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Pancreatitis crònica i TMPI:Trets comuns i diferencials des de la perspectiva clínica
Glòria Fernández-EsparrachUnitat d’Endoscòpia. ICMDiMHospital Clínic. Barcelona. Catalunya
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Pancreatitis crónica: definición
Alcohol (70-90%)Idiopática (20-30%)Otras causas (5-10%)
Atrofia acinar
Infiltrado inflamatorio
crónico
Fibrosis
Dolor abdominalDiarreaDiabetes mellitus
Proceso inflamatorio progresivo del páncreas caracterizado por la existencia de infiltrado inflamatorio crónico, substitución del parénquima pancreático por fibrosis y atrofia glandular. Sus principales consecuencias clínicas son el dolor abdominal y la pérdida de función pancreática exocrina y endocrina.
Fibroblastos
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Pancreatitis crónica: historia natural0 > 40 años
Sin síntomasDispepsia
Dolor abdominal intensoBrotes de dolor abdominal
Diarrea (esteatorrea)Diabetes Mellitus
Amilasa normal (N) Amilasa N o Amilasa
Tiempo
Alteraciones morfológicas(pruebas de imagen: atrofia, dilatación ductal, calcificaciones)
Insuficiencia pancreática exocrina
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Lowenfels AB, et al. NEJM 1993
Pancreatitis crónica: historia natural
1,8%
4%
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Parénquima
Conductos
Rosemont Classification
Catalano MF et al. GIE 2009
Pancreatitis crónica: criterios ecográficos
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Páncreas normal Honeycombing nodularidadNódulos hiperecogénicos con sombra
Nódulos hiperecogénicos sin sombra Quiste Calcificación intraductal
Tractos hiperecogénicos Irregularidad y dilatación Wirsung Bordes hiperecogénicos
Criterio mayor A
Criterio mayor A
Criterio mayor B
Criterio menor
Criterio menor
Criterio menor
Criterio menor
Criterio menor
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Conjunto de tumores pancreáticos ductales que se caracterizan por una dilatación segmentaria o difusa de los ductos pancreáticos con crecimiento papilar intraductal y abundante secreción de moco
10% de los tumores secretores de mucina
1% de todas las neoplasias de páncreas
prevalencia en aumento
varones en la sexta década
lesión premaligna
50% carcinoma invasivo
75% displasia grave/carcinoma “in situ”
secuencia hiperplasia ⇒ adenoma ⇒ carcinoma
alteraciones genéticas: k-ras, DPC4
TMPI
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aspecto microscópico
ectasia ductal mucinosa
neoplasia papilar intraductal
aspecto macroscópico
tipo “conductos secundarios”
tipo “conducto principal”
localización cuerpo y cola cabeza
pronóstico mejor (adenomas) peor (carcinomas)
TMPI: SUBTIPOS
Tipo “mixto”
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Excelente pronóstico casos premalignos
Hasta un 91% resecables en el dx
Pronóstico de los TMPI
Adet A et al. Med Clin 2011
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Proceso inflamatorio progresivo del páncreas con infiltrado inflamatorio crónico, substitución del parénquima pancreático por fibrosis y atrofia glandular
Pancreatitis crónica TMPI
Conjunto de tumores pancreáticos ductales caracterizados por una dilatación segmentaria o difusa con crecimiento papilar intraductal y abundante secreción de moco
Clínica:-Dolor abdominal recurrente-Dorsalgia-Vómitos-Pérdida de peso-Esteatorrea-Diabetes
Clínica:-Dolor abdominal 80%-Episodios recurrentes de pancreatitis 30-80%-Pérdida de peso 50%-Diarrea 30%-Diabetes 16%-Ictericia obstructiva 5-25%-Hallazgo incidental 3-53%
Secuencia hiperplasia-displasia-carcinoma• 50% carcinoma invasivo• 75% DAG /carcinoma “in situ”
Riesgo ADK 4-6%
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TMPI: Diagnóstico endoscópico
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Pancreatitis crónica TMPI
Signos ecográficos:• Dilatación del c. Wirsung• Dilatación de conductos secundarios• Quistes en comunicación con W • Mucina intracanalicular• Ausencia de calcificaciones• Ausencia de estenosis de conductos
Signos ecográficos de malignidad:• Masa parenquimatosa pancreática• Nódulos > 10 mm en pared conductos• Dilatación del C. de Wirsung >10 mm• Tumor quístico > 40 mm
Alteraciones del parénquima• Aspecto lobulillar• Márgenes irregulares• Puntos hiperecogénicos• Tractos hiperecogénicos• Calcificaciones parenquimatosas• Presencia de quistes
Alteraciones de los conductos• Irregularidad del C.Wirsung• Estenosis del C. Wirsung• Dilatación c. Wirsung• Paredes hiperecogénicas• Colaterales visibles• Cálculos intraductales
Diagnóstico por ecoendoscopia
Signos ecográficos:• Dilatación del c. Wirsung• Dilatación de conductos secundarios• Quistes en comunicación con W • Mucina intracanalicular• Ausencia de calcificaciones• Ausencia de estenosis de conductos
Signos ecográficos de malignidad:• Masa parenquimatosa pancreática• Nódulos > 10 mm en pared conductos• Dilatación del C. de Wirsung >10 mm• Tumor quístico > 40 mm
Alteraciones del parénquima• Aspecto lobulillar• Márgenes irregulares• Puntos hiperecogénicos• Tractos hiperecogénicos• Calcificaciones parenquimatosas• Presencia de quistes
Alteraciones de los conductos• Irregularidad del C.Wirsung• Estenosis del C. Wirsung• Dilatación c. Wirsung• Paredes hiperecogénicas• Colaterales visibles• Cálculos intraductales
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TMPI
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TMPI degeneradoCriterios radiológicos Ogawa H et al, Radiology 2008
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Univariado (benigno/maligno)
Wirsung > 6mm
Nódulo mural > 5,4 mm
(o el mayor > 3 mm)
Área de atenuación anormal
TMPI degeneradoCriterios radiológicos
Ogawa H et al, Radiology 2008
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TMPI vs Pancreatitis crónicaPapel de la USE-PAAF
Fernández-Esparrach et al. Hepato-Gastroenterol 2007
S E VPP VPN Acc
82% 100% 100% 92% 94%
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Hallazgos citológicos en los TMPI
Solé M et al. Cancer 2005
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Pseudoquiste pancreáticoEs realmente un pseudoquiste?
Se ha descartado que se trate de un tumor quístico? Mucinoso Seroso Pseudoquiste
Historia Pancreatitis (+/-) Incidental Hx Pancreatitis (+)
Datos demográficos 40-50 a. Mujer >60 a. Cualquiera
Estructura Unilocular Multilocular Multiseptado
Unilocular
Pared Gruesa Fina Fina
Componente sólido +/- - +/-
Comunica con Wirsung +/- - +
Contenido Mucoide Seroso Turbio
Amilasa +/- - ++++
Tinción de mucina ++ - -
CEA* ++ +/- +/-
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Hombre de 78 a.Ex –enolismoPC con varios episodios dolor
USE-PAAF:Se aspira moco espesoLesión quística con diferenciación mucinosaCélulas atípicas
Cistoadenocarcinoma
MEJOR RESECAR UN PSEUDOQUISTE QUE DRENAR UN TUMOR!!!
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Abu-Hilal M et al. JOP 2006
Hombre de 58 añosDolor recurrente1987: CPRE: dilatación W y ramas secundarias
quiste que comunica con WAnastomosis yeyuno-quística
1998: TC: quiste 7 cm en la cabeza – pseudoquiste2001: USE-PAAF: moco, amilasa 42.000 UI/L
cirugía: infiltración VMS
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