Pancreatitis aguda -y...

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Pancreatitis aguda -y crónica- La principal causante de las pancreatitis (junto con el alcohol) es la vesícula . Las piedras que se producen ahí van a drenar a través del cístico-colédoco, bajan por el segmento retroduodenal y se quedan enclavadas, aumentando la presión en el conducto de Wirsung, provocando hipertensión, activación de tripsinas y otras enzimas que hacen que se produzca la pancreatitis Anatomía -retroperitoneal-retroduodenal-retrogástrico, separado de este por un espacio- El páncreas es un órgano retroperitoneal, se haya posterior al estómago, existe un espacio entre estos dos órganos. El páncreas posee el conducto de Wirsung el cual deposita las secreciones propias junto con las del colédoco en la segunda porción del duodeno a través de la ampolla de Vater. El páncreas se encuentra en una situación retro duodenal. Se puede observar su relación con la vesícula, en esta se reabsorbe hasta un 99% del agua en su contenido y puede haber un desbalance entre colesterol y triglicéridos que da lugar a la precipitación y formación de cálculos, cuando estas son muy pequeñas pueden salir de la vesícula e impactarse en el Wirsung interfiriendo con el drenaje pancreático y biliar. Consecuentemente el incremento en la presión retrógrada genera una dilatación del colédoco y podría desarrollarse una pancreatitis. Su ubicación y asociación con el duodeno es importante para la sintomatología Cualquier enfermedad digestiva va a dar náuseas y vómitos, pero la intensidad con la que se ve esto en pancreatitis posiblemente se deba al edema que se produce en el páncreas, con la compresión del duodeno y las manifestaciones similares a las de un síndrome pilórico. Aquí son más importantes los vómitos que las náuseas, hay reducción del tránsito. La tercera porción del duodeno se encuentra en relación con los vasos y la cuarta es retroperitoneal. Definición Es una inflamación y digestión aguda que se provoca por la activación de enzimas dentro del páncreas, que llega a producir lesión pancreática y peripancreática. La afección a los tejidos peripancreáticos se ha observado recientemente, y aunque no está bien explicado existen datos clínicos. Etiología Alcohol y coledocolitiasis son los principales causantes. Se ven pancreatitis en trauma, en problemas inflamatorios, infecciones sobre todo virales (aunque parasitarias y bacterianas también). En asociación con parotiditis puede encontrarse inflamación pancreática.

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Pancreatitis aguda -y crónica- La principal causante de las pancreatitis (junto con el alcohol) es la vesícula. Las piedras que se producen ahí

van a drenar a través del cístico-colédoco, bajan por el segmento retroduodenal y se quedan enclavadas,

aumentando la presión en el conducto de Wirsung, provocando hipertensión, activación de tripsinas y otras

enzimas que hacen que se produzca la pancreatitis

Anatomía -retroperitoneal-retroduodenal-retrogástrico, separado de este por un espacio- El páncreas es un órgano retroperitoneal, se haya

posterior al estómago, existe un espacio entre estos dos

órganos. El páncreas posee el conducto de Wirsung el

cual deposita las secreciones propias junto con las del

colédoco en la segunda porción del duodeno a través

de la ampolla de Vater. El páncreas se encuentra en

una situación retro duodenal. Se puede observar su

relación con la vesícula, en esta se reabsorbe hasta un

99% del agua en su contenido y puede haber un

desbalance entre colesterol y triglicéridos que da lugar

a la precipitación y formación de cálculos, cuando estas

son muy pequeñas pueden salir de la vesícula e

impactarse en el Wirsung interfiriendo con el drenaje

pancreático y biliar. Consecuentemente el incremento en la presión retrógrada genera una dilatación del

colédoco y podría desarrollarse una pancreatitis. Su ubicación y asociación con el duodeno es importante para la

sintomatología Cualquier enfermedad digestiva va a dar náuseas y vómitos, pero la intensidad con la que se ve

esto en pancreatitis posiblemente se deba al edema que se produce en el páncreas, con la compresión del

duodeno y las manifestaciones similares a las de un síndrome pilórico. Aquí son más importantes los vómitos

que las náuseas, hay reducción del tránsito. La tercera porción del duodeno se encuentra en relación con los

vasos y la cuarta es retroperitoneal.

Definición

Es una inflamación y digestión aguda que se provoca por la activación de enzimas dentro del páncreas, que llega

a producir lesión pancreática y peripancreática. La afección a los tejidos peripancreáticos se ha observado

recientemente, y aunque no está bien explicado existen datos clínicos.

Etiología Alcohol y coledocolitiasis son los principales causantes. Se ven pancreatitis en trauma, en problemas

inflamatorios, infecciones sobre todo virales (aunque parasitarias y bacterianas también). En asociación con

parotiditis puede encontrarse inflamación pancreática.

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En cuanto a metabolismo en dislipidemias, trastornos de calcio (hipercalcemias). En pacientes embarazadas se

ha visto pancreatitis. De manera hereditaria, por enfermedades ya establecidas de páncreas de ésta índole.

Venenos y toxinas, algunos tipos de culebras. En drogas es innumerable la cantidad de sustancias, casi todos los

medicamentos útiles pueden dar pancreatitis. Hay algunos trastornos vasculares que terminan dando

pancreatitis, así como situaciones anatómicas como el páncreas divisum, y hay también idiopáticas.

-Pincipalmente Alcohol y Colelitiasis-

Alcohol

El Dr. menciona un caso de un joven que habitualmente no tomaba y luego de una fiesta la madre lo vio en la

cama haciendo sonidos guturales y pensó que estaba dormido, se vino para el hospital y a medio día la

informaron que su hijo había muerto, la autopsia mostró una pancreatitis aguda fulminante. Por suerte el 90-

95% de las pancreatitis que se ven solo son edematosas y lo que requieren es reposo y soporte de líquidos, y

así resuelven. El mecanismo por el alcohol no está completamente aceptado. Se habla de un efecto tóxico del

alcohol (o su metabolito, acetaldehído), entre los acinos, y que esto es lo que desencadena la activación

prematura de las enzimas, o bien un trastorno inflamatorio que es dominado por el mismo páncreas, o puede

dar incluso una pancreatitis aguda severa con necrosis del páncreas, que puede además abscedarse y tener al

paciente meses internado.

Colelitiasis

Es la segunda causa y lo más frecuente en pacientes no bebedores. Todo se da en relación a los cálculos, que

migran de la vesícula hacia el colédoco y pueden hacer presión en el esfínter de Oddi. Aquí son más peligrosos

los cálculos pequeños, que salen de vesícula frecuentemente, a los cálculos grandes que tienen menos

probabilidad de salir. Incluso muchas de las colecistitis “acalculosas” podrían darse por el barro biliar, que es un

material más bien arenoso que a veces se encuentra en las vías biliares cuando operamos a estos pacientes.

El término “bilis espesa” se ha usado en la literatura médica, que posiblemente es un punto previo al

barro biliar, sin que haya mucha diferencia entre ellos. En algunas oportunidades se encuentra

relacionado a este problema ictericia o colangitis aguda, y en estos casos se da con alguna frecuencia

que la pancreatitis enmascare el diagnóstico, y por esta razón es que se recomienda realizar TAC a estos

pacientes cada semana.

Histopatología -edemna-infiltración-neutrofílica-necrosis-hematomas-pseudoquistes-abcesos-fístulas-

ascitis-derrame pleural-esteatonecrosis-

El edema que se produce en los acinos se describe histopatológicamente como una infiltración por neutrófilos

con cambios pequeños, que dependiendo de cada caso puede llegar hasta necrosis o puede producir la

pancreatitis hemorrágica. En algunos casos, cuando operamos pancreatitis de este tipo nos encontramos que el

páncreas está envuelto por un gran hematoma, que puede llegar incluso a desestabilizar a estos pacientes, y que

se da por la acción de estas mismas enzimas que destruyen las arterias y provocan los sangrados.

Las pancreatitis severas producen en un porcentaje apreciable ruptura del conducto de Wirsung, y esto es causa

de que se lleguen a dar pseusdoquistes, abscesos, fístulas o necrosis. Una vez que se rompe este conducto se

da una colección dentro del páncreas, que puede trascender y derivar en ascitis, derrames pleurales

(principalmente en el lado izquierdo) de difícil resolución. Encontramos casos en los que el problema se dio en el

centro del páncreas, y parte de cuerpo y cola quedan separados; esto se determina cuando se hacen TACs o

retrógradas, y el medio de contraste se encuentra únicamente en la primera porción del conducto de Wirsung,

no se ve en la cola, e incluso puede verse donde hay fuga entre uno y otro. Cuando se accede a la cavidad

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abdominal y se observa una necrosis por saponificación de los tejidos del meso, del páncreas y la grasa del

peritoneo se puede hacer el diagnóstico con certeza pues este es un signo patognomónico, se le llama

esteatonecrosis y solo la pancreatitis la produce, se observan manchas, depósitos y calcificaciones.

Algunas de estas colecciones pueden ser estériles, y se le puede dar manejo sin ATB, pero otras veces no es tan

fácil diferenciar y es necesario un cultivo. La fiebre y otras condiciones que se encuentran en la infección pueden

producirse sólo por la pancreatitis, que produce trastornos que pueden parecer incluso un cuadro séptico con

falla orgánica múltiple.

Hasta un 90% de las pancreatitis que van a ser leves, nos vamos a encontrar van a ser edematosas, y el paciente

va a evolucionar muy satisfactoriamente, resolviendo generalmente antes de una semana. Si hay colelitiasis el

manejo será quirúrgico y las posibilidades de que vuelva a repetir la pancreatitis son significativas. El escenario

peor es que termine en una necrotizante, con el páncreas muerto sobre la columna, causando una condición

abdominal profunda que hace grandes trastornos en el metabolismo de estos pacientes, con falla orgánica

múltiple aún sin infección.

Clínica -abdomen agudo y dolores superiores -dolor epigástrico en banda-náuseas y sobre todo a vómitos-

íleo paralítico-fiebre- Cuando estén evaluando a un paciente con abdomen agudo y dolores superiores -dolor epigástrico en banda-,

siempre hay que pensar en la posibilidad de que el paciente esté haciendo una pancreatitis. Vesícula, úlceras

perforadas y pancreatitis deben siempre considerarse. No debe dejar de pedirse una amilasa y lipasas (más

específica) si están disponibles.

Vemos dolor epigástrico en abdomen muy asociado a náuseas y sobre todo a vómitos. Dependiendo de la

severidad el paciente puede presentar un íleo paralítico. Ya sea que se distienda o no, la función intestinal no es

la adecuada por el proceso inflamatorio que está teniendo el páncreas dentro del abdomen: se irrita el

peritoneo y esto es suficiente para producir el íleo paralítico. Por lo general se presenta fiebre y puede alterarse

el leucograma, pero no necesariamente se debe a un proceso infeccioso, por lo que el tratamiento de la

pancreatitis nunca es a base de ATB (ya en un paciente que hizo necrosis, se le dará posteriormente un ciclo de

ATB). Lo que necesita el páncreas es descanso, no que le demos ATB, e incluso octreótido e inhibidores de

bomba -que se estaban usando- ahora se cuestionan porque no es claro su beneficio.

Diagnóstico diferencial.

Apendicitis aguda (una parte de ellas empiezan en epigastrio), colelitiasis, colecistitis y cólicos biliares, que a

veces no dan dolores tan definidos, o incluso pueden sentirse más en epigastrio. Úlceras perforadas y

penetradas ya se ven pocas.

Diagnóstico. -Amilasa-lipasa-amilasuria-hemograma-US-TAC-RM-

Es fundamental tener amilasas, que sean superiores tres veces al rango normal, aunque en realidad no se va a

calcular siempre. Más de mil unidades internacionales dan un dx de bastante seguridad, lo que no quiere decir

que 500 UI no indiquen un proceso inflamatorio, sino simplemente que no es un indicador específico como lo

son las lipasas. También puede ser útil pedir una amilasuria principalmente cuando se llega tarde en la evolución

del paciente 1-3 días. La lipasa es muy específica para el diagnístico, a diferencia de la amilasa que se puede

elevar en condiciones de isquemia intestinal por hernias encarceladas por ejemplo, entre otras situaciones. El

hemograma se pide de rutina.

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Los exámenes que se solicitan se basan mucho en sentido común y criterio clínico. No es muy buen método el

ultrasonido, por su ubicación en abdomen. El TAC o la RM son mucho más sensibles, de los cuales el TAC es el

más disponible.

TAC está indicado en pancreatitis agudas severas, con afección al estado general. En los demás casos el

problema muy probablemente va a resolver en un par de semanas. Si la situación empeora sí es indicación de

TAC, sobre todo para tener uno de base para evaluar evolución cada 8 días por ejemplo. El que se indica es con

medio de contraste, para ver irrigación e identificar una potencial necrosis. Un paciente que haga un absceso

posterior a una necrosis necesitará que lo evolucionen con TAC periódicamente -cada 8 días-.

Criterios: dos para hacer dx: dolor, lipasas o amilasas elevadas, y en casos de difícil diagnóstico con imagen de

TAC sugestiva.

Manejo. -Hidratar al paciente-darle antiemético-sonda nasogástrica-analgésicos-hacer el proceso lo más

confortable posible-Cirugía- La sonda nasogástrica es recomendada en los pacientes que están más sintomáticos, que vomitan mucho

constantemente, no les han funcionado los antieméticos, aunque siempre es incómoda. El octreótido es un

análogo de la somatostatina que disminuye todas las secreciones a nivel esplácnico: páncreas, vesícula y

estómago; junto con el omeprazol, y partiendo de que el ácido es un estímulo directo para la actividad

pancreática, se pensó que podía tener utilidad en pancreatitis, pero la literatura no lo avala. Se habla de que lo

que hay que hacer es dejar al tracto digestivo en reposo y esperar la evolución espontánea.

Si el paciente tiene colelitiasis el tratamiento actual es quirúrgico. Es discutible que tan idóneo sea esto ya que

sólo un porcentaje pequeño de estos pacientes va a llegar a tener alguna sintomatología relacionada a esta

condición, y en el manejo quirúrgico no sólo debe considerarse el riesgo de complicaciones de cualquier cirugía,

sino también las listas de espera.

Los pacientes que presentan colelitiasis y se complican con una pancreatitis si tienen necesariamente que

operarse, para evitar que sigan haciendo, sin embargo esta no es una cirugía de emergencia. Debe esperarse a

que la pancreatitis resuelva antes de llevarlo a sala. Si tiene colédocolitiasis se le hace una retrógrada el día que

se lleva a sala, y se le quita la vesícula, para no tener que hacer la cirugía abierta.

No es conveniente manipular la vía biliar durante una pancreatitis severa porque aumenta el riesgo de necrosis:

excepto en pacientes que se mantengan ictéricos, que exista la posibilidad de colangitis, que tengan falla

orgánica, o en general que peligre su vida; en cuyo caso sí está indicada una retrógrada para buscar un cálculo

que haya pasado desapercibido. Solucionar eso va a ayudar mucho con la evolución del paciente.

Complicaciones

Tempranas

Puede presentarse con shock y falla orgánica, coagulación intravascular o presentarse de manera inicial con

distress respiratorio -muchas veces estos pacientes deben ser intubados-.

Tardías -Pseudoquiste-abscesos infectados-necrosis-ascitis-derrames pleurales-fístulas-

El tratamiento quirúrgico en las pancreatitis agudas es para las complicaciones. Ninguna pancreatitis aguda tiene

resolución quirúrgica (excepto si es por un cálculo).

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Hay pacientes que hicieron una pancreatitis leve, se fueron para la casa y luego consultan porque tienen mucho

vómito, por saciedad temprana relacionada a vómitos: al estudiarlos con frecuencia se encuentra un

pseudoquiste. Éstos son dados por la ruptura del conducto de Wirsung, y por lo general se manifiestan de 4 a 6

días después de que se le diera salida al paciente. Hay una colección

contenida dentro del páncreas, que si no se infecta va formando una

cápsula. Pueden llegar a ser enormes, de 15-20 cm. Se les busca solución

dependiendo de la sintomatología, ya que incluso pueden resolver de

manera espontánea. El manejo quirúrgico ideal es el drenaje interno. Se

puede hacer una punción guiada por US y dejar un “rabo de chancho”, se

drena y se deja el drenaje un tiempo, hasta que no vuelva a colectar.

Otra posibilidad es realizar una cisto-gastroanastomosis, unir el quiste al

estómago, al duodeno, o a la víscera que esté más cerca, dependiendo de dónde se encuentre el quiste. Esto

puede hacerse endoscópicamente, en el estómago se ve el abultamiento de donde está el quiste, se hace una

incisión (para esto es importante que hayan pasado al menos cuatro semanas, para que el pseudoquiste tenga

ya una cápsula formada y sea derivable quirúrgicamente), se hace una abertura que comunique con el quiste, y

se deja abierto. El paciente por lo general evoluciona bien. El procedimiento abierto es abriendo pared anterior

del estómago, para poder hacer el procedimiento en la pared posterior.

También pueden presentarse abscesos pancreáticos infectados. Éstos no se

dan de manera inicial, ningún paciente va a hacer en 3 días un absceso

pancreático. Se manejan de lo simple a lo complejo: primero se punzan para

ver si resuelve. Si no funciona se aumenta el grado de invasión, hasta llegar a

dejar el abdomen abierto para estar haciendo lavados múltiples. Por su

ubicación anatómica es mejor realizar el drenaje a través de la cara posterior,

con lo cual se minimiza el riesgo de daño a órganos vecinos.

Otra complicación que no se puede manejar tempranamente de manera

quirúgica es la necrosis pancreática, en estos casos se realiza una

necrosectomía, pero para ello deben haber pasado unas tres semanas del

problema agudo. Muy crudamente lo que se hace es arrancar los pedazos

de páncreas que están muertos, por lo que no hay riesgo de sangrado.

Hay dos procedimientos que se realizan en páncreas, la pancreatectomía

distal, que es relativamente simple, y el procedimiento de Wirsung, que es

muy complejo, pero ninguno de ellos está indicado en éstos casos.

Dependiendo del tamaño de la necrosis algunos de estos pacientes van incluso a resolver espontáneamente.

Lo que sí puede suceder es que la necrosis aumente el riesgo de que se abscede, en cuyo caso sí se debe

intervenir, y hacerse un drenaje que puede ser guiado por US o TAC, con el agravante de que va a haber muchos

detritos de páncreas que no pueden salir por un catéter. Se puede estar lavando, para deshacer los detritos. Si

no funciona hay que abrir al paciente: una laparotomía de línea media con necrosectomía, quitar los pedazos de

páncreas, quitar el pus y dejar el abdomen abierto. No se cierran porque no van a solucionarse con una sóla

intervención (usualmente necesitan tres), se dejan con una bolsa de Bogotá o un VAC, y se reintervienen cada 48

horas con un lavado y una necrosectomía, y después se les puede dejar un dreno.

Otra opción es realizar un drenaje laparoscópico. El páncreas está sobre la columna vertebral, por lo que un

abordaje retroperitoneal es una opción. Primero se hace el drenaje de manera retroperitoneal guiado por US, se

deja una guía, y después se puede seguir la guía para llegar a la colección, se puede drenar de manera abierta

sin entrar a abdomen.

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En pacientes con ascitis pancreática lo que encontramos es ruptura de Wirsung. Este líquido traspasa diafragma

y da también derrames pleurales, que en algunas oportunidades provoca insuficiencia respiratoria y hay que

drenarlos. Mientras no se solucione la causa pueden seguirse repitiendo estos derrames. El Dr. Menciona un

caso único para él de una pancreatitis complicada que al ingresar a la cavidad abdominal para la operación

hallaron un segmento del colédoco necrosado, esto no es algo que se vea frecuente en el colédoco y fue muy

representativo para el Dr. porque nunca ha visto cosa semejante reportada en los anales de cirugía.

Las fístulas se producen porque el Wirsung quedó “chorreando”. Esto no se ve en los quistes, cuando se

encapsula el contenido, sino más bien en las necrosis. Se favorece el riesgo de infección y puede hacer abscesos,

por lo que hay que buscarle solución. Aparte de drenaje también existe la posibilidad de hacer anastomosis de

intestino a los remanentes de páncreas, lo cual podría manifestarse con diarrea purulenta, en la cual van

segmentos de páncreas, pero es una situación muy compleja, y de difícil manejo. Posiblemente el mejor manejo

sea con octreótido, con dieta y con tiempo.

Puntos finales

Sólo se tratan quirúrgicamente las complicaciones, excepto las colelitiasis

No es infrecuente que una colección diseque retroperitoneo y llegue incluso hasta pelvis

En cuanto al tratamiento quirúrgico la vía de acceso ideal se determina de acuerdo con la inflamación de

los tejidos, una vía puede ser a través del mesocolon o también hay una opción entre el repliegue que

hay entre el colón y el estómago que llega justo detrás del estómago y anterior al páncreas.

Si se tuviera un paciente con una necrosis realmente no se puede hacer nada inicialmente, se debe

cerrar al paciente y esperar semanas hasta que haya una colección drenadle. Tampoco es recomendable

manipular la vía biliar por todo el procedimiento que esto conlleva. Lo cual podría ocasionar

complicaciones peores. Ya si un paciente ictérico que está muriendo como última medida se pude uno

“meter a ver qué hace”. Así que las colelitiasis por lo general se difieren, se interna al paciente de 2 a 3

días y cuando bajan las amilasas se les programa para cirugía

aclaración úlcera perforada y penetrada. Una úlcera perforada es la que se da en duodeno por ejemplo,

a nivel superior, inferior, anterior, es una ruptura libre hacia la cavidad. Cuando la solución de

continuidad se da sobre el páncreas no hay exposición ni derrame de líquido, más bien es una úlcera

que se penetra a tejido pancreático

Pancreatitis Crónica.

Es un tema médico. No se trata de una pancreatitis aguda a repetición, sino que se trata más bien de

enfermedades de trasfondo hereditario (como la fibrosis del páncreas). Hay ataques sostenidos en los acinos

pancreáticos, con estenosis de los conductos e insuficiencia tanto exocrina como endocrina.

A nivel digestivo tiene una clínica característica de dolores abdominales intensos asociados a la ingesta de

comida. En radiografía se aprecian calcificaciones en la zona. Hay asociación a la ingesta de alcohol también. Es

una enfermedad que afecta mucho el nivel de vida.

La clínica predominante es dolor, náuseas, y vómitos permanentes, con mucha afectación física, desnutrición y

fascies de dolor. Hacen hiperglicemias por disfunción de célula beta.

En el tratamiento médico se suple la deficiencia enzimática, y en lo que a tratamiento quirúrgico respecta se

puede realizar una pancreato-yeyuno-anastomosis: se parte el páncreas a la mitad y se le pega un asa intestinal.

Esto parte el conducto de Wirsung por la mitad, y drena a intestino.