RESUMENPAPEL DE LA BIOPSIA DINÁMICA DEL GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA ORGANOCONFINADO

La correcta valoración de la afectación ganglionar es de gran importancia en el manejo de los nuevos casos de cán-cer de próstata. El estadio precoz de la enfermedad metastásica se manifiesta como pequeños focos microscópicos másque como ganglios linfáticos engrosados. Sin embargo, hasta ahora no hay ninguna técnica de imagen que permita detec-tar metástasis cuyo diámetro alcance unos pocos milímetros. Por tanto, la linfadenectomía pélvica (LNDP) es el únicométodo fiable para el estadiaje del cáncer de próstata organoconfinado (CPO).

El pilar de la cirugía prostática radioguiada es el uso de un radiofármaco, una molécula transportadora marcada conradionúclido. Tras la inyección en la glándula prostática, el radiofármaco alcanza el territorio linfático y migra al primerescalón linfático, el ganglio centinela (GC). Fuimos los primeros en demostrar que la LDNP del GC se podía llevar a cabomediante abordaje laparoscópico previo a la prostatectomía radical (PTR) laparoscópica. En nuestra publicación másreciente se presentan los datos de 140 pacientes diagnosticados de CPO entre noviembre de 2001 a enero 2005 en losque se realizó LDNP laparoscópica del GC previa a la PTR, también laparoscópica14. En la gammagrafía preoperatoria, sedetectaron GC de forma bilateral en 113 pacientes (80,7%), de forma unilateral en 20 (14,2%) y no se detectaron en 6(4,2%), mientras que en la realizada durante la cirugía se detectaron en 96 pacientes (68,6%), 36 (25,7%), 8 (5,7%) res-pectivamente. Los GC se hallaron en la misma localización con ambos procedimientos en 99 de 140 pacientes (70,7%).Al menos se objetivó un GC en 133 pacientes (95,3%).

Cuando la LDNP está indicada, ésta no debería restringirse a la exéresis de adenopatías, según la técnica de LDNPlimitada o estándar, sino que tiene que realizarse siguiendo el patrón de la LDNP extendida. Hay poca experiencia con laLDNP del GC, pero todos los datos publicados hasta ahora indican que este procedimiento puede ser una alternativa ala LDNP extendida, ya que permite reducir la extensión de la LDNP sin comprometer la exactitud diagnóstica.

Palabras clave: Ganglio centinela. Linfadenectomía pélvica. Cáncer de próstata organoconfinado.

ABSTRACTSENTINEL LYMPH NODE DISSECTION FOR LOCALIZED PROSTATE CANCER

Proper assessment of lymph node status is of crucial importance in the management of newly diagnosed prostate can-cer. Early stage metastatic disease takes the form of microscopic tumor-cell deposits rather than grossly enlarged nodes.So far there is no imaging technique, however, which allows detecting small metastases in the range of a few millimetres.Therefore pelvic lymph node dissection (PLND) is the only reliable method of staging for clinically localized prostate can-cer. The cornerstone of radioguided prostate surgery is a radiopharmaceutical - a carrier molecule labeled by radionu-clide. After injection to at the prostate, the radiopharmaceutical crosses the lymphatic pores and migrates into the lymphvessels and from there to the first echelon of lymph nodes. We were the first to show that sentinel PLND can be perfor-med by means of laparoscopy preceding laparoscopic radical prostatectomy. Our most recent publication presents dataof 140 patients with clinically localized prostate cancer in which laparoscopic sentinel PLND was performed precedingradical prostatectomy from November 2001 to January 200514. On the preoperative scintigraphy SLNs were detected bila-terally,unilaterally, not on the pelvic-walls in 113 (80.7%), 20 (14.2%) and 6 (4.2%) patients and intraoperatively in 96(68.6%), 36 (25.7%), 8 (5.7%) patients respectively. In 99 out of 140 patients (70.7%) intraoperatively SLN was detectedin the same position as on preoperative scan. At least one SLN was detected in 133 patients (95.3%).

Whenever PLND is indicated it should not be limited to lymph node sampling as provided by standard limited PLNDbut has to be performed in the template of extended PLND. There is only limited experience with sentinel PLND, but allthe data collected so far indicate that this method has the potential to become an alternative to extended PLND since itallows for reduction of the extent of PLND without compromising diagnostic accuracy.

Keywords: Sentinel. Pelvic lymph node dissection. Localized prostate cancer.

Papel de la biopsia dinámica del ganglio centinela en el cáncer depróstata organoconfinado

Janetschek G*, Jeschke S*, Leeb K*, Prammer P*, Ziegerhofer J**, Sega W***.

*Servicio de Urología, **Servicio de Medicina Nuclear, Elisabethinen Hospital, Linz. ***Servicio de Anatomía Patológica, Barmherzige Schwestern Hospital, Linz, Austria.

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ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS JUNIO 2007ORIGINAL

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La correcta valoración de la afectación ganglio-nar es de gran importancia en el manejo de

los nuevos casos de cáncer de próstata. El esta-dio precoz de la enfermedad metastásica se mani-fiesta como pequeños focos microscópicos másque como ganglios linfáticos engrosados. Sinembargo, hasta ahora no hay ninguna técnica deimagen que permita detectar metástasis cuyo diá-metro alcance unos pocos milímetros. Por tanto,la linfadenectomía pélvica (LNDP) es el únicométodo fiable para el estadiaje del cáncer de prós-tata organoconfinado (CPO). Aunque la LDNP esuna técnica establecida en el estadiaje del CP,ciertos aspectos de dicho procedimiento, comoson su indicación y la extensión de la misma,están todavía sujetos a cierta controversia.

A pesar de que se sabe desde hace muchotiempo que la LDNP estándar sólo engloba losganglios que albergan la fosa obturatriz, en lapráctica se sigue ignorando que la afectación lin-fática primaria pueda ocurrir en otras localizacio-nes. Cuando la literatura actual estima la inci-dencia de adenopatías positivas entre el 2-7%, sebasan en trabajos en los que se ha utilizadoLDNP limitada. Como consecuencia de lo mencio-nado anteriormente, los estudios y nomogramasbasados en este tipo de LDN tienden a infravalo-rar la incidencia real de enfermedad avanzada,por lo que inducen a conclusiones erróneas res-pecto a la exactitud del estadiaje y manejo tera-péutico. Influido por esta relativa baja tasa deganglios positivos en CPO, se ha cuestionado lanecesidad de realizar LDNP rutinaria en aquellospacientes que se vayan a someter a una PTR.

Estudios gammagráficos han demostrado queel territorio linfático de la glándula prostáticadrena en 3 sistemas, siendo el más importanteaquel que drena en los ganglios iliacos internos,que habitualmente no se engloba en la LNDP1. Demanera no poco frecuente, se han aislado adeno-patías únicas alrededor de los vasos iliacos inter-nos y externos. Studer y su grupo fueron los pri-meros en demostrar de forma clara que la tasa dedetección de pequeñas metástasis ganglionaresaisladas aumentaba de forma considerable cuan-do se realizaba una LDNP extendida, y que si serealizaba exclusivamente la LDNP de la fosaobturatriz, casi la mitad de estas metástasis nohubieran sido detectadas2.

La LDNP extendida comparada con la limita-da, es una intervención más prolongada que con-lleva una morbilidad incrementada inherente a latécnica quirúrgica. Con el fin de simplificar ladisección de la LDNP extendida y reducir así estamorbilidad, sin tener que comprometer la fiabili-dad diagnóstica, surgió el concepto de la biopsiadel ganglio centinela, cuya utilidad ya se habíaprobado en el manejo del melanoma, cáncer demama y testículo, siendo exitosamente experi-mentada junto la LDNP por Wawroschek3. Noso-tros fuimos los primeros en demostrar que laLND del GC puede realizarse a través de un abor-daje laparoscópico previo a la PTR4.

CONCEPTO Y TÉCNICA DE LA LDNPDEL GC

El pilar de la cirugía prostática radioguiada esel uso de un radiofármaco, una molécula trans-portadora marcada con radionúclido. Tras lainyección en la glándula prostática, el radiofár-maco alcanza el territorio linfático y migra al pri-mer escalón linfático, el GC. Aquí experimentauna pinocitosis y se acumula en los reticulocitos.La señal generada por el radiofármaco se detecta-rá en ese momento mediante gammagrafía extra-corpórea y escáner intraoperatorio (Figs. 1 y 2).

FIGURA 1. Imagen de gammacámara; 4 horas después dela inyección de coloide de Tecnecio 99m se observan variosganglios centinelas marcados por la radioactividad.

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Para que la detección del GC se realice con éxito,son de especial importancia la estimación deltiempo de tránsito en el torrente linfático hasta elGC al igual que de la falta del paso del radiofár-maco de forma significativa de la cadena ganglio-nar primaria a la secundaria. Estas característi-cas quedan determinadas por la estructura bio-química y el tamaño molecular del vector. Actual-mente, la albúmina humana y el coloide de azu-fre son los vectores que habitualmente se utilizanen la detección del GC.

En los estudios iniciales, se promulgó utilizarpartículas de radiocoloides de tamaño relativa-mente pequeño para que penetrasen de unamanera más rápida en los capilares linfáticos yasí diseminarse ampliamente a través de toda lacadena linfática5. Sin embargo, en esa época lafinalidad de la gammagrafía era visualizar lamayoría de los ganglios linfáticos para la caracte-rización de patrones de flujo linfático. Por el con-trario, en la disección del GC el objetivo es con-ceptualmente diferente, es decir, la detección sólodel primer escalón linfático. Estudios efectuadosen pacientes con cáncer de mama han demostra-do que el uso de partículas de menor tamañovisualiza un mayor número de ganglios linfáticos,haciendo más difícil la disección del GC6.Consecuentemente, los coloides que se utilizanhabitualmente en el estadiaje del GC tienen untamaño de entre 100 nm-400 nm.

La administración de radiofármacos deberíaestar basada en el conocimiento de los patrones dedrenaje linfáticos del órgano estudiado. Tenemos

que enfatizar dos puntos dentro del contexto delcáncer de próstata: primero, cada lóbulo prostá-tico drena fundamentalmente en la cadena linfá-tica ipsilateral; segundo, no hay diferencias en eldrenaje linfático de las zonas transicional y laperiférica7.

Para el estadiaje del GC se administran a tra-vés de un abordaje transrectal entre 1 y 3 inyec-ciones del radiofármaco seleccionado en cadalóbulo prostático. Basado en los estudios enmodelo animal, Wawroschek et al., concluyen quepara una mayor detección del GC, 3 inyeccionesen cada lóbulo pueda tener ventajas sobre la téc-nica donde sólo se utiliza una inyección8. Ennuestra práctica inyectamos mediante una agujade 21 G, 1 mL (100 MBq) de albúmina séricahumana marcada con Tc99m de forma bilateralen la zona periférica de la glándula prostática.Este procedimiento se realiza bajo sedación 24 hantes de la cirugía.

Tan sólo 2 pacientes de entre más de 150casos, han experimentado una complicación sép-tica tras la administración intraprostática delcoloide. Ambos paciente relataron una infecciónurinaria y una prostatitis aguda, respectivamen-te, varias semanas antes de que tuviera lugar laintervención.

Tras la inyección, alguno de los coloides noconsiguen penetrar en los capilares linfáticos.Otros, sin embargo, especialmente aquellos demenor tamaño, pueden discurrir por el torrentelinfático más allá del GC. Aún más, los radionú-cleotidos libres entran en el torrente sanguíneopara ser captados por los diferentes órganos. Dehecho, la captación de las moléculas transporta-doras en el GC es tan sólo del 0,12% del total dela dosis administrada. Por tanto, sólo los “hotspots” localizados en las áreas anatómicamenteconocidas del drenaje linfático prostático deberíanconsiderarse como posibles GC.

La gammagrafía preoperatoria aporta informa-ción sobre la cantidad y la localización del GC(Fig. 1). Con este fin, un colimador convencionalde 105 cuentas por imagen es el apropiado. Tras3-4 h de la inyección del radionucleótido se obtie-nen imágenes estáticas planares tanto de los pla-nos ventrales como dorsales. En el estudio deWawroschek et al., el 78% de GC se detectarondurante la cirugía con la gammagrafía planar9.

FIGURA 2. Sonda de gamma laparoscópica rastreando elárea presacra derecha.

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Esta discrepancia entre la cirugía y técnica deimagen puede ser debida al relleno de la vejigacon el radiotrazador una vez filtrado por los riño-nes. Tal interferencia hace difícil conseguir unacorrecta visualización de las áreas hipogástricasy presacra. Pueden utilizarse cámaras de multi-detección junto cortes seriados de la imagen paraobtener una localización anatómica más precisade los ganglios linfáticos10.

La mayoría de los estudios actuales aboganpor un periodo de 24 h entre la inyección delradiofármaco y la cirugía. La radiación emitidapor el radionúclido almacenado en el GC, esdetectada intraoperatoriamente a través de laventana de energía localizada en el extremo de lagamma sonda (Fig. 2). El sistema de deteccióntraduce la radioactividad detectada en señalesacústicas y digitales. Con el incremento del inte-rés clínico, la tecnología de las sondas ha ido evo-lucionando rápidamente en los últimos años,fundamentalmente para optimizar su capacidadportátil, facilidad de empleo y detección de laseñal emitida. Se ha diseñado una sonda especialpara laparoscópia que tiene en cuenta sus limi-taciones durante la manipulación y el tamaño delos trócares. Esta sonda tiene una ventana deenergía lateral de 90º cerca de la punta, la cualpermite explorar las paredes laterales pélvicascon una alta resolución espacial. La detecciónintraoperatoria del GC y su exéresis puede rea-lizarse mediante una abordaje abierto o lapa-roscópico4. El rango de detección intraoperato-ria del GC varía del 87,5% al 100%. Los princi-pales factores que determinan el éxito de ladetección del GC incluyen las característicasdel radiofármaco usado, la técnica de adminis-tración y los límites de tiempo desde el marcajedel coloide a la cirugía. Las situaciones descri-tas que se han asociado con el fracaso en laidentificación del GC son: cirugía prostática opélvica previa y la enfermedad metastásica avan-zada que haya causado una destrucción com-pleta de la estructura ganglionar11. Esta últimacondición se debería detectar con las técnicasde imagen durante el preoperatorio. Se extraentodas las adenopatías que muestran radioacti-vidad (Fig. 3). Si se detecta tumor en la seccióncongelada, se realiza una LNDP extendida bila-teral (Fig. 4).

RESULTADOSEl grupo de Augsburg fue el primero en rea-

lizar la LDNP del GC radioguiada en el cáncer depróstata3. Este grupo tiene la mayor experienciaen la actualidad con más de 1.000 pacientes12.Han detectado una afectación ganglionar en el19,6% de los pacientes, y un 63,3% de lasmetástasis estaban localizadas fuera del territo-rio de la LNDP limitada estándar. Se realizóLDNP extendida de forma complementaria a laLDNP del GC en 228 hombres con cáncer depróstata de alto riesgo13. De estos pacientes, 96tuvieron metástasis ganglionares, y tan sólo en2 no se detectaron mediante la LDNP del GC.

FIGURA 3. El paquete ganglionar presacro derecho hasido identificado como ganglio centinela debido a suradioactividad y, por lo tanto es extirpado.

FIGURA 4. LDNP extendida izquierda: es necesaria si enel estudio por congelación, se encuentran metástasis enel ganglio centinela extirpado o si no hay radioactividaden la pared pelviana.

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26/96 pacientes (27,1%) presentaron afectaciónmetastásica en ganglios no centinelas lo que indi-ca una diseminación a escalones linfáticos secun-darios.

En nuestra primera serie, la tasa de detecciónde las metástasis ganglionares fue del 12,9% en71 pacientes con un PSA medio de 8,9 ng/mL4.El 72,7% de las adenopatías se localizaron fuerade la fosa obturatriz. Las metástasis ganglionaresse encontraron exclusivamente en aquellas ade-nopatías marcadas con el trazador radiactivo. Lametástasis más pequeña tuvo 0,2 mm de diáme-tro y se detectaron varias micrometástasis. Elabordaje laparoscópico transperitoneal demostróestar indicado para la LDNP del GC y fue supe-rior a la extraperitoneoscopia ya que la disecciónde los ganglios iliacos internos fue más precisa, yel riesgo de linfocele fue más bajo.

En otro estudio estudiamos la exactitud diag-nóstica del 18 Fluor Cholin PET-CT y la LDNPlaparoscópica del GC; los resultados fueron vali-dados por medio de la LDNP laparoscópica exten-dida11. La tasa de metástasis ganglionares en 20pacientes fue del 50%. La LDNP laparoscópica delGC demostró ser muy eficiente para la detecciónde micrometástasis. Cholin PET-CT tiene una altaespecificidad, pero su sensibilidad es claramentemás baja que la LDNP del GC. La LDNP extendidase considera el “gold standard”, pero determinadasmetástasis pueden no detectarse con este métodoy sí mediante LDNP del GC solo. El tamaño tumo-ral mínimo que pueda detectarse mediante PET-CT tiene que investigarse en mayores series peroparece estar en el rango de 8 mm.

En nuestra publicación más reciente, se pre-senta los datos de 140 pacientes diagnosticadosde CPO entre noviembre de 2001 a enero 2005,en los que se realizó LDNP laparoscópica del GCprevia a la PTR, también laparoscópica14. En lagammagrafía preoperatoria, se detectaron GC deforma bilateral en 113 pacientes (80,7%), deforma unilateral en 20 (14,2%) y no se detectaronen 6 (4,2%), mientras que en la realizada duran-te la cirugía se detectaron en 96 pacientes(68,6%), 36 (25,7%), 8 (5,7%) respectivamente.Los GC se hallaron en la misma localización conambos procedimientos en 99 de 140 pacientes(70,7%). Al menos se objetivó un GC en 133pacientes (95,3%).

La disección del GC se completó en todos loscasos sin necesidad de conversión a cirugíaabierta. El tiempo medio de cirugía fue de 51minutos (28-97). Se obtuvieron un total de 540GC con una mediana de 4 por paciente (1-20). Lacorrelación entre la localización del GC preopera-toria e intraoperatoria mediante gammagrafía ymetástasis ganglionares fue del 79% (15/19) y90% (17/19) respectivamente. El 55,7% (127/228) de estos GC se localizaron fuera de la fosaobturatriz. El examen histopatológico mostrómetástasis en 19 pacientes (13,5%) y 6 pacientes(4,3%) tuvieron afectación bilateral. La incidenciaen los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto fuede 8,2% (6/73), 10% (5/50) y 47% (8/17) respec-tivamente. La mediana de PSA preoperatorio enestos pacientes fue de 10,8ng/mL (SD 9,7). EL71,4% de las metástasis (20/28) se localizaronfuera de la fosa obturatriz. En cuanto a los gru-pos de riesgo bajo e intermedio, 66,6% (4/6) y60% (3/5) de los GC positivos, se detectaronfuera de dicha fosa, respectivamente. El tamañomedio de las metástasis en el GC fue de 2,3 mm(DE 1,7) y 10 de estas metástasis eran menoresde 2 mm, es decir micrometástasis. En 3 pacien-tes con afectación ganglionar no se realizó LDNPextendida, ya que la sección de las muestra con-gelada fue negativa. Además, en un paciente quetenía una gran cicatriz tras una amputación rec-tal (incluida LDN) por una neoplasia de recto, laLDNP extendida no se completó en un de loslados. En 17 de los 19 pacientes (85%) con afec-tación ganglionar, las metástasis fueron detecta-das exclusivamente en aquellas adenopatíasobtenidas según la técnica del GC. 69,2% (18/26)de los ganglios positivos eran únicos en las pare-des pélvicas laterales. En un paciente se deter-minó la presencia de otra adenopatía positivaadicional no detectada con la técnica del GC(alrededor de la arteria ilíaca externa). En otrocaso con metástasis no se observó ninguna acti-vidad del trazador en las paredes laterales de lapelvis. La ausencia de detección de dicha activi-dad se constató en nuestro estudio en 52 de 280pacientes (19%). En 2 pacientes hubo que diferirla disección del GC porque desarrollaron unaprostatitis tras la inyección del radioisótopo. Aestos pacientes se le practicó una LDNP conven-cional por lo que fueron excluidos del estudio.

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La sonda de detección laparoscópica no se pudoutilizar por mal funcionamiento en un caso, indi-cándose por tanto una LDNP extendida y medi-ción de la radioactividad in vitro. En 49 pacientesla disección del GC se siguió de LDNP extendidapor ser positiva la pieza extemporánea (16pacientes) y resultados inconclusos (33 pacien-tes) (Fig 4). 6 de estos 49 pacientes (12%) presen-taron complicaciones relacionadas con la inter-vención: una lesión de la vena ilíaca externa, unaneuropraxia temporal (n. isquiático), una trombo-sis venosa profunda y 3 linfoceles. En los 91pacientes en los que solamente se llevó a cabo ladisección del GC, la tasa de complicaciones fuedel 1% (lesión de la vena ilíaca externa). Todaslas lesiones vasculares fueron identificadas y tra-tadas laparoscópicamente durante el mismo actoquirúrgico. Los 3 casos de linfocele ocurrierontras abordaje transperitoneal y se drenaron per-cutáneamente y posterior marsupialización lapa-roscópica. No se ha descrito ninguna muertedurante la cirugía.

DISCUSIÓNLa LDNP del GC es una alternativa válida a la

LDNP extendida. El número de ganglios positivosen nuestra experiencia se corresponde con la deotros grupos que realizan ambos procedimien-tos2,3,12,13. Cuando la literatura actual estima laincidencia de adenopatías positivas entre el 2-7%, se basan en trabajos en los que se ha utili-zado LDNP limitada15,16. Los nomogramas valida-dos de los que disponemos para la predicción dela afectación ganglionar, están basados en esta-diaje clínico, Gleason y PSA preoperatorio17. Sinembargo, estos nomogramas predicen la probabi-lidad de que la fosa obturatriz esté afecta y no laincidencia real de diseminación ganglionar. Porotro lado, se ha cuestionado la necesidad de rea-lizar LDNP rutinaria en los casos de enfermedadórgano-confinada debido en parte a la baja tasade ganglios positivos18. No obstante, estos estu-dios están basados en la LDNP limitada, por loque tienden a infravalorar la incidencia real deenfermedad avanzada e inducir a conclusioneserróneas respecto a la exactitud del estadiaje ymanejo terapéutico.

Como consecuencia de que sólo se extirpanaquellos ganglios con riesgo de metástasis, la

LDN del GC es un procedimiento más fácil, másrápido y con menos tasa de complicaciones que laLDNP. Sin embargo, existen ciertos inconvenien-tes de esta técnica que deben de tenerse en cuen-ta para obtener unos resultados óptimos. Eltamaño del coloide utilizado es de gran importan-cia, y determinará si aparte del primer escalónlinfático, un secundario o terciario también serepresenta en la gammagrafía. Otro de los pro-blemas es la no-visualización de los GC por lafalta de radioactividad en las paredes pélvicaslaterales. En estos casos la LDNP extendida sedebe llevar a cabo. Esta falta de actividad detec-tada por el escáner durante la cirugía se produjoen 36 de nuestros pacientes (25,7%) de formaunilateral y en 8 (5,7%) de forma bilateral.

Las circunstancias que en la literatura estánasociadas al fracaso de la identificación del GCson: cirugía pélvica o prostática previa y la com-pleta destrucción de la estructura linfática porenfermedad metastásica avanzada11. Si el tejidolinfático es reemplazado completamente portumor, este ganglio queda bloqueado al torrentelinfático y pasará a quedar marcado un segundoescalón. Este fenómeno se conocía ya por la expe-riencia con la linfografía. No obstante, el tamañode estos nódulos tendría que ser lo suficiente-mente grande por lo que se detectarían medianteun TC preoperatorio11.

La LDNP extendida bilateral se tiene que rea-lizar en todos los pacientes en los cuales se haobjetivado una afectación metastásica del GC. Lasección de la pieza puede ser un falso negativo enun porcentaje alto. Como consecuencia, cierta di-seminación linfática pasará desapercibida puestoque no se realizaría la LDNP extendida corres-pondiente. Esta situación ocurre en cerca del40% de nuestros pacientes con ganglios positi-vos. Sin embargo, un análisis más detallado reve-ló que todos estos pacientes tuvieron microme-tástasis por lo que la diseminación tumoral másallá del territorio primario fue improbable.

CONCLUSIONESCuando la LDNP está indicada, esta no debe-

ría limitarse a la exéresis de adenopatías según latécnica de LDNP limitada o estándar, sino quetiene que realizarse siguiendo el patrón de laLDNP extendida. Hay poca experiencia con la

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LDNP del GC, pero todos los datos publicadoshasta ahora indican que este procedimientopueda ser una alternativa a la LDNP extendida,ya que permite reducir la extensión de la LDNPsin comprometer la exactitud diagnóstica.

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Correspondencia autor: Dr. G. JanetschekProfessor of Urology. Elisabethinen HospitalDept of Urology. Fadingerstr. 1. 4020 – Linz. AustriaTel.: +43 70 7676 4551E-mail: guenter.janetschek@elisabethinen.or.atInformación artículo. Original