PANCREATITIS AGUDA
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PANCREATITIS
AGUDA
Elisabet. Quilez. FdzR2 MFyC
Hospital de Galdakao
RECUERDO ANATOMOPATOLOGICO
Órgano retroperitoneal cruza transversalmente el abdomen por delante de 1º-2º vértebra lumbar.
Conducto de Wirsung y Santorini Peso 75-100g. Longitud 15-20 cm largo. 4 Regiones: Cabeza, Cuello,
Cuerpo y Cola. Irrigación por tronco celiaco y
mesentérica superior. Glándula mixta
Páncreas exócrino 85% Páncreas endógeno 2%
Secreción 500-800ml jugo pancreático/día.
Acinos: AMILASA, LIPASA y PROTEASASConductos: agua y electrolitos
Islotes de Langerhans
Células principales: 1)ALFA (20%): Glucagon2)BETA (75%): Insulina3)DELTA: Somatostatina4)D: PP y VIP
PANCREATITIS AGUDA:
Proceso agudo inflamatorio del tejido pancreático secundario a la activación prematura de las enzimas pancreáticas digestivas. Produciendo respuesta inflamatoria sistémica variable.
En la mayoría de los casos es una enfermedad autolimitada; pero en los casos graves puede presentarse shock, fallo multiorgánico o complicaciones locales.
DEFINICIÓN
35-40 casos por cada 100.000 habitantes Supone el 2% de los ingresos urgentes No influencia estacional Varones entre 40-60 años; incidencia PA
biliar similar en ambos sexos Mortalidad global <5%; 20% de PA
evolucionan a formas graves (mortalidad del 30%)
INCIDENCIA
Pancreatitis Aguda: Pancreatitis Aguda Leve (80%) Pancreatitis Aguda Grave (20%)
Complicaciones locales: necrosis pancreática, pseudoquiste, absceso pancreático
Fallo orgánico
Definiciones del Consenso de Atlanta,
2002
CLASIFICACIÓN
Colecciones liquidas agudas: no pared, desaparecen espontáneamente.
Necrosis pancreática: tejido no viable, se diagnostica por TAC
Pseudoquiste agudo: colección liquida, delimitada por pared, contiene secreciones pancreáticas
Absceso pancreático: colección de pus, delimitada por pared,
DEFINICIONES
Litiasis biliar (50%) Alcoholismo crónico (25-30%) Múltiples causas (10%):
Metabólicas: Hipertrigliceridemia; Hipercalcemia Obstrucción:
Tumores del conducto pancreático, ampulares Páncreas divisum Disfunción del esfínter de Oddi Cuerpos extraños; Parásitos Coledococele Divertículo duodenal periampular
80%
ETIOLOGIA
Tóxicos: Alcohol etilíco, metanol, organofosforados, veneno escorpión
Yatrogenia: CPRE, cirugía abdominal Vascular: isquemia, émbolo, vasculitis Infecciones: parásitos (Áscaris); virus
(parotiditis); bacterias (Legionella, Mycoplasma) Traumatismos abdominales Patología congénita: fibrosis quística, hereditaria Fármacos: azatioprina, pentamidina, ranitidina,
metronidazol, tiazidas, furosemida, valproato, estrógenos, salicilatos, tetraciclinas…
ETIOLOGIA
ALCOHOLCOLELITASIS
OTROS
DAÑO PANCREÁTICO
Activación de Células inflamat.
Enzimas activadasRadicales libres de O2
Lesión endotelial
TNF, IL-1,IL-6, IL-10PAF, PG, otras citocinas
Lesión tisular
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
FISIOPATOLOGÍA
SRIS
Tripsina
↓Fosfolipasa
A2Elastasa
CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal súbito, e intenso en epigastrio, que irradia hacia
espalda “en cinturón”, persistente, posterior a la ingesta de comidas abundantes, que mejora con la flexión ventral del tronco, no mejora con el vómito.
Náusea y vómitos 90%. Poliartritis, paniculitis o
tromboflebitis.
Asintomática en hemodiálisis,
transplante renal, cirugía reciente
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES GENERALES PULMONAR ABDOMEN
Taquicardia.Taquipnea. Hipotensión. FebrículaOliguriaNivel de conciencia
Nauseas/vómitos Derrame pleural predominio izquierdo.
Distensión abdominalHipomotilidadDolor a la palpación de epigastrio. Signo de Cullen y de Grey Turner (1%). Nódulos eritematosos
Datos clínicos Pruebas de laboratorio
Amilasa → Amilasuria Lipasa Otras enzimas: Elastasa y Tripsina; tripsinógeno-
2 en orina Otras anomalías: hipocalcemia;
hemoconcentración; leucocitosis; hiperbilirrubinemia, función hepática…
DIAGNÓSTICO
Lipasa > Especificidad.
Amilasa > Sensibilidad.
Pruebas de imagen:
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO Eco abdominal: litiasis biliar TAC con contraste iv: gold standard para
diagnostico de necrosis pancreática Indicado en : Mala evolución clínica (72h)
Sospecha de complicaciones locales
Criterios de mal pronóstico (>3 Ranson)
Dudas en Diagnóstico diferencial
Criterios de Balthazar
Recomendable en las primeras 24h(en PA alcohólica con episodios
previos no es imprescindible)
En URGENCIAS: En 1º episodio de Pancreatitis En Ictericia
Dolor hemiabdomen superior: IAM Pericarditis Obstrucción intestino delgado Úlcera péptica Cólico biliar, colangitis
Hiperamilasemia: Colecistitis aguda Perforación de víscera hueca Macroamilasemia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Factores clínicos: Edad avanzada (>70a) Obesidad (IMC >30) Enfermedades asociadas Etiología postOP; postCPRE Ascitis; Signos de Cullen o Gray-Turner Alteraciones en Rx Tórax Datos de insuficiencia de órganos PCR > 150mg/L
Parámetros: Ramson: >3 pancreatitis grave Glasgow APACHE II: en el enfermo crítico (>8 PA grave) SOFA: fracaso de cada órgano
Otros: Elastasa PMN Liquido peritoneal hemorrágico
PRONÓSTICO
Criterios de Ramson: menor a 3 puntos : 0 – 1 % de mortalidad. 3 – 5 puntos : 10 – 20 % de mortalidad. mayor a 6 puntos : igual o mayor a 50 % de mortalidad.
Al ingreso A las 48 horas
Edad mayor a 55 años Calcio menor a 8 mg/dl
Leucocitos mayor a 16.000 PO2 menor a 60 mmHg
Glicemia mayor a 200 Aumento del BUN mayor a 5mg/dl
LDH mayor a 350 Exceso de base mayor a 4
GOT mayor a 250 Disminución del HTO 10%
Secuetro de líquidos de más de 6 litros
PRONÓSTICO
Criterios de Glasgow:
PRONÓSTICO
0-2 criterios: predice PA leve
>3 criterios: predice PA grave
Escala APACHE II:
PRONÓSTICO
COMPLICACIONES LOCALES Flemón pancreático Absceso pancreático (E.coli) Pseudoquiste pancreático Ascitis pancreática Hemorragia; Trombosis Infarto intestinal Ictericia obstructiva Fístula Obstrucción mecánica Necrosis pancreática
Medidas generales Profilaxis antibiótica en PA grave o sospecha
de complicaciones locales (antes recoger hemocultivos): Imipenem
CPRE en pancreatitis litiásicas Tratamiento de las complicaciones locales
TRATAMIENTO
Objetivo: disminuir secreciones pancreáticas y aliviar el dolor
ACTUACIÓN EN URGENCIAS Correcta Anamnesis y exploración física Monitorizar constantes EKG Bioquímica sérica; gasometria arterial; coagulación;
HFR; Amilasa sérica; iones; enzimas hepáticas; Bi total; LDH
Rx tórax y abdomen Eco abdominal en URG (1º episodio; Ictericia) TAC en URG: PA grave o sospecha complicaciones Tratamiento: dieta absoluta + buena reposición
hidroelectrolitica + muy importante analgesia Criterios pronósticos y valoración PA grave UCI
Gastroenterología y Hepatología; Tomo II. Miguel A. Montoro
Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas; 2º Edición.
UptoDate Medicina Interna. 15º edición. Volumen I. Farreras Manual de protocolos y Actuación en urgencias. 3º
edición 2010. CHT. Manual de Urgencias y Emergencias. 4º edición. L.
J. Murillo. SEMES EUSKADI
BIBLIOGRAFIA
Grado de Pancreatitis Aguda
Puntos
0 Páncreas normal
1 Aumento difuso del tamaño
2 Anomalías intrínsecas del páncreas asociadas a
cambios inflamatorios del tejido peripancreático
3 Colección líquida mal definida
4 2 ó + colecciones
Gas en páncreas o adyacente
Grado de Necrosis Pancreática
Puntos
0 Sin necrosis
2 Necrosis 1/3
4 Necrosis 1/2
6 Necrosis >1/2
Alta probabilidad de complicaciones cuando >7
MEDIDAS GENERALES Control de temperatura; PA; Glucemia; FC; FR Dieta absoluta ( si PA grave soporte nutricional)
hasta que ↓ amilasa. Sueroterapia i.v y reposición hidroelectrolitica
(35ml/kg/dia). Analgesia: 1º Nolotil /6h → Dolantina (opioides) Profilaxis TVP SNG (Si ileo o vómitos severos) Antieméticos Corrección de alteraciones metabólicas