PAP N. 9 · PDF filedurante la formación de residente ni en los textos clásicos...

IntroducciónEl dolor en el pie y tobillo es un moti-

vo frecuente de consulta en niños me-nores de 14 años. Tradicionalmente seha prestado una especial atención a lasdeformidades de los pies: metatarso va-ro, pie zambo, pie plano, etc., y prácti-camente todos los libros de pediatríageneral y ortopedia pediátrica tratanadecuadamente estos temas.

Sin embargo, existen otra serie decuadros, en su mayoría benignos, quese caracterizan porque su forma de apa-

rición es el dolor en la zona del pie y to-billo. Estos cuadros, que son muy fre-cuentes, prácticamente no reciben nin-guna atención en los textos de pediatríageneral y en muchos de ortopedia pe-diátrica.

Así, por ejemplo, en el tratado de pe-diatría de Nelson1 apenas hay un par depáginas para estos cuadros. En el tratadode pediatría de M. Cruz2 aparece descritasólo la enfermedad de Köhler, y la enfer-medad de Sever aparece en el epígrafede necrosis óseas, sin especificar nada.

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen III. Número 9. Enero/marzo 2001

Síndromes dolorosos del pie en el niñoM. del Castillo Codes*, AD. Delgado Martínez**

*Pediatra. CS Federico del Castillo. Jaén **FEA de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario “Princesa de España”.

Profesor asociado. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén.

Revisiones

ResumenEl dolor en el pie o el tobillo es un motivo de consulta frecuente en las consultas de Pe-

diatría de Atención Primaria. Sin embargo, nunca se le ha prestado la atención que merecedurante la formación de residente ni en los textos clásicos de consulta de pediatría. El pre-sente trabajo intenta presentar de forma clara y concisa los conocimientos necesarios parael pediatra extrahospitalario cuando se enfrenta al tratamiento de estos pacientes.

Palabras clave: Pie, tobillo, dolor, niños, revisión.

AbstractFoot and ankle pain is a common cause of visits to the primary care pediatrician. Never-

theless, little attention has been given to these complaints during pediatric training nor in theclassical textbooks of pediatrics. This article focuses on the necessary knowledge the primarycare pediatrician needs when treating painful conditions of the foot and ankle in children.

Key words: Foot, ankle, pain, children, review.

En el manual de residentes de Pediatría3

de M. Crespo no hay ni siquiera un apar-tado para la ortopedia pediátrica.

Estos cuadros suelen aparecer en ni-ños mayores, sobre todo entre los 8 y 13años4 y representan un problema para elpediatra extrahospitalario. Se ha calcula-do en un Centro de Salud de la Comuni-dad de Madrid, que un 6,1% de todaslas consultas de pediatría eran debidas aproblemas musculoesqueléticos4.

En este tema los cuadros clínicos es-pecíficos más frecuentes cuyo motivode consulta es “dolor en pie y tobillo”en el ámbito pediátrico. Sólo se veránlos cuadros caracterizados por dolor detipo mecánico (al apoyar) y no vere-mos los cuadros que presenten dolorde tipo inflamatorio (nocturno), talescomo las artritis, infecciones o tumo-res, que pueden ocurrir en el pie comoen cualquier otro sitio. Los estudiare-mos por zonas.

Dolor de tobillo

1.- Esguince de tobillo5,6,7,8,9,10

La lesión dolorosa más frecuente deltobillo en la población general es el es-guince de tobillo. Se estima que el 10-30% de todas las lesiones del aparatolocomotor son lesiones de tobillo. Sinembargo, en niños son menos frecuen-

tes que en adultos, a causa de la laxitudligamentosa y de la flexibilidad del cartí-lago de pie y tobillo.

Por ello, la mayor parte de los esguin-ces de tobillo ocurren en niños mayores,alrededor de los 10 años de edad. En ni-ños menores son más frecuentes las epi-fisiolisis (fracturas del cartílago de creci-miento).

Recuerdo anatómicoLa articulación del tobillo está forma-

da por la extremidad distal de la tibia yel peroné por un lado, y el cuerpo delastrágalo por el otro. A ambos ladosexisten unas estructuras ligamentosasque mantienen la estabilidad de la arti-culación.

En el lado medial, tenemos al maleolotibial, unido mediante el ligamento del-toideo al astrágalo. El ligamento deltoi-deo está formado por dos fascículos: elprofundo, que une la cara articular delmaleolo tibial con el astrágalo; y el su-perficial, que tiene forma de abanico ex-tendiéndose desde la punta del maleolotibial hacia el astrágalo, calcáneo y esca-foides.

En el lado lateral tenemos el maleoloperoneo y el ligamento colateral lateraldel tobillo. Este ligamento está formadopor tres fascículos independientes (Fi-gura 1).

Del Castillo Codes M, et al. Síndromes dolorosos del pie en el niño

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En la inversión del pie (movimiento tí-pico de torcedura en el que el pie va ha-cia adentro y abajo) se tensa sobre todoel ligamento peroneo-astragalino ante-rior (LPAA), que además, es el más dé-bil. En los movimientos de varo del re-tropié, o cuando prosigue la inversióndel pie, se tensa el ligamento peroneo-calcáneo.

Justo delante del ligamento pero-neo-astragalino anterior se encuentrael músculo pedio (músculo extensorcorto de los dedos), que comparte sufascia con el LPAA. Por eso, en algu-nos esguinces de tobillo la inflamaciónaparece un poco más distalmente allugar del LPAA, sobre el músculo pe-dio.


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Figura 1. Tobillo visto por su cara lateral. Se detallan los tres fascículos que conforman el ligamentolateral del tobillo: realmente se forma un abanico entre la punta del maleolo peroneoy el calcáneo y astrágalo. P: peroné; T: tibia; A: astrágalo;C: calcáneo; S: sindesmosis anterior (ligamento que une la tibia al peroné).

1: ligamento peroneo-astragalino anterior.

2: ligamento peroneo calcáneo.

3: ligamento peroneo-astragalino posterior.

FrecuenciaSon lesiones muy frecuentes, sobre to-

do en la práctica deportiva o de juegosinfantiles. Las lesiones más frecuentes(85% de los casos) son por inversión deltobillo (flexión plantar y adducción).

Se estima que 2 de cada 3 esguincesde tobillo son lesiones del LPAA, y, deellos, 3 de cada 4 son lesiones comple-tas del mismo.

ClasificaciónClásicamente se han dividido en tres

grados: I: distensión de fibras sin rotura ni

inestabilidad. II: rotura parcial con discreta inestabi-

lidad.III: rotura completa con inestabilidad

franca. Sin embargo, desde el punto devista práctico, interesa más clasificarlossegún el grado de inflamación: leve,moderada o grave.

AnamnesisEl niño refiere que ha “pisado mal” y el

pie se le ha ido hacia “dentro”. En estoscasos se lesiona el ligamento peroneo-astragalino anterior (sobre todo). Si la le-sión es mayor, se puede lesionar el pero-neo calcáneo y la sindesmosis anterior. Esexcepcional que se lesionen los otros fas-cículos del ligamento lateral externo.

ExploraciónEs lo más importante. Hay que palpar

a punta de dedo los lugares dolorosos,para:

a) diferenciar entre las epifisiolisis ylas lesiones ligamentosas. Una buenaexploración clínica hace en muchoscasos innecesarias las radiografías. Eldolor selectivo a punta de dedo en lazona de las fisis (cartílagos de creci-miento) debe orientarnos hacia unaepifisiolisis, sobre todo en niños máspequeños. Si no duele a la presión enel hueso, es poco probable la lesiónósea.

b) valorar la inflamación: es indicativade la gravedad. Es:

– Leve si no está hinchado; en estoscasos puede apoyar e incluso cami-nar un poco.

– Moderado si está un poco hincha-do, y normalmente en estos casospuede mantenerse de pie apoyandoel tobillo (si no se desplaza hacia de-lante o detrás).

– Grave si está completamente hin-chado y no puede apoyar bajo nin-gún concepto, por el dolor.

RadiologíaPermite descartar epifisiolisis, fractu-

ras, lesiones osteocondrales de astrága-lo, o la avulsión (fractura) de la cola del


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5º metatarsiano. Hemos de tener encuenta que las fracturas en rodete (porimpactación de la cortical: se ven comouna angulación brusca en el perfil deuna cortical del hueso), y las epifisiolisistipo I leves (en las que hay una peque-ña separación de la fisis, sin romper na-da de hueso) pueden pasar desaperci-bidas incluso al radiólogo y traumatólo-go más experto. De todas formas, enestos casos, el tratamiento es el mismoque el del esguince, por lo que no tieneexcesiva importancia el error diagnósti-co (siempre que se sigan bien las reco-mendaciones en el tratamiento del es-guince, como luego se verá).

TratamientoEl objetivo del tratamiento es reducir

la inflamación, proteger al ligamento le-sionado mientras cicatriza y comenzar lamovilización y la marcha lo antes posi-ble (tratamiento funcional).

Actualmente está demostrado: a) Que la exploración bajo anestesia

para valorar la estabilidad ligamentosano aporta nada ni modifica el régimenterapéutico.

b) Que los resultados del tratamientoquirúrgico no son mejores que el trata-miento conservador, por lo que hoy endía ya no se opera ningún esguinceagudo.

Así pues, el tratamiento se basa en elgrado de inflamación e impotencia fun-cional:

1.- Leves (no inflamación, puede ca-minar):

– vendaje compresivo con algodón yvenda elástica (previene la apariciónposterior de edema, y sirve de “re-cordatorio” para no apoyar mucho),elevación, y descarga 2-3 días y

– fisioterapia propioceptiva para pre-venir la aparición de nuevos esguin-ces en el futuro. Ésta consiste en en-señar al paciente a reconocer, de for-ma involuntaria, cuándo se le dis-tienden los ligamentos del tobillo (yvan a lesionarse), de forma que secontraigan los músculos necesariospara evitar esta distensión, de modoreflejo. Un ejercicio sencillo para rea-lizar consiste en poner un pie sobreun balón de fútbol e ir moviendo elpie hacia delante, detrás, etc, sin per-der contacto con el balón.

2.- Moderados (inflamación modera-da. No caminan pero pueden apoyarparados de pie):

– vendaje compresivo, elevación, hielo(durante unos 20 minutos, cada 2horas), antiinflamatorios (Ibuprofe-no). No apoyar varios días (5-7 días).

– Posteriormente, cuando ha cedido lainflamación, se pueden realizar ven-


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dajes funcionales (esparadrapos pe-gados siguiendo la dirección del liga-mento lesionado) para comenzar gra-dualmente la marcha y el apoyo (Fi-gura 2), o colocar ortesis (Airgel®).

– Fisioterapia propioceptiva para pre-venir la aparición de nuevos esguin-ces en el futuro.

3.- Graves (inflamación grande. Nopueden apoyar bajo ningún concepto):

– férula de escayola los primeros días,que se puede cambiar posteriormentea yeso completo. El tiempo de inmo-vilización varía entre 3 y 6 semanas.

– Estos enfermos deben ser seguidospor el traumatólogo.

Lo más importante en estos casos es

que el tratamiento sea individualizado.No se pueden dar márgenes de tiempoestrictos, y siempre se debe comenzar acaminar sin dolor. Si ha pasado desaper-cibida una epifisiolisis o una fractura po-co desplazada, la clínica suele ser de es-guince grave. En estos casos, el trata-miento es el mismo: inmovilización 3-6semanas con yeso.

Esguinces “crónicos”: No existe el es-guince crónico. Sólo existe la hinchazónpersistente, crónica del tobillo tras unesguince, que suele ser debida a una re-habilitación excesivamente precoz, auna lesión osteocondral oculta, o a unalesión subastragalina (pie plano con-tracto) (ver más adelante).


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Figura 2. Vendaje funcional sencillo para los esguinces del ligamento peroneoastragalino anterior de grado moderado (ver texto). Se colocan dos o tres vendas de esparadrapo con el pie en dorsiflexión y valgo.

Esguinces “de repetición”: Hay deter-minados niños que tienen esguinces conexcesiva frecuencia. En éstos habrá quedescartar alteraciones neurológicas (neu-ropatías), musculares (distrofias), o deltejido conectivo (Marfán), etc. Otro fac-tor importante en la repetición de los es-guinces es que no se suele hacer una re-habilitación propioceptiva adecuada trasla producción del primer esguince. Estodebilita el tobillo y lo hace propenso a re-petir.

2.- Epifisiolisis/fracturas 7,11,12,13

Su tratamiento y seguimiento corres-ponde al traumatólogo, por lo que sóloapuntaremos algunas notas generales:

Las epifisiolisis del tobillo son las se-gundas fracturas más frecuentes en elniño (25-38% de todas las epifisiolisis),tras la fractura de la extremidad distaldel radio. Sobre todo se producen entrelos 8-15 años de edad.

Tipos generales:a) Epifisiolisis. La clasificación más uti-

lizada es la de Salter y Harris (5 ti-pos)5,7,11,13,14.

Lo más importante es distinguir las:– epifisiolisis “benignas”: son aquellas

no desplazadas en las que el trazo defractura recorre toda la fisis (desprendi-miento epifisario) o el trazo de fractura

recorre la fisis y sale hacia la diáfisis (tiposI y II de Salter). En este tipo de epifisiolisiscasi nunca se lesiona la capa germinativa,y el pronóstico en cuanto al crecimientode la extremidad es benigno. La mayoríade las epifisiolisis son de estos tipos, yprácticamente todas las que pasan desa-percibidas en la radiografía. Su trata-miento es similar al de los esguinces gra-ves.

– epifisiolisis “malignas”: son todaslas desplazadas y aquellas no desplaza-das en las que el trazo de fractura salehacia la epífisis (articulación) o las quese producen por impactación (aunquesu existencia es debatida, y en todo ca-so, excepcional) (tipos III, IV, V deSalter). Se suele lesionar la capa germi-nativa y requieren un tratamiento espe-cial. Son más raras y suelen observarseen la radiografía. Tienen un mayor ries-go de desplazamiento, por lo que re-quieren un seguimiento radiográfico.

Cuando se lesiona la fisis, se puedenproducir deformidades a largo plazo deltobillo, que pueden requerir tratamien-to quirúrgico. Aunque esto es muy raroen epifisiolisis “benignas”, siempre hayque tenerlo en cuenta.

b) Fracturas. En el niño, las fracturasmás frecuentes son las incompletas, esdecir, aquéllas en las que el trazo defractura no afecta a todo el espesor del


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hueso. Los tipos más característicos defractura incompleta de los niños sondos:

1.- Fracturas en tallo verde: son frac-turas producidas siempre por flexión. Enla zona de tensión del hueso, éste serompe, abriéndose. Se suele producir enhuesos largos de longitud media, en lazona diafisaria.

2.- Fracturas en rodete, torus o cañade bambú: se producen siempre porcompresión longitudinal. Ocurren en launión de la diáfisis compacta con la me-táfisis esponjosa: la diáfisis compacta se“incrusta” en la metáfisis esponjosa,que se abomba, formando un engrosa-miento anular. Este tipo de fracturas sonlas más difíciles de ver en la radiografía:hace falta un conocimiento preciso de laanatomía radiológica del hueso para de-tectarlo, por lo que con facilidad pasandesapercibidas (un truco en casos deduda es hacer radiografías del miembrosano y comparar). De todas formas, sonfracturas no desplazadas, que habitual-mente curan bien incluso sin tratamien-to (aunque el dolor persiste durante unmes aproximadamente).

Un tipo muy frecuente de fractura enniños es la fractura de la base del 5º me-tatarsiano: Ocurre tras una inversiónforzada del tobillo (como en los esguin-ces). El dolor está localizado en la base

del 5º metatarsiano. En la radiografía, ladificultad aparece porque hay un núcleode osificación en la base del 5º metatar-siano que aparece a los 8 años de edady se fusiona al resto del hueso a los 12-15 años. El truco para distinguirlo esque el espacio normal que separa al nú-cleo de osificación de la cola con el restoes paralelo a la diáfisis del metatarsiano,mientras que en la fractura la línea ra-diolucente es perpendicular.

El diagnóstico se basa en la clínica:dolor localizado en la base del 5º meta-tarsiano. Se pueden hacer radiografíasdel otro pie para comprobar que es unnúcleo de osificación. Si hay fractura sedebe derivar al traumatólogo, pero sino, el tratamiento es similar al descritopara los esguinces.

3.- Osteocondritis disecante de as-trágalo 14,15,16

Es un cuadro poco frecuente, pero suimportancia en este tema viene dadaporque es una causa frecuente de doloren el tobillo tras un esguince de tobillo.Es la causa principal de esguinces “malcurados”. Se estima que el 7% de losesguinces de tobillo se acompañan deeste tipo de fractura9.

Es una lesión de la carilla articular delcuerpo del astrágalo, en la que una por-ción de cartílago articular y hueso sub-


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yacente se separan del lecho astragali-no. Hoy en día se sabe que la mayorparte de estas lesiones (70% en ladomedial, 98% en lado lateral) son de ori-gen traumático, por arrancamiento deun fragmento osteocondral, que des-pués no puede consolidar porque semete líquido sinovial en el foco de frac-tura.

La clínica que presenta es la de un“esguince mal curado”: dolor en el to-billo, con periodos variables de hincha-zón, pseudobloqueos, inestabilidad yrecidiva frecuente de torceduras de to-billo.

A la exploración se puede palpar lazona dolorosa haciendo flexoextensiónde tobillo.

La radiografía suele ser negativa en elmomento del traumatismo, y a veces

también lo es posteriormente. Cuandoes positiva, se observa la lesión en unade las esquinas de la cúpula astragalina(Figura 3). Está indicada la realizaciónde un TAC si se sospecha este cuadrocon radiografía negativa.

El tratamiento depende del traumató-logo. Se recomienda, en general, la de-rivación de estos pacientes. El trata-miento inicial es conservador, con ye-sos, y, si no mejora, quirúrgico. Se hademostrado que los resultados de la ci-rugía son los mismos si se opera inme-diatamente o un año después, por loque no está justificada una derivación“urgente”.

Dolor en el talón (talalgias)Se ha calculado que el dolor en el ta-

lón es la causa del 0,5% de las consultas


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Figura 3. Osteocondritis disecante de astrágalo (lesión osteocondral). Se observa el hueco que falta enla esquina superomedial de la cúpula astragalina.

de Pediatría en Atención Primaria4. Elcuadro clínico más frecuente en el niñoes la enfermedad de Sever.

1.- Enfermedad de Sever 6,7,17,18,19,20,21

La enfermedad de Sever es una apofisi-tis por tracción en la inserción del tendónde Aquiles. Es, pues, una inflamación dela placa de crecimiento de la epífisis delcalcáneo que todavía no está unido alresto del hueso, y su fisiopatología esmuy similar a la enfermedad de Osgood-Schlatter de la rodilla. Hoy en día ya estáampliamente demostrado que no es unanecrosis avascular de la epífisis del calcá-neo, como aparece en algunos libros 1,2,22.

Recuerdo anatómicoEl calcáneo ya presenta un núcleo de

osificación primario al nacer. Entre los5-12 años aparece un núcleo de osifica-ción secundario en la parte posterior delmismo, en la tuberosidad del calcáneo.Este centro de osificación se une al restodel hueso a los 12-20 años. En la tube-rosidad del calcáneo se inserta el tendónde Aquiles, cuya contracción provoca laflexión plantar del pie (equino).

FisiopatologíaOcurre sobre todo en niños alrededor

de los 9 años de edad (7-12 años). En es-ta época es cuando el cartílago de creci-

miento crece más, aumenta en anchura yes más débil. En este contexto, al tendónde Aquiles no le da tiempo a distenderselo suficiente, con lo que, funcionalmente,éste se encuentra acortado, obligando alpie a adoptar una posición en equino. Alcorrer, se obliga al pie a adoptar una po-sición en antiequino, con lo que se pro-duce la lesión por tracción.

ClínicaEl niño aparece con dolor en el talón,

justo en la punta del talón, que aumen-ta al correr o jugar sobre superficies du-ras. La clínica mejora con el reposo, pe-ro reaparece tras volver a jugar o correr.Algunas veces, el cuadro doloroso apa-rece al día siguiente (cuando “se en-fría”), con lo que resulta algo más difícilestablecer el nexo causal.

ExploraciónA la exploración se aprecia dolor a la

presión en la inserción del tendón deAquiles, habitualmente sin inflamación.Algunas veces observamos que el pie nopuede efectuar una dorsiflexión com-pleta, por el “acortamiento funcional”del tendón de Aquiles.

RadiografíaLas radiografías suelen ser normales.

Algunas veces, se puede observar una


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fragmentación de la epífisis del calcáneo(que recuerda a la de la enfermedad dePerthes), lo que hizo pensar que se po-día tratar de un cuadro de necrosisaséptica. Sin embargo, hoy en día seconsidera esta fragmentación radiológi-ca de la epífisis del calcáneo una varian-te de la normalidad, ya que tambiénaparece en los talones de muchos niñossin enfermedad de Sever23.

TratamientoAl tratarse de una enfermedad debida

a la tracción excesiva y repetida del ten-dón de Aquiles sobre la epífisis del cal-cáneo, el tratamiento irá encaminado adisminuir esta tracción. Las medidasfundamentales a tomar son (de menos amás, según la gravedad del cuadro):

1º.- Modificación de la actividad: mu-chas veces el niño ha comenzado unnuevo ritmo de entrenamiento, ha co-menzado la gimnasia en el colegio o seha aficionado a un nuevo deporte. Esfundamental indicarle que el problemacompete también al entrenador delequipo, y que hay que modificar la pau-ta de entrenamiento. Inicialmente se in-dicarán unos cuantos días de reposo, yse le explicará a los padres la naturalezadel problema. Es importantísimo unavez superado el cuadro agudo realizar

ejercicios de estiramiento del tendón deAquiles antes de comenzar los entrena-mientos, para prevenir recaídas.

Una guía interesante para los padres laencontramos en Internet (en inglés)18.Hay que explicarles que el cuadro puederecidivar hasta los 12-15 años, para evitarque los padres desconfíen del pediatra yexijan la derivación al traumatólogo.

2º.- Colocación de taloneras: tienenuna doble función: por un lado, dismi-nuyen los traumatismos directos sobreel talón al correr. Por otro lado, elevanel talón, provocando un equino del pie,con lo que se relaja la inserción aquílea.Se pueden recetar de ortopedia (talone-ras de silicona) o se pueden hacer “ca-seras” con varias plantillas blandas cor-tadas y puestas en el talón.

Cuando han pasado unas semanas yel cuadro está controlado, es importan-te comenzar con ejercicios de distensióndel tendón de Aquiles, para poder sus-pender el uso de las taloneras.

Prácticamente todos los niños puedentratarse con modificación de la actividady taloneras.

3º.- Antiinflamatorios, hielo: tienenun efecto antiinflamatorio y analgésico.Dada la naturaleza mecánica del proble-ma, se usan poco, ya que no hay enfer-


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medad de Sever que no mejore tras elreposo.

4º.- En casos excepcionales, cuandono responde al tratamiento previo en 1-2 meses, puede ser necesaria la deriva-ción al traumatólogo, para la colocaciónde un yeso en discreto equino durante2-4 semanas.

EvoluciónCon tratamiento, el cuadro suele re-

solverse en 1-2 meses. El problema esque tras la mejoría, se olvidan del trata-miento, con lo que a veces hay recaí-das.

Sin tratamiento, todos los cuadros securan cuando se empieza a fusionar elnúcleo de osificación secundario con elprimario (a partir de los 12 años). Nuncaproducen secuelas. Es, pues, un cuadrobenigno.

Los demás cuadros clínicos son menosfrecuentes, pero son interesantes parael diagnóstico diferencial de cualquierdolor en el talón de tipo mecánico (noinflamatorio).

2.- Fracturas por fatiga del calcáneo7,11

Es más raro, pero debe tenerse encuenta en el diagnóstico diferencial de

la enfermedad de Sever. Son deportis-tas que realizan un deporte de intensi-dad y duración excesivas. Clínicamentese distingue del Sever porque el dolorno es en la punta del calcáneo, sino queocurre al apretar el calcáneo entre losdos dedos. La radiografía suele ser ne-gativa.

Mejoran con el reposo deportivo. Encasos leves, el tratamiento es muy pare-cido al de la enfermedad de Sever. Esmuy raro que queden secuelas tras unafractura de calcáneo en un niño.

3.- Síndrome de atrapamiento astragalino:7,16

También es raro, pero puede ocurrir enniños mayores, en deportistas que reali-zan frecuentemente flexiones plantaresforzadas (fútbol, baloncesto, baile).

El cuadro se debe a un pinzamientode las partes blandas entre la parte pos-terior del astrágalo y el borde posteriorde la tibia al realizar una flexión plantardel pie. La clínica es de dolor intenso enla parte posterosuperior del talón tras elejercicio (parecido al Sever), pero queempeora con la flexión plantar del pie(al contrario que la enfermedad deSever, que empeoraba al flexionar dor-salmente).

El tratamiento es evitar las flexionesforzadas del tobillo. Si no mejoran, de-


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ben remitirse al traumatólogo. A vecespuede ser necesaria una “limpieza” delos rebordes óseos.

4.- Fascitis plantar7,16

Es un cuadro poco frecuente en niños.Consiste en una inflamación de la fasciaplantar en la zona donde se inserta alcalcáneo, debido a un exceso de entre-namiento deportivo. A la exploración seaprecia que el punto doloroso está en laplanta del pie, en algún punto entre elcalcáneo y la cabeza de los metatarsia-nos. El tratamiento es muy parecido alde la enfermedad de Sever.

5.- Pie plano contracto, o pie planoespástico peroneo5,7,14,16

Es un cuadro que ocurre alrededor dela pubertad, y que suele ocurrir tras un“esguince de tobillo” que no cura bien.Por eso debe considerarse en estos ca-sos.

Se debe a cualquier alteración (trau-mática, inflamatoria, etc.) de la articu-lación subastragalina (entre astrágalo ycalcáneo). La causa predisponente másfrecuente es una alteración congénitaen la que los huesos del tarso están uni-dos entre sí (coalición tarsiana). Esta fu-sión no se manifiesta antes porque lazona de unión entre los huesos es carti-laginosa, y permite cierta movilidad. Al

empezar a osificarse (adolescencia) escuando la unión es más rígida, y enton-ces, ante cualquier torcedura (“esguin-ce”) aparece la inflamación subastraga-lina.

La sintomatología se inicia ante cual-quier traumatismo banal del pie. Existegran dolor, localizado sobre la articula-ción subastragalina (más abajo del tobi-llo), pero lo más típico es la gran con-tractura de los tendones de los múscu-los peroneos (van por la parte posteriordel maleolo peroneo), se pueden ver asimple vista, y provocan que el retropiéesté en valgo (pie plano). A la explora-ción presentan gran rigidez subastraga-lina.

En las radiografías estándar (AP y la-teral) no suele encontrarse nada, ya quees muy difícil en una radiografía simplever una pequeña barra de fusión ósea.Para demostrar la existencia de la barrason necesarias proyecciones especialeso el uso del TAC.

El tratamiento corresponde al trauma-tólogo. Sólo es conveniente conocer elcuadro para el diagnóstico diferencialde los esguinces de tobillo.

Mediopié dolorosoAunque el cuadro más característico

es la enfermedad de Köhler, es relativa-mente poco frecuente.


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1.- Enfermedad de Köhler7,14

Hoy en día se considera una necrosisavascular del escafoides tarsiano, de fi-siopatología parecida a la enfermedadde Perthes de la cadera.

El factor desencadenante es la exis-tencia de una compresión excesiva so-bre un hueso inmaduro, con abundantetejido cartilaginoso y, por lo tanto, pocoresistente. Ocurre en este hueso del piey no en otro porque el escafoides es elúltimo hueso del pie en osificarse (em-pieza a osificarse a partir de los 2 años).La compresión excesiva sobre este hue-so conduce a la necrosis avascular y alas alteraciones en la osificación (au-mento de la densidad ósea, irregulari-dad, hueso más pequeño) que son típi-cas en la radiografía. Dado que sueleaparecer en niños pequeños (5 años), la

capacidad de remodelación del hueso esgrande, por lo que curan sin secuelas(similar al Perthes en niños menores de6-8 años, que tiene mejor pronósticoque en niños mayores).

ClínicaEs típico de niños (varones 80%) alre-

dedor de los 5 años de edad. Aparecencon cojera antiálgica (no apoyan el pie),o sólo apoyan el borde externo. A lapresión hay dolor sobre el escafoidestarsiano. Es bilateral en el 33% de loscasos.

RadiografíaEs típica, y proporciona el diagnóstico

(cuando va unido a la clínica): aplana-miento, rarefacción y esclerosis irregulardel escafoides tarsiano (figura 4).


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Figura 4. Enfermedad de Köhler. Obsérvese el aplanamiento y el aumento de densidad del escafoides tarsiano

Tratamiento:A pesar de lo alarmante de la clínica y

lo espectacular de la radiografía, el pro-nóstico es bueno. El escafoides se re-construye sólo en 1-3 años, práctica-mente siempre sin secuelas.

Si hay poco dolor, sólo es necesariauna plantilla de apoyo del arco longitu-dinal. No sirve de nada dejar al niño sinapoyar mucho tiempo. Sólo es impor-tante evitar que haga ejercicios pesadosy bruscos. Si el dolor es mayor, se puedeponer un yeso (con el que caminará). Engeneral, es conveniente derivar a estosniños al traumatólogo.

2.- Salientes óseos7

Hay algunos niños que presentan unaprominencia de las cuñas o el escafoidestarsiano en el dorso del pie. Ésto, deno-minado gibbus tarsi, no es patológico,pero en niños mayores duele por la fric-ción del zapato. El escafoides tarsianopuede aparecer prominente cuandopresenta una variante de la normalidaddenominado escafoides accesorio, quees un núcleo de osificación indepen-diente para la inserción del tendón tibialposterior en el escafoides.

En ese momento se dan cuenta deque tienen un “bulto” en el pie, y acu-den al médico. Con unas radiografías yel conocimiento de este cuadro se diag-

nostica. El único tratamiento que preci-sa es la información al paciente y el usode zapato ancho.

Antepié dolorosoEs relativamente raro que un niño pre-

sente dolor en el antepié, ya que los ni-ños se adaptan muy bien a alteracionesen el apoyo metatarsal (lo que producelas metatarsalgias en los adultos), comoocurre en el pie cavo. Tampoco suelendoler las deformidades de los dedos(Hallux valgus, dedos en garra, etc.), yaque el pie es muy flexible y se adapta ala posición que le marca el calzado.

1.- Uña incarnata7,14

Es el cuadro más frecuente de dolor enantepié en el niño. Se debe al crecimien-to anómalo de la uña (sobre todo delprimer dedo). Este crecimiento puedeconducir a la penetración de una espícu-la del borde ungueal en los tejidos blan-dos situados bajo el pliegue cutáneo la-teral, apareciendo inflamación. Dicha in-flamación asienta con facilidad (facilita-do por la suciedad de la zona) una infec-ción local.

Tratamiento1.- Permitir el crecimiento de la uña

más allá del pliegue ungueal, colocandoun poco de algodón bajo la misma y


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cortando la uña transversalmente, paraque no penetre.

2.- Usar calzado de punta ancha y fle-xible para evitar la compresión interdigi-tal.

3.- En casos recidivantes se puede in-dicar la extirpación longitudinal del 25%lateral de la uña incluyendo la matrizgerminal de la misma (para que no vuel-va a crecer).

Si está infectado, se procederá a lalimpieza a diario con un antiséptico y ala administración de antibióticos. Lapresencia de un absceso franco obligaráa su drenaje quirúrgico de urgencias.

2.- Enfermedad de Freiberg (o Köhler II)7,14

Es una necrosis avascular (similar a laenfermedad de Köhler del escafoidestarsiano) de la cabeza del metatarsiano.

La fisiopatología es similar a la de laenfermedad de Köhler: hay una sobre-carga mecánica que produce un aplas-

tamiento y secundariamente la necrosisavascular. La diferencia importante conéste es la edad de presentación: sueleocurrir en adolescentes. Debido a esto,la capacidad de remodelación del huesoes mínima, y la deformación permanen-te de la cabeza es la norma.

Suele ocurrir en la cabeza del 2º me-tatarsiano, a partir de los 13 años deedad. Aparece como una metatarsalgia,es decir, dolor en la planta del pie, sobrela cabeza del metatarsiano afecto, alapoyar. La radiografía es típica: se ob-serva aplanamiento e irregularidad de lacabeza del metatarsiano.

El tratamiento corresponde al trauma-tólogo. En casos leves, se pueden con-trolar los síntomas con plantillas.

3.- Fracturas por fatiga de losmetatarsianos7,11

El cuadro es similar al de las fracturaspor fatiga del calcáneo. Son raros en ni-ños.


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