Papel de La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

7/26/2019 Papel de La Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica

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Doctor Derlin Marcio Juarez M





Papel de lacolangiopancreatografaretrgrada endoscpica

Dr. Carlos F. Gonzlez del Solar

Dr. Luis Cisneros

Mdicos Gastroen terlogosServicios de Gastroenterologa, Hospital Britnico y Sanatorio Mater

Dei, Buenos Aires

Objetivos

Identificar los pasos de la colangiopancreatografa retr-grada.

Caracterizar el papel actual de este procedimientoen la teraputica.

Reflexionar acerca de los riesgos y exigencias queconlleva su aplicacin.

Red conceptual

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

Procedimiento

Evolucin

Aplicacin actual

Nuevos procedimientos

Riesgos

Exigencias

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El mtodo, sus progresosy sus aplicaciones

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es unprocedimiento endoscpico que se efecta en forma conjunta con elequipo radiolgico. En 1968, Mc Cune comunic por primera vez surealizacin.

El procedimiento consiste en:

Acceder con un duodenoscopio (endoscopio de visin lateral) a laregin de la papila de Vater en la segunda porcin duodenal.

Una vez ubicada la papila, proceder a canularla, con un catterplstico.

A continuacin, inyectar contraste en forma retrgrada de ah ladenominacin del mtodo, para opacificar los conductos biliar ypancretico y poner de manifiesto sus alteraciones.

En su comienzo, este procedimiento fue meramente diagnstico ysus indicacioneseran:

ictericia problemtica, es decir, de resolucin mdica oquirrgica;

dolor abdominal epigstrico sin causa evidente; divertculo duodenal con sntomas.

Hay que considerar que en los comienzos de la CPRE, los procedi-

mientos de imgenes eran los clsicos; la ecografa recin se iniciabay no existan los mtodos diagnsticos actuales, de mayor compleji-dad y menor invasividad.

En ese momento, la CPRE permitiacceder a la patologa biliopan-cretica esencialmente quirrgicacon un procedimiento no qui-rrgico. Para la decisin de su empleo, y teniendo como alternativaa la colangiopancreatografa percutnea, se comenzaba haciendouna ecografa. Si sta revelaba que la va biliar estaba dilatada, seoptaba por efectuar la percutnea, ya que se presuma una patologaquirrgica. Si la ecografa no indicaba dilatacin, se realizaba unaCPRE, suponiendo una patologa mdica.

A lo largo de los aos, los procedimientos diagnsticos, como laecografa, se han perfeccionado, a la vez que surgieron y progresaronotros, como:

15Diagnstico diferencial de las ictericias

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tomografa computarizada (tomografa helicoidal), resonancia magntica (colangiorresonancia y pancreatorreso-

nancia),

ecoendoscopia(biliar y pancretica).

La CPRE, inicialmente diagnstica, dejde serlo al desarrollarse,en 1974, la papilotoma endoscpica, gesto teraputico inicial paraacceder a las vas biliares, ascomo, en menor medida, a la va pan-cretica. Esta aplicacin cambiel alcance del procedimiento.

En la actualidad no cabe considerar la colangiopancreatografa retr-

grada como un procedimiento exclusivamente de diagnstico, sino co-

mo el paso inicial, previo e indispensable para la deteccin de algunaafeccin que en el momento requiera teraputica, ya sea endoscpica

o no.

Dicha teraputica se efecta mediante el empleo de canastillas y/obalones para extraer clculos, realizar litotripsia de litos difciles,colocar prtesis en estenosis benignas y malignas (stents), etc. Tam-bin puede suceder que otro procedimiento; por ejemplo, la colan-giorresonancia, sugiera la posibilidad, mediante su capacidad diag-nstica, del tratamiento endoscpico.

Actividad 1

Le propon em os que rev ise algu nas his torias clnicas de pacientes

en las que se haya ind icado la realizacin d e una CPRE. Ex am ine

los an tecedentes y los cu adros clnicos que m otivaron su indica-

cin. Con la informacin de esta Unidad didctica, cambiara laindicacin realizad a a algun os pacientes? Cu les? Por qu?

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La CPRE se ha ampliado con numerosas tcnicas teraputicas. Enla figura 1 se observa esta evolucin.

Fig. 1. Progreso de la CPRE con la incorporacin de procedimientos asociados.

Al analizar esta evolucin se hace evidente que las indicacionesiniciales referidas de la CPRE han cambiado. En la actualidad sonfundamentalmentediagnsticas y teraputicas. Su aplicacin puederesumirse en:

Colangitis aguda: papilotoma, esfinteroplastia, drenaje biliar,stent.

Litiasis coledociana residual: papilotoma, esfinteroplastia(eleccin).

Preoperatorio en ictericias y en sospecha de litiasis coledocia-na (en evolucin constante).

Posoperatorio complicado de la colecistectoma laparoscpica(litiasis, fstulas, estenosis).

Estenosis benigna y maligna de la va biliar: citologa, cepillado,biopsias, tratamiento protsico.

Estudio y tratamiento de las colestasis mdicas: colangitis es-clerosante primaria, otros.

Pancreatitis aguda biliar por clculo enclavado y pancreatitisaguda recidivante.


1. 1968 Mc Cune2. 1974 Classen-Kawai: papilotoma

endoscpica y extraccin litisica3. 1979 Soehendra: prtesis biliar4. 1979 Bar-Meier: motilidad

del esfnter de Oddi5. 1983 Demling: litotripsia mecnica6. 1985 Fuji: esfinterotoma pancretica

y extraccin de litios7. 1990 Colangiocospia

Litotripsia intraductal8. 1990 Prtesis expansibles

19901985

1980

1975

1970

1965

1960

19551 2 3 4 5 6 7 8 9

1968

1974

1979 1979

19831985

1990 1990


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Tratamiento de la pancreatitis crnica y de sus complicaciones(dolor, estenosis, litiasis pancretica, seudoquistes, estenosis dela va biliar).

Tratamiento paliativo de las neoplasias de las vas biliar, pan-cretica y papilar (colocacin de prtesis plsticas y metlicasexpansibles).

En fecha reciente se han agregado nuevos procedimientoscomo:

Braquiterapia endoscpica (5-10 minutos de exposicin). Terapia fotodinmica (destinada al tratamiento de los colangio-

carcinomas). Empleo de toxina botulnica (para el tratamiento de la disfun-

cin del esfnter de Oddi). Empleo de miniscopes (de dimetro externo de 3-3,4 mm con

canales operadores de 1,2-1,8 mm).

Es de suma importancia tener en cuenta que casi todos los pa-cientes a quienes se les van a aplicar estos procedimientos cursancon ictericia. La colangiopancreatografa retrgrada y sus procedi-mientos asociados no son inocuos. Por el contrario, son mtodosque registran morbimortalidad propia. Presentan una morbilidad va-riable entre 3,9% para la CPRE diagnstica y 8,3% para la CPREteraputica, con una mortalidad global menor del 1%.

La opcin de los especialistas en el presente es tratar de establecerun diagnstico por mtodos no agresivos, como ecografa, ecoendos-copia, TC, RM, analizando las indicaciones, alcances y limitacionesde cada procedimiento.

Una vez efectuado el diagnstico presuntivo o definitivo, se evaluarsi

la CPRE puede sertil para afirmarlo, ampliarlo, confirmarlo (citologa,

p53 en el lquido pancretico) o para tratar la afeccin subyacente.

La realizacin de estos complejos procedimientos de diagnstico ytratamiento plantea nuevas exigencias al equipo mdico:

capacitacin y actualizacin permanentes. disponibilidad del equipamiento y los accesorios necesarios; trabajo en equipo interdisciplinario (cirujanos, especialistas en

imgenes, mdicos intervencionistas, infectlogos, gastroente-rlogos y enfermeros especializados).


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Es evidente que el procedimiento de la colangiopancreatografa re-trgrada endoscpica ha recorrido un largo camino, desde la etapainicial de Mc Cune en 1968, que permitidiagnosticar, por ejemplo,

la patologa de un rgano escondido y difcil como el pncreas, hastael vasto arsenal actual de la teraputica endoscpica biliar pancre-tica. Pero es deber de los mdicos recordar que se trata de procedi-mientos no inocuos y que, por lo tanto, deben ser efectuados encentros especializados y con revisiones y exmenes reiterados paralograr su ptima aplicacin.

Actividad 2

a. Si en u na interconsu lta le pidieran su opinin sobre la conv e-

n iencia d el em pleo de CPRE, cu les seran sus criterios para apli-

carla?

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...............................................................................................................

...............................................................................................................b. Qurecom endaciones dara a un equipo m dico que qu isiera

especializarse en el diagnstico por im genes, especficam en te, la

CPRE?............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lecturas sugeridas

Bienmoeller K. State of the Art in ERCP: Striving for perfection. The best ofdigestive disease week. New Orleans, 1998. Selection on CD-Rom. AstraMerck.

Carr-Locke DL. Endoscopic therapy of chronic pancreatitis. GastrointestEndosc 1999;49:S77-S80.

Classen M, Demling N. Endoskopistte sphinkterotomie der Papilla Vateri undsteine extraktion aus dem ductus choledocus. Dtsch Med Wschr1974;99:496.

Cotton PB, Lehman G, Vennes J et al. Endoscopic sphincterotomy compli-cations and their management: An attempt at consensus. Gastrointest En-

dosc 1991;37:383.Dwerryhouse SJ , Brown E, Vipond MN. Prospective evaluation of magneticresonance cholangiography to detect common bile duct stones before lapa-roscopic cholecystectomy. Br J Surg 1998;85:1364-1366.



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Geoghegan JG, Keane FBV. Laparoscopic management of complicatedgallstone disease. Leading article. Br J Surg 1999;86:145-146.

Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Kohli Y, Nakajima M. Endoscopicsphincterotomy of the Ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974;20:148-

151.

Mc Cune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the Ampu-lla of Vater: a preliminary report. Ann Surg 1968;167:752.

Sherman S, Lehman GA. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,endoscopic sphincterotomy and stone removal, and endoscopic biliary andpancreatic drainage. En: Text Book of Gastroenterology, 2ed., Lippincott,Williams and Wilkins;1999. pp. 2718-2743.

Yeh TS, J an YY, Tseng JH et al. Value of magnetic resonance cholangiopan-creatography in demonstrating major bile duct injuries following laparosco-pic cholecistectomy. Br J Surg 1999;86:181-184.

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