PAPELES MÉDICOS - SEDOM, Sociedad Española de ... · historias clínicas activas y 100.000...

papeles médicos 2009 1

2PAPELES

MÉDICOSREVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

vol.192010

2

Junta Directiva de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM)

presidente: Ramón Romero Serranovicepresidente: Ángel Moreno Gonzálezsecretario: José Antonio Falagan Motavicesecretario: María Luisa Tamayo Canillastesorero: Luis Ansorena Pool

vocales: Josep Maria Casanelles RosellJuan Pirla Carvajal

Gema Rodríguez Rumayor María Luisa Ruiz Cardaba

Director: Rafael Aleixandre BenaventSecretario: Jorge Renau Tomás

comité de redacciónMaría Francisca Abad GarcíaEloísa Casado FernándezPaloma Fernández MuñozAntonio González SánchezMiguel Moreno VernisMaría Pilar Navarro ArranzPilar Rodríguez Manzano

comité editorialManuel Arranz Lázaro (Valencia)Orencio López Domínguez (Santander)Rafael Peris Bonet (Valencia)Arturo Ramos Martín-Vegue (Madrid)María Rovira Barberá (Barcelona)Javier Yetano Laguna (Vizcaya)

revista recogida en : Índice Médico Español y en Documentación Médica Española

editor:Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM)Apartado de Correos 159350080 [email protected]

diseño y maquetación:Mariano Drozd

ISSN: 1133-7591Depósito Legal: Z-268-92

Correspondencia científica:Rafael Aleixandre BenaventInstituto de Historia de la Ciencia y Documentación López PiñeroAvda. Blasco Ibáñez, 1546010 Valencia

papelesmédicos

REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

2VOLUMEN 19NÚMERO

índice

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 1 3

2VOLUMEN 19 NÚMERO

4

41

Originales

Normas de publicación

Originals

Publishingstandards

originales


Digitalización de historias clínicas y seguridad del proceso

Sabartés Fortuny (1)Bernat Martínez-Hidalgo (2)Rodríguez García (3)López Mateo (4)Porqueras Suárez 5)

RESUMENEl objetivo de eliminar el papel en la gestión asistencial comportó en nuestro Departamen-to la digitalización de historias clínicas. El pro-ceso de digitalización además de permitir el acceso electrónico a los datos de la historia clí-nica permite resolver un problema creciente de necesidad de espacio en el archivo. Se pre-sentó el proyecto a la Comisión de Historia Clínica que acordó una serie de fases.

En lo referente a la seguridad física de los do-cumentos, estos se guardaron en un dispositi-vo de almacenamiento a largo plazo con una capacidad inicial de 5Tb. Las copias de seguri-dad se realizaban diariamente contra dos dis-positivos diferentes.

La seguridad lógica de los documentos gene-rados era lo suficientemente elevada, ya que estos estaban encriptados con una clave triple DES de muy alto nivel y estaban dotados de un sistema de seguridad que comprobaba que estaban siendo manipulados en el entorno adecuado y por un usuario autorizado. Final-mente, la distribución de los documentos se realizaba mediante un servidor web conecta-do a la intranet.

Siguiendo adecuadamente todo este procedi-miento de digitalización se consiguió aumen-tar el espacio del archivo y se consiguió a la vez un acceso inmediato a todos los datos de la historia clínica digitalizada.

La importancia de poder disponer de un gru-po multidisciplinar fue clave para el éxito del proyecto. El análisis y diseño previo de la

situación fue otro elemento decisivo. Los di-ferentes objetivos que se fijó la Comisión de Historia Clínica en su inicio se consiguieron.

Palabras clave: Historia clínica, Digitalización, Archivo de his-torias clínicas, Historias clínicas pasivas

1. Responsable de Documentación Médica.

Departamento de Obstetricia, Ginecología y

Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona.

2. Director de Sistemas de Información. Departamento

de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut

Universitari Dexeus. Barcelona.

3. Responsable de la Unidad de Estadística y

Epidemiología. Departamento de Obstetricia, Ginecología

y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona.

4. Webmanager del Departamento de Obstetricia,

Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus.

Barcelona.

5. Médico adjunto del Departamento de Obstetricia,

Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus.

Barcelona.

Correo:

Ricard Sabartés Fortuny. Centro de Documentación

Médica. Departamento de Obstetricia, Ginecología y

Reproducción del Institut Universitari Dexeus. Gran vía

Carles III 75. Barcelona 08028. Tel. 93 227 47 00 Ext.

22018. Fax: 934187832. E-mail: [email protected]

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Digitalization of medical records and its security process

SUMMARYOur Department was set the target of elimi-nating paper from healthcare management procedures, which meant that medical records had to be digitalized. Besides making it pos-sible to access the information on medical records, the digitalization process solved the growing problem of filing space. The project was presented to the Medical Records Com-mission, which approved a number of stages to complete the process.

These records were saved on a long-term sto-rage device with an initial capacity of 5Tb to ensure physical security. Daily backups were made on two different devices.

The logical security of the documents genera-ted was sufficiently robust, as they were en-crypted using a high-performance triple DES key. A security system was also put in place that checked whether they were being pro-perly handled by authorized users only. Fina-lly, the documents were distributed through a web server connected to our intranet.

The close monitoring of the digitalization pro-cess made it possible to increase file space and to ensure that all digitalized medical records were immediately accessible.

The fact that the project was set up by a mul-tidisciplinary group was key to its success. Its prior analysis and design were also decisive. The various goals initially set by the Medical Records Commission were attained.

Key words: Medical record, Digitalization, Medical record file, Passive medical records

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INTRODUCCIÓNDurante el verano del año 2007, el Depar-tamento de Obstetricia, Ginecología y Re-producción del Institut Universitari Dexeus cambió su sede central a una nueva ubicación. Este hecho implicó la necesidad de innovar en distintos aspectos.

Uno de los principales proyectos vinculados a la nueva ubicación fue el de eliminar progresi-vamente el papel en la gestión asistencial, lo que comportó la necesidad de abordar un nuevo ob-jetivo: la digitalización de historias clínicas.

En la actualidad, el Departamento dispone de tres servicios: Servicio de Obstetricia, Servicio de Ginecología y Servicio de Medicina de la Reproducción. Una serie de Unidades: Uni-dad de Diagnóstico por la Imagen, Unidad de Citología, Unidad de Ecografía Obstétrica, Unidad de Ecografía de Medicina de la Repro-ducción y Unidad de Endoscopia. Asimismo el Departamento dispone de un Laboratorio de pruebas hormonales.

Por otro lado el Departamento se relaciona directamente con unos Servicios externos: Servicio de Anatomía Patológica, un Labora-torio general y un Servicio de Diagnóstico por la Imagen.

El Departamento de Obstetricia, Ginecolo-gía y Medicina de la Reproducción dispone de una página Web (www.dexeus.com), así como de una Intranet. Es importante destacar la existencia de una Unidad de Sistemas de Información propia que ha permitido desa-rrollar diferentes aplicativos en función de las características y necesidades del centro. El proceso de digitalización, además de per-mitir el acceso electrónico a los datos de la historia clínica, permite resolver un problema creciente de necesidad de espacio en el archi-vo. Dado todo este contexto se acordó que se iniciara un proceso de digitalización de las his-torias clínicas sin movimiento en los últimos cinco años.

El archivo de historias clínicas del Departa-mento es un archivo en que se adjudica a cada paciente un número de historia clínica interno

siendo archivada la historia clínica por doble dígito Terminal (Figura 1).

Figura 1: Historia clínica

En el año 2007 el archivo acumulaba 135.000 historias clínicas activas y 100.000 historias clí-nicas en un archivo pasivo externo.

Debido al problema del crecimiento del vo-lumen del archivo activo (Figura 2: Archivo de historias clínicas), no solo en el número de historias clínicas sino también en el número de documentos que se incorporan progresiva-mente en ellas, el Centro se planteó un plan de actuación, antes del traslado del archivo a la nueva ubicación.

Figura 2: Archivo de historias clínicas

Como experiencia previa se había iniciado dos años antes la digitalización de 20.000 pro-tocolos de Fecundación in Vitro, documento unificado de mayor sencillez estructural que la historia clínica (Figura 3: Protocolo de FIV digitalizado). La disponibilidad de estos pro-tocolos a través de la Intranet propia del De-partamento desarrollada por Sistemas de In-formación tuvo una valoración muy positiva.

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Figura 3: Protocolo de fecundación in Vitro (FIV) digitalizado

1. Objetivo principal:

El objetivo principal fue la digitalización de las historias clínicas con más de cinco años sin movimiento.

2. Objetivos secundarios:

a. Rentabilizar el espacio, debido a un pro-blema creciente de espacio en el archivo.

b. Permitir el acceso electrónico a la historia clínica digitalizada desde la Intranet.

c. Aumentar la calidad final del archivo a través de un sistema rápido de recupera-ción de información.

d. Garantizar la conservación de la historia clínica en un formato PDF adecuado.

e. Reducir los movimientos de historia clí-nica que se pudieran generar motivados por estudios de investigación, consultas u otros.

f. Reducir el volumen de archivado en unas 31.000 historias clínicas.

g. Reducir el tiempo y los recursos de bús-queda de historias clínicas pasivas.

h. Permitir la consulta de la historia clínica desde cualquier punto de trabajo.

i. Evitar posibles errores de archivado.j. No permitir la manipulación de datos, ge-

nerando versiones si fuera preciso.

MATERIAL Y MÉTODOS

Como requisito previo se presentó el proyecto a la Comisión de Historia Clínica que inició una fase de análisis y discusión de las posibles soluciones. Se acordaron una serie de fases en el desarrollo del proyecto. Paralelamente se comunicó a todo el personal el inicio del proyecto.

Proceso de digitalización:

1. SelecciónComo el objetivo era la digitalización de las historias clínicas sin movimiento en los últi-mos cinco años, se procedió a separar física-mente estas historias clínicas del resto del ar-chivo activo.

2. Preparación de la documentación clínica

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Un equipo de personal formado por docu-mentalistas de la empresa externa preparaba la documentación clínica a través de la elimi-nación de grapas, sobres, post-its, etc.

3. ExpurgoSe procedió a elaborar un documento de des-trucción autorizada de documentación clínica basada en la legislación actual para definir la tipología de los documentos a destruir. La Co-misión de Historia Clínica consensuó el orden en que toda la documentación clínica debía ser digitalizada e incorporada al archivo digital. El documento fue aprobado por la Comisión de Historia Clínica. Previamente a la digitaliza-ción se procedió a la aplicación del expurgo.

La importancia de esta fase, aunque costosa, se basaba en poder disminuir el tiempo poste-rior de escaneo y por lo tanto el volumen, así como poder definir un fichero adaptado a las necesidades del usuario.

4. DigitalizaciónA fin de poder digitalizar las 35.00 historias clínicas se acordó crear un equipo técnico. El equipo técnico estaba formado por 3 docu-mentalistas, 2 equipos informáticos, un escá-ner de elevada potencia y un sistema de lectu-ra de código de barras.

Previamente a iniciar el proceso de digitaliza-ción se procedió a realizar una prueba interna que permitió disponer de un coordinador del proyecto con criterios claros para poder for-mar adecuadamente al equipo de documenta-listas. También definió las características de la herramienta de visualización para el usuario. Se optó por el formato PDF ya que dispone de muchas posibilidades tales como color, posi-bilidad de indexación, lugar de ubicación del fichero final en el directorio específico y aspec-tos de seguridad.

5. Consulta electrónicaEn el momento de la digitalización, la Intranet del Departamento disponía de una serie de aplicaciones mediante las cuales a través del número de identificación de cada paciente se podía acceder a datos clínicos de diversa índo-le (Figura 4: Datos clínicos).

Figura 4: Datos clínicos

La Comisión de Historia Clínica acordó que el archivo digitalizado se incorporara en el apli-cativo de la Intranet como historia vinculada a los datos del paciente.

La incorporación fue automatizada a través de un software específico desarrollado por el De-partamento de Sistemas de Información.

También se definieron aspectos de seguridad evitando las opciones de guardar e imprimir documentos y definiendo los perfiles de los usuarios autorizados para la consulta. Parale-lamente se inició el proyecto de historia clíni-ca electrónica.

De la misma forma que en las fases de prepa-ración y expurgo, todos los casos especiales se remitieron al Centro de Documentación Mé-dica que procedía a su resolución.

6. AuditoríaParalelamente y posteriormente al proyecto de digitalización se llegó a un acuerdo con la Unidad de Estadística, para definir conjunta-mente con Documentación Médica los crite-rios de auditoria interna.

Diariamente se contrastaban listados de his-torias digitalizadas con historias clínicas que se habían entregado para esta finalidad. Tam-bién se realizaron controles de calidad para evitar errores (selección de historias clínicas o de volúmenes de forma aleatoria)

Una vez finalizado el proyecto se contrastaron los listados generados durante la digitalización con los movimientos de las historias clínicas finales.

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Finalmente se solicitó un listado definitivo a la empresa externa de custodia posterior para contrastarlos definitivamente.

7. Custodia y seguridadDebido a una legislación actual, aún poco con-creta y que no resuelve determinados aspectos de conservación de la historia clínica, la Di-rección del centro optó por conservar la docu-mentación clínica una vez digitalizada.

Se acordó conservarla en un Sistema de alma-cenamiento totalmente pasivo que abaratara el coste de custodia, ya que las historias no de-berían tener ningún tipo de movimiento.

Las 35.000 historias clínicas digitalizadas fue-ron recogidas por una empresa externa de cus-todia de archivo pasivo para su inventariado y almacenamiento pasivo total.

En lo referente a la seguridad física de los do-cumentos y de acuerdo a la legislación actual1, estos se guardaron en un dispositivo de alma-cenamiento a largo plazo con una capacidad inicial de 5Tb. Este dispositivo estaba configu-rado de modo que soportaba el error de varios discos a la vez y estos eran reemplazables en caliente sin pérdida de servicio.

Las copias de seguridad se realizaban diaria-mente contra dos dispositivos diferentes, uno es un disco de alta capacidad y el otro un sis-tema de cinta que semanalmente se enviaba a un centro externo.

En lo referente a restricciones de seguridad se debe mencionar que la seguridad lógica de los documentos generados era lo suficientemente elevada, ya que estos estaban encriptados con una clave triple DES de muy alto nivel y esta-ban dotados de un sistema de seguridad que comprobaba que estaban siendo manipulados en el entorno adecuado y por un usuario au-torizado.

Este sistema obligaba al usuario a estar conec-tado a la red informática del centro ya que el sistema lo reconocía como usuario autorizado ya que sino el documento aparecía en blanco.

Finalmente, la distribución de los documentos se realizaba mediante un servidor web conec-tado a la intranet al cual se accedía mediante conexiones seguras (https), añadiendo así un nivel más de seguridad.

RESULTADOS

Siguiendo adecuadamente todo este procedi-miento de digitalización se consiguió aumen-tar el espacio del archivo y se consiguió a la vez un acceso inmediato a todos los datos de la historia clínica digitalizada (Figura 5: Historia clínica digitalizada).

1. El volumen de historias clínicas digitaliza-das fue de 35.000 historias.

2. El tiempo invertido fue de 3 meses, a un volumen de 530 historias clínicas diarias digitalizadas.

3. Una preparación y expurgo previos per-mitieron realizar un rápido escaneo, obte-niendo además un fichero adecuado a las necesidades del usuario final.

4. Las pruebas piloto previas permitieron iniciar el proyecto con seguridad y crite-rios claros, así como con personal adecua-damente formado.

Figura 5: Historia clínica digitalizada

Continuamos pensando que la legislación actual de la historia clínica no resuelve bien aspectos claves de conservación de la histo-ria clínica que nos garantice el optar por su destrucción2,3,4.

DISCUSIÓN

Como principales conclusiones del trabajo se destacan:

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1. La importancia de poder disponer de un grupo multidisciplinar en el que interven-gan los diferentes agentes implicados en el proceso de digitalización fue clave para el éxito del proyecto.

2. El análisis y diseño previo de la situación antes de iniciar el proyecto fue otro ele-mento decisivo.

3. La orientación del proyecto dentro de otro proyecto global como es la historia clínica electrónica permitió dar una orientación más general al proyecto.

4. Dentro del análisis previo fue decisivo va-lorar la inversión que suponía el proyecto en relación al ahorro de espacio y gastos de custodia.

5. Los diferentes objetivos que se fijó la Co-misión de Historia Clínica en su inicio se consiguieron.

Como ventajas de la digitalización de historias clínicas destacamos5:

1. Rentabilizar el espacio del archivo2. Agilizar el acceso a la historia clínica desde

cualquier punto3. Favorecer la rápida recuperación de la in-

formación4. Garantizar la conservación de la historia

clínica en un formato adecuado5. Reducir los movimientos de historia clínica6. Disminuir el volumen del archivado7. Disminuir el tiempo y recursos de bús-

queda de historias clínicas 8. Permitir la consulta de la historia clínica

desde cualquier punto de trabajo9. Evitar posibles errores de archivado10. No permitir la manipulación de los datos11. Aumentar la calidad final del archivo a

través de un sistema rápido de recupera-ción de información.

Como inconvenientes más destacados:

1. Necesidad de preparación de la documenta-ción clínica2. Necesidad de conservación de la historia clí-nica en papel una vez digitalizada.

Figura 6: Visualización de la Historia Clínica digitalizada.

Bibliografía

1. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Boletín Oficial del Estado, 14 de diciembre de 1999, núm. 298, p. 43088-43099

2. Guies tècniques de l’Institut Català de la Sa-lut. Gestió, conservació i destrucció de docu-ments. Barcelona: Departament de Salut. Ge-neralitat de Catalunya; 2006

3. Generalitat de Catalunya. Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica. DOGC 2000-1-11;(3308):464.

4. Ley básica reguladora de la autonomía del pa-ciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Boletín Oficial del Estado nº 274 (15/12/2002).

5. Maza E, Navarro P, Serra A, Rovira M. Digita-lización de las historias clínicas pasivas. Nuestra experiencia en el archivo central de historias clí-nicas del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Pap Med. 1996; 4(2):12-14.

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Auditorías de accesos a Historia Clínica Informatizada

Visus Eraso A.M. (1)Vicente Arbelaiz M.J. (2)Garijo Laraña A.C. (3)Les Santesteban S. (3)Tarragona Francés R. (3)Ortiz Ribes A. (3)

RESUMENLa posibilidad, legislada para los pacientes, de solicitar los accesos realizados por los profe-sionales del Servicio Navarro de Salud-Osa-sunbidea, identificó la necesidad de establecer un sistema de control de dichos accesos a la Historia Clínica Informatizada (HCI) y se creó el Comité de Auditorías de la HCI. El Comité marcó sus objetivos, estableció protocolos con criterios de legitimidad de accesos y evaluó los accesos seleccionados a tres tipos de pacientes: elegidos al azar, con renombre social y peti-ciones directas realizadas en los Servicios de Atención al Paciente. Se identificaron los acce-sos presuntamente ilegítimos y se solicitaron aclaraciones a todos los profesionales implica-dos. Las respuestas de algunos de ellos fueron sorprendentes, llamando poderosamente la atención algunas de ellas que reproducimos eliminando los datos que puedan identificar a los implicados. El Comité identificó diecisiete accesos presuntamente ilegítimos que dieron lugar a la apertura de los correspondientes expedientes informativos de procedimiento interno. Se propuso la participación en cursos de utilización de la HCI a todos los profesio-nales identificados con accesos presuntamente ilegítimos a ella. Los resultados de la auditoria indicaron la necesidad de mantener la educa-ción permanente a profesionales en la utiliza-ción de la HCI y han alertado al resto de pro-fesionales, generando una inquietud positiva para su adecuada utilización.

Palabras clave: Auditorias, confidencialidad, accesibilidad

(1) Jefe de Sección

(2) Jefe de Unidad

(3) Codificadoras

Hospital de Navarra, Codificación y Documentación

Clínica.

Autor responsable de la correspondencia:

Visus Eraso, Ángel Manuel,

Hospital de Navarra.

Codificación y Documentación Clínica.

C/Irunlarrea, 3.

31008 Pamplona.

Correo electrónico: [email protected]

Nota:

Una versión de este trabajo se presentó en el IX

Congreso Nacional de Documentación Clínica, celebrado

en Madrid en junio de 2009, obteniendo el premio a la

mejor comunicación oral.

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Audits access to medical records

RESUMENThe possibility legislated for the patients, of requesting the accesses realized by the profes-sionals of Navarre Health Service-Osasunbi-dea, identified the need to establish a system of control of the above mentioned accesses to the Clinical Computerized History (CCH) and there was created the Committee of Au-dits of the CCH. The Committee marked his aims, established protocols with criteria of le-gitimacy of accesses and evaluated the acces-ses selected to three types of patients: chosen at random, with social renown and direct re-quests realized in the Services of Attention to the Patient. The allegedly illegitimate accesses were identified and explanations were reques-ted all the implied professionals. The answers of some of them were surprising, being calling powerfully the attention some of them that we reproduce eliminating the information that could identify the implied ones. The Commit-tee identified seventeen allegedly illegitimate accesses that gave place to the opening of the corresponding informative processes of inter-nal procedure. One proposed the participa-tion in courses of utilization of the CCH to all the professionals identified with allegedly illegitimate accesses to her. The results of the audit indicated the need to support the life-long education to professionals in the utiliza-tion of the CCH and they have alerted the rest of professionals, generating a positive worry for his suitable utilization.

Palabras clave: Audits, confidentiality, accesses

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INTRODUCCIÓNLa legislación actual del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) posibilita que los pacientes puedan solicitar los accesos rea-lizados por profesionales sanitarios a su Histo-ria Clínica Informatizada, tanto de Atención Especializada como de Atención Primaria.Las solicitudes se canalizan a través de los Ser-vicios de Atención al Paciente de cada centro sanitario del SNS-O.

Como consecuencia de ello el SNS-O conside-ró necesario establecer un sistema de control de accesos a la Historia Clínica Informatizada creando el Comité de Auditorías de la Histo-ria Clínica Informatizada.

Las funciones de dicho Comité son:

1) Realizar las auditorías de accesos a la His-toria Clínica Informatizada de acuerdo con el Procedimiento de Auditorías en vigor. Será el encargado de evaluar los accesos habidos en las historias clínicas informati-zadas del SNS-O, decidiendo si los accesos son presuntamente legítimos o no.

2) Junto con el Responsable de Seguridad del SNS-O, elevar al Director Gerente del SNS-O un informe por cada auditoría, indicando las presuntas irregularidades encontradas en los accesos habidos a la in-formación clínica de los pacientes.

3) Proponer al Director Gerente del SNS-O cambios y mejoras en la política de audi-torías y en el procedimiento de auditorías a aplicar en el ámbito de la Historia Clíni-ca Informatizada.

Objetivos:

Los objetivos del presente trabajo son: • Supervisar y auditar los accesos a las Histo-rias Clínicas Informatizadas.• Formar y educar a los profesionales sanitarios en el uso de la Historia Clínica Informatizada. • Establecer el tratamiento de los accesos in-adecuados.

MetodologíaTeniendo en cuenta la novedad que supuso para los integrantes del Comité enfrentarse a un cometido incierto y muy delicado, que

implicaba la toma de decisiones sobre actua-ciones de profesionales con los que estaban trabajando diariamente, se comenzó por la protocolización del funcionamiento del Comi-té, definiendo, entre otros temas, un conjunto mínimo de criterios estables que permitieran identificar el tipo de accesos a evaluar.

Además, se valoraron las medidas de avisos de la propia Historia Clínica Informatizada que señalan la obligación del secreto profesional, la prohibición del uso indebido de la infor-mación y recuerdan que los accesos quedan identificados y registrados en la aplicación de la Historia Clínica Informatizada.

Por otra parte, se reforzaron los cursos mono-gráficos de formación destinados a los profe-sionales que entran en contacto por primera vez con la base de datos de la Historia Clínica Informatizada incluyendo una sesión didác-tica sobre la legislación actual de accesos a la Historia Clínica Informatizada, facilitada por el Responsable de Seguridad del SNS-O.

1. Protocolizar el funcionamiento del Comité: algunos criterios para identificar accesos “legí-timos” a Historia Clínica Informatizada:• Quedan excluidos de comprobación los fa-cultativos pertenecientes al mismo Servicio en el que fue atendido el paciente.• Igual consideración se aplicará para los facul-tativos de los Servicios que le hayan realizado pruebas complementarias.• El Servicio de Urgencias se considera com-puesto por todos los componentes del turno de guardia o que trabajen específicamente en Urgencias.• En el caso del personal de enfermería autori-zado a entrar en la Historia Clínica Informati-zada se valoran los accesos de forma similar a los puntos anteriores, considerando la Planta de hospitalización igual al Servicio médico.• Los administrativos de una Planta de hospi-talización pueden acceder a todos los pacien-tes ingresados en dicha Planta.• Los administrativos de Servicio pueden acce-der a todos los pacientes ingresados en dicho Servicio.• Los administrativos de “pool” pueden acce-der a todos los pacientes relacionados con las tareas del “pool”.

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• Servicios con privilegios especiales:- Medicina Preventiva y Gestión de la Ca-

lidad: tienen justificados sus accesos para pacientes ingresados, Urgencias, Hospita-les de Día y pacientes que han pasado por el quirófano.

- Codificación y Documentación Clínica: tienen justificados sus accesos para pa-cientes ingresados, Urgencias, pacientes que han pasado por quirófano, pacientes judiciales y pacientes incluidos en proce-sos de facturación con varios hospitales.

- Grupo de Soporte de la Historia Clínica Informatizada: tienen justificados sus ac-cesos a todos los pacientes.

- Atención al Paciente: tiene justificados todos los accesos a pacientes que han con-tactado con dicho Servicio y están regis-trados en la base de datos del Sistema de Información de los Servicios de Atención al Paciente.

- Direcciones de cada Hospital: tienen jus-tificados todos los accesos a pacientes que han planteado temas clínicos con dichas Direcciones.

2. Selección de historias clínicas informatiza-das para auditar. Se optó por tres modalidades de historias de pacientes:• Pacientes elegidos al azar, la selección se rea-liza después de comunicar, a través de la pro-pia Historia Clínica Informatizada, el periodo de tiempo en el que se seleccionaran este tipo de pacientes.• Pacientes de renombre social/“famosos”, elegidos directamente por los profesionales del Comité.• Pacientes que han solicitado los accesos a su Historia Clínica Informatizada a través de los Servicios de Atención al Paciente del SNS-O.

3. Valoración de los accesos a las Historias Clí-nicas Informatizadas seleccionadas. Se valoran todos los accesos de cada profesional registra-do e identificado en cada una de las Historias Clínicas Informatizadas seleccionadas, siguien-do las líneas marcadas por el protocolo.

4. Clasificación de accesos: se distribuyeron los accesos en tres grupos:• Presuntamente Legítimos• Presuntamente Ilegítimos.

• Dudosos, sobre los que el Comité no se pue-de pronunciar.

5. Contactar con los accesos presuntamente ilegítimos: se contacta con los profesionales afectados enviándoles una carta en la que se les explica la situación y se les pide que jus-tifiquen el acceso irregular detectado. La ex-plicación se tiene que realizar, también, por escrito.

6. Valoración de todas las respuestas obteni-das y decisión final asignando el acceso en uno de los grupos (legítimos/ilegítimos/dudosos).

ResultadosEn todo este proceso llama poderosamente la atención algunas de las respuestas obtenidas a las explicaciones sobre los accesos identifica-dos inicialmente como presuntamente ilegíti-mos y que reproducimos eliminando los datos que puedan identificar a los implicados.

Respuesta 1:Aquella mañana estuve comentando con una com-pañera sobre el accidente que había tenido…Poco después accedí a su historia clínica sin más. Por aquel entonces desconocía la imposibili-dad de acceder a las historias clínicas. Esta es la razón por la que pido disculpas ante el atrevimiento de acceder a su historia clínica.

Respuesta 2:Con respecto al acceso a la historia clínica de…que realicé, tengo que comunicarle que el paciente amigo y compañero médico del que conocía personalmente su enfermedad anti-gua ingresó aquellos días para una interven-ción quirúrgica.Mi interés fue médico y personal sin ningún tipo de interés o morbosidad.

Respuesta 3:He de reconocer el acceso sin más explicacio-nes que mi curiosidad ante un paciente poli-traumatizado ingresado en el servicio de Ur-gencias donde trabajo.He de reconocer el total desconocimiento de la per-sona a la que yo accedía debido a mi desinterés po-lítico y mi escaso tiempo de trabajo en el centro.

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Con la sola avidez de saber qué lesiones pa-decía dicho paciente, juro mi completo cum-plimiento del secreto profesional ante ésta y otras incursiones que haya podido realizar en la historia clínica informatizada.Considero que mi acceso fue indebido ya que no guardaba relación con mi puesto de trabajo.Me pongo a su disposición para esclarecer lo necesario y espero su respuesta y medidas dis-ciplinarias.

Respuesta 4:Admito mi acceso a la historia clínica de…No puedo exponer otra justificación que la reac-ción a la noticia que se me daba de su falleci-miento por la amistad que me unía.Busqué en ese momento la confirmación de la noticia a través del historial, sin estar movida por ningún otro interés que el de disponer de información objetiva.Téngase en cuenta que mi trabajo diario tiene como base las historias clínicas, lo cual en ese momento fue para mí el recurso más lógico.Espero que esta explicación pueda justificar de alguna manera esta falta que admito.

Respuesta 5:Le confirmo que es cierto que en esa fecha en-tré en la historia clínica de … y creo, no estoy seguro, si pude hacerlo algún día más.Soy afiliado del…miembro del comité local y del comité regional del partido…El trato era constante y puedo decir que me unía una amistad personal, estuve viéndole en el hospital con su familia y por ello consideré que teniendo acceso a la historia clínica debía interesarme por su salud en aquel momento.

Respuesta 6:Decir en relación a los hechos acontecidos que dada la novedad que supuso tener acceso a las historias clínicas, cometí el error de acceder al de… y ver hasta donde llegaba la confidencia-lidad en un personaje público elegido al azar.En aquel momento estaba de plena actualidad el personaje citado, mi único interés al acceder al historial fue con la intención de curiosear.

Respuesta 7:Soy médico de Urgencias y el acceso que indi-can no lo recuerdo.Para entrar en la historia clínica informatizada

hay que introducir una clave de acceso perso-nal y hay múltiples ocasiones en la urgencia en las que dejamos la historia clínica informatiza-da abierta durante un tiempo indeterminado de forma que la aplicación queda accesible al uso ajeno a mi persona.Propongo instalar un temporizador que pro-voque la salida automática de la historia clíni-ca informatizada para evitar estas situaciones.

Respuesta 8:Contestando a su escrito sobre el acceso al historial de…les comunico que el pasado día atendí en la consulta de…a un hermano del paciente…y a su pareja.Para contrastar antecedentes de la pareja entré en la historia clínica informatizada del paciente… Deseo que esta carta aclare las dudas suscitadas.

Respuesta 9:Enterado por los medios de comunicación de la gravedad y hospitalización de…y siendo imposible ponerme en contacto con la perso-na citada, estando de guardia en el centro de salud, cuando tuve un descanso en mi dietario consideré el preocuparme por su estado, siem-pre bajo las señas de identidad que por mi profesión me permite el secreto de profesión.El que haya dos entradas el mismo día es de-bido a que me llamaron para atender a un pa-ciente y se me bloqueó la página.Debido a la amistad que nos unía, coincidíamos en fiestas, en actos políticos y culturales, consi-deré un deber el preocuparme por su estado.

Conclusiones• El Comité identificó 17 accesos presunta-mente ilegítimos que dieron lugar a la apertu-ra de los correspondientes expedientes infor-mativos de procedimiento interno.• El Comité propuso la participación en cur-sos de utilización de la Historia Clínica Infor-matizada a todos los profesionales identifica-dos con accesos presuntamente ilegítimos a la Historia Clínica Informatizada.• Los resultados de la auditoria indican la ne-cesidad de mantener la educación permanente a profesionales en la utilización de la Historia Clínica Informatizada.• Los resultados han alertado al resto de pro-fesionales y han generado una inquietud posi-

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tiva para la adecuada utilización de la Historia Clínica Informatizada.

Bibliografía

- Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal BOE 298 (14 Diciembre 1999).- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica re-guladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de infor-mación y documentación clínica, BOE 274 (15 Noviembre 2002).- Real Decreto 994/1999 de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal, BOE 151 (25 Junio 1999).- Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciembre por el que se aprueba el Reglamento de desa-rrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, BOE 17 (19 Enero 2008).- Grupo de Expertos en Información y Docu-mentación Clínica. Informe Final. Colección de Normas y Textos Jurídicos. Subsecretaría de Sanidad y Consumo. Ministerio de Sani-dad y Consumo, Madrid, 1998.- Ley Foral de Navarra, de 25 de abril de 2002, sobre los derechos del paciente a las volunta-des anticipadas, a la información y a la docu-mentación clínica. BON 58 (13 Mayo2002).

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Canalizaciones: convergencia de entornos paralelos

Ramos-López, J.M. (1) Cuchí Alfaro, M. (2) Calero Jiménez, M.L. (3)

RESUMENObjetivos: Los gastos Sanitarios represen-tan un tercio de los presupuestos regionales, siendo competencia de cada Comunidad Au-tónoma. Es necesario garantizar la igualdad y el derecho a la asistencia. Por eso nace la ley de cohesión y calidad, creándose como conse-cuencia un Sistema de Información (SIFCO) para la evaluación de los recursos y costes.

Métodos: Antes se recopilaban los datos en un módulo personalizado del sistema de gestión de pacientes (HP-HIS), que recopila la infor-mación del paciente, las fechas de asistencia, el tipo de prestación realizada y se indica si se registra simultáneamente en SIFCO.

Resultados: Analizamos 32.598 prestaciones entre los años 2006 al 2009, observando un incremento de peticiones de la asistencia en SIFCO. El porcentaje de prestaciones de hos-pitalización ha ido disminuyendo del 45,6% en 2006 hasta el 12,8% en 2009.

La estructura de la población respecto a la edad no varía en el tiempo. Los servicios con mayor presión asistencial son Cardiología Pediátrica (11,12%), pruebas especiales de radiología (7,86%) y Servicio de Pediatría (7,42%) de las atenciones.

Conclusiones: La implantación del sistema centralizado tiende hacia un registro del total de solicitudes, coherentemente con otros siste-mas de Información como CMBD. El desglose de prestaciones por Servicio, edad y tipo de asistencia en Consultas externas y Hospitaliza-ción, sirve para entender la descentralización de la Asistencia e impulsar las medidas de co-ordinación y planificación. El reflejo de los da-

tos en SIFCO, es una solución de colaboración obligatoria promoviendo la relación multila-teral y garantizando el principio de equidad.

Palabras clave: Costos de Hospital; Organización de la Finan-ciación; Tecnología e Innovación en Salud; Calidad de la Atención de Salud

1 Médico de Admisión y Documentación del Servicio

Admisión del Hospital Universitario Ramón y Cajal

2 Subdirección Gerencia de Sistemas de la Información

y Gestión de pacientes del Hospital Universitario Ramón

y Cajal

3 Responsable de Unidad de Canalizaciones del Hospital

Universitario Ramón y Cajal

Dirección de la correspondencia

Juan Manuel Ramos López

Hospital Ramón y Cajal

Carreta de Colmenar km 9,100

28034 Madrid

Teléfono: 913368000 ext. 7993

E-mail: [email protected]

Congreso Nacional de Documentación Clínica, celebrado

en Madrid en junio de 2009, obteniendo el premio a la

mejor comunicación oral.

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“Referrals Inter-hospital”: convergence of parallel environments

ABSTRACT

Objectives: Health budgets are the third part of the regional account, and it is responsibi-lity of each Autonomous Community. It is necessary to ensure equality and the right to assistance. Thus was born the law of cohesion and quality, built as an Information System (SIFCO) for the assessment of resources and costs.

Methods: Years ago, the data was collected in a custom module of the management system of patients (HP-HIS), which collects patient information, dates of assistance, type of servi-ces rendered and indicated if registered simul-taneously in SIFCO.

Results: We analyzed 32,598 assistances bet-ween the years 2006 to 2009, viewing an in-crease in recording the assistance in SIFCO. The percentage of hospitalization services has decreased from 45.6% in 2006 to 12.8% in 2009. The structure of the population about the age does not vary over time. The De-partment which greatest pressure are Pediatric Cardiac (11.12%), Special Tests and radiology (7.86%) and Pediatric Department (7.42%).

Conclusions: The implementation of the system centralized goes towards to register all records, consistent with other information systems as CMBD. The study divided for De-partment, age and type of care on outpatient assistance or hospitalization, is to understand the decentralization of assistance and promo-te the coordination and planning. Records the data in SIFCO is a mandatory collaborati-ve solution making multilateral relations and promote the principle of equality.

Key wordsHospital Costs; Financing Organized; Techno-logy and Innovation Management; Quality of Health Care

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IntroducciónLas transferencia de los comunidades autóno-mas se inicia en 1979 con la transferencia de la salud pública a Cataluña y concluye a princi-pios de 2002 con las últimas diez comunidades, cobrando en los últimos tiempos un incremen-to del interés por la financiación sanitaria.

Fenómenos como la inmigración, la universa-lización de la asistencia sanitaria, el progresivo envejecimiento de la población, el cambio de morbi-mortalidad, la tendencia a la medica-lización de la sociedad y el incremento de la innovación y difusión tecnológica, han hecho crecer una serie de gastos sociales que son competencias ahora de las Comunidades Au-tónomas.

Los gastos de la Administración Central es-tán cada vez más descentralizados, pero, por otro lado, los ciudadanos tienen mayores exi-gencias y las demandas sociales son incesan-temente más crecientes. Además, la evolución de los recursos respecto de las necesidades de gasto no ha crecido proporcionalmente.

Desde el lado de los ingresos, el Estado dispo-ne de instrumentos tributarios más potentes, lo que hace que la financiación se nutra casi un 60% de los impuestos corrientes sobre la ren-ta1 mientras que la financiación de las Comu-nidades Autónomas se basa en más de sus dos terceras partes en los impuestos indirectos. La importancia del gasto sanitario se manifiesta en la representación de un tercio de los pre-supuestos regionales.

La Ley General de Sanidad2 define el Sistema Nacional de Salud como el conjunto de los ser-vicios de salud de la administración del Estado y de los servicios de Salud de las Comunidades Autónomas convenientemente coordinados. En el año 2001 se aprueba la ley que regula la financiación de las comunidades autónomas3

e introduce el principio de corresponsabilidad fiscal, dando un sentido más práctico y claro al cambio real sobre las competencias de las autonomías en el campo sanitario.

Pero es necesaria una nueva ley que defina los contenidos básicos de cohesión en el Sistema Nacional de Salud y marque las reglas para el

mantenimiento de la coordinación del con-junto. Es la ley de cohesión y calidad del Siste-ma Nacional de Salud, publicada en el Boletín Oficial de Estado el 28 de mayo de 2003 4. Esta ley establece las acciones básicas de coordina-ción y cooperación de las Administraciones como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud 5.

Es sabido que para la elaboración de cualquier informe o estudio riguroso sobre nuestro sis-tema sanitario, la mayor dificultad ha sido la de la obtención de la información. De aquí se desprende la importancia de un Sistema de Información Sanitaria capaz de recabar e in-tegrar la información de todo el Sistema Na-cional de Salud (SNS) de una forma útil, ágil y exhaustiva.

La vertebración y coordinación que precisan para asegurar la equidad y la solidaridad interte-rritorial en las prestaciones del SNS, debe apo-yarse en un sistema de información capaz de re-flejar los desequilibrios territoriales y sociales.

La desintegración del sistema sanitario, y su sustitución por 17 sistemas sanitarios prác-ticamente independientes, ha supuesto un principio de equidad. Para colaborar con este principio se creó la idea de plasmar una Car-tera de Servicios donde se incluyan todos los servicios, técnicas y procedimientos que ac-tualmente se vienen ofertando en España, con carácter generalizado y que disponen de la su-ficiente evidencia científica. Las comunidades autónomas pueden tener sus propias carteras de servicios que, como mínimo, han de con-templar los servicios previstos en la cartera común. Esto colabora a que se constituya uno de los catálogos de prestaciones más amplios del mundo.

El envío de pacientes de unas comunidades a otras para tratar patologías determinadas o realizar algunas técnicas es una práctica habi-tual en nuestro Sistema Nacional de Salud. No sería justo que los españoles tuviésemos derecho a distintas prestaciones o servicios sanitarios en función de nuestro lugar de resi-

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dencia. Lo que la cohesión busca es un punto de partida de homogeneidad de las unidades asistenciales, y un mismo nivel de las presta-ciones para todos los ciudadanos, con inde-pendencia del territorio autonómico en el que viven. Es decir, un sistema como espacio único que recuerda el soporte del mercado nacional como marco unitario en el servicio de salud6.

Es obvio que todas las comunidades autóno-mas no pueden tener todos los servicios y uni-dades de alta especialización. No se trata de un problema de rentabilidad económica, sino de un problema de calidad del servicio y de se-guridad de los pacientes. Es necesaria una con-centración de los casos en unos pocos centros, ya que requieren tecnologías muy sofisticadas y costosas pero, sobre todo, una formación y una experiencia que solo puede conseguir con un volumen mínimo de casos. Para ello, solo puede lograrse cuando los casos a tratar se concentran.

Este modelo de financiación debe garantizar de manera efectiva la igualdad de acceso de todos los ciudadanos a los servicios públicos fundamentales. Por lo tanto, es necesario es-timar las necesidades en relación con los ser-vicios de sanidad, objetivo que reflejaremos en este trabajo mediante la observación de la evolución de los Sistemas de Información des-tinados a ello.

Otro de los objetivos de este Sistema de Infor-mación es la evaluación de la utilización de los recursos, los costes y garantizar la transparen-cia. El artículo 47 de la Ley General de Sani-dad 2 configuró el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) como ór-gano permanente de comunicación e informa-ción de los distintos Servicios de Salud7. Con esta finalidad asume entre otras funciones la ordenación del flujo de pacientes y designan-do formalmente los centros, servicios y unida-des a los que se pueden derivar los pacientes, garantizando la seguridad y calidad de los cen-tros acreditados. El artículo 61.2 de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud corrobora estas afirmaciones 4.

La atención sanitaria en los centros de pobla-ción derivada de otras comunidades autóno-

mas es financiada por el Fondo de Cohesión Sanitarios, evitando de esta manera los pro-blemas de rechazos o de prioridades por moti-vos económicos. Estos fondos son estratégicos para garantizar la sostenibilidad y fortaleci-miento de las políticas sanitarias.

Los 50 millones de euros del año 2006 que se destinaron a políticas de cohesión y mejora de la calidad, pretenden potenciar la calidad de los servicios sanitarios y mejorar la eficien-cia del Sistema Nacional de Salud, aumentan-do de esta manera en los últimos años la dota-ción del Fondo de Cohesión y registrando un incremento de las cifras económicas en el año 2006 con respecto al 20058. El 15 de diciembre de 2008 se actualizó la lista de procesos finan-ciados por el Fondo, teniendo en cuenta inno-vaciones tecnológicas recientes9. Una parte de los presupuestos se destinará a compensar eco-nómicamente los procesos a atender en los ser-vicios y unidades de referencia diseñados para prestar atención sanitaria de alta complejidad.

En este artículo se detallan los resultados ob-servados de un trabajo ideado para analizar la evolución de las vías de recogida de datos de la población asistida de otras comunidades au-tónomas, comparativa que se realiza respecto al sistema oficial que propone el actual Siste-ma de Fondos de Cohesión. Así mismo, se ha observado la finalidad de las prestaciones, así como su distribución en la población y servi-cios solicitados.

Material y MétodosEn el actual sistema de información (HP-HIS) de gestión de pacientes se ha desarrollado un módulo en el propio Hospital para cubrir las necesidades que la versión estándar del pro-ducto no contempla, como es la ampliación del aplicativo para la gestión de las Órdenes de Asistencia de Ámbito Nacional.

Antes de la mencionada La ley de Cohesión y Calidad ya se registraban en nuestro centro to-das las asistencias programadas que procedían del ámbito de fuera de nuestra Comunidad. Al principio el número de registros era tími-do, debido a la dificultad de conocer aquellos casos procedentes de otras comunidades y a la

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ausencia de normativa reguladora.

Una vez instaurada la ley y establecidos los protocolos, la creciente consciencia de la im-portancia de estos datos ha ido calando en la cultura de los responsables de Admisión. Ta-les hechos han sido causantes de la creación de una unidad especializada dentro del Servicio de Admisión. Todos los datos recogidos para este estudio han sido recogidos por dicha Uni-dad, adoptando los mismos criterios estableci-dos en reuniones consensuadas pertinentes.

El problema no era tanto la filiación de es-tos pacientes sino la explotación de la infor-mación introducida. Otra de la problemática observada era la falta de información o cam-pos comunes entre los sistemas implantados en nuestro hospital y los emergentes sistemas del fondo de cohesión. Los campos relevantes eran el número de historia clínica con todos los campos de filiación pertinentes, el numero de episodio, la fecha del episodio, el Servicio al que se solicita la asistencia, la fecha en que se le cita y la situación de la resolución. Como dato importante se introdujo un campo adi-cional consistente en un registro booleano que reflejaba el estado de los datos en la apli-cación SIFCO (Sistema de Información del Fondo de Cohesión). Aunque según la legisla-ción vigente debería reflejarse todos los datos procedentes de la asistencia a pacientes fuera de la provincia, todavía existen reticencias a la introducción de estos datos en un sistema Nacional Centralizado.

Se han analizado la evolución de las prestacio-nes realizadas a partir del año 2006. La agru-pación por años para el estudio de los casos reflejados mediante la aplicación SIFCO fren-te a otras vías de entrada se obtuvo mediante la extracción del año a la fecha de recepción de la propuesta.

Todos los datos fueron descargados realizando una consulta SQL sobre las tablas de la base de datos de Informix que soporta el sistema de gestión HP-HIS y exportados a fichero texto separando los campos mediante el carácter “pipe | “. Una vez descargados sobre el direc-torio del servidor se pasaron mediante File Transfer Protocol (FTP) al PC donde fueron

posteriormente analizados. Dado que el estu-dio se ha realizado referente al primer semes-tre del año 2009, con el fin poder comparar los resultados se filtraron solamente los primeros semestres de cada año desde el año 2006, de manera que fuesen comparables los periodos sin tener que realizar extrapolaciones.

Para la obtención del ámbito de asistencia y prestaciones realizadas se obtuvieron los da-tos mediante la búsqueda de las prestaciones realizadas a los pacientes, bien sea en el módu-lo de consultas externas o bien en el módulo de hospitalización del sistema de información HP-HIS. En el supuesto de la coexistencia de ambos episodios en los dos sistemas en la mis-ma fecha y para el mismo paciente, se tomó como único dato válido el resultado encon-trado en el módulo de hospitalización. Se en-tiende como hospitalización aquellos procesos que supongan al menos de una estancia en una cama del hospital o los episodios relacionados con Cirugía Mayor Ambulatoria. Los procesos de consultas externas engloban tanto aquellas consultas externas de alta resolución, como revi-siones, como agenda que definen técnicas o pro-cedimientos que no precisan hospitalización.

El análisis estadístico para comparar las pro-porciones de casos registrados mediante la aplicación Sifco respecto a otras vías de entra-da, se realizó mediante pruebas de Chi-cua-drado. Para todos los contrastes se adoptó un nivel de significación del 5%. Los análisis se realizaron con el SPSS ver. 15 para Windows.

ResultadosEn total se analizaron 32.598 prestaciones re-gistradas a pacientes de otras provincias, que se descargaron de los datos introducidos en el módulo de Órdenes de Asistencia de Ámbito Nacional.

En el desglose por años y filtrado solamente el primer semestre, se encontraron 8.714, 8.825, 7.465 y 7594 prestaciones en los años 2006, 2007, 2008 y 2009 respectivamente.

El porcentaje de canalizaciones atendidas vía aplicación Fondo de Cohesión versus otras vías es incremental y se reflejan en la tabla 1.

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En el año 2006 claramente, la mayoría, 8.681 (99,60%) de las prestaciones realizadas se re-gistraron por otras vías, mientras que en el año 2009 las 5.936 prestaciones (78,20%) se registraron por la aplicación SIFCO invirtién-dose así la proporción de las vías de registro.

Analizando la evolución de las vías de entra-das de registro de las canalizaciones se observa una clara tendencia al incremento de la cola-boración y registro en el aplicativo centraliza-do del Fondo de Cohesión y una disminución estadísticamente significativa (prueba de Chi-cuadrado p<0,001) de otras vías de entrada.

Detallando el estudio mediante el tipo de pres-tación realizada, en base a si fue hospitalizado o bien simplemente atendido en consultas externas, encontramos que, en sus orígenes de la toma de datos, el porcentaje de casos hospi-talizados fue del 45,6% (3.557 pacientes) en el año 2006, frente al 12,8% (2.123 pacientes) en el año 2009 del total de pacientes vistos en ese año. Esta disminución estadísticamente signi-ficativa (prueba de Chi-cuadrado p<0,001) se refleja en la tabla 2.

Dado que uno de los factores de financiación es la edad de la población, concretamente po-blación mayor de 65 años, se agrupó la mues-tra en dos grupos, uno mayor o igual de 65 años y otro menor de 65 años. A la vista de los resultados se observó que la estructura de la población respecto a la edad no variaba en el tiempo siendo en el año 2006 el 16,1% (1.405 prestaciones) y el año 2009 tenía el 16,2% (1.229) en ese mismo rango de edad. Se com-pararon ambas muestras mediante la prueba

de Pearson Chi-Square para ver si es cierto que la estructura de la población respecto a su edad era distinta y se comprobó que era simi-lar en ambos periodos (p = 0,917).

Por último, se estudiaron los servicios que mayor presión asistencial tenían debido a la realización de mayor número de prestaciones pertenecientes a otras Autonomías. Se evaluó todo el periodo anteriormente descrito en-tre los años 2006 al 2009. Seleccionando los Servicios que más solicitudes recibían fueron Cardiología Pediátrica con un 11,12% (3.211) del total de solicitudes recibidas, seguido de pruebas especiales de radiología con un 7,86% (2.270) del total de la población y posterior-mente el Servicio de Pediatría con un 7,42% (2.143) de atenciones.

DiscusiónDe los datos obtenidos, podemos observar una clara concienciación de la importancia de un sistema de referencia nacional para la gestión de la asistencia sanitaria entre comunidades, como se observa en la evolución hacia un total registro de las actividades en este Software.

Las recientes comparativas con otros sistemas de información, ya implantados fuertemente mediante legislación, como puede ser el Con-junto Mínimo Básico de Datos, obligan a co-rroborar esta tendencia de reflejar los datos centralizados al 100%. Aunque no es objeto de este estudio, sería interesante realizar en el futuro, una comparativa del porcentaje de prestaciones reflejadas en ambos sistemas, sobre prestaciones realizadas a pacientes de otras Comunidades Autónomas.

Vía Recepción 2006 2007 2008 2009

SIFCO Prestaciones 33 41 1.445 5.936

Porcentaje 0,40% 0,50% 19,40% 78,20%

OtrasPrestaciones 8.681 8.784 6.020 1.658

Porcentaje 99,60% 99,50% 80,60% 21,80%

2006 2007 2008 2009

HospitalizaciónPrestaciones 3.557 3.349 2.123 779

Porcentaje 45,60% 41,30% 32,00% 12,80%

Consultas

Externas

Prestaciones 4.251 4.766 4.510 5.314

Porcentaje 54,40% 58,70% 68,00% 87,20%

Tabla 1

Tabla 2

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Respecto al tipo de prestaciones realizadas po-demos concluir que existe una clara evidencia que cada vez se ven más pacientes en nues-tras consultas externas y se realizan menos acciones que requieran la hospitalización del paciente. Sin embargo el número total de pa-cientes vistos al año viene a ser mas o menos constante, lo que sugiere la mayor actividad de las consultas externas en beneficio de una menor hospitalización al paciente, o bien una perpetuación de las revisiones de los pacien-tes hospitalizados en años anteriores. Estos argumentos deben ser objeto de estudio para entender a que tipo de población estamos atendiendo.

A pesar del envejecimiento de la población el tipo de personas o pacientes atendidos fue si-milar en el tiempo en función a su cuantía y su edad. Así se observó que la proporción de la población atendida de otras Comunidades Autónomas con edad superior a 65 años era constante en el tiempo, lo que se ajusta a uno de los criterios de financiación establecidos. El desglose de prestaciones por Servicio nos puede servir para ser conscientes de qué tipo de patología somos referencia dentro del catá-logo de servicios ofrecidos e intentar reforzar esas estructuras o bien definir acciones estra-tégicas a seguir tanto a nivel Nacional como a nivel de nuestra Comunidad.

Estos estudios inducen a mejoras importantes en las infraestructuras y en las organizaciones sanitarias 10 y garantizan la igualdad de acceso a los servicios sanitarios 12. Pero en los estu-dios enfocados a evaluar la satisfacción de los ciudadanos, muestran un desconocimiento so-bre la accesibilidad o limitaciones en el acceso a las prestaciones del Sistema de Salud 11.

El incremento poblacional genera mayores ne-cesidades de gasto sanitario e incluso las previ-siones a medio plazo apuntan a un mayor cre-cimiento de estas necesidades principalmente en algunas comunidades, como Madrid. Para intentar estimar estos gastos es necesario un fiel sistema de información sanitario, que ade-más permita la comparación para poder ex-traer conclusiones válidas a nivel general. Esta es la línea de trabajo llevada en el Hospital Ramón y Cajal, donde los datos anteriores de-

muestran la importancia y evolución creciente a un sistema centralizado y organizado que ra-cionaliza el gasto sanitario autonómico.

Como conclusión se puede mencionar que el registro coherente de la actividad asistencial prestada a pacientes de otras comunidades es vital para acometer los objetivos que tiene el Fondo de Cohesión. Tiene como consecuen-cia el alivio de las tensiones financieras y ha puesto en marcha medidas estructurales en el ámbito del sistema nacional de salud para garantizar la sostenibilidad del sistema, la am-pliación de prestaciones y la mejora continua de la calidad. Es una buena solución de cola-boración obligatoria y promueve una relación multilateral que puede ser impuesta con la dirección del Estado. Sin embargo, tiene un entorno cooperativo multilateral de carácter voluntario y cuya finalidad es buscar la con-certación en el entorno de la igualdad 6.

El sistema Nacional de Salud actual es un sis-tema con un funcionamiento muy descentrali-zado, que mantiene un buen nivel de equidad y de coordinación, pero requiere alguna revi-sión e integración de los sistemas de Informa-ción actuales.

Bibliografía

1. Sánchez Maldonado J, Ordóñez de Haro MC, Molina Garrido C. La reforma de la finan-ciación autonómica: un escenario de reparto de los recursos basado en las necesidades de gasto. Rev. Estud. Reg. 2007; (78):109-34.

2. Ley 14/1986, de 25 de abril. Ley General de Sanidad. BOE 102 (29 de abril de 1986).

3. LEY 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrati-vas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía. BOE 313 (31 de diciembre de 2001).

4. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Bole-tín Oficial del Estado BOE 128 (29 de mayo de 2003).

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5. Méndez Rodríguez C. El diálogo social en sanidad. Rev Adm Sanit 2007; 5(2):259-70.

6. Solozábal Echavarría JJ. Bases constitucio-nales de una posible política sanitaria en el Estado autonómico. Documentos de trabajo (Laboratorio de alternativas) 2006:48.

7. Beltrán Aguirre JL. Coordinación general sanitaria. DS: Derecho y salud 2007; 15(2):5-10.

8. Urbanos Garrido RM. El acuerdo de finan-ciación sanitaria y su repercusión para el Siste-ma Nacional de Salud. Presup. Gasto Público 2006; 42:229-40.

9. ORDEN SCO/3773/2008, de 15 de diciem-bre, por la que se actualizan los anexos I y II y se incorpora el anexo III al Real Decreto 1207/2006, de 20 de octubre, por el que se re-gula la gestión del Fondo de Cohesión Sanita-ria. BOE 311 (26 de diciembre de 2008).

10. Jiménez Palacios A. La cohesión del Siste-ma Nacional de Salud: situación actual y ex-pectativas. Rev Adm Sanit 2007; 5(3):439-49.

11. Blendon RJ, Jovell AJ, DesRoches CM, Navarro MD, Fleischfresser C. Confian-za en el Sistema Nacional de Salud. 2006; Available at: http://www.redaccionmedica.com/~redaccion/estudio_sns.doc. Accessed 08/06, 2009.

12. Cantarero Prieto D. Insuficiencia financie-ra y gasto sanitario en España. Rev Adm Sanit 2007; 5(1):61-78.

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Función de la Unidad de Codificación Diagnóstica en el Registro Gallego de Tumores (REGAT). Nuevas Vías de Colaboración

Rey García, G.M. (1)Mosteyrín Salgado, P. (2)Suanzes Hernández,J. (3)Castro Bernárdez,M. (4)

RESUMENLa puesta en marcha de un registro “único” de tumores en funcionamiento, implantado en nuestra comunidad antes del 2010, hacía imprescindible establecer una estructura or-ganizativa que mantenga y apoye a todos los procesos de registro, clasificación, auditoría y análisis de datos, derivados tanto de la puesta en marcha, como del mantenimiento del Re-gistro Gallego de Tumores. Para ello y con el objetivo de una colaboración transversal de los distintos profesionales de las organizacio-nes (clínicos, anatomo-patólogos, epidemiólo-gos, codificadores, informáticos, etc.) que po-dían aportar su experiencia, se creó un equipo de desarrollo de proyecto que coordinado por la Consellería de Sanidad llevó a buen fin la implantación consensuada del sistema RE-GAT en Galicia. El objetivo de nuestro trabajo se centra en la función del profesional médico de las unidades de Codificación Diagnóstica de los Hospitales en lo correspondiente a im-plantación, apoyo a los distintos profesionales y seguimiento del sistema gallego de registro de tumores.

Palabras ClaveRegistro de Tumores Gallego, REGAT, Co-laboración Registro Tumores-Codificación Diagnóstica, Función Unidad Codificación

1. Unidad de Codificación Diagnóstica del C.H.U. de Vigo.

Responsable REGAT

2. Unidad de Codificación Diagnóstica del Area Sanitaria

de Ferrol. Responsable REGAT

3. Coordinador del Sistema de Información del Cáncer en

Galicia. Consellería de Sanidade.

4. Servicio de Epidemioloxía. Dirección Xeral de Saúde

Pública e Planificación.

Dirección de Correspondencia:

Gloria María Rey García

Unidad de Codificación Clínica

C.H. Universitário de Vigo –Hospital Meixoeiro

Camiño Meixueiro, S/N

Tfn: 986 81 11 11 ext.: 211479

[email protected]

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Role of the Unit in Diagnostic Coding Gallego Registry of Tumors (REGAT). New ways of collaboration

ABSTRACTThe launch of a record “unique” tumor in place, implanted in our community before 2010, made it imperative to establish an orga-nizational structure to maintain and support all processes of registration, classification, audit and analysis of data derived from both of starting up, maintenance and Gallego Tu-mor Registry. For this and for the purpose of cross-collaboration of various professional organizations (physicians, pathologists, epide-miologists, encoders, informatic technicians, etc.) which could provide expertise, a project development team that coordinated by the Department of Health is created. He achie-ved the agreed deployment of race REGAT in Galicia system. The aim of our work focuses on the role of professional Medical Diagnostic Coding Units in the Hospital for implemen-tation, support and monitoring of various pro-fessionals Galician registration system tumors.

Key wordsGallego Tumor Registry, REGAT, Collabora-tion-Consolidation Tumor Registry Diagnos-tics, Consolidation Unit Function

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INTRODUCCIÓN

La experiencia en las organizaciones de salud ha demostrado que el éxito de los proyectos que conllevan cierto esfuerzo y voluntariedad, en lo que a recogida y declaración por parte de los profesionales se refiere, pasa por una correcta sistemática de implantación.

Por ello, la importancia de haber conseguido definir y consensuar el funcionamiento de una estructura organizativa a nivel autonómico, y lo más importante su compromiso por parte del crisol de profesionales que participan en la misma, nos permitirá garantizar que el Regis-tro Gallego de Tumores (en adelante REGAT) aporte información actualizada y de calidad, para la puesta a disposición de los distintos profesionales e instituciones que la necesiten para el desarrollo de su tarea, estudios, estadís-ticas o publicaciones.

Si bien el principal objetivo del trabajo fue definir las funciones del médico codificador en el REGAT y su implicación en la implan-tación y mantenimiento del mismo, hemos puntualizado de forma genérica las distintas funciones que la estructura organizativa debe desempeñar, con independencia del tipo de profesional que sea nombrado responsable en las distintas organizaciones que participan en el proyecto:

- Deberá contar obligatoriamente con un ma-nejo experto de sistemas de codificación den-tro de la organización.

- La implantación del mantenimiento del re-gistro ha sido definido como “el corazón del proyecto”. REGAT ha sido concebido como un registro con un alto grado de automatización, aprovechando dos ventajas fundamentales de los Sistemas de Información Hospitalarios Gallegos: la existencia de un catálogo de apli-caciones corporativo y la identificación única del paciente en todos los sistemas, a través de la integración con Tarjeta Sanitaria. Sin em-bargo, la automatización de un registro nunca puede ser completa, siendo indispensable lle-var a cabo manualmente una serie de proce-sos que permitan garantizar una alta calidad de los datos.

- Las tareas de mantenimiento serán llevadas a cabo desde los centros hospitalarios, con el fin de asegurar la correcta ejecución de dichas tareas.

- Debe de existir un nivel de supervisión y au-ditoría que gestionará los cambios en los pro-cesos, asegurándose de su correcta compren-sión por parte de todos los implicados.

- El seguimiento y evolución del REGAT debe permitir, en base a un análisis del nivel de uso, de las incidencias encontradas y de las solicitudes de los centros, adoptar medidas correctivas y adaptativas precisas.

- Un proyecto en el que intervienen diferentes unidades y centros requiere un gran esfuerzo de coordinación y gestión, debiéndose estable-cer procedimientos y circuitos ágiles de traba-jo que den soporte a los diferentes procesos. Los mismos serán consensuados, comunicados e implantados en colaboración con los respon-sables del REGAT de cada una de las unidades y centros que participan en el proyecto.

MATERIAL Y MÉTODOS

La Consellería de Sanidad bajo la responsabili-dad del Coordinador del Sistema de Informa-ción del Cáncer en Galicia, ejerció como acción inicial la creación de un grupo de trabajo mul-tisectorial, formado por profesionales de pri-mer nivel en sus ámbitos de responsabilidad.

Para ello se convocó desde las gerencias de los hospitales del sistema, a clínicos, codificadores, anatomo-patólogos, epidemiólogos e informá-ticos, con amplia experiencia en sistemas de registro y explotación de información clínica.

Se procedió al análisis de los diferentes regis-tros de tumores que estaban en marcha en el Sistema Gallego de Salud.

Inventariados los diferentes sistemas de infor-mación corporativos implantados en los distin-tos operativos pertenecientes al Sistema Galle-go de Salud, se analizó la posibilidad de auto-matización de la recogida de datos (figura 1).

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Se ejecutaron sesiones técnicas de definición de requerimientos, obteniendo como resul-tado de las mismas la definición del marco estratégico del proyecto y de los objetivos, utilidades y criterios de inclusión de casos y realizar una primera propuesta de variables de registro.

RESULTADOS

Basándose en la importancia de la calidad de codificación CIE-9-MC (como una de las ba-ses de inclusión/modificación de registros al REGAT), una de las conclusiones importantes de las sesiones técnicas fue la necesidad de la incorporación del médico responsable de co-dificación en tareas de supervisión, auditoría y mantenimiento de la codificación velando por la calidad y análisis de los datos, así como elaboración de los informes necesarios para el desempeño de las funciones de los distintos estamentos que puedan aportar o solicitar in-formación al registro.

Se promueve la designación de un Responsable Operativo del REGAT en cada hospital y su res-pectiva inclusión en el Comité de Tumores.

Basado en los aplicativos ya implantados en el Sistema Gallego de Salud, bajo el paragüas de Sistema de Información y Análisis Complejos (SIAC’s) se definen las necesidades de incor-porar al mismo una herramienta específica para la obtención de indicadores relevantes REGAT y su vinculación con el resto de aplica-tivos ya implantados (figura 1).

Se realiza el diseño del Proceso de Automatiza-ción del REGAT (figura 2). Este se ha utilizado como base de implantación del registro en to-dos los hospitales públicos de Galicia en 2010.

DISCUSIÓN

La implantación del REGAT en los hospitales públicos de Galicia ha potenciado los métodos de recogida automática de datos sobre tumo-res. Para ello se aprovecha la situación privile-giada del sistema de información sanitario ga-llego, que cuenta con aplicaciones corporativas

comunes a todos los centros del sistema sani-tario (Anatomía Patológica, CMBD, Farmacia, Listas de espera, Consultas Externas, Quirófa-nos) así como otros registros específicos como el Registro de Mortalidad y Programa Gallego de Detección Precoz de Cáncer de Mama.

Los registros de tumores deben de cumplir obligatoriamente amplios criterios de calidad y fiabilidad de la información, dado que de los mismos, tanto los profesionales como las au-toridades sanitarias, pueden tomar decisiones de enorme trascendencia para la población.

Fundamental y casi condición previa para la garantía de funcionamiento del REGAT han sido los mecanismos de identificación única del paciente en los sistemas de información sanitarios, a través de la base de datos pobla-cional de Tarjeta Sanitaria.

El REGAT, cumpliendo criterios internaciona-les de control de calidad, se mide con tres ca-racterísticas: Comparabilidad, Exhaustividad y Validez.

La validez es quizás el aspecto más importante dentro del control de calidad de un registro, teniendo como misión principal la medición de la exactitud del registro. Además del apoyo en la implantación y en la colaboración con los clínicos para el seguimiento, es en este criterio (validez) donde las Unidades de Codificación Diagnóstica tienen su principal función y don-de el proyecto REGAT ha generado una nueva vía de colaboración en el sistema del médico responsable de codificación.

El sistema REGAT, a diferencia de otras ini-ciativas existentes de registro de tumores que establecen la dicotomía entre registro hospita-lario y registro poblacional, se concibe como un sistema “único” capaz de dar respuesta a las necesidades de la gestión asistencial, la in-vestigación, la planificación y la vigilancia epi-demiológica.

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Figura 2 - Proceso de automatización del REGAT

Figura 1 - Definición del REGAT

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Bibliografía

Dirección Xeral de Saúde Pública (DXSP). Mortalidade en Galicia 1980-1999. Documen-tos técnicos de Saúde Pública. Serie B. Nº30. Santiago de Compostela 2002

Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC), Organización Mundial de la Salud y Asociación Internacional de Regis-tros de Cáncer (IACR). Registros de Cáncer. Principios y Métodos. IARC Publicaciones científicas nº 95. Jensen OM, Parkin DM, MacLennan R, Muir CS, Skeet RG, editores. Lyon (Francia); 1995

International Agency for Research on Cancer, World Health Organization and International Association of Cancer Registries. Manual for Cancer Registry Personnel. IARC Technical Report No 10. Esteban D, Whelan A, Laudico A, Parkin DM, editores. Lyon (Francia); 1995

Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC), Organización Mundial de la Salud y Asociación Internacional de Registros de Cáncer (IACR). Comparabilidad y Control de Calidad en los Registros de Cáncer. IARC Informe técnico No 19. Parkin DM, Chen VW, Ferlay J, Galcerán J, Storm HH, Whelan SL, editores. Lyon (Francia); 1995

European Network of Cancer Registries, World Health Organization and European Commission. Standards and Guidelines for Cancer Registration in Europe.The ENCR re-commendations. IARC Technical Publication Nº40. Tyczynski JE, Démaret E, Parkin DM, editores. Lyon (Francia); 2003

Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC), Organización Mundial de la Salud y Asociación Internacional de Registros de Cáncer (IACR).Automated Data Collec-tion in Cancer Registration. IARC Technical Report No 32. Black R, Simonato L, Storn H, Démaret E, editores. Lyon (Francia);1998

Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión, modificación clínica: CIE:9-MC. Actualización a la 4ª edición enero 2002 Mi-nisterio de Sanidad y Consumo. Madrid;2003

TNM Classification of Malignant Tumours, 6th Edition. Sobin LH, Wittekind Ch, editores .UICC; 2002

Young JL, Roffres SD, Ries LAG, Fritz AG, Hurlbut AA, editores. Summary Staging Ma-nual 2000: Codes and Coding Instructions. Be-thesda, MD: National Cancer Institute, NIH Publication Number 01-4969;2001

World Health Organization (WHO). Interna-tional Classification of Diseases for Oncology. Third Edition. Fritz A, Percy C, Jack A, Shan-mugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S, editores. Geneva; 2000

Organización Panamericana de la Salud (OPS). Clasificación Estadística Internacio-nal de Enfermedades y problemas relaciona-dos con la salud. 10ª revisión. Washington, D.C.;1995

College of American Pathologists. Systema-tized nomenclature of medicine: SNOMED. 2nd ed, 5th printing. College of American Pa-thologists. Illinois;1991-1992

López García ML, López-Pardo y Pardo E.Plan Oncológico de Galicia 2002-2005. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidad. Secretaría General. Santiago de Compostela; 2002

Plan de saúde de Galicia 2002-2005. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidad. Secretaría General. Santiago de Compostela; 2002?

Plan Integral del Cáncer. Versión Preliminar. Mi-nisterio de Sanidad y Consumo. Madrid;. 2003

Todocancer.org (página principal en Inter-net). Asociación Española Contra el Cancer (AECC). Disponible en: http://www. todocancer.

com/esp

Iarc.fr. (página principal en Internet). Lyon: Agency for Research on Cancer (IARC). Dis-ponible en: http://www. iarc.fr/

Iacr.com.fr. (página principal en Internet). Lyon: International Association of Cancer Regis-tries (IACR). Disponible en: http://www.iacr.com.fr/

originales


Encr.com.fr. (página principal en Internet). Lyon:European Network of Cancer Registries (ENCR). Disponible en: http://www.encr.com.fr/

Ukacr.org. (página principal en Internet). Londres: United Kingdom Association of Cancer Registries (UKACR). Disponible en: http://www.ukacr.org.uk/

United Kingdom Association of Cancer Re-gistries (UKCR) Coding and Classification Group. Library of Recommendations on Co-ding and Classification Policy and Practice agreed by the UKACR executive Committee (Monografía en Inernet). London; 2003. Dis-ponible en: http://www.ukacr.org.uk/

Seer.cancer.gov. (página principal en Inter-net). EEUU: Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER). National Cancer Institu-te. Disponible en: http://www. seer.cancer.gov/

Collaborative Staging Task Force of the Ame-rican Joint Committeee on Cancer. Collabora-tive Staging Manual and Coding instructions Version 1.0. (Parte I y II) (Monografía en In-ternet). NIH Publication Number 04-5496. U.S. Department of Health and Human Ser-vices. National Institutes of Health. National Cancer Institute; Enero 2004. Disponible en: http://www.seer.cancer.gov

Fritz A, Percy C. Implementing ICD-O-3 Im-pact of the New Edition. SEER Program, Na-tional Cancer Institute. Disponible en: http://www.training.seer.cancer.gov

Uicc.org. (página principal en Internet) In-ternational Union Against Cancer (UICC). Disponible en http://www.uicc.org/

Naaccr.org (página principal en Internet). North American Association of Central Can-cer Registries (NAACCR). Disponible en http://

www.naaccr.org

Havener LA, Hulstrom D, editores. Standards for Cancer Registries. Volume II. Data Stan-dards and data Dictionary. Ninth Edition. Record Layout Version 10.2 (Monografía en Internet). North American Association of Central Cancer Registries (NAACCR); Marzo

2004. Disponible en http://www.naaccr.org

Cdc.gov/cancer/npcr/(página principal en In-ternet). Atlanta: Center for Disease Control and Prevention. National Cenetrs for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Cancer Prevention and Control. Disponible en: http://www.cdc.gov/cancer/npcr

Registri-tumori.it. Italia (página principal en Internet). Associazione Italiana Registri Tu-mori. Disponible en: http://www.registri-tumori.it/

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Medida y evaluación de los flujos de conocimiento interdisciplinar de la medicina clínica española

Gregorio González-Alcaide (1,2)Máxima Bolaños-Pizarro (2,3)Santiago Jose Villanueva-Serrano (4)Vicente Ruiz-Ros (5)Javier González-de-Dios (6)José Ignacio de Granda-Orive (7)Juan Carlos Valderrama-Zurián (2)Rafael Aleixandre-Benavent (1,3)

RESUMENObjetivos. Se estudian los flujos de conoci-miento interdisciplinar de las publicaciones científicas españolas del área de la Medicina Clínica. Material y métodos. Se han seleccio-nado los artículos originales de investigación en los que han participado instituciones es-pañolas recogidos en la base de datos Science Citation Index-Expanded (2001-2005), estu-diando las relaciones de citación interdisci-plinar a partir del análisis de las referencias bibliográficas. Resultados. Se han identificado las relaciones de citación de 31.795 documen-tos asignados a 44 disciplinas científicas. La media de referencias bibliográficas por docu-mento se sitúa entre 12,2 y 36,38, las tasas de autocitación entre 2,32% y 58,02%, el factor de citación entre 0,52 y 2,76 y el porcentaje de referencias bibliográficas a artículos de revista recogidos en Science Citation Index-Expanded oscila entre el 42,95% y el 90,16%. Conclusio-nes. La contribución a la productividad cientí-fica mundial se presenta como una medida de potencialidad científica, siendo Transplantes, Alergia, Enfermedades Infecciosas y Dietética y Nutrición las principales disciplinas. Asi-mismo, el número de especialidades citantes y citadas y el factor de citación es considerado como un indicador del grado de influencia, destacando en este sentido Enfermería, Medi-cina General e Interna, Enfermedad Vascular Periférica, Anestesiología, Hematología, Psi-quiatría, Ciencias del Deporte y Ortopedia.

La cobertura de Science Citation Index-Expan-ded varía mucho en función de la disciplina. Las redes con los flujos de citación presentan la estructura de citación interdisciplinar del área de conocimiento analizada, mostrando como interactúan unas disciplinas con otras y el papel de cada una de ellas en el conjunto del área.

Palabras clave: Medicina Clínica; Revistas Científicas; Biblio-metría; Colaboración interdisciplinar

(1) Instituto de Historia de la Medicina y de la Ciencia

López Piñero, Universitat de València-Consejo Superior

de Investigaciones Científicas, Valencia, España.

(2) Departamento de Historia de la Ciencia y

Documentación, Universitat de València, València,

España.

(3) Unidad de Información e Investigación Social y

Sanitaria (UISYS), Universitat de València-Consejo

Superior de Investigaciones Científicas, Valencia, España.

(4) Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Comarcal de

Melilla, Melilla, España.

(5) Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario

de Valencia. Valencia. España.

(6) Servicio de Pediatría, Hospital de Torrevieja, Alicante,

España.

(7) Servicio de Neumología, Hospital Central de la

Defensa Gómez Ulla, Madrid, España.

Autor y dirección para la correspondencia:

Gregorio González Alcaide. Palacio de Cerveró, Plaza de

Cisneros, 4. 46003-Valencia (España).

Teléfono: 96 392.62.95. Fax: 96.391.96.91.

Correo electrónico: [email protected]

Becas y ayudas obtenidas como subvención del trabajo:

El presente estudio ha contado para su realización con

una ayuda del Programa I3P del Consejo Superior de

Investigaciones Científicas.

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Measurement and evaluation of interdisciplinary knowledge flows of Spanish Clinical Medicine

ABSTRACTObjectives. Interdisciplinary knowledge flows in Spanish Clinical Medicine research papers are investigated. Material and methods. Pa-pers indexed in Science Citation Index-Expanded database published by Spanish institutions between 2001 and 2005 have been selected, studying inter disciplinary relationships by means of a citation analysis. Results. Biblio-graphic references of 31,795 documents from 44 scientific disciplines have been analysed. The average of references per paper ranged between 12.2 to 36.38; disciplinary self quo-tations percentages ranged between 2.32% to 58.02%; citation factors ranged between 0.52 to 2.76; and the percentage of referen-ces to original research papers indexed in the database ranged between 42.95% to 90.16%. Conclusions. The contribution to the world scientific productivity has been considered as an indicator of scientific potential, being Transplantation, Allergy, Infectious Diseases and Nutrition & Dietetics the main discipli-nes. The number of cited/citing disciplines and the citation factor have been considered as indicators of disciplinary influence, being the main specialities Nursing, Medicine Ge-neral & Internal, Peripheral Vascular Disea-se, Anesthesiology, Hematology, Psychiatry, Sport Sciences and Orthopedics. The covera-ge of Science Citation Index-Expanded varies de-pending on the discipline. Networks show the structure of citation patterns in the analyzed area, disciplinary interactions and the role of each discipline in the global area.

Key Words:Clinical Medicine; Periodicals as topic; Biblio-metrics; Interdisciplinary Communication

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IntroducciónLos índices de citas desarrollados por Eugene Garfield a partir de la década de lo 60 del pa-sado siglo, aunque fueron concebidos original-mente para monitorizar las revistas que debían formar parte de la cobertura de un sistema de información científica con el propósito de ase-gurar una óptima relación coste-beneficio1, se han venido utilizando desde su desarrollo como instrumentos para otros muchos tipos de estu-dios del sistema de comunicación científica, en-tre ellos el análisis de la interdisciplinariedad2,3. Este tipo de estudios contribuyen a un mejor conocimiento del funcionamiento del sistema de comunicación científica, y por tanto, a la me-jora de la actividad científica4.

La colaboración basada en el intercambio de conocimientos y experiencias es fundamental en numerosas disciplinas y áreas de conoci-miento para alcanzar la excelencia científica, estando la investigación puntera, cada vez más, basada en la interdisciplinariedad y la fertiliza-ción cruzada entre las disciplinas científicas5, por lo que la colaboración entre las mismas es fomentada por los organismos gestores de las políticas científicas e impulsada por las pro-pias instituciones de investigación a través de políticas específicas, como la creación de cen-tros de investigación interdisciplinar6.

Las revistas científicas, en función de sus con-tenidos, propósitos y la comunidad científica a la que van dirigidas, pueden clasificarse en una o varias disciplinas o áreas de conocimiento, y por tanto, las referencias bibliográficas inclui-das en los trabajos publicados en las mismas, suministran una información empírica de los flujos de conocimiento interdisciplinar, ya que muchas de las citas incluidas en las revistas se realizan a revistas de otras disciplinas o áreas de conocimiento7. El objetivo del presente es-tudio es caracterizar los flujos de conocimien-to interdisciplinar de la producción científica española del área de la Biomedicina a partir del análisis de los patrones de citación de los trabajos recogidos en Science Citation Index-Ex-panded (SCI-Expanded).

Material y métodoEl proceso seguido para la realización del estu-dio ha sido el siguiente:

A) Se han seleccionado los artículos originales de investigación recogidos en la base de datos SCI-Expanded en los que han participado ins-tituciones españolas publicados a lo largo del período 2001-2005, mediante la ejecución de un perfil de búsqueda que incluía el término Spain en el campo Address con la citada restric-ción en cuanto a la tipología documental;

B) Se han asignado los documentos a diferen-tes disciplinas en función de la revista en la que ha sido publicado el trabajo. Para ello, se ha construido un fichero con todas las revis-tas y su clasificación temática establecida en la base de datos Journal Citation Reports (JCR), seleccionando para la realización del estudio los trabajos publicados en las 44 disciplinas pertenecientes a la Medicina Clínica. Aunque JCR no establece una agrupación disciplinar de esta gran área de conocimiento, se han con-siderado los criterios de clasificación del co-nocimiento establecidos en la Nomenclatura Internacional de la Unesco para los campos de Ciencia y Tecnología, según los cuales, se han considerado como especialidades pertenecien-tes a la Medicina Clínica aquellas orientadas a la búsqueda, estudio e interpretación de las manifestaciones patológicas o a la obtención de datos a partir del estudio de los pacientes para aplicarlos al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades;

C) Finalmente, se han obtenido los indicadores de productividad científica y los indicadores de citación, determinados a partir de la identifica-ción y cuantificación de las referencias bibliográ-ficas a otros artículos de revista que se incluyen en cada uno de los trabajos, considerando la exis-tencia de un vínculo de autocitación o intracita-ción si se trataba de una referencia bibliográfica a un trabajo publicado en una revista incluida en la misma categoría temática y la existencia de un vínculo de citación interdisciplinar en el caso de tratarse de una referencia bibliográfica a un trabajo publicado en una revista asignada a otra categoría temática en la clasificación del JCR. En relación con las referencias bibliográficas, se han tenido en cuenta las citas realizadas a revistas incluidas en disciplinas del área de las Ciencias de la Vida, por el estrecho grado de relación con la Medicina Clínica.

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Los indicadores y medidas obtenidos han sido los siguientes: número de documentos publi-cados, porcentaje que representan esos docu-mentos en relación con la producción cientí-fica mundial, media de referencias bibliográfi-cas por documento, porcentaje de referencias bibliográficas asignadas a alguna disciplina, porcentaje de intracitación, citas realizadas y citas recibidas (considerando en ambos ca-sos el número absoluto de citas y el número de especialidades que reúnen más del 1% de relaciones de citación, tanto realizadas como recibidas) y factor de citación. Asimismo, se han construido diferentes grafos o representa-ciones reticulares con los vínculos de citación establecidos entre las disciplinas, utilizando para ello el software Pajek (http://pajek.imfm.si/

doku.php).

El número de documentos es un indicador de la producción científica de cada disciplina o área de conocimiento en términos absolutos, ya que refiere los “outputs” que en forma de publicaciones científicas están generando cada una de ellas, estando influenciado por varia-bles como el tamaño de la comunidad inves-tigadora, los recursos destinados a la investi-gación o las características de publicación del área. El porcentaje de la producción mundial permite relativizar el valor absoluto aportado por el número de documentos, siendo una medida del grado de contribución de cada dis-ciplina en relación con la producción científica que se está generando a nivel mundial por el conjunto de los países8.

La media de referencias bibliográficas por do-cumento, que se calcula dividiendo el número total de referencias incluidas en el conjunto de los artículos de cada disciplina entre el nú-mero de documentos analizados de cada disci-plina, mide el grado en el que cada una ellas fundamenta la generación de nuevo conoci-miento en trabajos previos, bien de la propia disciplina, lo que queda reflejado en el % de intracitación, o de otras disciplinas9. El por-centaje de referencias bibliográficas asignadas a disciplinas permite determinar la cobertura de SCI-Expanded de la literatura que está sien-do citada en las revistas indizadas en la propia base de datos.

El número de disciplinas con más del 1% de relaciones de citación realizadas determina la “dispersión” disciplinar que caracteriza la citación de cada disciplina o especialidad. En sentido inverso, el número de disciplinas con más del 1% de citas recibidas establece el gra-do en el que cada una de ellas es citada por otras disciplinas. Se trata de indicadores que miden la extensión de la interdisciplinariedad en cuanto al número de disciplinas, permi-tiendo relativizar los valores absolutos apor-tados por el número de citas realizadas a otras disciplinas y el número de citas recibidas de otras disciplinas, ya que estos valores tienen una relación directa con la productividad y la media de referencias bibliográficas por docu-mento de cada una de las disciplinas10.

El factor de citación, que es el número de citas recibido por cada especialidad dividido entre el número de citas realizadas11, es una medida aplicada en diversos estudios para determinar la calidad o el status de las revistas científicas en una red10,12, habiendo sido aplicado en este estudio como indicador para medir el grado de “influencia” de las diferentes disciplinas en el conjunto del área de conocimiento analizada.

Los grafos o redes con los flujos de citación presentan de forma gráfica la estructura global de citación interdisciplinar del área de conoci-miento analizada, mostrando de forma clara e intuitiva cómo interactúan unas disciplinas con otras en cada campo de conocimiento y en la totalidad del área13 (Klavans y Boyack, 2006; Leydesdorff, 2007). El grafo unidireccio-nal presentado en el presente estudio ha sido realizado mediante la ejecución del algorit-mo Kamada-Kawai, basado en la atracción de nodos adyacentes, lo que permite apreciar de forma global qué disciplinas son las que man-tienen un mayor grado de proximidad entre sí y la intensidad de las citaciones14; mientras que el grafo de redes bidireccional o dirigido presenta el grado de “receptividad”, es decir la tendencia a citar o a ser citadas de unas dis-ciplinas con respecto a otras15.

ResultadosSe han analizado 31.795 documentos corres-pondientes a 44 disciplinas y especialidades, que recogen 876.306 referencias bibliográfi-

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cas a otros documentos, lo que sitúa la media de referencias bibliográficas por documento en el conjunto del área en 27,56. El 75,57% de las referencias bibliográficas (n=662.222) han sido realizadas a revistas clasificadas en 63 disciplinas del área de conocimiento de la Biomedicina (Medicina Clínica y Ciencias de la Vida). Para el cálculo de los indicadores y la construcción de las redes de flujo de cono-cimiento interdisciplinar, se han procesado 974.701 relaciones de citación, situándose el porcentaje de autocitación en el 29,34% (n=285.941) y el factor de citación en 1,01. En la tabla 1 se recogen todos los indicadores y medidas calculados.

Las disciplinas que reúnen un mayor núme-ro de documentos son Neurología Clínica (n=2.899), Cirugía (n=2.484) y Oncología (n=2.033), situándose otras diez especiali-dades por encima de los 1.000 documentos: Medicina General e Interna, Enfermedades Infecciosas, Sistema Cardíaco y Cardiovascu-lar, Gastroenterología y Hepatología, Urolo-gía y Nefrología, Hematología, Transplantes, Nutrición y Dietética, Sistema Respiratorio y Radiología, Medicina Nuclear y Diagnóstico por la Imagen. Por otra parte, las disciplinas con un menor número de trabajos son Ética Médica (n=10), Enfermería (n=14), Androlo-gía (n=50), Urgencias (n=51), Medicina Com-plementaria e Integradora (n=52) y Rehabili-tación (n=67). Las 25 especialidades restantes se sitúan con un número de documentos com-prendido entre los 123 de Medicina Tropical y los 951 de Salud Pública, Medioambiental y Ocupacional. En relación con el aporte de la producción científica española a la producción científica mundial en el área de la Medicina Clínica, Transplantes se sitúa en primer lugar (5,45%), seguida por Enfermedades Infeccio-sas (5,18%), Alergia (4,84%) y Dietética y Nutrición (4,67%). Otras 22 disciplinas apor-tan entre el 2,04% y el 3,81% a la producción científica mundial, 13 disciplinas se sitúan con un aporte entre el 1,04% y el 1,99% y cinco disciplinas tienen un aporte inferior al 1%.

Neuroimagen es la disciplina que presen-ta la media de referencias bibliográficas por documento más elevada (36,38), seguida por el Abuso de Sustancias (36,32) y Geriatría y

Gerontología (34,86). Otras once disciplinas presentan una media de referencias biblio-gráficas por documento superior a treinta y únicamente tres disciplinas (Transplantes, Medicina Legal y Ética Médica) se sitúan por debajo de las veinte referencias bibliográficas por documento de media. Cabe resaltar el hecho de que 30 especialidades se sitúan con porcentajes superiores al 70% de referencias bibliográficas asignadas a alguna de las disci-plinas o especialidades de la Biomedicina, 11 especialidades presentan porcentajes de asig-nación a especialidades que se sitúan entre el 50% y el 70%, y únicamente tres especialida-des se sitúan por debajo del 50%.

La media de referencias por documento pre-senta una gran variabilidad en función de la especialidad de la que se trata, ya que oscila en un rango comprendido entre 12,2 y 36,38. También la intracitación presenta una gran variabilidad, siendo la Oftalmología es la dis-ciplina que presenta la tasa de intracitación más elevada, ya que el 58,02% de las citas han sido “autocitas” realizadas a revistas de esta misma especialidad, seguida por la Odontolo-gía y Cirugía Oral, con un 52,32% de intra-citación. Ya con porcentajes sensiblemente inferiores se sitúan la Psiquiatría, Enfermería, Dermatología, Reumatología, Anestesiología y Medicina Legal, todas ellas con porcentajes de intracitación comprendidos entre el 37,01% y el 38,56%. En el extremo opuesto estarían disciplinas como la Ética Médica, Andrología, Neuroimagen o Tecnología Médica de Labo-ratorio, con porcentajes de intracitación por debajo del 10%.

La Pediatría (32), Medicina General e Interna (29), Gastroenterología y Hepatología (25), Cirugía (25) y Salud Pública, Medioambien-tal y Ocupacional (25) son las disciplinas que han citado a un mayor número de disciplinas o especialidades diferentes (> 1% de relacio-nes de citación), mientras que Neuroimagen (10), Ética Médica (11), Alergia (13), Medici-na Tropical (13), Andrología (14), Enfermería (14) y Urgencias (14) son las disciplinas que concentran sus relaciones de citación en un menor número de especialidades, pudiendo afirmarse que existe, con carácter general, una correlación el número de disciplinas citadas y

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de las que a su vez se reciben citaciones, ya que las disciplinas que han citado a un mayor (o menor) número de disciplinas son a su vez las que han sido citadas en mayor (o menor) medida por otras disciplinas. La Enfermería es la disciplina que presenta un factor de citación más elevado (2,76), seguida por Medicina Ge-neral e Interna (2,42), Enfermedad Vascular Periférica (1,46), Anestesiología (1,29) y He-matología (1,25). Otras 13 especialidades se si-túan con factores de citación superiores a uno, mientras que las 26 especialidades restantes presentan factores de citación inferiores a uno, es decir, han realizado más citas a otras discipli-nas de las que han recibido, siendo la Ingenie-ría Biomédica, Urología y Nefrología, Dietética y Nutrición y Andrología las disciplinas que presentan factores de citación más bajos.

Destacan como disciplinas de elevada produc-tividad que se sitúan el centro de las red de relaciones de citación interdisciplinar cons-truida (figura 1) la Neurología Clínica, Ciru-gía, Oncología, Medicina General e Interna, Enfermedades Infecciosas, Sistema Cardíaco y Cardiovascular, Gastroenterología y Hepa-tología, Nefrología y Urología, Hematología, Transplantes, Dietética y Nutrición, Sistema Respiratorio y Diagnóstico por la Imagen, Medicina Nuclear y Radiología, pudiendo

destacarse el papel de centralidad desempe-ñado por otras disciplinas menos productivas como la Psiquiatría, Toxicología, Ginecología y Obstetricia, Enfermedad Vascular Periférica, Pediatría y Salud Pública, Medioambiental y Ocupacional. En relación con las disciplinas que ha sido citadas con mayor frecuencia por otras disciplinas (figura 2), cabe resaltar la Medicina General a Interna, Cirugía, Sistema Cardíaco y Cardiovascular, Oncología y Neu-rología Clínica.

DiscusiónEl estudio realizado constituye una aproxima-ción al análisis de los flujos de conocimiento interdisciplinar de la producción científica española de 44 disciplinas científicas biomédi-cas del área de la Medicina Clínica. Además, los indicadores obtenidos permiten delimi-tar con precisión el grado de cobertura de la base de datos SCI-Expanded de la literatura utilizada en los trabajos científicos analizados, así como el grado de representatividad del artículo de revista como tipología documen-tal en cada una de las disciplinas estudiadas. Deben tenerse siempre presentes no obstante, las limitaciones relacionadas con la cobertura y representatividad de la base de datos selec-cionada como objeto de estudio para la reali-zación del presente trabajo, apuntadas por el

Figura 1. Grafo

unidireccional de los

vínculos de citación

interdisciplinar de la

producción biomédica

española en Science

Citation Index-Expanded

(2001-2005). Rojo:

Medicina Clínica. Amarillo:

Ciencias de la Vida. El

grosor de los nodos

refleja la productividad

científica de las disciplinas

y el de los enlaces la

mayor o menor intensidad

de citación.

originales


propio Garfield16 y reiteradamente referidas en la bibliografía, particularmente en el área no anglófona17,18, así como las limitaciones re-lacionadas con los análisis de citas como meto-dología analítica19-22.

Los estudios y representaciones gráficas de las redes de citación interdisciplinar constituyen herramientas de gran utilidad para interpre-tar las influencias de las diferentes áreas de conocimiento, si bien hay que tener presente que los patrones de citación pueden cambiar en función de los diferentes países, áreas geo-gráficas, idiomáticas o entre unas disciplinas y otras23,24, debiendo profundizarse en el es-tudio de los factores externos e internos que afectan a la citación interdisciplinar al igual que se ha hecho a nivel de revistas, consta-tando que determinadas características de las revistas, como su accesibilidad, visibilidad e internacionalización afectan a su grado de citación9 y que la estructura de la comunica-ción científica difiere sustancialmente entre unas revistas y otras, incluso aunque se ads-criban dentro de la misma disciplina o área de conocimiento4,25. También las “estrategias de publicación” de los autores condicionan la revista a la que se envían los trabajos, y con-siguientemente, los análisis bibliométricos posteriores relacionados con la citación inter-

disciplinar como el realizado, pudiendo este factor haber afectado en particular a las áreas más pequeñas y de menor impacto y visibili-dad. Así, en el área de la Medicina Tropical se ha constatado que algunos autores prefieren publicar los resultados en revistas médicas de carácter general o de otras áreas relacionadas, pero con mayor visibilidad y factor de impac-to, que en las revistas especializadas del área24. Lo mismo se ha observado en relación con las Urgencias, donde un estudio mostró que 61 de las 219 comunicaciones de un congreso especializado en Urgencias que fueron envia-das a su vez a revistas, fueron publicadas en otras categorías temáticas, presumiblemente por el mayor prestigio y visibilidad de estas revistas, según se deriva del hecho de que esos 61 trabajos fueron el doble e incluso el triple de veces citados y por un número mucho ma-yor de especialidades diferentes que trabajos similares publicados en revistas especializadas de Urgencias19. Un fenómeno similar ha sido también apuntado en relación con la Geriatría y la Gerontología, ya que numerosos trabajos sobre temas geriátricos son publicados en re-vistas no especializadas21.

La producción científica biomédica española viene experimentando un considerable incre-mento a lo largo de los últimos años26 y ana-

Figura 2.

Grafo bidireccional

con los tres principales

vínculos de citación de

cada disciplina de la

producción científica

biomédica española en

Science Citation Index-

Expanded (2001-2005).

Rojo: Medicina Clínica.

Amarillo: Ciencias de la

Vida.

originales


lizando comparativamente el “ranking” de productividad nacional y mundial de las dis-ciplinas como un indicador de potencialidad y fortaleza científica de las mismas, cabe con-siderar que Transplantes, Alergia, Enfermeda-des Infecciosas y Dietética y Nutrición son las disciplinas más fuertes del sistema español de investigación científica del área, en tanto que los “outputs” que están generando en forma de publicaciones se sitúan entre 9 y 15 puestos por encima del puesto o “ranking” de produc-tividad que corresponde a estas disciplinas a nivel mundial. Otras disciplinas que cabe des-tacar en este sentido son Gastroenterología y Hepatología, Reumatología, Medicinal Legal, Sistema Respiratorio, Tecnología Médica de Laboratorio, Abuso de Sustancias, Nefrología y Urología y Dermatología, todas ellas situa-das entre tres y seis puestos por encima en el “ranking” nacional en relación con la produc-tividad mundial de las mismas. En el extremo opuesto y con carácter general, las disciplinas que no superan el 2% de la producción cien-tífica mundial, distan del aporte de conoci-miento que están generando estas disciplinas a nivel mundial a través de las publicaciones científicas.

Escapan a los objetivos de este trabajo deter-minar la correlación existente entre el número de documentos generados o el aporte cientí-fico de cada disciplina a la producción mun-dial con otras variables, como los “inputs” (recursos económicos y humanos) destinados a la investigación, el grado de colaboración, el factor de impacto de esas áreas o la cobertura de revistas fuente españolas en la base de da-tos JCR, entre otros aspectos de gran interés que pueden ser objeto de análisis específicos en futuros trabajos.

Cabe resaltar el hecho de que tanto algunas disciplinas de elevada, como de moderada y de reducida productividad presentan elevados porcentajes de intracitación. Algunos estudios han encontrado esta misma variabilidad den-tro de un mismo campo de conocimiento, ya que por ejemplo en el área de la Dermatología existe muy diferente grado de intracitación se-gún la revista de la que se trate, oscilando en-tre el 1,1% y el 51,5% de las citas recogidas en las mismas27. Se ha observado que muchas dis-

ciplinas de reducida productividad presentan asimismo bajas tasas de intracitación, lo que se puede relacionar con el hecho de que se trata de disciplinas aún jóvenes que fundamentan la generación de nuevo conocimiento en apor-tes externos de otras disciplinas28. En relación con ello, estudios previos se han encontrado una correlación positiva entre el número ab-soluto de trabajos publicados, citas y campos de conocimiento citados27.

El número de especialidades citadas y el fac-tor de citación pueden ser consideradas me-didas del grado de “conocimiento exportado” o del “peso” o “grado de influencia” de unas disciplinas sobre otras10. En este sentido, el estudio realizado confirma algunos aspectos puestos de manifiesto en estudios previos que sitúan determinadas disciplinas o especiali-dades, como la Medicina General e Interna, como las más citadas y por un mayor número de especialidades24,29, lo que se puede explicar en algunos casos por tratarse de disciplinas de carácter general o vinculadas a la práctica clínica de otras muchas especialidades, como es el caso de la Anestesiología o la Cirugía. Se ha observado que las relaciones de citación in-terdisciplinar siguen en ocasiones patrones de citación bidireccionales entre disciplinas, con una elevada intensidad de citaciones recípro-cas entre sí, como la Medicina tropical y la Pa-rasitología; o la Cirugía y Transplantes, lo que puede ser explicado por tratarse de disciplinas que comparten gran parte del conocimiento y de los conocimientos teórico-prácticos que las fundamentan aunque cada una presente sus especificidades y sus desarrollos específicos24. En otros casos, hay disciplinas que concentran en otra u otras un elevado número de citacio-nes sin ser objeto de un comportamiento recí-proco por parte de las mismas, pudiendo res-ponder este comportamiento al hecho de que sean disciplinas surgidas recientemente y que no cuenten con un amplio corpus de conoci-miento, tomando por tanto en mayor medida aportes de otras disciplinas y áreas del conoci-miento o que se trate de disciplinas de una ele-vada especialización, debiéndose no obstante, tener siempre presente que la idiosincrasia propia de cada área de conocimiento y del cor-pus de documentos analizados puede afectar a las dinámicas de citación. Así, en un estudio

originales


centrado en la categoría de Medicina Tropical, se observó que está categoría realiza un 40% más de citas de las que recibe (valor que no es tan acusado en el presente estudio), encontra-do como características propias de la categoría la existencia de revistas más especializadas en Pediatría o a nivel geográfico-lingüístico en América Latina y el área francófona24.

En relación con la cobertura de SCI-Expanded de la literatura científica que está siendo cita-da en las propias revistas que son indizadas en esta base de datos, cabe resaltar que presenta un carácter muy desigual en función de la dis-ciplina o especialidad de la que se trate, ya que mientras que en algunas de ellas más del 80% de la literatura citada lo es a artículos de revis-tas que son recogidas en la propia cobertura de SCI-Expanded, en otros casos estos porcenta-jes son muy inferiores, situándose incluso por debajo del 50%, lo que confirma lo apuntado por algunos estudios que han señalado que al-gunas revistas no indexadas por las bases de datos ISI-Thomson constituyen importantes aportaciones a dominios del conocimiento y que algunas áreas no están bien representadas en esta base de datos20-22,30 .

Bibliografía1. Garfield E,, Sher I H. New factors in the eva-luation of scientific literature through citation indexing. Am Doc. 1963;14:195-201.

2. Van Leeuwen T. Interdisciplinary dynamics of modern science: analysis of cross-discipli-nary citation flows. Res Eval. 2000; 9:183-7.

3. Morillo F, Bordons M, Gómez I. Interdis-ciplinarity in science: a tentative typology of disciplines and research areas. J Am Soc Inf Sci Technol. 2003;54:1.237-49.

4. Moed HF. Citation analysis of scientific jo-urnals and journal impact measures. Curr Sci. 2005;89:1.990-6.

5. Metzger N, Zare R. Interdisciplinary research: from belief to reality. Science. 1999;283:642-3.

6. Nadis S. Harvard reveals plans for research centres. Nature. 1999;397:374.

7. Leydesdorff L. Can scientific journals be classified in terms of aggregated journal-Journal Citation Relations using the Journal Citation Reports?. J Am Soc Inf Sci Technol. 2006;57:601-13.

8. Rahman M, Fukui, T. Biomedical research productivity: factors across the countries. Int J Technol Assess Health Care. 2003;19:249-52.

9. Yue WP, Wilson CS. Measuring the citation impact of research journals in clinical neuro-logy: a structural equation modelling analysis. Scientometrics. 2004;60:317-32.

10. Pinski G, Narin F. Citation influence for journal aggregates of scientific publications: theory, with application to literature of phy-sics. Inf Process Manag. 1976;12:297-312.

11. Todorov R, Glanzel W. Journal cita-tion measures: a concise review. J Inf Sci. 1988;14:47-56.

12. Price DJS. The analysis of square matrices of scientometric transactions. Scientometrics. 1981;3:55-63.

13. Klavans R, Boyack KW. Identifying a better measure of relatedness for mapping science. J Am Soc Inf Sci Technol. 2006;57:251-63.

14. Kamada T, Kawai S. An Algorithm for Drawing General Undirected Graphs. Inf Pro-cess Lett. 1989;31:7-15.

15. Everett JE, Pecotich A. A combined logli-near-MDS model for mapping journals by cita-tion analysis. J Am Soc Inf Sci. 1991;42:405-13.

16. Garfield E. The history and meaning of the journal impact factor. JAMA. 2006;295:90-3.

17. Aleixandre Benavent R, Valderrama Zu-rián JC, González Alcaide G. El factor de im-pacto de las revistas científicas: limitaciones e indicadores alternativos. El Profesional de la Información. 2007; 16:4-11.

18. González Alcaide G, Castellano Gómez M, Valderrama Zurián R, Aleixandre Benavent R. Literatura científica de autores españoles

originales


sobre análisis de citas y Factor de Impacto en Biomedicina (1981-2005). Rev Esp Doc Cient. 2008;31:344-65.

19. Callaham M, Weber E, Wears R. Citation characteristics of research published in emer-gency medicine versus other scientific jour-nals. Ann Emerg Med. 2001;38:513-7.

20. Roy D, Hughes JP, Jones AS, Fenton JE. Citation analysis of otorhinolaryngology jour-nals. J Laryngol Otol. 2002;116:363-6.

21. Mussi C, Palazzi C, Pasqualini R, Salvioli G. Impact factor of medical journals: problems in geriatrics. Aging Clin Exp Res. 2002;14:64-8. 22. Labanaris AP, Kuhn R, Schott GE, Zugor V. Impact factors in urology: how well do our journals stack up against other medical and surgical journals?. Urol Int. 2007;78:299-304.

23. Epstein RJ. Journal impact factors do not equitably reflect academic staff performance in different medical subspecialties. J Investig Med. 2004;52:531-6.

24. Schoonbaert D. Citation patterns in tropi-cal medicine journals. Trop Med Int Health. 2004;9:1142-50.

25. Carpenter MP, Narin F. Clustering of scien-tific journals. J Am Soc Inf Sci. 1973;24:425-36.26. Cami J, Suñén-Piñol E, Méndez-Vásquez R. Bibliometric map of Spain 1994-2002: Biome-dicine and Health Sciences. Med Clin (Barc). 2005;124:93-101.

27. Stegmann J, Grohmann G. Citation rates, knowledge export and international visibility of dermatology journals listed and not listed in the Journal Citation Reports. Scientome-trics. 2001;50:483-502.

28. Talmon JL, Hasman A. Medical informatics as a discipline at the beginning of the 21(st) century. Methods Inf Med. 2002;41:4-7.

29. Tsay MY, Chen YL. Journals of general & internal medicine and surgery: an analysis and comparison of citation. Scientometrics. 2005;64:17-30.

30. Tijssen RJW, Van Leeuwen TN. On genera-lising scientometric journal mapping beyond ISI’s journal and citation databases. Sciento-metrics. 1995;33:93-116.

originales


Área Nº de docs.%

producción mundial

Media refs./doc.

% refs. asignadas a disciplinas

% intra-citación

Citas realizadas

Nº Discipl.> 1% citas

realizadas

Citas recibidas

Nº Discipl.> 1% citas

recibidas

Factor de citación

Abuso de Sustancias 132 2,78 36,32 71,24% 16,57 4.199 16 3.029 13 0,72

Alergia 425 4,84 24,9 72,06% 31,16 8.808 13 6.773 13 0,77

Andrología 50 3,14 32,38 79,43% 7,65 1.653 14 982 13 0,59

Anestesiología 207 1,2 24,89 80,17% 37,92 3.423 20 4.418 20 1,29

Ciencias del Deporte 250 1,04 30,97 62,54% 36 4.444 23 5.496 21 1,24

Cirugía 2.484 2,26 20,69 80,90% 28,83 48.371 25 53.216 27 1,1

Cuidados Intensivos 288 1,99 31,55 84,26% 21,07 9.171 22 10.432 23 1,14

Dermatología 621 2,75 20,01 78,95% 38,33 7.840 20 6.843 22 0,87

Diagnóstico por la Imagen, Medicina

Nuclear y Radiología

1.044 1,83 23,8 72,03% 36,91 16.038 24 16.360 22 1,02

Dietética y Nutrición 1.156 4,67 34,5 57,13% 25,09 22.226 24 12.472 24 0,56

Enfermedad Vascular Periférica 792 1,99 31,34 84,96% 23,13 24.964 18 36.466 18 1,46

Enfermedades Infecciosas 1.813 5,18 26,34 77,72% 21,09 49.185 15 38.867 14 0,79

Enfermería 14 0,19 27,86 44,61% 38,53 134 14 370 27 2,76

Ética Médica 10 0,65 12,2 90,16% 2,32 126 11 100 17 0,79

Gastroenterología y Hepatología 1.347 3,58 31,03 83,92% 35,84 28.801 25 26.894 29 0,93

Geriatría y Gerontología 217 2,04 34,86 75,91% 10,88 7.104 22 4.563 22 0,64

Ginecología y Obstetricia 638 1,89 26,14 81,15% 31,33 13.873 21 12.579 20 0,91

Hematología 1.259 2,7 31,02 85,33% 28,54 35.387 15 44.272 20 1,25

Informática Médica 124 2,09 28,07 42,95% 15,87 1.824 21 1.819 24 1

Ingeniería Biomédica 505 2,28 27,43 54,13% 27,51 7.707 21 4.020 23 0,52

Medicina Complementaria e

Integradora

52 1,5 28,77 49,60% 12,54 1.255 15 782 15 0,62

Medicina General e Interna 1.891 3,03 25,43 76,41% 23,61 37.050 29 89.751 27 2,42

Medicina Legal 184 3,75 15,31 63,68% 37,01 1.467 18 1.104 14 0,75

Medicina Tropical 123 1,91 26,88 64,28% 18,03 2.787 13 2.502 13 0,9

Nefrología y Urología 1.320 3,38 27,51 80,75% 32,4 26.405 19 14.182 23 0,53

Neuroimagen 153 1,91 36,38 70,50% 7,95 5.696 10 5.185 11 0,91

Neurología Clínica 2.899 3,81 29,32 74,62% 32,69 65.039 21 43.900 21 0,67

Odontología y Cirugía Oral 354 1,53 28,03 73,15% 52,32 4.530 21 3.413 20 0,75

Oftalmología 607 2,13 25,87 72,80% 58,02 6.129 16 7.078 18 1,15

Oncología 2.033 2,15 33,51 81,54% 31,52 54.752 22 56.047 25 1,02

Ortopedia 247 0,97 25,63 68,58% 33,86 4.671 19 5.679 20 1,21

Otorrinolaringología 237 1,35 21,01 74,30% 31,91 3.746 15 3.325 22 0,89

Pediatría 685 1,51 24,12 78,38% 19,71 15.146 32 16.189 26 1,07

Psiquiatría 920 2,29 34,09 68,76% 38,56 18.990 16 23.571 17 1,24

Rehabilitación 67 0,82 31,78 65,38% 17,04 1.884 22 1.497 21 0,79

Reumatología 419 3,01 26,84 85,56% 38,26 7.013 23 5.517 23 0,79

Salud Pública, Medioambiental y

Ocupacional

951 2,24 29,68 60,35% 24,5 17.463 25 19.670 29 1,13

Servicios de Asistencia Sanitaria 203 1,25 26,83 53,70% 20,82 3.259 21 3.588 22 1,1

Sistema Cardíaco y Cardiovascular 1.608 2,59 26,81 85,34% 35,22 37.861 16 34.384 24 0,91

Sistema Respiratorio 1.061 3,51 28,48 77,34% 28,94 25.685 22 20.417 21 0,79

Tecnología Médica de Laboratorio 349 2,99 26,36 77,10% 9,88 9.445 24 10.060 26 1,06

Toxicología 831 2,46 33,56 55,88% 23,75 17.660 17 14.832 24 0,84

Transplantes 1.174 5,45 16,33 85,75% 19,3 24.504 16 19.674 12 0,8

Urgencias 51 0,69 21,1 82,43% 17 1.045 14 1.195 20 1,14

Tabla 1. Indicadores de productividad y de citación de la producción científica española

de Medicina Clínica en Science Citation Index-Expanded (2001-2005). Docs.: documentos;

refs.: referencias; doc.: documento; discipl.: disciplinas.

normas


Instrucciones para los autores

Papeles Médicos publica trabajos origina-les, comunicaciones breves, artículos de re-visión, cartas al director y otros artículos especiales referentes a todos los aspectos relacionados con los Sistemas de Infor-mación y la Documentación Médica. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Inter-nacional de Editores de Revistas Médicas (Vancouver) con las especificaciones que se detallan a continuación.

Remisión de trabajos

Se enviará una copia del manuscrito a: Rafael Aleixandre Benavent. Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero, Avda. Blasco Ibáñez, 15, 46010 Valencia. Junto al artículo deberá enviar:- Carta de presentación firmada por todos los autores en la que se indique expresamente que el trabajo es original, y que no ha sido previamente publicado ni remitido a otro me-dio para su publicación.- Disquete informático o CD con el texto, tablas y figuras, especificando los nombres de los archivos y programas utilizados.

Proceso editorial

1. Papeles Médicos acusa recibo de los trabajos remitidos.2. El Comité de Redacción realiza una evalua-ción de los trabajos recibidos con respuesta en un tiempo máximo de un mes, tras lo que se comunica al autor responsable de la corres-pondencia la decisión acerca del manuscrito (aceptación sin cambios, revisión, no acepta-ción) y los pasos que los autores deben seguir para la aceptación final del manuscrito.3. Corrección de pruebas: Se enviará una prueba de composición del artículo al autor responsable de la correspondencia. La prue-ba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo de 72 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correc-ciones efectuadas por el autor en la prueba de

impresión.4. Los artículos que sean aceptados para pu-blicación en la revista quedarán en poder permanente de Papeles Médicos y no podrán ser reproducidos ni total ni parcialmente sin su permiso.5. Papeles Médicos se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el manuscrito en aras de una mejor com-prensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio de su contenido.6. Política editorial: Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son exclusivamente del autor o autores.

Secciones

Originales: Trabajos de investigación sobre cualquier tema de interés en Documentación Médica que tengan forma de trabajo científico con los siguientes apartados: introducción, métodos, resultados y discusión. La extensión máxima del texto será de diez hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndo-se hasta un máximo de siete figuras o tablas. Los trabajos originales incluirán un resumen que no exceda de las 250 palabras Se reco-mienda no sobrepasar las 35 referencias bi-bliográficas.

Comunicaciones breves: Esta sección tiene como objetivo comunicar experiencias de práctica profesional en los diversos ámbitos de la Documentación Médica que contengan componentes novedosos y relevantes para el ejercicio profesional. La extensión máxima del texto será de cinco hojas DIN-A4, meca-nografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta tres tablas o figuras y diez referencias bibliográficas.

Cartas al director: Pretende incluir las obser-vaciones científicas y de opinión formalmente aceptables sobre trabajos publicados reciente-mente en la revista, u otros temas de relevancia y actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima será de dos hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndo-

normas


se una tabla o figura y hasta cinco referencias bibliográficas.

Revisiones: Trabajos de revisión sobre temas relevantes y de actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima del texto será de quince hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máxi-mo de siete tablas o figuras y un máximo de 100 referencias bibliográficas. Los trabajos de revisión incluirán un resumen máximo de 250 palabras.

Otras secciones: La revista incluye además las siguientes secciones: Editorial, Artículos especiales, Formación continuada, Temas de actualidad, Agenda y Reseña bibliográfica.

Preparación del artículo

El autor debe enviar un juego completo del manuscrito, mecanografiado a doble espacio en todas sus secciones. Se emplearán hojas DIN-A4 con márgenes laterales, superior e inferior de 2,5 cm y numeración consecutiva empezando por la página del título en el án-gulo inferior derecho.

Papeles Médicos publica los artículos en cas-tellano y cualquiera de las distintas lenguas oficiales de las Comunidades Autónomas del Estado. Los artículos escritos en estas últimas lenguas deberán ser remitidos junto con su versión completa en castellano. La corrección y equivalencia de ambas versiones es respon-sabilidad de los autores.

Primera página: página del título

Debe contener: a) El título del trabajo, b) Uno o dos apellidos de cada autor seguidos por las iniciales del nombre, c) Nombre (s) del (los) departamento(s) y la(s) institución(es) donde se haya realizado el trabajo, d) Nombre com-pleto, dirección postal, número de teléfono y fax, y dirección de correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.Segunda página

En la segunda página figurará un resumen (de no más de 250 palabras). En la misma hoja aparecerá una relación con las palabras clave (máximo de cinco).

Tercera página

Se incluirá la traducción al inglés del título, resumen y palabras clave de artículo.

Texto

Como se ha citado anteriormente, los origina-les deberán contener los siguientes apartados: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Discusión. En el resto de los artículos po-drán figurar apartados diferentes a los men-cionados.

Introducción

Presentará los objetivos del artículo y se resumirá la justificación del trabajo. En esta sección del artículo se incluirá únicamente las referencias bibliográficas estrictamente perti-nentes y no se incluirán datos o conclusiones del trabajo.

Métodos

Describa con claridad la selección de los sujetos o elementos objeto del estudio. Se identificarán los métodos, los equipos y los procedimientos con suficiente detalle para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.

Resultados

Presente los resultados en el texto, tablas y gráficos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o ilustraciones; destaque o resuma tan sólo las observaciones más importantes.

normas


Discusión

Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. Explique el significado de los resultados, las limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en futuras investi-gaciones. Compare los resultados del estudio con los obtenidos por otros autores.

Agradecimientos

En este apartado podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero especificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones financieras que puedan causar conflicto de intereses. Referencias bibliográficas

Las referencias bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente numera-ción correlativa mediante números arábigos en superíndice.Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecen en la biblio-grafía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).Las abreviaciones de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index Medicus de la Na-tional Library of Medicine o el Índice Médico EspañolLas citas bibliográficas son responsabilidad de los autores y deben ser verificadas escrupulo-samente por los mismos.Las citas tendrán el formato propuesto por el Grupo Vancouver.A continuación se dan unos ejemplos de referencias normalizadas para las tipologías documentales más usuales:

Artículos de revistas:

1. Artículo de revista habitual (citar todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir et al). Vega KJ, Pina I, Krevsky B, Black RJ, Masuyer E, Ivanov E, et al. Heart transplantation is associ-ated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med. 1996; 124 (11): 980-3.

2. Autor colectivo (el autor es un equipo)The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust. 1996; 164: 282-4.

3. No se menciona el autorCancer in South Africa. S Afr Med J. 1994; 84: 5-6.

Libros y otras monografías:

4. Autores individuales Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. New York: Delmar Publishers; 1996.

5. Director(es) de edición o compilación como autor(es)Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.(N. del T.: En español: editores)

6. Capítulo de un libroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.(N. del T.: En castellano: En:)

7. Ponencia publicadaSanz MA. La protección de datos y seguridad en la historia clínica informatizada. En: Sánchez C, editor. Libro de Ponencias del 2º Congreso Nacional de Documentación Médica; 1992 Sep 6-10; Granada, España: Sociedad Española de Documentación Médica; 1992. p. 35-40.

8. Tesis doctoralMartín JP. La calidad de la información en las historias clínicas [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid; 1995.

Otros trabajos publicados:

9. Artículo de periódicoLee G. El gasto hospitalario: situación actual. El País 2000 Feb 28; p. 37 (col. 1-2).

normas


10 LeyesLey Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 (14 Diciembre1999).

Material electrónico:

11. Artículo de revista en InternetAbood S. Quality improvent initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3p.]. Available from: http:www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm(N. del T.: En español: [serie en Internet]. [ci-tado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:)

12. Monografía en InternetFoley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http:www.nap.edu/books/0309074029/html/.(N. del T.: En español: [monografía en Inter-net]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)

13. Página principal de un sitio WebCancer-Pain-prg [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Re-sources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (N. del T.: En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)

Trabajos no publicados:

14. En prensaGonzález JL, Leshner AI. Molecular mecha-nisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996.(N. del T.: En español: En prensa)

Tablas

Irán numeradas de manera correlativa. Es-critas a doble espacio en hojas separadas se identifican con un número arábigo y un título en la parte superior. Deben contener las perti-nentes notas explicativas al pie.

Figuras

Se entenderán como figuras las fotografías, grá-ficos, dibujos o esquemas. Las figuras no repe-tirán datos ya presentados en el texto o en las tablas. Las leyendas de la figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identificarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correc-tamente la figura sin recurrir al texto.

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