Dra. Virginia Callao Molina

Banc de Sang i Teixits.Tarragona. Joan XXIII.

Papel del Servicio de Transfusiónen la prevenciónde la enfermedadhemolítica del feto y del neonato

Societat Catalano Balearde Transfusió Sanguínea

6 de octubre 2011

La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.Una enfermedad vigente hoy en día

Papel del Servicio de Transfusión

Prevención

Diagnóstico

Seguimiento

Estudio postnatal

Colaboración con otros servicios implicados

La enfermedad hemolítica del fetoy del recién nacido

Hemólisis de los hematíes del feto/recién nacido

debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos

que reconocen antígenos eritrocitarios fetales de origen paterno

1932: Se describe como síndrome“Eritroblastosis fetalis”

Diamond et al

hemólisis inmune

destrucción de hematíes debidaa una respuesta inmune

Lisis en hígado y bazo (SRE)Macrófagos

Liberación de bilirrubinaAnemia

Prueba de antiglobulina directa positiva en elrecién nacido

hemólisis subaguda

Anti-Kell

Efecto a dos niveles:

- Hemólisis

- Supresión de la eritropoyesis

anticuerpos maternos

Anticuerpos de clase IgG, que son capaces de atravesar la placentay que reconocen antígenos fetales de origen paterno

- Anticuerpos del sistema ABO (naturales)-Madre de grupo O, con anti-AB (IgG)-RN de grupo A o B

- Anticuerpos irregulares- Anticuerpos frente a otros sistemas antigénicos- Se detectan en el SCR (Coombs indirecto)- Para su aparición, debe haber un estímulo previo(aloinmunización)

Factores inmunizantes

Exposición materna a un antígeno del cual carecen sus hematíes

Transfusión de hematíes

aloinmunización

Ratio de aloinmunizaciónfrente a antígenos eritrocitarios la poblacióngeneral: 2% aprox.

Factores inmunizantes

Exposición materna a un antígeno del cual carecen sus hematíes

Hemorragia feto-materna

aloinmunización

Riesgo de HFM

Primer trimestre: 1-3%

Segundo trimestre: 43%

Tercer trimestre: 64%

Parto: muy elevada

antígenos en la membrana del hematíe

Afectación en el primer embarazo

- EHRN por incompatibilidad ABO- EHRN debida a aloinmunización por transfusión

Afectación a partir del segundo embarazo

-EHRN debida a aloinmunización por hemorragia feto-materna

Formas de afectación fetal

Factores que influyen en la respuestainmune materna a los antígenos fetales

Tipo de antígeno: D el más inmunogénico

Dosis del antígeno: factor crítico

Incompatibilidad ABO feto-materna

Patrón de expresión de antígenosRh del feto: R2r (mas cantidad deantígeno D)

Capacidad de respuesta inmune de la madre

Evolución de la importancia y gravedad clínica

En el Reino Unido: 10% mortalidad perinatal (años 40)

1969: 46/100.000 nacimientos

1990: 1.6/100.000 nacimientos

Hoy en día sigue existiendo….

1997: Conferencia de Consenso . EdimburgoBases de la profilaxis, pre y post-natal

Gammaglobulina anti-D1968

Evolución de la prevalencia de anticuerpos implicados

Anti-D Otros Acs*

Giblett (1964) 93% 7%

Queenan (1969) 68% 32%

Kornstad (1986) 47% 53%

McLean (2004) 47% 53%

*Anti-c y anti-K son los siguientes Acs en importancia clínica

Red blood cell antibodies in pregnancy and their clinicalconsequences: synergistic effects of multiple specificitiesMaria Nordvall, Morten Dziegiel, Hanne Kristine Hegaard, Mogens Bidstrup, Finn Jonsbo,Birgit Christensen, and Morten Hedegaard. Copenhagen University Hospital. Denmark

TRANSFUSION 2009;49:2070-2075.

Estudio retrospectivo (7 años. 1998-2005). 390 gestantes aloinmunizadas (455 recién nacidos))

212 (46.6.%): anti-D70 (15.4%): anti-Kell50 (11%): anti-E30 (6.6.%): anti-M28 (6.2%): anti-c19 (4.2%): anti Fy(a)

122 (27%): anticuerpos múltiples52: anti-D+C11: anti-E+c7: anti-D+E

130 casos de EHRN (28.5%)41: transfusión iu46: exanguinotransfusión43: transfusión

Las mas severasanti-D combinadoanti-DAnti-Kell, c, Fya, E

Alloimmunization in pregnancy during the years 1992-2005 in the central west region of SwedenGottvall T, Filbey DDepartment of Obstetrics and Gynecology, University Hospital, Orebro, Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(8):843-8.

Estudio retrospectivo. 14 años (1992-2005)78.145 partosAloinmunización: 0.4% de las gestaciones

anti-D: 60%anti-Fy(a):10%anti-c: 7%anti-K: 4%.

29 neonatos requirieron exanguinotransfusión. - 21 por anti-D,- 7 por anti-c - 1 por anti-Fya

Estudio en BST-Tarragona (2005-2008)

“Papel del Banco de Sangre en la valoración de la enfermedad hemolítica del recién nacido. Resultados de 4 años de evaluación en nuestro centro.”

8468 mujeres (analítica posparto)

163 SCR positivos (1.92%): 117 especificidades- 42 casos se trataba de anti-D pasivo (0.5%).- 121 de mujeres sensibilizadas (1.42%):

5 anti-D, 7 anti-E, 8 anti-c, 3 anti-C,

4 anti-Kell, 3 anti-Jk(a), 1 anti-Jk(b),

21 anti-M, 1 anti-N, 17 anti-Le (a),

4 anti-Le(b),1 anti-Fy (b), 1 anti-Lu(b),

2 anti-S, 2 anti-Cw, 1 anti-Chido.

En 9 casos se han detectado variasespecificidades asociadas(2D+K, D+Fy(b), D+Le(a), Jk(a) +E,C+K, M+Le(b),E+c+Cw, Le(a)+Le(b)).

8730 recién nacidos (161 partos múltiples)

217 casos con una PAD positiva (2.48%), -80.5% por incompatibilidad ABO (175)-No cuadro de hemólisis

20 casos de PAD positiva se asocian a SCR positivo en la madre (9.6%):

8 por anti-D pasivo: sin incidencias

5 anti D: 1 caso (con título >1/64): cuadro hemolítico moderado

2 anti-Kell, 3 anti-E .

1 anti-Jk(b), 1 Cw,

Por qué sigue existiendo la EHRN ?

1. Dosis insuficiente de gammaglobulina anti-D

2. Omisión de la administración de gammaglobulina anti-D

3. Omisión de control gestacional. Inmigración

4. Aumento en la transfusión de mujeres en edad fértil

5. No screening en mujeres Rh(D) positivas EHRN grave diagnosticada tras el parto

6. EHRN por anticuerpos diferentes al anti-D

7. EHRN por incompatibilidad ABO

21 casos registrados mayo 2009 – sep 2011

- Origen: 10 españolas, 7 marroquíes, 2 rumanas, 1 rusa, 1 sudamericana

- Anticuerpos implicados:12 anti-D, 1 anti-D + Kell, 1 anti-D+G, 1 anti-D+C, 1 anti-D+C+E2 anti-E, 1 anti-E+M, 2 anti-M (IgG),

- Estudio genotipo Rh(D) fetal: positivo 6 casos, negativo en 1 caso, no realizado en el resto

- Origen aloinmunización anti-D(información de 14 pacientes):

No administración de gamma anti-D en:-Aborto: 3-Gestaciones previas: 5-Gestaciones previas + aborto: 4-Gestación actual: 1

Registro de gestantes aloinmunizadas. BST-Tarragona

Anti-D

1 caso de posible transfusión D pos

Papel del Servicio de Transfusión

Prevención

Diagnóstico

Seguimiento

Colaboración

Estudio postnatal

Papel del Servicio de Transfusión

Prevención

Diagnóstico

Seguimiento

Colaboración

Estudio postnatal

Hemorragia transplacentaria feto-materna

- Gestaciones y partos anteriores

- Maniobras obstétricasToxemia, versión cefálica externa, extracción manualde la placenta, abortos, embarazo ectópico o gemelar,cesárea, biopsia corion, amniocentesis, mola, cirugía intraútero, cordocentesis, feto muerto

- Traumatismo abdominal

Prevención de la aloinmunización

Recordar la importancia de la administración de gammaglobulina anti-D

Gestante Rh(D) negativa

Transfusión de hematíes de fenotipo distinto

- Rh(D): el más inmunogénico50%-80% individuos Rh (D) negativo producen anti-Dal ser transfundidos con 1 unidad de sangre Rh(D) positiva. EHRN mas grave

- Otros antígenos: Rh (CcEe) y Kell

Prevención de la aloinmunización

Estrategias del Servicio de Transfusión

Protocolo transfusión de hematíes Rh(D) pos a pacientes Rh(D) neg

Estrategias del Servicio de Transfusión

(I)

Nunca transfundir hematíes Rh(D) positivoa mujeres en edad fértil

Estrategias del Servicio de Transfusión

(I)MANUAL DE

PROCEDIMENTS

Codi: P-TR-031Revisió: 1Data: 8 de juny de 2011Pàgina: 1/6

Cas Nivell Estoc: Normal Pre-Alarma Alarma EmergènciaTRANSFONDRE AMB

1 Malalts amb Rh(D) negatiu que sempre obligatòriament han de rebre CH Rh (D) negatiu:

1. Malalts amb anti-D Rh (D) Negatiu Rh (D) Negatiu Rh (D) Negatiu Rh (D) Negatiu

1.2. Dones edat fèrtil (<50 anys) Rh (D) Negatiu Rh (D) Negatiu Rh (D) Negatiu Rh (D) Negatiu

TÍTOL: ÚS DE COMPONENTS SANGUINIS ERITROCITARIS AMB Rh(D) NEGATIU

6.1.- Transfusió de concentrat d’hematies (CH) a receptors amb Rh(D) negatiuEls criteris que s’exposen en aquest apartat tenen com a finalitat assegurar que els malalts que obligatòriament requereixen CH Rh(D) negatiu poden rebre’ls.

6.1.1.- Malalts amb Rh(D) negatiu que sempre han de rebre CH Rh(D) negatiu:

•Malalts que tenen un anticòs anti-D.

•Dones en edat fèrtil, i que no siguin malalts terminals, per prevenir l’apariciód’un anticòs anti-D. En aquest cas, es considera edat fèrtil fins als 50 anys.

Protocolo transfusión de hematíes Rh(D) pos a pacientes Rh(D) neg

Estrategias del Servicio de Transfusión

(II)

Respetar el fenotipo Rh y Kella las receptoras en edad fértil

Anti-c (Wenk RE et al. Obstet Gynecol 1986)

• n= 70 casos de EHFRN por anti-c• 46 RN sufrieron hemólisis• El 77% de las mujeres habían sido transfundidas• El antecedente de transfusión era más prevalente entre lasmujeres que tuvieron los niños más afectados

Anti-K (Bowman JM 1994 / Wenk RE Obstet Gynecol 1985)

• n= 477.000 gestantes • 477 con anti-K (0.1%)• El 78% habían sido transfundidas

Prevention, diagnosis and treatment of blood group immunization during pregnancyVan Aken WG, Christiaens GCCentraal Laboratorium voor de Bloedtransfusiedienst/Sanquin, Amsterdam.Ned Tijdschr Geneeskd. 1999 Dec 11;143(50):2507-10.

Because blood transfusion is the most important probable cause of the immunization, and because of the clinical severity of anti-K antibodies, it is advised to give exclusively K negative blood to girls and women under the age of 45 years.

Anti-erythrocyte immunization in the pregnant woman. Apropos of the analysis of 761 cases of alloimmunized women delivered in the Paris area in 1978 and 1979Pinon F, Cregut R, Brossard Y.Rev Fr Transfus Immunohematol. 1981 Nov;24(5):483-97

In most cases theses immunizations could easily be avoided, assessing that all female subjects aged less than 50 years are only given Kell negative and, if lackingc antigen, CC phenotyped blood.

BJOG. 2009 Apr;116(5):655-64. Epub 2009 Feb 4.Risk factors for the presence of non-rhesus D red blood cell antibodies in pregnancy.Koelewijn JM, Vrijkotte TG, de Haas M, van der Schoot CE, Bonsel GJ.

Sanquin Research, Amsterdam, and Landsteiner Laboratory, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Department of Experimental Immunohematology, Amsterdam, The Netherlands.

Cases: consecutive pregnancies (n=900) with non-RhD immunisation identified from 1 September 2002 to 1 June 2003 and 1 October 2003 to 1 July 2004; controls (n=968): matched for obstetric caregiver and gestational age.

For the clinically most important antibodies, anti-K, anti-c , and other Rh-nonD-antibodies RBC transfusion was the most important risk factor, especially for anti-K (OR 96.4; 95%-CI: 56.6-164.1); 83% of the K-sensitised women had a history of RBC transfusion.

RBC transfusion is by far the most important independent risk factor for non-RhD immunisation in pregnancy

Primary prevention by extending preventive matching of transfusions in women younger than 45 will prevent more than 50% of pregnancy immunisations.

Estrategias del Servicio de Transfusión

(II)

MANUAL DETÈCNIQUES

Codi: T-TR-010Revisió: 5Data: 26 de març de 2011Pàgina: 1/8

TÍTOL: CRITERIS DE SELECCIÓ DE COMPONENTS SANGUINIS

4.1.3.- Selecció segons altres antígens eritrocitaris

4.1.3.2.- En aquells receptors en els que és especialment aconsellable prevenir l’al·loimmunització:- sexe femení fins als 50 anys- hemoglobinopaties: drepanocitosi, talassèmia, ...- prova d’antiglobulina directa positiva, malalts hematològics

Realitzar els fenotips eritrocitari especificats, seguidament, segons la T-TR-016:

• Dones de ≤50 anys d’edat i malalts amb talassèmia major: Rh i Kell.

• Pacients amb hemoglobinopatia S: Rh, Kell, Jk, Fy i Ss.

• Pacients amb prova d’antiglobulina directa positiva:

Técnicas de fenotipado

-Prueba en tubo

-Tarjeta Rh y Kell

Estrategias del Servicio de Transfusión

(II)

-Tarjeta CcEe. -Considerar como Kell -

Administrar gammaglobulinaanti-D a pacientes en edadfértil Rh(D) negativoque reciben concentrados deplaquetas Rh(D) positivo

Estrategias del Servicio de Transfusión

(III)

Estrategias del Servicio de Transfusión

(III)

Transfusion. 2011 Jun;51(6):1163-9. doi: 10.1111/j.1537-2995.2010.02953.x. Epub 2010 Dec 3.Platelet transfusions from D+ donors to D- patients: a 10-year follow-up study of 1014 patients.Cid J, Carbassé G, Pereira A, Sanz C, Mazzara R, Escolar G, Lozano M.

Hemotherapy and Hemostasis Department, Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona, Spain. jcid@clinic.ub.es

AbstractBACKGROUND: Current guidelines recommend that platelets (PLTs) from D- donors should be given to D- patients. However, such evidence comes from studies with a limited number of included patients that reported an incidence of anti-D alloimmunization to be up to 19%. We thus decided to extend these findings by examining anti-D alloimmunization at our institution, where PLT transfusions from D+ donors are transfused to D- patients because of logistic constraints.STUDY DESIGN AND METHODS: From April 1999 to December 2009, we retrospectively reviewed the clinical and transfusion records of all D- patients who received PLT transfusions from D+ donors at our hospital. PLT concentrates (PCs) were obtained from apheresis and from whole blood donations. RhIG was not administered after the transfusion of PCs from D+ donors. The antibody screen test to detect anti-D was performed by low-ionic-strength solution indirect antiglobulin test using the gel test.RESULTS: Our series comprises 1014 D- patients who received 5128 PLT transfusions from D+ donors (89% were pooled PCs). We had 315 (31.1%) patients who had a blood sample to analyze the presence of anti-D 4 or more weeks after the first D+ PLT transfusion with a median follow-up of 29 weeks (range, 4-718 weeks). Anti-D developed in 12 (3.8%) of these 315 patients.CONCLUSIONS: The frequency of anti-D alloimmunization of D- patients after receiving pooled PCs from D+ donors is low. The transfusion of D-incompatible pooled PCs without immunoprophylaxis to D- men or D- women without childbearing potential seems a reasonable and safe alternative.

1014 pacientes Rh(D) negativoRecibieron 5128 transfusiones de plaquetas D+

En 315 seguimiento medio posterior (29 semanas)

Desarrollo de anti-D: 12 pacientes (3.8%)

Papel del Servicio de Transfusión

Prevención

Diagnóstico

Seguimiento

Colaboración

Estudio postnatal

Estudio inmunohematológico de la gestante

Diagnóstico de la aloinmunización

Primer control: semana 10-16 de gestación

Grupo ABO

Escrutinio anticuerpos irregulares-- Técnica de la antiglobulina indirecta

Interesa detectar acs. IgGNo es necesario el estudio en enzimas

-- Identificación de anticuerpos Interpretación cuidadosaValoración de su significado clínico

Tipificación Rh(D)-- Utilizar reactivos que no detecten la variante DVI-- En casos de resultados dudosos, catalogar la muestracomo negativa y enviar a estudiar en centro de referencia

Diagnóstico de la aloinmunización

Ante una especificidad anti-D+anti-C: descartar un posible anti-G

Anticuerpos irregulares

Clínicamente significativos (IgG)

Los más implicados en EHRN:anti-D, anti-c y anti-Kell

Otros: E, C, Duffy, Kidd, Ss

Sin significado clínico:

- Clase IgM: Lea, M, P1, I

- Representación en tejidos: Cromer, Lutheran

- No presencia en el feto:Lewis, P1, Yta, Vel, Lua, Xga, JMH

1. Gestante Rh(D) positivo no sensibilizada: EAI semana 24-34Valorar aloinmunización tardía

2. Gestante Rh(D) negativo no sensibilizada: EAI semana 28-30Valorar aloinmunización tardíaValorar administración de gammaglobulinaNo se aconseja repetir control semana 34-36

3. Gestante sensibilizada: Programa profiláctico antenatal

Diagnóstico de la aloinmunización

Estudios posteriores

Papel del Servicio de Transfusión

Prevención

Diagnóstico

Seguimiento

Colaboración

Estudio postnatal

Pruebas complementarias (laboratorio de referencia)-Pruebas funcionales de actividad biológica de los anticuerpos-Estudio del fenotipo/genotipo paterno-Estudio del fenotipo/genotipo fetal

Control de la aloinmunización: seguimiento

Titulación anticuerpo materno

Evaluación de posiblesanticuerpos añadidos

Valora el grado de aloinmunización maternaValora el potencial grado de afectación fetal

Titulación anticuerpo materno

Importante: mismo laboratoriomismo personal misma tecnología

1ª titulación: valor basal de referenciaSiguientes: comparar con titulaciones previas en paraleloValorar la TENDENCIA y el aumento en 2 diluciones

Título crítico: 16 para anti-D (EHRN grave >128)Título en tarjeta: 2 diluciones mas que en tubo

Célula heterozigota para el antígeno

Para el anti-D, célula R2R2 (expresión antigénica constante)

Pruebas funcionales

Valoración in vitro de la actividad biológica de los anticuerpos

-Actividad fagocítica mononuclear (MMA)-Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (M-ADCC/K-ADCC)-Quimioluminiscencia (CLT)

-Laboratorio de referencia

Cuando están indicadas??

Si al alcanzar el título crítico no se observan signos obstétricosindirectos de afectación fetal

Para apoyar la indicación de cordocentésis

Determinación del correspondiente antígeno en el feto

Programa profilácticomas racional

Análisis del genotipo Rh(D) fetal a partir deuna muestra de sangre materna

-DNA libre fetal en plasma materno-Técnica de PCR a tiempo real

Papel del Servicio de Transfusión

Prevención

Diagnóstico

Seguimiento

Colaboración

Estudio postnatal

Estudio postnatal

En el recien nacido (sangre de cordón)- ABO-Rh(D) - Prueba directa de la ATG - Eluído, si PDATG +

En la madre- Grupo ABO/Rh (D)- EAI- Investigación, si procede

-Incompatibilidad ABO-Incompatibilidad Rh(D)-Otros acs. Irregulares en la madre

Si madre Rh(D) neg y RN Rh(D) pos

Administrar la gammaglobulina anti-D

Papel del Servicio de Transfusión

Prevención

Diagnóstico

Seguimiento

Colaboración

Estudio postnatal

Obstetricia y neonatología

-Comunicación de los resultados del estudio inmunohematológico-Valoración del riesgo-Comunicación de los estudios de seguimiento-Tratamientos pre y post-natal

Colaboración con otros servicios

SETS y SEOG

Protocolo de diagnóstico y prevención de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido

Marzo-2008

gracias

Agradecimientos- Dr. Eduardo Muñiz-Diaz