PAPEL DE LA ECOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA TORÁCICA EN EDAD

PEDIÁTRICA.

ANGELA CEPERO CALVETEERNESTO DOMENECH/CRISTINA SERRANO/AMPARO GILABERTSERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO-PEDIATRIA H.U.V.A

OBJETIVOS

- Describir el espectro de patologías torácicas que pueden ser estudiadas mediante ecografía en pacientes en edad pediátrica

- Ilustrar las diferentes alteraciones con iconografía, con fin de reseñar la importancia de la ecografía en este grupo de edad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un estudio retrospectivo desde mayo de 2005 hasta octubre de 2009 en el que se obtienen 120 pacientes en edad pediátrica a los que se les realizó una ecografía torácica por

sospecha clínica y/o radiológica de afectación torácica.

La ecografía es la técnica de imagen más empleada en nuestro hospital para la mayoría de los problemas agudos/crónicos en niños,.

La ecografía ha demostrado gran utilidad en patologías abdominales, musculoesqueléticas... Sin embargo su utilización en la patología torácica no cardiogénica es limitada en la mayoría de centros, a pesar de su amplia disponibilidad y su inocuidad.

Ventajas de ecografía : - imagen en tiempo real- no utiliza radiaciones ionizantes- no necesita preparación- rápida- accesible

ECOGRAFÍA

Se utilizaron transductores lineales y sectoriales para estudiar pleura y pared torácica y transductores de baja frecuencia para el estudio del pulmón debido a su mayor penetración.

Si es posible el estudio se realizará en inspiración máxima contenida.

En los derrames pleurales el paciente está en sedestación para explorar las regiones posteriores y basales de ambos hemitórax a pesar que para la colación de punto de drenaje se realizó con el paciente en decúbito supino a nivel de la región axilar.

En la valoración de neumotórax el paciente se colocó en decúbito supino

ECOGRAFÍATÉCNICA

- En condiciones normales el 99% de los ultrasonidos que llegan a la superficie del pulmón se reflejan. Lo que ocasiona la existencia de una línea hiperecogénica en la superficie del pulmón

- Para poder explorar pleura y pulmón debemos aprovechar las ventanas acústicas de los espacios intercostales.

ECOGRAFÍATÉCNICA: aspectos generales

De los 120 pacientes estudiados por enfermedad torácica

80 presentaban afectación pleural:

- 50 derrame pleural simple - 20 derrame pleural complicado - 5 quilotórax - 5 otras afectaciones pleurales: hemotórax, engrosamiento pleural, neumotórax

PATOLOGÍA PLEURAL

PATOLOGÍA PLEURAL

La ecografía es la técnica más Sensible para el diagnóstico de derrame pleural.El espacio pleural es superficial y puede estudiarse fácilmente con la ecografia.

La ecografía detecta derrame pleural cuando tiene un volumen superior a 5 ml. La Rx de tórax en AP necesita 150 ml para poder ser detectar derrame pleural.

Así mismo valorar las características del derrame, y permite diferenciar entre

- trasudado- exudado

DERRAME PLEURAL

En la escala pronóstica FINE (“pneumonia severity index“) el único signo radiológico que se valora es la presencia de derrame pleural.

El derrame pleural puede ser - menos frecuentemente metaneumónico - paraneumónico.

- Los derrames siempre se han de puncionar para descartar la presencia de empiema.

La radiología es esencial en la valoración de signos de gravedad y complicaciones.

Indicadores de gravedad de infeccion pulmonar son. - afectación de más de dos lóbulos- bilateralidad - presencia de derrame pleural.

PATOLOGÍA PLEURALDERRAME PLEURAL

En la génesis del derrame pleural pueden intervenir cualquiera de los siguientes mecanismos:

- Aumento de la permeabilidad capilar de cualquiera de las dos capas

-Disminución de la presión oncótica del plasma - Aumento de la presión hidrostática de la pleura

pulmonar -Rotura vascular (capilares, venas, o arterias pleurales)

- Obstrucción o rotura del sistema linfático pulmonar

PATOLOGÍA PLEURALDERRAME PLEURAL

PATOLOGÍA PLEURAL

Presión resultante Presión resultante

Presión coloidosmótica

Presión hidrostática

Presión hidrostática

P. coloidosmótica

Capilar pulmonar

Pleura parietalPleura visceral

CAVDAD

PLEURAL

+9 +10

Capilar sistémico

26

35

16

Los trasudados son ultrafiltrados del plasma secundarios desequilibrios osmóticos (aumento de la presión hidrostática capilar o aumento de la presión osmótica coloidal)

PATOLOGÍA PLEURALTRASUDADO

ETIOLOGIA Insuf. Cardíaca Congestiva Cirrosis Hepáitica Síndrome nefrótico Hipoproteinemia marcada Diálisis Peritoneal (Trasudado + Glucosa > 300) TEP

El derrame paraneumónico es un derrame sin presencia de gérmenes y que se suele solucionar con el tratamiento antibiótico de la neumonía.

Los derrames paraneumónicos complican la evolución de hasta el 20-60% de las NN, porcentaje menor en NAC.

Un 5-10 % de estos derrames van a evolucionar a empiema.

Radiológicamente no hay signos específicos de empiema excepto la aparición de niveles hidroaéreos, teniéndose que realizar el diagnóstico diferencial con el absceso pulmonar. Se puede sospechar radiológicamente la presencia de un empiema, ante un derrame pleural masivo o la aparición de loculaciones. En la TC se pueden observar hallazgos típicos pero no específicos como el engrosamiento pleural hipercaptante y el aumento de densidad de la grasa subpleural.

PATOLOGÍA PLEURALDERRAME PLEURAL.D. paraneumónico

Son ricos en proteínas y otros constituyentes de la sangre, lo que indica una “enfermedad de las membranas pleurales” y una rotura de la integridad de los vasos sanguíneos pleurales

Los mayores exudados se deben a procesos inflamatorios y neoplásicos.

PATOLOGÍA PLEURALEXUDADO

ETIOLOGIA - Infecciones (derrame paraneumónico, empiema, tbc y hongos) - Neoplasias (linfoma, metástasis, mesotelioma,.. ) - Vascular (embolia pulmonar) - Enfermedades vasculares del colageno (LES, sarcoidosis..) - Enfermedades abdominales (absceso subfrénico, pancreatitis) - Traumatismo (hemotorax) - Varios (derrame por fármacos…)

Si no se instaura un tratamiento adecuado, en las primeras semanas, se va formando una cavidad única o con múltiples loculaciones constituidas por la migración de fibroblastos y su crecimiento continuo en el líquido matriz fibrino-pleural.

Este proceso da lugar a la formación de una cáscara pleural rígida que impide el drenaje del líquido pleural así como la expansión pulmonar.

El empiema no tratado raramente se resuelve de forma espontánea. y puede drenar a través de la pared torácica (empiema necesitatis) o hacia el pulmón (fístula broncopleural).

La etiología más frecuente son las Infecciones broncopulmonares

PATOLOGÍA PLEURALDERRAME PLEURAL COMPLICADO

La curación radiológica es posterior a la clínica y puede tardar hasta ocho semanas.

El tema del seguimiento es controvertido pero la indicación general es realizar un estudio radiológico para verificar la resolución del proceso.

Se tendría que realizar una TC ante la no modificación en 15 días o la falta de resolución en un mes, se ha de distinguir entre la ausencia de modificación y la lenta resolución.

Esta TC tiene como objetivo descartar lesiones subyacentes o valorar diagnósticos alternativos, ya que procesos como la NOC y el CBA pueden tener la misma manifestación radiológica que las neumonías.

PATOLOGÍA PLEURALSeguimiento DERRAME PLEURAL COMPLICADO.

Existen situaciones en las cuales resulta extremadamente difícil diferenciar entre derrame o empiema.

Sobre todo en los derrames pleurales que acompañan a las neumonías, muchas veces los derrames paraneumónicos y empiemas puede complicarse con loculaciones más o menos numerosas que complican su evolución y empeoran el pronóstico Empiema significa la presencia de pus en la cavidad pleural. El líquido tiene un aspecto purulento y hay que hacer el diagnóstico diferencial con el derrame metaneumónico. EL diagnóstico diferencial se realiza mediante los siguientes parámetros:

pH en líquido pleural inferior a 7,20 LDH en líquido pleural de más de 1000 UI/L Cultivo positivo en líquido pleural

PATOLOGÍA PLEURALDERRAME PLEURAL vs EMPIEMA

Es la principal causa de derrame pleural en el periodo neonatal.

Se asocia a síndromes genético. Sd. Down, Noonan, …

Acumulo de linfa (rico ácidos grasos y linfocitos= suero) en la cavidad pleural, generalmente por ruptura del conducto torácico o de algún afluente.

ETIOLOGÍA. Neoplasias (linfomas), traumatismo, idiopáticos, iátrogenos…

PATOLOGÍA PLEURALQUILOTORAX

El conducto torácico asciende por el lado derecho, entre la aorta y la ácigos.A nivel de la 5º-7º vértebra dorsal cruza a la izquierda y desemboca en la vena subclavia izquierda. Por lo tanto es a nivel de D5-D7 donde suele romperse a pleura.

PATOLOGÍA PLEURALQUILOTORAX

PATOLOGÍA PLEURALPAQUIPLEURITIS VS DERRAME

Cuando el líquido pleural es ecogénico, puede ser difícil de diferenciar de imágenes pleurales sólidas

Por otra parte el engrosamiento pleural o los nódulos pleurales pueden ser hipoecoicos.

Las características que indican que una lesión es líquida son:- líquido hipoecoico por encima del diafragma- tórax visto a través del líquido (ya que deja pasar los

ultrasonidos)- ecos que flotan y se mueven con las respiración- presencia de tabiques dentro de las lesiones pleurales- signo del color-líquido

PATOLOGÍA PLEURALPAQUIPLEURITIS

El engrosamiento difuso de la pleura sule indicar.- una fibrosis (fibrotorax, cáscara pleural): esta suele afectar a la pleura visceral, atrapa al pulmón y produce una restricción de la respiración.Etiología: derrame pleural exudativo, amianto, el hemotórax o empiema

- una neoplasia maligna originan engrosamientos nodulares parcheados

La calcificación pleural orienta hacia TBC o empiema.Las causas frecuentes de placas pleurales son: neumonía, amianto, infarto pulmonar, traumatismo, pleurodesis química, en relación a fármacos

Las placas del amianto se localizan en la pleura parietal y las de la TBC en la pleura visceral. ¿Cómo las distinguimos en la ecografía? Por el signo del deslizamiento durante la respiración