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PANDEMIA DE INFLUENZA A (H1N1)Experiencias desde la Dirección de Salud V Lima Ciudad

ABRIL – NOVIEMBRE 2009LIMA - PERU

PANDEMIA DE INFLUENZA A (H1N1): EXPERIENCIAS DESDE LA

DIRECCION DE SALUD V LIMA CIUDAD

PERU/MINSA/DISAVLC – 09/001 & Documentos Metodológicos en Epidemiología y Salud Publica

Lima, Perú, 2009

DIRECCIÓN DE SALUD VLIMA - CIUDAD

Serie Documentos Metodológicos en Epidemiología y Salud Pública N° 001Ministerio de Salud©Dirección de Salud V Lima CiudadOficina de EpidemiologíaJr. Raymondi # 220, La Victoria - Lima 13 - PerúTeléfono: 3322123 / Telefax: 3322123

Hecho el Deposito en la Biblioteca Nacional del Peru N° 2009 -14603

URL: http://www.disavlc.gob.pe

Perú. Dirección de Salud V Lima CiudadPandemia de Influenza A (H1N1): Experiencias desde la Dirección de Salud V Lima Ciudad.Oficina de Epidemiología.

Editor y Diseño: Dr. Manuel Loayza Alarico

Corrección de Estilo: Dr. Javier Vargas Herrera y Lic. Gloria Cisneros Escobar.166 paginas

PERU/VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA/ EPIDEMIOLOGIA/INFLUENZA/Prevention & control

Primera EdiciónTiraje: 1000 ejemplaresLima, Noviembre 2009

BRALEX IMPRESIONESAv. Pacasmayo 275 Of. 403 - Ciudad Santa Rosa Callao- PerúTelfs. 432-0966 / 99291-7589Email: [email protected]

MINISTERIO DE SALUD

Dr. Oscar Raúl Ugarte UbilluzMinistro de Salud

Dr. Elías Melitón Arce RodríguezVice Ministro de Salud

DIRECCION DE SALUD V LIMA CIUDAD

Dr. Juan Carlos Velasco GuerreroDirector General

Dr. Luís M. Loro CheroSub Director General

EQUIPO DE GESTION DE LA DIRECCION DE SALUD V LIMA CIUDAD

Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas• Dr.LuísFuentesTafur, Director Ejecutivo • Dr.IvánRojasRuiz, Director de Servicios de Salud

Dirección Ejecutiva de Promoción de la Salud• Dra.MaríaYnésBonzánRodríguez, Directora Ejecutiva • Mag.JavierNavarreteMejia, Director de Educación para la Salud • Dr. Zoel Huatuco Collantes, Director de Promoción de Vida Sana y Participación

Comunitaria en Salud

DirecciónEjecutivodeMedicamentos,Drogas,insumosydrogas• Q.F.YovaniOliveraGallegos, Director Ejecutivo • Dra. Nora Ojeda Celi, Directora de la Dirección de Acceso y Uso Racional de

Medicamentos• Q.F. Doris David Suárez, Directora de la Dirección de Fiscalización, Control y

Vigilancia Sanitaria

Dirección Ejecutiva de Administración• Dr.JulioNiñoBazalar, Director Ejecutivo

Dirección Ejecutiva de Planeamiento• Dr.EdsonValdiviaVera, Director Ejecutivo de Planeamiento Estratégico

DirecciónEjecutivadeRecursosHumanos• Abog.ElizabethdelRosarioRojasRumrill, Directora Ejecutiva

DirecciónEjecutivadeSaneamientoAmbiental• Dr.LuísRosalesPereda, Director Ejecutivo • Dr.CarlosEspinozaBarreto, Director de Ecología, Protección del Medio Ambiente y

Salud Ocupacional • Dr. Juan Pizarro Laderas, Director de Director de Saneamiento Básico, Higiene

Alimentaría y Zoonosis

OficinadeEpidemiologia• Dr.ManuelLoayzaAlarico, Director • Lic.GloriaCisnerosEscobar, Responsable de Vigilancia Epidemiológica• Lic.MicaelaLorenzoMozo, Responsable de Análisis de Situación de Salud

LaboratorioReferencial• Dra.GloriaYaleCajahuanca, Directora de Laboratorios de Salud Pública

OficinadelSeguroIntegraldeSalud• Dra.SofíaIsabelSanMiguelGutiérrez,Coordinadora

CentrodePrevenciónyControldeEmergenciasyDesastres• Dr.RubénEspinozaMolina,Director

OficinadeInformática,TelecomunicacionesyEstadística• Dr.JavierVargasHerrera,Director

OficinadeComunicaciones• Dr.WilderCarpioMontenegro, Director

OficinadeAseosriaJurídica• Abog.EddySernaqueJáuregui,Director

AGRADECIMIENTO

Un agradecimiento especial a todos los trabajadores de salud por su valioso trabajo y dedicación realizada durante la pandemia de influenza A (H1N1) en beneficio de los ciudadanos de la jurisdicción de la Dirección de Salud V Lima Ciudad:

Equipos Técnicos de las diferentes direcciones y oficinas de la DISA V LC

Hospitales Ministerio de Salud

Hospitales EsSalud

Hospitales Fuerzas Armadas y Policiales

Redes de Servicios de Salud

Clínicas Privadas

Hospital de la Solidaridad

• ArzobispoLoayza• DosdeMayo• CayetanoHeredia• SergioBernales• SantaRosa• EmergenciasPediátricas• PuentePiedra• SanBartolomé

• CasimiroUlloa• InstitutoNacionaldeSaluddelNiño• InstitutoNacionalMaternoPerinatal• InstitutoNacionaldeEnfermedades

Neoplásicas• InstitutoNacionaldeCiencias

Neurológicas• VíctorLarcoHerrera

• ClinicaRicardoPalma• ClinicaMaisondeSante-SedeLima• ClínicaInternacional• ClinicaSanFelipe• ClinicaSanGabriel• ClinicaAngloAmericana• ClínicaJavierPrado• ClínicaCentenarioPeruanoJaponés

• ClínicaStellaMaris• ClínicaVesalio• ClínicaJesúsdelNorte• ClínicaSanBorja• ClínicaSanPatricio• ClínicaLimatambo• ClínicaSanLucas• ClínicaGoodHope

• HospitaldePolicía• HospitalMilitar• HospitaldelaFuerzaAérea

• RedLima• RedTupacAmaru

• RedRímac• RedPuentePiedra

• HospitalEdgardoRebagliatiMartins• HospitalGuillermoAlmenaraIrigoyen• HospitalIIIEmergenciasGrau• HospitalIISuárezAngamos• PoliclínicoPabloBermúdez

• PoliclínicoPabloBermúdez• PoliclínicoMariscalRamosCastilla• PoliclínicoMarinoMolina• PoliclínicoChincha

PROLOGO

Siguiendo los Lineamientos de Política del Ministerio de Salud a través de la Dirección de Salud V Lima Ciudad, tomamos la decisión de poner en conocimiento de la comunidad científica, autoridades, trabajadores de salud y público en general, el rol que cumplió esta Dirección de Salud en el marco de la Pandemia de Nueva Influenza A (H1N1).

La publicación del libro: “Pandemia de Influenza A (H1N1): Experiencias desde la Dirección de Salud V Lima Ciudad”, constituye un acontecimiento de incuestionable valor para la Gestión Sanitaria del Ministerio de Salud, la DISA, y toda la comunidad científica en general que provee con entusiasmo y diligencia el accionar de nuestra institución en el manejo de esta nueva enfermedad.

Al revisar el interior de este libro, haremos un recorrido imaginario pero documentado de todos los pasos establecidos en la DISA V Lima Ciudad, bajo la rectoría del Ministerio de Salud desde los primeros informes de la Organización Mundial de la Salud acerca de la aparición de una nueva enfermedad (al inicio mal llamada Gripe Porcina) hasta la implementación de Guías o Protocolos que permitieron disminuir las consecuencias de esta Pandemia.

Expreso mis felicitaciones y mayor respeto al Comité Técnico de la DISA V Lima Ciudad por el manejo adecuado y oportuno de la Pandemia de Influenza A (H1N1) en nuestra jurisdicción, quienes con la paciencia y perseverancia necesaria logran plasmar sus experiencias y exponerla al mundo de la Salud Pública a través de este libro.

Es justo reconocer la participación de los Institutos, hospitales, redes, micro redes, establecimientos de salud del primer nivel a través de sus autoridades y trabajadores que con su profesionalismo escribieron un capítulo de la historia de la Salud Pública en el Perú, uniendo esfuerzos con las instituciones privadas, Seguro Social de Salud, Solidaridad y sobre todo con la Sociedad Civil, con el único y elevado objetivo de hacer del Acceso a los Servicios de Salud una realidad palpable cumpliendo con el mandato del supremo gobierno de equidad, inclusión y justicia social.

Elevo plegarias de eterno agradecimiento al Divino Hacedor por permitirme liderar este equipo, quienes con su trabajo y compromiso diario permiten que caminemos con paso firme y seguro hacia el cumplimientos de nuestros objetivos, invitándolos finalmente a recorrer juntos las Experiencias en la Pandemia A (H1N1) desde la DISA V Lima Ciudad.

Dr. Juan Carlos Velasco GuerreroDirector General

Dirección de Salud V Lima Ciudad

INDICE

Pag.

Presentación 13

Capitulo I: Aspectos y determinantes de riesgo para enfermedades infecciosas 15 1.1 Aspectos Sociodemográficos 15 1.2 Determinantes de riesgo para el incremento de enfermedades 17

Capitulo 2: Organización y respuesta de la DISA V Lima Ciudad 19 2.1 Respuesta inicial 19 2.2 Fases establecidas en el Comité Técnico 20 2.2.1 Fase de Planificación 20 2.2.2 Fase de Vigilancia 24 2.2.3 Fase de Contención 25 2.2.4 Fase de Mitigación 26 2.3 Participación de la Dirección de Salud V Lima Ciudad en el Comité Técnico ampliado del Ministerio de Salud 27 2.4 Aspectos Administrativos durante la Pandemia de Influenza A (H1N1) 28

Capitulo 3: Vigilancia Epidemiológica de la Influenza A (H1N1) 31 3.1 Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Respiratorias y de influenza 31 3.1.1 Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Respiratorias Agudas 31 3.1.2 Vigilancia Epidemiológica centinela de influenza y otros virus respiratorios 32 3.2 Vigilancia Epidemiológica durante la Etapa de Contención 34 3.3 Vigilancia Epidemiológica durante la Etapa de Mitigación 42 3.4 Análisis de la Información de la Vigilancia Epidemiológica durante la pandemia de Influenza A (H1N1) 46 3.4.1 Morbilidad por Influenza A (H1N1) 46 3.4.2 Mortalidad por Influenza A (H1N1) en la DISA V Lima Ciudad 54

Capitulo 4: Respuesta del Laboratorio Referencial en la detección del virus 61 4.1 Detección de virus de la influenza durante la Etapa de Contingencia 61 4.2 Detección de virus de la influenza durante la Etapa de Mitigación 64 4.3 Sistema de Información en el Laboratorio Referencial 64 4.4 Tiempos de demora de los resultados de laboratorio 65

Capitulo 5: Intervención de los Equipos de Alerta Respuesta 69 5.1 Equipos de Alerta Respuesta apoyando las acciones de contención en el Aeropuerto Internacional Jorge Chávez 71 5.2 Equipos de Alerta Respuesta de la Dirección de Servicios de Salud, Oficina de Epidemiología y Laboratorio Referencial 72

Capitulo 6: Organización y Respuesta de los servicios de salud 79 6.1 Preparación de los Servicios de Salud antes de la confirmación de casos 79 6.2 Respuesta de los servicios de salud después de la confirmación del primer caso 81

Capitulo 7: Intervención de Salud Mental durante la pandemia de Influenza A (H1N1) 91 7.1 Respuesta frente a la situación post traumática en defunciones. 92

Capitulo 8: Promoción de la Salud durante la pandemia 97 8.1 Acciones realizadas desde la Dirección de Promoción de Vida Sana y Participación Comunitaria 98 8.2 Acciones realizadas desde la Dirección de Educación para la Salud 102 8.2.1 Interacción con otros sectores 103 8.2.2 Capacitación y Sensibilización de los recursos humanos de la Dirección de Salud V Lima Ciudad y sus Redes de Salud 107 8.3 Inconvenientes presentados en las acciones de Promoción de la Salud durante la Pandemia de Influenza A (H1N1) 108 8.4 Estrategias desarrolladas durante la Pandemia de Influenza A (H1N1) en el ámbito de la Disa V Lima Ciudad 110

Capitulo 9: Comunicación de Riesgo durante la pandemia de Influenza A (H1N1) 113 9.1 Difusión de información en los recursos internos de la Dirección de Salud V Lima Ciudad 115 9.2 Estrategias de difusión en medios e Instituciones Públicas y Privadas 116

Capitulo 10: Manejo y abastecimiento de medicamentos e insumos durante la pandemia 123 10.1 Acciones desarrolladas durante la Etapa de Contingencia 123 10.1.1 Disponibilidad de medicamentos 123 10.1.2 Diseño de estrategias de abastecimiento de medicamentos 123 10.1.3 Manejo de Material de Protección Personal (bioseguridad) 124 10.2 Acciones desarrolladas durante la Etapa de Mitigación 127 10.2.1 Disponibilidad de Medicamentos 127 10.2.2 Diseño de estrategias de abastecimiento de medicamentos 127 10.3 Desabastecimiento de Oseltamivir en suspensión y acciones inmediatas por la Dirección de Salud V Lima Ciudad 129 10.4 Experiencia en el manejo y abastecimiento de medicamentos durante la pandemia de Influenza A (H1N1) en el Instituto Nacional de Salud del Niño 132 10.4.1 Organización del Servicio de Farmacia del Instituto Nacional de Salud del Niño (INS) 132 10.4.2 Preparación y abastecimiento de antivirales 133 10.4.3 Diseño de estrategias de abastecimiento y stock de antivirales 133

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PRESENTACION

El presente trabajo se centra en describir las experiencias de la Dirección de Salud V Lima Ciudad durante la pandemia de Influenza A (H1N1). En este sentido, es relevante destacar que la magnitud de la pandemia amerita su registro y publicación; contribuyendo a reformular medidas de prevención y control de Salud Pública ante la segunda ola pandémica.

En ella se describe, documentalmente, el desenvolvimiento de las acciones desarrolladas por la Dirección de Salud V Lima Ciudad. La gran experiencia durante este periodo permite desprender lecciones que hay que tener presente.

En este documento se consideran puntos importantes que son fruto de la sistematización de las diferentes actividades realizadas por Dirección de Salud V Lima Ciudad.Con el fin de conseguir este objetivo se han estructurado diez capítulos: Capitulo 1, se presenta, una breve descripción geográfica de la Dirección de Salud V Lima Ciudad, en el contexto jurisdiccional, su vulnerabilidad distrital relacionándolo con las determinantes de riesgo para el incremento de las enfermedades trasmisibles.

Capitulo 2, se compone de la organización y acciones del Comité Técnico Permanente para enfrentar la Pandemia. Relata el rol normativo rector que le compete a la Dirección de Salud V Lima Ciudad en su jurisdicción, emitiendo directivas sumamente importantes que direccionan las acciones de Prevención y Control. Asimismo, narra acciones que marcan un hito en la historia de la Salud Pública en la Dirección de Salud, por la capacidad de convocatoria a sectores y sub. Sectores de Salud; involucrando en ello a Hospitales, Institutos del MINSA, EsSalud, FFAA y Policiales, Clínicas y Municipales.

Capitulo 3, presenta un análisis sistemático de de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades respiratorias antes de la pandemia y la forma como se va propagando la Influenza A (H1N1), en la jurisdicción de Lima Ciudad.

Capitulo 4, comenta la organización interna del Laboratorio Referencial de la Dirección de Salud V Lima Ciudad para la respuesta ante esta pandemia. Además, describe la relación con los equipos de laboratorio de los hospitales, redes y clínicas fortaleciendo la capacitación, dotación de insumos y flujo de entrega de muestras.

Capitulo 5, expone narrativamente las medidas no farmacológicas implementadas en la DISA V Lima Ciudad, con la conformación de equipos de Alerta Respuesta integral en el que participaron profesionales de Epidemiología, Laboratorio Referencial y Salud de las Personas; implementando medidas como aislamiento domiciliario, cierre de escuelas, medidas de distanciamiento social. Asimismo, la decisión del Comité Técnico de apoyo a otras direcciones de salud con personal profesional (aeropuerto internacional).

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Capitulo 6, presenta la organización y respuesta de los servicios de salud ante la demanda de casos de sospechosos y confirmados de Influenza A (H1N1), muestra la planificación teniendo en cuenta escenarios: (a) escenario 1, con respuesta temprana, que centralizo la atención domiciliaria por el personal de la Dirección de Salud (b)escenario 2, respuesta intensificada que incluyo a las redes en los equipos de alerta respuesta y la creación de puestos exclusivos para la atención de casos y (c) escenario 3, respuesta de los servicios altamente especializados, en el que se narra la capacidad de organización con las directivas oportunas emitidas por el Comité Técnico de la DISA V Lima Ciudad.

Capitulo 7, describe la intervención de Salud Mental en la situación post traumática, conformación de brigadas de apoyo a familiares, personal de Salud y familiares de fallecidos.

Capitulo 8, presenta las acciones de Promoción de la Salud como la participación comunitaria, interrelación con educación, las intervenciones coordinadas en las instituciones en las que se presentaban sospechosos o confirmados, fortaleciendo la identificación de casos y propiciando el autoaislamiento domiciliario en colegios, universidades, institutos entre otros.

Capitulo 9, transparenta la importancia del papel que juega la comunicación de riesgos con carácter preventivo, elaborando mensajes básicos de comportamiento social, a través de diversas estrategias efectivas.

Capitulo 10, describe las medidas farmacológicas implementadas entre las que se menciona la disponibilidad y abastecimiento de medicamentos antivirales. Además, la organización de las farmacias de los hospitales para la conversión de medicamentos sólidos a polvo y la elaboración de suspensiones pediátricas.

La presente iniciativa seguro generará una cadena de reflexión de todos los peruanos en torno a su rol frente a sucesos ocurridos durante la pandemia de influenza A (H1N1), permitiendo de esta manera responder con responsabilidad y efectividad crecientes, ante dichos acontecimientos.

Comité Técnico de Prevención y Respuesta en la Pandemia de Influenza

DISA V Lima Ciudad

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Capitulo 1Aspectos y determinantes de riesgo para

enfermedades infecciosas en la Dirección de Salud V Lima Ciudad

Manuel Loayza1

1.1 Aspectos Sociodemográficos de la Dirección de Salud V Lima CiudadLima es la capital del Perú, conformado por 43 distritos de la provincia. Esta situada en la costa central del país, a orillas del Oceano Pacífico, donde forma un area urbana continua conocida como Lima Metropolitana la cual cuenta con una población cerca a los 7.6 millones de habitantes, que representa el 30% de la población del Perú. Estas características de ser la mayor metrópoli del Perú, así como la quinta más poblada de América Latina y una de las 30 áreas metropolitanas mas grandes del mundo, ha determinado que las acciones del Sector Salud en esta ciudad sean desarrolladas por tres Direcciones de Salud (DISAS), las cuales son: Lima Ciudad, Lima Sur y Lima Este.La Dirección de Salud V Lima Ciudad es un órgano desconcentrado del Ministerio de Salud que por delegación de la Alta Dirección del Ministerio de Salud ejerce autoridad y se responsabiliza de la salud en la jurisdicción denominada Lima Ciudad. Esta jurisdicción se encuentra en la provincia de Lima y comprende 22 distritos (más del 50% del total de distritos de Lima metropolitana) con una extensión territorial de 997.7 Km2.

Figura 1Mapa de la Jurisdicción de la Dirección de Salud V Lima Ciudad

1 Director de Epidemiología. DISA V Lima Ciudad

Fuen

te: O

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ía. D

ISA V

Lima C

iudad

Hospitales MINSA: 10Arzobispo Loayza, Casimiro Ulloa, Cayetano Heredia, Dos de Mayo, Emergencias Pediatricas, Puente Piedra, San Bartolome, Santa Rosa, Sergio Bernales y Larco Herrera

Red Puente PiedraDistritos: Ancón,

Santa Rosa Pte Piedra

Distritos: Red Tupac Amaru

Independencia Comas Carabayllo

Red LimaDistritos: Lima

LinceBreña La VictoriaSan MiguelMirafloresSan Borja San IsidroSan LuisSurquilloJesús MariaMagdalena Pueblo Libre

íRed R macDistritos: Rímac,

SMP Los Olivos

ño)Institutos MINSA: 04

ISN (NiMaterno Perinatal NeoplasicasNeurologicas

Hospitales FFAA y PolicialesFAP Militar CentralPolicía

PNP B.Leguía

Almenara, , Marino Molina,

EsSALUDHospitales:RebagliattiGrau y Angamos. Policilinicos: Castilla, Chincha y Pablo Bermudez

Población 20093´495,78922 distritos

La Victoria

San MiguelSan Borja

SurquilloMira�ores

Breña

Puente Piedra

San Isidro

Lima Jesús María

San Luis

Magdalena del Mar

Magdalena Vieja

San Martin de Porres

Los Olivos

Rímac

Comas

Independencia

Carabayllo

Ancón

Santa Rosa

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En la jurisdicción de la DISA V Lima Ciudad se han establecido 04 Redes de Salud que son órganos administrativamente desconcentrados encargados del primer nivel de atención en esta jurisdicción. Además, se ejerce rectoría sobre 10 hospitales que también son órganos administrativamente desconcentrados encargados de atender el segundo y tercer nivel de atención.

Figura 2Mapa de Nivel de Vulnerabilidad Distrital de la Dirección de Salud V Lima Ciudad

Fuente: Oficina de Epidemiología. DISA V Lima Ciudad

Aspectos y determinantes de riesgo para enfermedades infecciosas en la Dirección de Salud V Lima Ciudad

Distritos de la JurisdicciónDISA V Lima Ciudad

Lima Cercado : 01La Victoria : 02San Miguel : 03San Borja : 04Surquillo : 05Mira�ores : 06Breña : 07Pueblo Libre : 08San Isidro : 09Lince : 10Jesús María : 11San Luis : 12Magdalena : 13S. M. de Porres : 14Los Olivos : 15Rímac : 16Comas : 17Independencia : 18Carabayllo : 19Puente Piedra : 20Ancón : 21Santa Rosa : 22

LINCE

ANCÓN

BREÑA

PUENTE PIEDRA

CARABAYLLO

LIMA CERCADO

LA VICTORIA

SAN MIGUEL

SAN BORJA

SURQUILLO

MIRAFLORES

PUEBLO LIBRE

SAN ISIDRO

JESÚS MARÍA

SAN LUIS

MAGDALENA

S. M. DE PORRES

LOS OLIVOS

RÍMAC

COMAS

INDEPENDENCIA

SANTA ROSA

DistritoÍndice de

VulnerabilidadDistrital

Cuartil

1.33661.20940.95320.93620.82780.80880.7464o.73760.64240.63520.59480.55660.54180.53200.50560.49580.46560.43060.41400.41240.40700.3946

4

3

2

1

Nivel de vulnerabilidaddistrital por cuartiles

0.3946 - 0.43060.4307 - 0.55660.5567 - 0.80880.8089 - 1.3366

6

413

14

15

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20

19

21

22

18

16

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3 8 12210

11

95

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En el Análisis de Situación de Salud 2007, publicado por la Oficina de Epidemiología de la Dirección de Salud V Lima Ciudad, se elabora el Índice de Vulnerabilidad Distrital que identifico los distritos con mayor riesgo de la presencia de enfermedades asociadas a factores ambientales, demográfico y social. Identificándose a lso distritos de Ancón, Breña, Puente Piedra, Carabayllo e Independencia con los niveles de vulnerabilidad más altos en la Dirección de Salud Lima Ciudad. Este análisis reflejo que el riesgo de potencial epidémico de la presencia y propagación de enfermedades infecciosas seria rápido en los distritos, motivo por la cual se han diseñado acciones de Salud Pública orientada a mitigarla vulnerabilidad distrital.

1.2 Determinantes de riesgo para el incremento de enfermedades transmisibles en la Dirección de Salud V Lima Ciudad

Los principales factores epidemiológicos determinantes del potencial de transmisión de enfermedades transmisibles en la jurisdicción de la DISA V Lima Ciudad son:

a. Migración de población desde zonas de enfermedades endémicas hacia LimaLa migración de poblaciones rurales hacia zonas urbanas y; la inmigración de personas susceptibles a zonas endémicas (malaria, dengue, fiebre amarilla, entre otras); facilito el incremento de la morbilidad debido al cambio de patrones e interrelación de la triada epidemiológica. La susceptibilidad de la población cambia por las condiciones ecológicas del lugar, la organización y políticas de los servicios de salud, la infraestructura sanitaria, la educación e higiene de la población, las prácticas sociales, entre otras. Es así que Lima tiene zonas heterogéneas que van desde zonas residenciales hasta zonas urbano marginales en donde existe una mayor concentración de personas y sirve de vehiculo para la transmisión de las enfermedades infecciosas. Asimismo, esto a determinado:

* El crecimiento poblacional heterogéneo en la ciudad.* La Urbanización no controlada ni planificada.* La ubicación de viviendas inapropiadas en centros urbanos.

b. Cambios ecológicos y ambientalesEl daño producido al medio ambiente y calentamiento global esta originando que cambien los nichos ecológicos existentes en la ciudad de Lima favoreciendo, entre otros, el aumento en la población de vectores, la contaminación del agua potable y de los alimentos por patógenos; incrementando las enfermedades en el hombre y en los animales, ocasionando epidemias cuando las medidas de control no se toman en forma inmediata o se descuidan las acciones normales en los programas de prevención.

Figura 3Crecimiento poblacional desorganizado y alta densidad

poblacional. DISA V Lima Ciudad

Fuen

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Lima C

iudad


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c. Aspectos individuales del cuidado de la saludDebido a la multiculturalidad en Lima, la percepción de la salud es cambiante y tiene fuertes patrones antropológicos que se manifiestan en los comportamientos de higiene personal y autocuidado de la salud. Esto, asociado a estilos de vida no saludables, favorece la desnutrición y la disminución del sistema inmunológico dejando propensa a la población a la presencia de enfermedades infecciosas.

Figura 4Crecimiento poblacional desorganizado y alta densidad

poblacional. DISA V Lima Ciudad

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Lima C

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Capitulo 2Organización y respuesta de la DISA V Lima Ciudad

ante la pandemia de influenza A (H1N1)Luis Loro Chero1, Juan Carlos Velasco2, Manuel Loayza3, Julio Niño Bazalar4

La Organización Mundial de la Salud el año 2005 a través del documento “WHO Global Influenza Preparedness Plan – 2005”, menciona la posibilidad de la prolongada existencia de un virus de influenza potencialmente pandémico, tal como el virus de influenza A (H5N1) en aves del Asia, que persiste desde el 2003 hasta la actualidad. También, refiere la posibilidad de la presentación simultánea de eventos con potencial efecto pandémico, con diferentes niveles de amenaza, como el caso de brotes en avícolas por influenza A (H7N3) en Canadá y de influenza A (H5N1) en el Asia, durante el 2004, delineando las recomendaciones para las autoridades de salud y las medidas a ser implementadas durante cada fase delineando las recomendaciones para las autoridades de salud y las medidas a ser implementadas durante cada fase.

Es de esta manera que el Perú, siguiendo las recomendaciones de OMS, elabora el Plan Nacional de Preparación y Respuesta frente a una potencial pandemia de influenza, aprobado mediante Resolución Ministerial Nº 854-2005/MINSA el 04 de noviembre del 2005.

El objetivo del Plan fue facilitar una respuesta nacional efectiva y coordinada frente a una potencial pandemia de influenza, proporcionando recomendaciones que permitan a los Servicios de Salud y otras instituciones, preparar sus propios planes de contingencia.

Se estableció así que la respuesta a una alerta por pandemia, producida por un nuevo virus de Influenza, requiere una administración efectiva. En este contexto, el proceso de la respuesta organizada debía ser abordado desde sus inicios por un Comité Técnico Permanente, lo que incluía establecer la cadena de mando necesaria para asegurar la fluidez funcional durante la emergencia. Asimismo, se determinó los procedimientos para activar al Comité Técnico en cuanto la OMS anuncie la alerta que da inicio a una pandemia.

2.1 Respuesta inicial de la Dirección de Salud V Lima Ciudad ante declaratoria de Alerta AmarillaEl 24 de Abril del 2009 la Organización Mundial de la Salud informa la presencia de un brote de un nuevo subtipo de virus de influenza en México donde ya se notificaba la presencia de 800 personas con “síntomas aparentes” de la enfermedad y 57 muertes en el área del distrito Federal. La enfermedad fue denominada inicialmente como “influenza

1 Sub Director General, DISA V Lima Ciudad2 Director General. DISA V Lima Ciudad3 Director de la Oficina de Epidemiología. DISA V Lima Ciudad4 Director de la Oficina Administrativa DISA V LIMA CIUDAD

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porcina”, atribuida por su origen como enfermedad respiratoria de los cerdos, que es causada por el virus de la influenza tipo A. Este virus sufrió una mutación que le permitió la trasmisión entre personas, teniendo un comportamiento altamente agresivo en las personas a diferencia del virus humano estacional de influenza, incluso provocando la muerte en personas que normalmente no hubiesen fallecido por la influenza humana estacional.

Este tipo de influenza porcina, se comenzó a transmitir entre humanos de la misma manera que se transmite la influenza humana estacional, a través de los virus diseminados por la tos y estornudos, síntomas clásicos de la enfermedad. También se trasmitía por las manos, al tocar objetos contaminados con las secreciones producidas por enfermos con la influenza, las que luego alcanzaban la boca o la nariz de otras personas que luego enfermaban.

Ante esta situación la Organización Mundial de la Salud declara la Fase 4 ante la potencial pandemia de influenza, razón por la que el Ministerio de Salud a través de la Oficina General de Defensa Nacional y frente a la propagación de la epidemia de influenza en México y Estados Unidos, dispuso la implementación de medidas de prevención y preparación a fin de evitar una potencial pandemia de influenza, que afecte nuestro país, contemplando para ello la adecuación de la capacidad de respuesta del Sector Salud, que permita la atención de riesgos y daños a la salud de las personas y estableció la Alerta Amarilla en todos los establecimientos de salud.

La Dirección de Salud V Lima Ciudad, en su función de velar por la salud de la población de nuestra jurisdicción, condujo e implementó las medidas de contingencia necesarias para la prevención y atención de los pacientes afectados por esta potencial pandemia de influenza.

2.2 Fases establecidas en el Comité Técnico de la Dirección de Salud V Lima Ciudad ante la pandemia por influenza A (H1N1)Para hacer frente a esta amenaza la Dirección de Salud V Lima Ciudad, desarrolló dichas medidas en cuatro fases:

2.2.1 Fase de PlanificaciónEl 27 de Abril del 2009, el Ministerio de Salud, con Resolución Ministerial Nº 285-2009/MINSA, declara en Alerta Amarilla todos los establecimientos de salud a nivel nacional. La situación motivó la inmediata convocatoria del Equipo de Gestión por parte del Director General de la DISA V Lima Ciudad, a fin de planificar las intervenciones a realizar partir de la fecha. En esta reunión se conforma el Comité Técnico para el manejo de una eventual pandemia de Influenza en el Perú, encargándosele elaborar los documentos de gestión correspondientes.

Al día siguiente, (28 de abril), el Comité Técnico, encabezado por el Director General de la DISA V Lima Ciudad, convocó a una reunión de coordinación a los directivos de los Institutos; Hospitales del Ministerio de Salud, ESSALUD, Solidaridad, Fuerzas

Organización y respuesta de la DISA V Lima Ciudad ante la pandemia de influenza A (H1N1)

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Armadas y Policiales, Clínicas Privadas, Redes y Microrredes comprendidas en la jurisdicción, llevándose a cabo en el Auditorio del Instituto Nacional de Salud del Niño, a la que asistieron 115 representantes.

En la citada reunión se expusieron los siguientes temas:

* “Vigilancia Epidemiológica de la Influenza” disertado por el medico epidemiólogo Jorge Gómez Benavides de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud.

* “Plan Nacional de Preparación y Respuesta frente a una Potencial Pandemia de Influenza” a cargo del médico epidemiólogo Manuel Loayza de la Oficina de Epidemiología de la Dirección de Salud V Lima Ciudad.

* “Diagnóstico y Tratamiento de esta nueva enfermedad a cargo del medico intensivista Jorge Cerna Barco del Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins.

* Diagnóstico de Laboratorio de la Nueva Pandemia” impartida por el médico infectólogo Víctor Fiestas del INS.

En dicha reunión se capacitó y sensibilizó al personal directivo y asistencial (Jefes de Emergencia, Jefes del Departamento de Enfermería y Jefe de Epidemiología). Asimismo, se dieron las pautas necesarias para el abordaje inicial de una potencial pandemia de influenza y su impacto en los servicios de salud.

Además, se planteó que la estrategia de abordaje de la Dirección de Salud V Lima Ciudad, fuera la de tener una etapa de contención de los casos iniciales a través de la intervención domiciliaria, dando tiempo para la adecuación de los servicios de hospitalización y atención médica ante la potencial pandemia de influenza.

Figura 5Reunión de Coordinación en Instituto de Salud. Abril 2009

Fuente: Oficina Comunicaciones. DISA V Lima Ciudad


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El 29 de Abril, con Resolución Directoral Nº 359/2009-DG-DISA-V-L.C se oficializó el “Comité de prevención y Respuesta ante la posible Pandemia de Influenza” encargado de las acciones de preparación y respuesta a esta pandemia. El Comité quedo conformado por las siguientes personas:

* El Sub Director General de la DISA V L.C, quien lo presidirá.* El Director de la Oficina de Epidemiología.* El Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas.* El Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Promoción de la Salud. * El Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental.* La Directora de la Dirección de Laboratorio de Salud Pública.* El Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Medicamentos Insumos y

Drogas.* El Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Administración.* La Directora del Seguro Integral de Salud.

El Comité Técnico de la Dirección de Salud V Lima Ciudad ante la necesidad de tener documentos normativos que nos den la direccionalidad de las acciones de prevención y control en salud pública en los establecimientos de salud de nuestra jurisdicción ante este posible pandemia, mediante Resolución Directoral Nº 360/2009-DG-DISA-V-L.C, aprobó los siguientes documentos de gestión:

Plan de Contingencia: Preparación y Respuesta ante la posible Pandemia de Nueva Influenza A (H1N1) de la Dirección de Salud V Lima Ciudad.

Manual de Operaciones en el manejo de pacientes con Nueva Influenza A (H1N1) de la Dirección de Salud V Lima Ciudad.

El 30 de abril, la Dirección General de la DISA V Lima Ciudad, dispone que se distribuya, socialice e implementen los documentos elaborados por el Comité y además se entreguen materiales descartables de protección personal (guantes, mascarillas, mandiles, etc.) al personal de salud de los Institutos, Hospitales y Centros de Salud, a fin de disminuir los riesgos de contagio en el personal de salud. Asimismo, el 01 de mayo se realizó la supervisión y monitoreo a los hospitales nacionales de nuestra jurisdicción considerando que más del 90% de turistas provenientes de país con casos de esta Nueva influenza se alojaban en hotel y hostales de nuestra jurisdicción incrementando el riesgo potencial epidémico de la aparición de casos.

Comunicación de riesgo a usuarios internos y externosEn la fase de planificación también se decidió incidir en la Comunicación de Riesgo ante la potencial pandemia. Uno de estas acciones fue la informar al recurso humano interno de esta administración. En tal sentido, el 05 de mayo del 2009 se lleva a cabo una Reunión informativa acerca de la situación real de la nueva pandemia, a los trabajadores


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de la Dirección de Salud V Lima Ciudad. Este evento fue realizado en el local central de la DISA V LC. Los temas expuestos fueron los siguientes:

* “Aspectos Epidemiológicos y de Diagnóstico de la nueva pandemia”, a cargo del medico epidemiólogo Manuel Loayza Alarico.

* “Situación actual de la Pandemia y medidas adoptadas por la DISA V LC para su control y manejo”, a cargo del Dr. Luis Loro Chero.

Continuando con la fase de preparación, capacitación y sensibilización de las Instituciones de Salud de la DISA V LC, el 12 de mayo se lleva a cabo el Simposio “Pandemia por Nueva Influenza Humana A (H1N1)” en las instalaciones de la Universidad Norbert Wiener, en donde se abordaron los siguientes temas:

* Panorama Mundial y Nacional de la Pandemia Nueva Influenza A (H1N1), a cargo del medico epidemiólogo. Edgar Caballero Cano, Director General de Epidemiología del MINSA.

* Tratamiento y Manejo de la Influenza A (H1N1)”, a cargo del medico infectólogo Eduardo Ticona Chávez del Hospital Nacional Dos de Mayo.

* Procedimientos a seguir en el diagnóstico laboratorial de la Influenza A (H1N1), a cargo del medico infectólogo Víctor Fiestas Solórzano del Instituto Nacional de Salud.

* Plan de Contingencia de la DISA V LC ante la Nueva Pandemia de la Influenza, a cargo del Dr. Luis Loro Chero, Sub Director General de la DISA V Lima Ciudad.

En esta fase de planificación debido a la diversa información y actualización de las causas y agente de esta nueva pandemia denominada inicialmente “Influenza Porcina”, que conllevó a la disminución del consumo de carne de cerdo y por ende a problemas económicos de los porcicultores, el 14 de mayo del 2009, se realizó en el Gobierno Regional del Callao, un evento coordinado por la Dirección de Salud del Callao, la Asociación de Porcicultores del Perú y la Dirección de Salud V Lima Ciudad, denominada “Campaña de Sensibilización para el consumo saludable de carne de cerdo”. Este evento contó con la participación del Sr. Presidente de la República, Dr. Alan García Pérez y el Sr. Presidente del Gobierno Regional del Callao, Dr. Alex Kouri Bumachar. Asimismo, es necesario resaltar que en esta fecha se produce la confirmación a nivel nacional del primer caso positivo de Influenza A (H1N1), en una paciente de nuestra jurisdicción.

2.2.2 Fase de Vigilancia La Dirección de Salud V Lima Ciudad, a través del Comité Técnico de Preparación y

Figura 6Charla de Sensibilización sobre Influenza a trabajadores de la

DISA V Lima Ciudad. Mayo 2009

Fuente: Oficina de Comunicaciones. DISA V Lima Ciudad


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Respuesta ante la posible Pandemia de Influenza A (H1N1), vigiló, monitorizó, recogió y analizó la información diariamente, proveniente de todos los establecimientos de salud, públicos y privados, lo cual permitió elaborar e implementar planes y ejecutar acciones que hagan frente a la amenaza de la Influenza. Se encontraba en constante coordinación con el Ministerio de Salud y otras DISAS/DIRESAS a fin de tener un seguimiento y monitoreo de los casos sospechosos o confirmados.

En esta fase se dió énfasis a las coordinaciones inter institucionales considerando que la jurisdicción de la DISA V Lima Ciudad tiene el 53% de la población de la ciudad de Lima, y tiene los 10 hospitales generales principales del país, hubieron muchos casos sospechosos que provenían de la Gerencia regional de Salud del Callao, La Dirección de Salud de Lima Este y la Dirección de Salud de Lima Sur, por lo cual la comunicación y fluidez de esta información permitió identificar la presencia de casos para su seguimiento y cerco epidemiológico con la finalidad de mitigar su efecto y rápida propagación de esta pandemia.

2.2.3 Fase de Contención El primer caso confirmado de Influenza A (H1N1) mediante prueba de PCR-t se notifico el día 14 de mayo del 2009, en nuestra jurisdicción.

Ante esta situación y observando el incremento de alertas de casos sospechosos, el 27 de mayo, mediante Resolución Directoral Nº 444/2009-DG-DISA-V-L.C, se aprueba el documento técnico:

“Plan de Intervención ante probable Pandemia por el Virus Nueva Influenza Humana A (H1N1)”.

Cuyo objetivo fue el de garantizar una respuesta oportuna y eficiente del sector salud, contribuyendo a reducir la vulnerabilidad de la población y evitar un exceso de morbi-mortalidad por una potencial pandemia de influenza.

Mediante este documento normativo, se inicia la estandarización el manejo clínico – epidemiológico de la pandemia mediante la determinación de escenarios:

Figura 7Reunión de Coordinación en la DISA V Lima Ciudad con

hospitales. Abril 2009

Fuente: Oficina de Comunicaciones. DISA V Lima Ciudad


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Escenario 01: Respuesta Temprana – Sistema de Alerta – Respuesta centralizada en la DISA V Lima Ciudad

Escenario 02: Respuesta IntensificadaMomento 01: Sistema de Alerta - Respuesta descentralizada a Redes de Salud.Momento 02: Creación de puestos exclusivos de atención para Influenza.

Escenario 03: Respuesta altamente Especializada – Atención especializada en Hospitales de la Dirección de Salud V Lima Ciudad.

A partir del 01 de junio y ante la evidencia de un incremento de casos sospechosos de Influenza A (H1N1) y por acuerdo del Comité Técnico, en cumplimiento de la Resolución Directoral Nº 444/2009-DG-DISA-VLC, se procede a la contratación de recursos humanos (médicos, enfermeros, tecnólogos médicos), con la finalidad de fortalecer la capacidad de respuesta de nuestra institución.

2.2.4 Fase de Mitigación El 03 de julio del 2009 se emite la Resolución Directoral Nº 633/2009-DG-DISA-V-L.C, que aprueba la:

Directiva Sanitaria para el Diagnostico y Tratamiento de la Influenza A (H1N1) en los Establecimientos de Salud de la DISA V Lima Ciudad: Etapa de Mitigación”.

Cuyo objetivo fue el de estandarizar los procedimientos para la atención, diagnóstico y tratamiento de casos por Nueva Influenza A (H1N1)- Etapa de Mitigación (transmisión sostenida en la comunidad) en los Establecimientos de Salud de nuestra jurisdicción.

Este documento normativo permitió la organización de los Establecimientos de Salud, para brindar una adecuada atención a los pacientes, destacando la implementación de un área de Triaje diferenciado, área de atención para pacientes sospechosos, área de aislamiento diferenciado (hospitalización), así mismo, se inicia la puesta en práctica del Flujograma de manejo para pacientes sospechosos en los Establecimientos de Salud.

Un documento normativo de contenido similar fue emitido con fecha 21 de julio del 2009, mediante Resolución Ministerial Nº 492-2009/MINSA, aprobando la Directiva Sanitaria Nº 027-MINSA/DGSP V.01 “Directiva Sanitaria para la atención, diagnóstico y tratamiento, de Influenza en los Establecimientos de Salud a nivel nacional en la Etapa de Mitigación de la Pandemia de Influenza por virus A (H1N1)”.


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Durante las celebraciones de las Fiestas Patrias y ante la declaratoria de feriado largo decretado por el Gobierno Central, que genera la posibilidad de un incremento de casos por la continua movilización de población, la DISA V Lima Ciudad, a través del Centro de Prevención y Control de Emergencias y Desastres, elabora y ejecuta el Plan de Trabajo denominado “Fiestas Patrias e Influenza A (H1N1): Monitoreo de los Hospitales de la DISA V LC del 24 al 30 de julio del 2009”.

Con fecha 03 de agosto del 2009, se lleva a cabo una Reunión Técnica sobre Influenza A (H1N1), en el Auditorio de la Clínica Hogar de la Madre, evento que contó con la participación del Dr. Orlando Martín Clendenes Alvarado, Director General de Salud de las Personas del MINSA, disertándose las siguientes ponencias:* Situación Actual de la Pandemia Influenza A (H1N1) a cargo del Dr. Luis Loro Chero, Sub Director General de la DISA V LC.* Vigilancia Epidemiológica y reporte de Casos a cargo del medico epidemiólogo Manuel Loayza Alarico, Director de la

Oficina de Epidemiología de la DISA V LC.* Organización de la Oferta de servicios ante la pandemia, por el Dr. Luis Fuentes

Tafur, Director Ejecutivo de Salud de las Personas de la DISA V LC.* Análisis de la Respuesta del Hospital Nacional Arzobispo Loayza ante la

Pandemia de Influenza A (H1N1) a cargo de la Dra. Zarela Solís Vásquez, Directora General del HNAL.

2.3 Participación de la Dirección de Salud V Lima Ciudad en el Comité Técnico ampliado del Ministerio de SaludDe acuerdo al incremento diario de la presencia de casos confirmados por influenza A (H1N1) en la ciudad de Lima, las Direcciones de Salud de Lima participaron activamente en el Comité Técnico Ampliado del Ministerio de Salud. En este Comité Nacional el Sub Director General de la DISA V Lima Ciudad fue el representante, acudiendo a las reuniones programadas al inicio en forma diaria hasta el mes de Agosto 2009 y luego de acuerdo a la convocatoria hecha por el Comité Ejecutivo.

En estas reuniones se presentaron las actividades ejecutadas por el Comité Técnico de la DISA V Lima Ciudad en lo que respecta al número de llamadas atendidas, número de casos sospechosos, número de muestras tomadas, número de pacientes sospechosos y contactos que reciben tratamiento, actividades preventivas promocionales, entre otras.

Para el cumplimiento de esta información solicitada por la Alta Dirección, el Comité Técnico de la DISA V Lima Ciudad se reunía todos los días a las 10.00 horas, en donde se hacia el corte de información para realizar el análisis epidemiológico de la vigilancia y la

Figura 8Comunicación de riesgos sobre la Influenza en la Red Lima.

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propagación de casos en nuestra jurisdicción.

Asimismo, la DISA V Lima Ciudad, tuvo participación activa en la elaboración de Documentos normativos, habiendo presentado Proyectos como: Planes de Contingencia, Intervención y de Salud Mental, que tuvieron especial acogida dentro del Comité Técnico.

Finalmente debemos señalar que durante la Fase de Mitigación de esta pandemia, el personal de la DISA V Lima Ciudad, fue seleccionado, capacitado y enviado al interior del país, a fin de brindar apoyo técnico en el manejo clínico y epidemiológico de la pandemia en el interior del país

2.4 Aspectos Administrativos de la pandemia de Influenza A(H1N1)La Oficina de Administración de la DISA V Lima Ciudad dispuso el apoyo logístico atendiendo la solicitud de las actividades programadas por el Comité Técnico de Influenza de la DISA con la finalidad de mitigar los daños a la salud de la población.

Durante la pandemia se fueron formulando requerimientos en bienes y servicios realizando una serie de reprogramaciones que implicaron recortes presupuestales.

Debido a la magnitud de la pandemia de influenza y su impacto en la Ciudad de Lima, como no se tenía programado estos gastos, se realizaron notas modificatorias al Presupuesto Institucional para habilitar recursos de unas metas hacia otras (esto se conoce como reprogramación), procedimiento que se realiza con autorización del Ministerio de Salud aun en caso de emergencias.

Es importante mencionar que durante esta pandemia la compra y contratación de bienes y servicios estuvo sometida a la Ley de Contrataciones del Estado que si bien prevé exoneraciones por las causales de emergencias, aun formula un procedimiento a seguir para declararla, lo cual ocasiona demoras y celeridad ante casos de brotes epidemicos.

Ahora, en lo que se refiere a las compras y adquisiciones, en una situación de emergencia y desastres, el artículo 128º del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado ha previsto un procedimiento expeditivo que fue aplicado con algunas deficiencias de tiempo por trámites de larga duración.

Figura 9Sala de Situación de la Oficina Epidemiología

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Equipos Alerta Respuesta

Organización de servicios de Salud

Comunicación de riesgos

Promoción de cuidados y prevención ante influenza

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Medidas de autoaislamiento y Suspensión Clases

Medidas No Farmacológicas

MedidasFarmacológicas

Morbilidad por influenza A (H1N1)

Presencia de casos de in�uenza A (H1N1)

Mortalidad por influenza A (H1N1)

Vigilancia epidemiológica y obtención muestra

Detección, Seguimiento de casos y evaluación de riesgos

Informa diariamente al Comité tecnico DISA V LC

Disposición de Antivirales

Equipos de protección Personal

Acciones del Comité Técnico

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Capitulo 3Vigilancia Epidemiológica de la Influenza A (H1N1)

Manuel Loayza Alarico1, Gloria Cisneros2, Micaela Lorenzo Moso3, Maria Vargas Huapaya4

La vigilancia epidemiológica en salud pública se define como la continua y sistemática recolección, análisis e interpretación de datos sobre eventos específicos de la salud para el planeamiento e implementación de las intervenciones basadas en los acontecimientos. Una aplicación reciente y bien establecida fue la vigilancia epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas y la influenza durante la pandemia de Influenza A (H1N1).

3.1 Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Respiratorias y de influenza antes de la declaratoria de Pandemia de Influenza A (H1N1)3.1.1 Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Respiratorias AgudasLa Oficina de Epidemiología de la DISA V Lima Ciudad notifica semanalmente a la Red Nacional de Epidemiología del Ministerio de Salud la demanda de las atenciones en los establecimientos notificantes de Infecciones respiratorias no neumónicas (resfrío común), neumonías, síndrome obstructivo bronquial (SOB) y asma. Esta información permite determinar la magnitud, tendencia y los escenarios epidemiológicos de riesgo para estas enfermedades en nuestra jurisdicción.

Hasta la semana epidemiológica (SE) 13, que terminó el 04 de Abril 2009, se notificaron 67184 casos de infecciones respiratorias no neumónicas que fueron atendidas por los servicios de salud con una incidencia acumulada (IA) de 1831.1 por cada 10 mil menores de 5 años. En comparación con el año anterior, en el 2009 hubo una disminución de casos atendidos en un 4%.

Los distritos con más altas incidencias acumuladas fueron Lima Cercado con 2636.1, La Victoria con 2309.7, Rímac con 2643.5, Carabayllo 2317.1, Independencia con 2228,3 y Comas con 2288.1 por cada 10 mil menores de 5 años.

Con respecto a las neumonías, hasta la SE 13 se notificaron 822 casos de neumonías atendidas en los servicios de salud con una IA de 27.1 por cada 10 mil menores de 5 años. La Razón neumonías/IRA hasta la SE 13 fue de 1/81, mientras que nivel nacional estuvo en 1/93. Los distritos con más altas IA fueron La Victoria con 58.5, seguida de Lima Cercado

1 Director de Epidemiología, Oficina de Epidemiología, DISA V Lima Ciudad2 Responsable Unidad de Vigilancia Epidemiología, Oficina Epidemiología, DISA V Lima Ciudad3 Responsable Unidad de Análisis de Situación de Salud, Oficina de Epidemiología, DISA V Lima Ciudad4 Coordinadora Grupo temático Enfermedades respiratorias, Oficina de Epidemiología, DISA V Lima Ciudad

Figura 10Sala de Situación de la Oficina Epidemiología

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con 55.2 por cada 10 mil menores de 5 años.

Es importante señalar que la tendencia de las curvas epidemiológicas de las IRAS en la jurisdicción de la DISA V Lima Ciudad muestran un comportamiento estacional caracterizado por un aumento entre los meses de mayo a setiembre que coincide con las estaciones de otoño e invierno.

Figura 11Mapa de Riesgo de IRAS y Neumonías en menores de 5 años en la Jurisdicción de la DISA V Lima Ciudad hasta la SE 13-2009

Fuente: Oficina de Epidemiología. DISA V Lima Ciudad

3.1.2. Vigilancia Epidemiológica centinela de influenza y otros virus respiratoriosA causa de la presencia de casos de SARS en el año 2003 y a la continua diseminación del virus de influenza aviar altamente patógeno H5N1 en aves domésticas y silvestres en Asia, Europa y África, que representaba la amenaza de pandemia de influenza más importante para la humanidad en las últimas décadas; la Dirección General de Epidemiología (DGE), en coordinación con la Dirección General de Salud de las Personas y el Instituto Nacional de Salud en el año 2005, elaboraron la Directiva Nº 057-MINSA/OGE-V.01 sobre “Vigilancia centinela de la influenza y otros virus respiratorios”, aprobada con Resolución Ministerial Resolución Nº 230 – 2005 /MINSA del 22 de marzo 2005 con el objetivo de fortalecer la vigilancia virológica de la influenza y otros virus respiratorios, que se viene realizando desde el año 1998 en diferentes ciudades del país.

La vigilancia de influenza, se realiza en 20 establecimientos de salud denominados “centros centinela”; distribuidos en las principales ciudades del país (ubicados en ciudades donde también se ubican los laboratorios de referencia regional con capacidad

Vigilancia Epidemiológica de la Influenza A (H1N1)

Tasa de Incidencia Acumuladade Neumonia

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para el diagnóstico de virus respiratorios). Esta vigilancia se basa en el reconocimiento del síndrome gripal, y si están dentro de los 3 primeros días de enfermedad se les toma una muestra de hisopado nasal y faríngeo para la identificación de virus respiratorios (Influenza A y B, adenovirus, VSR, parainfluenza 1, 2 y 3). Una de las ventajas de esta modalidad, es la posibilidad del reconocimiento precoz de la circulación viral y facilitar la respuesta a los brotes en menor tiempo.Las muestras son procesadas por inmuno-fluorescencia indirecta (IFI) en los laboratorios de referencia regional y las muestras de Lima y Callao son procesadas por IFI en el laboratorio de virus respiratorio del Instituto Nacional de Salud, donde también se realiza aislamiento viral de todas las muestras positivas por IFI y del 10% de las negativas.

El criterio de inclusión para que la información sobre síndrome gripal del centro centinela se incluya en el análisis fue: contar con una notificación durante el año 2007 y 2008 en una cobertura de notificación diaria mayor del 90%. Con excepción de los hospitales de Lima cuya vigilancia fue implementada recién en el segundo semestre del 2008.

Durante el año 2008 se notificaron 9046 casos de Síndrome Gripal debido al incremento de la detección de casos en la población pediátrica en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Hospital de Emergencias Pediátricas y Hospital Cayetano Heredia.

Los resultados de las pruebas de laboratorio identificaron el virus de influenza tipo A con mayor frecuencia que el tipo B, en todos los grupos de edad y a lo largo de los años 2007 y 2008. La proporción de muestras positivas a algún virus respiratorio es de 37%, con predominio de VSR (20%); adenovirus (7%); e influenza B (4%)(Figura 14).En la población pediátrica se observa un predominio de influenza de tipo A sobre la de tipo B (Figura 13), los casos de influenza se identifican en todos los grupos de edad especialmente en niños y adolescentes, pero, cuando se compara con el resto de virus respiratorios que también son frecuentes en poblaciones pediátricas, se observa una alta proporción de virus sincitial respiratorio, VSR, en menores de 2 años (Figura 15) lo cual era importante tener en cuenta en el momento de los diagnósticos clínicos.

En un articulo publicado en el Boletín Epidemiológico de la SE 53 del año 2008 de la Dirección General de Epidemiología(*) se informa que algunos establecimientos han implementado la vigilancia de influenza en servicios de emergencia incluyendo hospitales, lo que puede dar una ventaja adicional, dado que Lemay(**) reporta que un sistema de vigilancia sindrómica electrónica de consultas por fiebre y sintomatología respiratoria en niños pequeños es más sensible y más precoz (hasta 3 - 4 semanas) que una basada en el laboratorio, para detectar casos de influenza, lo que está de acuerdo con lo publicado por otros autores, en el sentido de que los pacientes pediátricos, especialmente pre-escolares, son considerados centinelas de la infección por influenza, porque tienen tasas de infección más altas que otros grupos de edad, hacen formas más severas y acuden más pronto a los servicios de emergencia.


(*) Gómez - Benavidez J. Vigilancia Centinela de Influenza y otros virus Respiratorios Año 2008. Boletín Epidemiológico N° 53 - 2008 - Dirección General de Epidemiología - MINSA.

(**) Lemay, R., et al., Syndromic Surveillance for Influenzalike Illness. Biosecor Bioterror, 2008. 6 (2): p 161 - 70

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En resumen, la DISA V Lima Ciudad realizaba una vigilancia epidemiológica de las IRAS/Neumonías en niños menores de 5 años notificando que la incidencia acumulada de IRAS y neumonías estaba dentro de lo esperado en el canal endémico. Sin embargo, existían distritos de mayor riesgo como Lima Cercado, La Victoria, Rímac, Carabayllo e Independencia, para la presencia de IRAS y neumonías, las cuales estaban asociadas a diversos determinantes sociales, económicos y culturales en la prevención de estas enfermedades.

La implementación de la vigilancia interpandemica permitió evaluar la carga estacional de morbilidad por influenza y la posible detección de conglomerados o números atípicos de casos de enfermedad que puede deberse a un nuevo virus de influenza. Contando así con un sistema de advertencia temprana de la enfermedad humana.

3.2 Vigilancia Epidemiológica durante la Etapa de ContenciónA partir del 24 de Abril de 2009 la Organización Mundial de la Salud informó la preocupación por un brote de un nuevo subtipo de virus de influenza A en Estados Unidos y particularmente en México donde hubo 800 casos de personas con “síntomas aparentes” de la enfermedad y la notificación de 57 muertes en el área del distrito Federal, motivo por la cual el gobierno mexicano dispuso medidas estrictas de control que incluyeron el cierre temporal de las actividades académicas en escuelas y universidades. Ante esta situación, en el Ministerio de Salud se activo el Comité de Emergencia previsto en la Norma Técnica sobre potencial pandemia de Influenza, estableciendo la alerta epidemiológica a los establecimientos de salud.

Acciones iniciales:a. Difusión de Alerta EpidemiológicaUna de las primeras acciones de la Oficina de Epidemiología de la DISA V Lima Ciudad fue difundir la alerta epidemiológica AE-DEBE Nº 03 – 09 del MINSA sobre el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de infecciones respiratorias agudas graves ante casos de influenza en México cuya finalidad era de alertar a los servicios de salud del país, sobre la ocurrencia de casos de neumonía severa causada por virus Influenza A (H1N1) en México y el riesgo de ingreso al país; con la finalidad de realizar la detección e investigación epidemiológica inmediata para reducir el riesgo de diseminación en el Perú.

La difusión a los establecimientos de la jurisdicción de la DISA V Lima Ciudad se realizó el 24 de abril de 2009. Esta solo indicaba las recomendaciones para investigar y estar atentos frente a los casos con infección respiratoria aguda grave con necesidad de hospitalización.

b. Activación de los Equipos de Alerta Respuesta en la Oficina de EpidemiologíaEl 29 de Abril la Organización Mundial de la Salud clasificó la Alerta de Pandemia por Influenza A (H1N1), como Fase 5 no por la gravedad de la enfermedad, sino por su expansión geográfica, de acuerdo al plan de preparación y recomendaciones de la OMS, documento que actualiza las medidas nacionales antes y durante las pandemias. Este mismo día se produce la primera muerte por influenza porcina fuera e México ocurrida


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en Texas, Estados Unidos.

La Organización Mundial de la Salud recomienda en esta Fase de Alerta, las siguientes acciones para la Vigilancia Epidemiológica:

1. Elaborar reportes diarios de la situación internacional y nacional.2. Reforzar la difusión de las definiciones de caso y de los mecanismos de

notificación.3. Intensificar la vigilancia de la enfermedad tipo influenza y de casos probables.4. Fortalecer la investigación de conglomerados y brotes por enfermedad tipo

influenza y casos de infecciones respiratorias agudas graves.5. Garantizar el diagnóstico permanente de los virus respiratorios circulantes así

como la sub tipificación de los virus influenza A.

Ante estas recomendaciones considerando que Lima será la primera ciudad que presente estos casos, la Oficina de Epidemiología de la DISA V Lima Ciudad activó e implementó los equipos de Alerta Respuesta los que fueron de dos tipos:

b.1 Equipos Alerta respuesta de recolección y análisis de información: Estos equipos laboraron lunes a domingo las 24 horas desde el 01 de Mayo hasta el 30 de Junio. Posterior a estas fechas cuando se ingreso a la etapa de mitigación se laboró de lunes a sábado en turnos de 12 horas.

b.2 Equipos de Alerta Respuesta de intervención con atención domiciliaria de casos sospechosos: Es importante señalar que INFOSALUD del Ministerio de Salud comenzó a recibir información de ciudadanos que habían viajado a ciudades de México, Estados Unidos y Canadá y que tenían sintomatología respiratoria sugestiva de Influenza A (H1N1). Es así, que a partir del 30 de abril 2009, la Dirección de Salud V Lima Ciudad es notificada de un caso probable iniciando las visitas domiciliarias. Los equipos de visita domiciliaria estaban conformados inicialmente por profesionales del (a) Laboratorio Referencial, quien se encargaba de la obtención de muestra del hisopado nasal y faringeo y (b) por profesionales de la oficina de Epidemiología quienes realizaban la investigación del caso y llenado de la ficha clínica epidemiológica dejando además las recomendaciones necesarias para los cuidados y signos de alarma respiratoria de los probables pacientes. Estos equipos trabajaron las 24 horas del día desde el 28 de abril hasta setiembre de 2009.

c. Sistema de notificación e información de la vigilancia epidemiológicaDe acuerdo con lo establecido en los protocolos de vigilancia epidemiológica ante la probable pandemia de influenza, la notificación debe ser de forma inmediata y

Figura 16Equipos de Alerta Respuesta Epidemiológica.

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seguir los canales de notificación del establecimiento, DISA y a la Dirección General de Epidemiología.

En el Boletín Epidemiológico Nº 16 (del 19 al 25 de abril 2009) de la Dirección General de Epidemiología se socializaron las definiciones de caso útiles para la vigilancia de esta nueva pandemia de Influenza A (H1N1).

El 15 de Mayo de 2009 a través de la Resolución Ministerial 327-2009/MINSA se establece la Directiva Nº 024-MINSA/DGE-V.01 “Directiva Sanitaria para la vigilancia epidemiológica y control de brotes de Influenza por A(H1N1)en el Perú”, cuya finalidad fue la de contribuir

con la mitigación del impacto de la pandemia de influenza en el marco del Plan Nacional de Preparación y Respuesta Frente a una potencial pandemia de Influenza, aprobada con Resolución Ministerial Nº 854 – 2005/MINSA.

Durante la fase de contención los establecimientos de salud al identificar un caso sospechoso de influenza A (H1N1) procedían a su registro y notificación inmediata mediante “el formato de registro semanal de notificación individual” (Anexo

4) el cual se utilizó como instrumento de notificación inmediata. De acuerdo con la Directiva, los casos de influenza A (H1N1) notificados se clasificaban con código J10 de la décima versión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, CIE10.

Por otro lado, todo caso probable de influenza A (H1N1), de acuerdo con las definiciones operacionales, era investigado. Los equipos de alerta respuesta acudieron a los domicilios de los posibles casos, realizaban la obtención de una muestra de hisopado nasal y faringeo, registraban la información sobre el caso en una ficha clínico epidemiológica, entregaban una dosis de antiviral y a través de una cartilla comunicacional, brindaban educación sanitaria enfatizando en las recomendaciones y sugerencias de autoaislamiento social, instándo al caso a evitar que continue con sus labores en los siguientes 7 días. Posteriormente, a esta visita, se realizaba un seguimiento telefónico de casos y contactos sospechosos con Influenza A (H1N1). Al finalizar el seguimiento epidemiológico, se les remitió un certificado de autoaislamiento epidemiológico voluntario, documento que le servia a los usuarios para poder reingresar a sus labores.

Figura 17Capacitación sobre Situación Epidemiológica de Influenza A

(H1N1) a trabajadores de la DISA V Lima Ciudad

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Definiciones de caso para la Vigilancia de Influenza A (H1N1) durante la Fase de Contención

1. Caso sospechosoSe considera caso sospechoso a quien cumpla alguna de las siguientes condiciones:Persona con fiebre mayor de 38 °C acompañada de al menos uno de los siguientes signos o síntomas:

* Rinorrea.* Tos.* Dolor de garganta.

Que además:* Estuvo en los 7 días previos al inicio de su enfermedad en una zona con

casos confirmados de infección por virus de influenza A (H1N1), o* Tuvo contacto cercano con un caso confirmado de infección con virus de

influenza A (H1N1).

2. Caso probableSe define como caso probable a:

* Un caso sospechoso con resultado de prueba de influenza positiva para Influenza A, pero no subtipificado por los reactivos comúnmente utilizados para detectar la infección por el virus de la influenza estacional, ó

* Persona que murió a causa de una infección respiratoria aguda inexplicada y con nexo epidemiológico con un caso probable o un caso confirmado.

3. Caso confirmadoPersona con una prueba de laboratorio confirmatoria de infección con virus de influenza A (H1N1) en un laboratorio de referencia nacional, por una o más de las siguientes pruebas:

* RT-PCR en tiempo real. (Reacción de la Cadena de Polimerasa en Transcripción Reversa).

* Cultivo viral.

4. Caso descartadoTodo caso sospechoso o caso probable que luego de la investigación epidemiológica y de laboratorio tiene resultados negativos a la presencia de virus Influenza A (H1N1).

5. Caso cercanoPersona que ha cuidado o vivido con un caso probable o caso confirmado de infección con el virus influenza A (H1N1) o que ha tenido contacto directo con sus secreciones respiratorias o fluidos corporales desde un día antes y hasta siete días después del inicio de los síntomas de dicho caso.

Fuente: Directiva Nº 024-MINSA/DGE-V.01 “Directiva Sanitaria para la vigilancia epidemiológica y control de brotes de Influenza por A (H1N1) en el Perú”


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Debido a la demanda y dudas de la ciudadanía sobre temas de notificación de casos sospechosos por Influenza A (H1N1) la Oficina de Epidemiología se convirtió en la segunda central telefónica de la DISA V. Lima Ciudad, después de la central telefónica de la Oficina de Referencia y contrareferencia de la DISA. La información notificada procedió de los hospitales de ESSALUD, Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales, Clínicas, establecimientos con población concentrada como albergues, colegios, penitenciarias, entre otras.

La información remitida por los equipos de Alerta Respuesta de los establecimientos de salud fue notificada en el software del NOTI Sp. Para efectos de notificación, cada día iniciaba a las 8.00 horas y terminaba a las 8.00 horas del día siguiente. La oficina de Epidemiología de la DISA V Lima Ciudad realizaba el corte a las 12 horas y remitía el análisis al Comité Técnico de influenza de la DISA V Lima Ciudad para la toma de decisiones y acciones a desarrollar para mitigar la Influenza A (H1N1). Asimismo, las fichas clínico epidemiológicas de influenza eran ingresadas al aplicativo informático “On Line” del link de la pagina de la Dirección General de Epidemiología (http://www.dge.gob.pe/influenza/login.php).

El Comité Técnico de Influenza del Ministerio de Salud ante el incremento de los casos confirmados de Influenza A (H1N1) en la ciudad de Lima, adoptó la propuesta de hipótesis sobre la gravedad de la enfermedad y la posible aparición de casos mortales en la población, motivo por el cual, las diferentes Direcciones Generales de este Comité solicitaron información y variables que no habían sido propuestas inicialmente en el diseño de la vigilancia epidemiológica elaborada por la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud. Ante esta situación la Oficina de epidemiología de la DISA V Lima Ciudad tuvo que elaborar una base de datos en Microsoft Excel para poder recopilar información necesaria para cumplir con el requerimiento de envío de información diaria al Comité Técnico Nacional.

Es así,que durante la fase de contención tuvimos tres fuentes de registro y notificación.* Registro de información individual de influenza que se notificaba a través del

Software del NOTI Sp activado desde el inicio de la pandemia.* Ingreso de notificación en línea de las fichas clínico epidemiológicas de los

pacientes sospechosos con Influenza A (H1N1) la cual se inicio a partir de la segunda semana de la etapa de mitigación.

* Registro de variables en Base de datos en Microsoft Excel, elaborado desde la primera semana de la pandemia.

Figura 18Reuniones de vigilancia Epidemiológica con Clínicas privadas

en el marco de la Influenza A (H1N1). Julio 2009

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A partir del 14 de mayo del 2009 después de la confirmación de un caso de Influenza A (H1N1), el numero de casos sospechosos se incrementaron significativamente, motivo por el cual las brigadas de Alerta Respuesta generaban entre 30 a 80 fichas clínico epidemiológicas que debían ser ingresadas al sistema de vigilancia epidemiológica. Debido al escaso recurso humano que existe en la Oficina de Epidemiología, fue imposible que estén actualizados estos tres sistemas de registros de información. Asimismo, debido a que muchos de estos registros se convirtieron en sistemas paralelos en la Dirección General de Epidemiología, llegaron a competir con la información generadas en la oficina de epidemiología de la DISA V Lima Ciudad.

Ante esta situación, en reunión con el Comité Técnico de la DISA V Lima Ciudad se hace el análisis de la información y se decide utilizar solo la notificación de las fichas clínico epidemiológicas “On Line” logrando así tener una mayor coherencia y consistencia de la información. Durante este proceso nos reunimos con la oficina de informática de la Dirección de Epidemiología del MINSA para que se incluyan nuevas variables.

d. Seguimiento de pacientes de influenza A (H1N1) y sus contactosEl equipo de Alerta Respuesta de la DISA V Lima Ciudad y de las Redes de Salud realizó el registro y seguimiento de contactos de casos confirmados y casos sospechosos.

Esta actividad fue delegada inicialmente a las Redes, principalmente la Red Lima de donde provenían los casos confirmados de Influenza A (H1N1). Sin embargo, debido al rápido incremento de casos y contactos fue necesario que la oficina de Epidemiología de la DISA V Lima Ciudad realice también las acciones de seguimiento telefónico a estos pacientes.

Esta se realizaba a través de la utilización del formato establecido en la directiva (Anexo 7) y se realizaba diariamente. Ante estas circunstancias se habilitó una Línea telefónica adicional para realizar el seguimiento. Debido a la rápida transmisión comunitaria la cuarta semana de mayo y la primera de Junio se llegaron a realizar 300 llamadas de seguimiento por día, lo cual saturó la capacidad del recurso humano disponible.

Asimismo, la oficina de Epidemiología se convirtió en central telefónica de respuesta a dudas, temores y preguntas de la ciudadanía y de instituciones públicas y privadas, motivo por la cual se realizaba la programación de visitas y charlas institucionales con la Oficina de Promoción y Comunicación de la DISA de manera que mitiguen el temor por esta nueva epidemia.

Figura 19Equipo Técnico de la Oficina de Epidemiología

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3.3 Vigilancia Epidemiológica durante la Etapa de MitigaciónSegún las recomendaciones del Comité Técnico de Influenza del Ministerio de Salud y ante la transmisión comunitaria en el país, especialmente en las ciudades de Lima y Arequipa, se decide pasar a la Fase de Mitigación, que para la DISA V Lima Ciudad se realizo a partir del 01 de julio 2009.

El 07 de Julio del 2009 a través de la Resolución Ministerial Nº 455-2009/MINSA se aprueba la Directiva sanitaria Nº 026-MINSA/DGE-V.01:“Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica intensificada de influenza e Infecciones respiratorias Agudas (IRA) en el Perú).

Ante esta directiva la Oficina de Epidemiología de la DISA V Lima Ciudad Implementó la Vigilancia Intensificada de influenza que tuvo por objetivo Establecer los lineamientos básicos para reforzar y optimizar la vigilancia epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) para el seguimiento de la pandemia de Influenza A (H1N1) y la detección oportuna de nuevos agentes con potencial epidémico durante la Etapa de Mitigación (transmisión sostenida en la comunidad), en los Establecimientos de Salud de nuestra jurisdicción.

La vigilancia intensificada estuvo conformada de la siguiente manera:

a. Vigilancia semanal de IRAs, neumonías y mortalidad por neumoníaCada establecimiento notificante de la jurisdicción de la DISA V Lima Ciudad, notificaba semanalmente en el registro semanal de notificación obligatoria epidemiológica consolidada de las IRAS, Asma, neumonías y SOB. La información debía ser analizada por cada establecimiento y Red de Salud de manera que detecten el incremento de la demanda de atención por infecciones respiratorias e identifiquen conglomerados de etiología respiratoria. Para este análisis se utilizó como instrumento los canales endémicos de estas enfermedades.

b. Vigilancia semanal Síndrome gripal (centinela)La Dirección de Salud V Lima Ciudad en coordinación con la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud tiene estableció 4 establecimientos de salud centinela para vigilancia de síndrome gripal, los cuales fueron:* Hospital Cayetano Heredia.* Hospital Nacional Arzobispo Loayza.* Hospital Nacional Dos de Mayo.* Hospital de Emergencias Pediátricas.

Cada Centro Centinela para síndrome gripal colectaba 6 muestras semanales provenientes de pacientes de Consulta externa. Asimismo, cada establecimiento llenab

PANDEMIA DE INFLUENZA A (H1N1)...3.4.1 Morbilidad por Influenza A (H1N1) 46 3.4.2 Mortalidad por...

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