FEBRERO 1998 VOLUMEN 7 • NUMERO 1

Popeles fv\édicos. Revista de lo Sociedad Españolo de Documentación tv\édico ISE(X)M) Fernero 1998. Volumen 7, Numero 1

Aponodo de Corroos 1593 50080 ZA'lAGOZA

OIRECTOR Miguel fv'oreno Vemis

Hospital Miguel Serve'. Zaragoza

COMITÉ ClENTiflCO Roloel A1eixondre Benovent

InstiMO de EstudiOS Documentales e HislÓfICOS sabte lo CienCia Univefsi/OI de Valencia

Carolino Conejo Gómez HospilOI /V\orílimo de Tarremollnos. N\ólogo

Naralro Corominos de Dalmoses Academia de Ciencies Mediques de Ca1alunyo i Balears Barcelona

Alf,edo Fuentes Ruiz Hospital Univef5ilOrio Son Carlos Iv\odrld

Alfonso Morlinez Reina HospItal Virgen de Jo ViClOria Nlóloga

Soledad Sañudo Gordo Hospllol del Rio Horlega. Valladolid

Javier Velono laguna Hospital de Goldakao Vizcaya

El envio de información y odginales poro el próximo numeo de esle bo­lerin debeto realizarse antes del 15 de moyo de 1998. los IeXIOS debe­rón entregarse escritos en lfotomJento de texto Word. las falOS y el resto de iCOflogralio en blanco y negro o color sobre popel o diapositiva

Edito: Sociedad Españolo de Documentod6n N\edico

Imprime: Son~eño Industrios Gró/icos, S. A.

O. L Z-268·Q2

L5 .5N. 1133-7591

lluSlroción de portado "Mode d'emploi du cosque vibran'". Ot. Doumez, 1I1le. 1893.

Puedes consultar Papeles MédiCOS Revislo de lo Sociedad Españolo de Documenloción Médico o Irovés de INTERNET, en lo siguienle dirección: hllp:/ /www.servilel.es/lineo55/Medico/Publico/PMedicos

SUMARIO Editorial 3

PAPElES DE INVESTIGACIÓN I Propuesta de indicadores de disponibilidad y uso asistencial de )0 historio de salud de atención primario MF Abad Gordo, I Huerlas Zarco . 4

PAPELES DE INVESTIGACIÓN 11 Medición de la infección de sitio quirúrgico o través del (MBD del ho.pitol JL. Echeverria Echorrr, C. Belio 8105CO, f'.M. Torres fern6ndez-G,I, M. Rivm A)berto, B. Cosomoyor AAendozo 13

PAPElES PARA LA REFlEXiÓN Documentación médico hospitalario en España . Algunas reflexiones desde Valencia R. Peris Bonet 18

PAPELES PARA EL DEBATE Información y documentación cllnico Documento "no/ de! Grupo de Expertos en InformaCIón y Documentación Clinico 25

PAPElES DE INFORMACIÓN I Grupos de trabajo de lo Sociedad Españolo de Documentación Médico Al Romos Morlin-Vegue 36

PAPELES DE INFORMACiÓN 11 Acuerdos del grupo de trabajo de recursos humanos, de lo SEDOM, .AJ. Romos Mortin-Vegue 39

PAPEtf:.S Micxos I Q98. 1II 2 2

SUMMARY Editoria)

INVESTIGATION PAPERS I Proposo) of indicolors of ovoi)obility ond use in palienl core in Ihe heollh record in primory eore MF Aood Gorcia. l. Huertas Zarco

INVESTIGATION PAPERS 11 Infection of surgicol site 1155) meosurement through the hospital Minimum besic Doto Set JL. Echeverria Echarri, C. Belio Blosca, MA Torres Fetnóndez-Gil, M. Rivos Alberto, B. Cosomoyor fviendozo

PAPERS FOR REFLECTION Medicol Reeords ond Informotion octivities in Spoin. Reflections from Valencia R. Pells Bone!

PAPERS FOR DEBATE Informotion ond (Iinicol Documentotion Fmal documenl o( lhe group of expef/s on Medical Records and Informa/ion

INFORMATION PAPERS I Workgroup. olthe SEDOM Aj. Romos tv'Iortín·Vegue

INFORMATION PAPERS 11 Agreements of the workgroup for human resourccs of the 5EDOM Al Ramas fV\arlín-Vegue

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1--EDITORIAL

Lo documentación médica. como disciplino que se enfrenta a los necesidades de información relativas a sanidad [investigación científico y biomédico, docencia, asistencia, prevención, medi­cino comunitario y gestión sonitario), utilizo las herramientas aportadas por los nuevos tecnologías para el desarrollo de sistemas de información de formo que el usuario dispongo en el momento necesario de dicha información paro lo loma de decisiones

Los posibilidades que ofrece la utilización tonla de la red Internet como de aIras productos de­rivados toles como Extranel o Intranet, permiten un gran desarrollo de lo disciplina, aunque en lo actualidad dichos usos estén bósicomente limitados o cuestiones tales como el envio de correos electrónicos, búsqueda de informoción general, acceso a información mulHmedia de referencia o intercambio de datos con otros profesionales

En efecto, herramientas como Internet, Extronet o Intranet, ofrecen un gran abanico de posibili­dades de coro a disponer de información, tanto en volumen como en rapidez. El problema coma todo el mundo sobe es en muchos cosos que lo exhaustividoa de los dOlOS obtenidos tiene poco que ver con su pertinencia Así pues, deberían desarrollarse más rápidamente buscadores de ex­celencia y de calidad y delimitar quien tiene acceso, a qué y paro qué. En cuanlo a lo seguridad de los dotas no parece una cuestión problemática, puesto que puede controlarse mediante técni­cas de encriploción, firmo digital. identificación biométrico elc.

Las historias clínicas tradiCionales presentan actualmente diferentes problemas debidos a la es­tructura, ordenación de las documentos, localización, custodio y conservación odemós de lo difi­cultad poro la Integración de los distintos soportes tales como imágenes registrados en audio, video, elc. Es notorio que el uso de herramientas como Internet no sólo facilito el acceso a la infor­mación sino que acorta los tiempos de obtenerla, evrla las pérdidas de documentos e incluso con­duce o un principio de equidad en cuanto que posibilito 10 asistencia por igual pora todos con independenCia del lugar de atención sanitario o, por ejemplo, el acceso a 10 consulta de un pro­fesional experto -uno segunda opinión- sin necesidad de una relación directa en elliempo y en el espacio.

Frente o todos los ventajas en cuanto o información, comunicación, actualización de dalas, bajos costes, etc., es inconveniente importante lo falta de ordenación de los contenidos, lo cual hace dificil encontrar el doto necesario en el momento preciso. A ello debe añadirse que la vida med io de los documentos en Internet es muy corta por lo que serio cuestionable su uso como re­ferencia bibliográfico

Por oha parte los documentalistas médicos nos encontramos con un cambio en los sistemas de información en los hospilales que eslón posando de ser operacionales (en tendiendo por apl" caciones operacionales aquellos que resuelven las necesidades del día o día en e! hospital: ingre­sos, consultas externos, qUirófanos, farmacia etc.) a informativos, debido en gran medido o lo ne­cesidad de dar respuesto o los consultas masivos de los usuarios.

los indicadores de las Instituciones dejan de ser de estructuro (camas, estancias, quirófanos, altos) y posan o ser de proceso. inlenlan medir qué produce el hosp' lal. can qué cal idad y o qué coste y este cambio precisa de sistemas de informaCión centrados en el paciente que pe.mitan gestionar elevados volúmenes de información con un amplio rango de consultas dinámicos y que tengan capacidad para trotar información de procedenCias múhiples.

Todos estos situaciones evidencian la necesidad de profesionales de lo documentación que seleccionen lo información perhnente, que estructuren los contenidos que se introducen, que deso' rrollen buscadores de excelencia etc es decir que realicen los distintos procesos de anólisis en lO! Sistemas de Información Médico y lodo e! resta de tareas que posibiliten que lo información se obtengo en ese momento oportuno que permito lo toma de decisiones.

3 rN'~lfSMfDICOS I(Na. 711f J

PAPELES DE INVESTIGACIÓN I

PROPUESTA DE INDICADORES DE DISPONIBILIDAD Y USO ASISTENCIAL DE lA mSTORIA DE SALUD DE ATENCIÓN PRIMARIA

Abad García , MF', Huertas Zarco 1'_

, Ins tituto de Estudios Documentoles e Históricos sobre la Ciencio (CSICUniversitat de Volencia). Becario del Instituto de Solud Carlos l/l. Unidad de investigación de Trinitot. Valencia.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La implantación de lo Historia de Salud IHS) es una innovación del nuevo modelo asistencial de atención primario cuyo eficacia esteró limitado por el uso sistemático que el facultativo haga de ella poro lo asistencia de los pacientes. OBJETIVOS: Describir, en un centro de salud (eS): 1 J lo dinámica de 10 HS y de los documentos pora su recuperación y uso. 2) Proponer indicadores poro evaluar el uso asistencial de la HS. I'v\ATElMl y METOOOS: El centro escogido es el Centro de Salud de Nozoret (Valencia). Se ha estudiado lo información generado durante: o) demando de a sistencio, bJ recuperación de lo HS, eJ asistencia del paciente, d) devol ución y archivado de la HS. A partir de los documentos implicados en estas procesos y de los datos que en ellos se registran se han diseñado dos tipos de indicadores, de disponibilidad y de uso de lo HS poro lo asistencia . RESUlTAOOS: Describen el fluio de datos y documentos . Entre estos destoco lo Hoio de Cito Previa, documento administrativo que cumple varios funciones y que recoge datos que pueden ser utilizados poro medir el uso asistencia l de la HS de uno forma ob/'etivo e independiente de lo rutina asistencial. Se propone un indicador poro medir e grado en el que el médico tiene disponibles los HS de todos los pacientes o los que debe atender. Se define un indicador de uso, en el que el uso asistencial se determino por lo existencia en Jo HS, de todos los usua rios atendidos, de 01 menos uno anotación con fecho del dio de lo consulto.

Palabras clave His/orio de solud, Atención prtmortO, Evaluación, Uso de documentos, Indicador de disponibilidad, Indicador de uso

A BSTRACT

INmoouolON: The heolth record (HR) is one of Ihe innovotions of the new primory eare modelo Nevertheless, Ihe systemotic use given to this document by doetars when ottending Iheir potients willlimit its utility. OaJEOMS: To study the dynamic of the HR and of the documents involved in its retrieval and use. To suggest indicators for Ihe HR avoilability ond use evoluation. tv\AITRW ANO MnHODS: The study was performed in the primary heollh eare center of Nazoret (valencia). In arder to design the indicators the dato generated in the following processes has been studied: o) osking for care, b) HR retrievol , el giving eare, d) HR return ond filing . Two indicotors hove been suggestecl , one for meosuring HR ovoilobility ond omer to meosure its use. RESULTS: The study of Ihe dynomic showed that opart from the HR, the document Ho;o de Ci'o Previo contoins doto useful lo meosure Ihe use of HR. In relotion with !he indicotors, the firsl one suggested tries ta meosure the HR ovailobility for doctors during the proeess of palient careo For the second one, the definitian utilized to meosure Ihe use is based on the existence of ony dota registered on the HS of 011 the patients ottending the outpotient clinic in this date. !)SCUSSIQN: The study of the dyoomic of the HR and the documents that support it has shown its utility to obtoin economic ond eosy indicolors to evaluate the use of the HR.

Keywords. Heollh Record, Use 01 Documenls, Evo/uollon, Pnmory eore

Agradecimientos: tos autores de este trabolo quiSieron agradecer su apoyo en la realización de este trabo 10 o las siguientes personas: MI} Jesus Mejía, técnico de lo Dirección General de Atención Primario y FOI­macia; Vicente Souri, Director de Atención Primario del órea 4 ya todo el EqUIpo de Atención Pnmorio del Centro de Salud de Nozoret por la colaboración ton amablemente prestada duran· te lo semana que se realizó el trabo 10 de campo en su Centro.

Correspondencia; MF Abad Gorcio lns./ituta de Esrudias Documentales. e His.tórrcas sabre lo Crencia (CSICUniversltot de Valencia) Blosco looñez, 1 Q 460 1 O Valencia ' Te!. . 1961 386 41 64 e-mail Abad@post.uv.es

W\PflESI\IllDlC.OS 19")8. 7(r¡ 1117 4

INTRODUCCiÓN

En el nueva modelo de alención primaria, la utilización de la Histaria de Salud IHSI en lo atención del po dente constituye una de las caracterís­ticas que lo distinguen del modelo an­teriar'. La historia de salud de aten­ción primaria IHSAPI es el documenta asistencial par excelencia de toda el sistema de registro de atención prima­ria'. Comprende la biografia sanitaria de carácter longitudinal de las pacien­tes en el que deben quedar reflejados de forma continuo lados las aconteci­mien tos de interés sani tario1 y, ade­más, puede proporcionar información sobre la interacción de los profesiono­les con otros niveles asistencia les, constituye un instrumento poro la eva­luación de la calidad de lo asistencia prestada y es de gran valor para faci­litar las labores relacionadas can lo in­vestigación y la docencia'.

Sin embargo, existen limitaciones al importante papel que la HS puede desempeñar en las ámbitos antes se­ñalados. Estas tienen su origen, sobre toda, en la can tidad y calidad de la información registrada en el docu­menta y en la medido en lo que el profesional la integro dentro de su ru­tina loborol mediante su uso sislemáti­co.

La atención que han recibido ambos aspectos en la literatura ha sido desigual. De este modo, mientras las publicaciones sobre la cumplimen­tación y legibilidad de la información registrada en las historias de salud son abundantes r

Ir, no ocurre lo mismo con 105 que tratan sobre el uso de este documento, que además de ser esca­sos aportan datos no muy halagüe­ños ~ 11.17. A esto situación se une la falta de una propuesto de indicadores objetivos que puedan obtenerse de u'l\'O' formo sencilla, económica (en tiempo y recursosl y sistemática. Par

ABAD GARCiA MF, HUERTAS l/'.R.CO I -!Y.?OPUfSTA DE INOCAJX)RES Of [)Sl'QNIBlUDAD y USO ASISTENCIAl DE lA HISTORIA DE SAlUD DE ATENCIÓN PRIIMRIA

este motivo, el presente trabajo plantea los siguientes ob­jetivas:

l. Describir, en un centro de salud del nuevo modelo asistencial, la dinámica de la HSAP y de los documentas que la acampoñan y hacen posible su recuperacián y uso.

2. Realizar, utilizando la información anterior, una pro­puesta de indicadores que permitan la evaluación del usa asistencial de la HSAP.

Una segunda fase de esta investigación ha concluido con la obtención de resultados de la disponibilidad y uso de la HS en el centro de salud de Nazaret que ha servi­do de modelo para el diseño de los indicadores. Los re­sultados de esta segunda fase se expondrán próximamen­te en otro parte.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudia se ha realizado en el centro de salud de atención primaria de Nazaret (Valencial . Este centro per­tenece al área de salud 04 y da cobertura a la pobla­ción de la zona básica 16, lo que representa un total de 8.622 personas (3,1% de la población del área!. 6.898 adultos y I .724 niños menares de 15 años. El centro llevo funcionando desde hace diez años como Equipo de Atención Primaria y está consolidado en el uso de lo HS desde su implantación.

Paro conocer lo dinámica de la HS en el centro se han estudiado los flujos de información generados duran· te los siguientes procesos: al demanda de atención del paciente, bl recuperación de la HS, el asistencia del pa­ciente desde el punto de vista documental, di devalución y archivado de la HS. Para cada uno de ellos se ha ob­tenido sistemáticamente información sobre lo acción que se describe, quién la realiza y cuóndo, sobre qué docu· mento queda registrada la acción, qué datos que se re­gistran en cada ocasión, y cuál es el destino de ese do· cumento. Los métodos utilizadas para la recogido de in­formación han sido la observación directa de estos pro­cesos, a sí como la realización de entrevistas con perso­nas clave. Toda la recogida de información ha sido reali­zada por un investigador ajeno al funcionamien to del centro duranle un periodo de uno semana, previo consen­timiento del director de área y de la coordinadora del centro.

Paro el diseña de los indicadores el análisis de la in­formación se ha realizada de acuerdo con las siguientes tres premisas:

I1 todas los historias de salud correspondientes a pa­cientes citados con historia abierta en el centra deben estar disponibles para su usa durante la consulto , inde­pendientemente del motiva de la misma,

21 el médica siempre debe utilizar la historio de salud para atender a un usuario,

31 todo acta médica derivada de lo atención al usua­rio, cualquiera que sea su motivo, debe quedar registra­do y fechado en la historio del paciente"'''"'

El tipo de indicadores propuestos y su modo de obten­ción forman parte de las resultadas de este trabaja.

RESULTADOS

DtNÁMICA DE LA HtSTORtA DE SALUD DE ATENCtÓN PRtMARtA

Flujo de demonda de atención a l paciente

Los usuarios pueden solicitar atención de un facultativo mediante el sis tema de ci ta previa o por demanda de atención urgente. La demanda de cita previa la realiza el usuario, telefónica o personalmente, durante el horaria de apertura del centro de salud . Esta demanda la registra un auxiliar administrativo O un celador, en la Hoja de Cita Previa (HCPI del facultativo que le corresponde al usuaria

En la Comunidad Valenciana la hoja de cita previa (HCPI es un documento de carócter administrativa (ver modelo de documento en apéndice II que cumple varias funciones: al es el registro administrativo de la demanda de atención o los usuarios que utilizan el sistema de ci to previa, bl sirve como hoja de trabajo para la recupera­ción de los historias de salud de los pacientes ci tados, y, cl actúa de hoja resumen de lo actividad asistencial dia­ria realizada por los médicos constituyendo el documento fuente poro el Sistema de Información para la Gestión de Atención Primaria (SIGAPI.

En el sistema de cita previa , para cada demanda, el auxiliar registra el nombre y apellidos del usuario y su nú­mero de historio de salud . Este número es una clave alfa­numérica de 10 caracteres, 4 alfabéticas (compuestas por las dos primeras consonantes de coda apellidol y 6 numéricos (las dos últimas CIfras del año, mes y día de nacimiento, con dos dígitos coda uno -en mujeres se suma 40 al día de nacimientol '·. Para obtener el número de la historia el auxiliar administrativo pregunta al usuario su fecha de nacimiento. En el caso de que no la recuerde y no disponga de evidencia documental que la pueda aportar (por ejemplo, el DNII la obtendrá consultando el fichero de usuarios.

En este centro, el fichero de usuarios está incluido en el programo informático Amodeus en el cual se integron: el censo de usuarios que pertenecen al cen!To , un registro de vacunaciones y un registro de pacientes crónicos (h¡­pertensos, diabéticos, obesidad e hiperlipidemiosl . Este programa fue realizada par un técnico de programas sa­nitarios y fue cedido a este centra. En el caso de otros centros las coracteristicos del fichero de usuarios puede variar.

Cuando el usuario necesita ser atendido el mismo día se genera una demanda urgente y la solicitud no se

N% 1, El reqvlSI/O de mclulr lo fecha en los. o~!Qclones 'eo/Izados en /0 hlSIOUQ de un paciente quedo regvlado en eI,segundo pó(fofo del onlcu/o lefCerO del DecrelO 56/ /988, de 25 de ablil del Consell de la Generafidad ValenCiana por el que se regulo lo obllg%rledad de lo h,slofl a e/miCo

5 FAPEtHMfDlCOS 1998, 1[1¡ 4- 12

ABAD GA'KÍA Mf, HUERTAS ZARCO! -PROPUESTA Df !NOICAOO!1fS DE OISPONIBlUDAD y USO ASISTENCIAl ()[ LA HlSTCl!!lA DE SAlUD OC ATENOÓN PRIIMRIA

anata en la HCP. En este casa el paciente acude en el hororio anterior a posterior al de la consulta can cita pre­via y es el facul ta tiva que la atiende el que registra el nombre del usuoria en la HCP.

Flujo de recuperación de la HSAP

Todas las HS del centra se almacenan en el archivo. El archivo está organizado en estanterías, codo uno de ellos correspondientes o un profesional. A su vez los histo­rias se ordenan utilizando bandos de colores, dos ban­dos de calor en la parte superior que identifican lo Uni­dad Médico-Enfermera o lo que corresponde el usuario, y dos bandos de color en lo porte inferior que identifican los dos últimas dígitos del año de nacimiento. El uso de este sistema facili ta el archivo de los HS y lo detección de errores de archivado yo que cuando una de ellos esto colocado en un sitia incorrecto se ve enseguida al tener un colar diferente que el resto de historias que hoy en ese lugar. En este centro, el archivo de historias se encuentra ubicado en lo mismo planto y o pocos metros de codo una de las consultas.

lo recuperación de la HS de los pocientes con cito previo lo reoliza un auxiliar administrativo que tiene en­corgado tanto el archivado coma lo recuperación de los historias de uno o dos profesionales del centro. Siempre el mismo administrativo pora los mismos médicos. La recu­peración se realizo o portir de los números de lo HS que constan en la HCP. Cuando el auxiliar no encuentra la HS en lo estantería del facultativo correspondiente lo busco en el archivo de otro profesional por si ha habido un error de archivado y, si finalmente no la encuentro, anoto uno F (de falto) en lo HCP. Al final de la búsqueda todas los HS recuperados conforman un bloque, 01 que se adjunto lo HCP, que se dejo en lo consulta del profe­sional antes de que ésto de comienzo. Al mismo tiempo se pone una fotocopio de lo HCP en el tablón de lo puer­ta poro que los usuarios sepan cual es su turno.

lo HS de los pacientes urgentes no se recuperan antes de que comience lo consulto, sino que lo habitual es que a este lipo de usuario se le atienda sin historia y sólo si el medico lo considera necesario, la pedirá o la irá a bus­car el mismo.

Atención al paciente desde el punto de vista documental

Desde el punto de visto documental, en lo asistencia de los pacientes con cita previo pueden dorse las siguien­tes situaciones:

o) paciente que acude con HS disponible,

b) paciente que acude sin HS disponible,

c) paciente que no acude con HS disponible,

d) paciente que no acude sin HS disponible.

En cuanto o los pacientes urgentes, estos siempre acu­den y, en un principio no tienen HS disponible.

Ante un paciente que acude y tiene HS disponible el facultativo es l,bre de utilizarlo poro consignar en ello los característicos del encuentro. En todo coso siempre, 01 fi-

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nalizar eso consulto deberá señalar en lo HCP el motivo de lo mismo, es decir si ha sido uno consulta administrati­vo, primero, sucesiva, par programas de salud o progra­mada [véase definiciones operativos en apéndice 2). También anotará si han habido O no aerivaciones o otros niveles de atención [especializada, laboratorio o rodiolo­gia) y, cuando lo juzgue oportuno, añadirá los observa­ciones que creo pertinentes.

los pacientes citadas que acuden y cuya HS no está disponible pueden ser nuevas poro el centro a pacientes yo conocidas cuyo HS se haya perdida. En toda cosa siempre san pacientes paro las que en lo HCP se habrá anotada uno F (de falto). Ante un paciente nuevo el facul­tativa deberia abrir una HS nuevo. Si es un paciente co­nocida cuya HS se ha perdida el facultativo decidirá si obre o no una nuevo HS. Uno historio recién abierto tiene las mismos característicos que el resto de las histo­rias excepto que el sobre no lleva las bandos de color correspondientes 01 año y 01 facultativo. Uno vez atendi­do el paciente y abierto la historio , el médico anotará en la HCP el motivo de consulta y de derivación en coso de que procedo.

Cuando un pociente citado no acude o lo consulto no oporecerá ninguna anotación en la HCP en el apartado correspondiente o tipo de consulto y, lógicamente, no habrá posibilidad de que la HS seo utilizado .

Como ya se ha comentado los pacientes urgentes no están anotados en lo HCP antes de ca"11enzar lo consulto luego nunca dispondrán de HS y es el médico el que se encargará de anotar la consulta en lo HCP y de pedir la historia si lo considero necesario o incluso de proporcio­nárselo el mismo.

Devolución y archivado de lo HSAP

Uno vez finalizado lo consulto de un profesional todos los HS se dejan en lo consulto paro que el auxiliar admi­nistrativo las archive. lo HCP lo llevará el facultativo 01 ar­chivo, uno vez que ha realizado el resumen de su activi­dad asistencial, donde el auxiliar la guardo en su carpe­ta correspondiente (existe uno carpeta poro codo faculta­tiVO) para, posteriormente, introducir las datos de esta en el programa del SIGAP a final del mes. Después, la HCP se guardo en el almacén al menos durante un año. En cuanto o las HS el administrativo archiva las de los pa­cientes conocidas, y coloca los bandas de calor corres­pondientes a las HS abiertos ese dio. Posteriormente, se actualizan los datos del fichero automatizada de usuarios del programo Amadeus

En definitiva en los cuatro flujos expuestas cobran re­lieve das documentas básicos: la Hoja de Cita Previo y la propia HS. En cuanto al personal, el administrativa y el facultativo juegan papeles complementarias. Uno facili­tando la disponibilidad del documenta y otro mediante su uso. Un resumen de las diferentes acciones, quien las rea­liza , cuando se realiza, en qué documentos quedan refle­jadas así como los dotas que se registran sistemáticamen­te y el destino de cOOa documento aparece reflejado en lo tabla 1.

ABAD CAlICiA Mf, HUERTAS ZARCO I -PROPUESTA DE INDlCAOORES DE DISPONIBILIDAD y USO ASISTENCiAl DE lA HISTORIA DE SAlUD DE ATENCiÓN PRIMARIA

Tabla 1 Resumen de actividades de la dinámica de la HSAP y la HCP

AClIVIDAD QUIEN CUANDO

Registro de Cito previa Auxiliar administrativo Cuando el usuario o Celodor solicita asistencia

Recuperación de HS Auxiliar administrativo Antes de 10 consulto o Celodor

Atención al paciente Médico Generol o Durante lo consulta desde el punto de visto Pediolro con el paciente

documental

Devolución Medico Generol o Al terminar la consulta Ped,olro

Auxiliar odministralivo Al tellninor la consulto o Celodor

Archivado Auxiliar administrativo Cuondo hon regresado o Celodor los documentos 01 archivo

PROPUESTA DE INDICADORES DE DISPONIBIUDAD y USO DE LA HSAP

los resultados del estudio del circui to que sigue lo HS y el documento que le acompaña en todo momento, la HCP, y de los datos que en ellos se registro han servido poro proponer los siguientes indicadores de disponibil i­dad y utilización asistencial de la HS.

Indicador de disponibilidad

la disponibilidad de HS se ha definido como la medi­da en la que el facul tativo tiene a su alcance todas las HS de todos los usuorios citados e historiados a los que tiene que prestar servicio, Este indicador se calcula como la relación expresado en forma de porcenlaje entre el nú­mero de historias de salud pertenecientes a pacientes ya historiados en el centro, que han sido recuperadas del ar­chiva, del total de consultas anotados en la HCP poro un determinado facultativo y dio. Como la recuperación de la HS sólo puede dorse en los pacientes yo conocidos el denominador de este indicador se ajusto restando 01 total de personas que han solici tado consulta aquellos que acuden por primera vez.

Total de HSAP recuperados x 100

Total de personas que han solicitooo consulta - N° de personas que acuden por primero vez 01 centro

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DOCUMENTO INFORMACiÓN REGISTRADA DESTINO

HCP Nombre, opellidos y Archivo de historias n' de lo HS

Fichero Usuarios n' de lo HS

HCP F Isi falto lo HSAPI Consulto HS en la HCP

HCP Morcar tipo de consulto Archivo y si es pertinente derivación

HS Los datos que considere de Quedo en lo interés el focultalivo Consulto

HCP Archivo

HS Archivo

HCP Corpelo de archivado y postenormente SIGAP

HS Aplicar bandas de color en Estantería del archivo HS nuevos, añadir datos en el fichero de usuarios del programa Amodeus

El procedimienlo poro el cólculo del indicador de dis­ponibilidad es el siguienle: el tolal HS recuperadas se ob­tiene contando las HS que hoy en la consulta una vez que ésto ha finalizado y restándole aquellos HS nuevas y que se identifican por lo carencia de bandas de color y por lo fecha de aperlura de la HS que conslo en el sobre. El 10101 de personas que han solicitado consulta, con independencia de que acudan o no, se obtiene de la HCP. El número de personas que acuden por primera vez al centro se asimila al de historias nuevas abiertas en el día de la consulto que se evalúa.

Este indicador puede obtenerse por facultativo o por tipo de consulta o cualquier otra variable anotado en la HCP.

Indicadores de uso

Como se ha comentado anteriormente pora lo pro­puesta de indicadores de uso se ha partido de las si­guientes premisas: al el médico debe util izor siempre lo HS cuando aliende una consulta realizada por un usuario y bl todo acto médico en relación con un paciente debe quedar regis trado y fechado en lo HS.

Valoración del uso de la HS poro los pacientes citados

Para la confección del indicador se considero que hoy uso asistencial de la HS cuando existe, en ello algu-

PAPflfS¡\ltlX"nS IQQS. 7!t1 <112

ABAD GARCiA MF, HUE.R1A5 7.AiCO I -I'I1QPUES1A De INDlCAIX)I1[S DE DISPONIBIliDAD y USO ASlS1ENClAl 01 lA HISTa:IA Df SAluD ()( ATENClON f'klflMI.::IA

no anotación con lo misma fecho que oparece en lo HCP. El indicador de uso se expreso como lo relación en formo de porcentaje entre el número de HS poro los que 01 menos hoy uno anotación fechado con fecho del día de lo consulto, respecto del total de usuarios citados que acuden o lo consulto.

Total de HS usadas x 1 00

Total de usuarias citadas en la HCP que acuden o lo consulta

El procedimiento para el cólculo del indicadar es el si" guiente: el número de HS usadas se determino mediante lo revisión sistemótica de este documenta una vez ha fino" lizado lo consulta del facultativo. En la HS se revisa pri" mero lo hoja de evolución, después lo hoja de seguimien" to y, en último lugar, lo biografío sanitario. El número de usuarios que acuden a la consulta se obtiene de la HCP y corresponde a aquellos cuyo nombre estó registrado y el médico ha anotada infarmación en la HCP sobre el tipo de consulto efectuada .

Este indicadar de uso puede obtenerse de forma glO" bol para el centro o desagregado por facultativo, tipo de consulta o par cualquier variable que aparezca en la HCP. Así, por ejemplo, el indicador de uso de la HS paro las consultas administrativas se calcularía del si" guiente modo

Total de HS usadas en consultas administrativa x 100

Total de usuarios ci tados que acuden paro los que el tipa de consulto en lo HCP es administrativo

Valoración del uso de la HS para los pacientes no citedos o urgentes

Paro el cólculo del uso de lo HS en los consultas de los pacientes que acuden el mismo día se propone el mismo método e indicador, salvo que nos estoremos refi­riendo 01 total de pacientes no citados que han sido aten" didos en ese determinado día y que han sida anotados como urgentes por el facultativo en la HCP

DISCUSiÓN

El uso que los profesionales hocen de un documento es una medido de su eficacia poro cumplir los objetivos poro los que este ha sido diseñado· . En el caso concreto de lo HS su uso asistencial seró el que detel mine que puedo servir poro fines asistenciales, de investigación, educativos, de evaluación y legales previstos para ese documento.

En nuestro país y, particularmente en lo Comunidad Valenciana, lo implantación de la HS es un hecho reloti" vamente reciente que se sitúa a principios de los años ne­venta" . Desde entonces han habido varios intentas paro valarar su implantación, lo mayoría de ellos utrl lzando lo cumplimentación como indicador' 11(.>. lo cumplimentación de los datos es un aspecto impartante de la calidad de la HS pero sólo da una visión indirecta del uso que el profe-

sional hace de la misma. De uno histaria en la que los dolos cuya presencia se evalúa estón cumplimentadas sólo puede decirse que ha sido utilizada, al menos una vez. No obstante a partrr de esta información seró impO" sible discernir cuóntas veces el facultativo ha utilizado ese documento del total de ocosiones en los que debería ha· cerio, ni qué factores influyen para que esto sucedo.

Los datos sobre el uso de la HS son escosas y, aun" que obtenidos utilizando distintos métodos, parecen tener en común cifros indicativas de uno escasa utilización. Así, por ejemplo, los resultados preliminares de una en" cuesto realizada o los diferentes miembros de un equipo asistencial revelaron que sólo el 46% de los profesionales utilizaban la historio paro lo asistencia yeso siempre que "hubiera tiempo" 7 . En la misma linea se encuentro el 40% de uso de lo HS obten ido pOI otros autores ' 01 comparar el número de consultas registrados en los archi" vos administrativos de un centro de salud con el número estimado, o partir de una muestro, de las consultas regis" tradas en las historias clínicos. También lo auditoría Ir, reo' lizada par la Consellería de Sonitat i Consum paro el año 1992 proporciona información sobre el uso de la HS. Poro ello propone un indicadar denominado de in­tensidad de uso de la HSAP"'''· , así como, el Sistema de Información poro lo Gestión de Atención Primario IStGAPI elabora indicadores sobre el uso de lo HSAP. En conere­to dos: historias abiertas par médico y mes·'" y el de usuarios atendidos con HSAP"" .,

Lo utilidad de la infarmación que proparclonan estos indicadores es innegable, aunque presentan limitaciones inherentes 01 método empleado poro su obtención. De ese modo, la información obtenida mediante encuesto refleja una opinión o uno intención de uso y no un uso real del documento. En cuanto o la infarmación obtenida median" te estimación muestral del número de consultas registradas en lo HS frente al número de consultas atendidas hay que comentar que, SI bien ofrece resultados sobre el uso real del documento no permite conocer los circunstancias en los que esto ocurre, ni un acercamiento o los factores que lo afectan Ademós, en el caso del SIGAP la ,nformación se obtiene a partir del resumen de actiVidad realizado par el médiCO al cumplimentar lo HCP cuya validez es desco" nocida

En este sentido, el propósito de esto investigación ha sido diseñar un instrumento que permito uno oprox¡ma~ ción drrecta 01 estudio del uso de lo HS y también, oIgu· nos de los factores que lo condicionan. Entre los métodos comúnmente utilizados paro lo evaluación del uso de un documento o de un sistema de información (revisión de documentos ya existentes, la observación y las encues" tos· , se ha utilizado lo revisión de documentos al parecer el más adecuado para realizar un primer acercamiento al temo.

El uso de documentos resultantes de la Int rocclón de los usuarios con los sistemas de información o de docu­mentos producidos por los mismos usuarios, cuenta con varios ventajas en tre las que cabe mencionar su bajo

Nora 2 Calculo' (media de consuilos legislrod05 en /0 HSAP POI usoorlO y ano 1992 K n H5APj n d~ consulros 1:'11 /992 df"CIOIodo!! t'n ",1 SIC~Af' 1( 100 Nora 3 Calculo n- de ¡lIstorios ab,fttlos en el centro; mee/,eos dlE!l centro I 't-Noro A Co/culo. n de usuarios orend,dos con H5AP IlOrol de consulros reol,zados

PAl'flr Mf()( ,\ 199 11 I t. . 8

ABAD GARClA MI, HUERTAS lA~CO I PROPU[ lA DE lNDlCADORb DE DI~roNIBIUDAD y U~·') ASISTENCIAl DE lA HI ;r()lllA DE C, AtUD OC AT[NClÓN PRIMAlM

coste, lo posibilidad de obtener información retrospectiva­mente Ipara no influir en el comportamiento habitual de los usuarios) osi como lo facilidad de su aplicación poro lo recogido de dotas bajo uno adecuado supervisión_ los indicadores propuestos basados en este método son sen­cillos y abordan das aspectos distintos, por una parle lo disponibilidad de la HSAP paro su uso y por otra porte el uso que efectivamente hoce el profesional de este docu­mento_

El diseño de estos indicadores ha tenido como re­ferencia un centro de salud en concreto aunque se preten­de que puedan ser aplicados en otros centros de salud_ El estudio de lo dinómico de lo historio de salud y de los documentos que la acompañan es un mecanismo que permitiró lo obtención de los indicadores propuestos adaptóndose ° los peculiaridades de cado centro.

la disponibilidad y lo accesibilidad, son dos de los factores que mayor influencio tienen en el uso de un do­cumento o de un sistema de información22 23

, De este modo es preVisible que el facultativo que al inicio de lo consulta cuenta con las historias clínicos correspondientes a los pacientes que debe atender utilice mós este docu­mento que, aquellos poro los que esto no sucede. Bajo este supuesto se ha propuesto un indicador que refleje lo relación entre el número de usuarios que solicitan ser atendidos y el número de HS inmediatamente disponibles poro su uso. De este modo, cuando lo historia estó dispo­nible, su uso yo depende de otros factores como, por ejemplo, la voluntad del médico ° las caracteristicas de lo demando.

Por otro parte, este indicador proporciono, ademós, información sobre el funcionamiento del engranaje admi­nistrativo necesario paro que el uso del documento seo posible y, sobre el grado de cumplimiento de toreos que son llevados ° coba habi tualmen te par personal de apoya. lo importancia y repercusión en el uso de lo dis­ponibilidad y facilidad de acceso ° las documentos ha sido una de los motivos par el que, se ha recabado infor­mación sobre lo distribución de tareas y sobre aspectos arquitectónicos del cenlro como, por e¡emplo, lo ubica­ción del archivo de historias clinicas y la distancio existente entre este y las distintos consultas que la inte­gran. Debido a lo gran relación existente entre estos as­pecIos, obtener, pora cado centro, información de eslo naturaleza es de utilidad para contextualizar e interpretar diferencias en los resultados sobre la disponibilidad

En cuanto ° los indicadores de uso hoy que comentor lo siguiente. En primer lugor, tratan de reflejar el uso que los facultativos realizan con un fin asistencial. Se es cons­ciente de que se estó excluyendo ° los colectivos de en­fermeria y el de los trabajadores sociales que también pueden hacer usa de este documento. En segunda lugar, hay que hacer algunas consideraciones en relación al moda en el que se realiza lo valoración del usa asisten­cial de la HS.

En este sentido, cabe recordar que, en el presente tra­baja, el usa asistencial de la HS se ha definido cama la medida en al que el médico utilizo lo HS en cada una de los ocasiones en los que un usuario acude a su consulta en demanda de atención lindependientemente del motivo de eso demandal. considerando que la HS se ha utiliza-

9

do si quedo registrado en el dacu'T1ento alguna informa­ción fechada relativo al dio de la consulto. El uso de esta definición presento uno restricción evidente y es que se excluye sistemóticamente aquellos ocosianes en los que el facultativo utilizo la HS sólo para su consulta y no consi­dera relevante realizar ninguna anotación, Además, 01 utilizar como criterio la existencia de una anotación fe­chado en lo historia, también se excluyen los cosos en los que se ha utilizado la historio y registrado información sin que el médico hoyo anotado la fecho de la actualiza­ción El motivo de estos exclusiones es que son situociO' nes que sólo pueden valarorse mediante la observación directa de la próctica médica, método que resulta costo­so en exceso y metodológicamente prablemótico, sobre todo, para una primero aproximación,

Por otro lodo, el modo de obtención de este indicador de uso supone la aplicación de criterios de gran rigor, pues se parte de lo consideración de que toda atención prestada por un medico a un usuario que acude a su consulta debe quedar siempre registrada en su historia. Esa situación supone que se juzgo del mismo moda el uso del documento para una consulto puramente adminis­tra tiva que poro una asistencial. la pasibilidad de obte­ner el indicador desglosado por tipo de consulta permite analizar con más detalle esto situación.

En general puede concluirse que el procedimiento di­señado paro la obtención de estos indicadores trata de aprovechar lo infarmación que se genero de rutina de forma que su obtención seo barato, al no necesitar reca­bar información ad-hac, y no afecte 01 ritmo asistencial de los profesionales. Su obtención se ha basado funda­mentalmente en lo explotación conjunto de dos documen­tos: lo Hoja de Cito Previo y lo propio Histaria de Salud, documentos que se generan con independencia de los objetiVOs de este proyecto lo cual favorece la posibilidad de un uso retrospectivo y la no influencia de unos en los airas.

Por último, hay que hacer notor que los indicadores propuestos sólo investigan uno de los factores que pue­den influir en el uso del documento 110 disponibilidadl y que es necesario que se complementen con información sobre otros aspectos que pueden condicionar el uso de ese documento como, por ejemplo la opinión de los mé­dicos sobre las situaciones en lo que el uso de lo HS es inexcusable O lo adaptación del documento ° los priori­dades y rutina de los facultativos.

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ABAD GARCiA MI, t IUfllTA5 ZAI/CO I ·PkOf'UF.5IA DE INDlCA(X)RES DE "l!SflO'\IIIIIUDAO y uSO A5I5TlNCIAI Dt- lA ~ jl~T()IIIA DE <;A(1)0 DE ATENOÓl"-l PRIMARIA

APÉNDICE I

¡ ~E~,~~~~n~T, X~h~~qAW~ CITA PREVIA

ATENClO PRIMARIA ÁREES5i6 TIPO DE CONSULTA,

el. Floro. 7·46010 VAlf:NCIA TITULAR CONSULTA

FECHA_I_I_ HOJA DE CITA ATENCION PRIMARIA HORA FINAL CONSULTA,

N NO O HORA NOMBRE Y APEttlD05 N.- HISTORIAL PRE.

C I O T A O O O O

~ O O

1

2 O 3 O , O 5 O 6 O 7 O 8 O 9 O 10 O 11 O 12 O 13 O

" O 15 O 16 O 17 O 16 O 19 O pe O 21 O 22 O 23 O 2' O 25 O 26 O 2 O 26 O 2 O 3 O 31 O 32

O 33 O p,

O 35 O 131 O 37

O p6 O 3

O 4 O " O 42

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11

RESUMEN DIARIO CITADOS PRO. SALUD (P.5.1 NO PRESo DER. ESP.

DURACION Imin.) DER. LAB. ADMINISTRATIVA DER. RX PROGRAMADA N." P. HIST. l." S N." HIST. NUEVAS 2.° S N." NO CITADOS

TIPO DE CONSULTA DERlVAC.

AO !PRO!"'!"! PS. ESP. j tAs. RX

00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 0000 0 000 000 0 0 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00 0 00 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 00000 000 0 0 00 0 000 00000 000 0000 0 000 00000 000 00000 000

PC·2

I I i , ¡ I • ,

ABAD GARCiA Mf, HUEirlAS ZARCO I PROPUESTA DE INDICADORES [)[ DlSPQNIBIUDAO y USO ASISTENCIAl DE lA HISTORIA DE SALUD nt ATENCIÓN PRtMARlA

APÉNDICE 11

Consulta administrativa: Consulto en lo que el usua­rio declaro que acude poro lo resolución de problemas admin istra ti vos (ILT, recetas, certificados, etc.! y que en el posterior juicio del facultativo no son tribu torios de un es­tudio clinico del pociente. No se contabilizan en este su­puesto los pacientes atendidos fuera de la consul ta, por existir un protocolo de PSR o de ILT en el centro. Lo inclu­sión del paciente en este tipo de consulta le excluye de todos los demos.

Consulta protocolizada o programada: Todas las consultas realizadas a iniciativa del equipo, incluidas en algun protocolo o Programa de Salud no reconocido en el Centro.

Se Ilenaró la cosilla correspondiente a aquellos usua­rios que solicitan ci to (personal o telefonicamente) siendo poseedores de un volante de citación expedido por el fa­cultativo o proceso especifico de citación. Lo inclusión

del paciente en este tipo de consulta le excluye de todos los demos.

Consulta a demanda por proceso nuevo (1º): Incluye los pacientes atend idos por primera vez en el Centro, y los pacientes conocidos en los que el problema principal atendido supone la primero presentación del problema o la primera presentación de uno recidiva de uno previa­mente resuelto. Excluye todos las demos tipos de consulta.

Consulta a demanda por proceso conocido (29 ): In­cluye los pacientes en los que el problema principol aten­dido o sido yo previamente consultado en el centro. Su­pone el seguimiento de la at«nción al problema. Excluye todos los demos tipos de consulto.

Consulta por Programa de Salud: Todas las consultas realizadas a iniciativa del Equipo y que estan incluidas en alguno de los Programas de Salud reconocidos en el Centra. Incluye las pacientes citadas mediante volante de citación o proceso especifico de citación del programa Excluye todos los demos tipos de consulta.

fv\en's Bolh (escuela italiana sigla XVI)

PAPElEsM!OCOS IQQ8, 711J 4 12 12

PAPELES DE INVESTIGACIÓN n

MEDICIÓN DE lA INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO A TRAVÉS DEL CM13D DEL HOSPITAL

Echeverría Echarri Jl', Belio Blasco C', Torres Fernéndez-Gil MA', Rivas Alberto M', Casamayor Mendoza B'.

, Servicio de Documentación Clínica. ' Sección Medicina Preventiva. Hospital San Millón de Logroño.

RESUMEN

OBJETIVO: Calculor lo sensibilidad y especificidad poro lo detección de Infección de Sitio Quirúrgico (lSQ) mediante la revisión de lo codificación por lo CIE·9·MC, comparado con el metodo prospectivo de incidencia que se utilizo como gola standard. MtTODOS: Pacientes intervenidos en cirugía general , con ingreso >24 horas, del año 1994. Método eJe referencia: Vigilancia activo prospectiva mediante lo revisión diaria de todos las historios objeto de estudio. Méfodo o través del sistema de codificación ClE·9-MC: Identificación del código de Isa 1998.5). Estimación de lo validez: cálculo de lo sensibilidad y especificidad. RESUlTADOS: De los 1514 enfermos objeto del estudio, se revisaron mediante lo codificación 1476 (97.5%). lo incidencia acumulado de ISQ obtenido del método prospectivo y revisión de la codificación fue de 230/1476 (15.6%1 Y 136/147619,2%1 re'pec~vamente. Can la revisión de lo codificación se obtuvo uno sensibilidad del 55% y especificidad del 99"A" C CtU5IONES: Lo escoso sensibilidad obtenido pora lo detección de lo Isa nosocomial con lo Codificación, indico que es fundamental poner en marcho uno estrategia poro que quede constatado en el informe de alta 10 existencia de Isa que permito su codificación pora su posterior recogido en el CMBo (Conjunto Mínimo Básico de Dotos) .

Palobras clave· Infección Nosocomiol, Infección Sitio OUlfúrgico, ClE·9·MC, Sensibilidad, EspecifiCidad

ABSTRAeT

OBJEOIVE: Colculotion of sensitivity ond specificity for the detection of Infection of SurgicoJ Site (ISS) by a revisíon of the leo 9 CM coding compered with the prospective method of incidence whích is used as gold standard . MElHODs: General Surgery patients with more than 24 hour hospital stay operated in 1994. Method of reference: Prospective active monitering by daily revision of 011 !he medicol records object of !he study. Method for the leD 9 Me coding revision: Identification of !he ISS code (998.5). Estimation of the validity: colculation of sensítivity ond specificity. RESULTS: In 1476 {97%1 of tne 15'4 records of potients ob¡ect of tne study the coding was reviewed. The occumulated incidence of ISS obtained by the prospective method and the coding review was 230/ 1476 (15,6%) and 136/ 1476 (9,2%) respectively. The coding review yielded o sensitivity of 55% ond o specificity of 99%. CONQUSlONS: The low sensitivity obtoined for the detechon of ISS through coding ¡ndicates thot it is basic te undergo a stra tegy for ISS te be stated on the hospital discharge report and therefore permit its coding and collection for the Mínimum Sosic Dote Set.

Key.vords. Nosocomiol infecllon, Infecllon surgicol slle, leo 9 CM, Sensi/ivity. Specif"ity.

Becas: Esto investigación ha sido subvencionado por el Fondo de Investigación Sonitaria (FIS)

proyecto 96/269

Correspondencia Lorenzo Echeverrio Echorri Servicio de Documentación Clinlco. Hospijol San M11lón

CI Aulonomio de lo Rioio (1\1 3. 26004 Lograrlo (Lel Riolo)

13

INTRODUCCiÓN

El conocimiento de los tosas de in' fección es fundamenta l paro establecer las medidos de control de infección nosocomiol (IN). poro ello se requiere información previo. que sólo puede conseguirse mediante un cuidadoso programo de vigilancia, con lo meta final de proporcionar una medida de frecuencia de infección hospitalario lo mas valido posible que puedo permitir' nos conocer cual es nuestro silucción comparado con otros entornos, y nues­tros propias variaciones a lo larga del tiempo, para así poder rectificar todas los problemas detectados.

Se han propuesto diferentes tecni· cas en la vigilancia de IN ', la elec' ción del sistema depende de los recuro sos malericles y humanos de que se disponga, ahora bien, cualquiera que seo el elegido se debe evaluar desde la perspectiva de los objetivas que persigue o de la adecuación del pro­ceso y estructuro de! sistema1

.

De todos los sistemas de vigilancia utilizados. el ,"stemo prospectivo es el más exactoJ

. Se inicio cuando el en­fermo ingresa y se van anolando las incidencias durante su estancia, hasta que se va de o!ta. Es un sistema acti­vo en el que la persona encargada del seguimiento va buscando las posí' bies infecciones. Implica que diaria' menle se revisen las graficas de temo peratura, sín tomas y signos que evi­dencien infección y revisión de todo lo información que llega del laborato­rio de microbiología, ademas de un contaclo continuo con el personal mé­dico y de enfermería que lleva al en' ferma. El úníco fa lla que liene esle siso tema es que no recoge las infecciones ocurridas tras el alta del enfermo'. o no ser que se hago un seguimiento del paciente hasta como minimo 30 dios después de haber salida del hos' pital. " Aun con todo es el mas fiable

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ECHMRRiA EO!MPIJI. BtlO BIASCOC. TorRES FfRNANDEZGl1 MA, RrvAS AlBEI!V'lM :..ASNMyr9 MFNDOZA M.ED]('II N )f-IA INfEC_trIN [{ S!l :'{JIRÚRC '" T1U·Vr J,Wr) ni' ~ !liJ''-

pero tiene un inconveniente y es que preciso de muchos recursos humanos.

Un sistema alternativa poro la medición de la infec­ción de sitia quirúrgica (ISO) podría ser la utilización del proceso habitual de codificación del paciente al alta, que se lleva a cabo en casi todas las hospitales mediante la ClE-9-MC, '0 ya que esta clasificación dispane de unas códigos que pueden permitir la detección de dicha infec­ción quirúrgico. El inconveniente que presento este méto­do es que al ser retrospectivo, no permite establecer pre­cozmente las medidas de control. Es te sistema tiene una alta especificidad, y presenta la ventaja de que si la co­dificación se realiza 30 días después de que se haya dado de alta al enfermo, en aquellos hospitales que utili­zan la historia clínica en las consultas de revisión de en­fermos quirúrgicos, puede permitir detectar las infecciones nosocomiales que se manifiestan fuera del hospital.

El objetivo de nuestro estudio es calculor la sensibili­dad y especificidad para la detección de infección de sitio quirúrgico mediante la codificación habituol con la ClE-9-MC comparada con un método activo prospectiva de vigilancia de infecciones.

MATERIAL y MÉTODOS

El estudio se llevó a coba en un servicio de Cirugía General de un hospital terciario que atiende toda la Co­munidad Autónoma de la Rioja de 266.000 habitantes los sujetos de estudio fueron todos los pacientes interveni­dos en el servicio de cirugia general, con ingreso mayor de 24 haras y dados de alta durante el año 1994

las definiciones utilizadas para hacer el diagnóstico de tSO, fueran las recomendadas por el Center for Diseo se ControlU

, I .

la evaluación de ambos métodos de vigilancia de la ISO se realizó de forma Independiente y con un método de actuación ciego; de formo que el equipo evaluodar del sistema mediante la codificación que valoró si el en­fermo estudiado presentaba uno infección de sitio quirúr­gico, no conocía la valaración que le había dado el equipo del sistema prospectivo. Sistema de referencia: Se realizó de farma prospecltva y consistió en la revisión diario por una enfermero entrenado, boja la supervisión de un médico epidemiólogo, de todas las historias de los pacientes quirúrgicos ingresados, mirando las gróficas de tempera tura, administración de antibióticos, revisión de los signos y síntomas significativos de infección, comuni­cación verbal por parte de los médicos y enfermeros de los comentarios que se consideraron oportunos, asi como la revisión de los cultivos de bacteriolagia, tanto los reci­bidos en la planta durante lo estancia del enfermo en ella, como los recibidos a las 7 días después del alta, ya que algunos se solicitan en los últimos días del ingreso. pero su resultado no estó presente hasta una semana mós tarde. No se ha realizado seguimiento de la ISO tras el alta del enfermo, a menos que el paciente hubiera sido readmitido por alguna complicación. Método retrospecti­vo o través del sistema de codificoción ClE-9-MC: la de­tección de las infecciones por este sistema se centró en lo ISO por dispaner para esto localización de infección del código específico 1998.51. y consistió en detector dicho código de entre los diagnósticos clasificados mediante lo CIE-9-MCo al alta del enfermo en el proceso habitual de codificación del hospital, que se realiza normalmente con

PAPElES Mf{)i(L)C¡ !lf.Il 711) 1'111 14

la revisión del informe clínico y en ocasiones comproban­do la historio clínica. Se realizó por los enfermeras codifi codaras debidamente entrenadas para lo codificación, bajo la supervisión de un médico documentalista.

Una vez revisadas las infecciones detectadas por el sis­tema de vigilancia evaluado, se analizaron las discordan­cias para determinar la razón de lo disparidad y exami­nando las discrepancias entre las participantes del estudio.

las medidos de frecuencia utilizados para el anólisis fueron la Incidencia Acumulado de Infectados. En el onó­lisis simple o bivorionte poro demostrar asociaciones se utilizó la prueba de la ji-cuadrado; la magnitud de la aso­ciación se determinó mediante el riesgo relativo (RR) y la precisión de la estimación del efecto se midió a través del intervalo de confianza (lC) del 95% del RR. la estima­ción de lo validez del método de revisión de la codifica' ción se realizó o través del cólculo de la sensibilidad (probabilidad de que un paciente que tenga una verda­dera infección detectado con el método de referencia, sea detectado como infectada por el otro método sujeto a evaluaCión) y especificidad Iprobabilidod de que un paciente sin infección sea declarado can el otro método evaluado como no infectado)'" . Se calculó también el intervalo de confianza (IC) 01 95% del porcentale a través de la aproximación a lo normal"'.

El procesamiento y anólisis estadístiCO se llevó a cabo con el programa S.AS'

RESULTADOS

Se han evaluado 1.514 pacientes intervenidos duran­te el año 1994 con uno edad media de 55 años (DE 18,9) de los cuales 867 157,3%) fueron varones y 647 142,7%) mujeres_ la estancia media de los pacientes fue de 12 dios (DE 12,8 días)

RESULTADOS DE LA VIGILANCIA MEDIANTE El MErODO PROSPECTIVO

Se detectaron 241 pacientes can infección de sitiO quirúrgico entre I .514 pacientes lo que supone una Inci­dencia acumulada de 15,9%. Según el grado de conta­minación de la cirugía, un 38,90% de los intervenciones fueron de cirugía limpia, un 27,4 1% fueron intervencio­nes limpio-contaminadas, un 19,42% canto minados y un 14,27% correspondieron a cirugía sucia los lasas espe­cíkas por grado de contaminación se muestran en la tabla 1, puede observarse como va aumentando la inci­dencia de infección a medida que aumenta el grado de contaminación de la Cirugía Ip< 0,0011

Tabla 1 Grado de contamínoción de la círugía e Infección de

Sitio Quirúrgico. Servicio de Cirugía General. Hospital San Millón. 1994.

TIPO FRECUENCIA INCtDENClA RR' IIC95%} tNFECCtÓN ACUMULADA

lIMPtA 26/589 441 I ~- -~ -- ~

lIMPtA-CONTAM 48/415 1157 2.6 1.6-4 I

CONTM~NADA 75/794 25.5t 58 4 DS ~

SUCIA 92/2t6- 42.59 9.6 6.9t3.4 -- ¡-TOTAL 24t/t273 t592

& RR comparación dI') su estroto con el basal (intervF}nClón limpio)

ECH(VURIA FCHARRIII BfllO BLA~Q e H~r~1 FE~NANDflG ll lWI ~¡y,\S ALBW ) M CASAMAy .~ M[N[Y lA B '_'iD k lN Df lA IN~Ecn ll\¡ DE ¡litO ':'!JlI/lJI'GI(: A T~AVES f')fl Ov\BD DEl Ht PffA'

Respecto a lo urgencia, el 24,6% de las intervencio­nes fueron urgentes frente 0175,4% que fueron programa­dos. Al comparar sus respeclivas losas de infección se pudo comprobar que en los intervenciones urgentes se obtuvo uno toso de infección de 93/373 (24,9%) frente o 148/1141 [12,97%) en 105 programadas.

lo influencia de lo duración de lo intervención puede verse en lo tabla 11, que pone de manifiesto como va au­mentando el porcentaje de infección o medida que au' men to el tiempo de intervención.

Tabla 2 Duración de la intervención e Incidencia de pacientes con Infección de Sitio Quirúrgico. Servicio de Cirugía

General. Hospital San Millón. 1994.

TIEMPO DE FRECUENCtA INCtDENCIA RR' IIC95%1

INTERVENCtÓN INFECCiÓN ACUMULADA

< = 60 MJNUTOS 46/496 927 1

61· 120 MINUTOS 79/644 12.27 13 0.91.9

121 180 MINUTOS 61/234 26.07 2.8 2.0-3.9

> 180 MINUTOS 55/140 39.29 42 3.0-5.8

TOTAL 241/1514 15.92

RESULTADOS DE LA VIGILANCIA MEDIANTE EL MÉTODO RETROSPECTIVO

De los 1.514 enfermos ob¡eto del estudiO, se lograron revisor mediante el método retrospectivo 1.476 (97,5 %) Se detectaron l 36 pacientes con ISO lo que supone uno incidencia acumulado de 9,2%.

En la tabla 111 muestro los medidas de validez del mé­todo de revisión de la codificación poro detector los pa­cientes con infección de sitio quirúrgico.

Tabla 3 Sensibilidad y Especificidad mediante la codificación

para la detección de los pacientes con Infección de Sitio Quirúrgico. Servicio de Cirugía General.

Hospítal Sen Millón. 1994.

MÉTODO DE REVtSIÓN MÉTODO DE REFERENCIA

DE LA CODIFICACiÓN

1-- infectada no infectado TOTAL

deteclodo can ISO 127 9 136

no detectado 103 1237 1340

TOTAL 230 1246 1476

SenSlb¡l;dod 127/230 = 0.55 IIC 95 % =053 0581 E'pec¡l,cldod 1237/1246 - 0.99 IIC 95 % =0.98 0.991

DISCUSiÓN

lo investigación de lo IN de los pasados 20 años ha demostrado que un programo activo de vigilancia , con uno notificación de las tosas de infección quirúrgico o los cirujanos puede reducir las tasas de infección en un 30-40%. Poro que el seguimiento de los dotas y su feedback seo significativo e influyente en los servicios quirúrgicos se debe Ilevor o cabo uno rigurosa metodología de segui­miento de infección "I.

15

1°) El proceso debe ser recogido de uno formo efi­caz; requiere que estén escritos los definiciones de infec­ción; se hago uno búsqueda de cosos regulormente y ademós se realice un seguimiento 01 alto, sobre todo, poro los pacientes de corto estancia

2°j El almacenamiento informótico y el analisis de los do tas debe darse de uno formo codificado, sin ninguno identificación de los individuos poro mantener lo confi­denciabilidad.

32) lo voriabilidod de factores intrinsecos de los pa­

cientes debe ser controlado mediante lo estratificación de las tasas de infección20

, o bien en un índice mullivariado, que combine el tradicional basado en el grado de conta­minación de heridas quirúrgicos, con factores intrínsecos de susceptibilidad de los pacientes"

los resultados del método prospectrvo (gold slandard) nos indican que con una vigilancio activa y prospectivo de l .514 pacientes intervenidos, se han detectado 24 l pacientes con infección de si tio quirúrgico (15.9%1, esta tasa es mós alta que la comunicoda por otros autores" ". Esta observación de unos tasas mas elevados que las descritos por otros autores puede deberse a:

1 0) lo metodología del estudio , es lo razón princi­pal, ya que el sistema utilizado por nosotros como méto­do de referencia tiende a detector todos los infecciones existentes,

22) Al tipo de pacientes incluido en nuestro estudio: in­tervenidos con ingreso superior o 24 horas que presentan mayor riesgo de infección que los pacientes ambulatorios o médicos' ".

En lo valoración del gold slandard tenemos que tener en cuenta el posible sesgo de selección, pero en el siste­ma praspectivo utilizado como gold slondord se ha efec­tuado mediante un muestreo consecu tivo que evita dicho sesgo, y 01 abarcar un año completo, la muestro resulto lo suficientemente grande como paro poder detectar lo evolución de lo infección a lo largo de los 1 2 meses en codo uno de los sistemas. lo realidad es que sólo repre­senta a nuestro centro y en particular 01 Servicio de Ciru' gía, pero consideramos que se puede extrapolar nuestros resultados a servicios y hospitales similares al estudiado con un nivel de calidad de histarias cl ínicas semejante.

los resultados de nuestro estudio muestran que el mé­todo de vigilancia evaluado puede variar lo efectividad en detectar lo infección nosocomio!, consideramos que no hemos cometido un sesgo de medición, el cual se pro­duce cuando las personas que evalúan la enfermedad conocen el resultado del Sistema de referencia, pero el hecho de haberlo hecho de formo ciego, hoce difícil que este sesga se hayo producido, ya que la evaluación de las métodos de codificación se han efectuado por perso­nas distintos y de formo independiente, que no conocían sí ese individuo había sido catalogado como infectado en el método de referencia.

Con el sistema de revisión de los códigos de la C IE-9-MC que se efectúa en nuestro hospital, a todos los enfer­mos ingresados uno vez que el médico que ha atendido al enfermo ha realizado el informe y devuelve lo historia 01 Archivo, se ha obtenido una sensibilidad poro lo infec­ción de sitio quirúrgico muy boja [55%) . Este hecha

PAPEl/:- MU)¡ ns l'n7 7111 1:11/

ECHEVE~~iA ECH~RI Jl BElio BVlSCO C. IO~~ES FE~NÁNDEZCn MIl RIVAS ALBERlO M. CA$ANAYO/. MENDOlA B MEDICIÓN DE lA M rcCIÓN DE SIllO QUIRÚ~GlCO A lVA\'tS DEl Cf...\AD OH W 'PITAI

puede deberse a que la codificación lo realizo un perso­nal entrenado poro codificar, pero no poro detector lo in­fección, odemós se realizo principalmente o través del in­forme clínico, que de por sí, tiene a su vez uno baia sen­sibilidad.

Boker e/ 01" utilizan lo ICD-9-CM paro lo búsqueda de cosos de endometritis después de cesó reo y encuentro uno sensibilidad del 89%, utilizando como gold es/óndar lo revisión retrospectivo de todos las historias, pero hay que tener en cuento que el gold s/ondord que utilizo no tiene un margen de fiabilidad del 100%. Este autor seña­lo que lo exactitud de los dotas obtenidos o través del sis­tema ICD-9-CM es engañoso yo que dentro de los códi­gos de infección postoperotorio 1998.51 se incluye absce­so y septicemia, entidades nosológicos diametralmente distintos. Nosotros evitamos este problema considerando el código 998.5 poro lo infección de sitio quirúrgico, el código 998.0 poro el Shock séptico.

Lo especificidad del método evaluado se aproximo 01 100%, lo que reflejo que muy pocos pocientes fueron fal­samente etiquetados de infectados. Esto especificidad ton alto estó por encima de lo encontrado por otros autores. Birboum ond King" obtienen un rango entre el 90%-95%, paro los distintos localizaciones de infección, algo mós alto 196,4%1 lo hallan Holey e/al en el análisis de lo eva­luación retrospectivo de historias paro el SENIC'"

Lo obtención de la ISQ o través del CMBD nos ofrece un medio grosero paro lo estimación de lo frecuencia de la IN, pero su facilidad de obtención puede hacerla inte­resante poro aquellos hospitales que no disponen de otro sistema de vigilancia. Su boja sensibilidad es muy impor­tante que se tengo en cuento, yo que puede tener reper­cusiones en los sistemas de gestión basados en los GRD'o. Si llevásemos o coba un entrenamiento del perso­nal de codificación en lo toreo de lo vigilancia de los in­fecciones podrio aumentarse lo sensibilidad del sistema. Así mismo resulto necesario 10 concienciación del ciruio­no paro que refleje en el informe todos los infecciones no­socomioles.

El método de revisión de lo codificación no permite lo recogido ton exhaustivo de variables que posibilito el sis­tema prospectivo, ya que variables como el tiempo qUirúr­gico, ASA"142, pacientes-día de sondo o catéter etc., que intervienen en 10 construcción de índices importantes de infección'''' , sólo es posible recogerlos con el método prospectivo o mediante lo revisión de lo historio clinico .

CONCLUSIONES

Lo escoso sensibilidad obtenido poro lo detección de lo ISQ, con el método retrospectivo de lo revisión de lo Codificación par lo ClE-9-MC nos indico que es funda­mental poner en marcho uno estrategia paro que quede reflejado en el infarme de al to de hospitalización lo exis­tencia de infecciones nosocomioles que permito su codifi­cación poro su posterior recogido en el CMBD IConjunto Minimo Bósico de Dotosl .

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17 PAPElES MfDC:JS IQQ8.7111 1317

PAPELES PARA LA REFLEXIÓN

DOCUMENTAOÓN MÉDICA HOSPITAIAlUA EN ESPAÑA. ALGUNAS REFLEXIONES DESDE VALENCIA (*)

Per;s Bone!, R.

Instituto de Estudios Documentales e Históricos sobre lo Ciencia (CSIC-UV) y Hospital Clínico Universitario. Valencia

RESUMEN

Este traba jo es fundamentalmente un análisis de los periodos y rasgos básicos del desarrollo de la Documentación Médico Hospitalaria actual en España desde su introducción en Espa ña , hace 30 años en Valencia . Explico algun05 de los principoles contradicciones y aspectos críticos que vive el colectivo profesional para la consolidación de su perfil , como resultado de dicho evolución. Finalmente, planteo los nuevos desafios o que se enfrenta el Médico Documentalista Hospitalario, como efecto de lo evolución actual del contexto profesional. Así como, lo necesidad de superar el rerroso de ca si todas los Universidades española s en lo institucionalización de lo Documentación Médica .

Palabras clave: Documentación Médico, Documentación Climeo y AdmISIón, DocumentacIón Clinico y AdmISIón en Espor"ia, hisloria reciente

ABSTRACT

This paper is essentiolly on onalysis of the moin periods ond choracteristics of the deve lopment of the organisotion of the Medical Records ond Informotion octivities in Sponish hospitals, since the introduction of Medicallnformotion Science in Spoin , 30 yeors ago , in Valencia. The poper exploins sorne of the moin contradictory and criticol focts perceived by !he professionols os a result of these 30 years of history. Finally, it stotes the new challenges that, in the present professional context, the medical speciolists in hospital medicol records ond in formation must foce; os well os the need of overcoming the deloy of most Sponish Universities in the institutionolisation of Medicollnformation Science.

Keywords_ MeclJcollnformoilon Science. HospItal Med,col Records ond Informollon Unl/. Ho PI 101 Medical Records ond Informa/Ion Unll in Spam. recenl history

Agradecimientos: Esle trooojo es uno reAexión sobre lo evolución de treinta años de DocumentoClón Médica en

E::.poña. No intenla ser históncamente exhausllvo y. necesario mente. hoy numerosos ausenCias

personales e institucionales_ Por todos ellos pido disculpas, ounqUf'>. nClturalmenle. no pretenden

disminuir o nado ni o nadie Deseo expresar mi agradecimiento o Pilar Vicente y M' FranCI:>Co

Aood por sus sugerencias. que han ayudado mucho o melorar el texto lo responsabilidad ror

los deficiencias y las opiniones corresponde enteramente 01 autor

COffespondencia Rafael Pelis Bonet Unidcld de Info¡moeión Médicosonltano IEDHC ¡CSIC·uv1

Avda. Vicente 81aseo lboñez. 15 46010 Valencia

Tel 96 386 41 6A

INTRODUCCiÓN

No cabe duda de que lo Docu­mentación Médico se encuentra en un momenlo clave y polencialmenle fruclí­fero poro su desarrolla en España. Así, hay numerosos profesionales. uni­dades diferenciadas para los lareos propios de la Documenlación Médico en su aplicación asistencial en la ma­yorio de hospiloles; una fuerte deman­do de servicios. que, odemós es cam­bianle. lonto en lo verliente clínica y asistencial. como científico; hay socie­dades profesionales nocionales (lo So­ciedad Española de Documentación Médico (SEDOMII y regionales o de comunidades autónomas (andaluza, cOlalano, ga llego valenciano, etc.1; ha habido oposiCiones especificas poro Médicos Documenlalistas en al· gunos comunidades Ipor ejemplo, en lo Comunidad Voleociono, bajo la muy respetable denominación de Mé­dicos de Documenlación Clínico y Ad­misión) y parece que va o seguir ha­biendo otros oposiciones, ele.

En fin. la demanda social de Médi­cos Documentalistas ha sido Ion fuerte. que es uno de los pocos casos en que los hospi lales les han contratado como especial islas. incluso por oposición. sin que dicho especialidad esté for­malmenle esloblecida.

Así mismo, debemos conslalal dos hechos signlficollvos de 1 consolida­ción profesional: desde 1992 se pu­blico en Zorogoz , bala lo dirección del Dr. Miguel Moreno, lo revista pro­fesional Papeles MédiCOS, que es el foro profesional y el órgano de expre­sión de los Médicos Documenlolistos ; y desde 1994, el reperlorio Documen­tación Médico Españolo, bajo lo di­rección de los Profs. Rafael Aleixondre y Mario Francisca Abad.

Sin embargo. 01 mismo liempo que se dibulo eslo escena potencialmenle

( ' ) Adoptoción de lo ponenClO Documcnlodón Médico en España Jornado!. sobre DocumentoClón y C,enCim Méckm. ZCfo(lO;;o. UnlVer5,dod de ZorO{lo::o, Árt"'O dt' B,­bI;ot~onom;o y DocumentOClón ZOfOgO::O. 23-25 N\ar::o /998

P.<\PElf5 MffJIC05 1';?f!, 7 (1) 1 fl ;I,t 18

PfI!I$ BONO R -DOCUMl NTAOÓN MEDICA HOSPITALARIA EN ESPANA AlGUNAS REflEXIONES DESDE VAlfNCIA

pletórico, también es cierto que el momento actual es un momento de inquietud entre los Médicos Documentalistas del mundo hospitalario, que viven con incertidumbre lo circunstancia de que aún no se ha producido el reconoci­miento oficial, con una titulación, de lo que de hecho es uno actividad médico especializado, lo que hoce que sus condiciones de trabajo sean frógiles.

Pero, no obstante, el problema no se puede limitar o lo cuestión del titulo de especialidad, por muy importante que éste seo. Un posible componente de eso inquietud gue también deberia considerarse, puede ser lo inestabili­dad con gue subjetivamente perciben su propio perfil pro­fesional algunos o bastantes Médicos Documentalistas y quizó, también, el perfil borroso con que los ven a lgunos de los responsables directivos hospitalarios. Un examen de lo evolución de la Documentación Médico hospitala­rio en España durante los últimos décadas puede ayudar a comprender, al menos en porte, este componente.

Una cuestión terminológica

An tes de proseguir parece necesario plantear uno cuestión terminológico previo. En lo tabla I se presentan algunos denominaciones habi tuales en el campo de lo Documentación Médico y sus equivalencias. El uso de estas denominaciones, o veces, se vuelve conflictivo por rozones externos 01 contenido real y actual de los térmi­nos. A este respecto, me remito 01 contenido del reperto­rio Documentación Médico Española y de lo revisto Pa­peles Médicos como definición empírico del campo cien­tifico y profesional 01 que me refiero con el término Docu' mentación Médico. De formo que se evitará enlrar en dis­cusiones nominalistas estéri les.

Lo tabla presenta uno acepción necesariamente res­tringido del término 'Documentación Médico Hospitala­rio', que es lo utilizado en este trabajo, de lo mismo forma que serio restringida en otro sentido, si, por ejem­plo, hablasemos de 'Documentación Médico Bibliogrófi­ca".

Tabla 1 Algunos términos habituales en Documentación

Médica_ Equivalencias

InfOlmación = Documenta = Información

Ciencim de lo Inlormacón = InformaCIón y Documentación Documentación

Documentación asistenclol = Documentoción MédicO'osis!enciol =

Documetoción (Iínico

Documentación Médica = Documentación tv\éclicO"Osistenciol y sanitario + Documentación Médico -cientifica

Documentación fv\édica Hospitalaria = Documentación (¡¡nico y

Admisión = Documentación/informaCIón asistencial y sanitario en el Hospital

la introducción de la Documentación Médica en España

Hoce 30 años, lo Facul tad de Medicino de Valencia fue el escenario de lo introducción de lo Documentación Médico actual en España. En 1965, los Prafs. José Mario lópez Pi ñero y María luz Terrado Ferrandis, en lo

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Cótedra de Historio de lo Medicino, con el propósi to de crear un Instrumento paro lo recopilación y difusión na­cional e internacional de lo producción científico médico españolo, iniciaron el repertorio Indice Médico Españor y lo investigación bibliométrica sobre lo producción cientí­fico médico españolo. Desde lo misma Catedra de Histo­rio de lo Medicino se organizó el Archivo Central de His­torias Clinicos del Hospital Clínico Universitario de Valen­cia (respecto del cual, es necesorio recordar o Eduardo Agusli Mir) y un Sistema de Recuperación de Infarmación Clínico (SRI Clinica) Informatizado, que comenzó o fun­cionar en 1971.

los años 1970

El comienzo de lo década de los años 70 es un mo­mento intenso en el desarrollo de lo Documentación Mé­d ico hospi talario en el mundo. Pueden recordase algunos hechos emblemalicos:

A final de los años 60, había aparecido en G ran Bre­taña el medical record linkage de Acheson', como con­cepto y como sistema de infarmación. Alrededor de 1970 comenzaron a funcionor los primeros sislemas de información clínico automatizados (mós olió de los meros encuestas de morbilidad atendido en hospita les).

Respecto de los sistemas de información clínico infor­matizados, merece la pena mencionar y destacar el mo­delo escocés de eso época: el hospital morbidity statistics scheme. Muy dirigido o los hospitales, este sistema (mas alió del nombre, que aún arrostraba lo nación de los pre­cedentes encuestas de marbilidad) prestaba servicios de recuperación selectivo de series de cosos clín icos (poro investigación cI¡nica o para evaluación de la práctica so­ni larial. de esladística hospitalario y de morbilidad y de anólisis de lo actividad hospitalario o nivel de centros y de servicios individuales. Informatizada, se basaba en un conjunto normalizado de datos :el hospital in-polient sum­mory sheet) obtenido del 100% de los ol las, que ero co­dificado por personol especializado en los medicol re· cord units. Este modelo, o pesar de lo distancio tempo­ral, resulto superpanible con el modelo actual español ba­sado en el Conjunto Mínima Basica de Datos ICMBDI. salvando los diferencias de centralización informótica y algunos clases de dotas concretos.

Al mismo tiempo, se produjeron los grandes movi~ mientes de centralización y normalización de los archivos y documentos clinicos, que desembocaron en lo historio clínico único, los archivas centrales y la que hoy conoce­mos como bases de datos clinlcas' . En el terreno de lo historio clínico, Weed había publicado, en 1969, su mo­dela orienlado por problemas' que Ion enorme influencia tuvo en los años posteriores. En 1972 el Comi té Na­cional de Esladísticas Vitales y de Salud de las Estados Unidos propuso un conjunto mínimo de dotas que se fue modificando posteriarmente" y que sirvió de modelo 01 propuesto algunos años mós tarde en lo Comunidad Eco­nómico Europeo (CEE).

Es interesante recordar que, en los modelos de organi­zación de lo Documentación Clínico hospitalario de los paises más avanzados de aquel momento (Gran Bretaña y Estadas Unidosl. que nos sirvieron y sirven todavía de punto de partido y de referencia, lo producción de lo in-

FAPF¡fl¡lI.\f{)jCOS I,na, 7tlJ 182/l

PEI1IS BONElI1 {)OC1JMéNlACIÓf\I Nl.DtCA HOSPITAlARIA EN ESP¡'IJ\¡A AlGUNAS REnfXlONES DESOF VAlENCIA

formación estadístico hospitalario de todo tipo (incluyen' do lo que en España se llamaron los indicadores de "línea caliente" y, en general, los de Admisión) es uno toreo de los medical record uni/s·,a.

Mientras tonto, en España, se produjeron dos focos principoles. Uno en. el Hospital Puerto de Hierro, protago­nizado por el Dr. Angel Gordo Cubero lo quien deben homenaje los Médicos Documentalistas españoles). El otro en Valencia.

El Dr. Gordo Cubero publicó lo primero manografia poro lo arganización central izado de los archivos de his' torios clinicas en los hospitales del Instituto Nocional de Previsión (INP)", pero, lamentablemente, no tuvo el eco que merecía y no fructificó en organización de servicios y equipos profesionales. Circunstancia que, sin dudo, pesó muy negativamente en lo evolución de lo Documentación Médico hospitalario en lo red de hospitales delINP.

Respecto de Valencia, yo se ha mencionado lo argo' nización del Archivo Central de Historias Clínicos con un Sistema de Recuperación de lo Información (SRI) Clinico informatizado en el Hospital Clínico Universitario, en 1971, que se realizó siguiendo el modelo del sistema es' cocés mencionado antes y que, posiblemente, fue el pri' mer sistema automatizado de eso clase operativo en Es' paño. A lo vez que lo Ciudad Sanitario lo Fe, de lo mono del Dr. luis Soto, fue el primer centro con histaria clínico único lintegrando consultas externos) y que, tamo bién, prócticomente 01 mismo tiempo que el Hospital Clí· nico Universitario, puso en marcho un SRI Clínico automa' tizodo. Posteriormente, o través del Hospital clínico Uni' versi ta rio, se in trodujo en España lo Historio Clínico Orientado por Problemas"" Modelo que luego, en ge­neral, ha tenido uno influencio importante en lo historio clínico de atención primario" y que se ha convertido en lo norma paro los residentes de Pediatría en Espoña pues se ha incorporado o su manual de referencoo '

Entre otros hospitales que debe ser mencionados par su interés en lo Documentación Médico figuran lo Fundo' ción Gimenez Díoz, el Hospito! de Valdecilla, lo Fundo' ción Puigvert de Barcelona y el Hospital Clínico de Gro' nodo. lo Fundación Puigvert merece uno mención más detenido, pues tuvo uno especial sensibilidad, manifiesto en un importa nte desarrollo de lo información asistencial que impulsó su Gerente IDO. Esperanzo Marti) y en que, algunos años mós tarde, sería el primer hospital de Coto' luño que contrató especifico mente un Médico Documento' listo 110 Dra. Moría Roviro, actual presidente de lo SEDOM). Por otro porte, el Hospital Clínico de Granado arganizó un Servicio de Documentación Médica, inicial· mente muy dotado, boja lo dirección de la Dra. Petra Ocón, y tuvo una gran influencia en Andalucía Occiden' tal, donde hoy existen varios núcleos de MédiCOS Docu­mentalistas.

El hecho más significativo de dimensión nacional, a mediados de los años 70, poro la organización de la in­formación hospitalario fue lo renovación de lo Encuesto de Morbilidad Hospitalario. En 1974 se constituyá una comisión formada por representantes de lo Dirección Ge­neral de Sanidad, del Instituto Nocional de Previsión, de lo Comisión Central de Coordinación Hospitalario, del Instituto Nocional de Estadístico y algunos expertos exter'

PAPfffS lvIlocos IQQ8. 7t11 182': 20

nos, con el propósito de modernizar lo estadístico de morbilidad atendido en hospitales.

Dos graves hechos se pusieron inmediatamente de manifiesto: 1) no existía lo seguridad, ni lo obligación legal , de un registro exhaustivo de los enfermos ingreso' dos y dados de alto en los hospitales, y 2) no existía nin' guna garantía, ni obligación legal, de lo existencia de historias clínicos e informes de alto de todos los enfermos hospitalizados poro garantizar lo captura de los datos de morbilidad .

Como consecuencia se adoptaron una serie de dispo­siciones legales poro hacer posible la recogida de datos de morbilidad. Estos disposiciones"" establecieron lo obligatoriedad legal poro todos los hospitales de un libro de Registro normalizado, donde debían constar todos los Ingresos y altos del hospital, y de uno ficho normal izado poro codo admisión. Esto f.cha ero , o lo vez, un docu' mento de recogido de datos y uno orden de ingreso, y se acompoñaba de otra ficha complementario 110 "cara B"J. que servía poro que, enviado a la sala de hospitali· zación, fuero cumplimentado con los diagnósticos 01 alto del paciente y devuelto de nuevo o Admisión donde los datos de morbilidad eran introducidos en el libro de Re­gistro.

Si es sarprendente que en 1975 no hubiera en Espa' ña uno legislación básico sobre estos aspectos, no es menos asombroso que el Grupo de Trabajo, con uno in' tención pragmático, eludiera cuidadosamente utilizar la historio clínico -más exactamente: el informe de alta- como fuente de datas de morbilidad, por el temor Ifundado en la experiencia común del momento) a que, de basarse en las historias clínicos, no se pudiera garantizor la recogida de datos por falta de los documentos necesarios .

Esta decisián. transformada en norma legal, tuvo efec' tos positivos y, también, consecuencias perversos:

Un efecto positivo fue que ero lo primero norma legal que reguló, poro todos los hospitales, unos procedimien' tos normalizados para el registro de pacientes y unos datos mínimos o recoger en cado paciente . Además, los estadísticas de morbilidad pudieron obtenerse.

Pero tuvo, también, efectos negativos:

Par una porte, lo recompenso del pragmatismo fue en' gañosa, pues, aunque es cierto que se pudieron hacer las estadísticos, pronto se hizo evidente que lo val idez de los datos de lo Encuesto de Morbilidad Hospitalario dejo' ba mucho que desear. lo causo ero , precisamente, el no utilizar los documentos clínicos como fuente directo de los datos y el haber introducido transcripciones innecesarios len el trabajo que se cito , los tosas de detección y de confirmación globales paro los diagnósticos fueron del 45%)". Actualmente, la introducción del CMBD y siste­mas automatizados en muchos hospitales ha permitido mejorar substancialmente lo calidad de lo Encuesto .

Por otro, o diferencio del modelo de referencia que podríamos haber encontrado en Gran Bretaña o en Esto' dos Unidos, lo solución adoptada acentuó el distancio' miento entre lo información sani tar io de origen clínico y la propia historio clínico; y entre los unidades hospitala' rias encargados de lo información sanitario y los archivos clínicos y sus sistemas de recuperación de lo información.

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PERI$ BONET R -DOCUMENTACIÓN MEDICA H05PHAlARIA EN ESPAÑA AlGUNAS REfLEXIÜf\iES DESDE VAtr'NCLA

De tal modo, que lo historio clínico quedó marginado de los sistemas de información que iban organizándose en 105 unidades de Admisión. Los cuales se desarrollaban, lógicamente, según principios ajenos o 105 métodos y téc­nicos habiluales en 105 modelos profesionales de lo Docu­mentación Médica hospitalaria (medical record mano­gers, heolt informotion oflicers, etc.)QIO.IQ.20 y limitados o 105 proced im ienlos administrativos a l uso en esos unida­des, que al mismo tiempo quedaron refarzadas.

En resumen, en 105 años 70, o excepción de algunos facas sueltos, como narma generol, no hoy servicios o unidades hospitalarios de Documentación Médico (cual­quiera que sea el nombre que se prefiera) en 105 hospita­les españoles. No existe legislación alguno al respecto. Los a rchivos de historias clínicas son meros depósitos, no hoy ninguno explolación institucional de dotas d irec ta­mente de lo histaria clínico y 105 unidades de Admisión, que incorporan algunos responsabilidades de infarma­ción, tienen un carácter meramente administra tivo.

Esta situación se prolongó sin variaciones significati­vos hasta entrada lo década de 105 años 1980. Así, Roger" indicaba que en España, en 1986, había sólo algunos hospitales aislados en algunos regiones que pu­dieran procesar el CMBD europeo.

los años 1980

Lo década que se inicio en 1980 es un periodo de impulso a los sistemas de información hospitalarios, moti­vado por fuertes exigencias de información para la ges­tión, desde unos planteamientos arientados o lo medido cuantitativo de la actividad en ausencia de información clínica.

Ciertamente, éste es un periodo de modernización de lo gestión hospitalario desde una determinada perspecti­va, en la que el poder de decisión se organiza central­menle en 105 hospitales y en las redes asistenciales; y, como consecuencia, es un momento de refuerzo de los sistemas de información hospitalarios, dirigidos al control del volumen de aclividad desde uno Dirección cenlraliza­da. Pero, éste es, lambién, el periodo en el que se fradu­ce uno fracturo extraordinariamente negativo en e seno del sistema de infarmación hospitalario.

Las causas de esto fracturo se habían iniciado con lo Encuesto de Morbilidad Hospitalario y los elementos que acen túan la crisis en los años 80 pueden resumirse en que, o uno fuer le y repenlina demando de infarmación cuantitativa rápido (no ligada o la inFormación clínica) sobre aclividad del hospi tal, con objelo de poder gestio­narlo o más rendimiento desde una Dirección centraliza­da, se unieron varios hechas: 1) Uno era que, en la ma­yoría de hospitales, no se habían desa rrollado sistemas de información clínica (par lo que ni existían estos me­dios, ni la cultura de utilizarlos). 2) Otro, que los indica­dores basados en la información clínica quedaban fuera de las necesidades gerenciales generalizados del mo­mento. 3) Otro mós y defini tivo (consolidado con el Real Decreto 521/ 19871, el hecho de que, en los hospitales del INSALUD, los archivos de historias clínicos (o los Uni­dades de Documentación Clínico, donde las había con personal médico) dependian de la Dirección Médica (es decir, con objetivos csistencialesl, mientras que 105 de Ad-

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misión dependían de Gerencia (es decir, con objelivas de Dirección). Lógicamente, fueron los un idades de Admi­sión los que resultaron reforzados de nuevo para mejor poder atender lo que se les exigía desde donde, o su vez, se las podía dotar adecuadamente. Y a toda esto se un ió el elevado número de resp:msables médicos nove­les, tonto en los niveles gerenciales, como en Admisión, que inevitablemente carecían, en muchos cosos, de lo ne­cesario experíencia específica previa en sistemas de in­formación hospitalarios,

Con independencia de 105 buenas intenciones, el efec­to fue lo degradación progresivo de las Unidades de Do­cumentación, si tuadas 01 margen de los prioridades y del flujo de recursos, y el refuerzo de las Unidades de Admi­sión, absorbiendo, incluso, tareos como lo indización de histarias clínicos. Y, lo que es especia lmente lamentable, llegando o plantearse enfrentamientos entre los profesio­nales que trabajaban en uno u otro tipo de unidad.

El escoso interés par lo info'mación clínico se hoce evidente y sorprende si consideramos que lo aprobación del Conjun lo Mínimo Bósico de Datos de 14 ítems par el Consejo Interterritorial del Sislema Nocional de Salud no se produjo hasta 1987, cuando 105 recomendaciones sobre el CMBD de lo CEE eran conocidas desde 1981" y en 1983 habían sido presentados a la Comisión de In­formación Sanitoria de la DireCCIón General de Salud Pú­blica; que los sistemas de información clínico y el CMBD son necesarios poro lo gestión por cose-mix- J

; y que se sabía que en España había sólo algunos hospitales indivi­duales en algunas regiones que pudieron procesar el con­junto mínimo básico de datos europeo11.

Tabla 2 Algunos hitos legislativos de interés poro la

institucionalización de la Documentación Médica hospitalaria (lista incompleta)

Obligotofledod del libro de Registro en los hosp,tales. -Real Decreto 1360/1976 de 21 de MlJyo del MinlSlelio de Gobierno.

Indicadores poro lo evaluación del rendimiento de 105 hospitales.­O,den de 2 de Sepnembre de 1978 del minisleflO de Sanidad y Consumo.

Obllgotofledad dellnlorme de Alto.- O-den del 6 de SeptIembre de 1984 del Mrnislerro de Sanidad y Consumo.

AprobaCión del CMBD de /4 ilems por el ConselO In/erterrilaría! del SIStema NOCIonal de Salud, 1987

Obligotolledod de /o HlStofla Clinrco len /o Comunrdod Volenclonol. Decrelo 56/1988, de 25 de Ablil, del Consell de lo Generolilol Vo lenciono.

Creación de los Unidades de Documentación ClíO/co y Admisión fen /o Comunidad Iblenclonol. Decrelo 122/1988, de 29 de Julia, del Consell de lo Generolital Valenciana.

RegulaCión del con/unto míntmo básico de dolos en lo mformación hospItalario len lo Comunrdod ValenCIano). Orden de 8 de Oclubre de 1992 de lo Consellerio de Sanilat I Consum

Por otra parte, la Orden del 6 de Septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad y Consumo introdujo la obligatoriedad del Informe de Alta; y, en algunas comuni­dades autónomos, como la Valenciana, se produjeron otros hechos legislativos importanles Así, en la Camuni-

PAPE1F,MfI CÜS lW6. 7(1 fl7A

PERIS BONET R -DOCUMENrACJÓN ~D1CA HOSPtlA1.MIA EN ESPAÑA. AlGUNAS ~EFlEXIONES DE5D1: VAlENCIA

dad Valenciana se legisló la obligatoriedad de la Historia Clinica completa" y, lo que, sin duda, es de enorme tras­cendencia: se legisló la creación de las Unidades de Do­cumentación Clínica y Admis¡ón'2~.

No es posible exagerar la importancia de la creación de las Unidades de Documentación Clínica y Admisión, cama un ente integrada e integrador de la información asistencial hospitalaria, c1inica a procedente del movi­miento de pacientes. (A este respecta se debe recordor y mencionar a la Dra. María Antonia Fernóndez Pla, a quien deben mucha los dos decretos). La creación de las Unidades de Documentación Clínica y Admisión en la Comunidad Valenciana no fue sóla una decisión política en relación con los líneas jerárquicas de organización general del hospital, sino que intentó ser lo expresión or­gónica de un modelo de sistema de información asisten­cial hospitolorio integrado.

Simplificando y limitóndonos, poro abrevior, 01 órea de hospitalización, el sistema de informoción asistencial hospitolario integrado se compone de dos grandes sub­sistemas fundamentales: a) El Subsistema de Información sobre Movimiento de Pacientes; y b) El subsistema deno­minado Sistema de Recuperación de lo Información Clíni­co (SRI C línico). Ambos son camplementoriqs e insepora­bies y cuentan con un elemento común: el tndice de Pa­cientes.

El Subsistemo de Información sobre Movimiento de Pacientes es el que rodica en las unidodes de Admisión. Es de actuolización inmediato, o partir de las registros de entrados o salidos y mediante uno red de comunicación con todas los unidades asistenciales. En teoría, propor­cionaría instantáneamente, la información corriente sobre entrados, solidos y traslados de los pacientes y lo dispo­nibilidad de camos; y debe producir, recuperación selec­tivo de pacientes que cumplen ciertas condiciones (por ejemplo, pacientes con mós de un cierto número de días de estancia) y las indicadores hospitalarios tipicos de Ad­misión, poco refinados pero rápidos, como son el número de altas o de ingresos, los promedios de estancia, por­centajes de ocupación, etc., que estón basados en lo cuantificación de los movimientos anotados por el sistema y lo agregación de resultodas porciales, pero necesario· mente disociados de los dotas clínicas.

El SRI Clínico tiene como toreos fundamentales el man­tenimiento de lo historia clínica única por paciente inte­grado y acumulativo (el documento primaria del sistema integrada). el del Archivo Central de Historias Clínicos (lo memoria pasivo) y organizar uno adecuado memoria ac­tivo que permita lo recuperación selectivo de canjuntas de expedientes clínicas y la producción de información estadística complejo e índicadores, o partir de un conjun­to de datos extraídos sistemóticamente de codo episodio asistencial. A diferencia de las indicadores procedentes del simple movimiento de enfermos (Subsistema de Infor­mación sobre Movimiento de Pacientes). los producidos por el SRI Clínico relacionan los característicos persona­les, demográficos, administrativas, asistenciales y clínicos poro cado enfermo individual Estos indicadores han sido lo base de los sistemas de información hospitalario como las desarrollados en Gran Bretaña desde finales de los años 60'621. El índice de pacientes es un dispositivo in­dispensable tonto para la circulación de pacientes, como

IW'flf5 MEllCOS 1998. 7111 18-2.: 22

paro el mantenimiento de la historio clínica único por pa­ciente.

En lo experiencia valenciano, en generol, se ha man­tenido uno organización integrado de lo información hos­pitalario, que se ha desorrollado incorporando, en térmi­nos de SRI, todos los dispositivos de informoción propios de los Unidades de Admisión. Lo creoción de los Unida­des de Documentación Clínico y Admisión se completó con lo convocatoria de oposiciones poro Médicos de Do­cumentación Clínico y Admisión y con Médicos Docu­mentalistas profesionalizados interinos.

En la mayor parte de España, donde no existía un modela integrado de información hospitalaria, 01 deterio· ro de los Unidades de Documentación Clínico se unieron dos factores negativos de los que, seguramente, fueron víctimas muchos Médicos Documentolislas: a) No existien­do uno formación reglado y uno tradición corporativo previo, bastantes Médicos Documentalistas tuvieran difi­cultades para interiorizar un perfil profesional completo. Incluso, en algunas ocosiones, se valoró (y autovoloraron subjetivamente) mós su importancia "política" que su labor técnica concreto; y fueron percibidos mós como "controla­dores e "informadores al servicio de la Gerencia, que como profesionales de la información 01 servicio del Cen­tro. b) Así mismo, en ausencia de uno formación reglada previa, la fuerte demanda de servicios y productos infor­mativos que sufrian los Médicos Documentalistas condi­cionó, en muchos ocasiones, unos procedimientos de tra­bajo empíricos, necesariamente apresurados y que, lógi­camente, en generol, tenían su mejor referente en las prácticos administrativos tradicionales, ajenos a lo meto­dología de los sistemas de información.

Un factor que, can sus limitaciones, también ha sido innegablemente positivo en la Comunidad Valenciano ha sido la presencia de un curso de postgrodo de especiali­dad para formación de Médicos Documentalistas. Es el Master de Especialidad en Documentación Médica , que se inició en 1987 y ahora va por su sexta edición. Este curso na es obligatoria, pero prócticamente todas los do­cumentalistas que traba Ion hoy en los hospitales de la Comunidad Valenciana la han hecho y, cuanto menas, ha permitida comportir y desarrollar un esquema profesio­nal camún y difundir, mós alió de la rutina diaria haspita· Iaria, las principias metodológicas bósicas del desarrolla y gestión de las sistemas de información.

Los años 1990

La década de las 90 es la del CMBD, las Grupos de Diagnósticas Relacionadas (GDR) y la de la recuperación de la información clínica para analizar las gestión por cQse-mix.

El pasa a primer plana de lo necesidad de medir el producto hospitalaria, para conocer la eficiencia de la gestión, y de utilizar sistemas de clasificación de pacien­tes basadas en la información c1inica , para medir dicho producto hospitalario." Q, ha producida una revaloriza­ción y una demanda de la información clínica y de su ca­lidad, que ha ampliada de nueva el panorama de res­ponsabilidades profesionales de forma generalizada. El Sistema Nacional de Salud "o y las Comunidades Autóno­mas (par ejemplo, la Valenciana 1). comienzan la explota­ción de las bases de datos del CMBD.

PfIl IS BONf l I! -I,)(V \JM(NIN 'N ME DICA HnSf'lTAlA~f, EN ESPAÑA AlGUNAS QWI XIONE5 DESDE VAL(NCIA

Ademós, se producen dos hechos desde lo Subdirec­ción Genera l de Información y Estadísticas Sanitarias del Ministerio de Sanidad que merecen ser subrayados: una actividad paro la normalización del uso de lo Clasifica­ción In/ernacional de Enfermedades" y su traducción al español" ; y hacia la calidad de la indización de la infor­mación clinica "'. En todo lo cual, el Dr. Agustín Rivera Cuadrado ha ¡ugado un importante papel.

Por lo tanto, estamos en una etapa de revalorización de la información clínica y de integración de las vertien­tes que anteriormente se habían distanciado. Pero cabe señalar todavia la ausencia de protagonismo de un com­ponente fundamental: la propia historia clínico como do­cumento primario. los problemas de su gesti ón fisica y or­ganización, siguen siendo una asignatura pendiente a pesar de lo que se ha avanzado en propuestas de histo­ria clínica normalizada.

Otro hecho, cuyo efecto resultaró interesante analizar desde un punto de vista técnico, se ha producido en los úl timos años: el cambio de signo polí tico en el gobierno del Estado y de muchos Comunidades Autónomas y el subsiguiente relevo de responsables de la gestión hospita­laria_

Sin entrar en ¡uicios de valor ideológicos, el hecho es que uno importante proporción de los Médicos Documen­talistas actuales se habia incorporado a la vida profeSiO­nal y la había desarrollado enteramente bo¡o lo autori­dad de unos determirados responsables, formóndose en unos principios de gestión muy centralizada; un perfil de usuarios preferentes compuesto esencialmente por los Ge­rentes hospitalarios y Servicios Centrales de las corres­pondientes redes sani-arias; y un perfil muy rígido de ne­cesidades de información de interés central.

El cambio de responsables que se ha producido en los úhimos años -repito: sin entrar en consideraciones ideoló­gicos, que siempre son respetables, lo que aqui interesa es el hecho del cambio de cliente- seguramente, ha impli­cado, para muchos Médicos Documentalistas tener que diferenciar entre lo que había de métodos y técnicas pro­fesionales y lo que habia de identificación con un cliente específico en su formación y actividad profesional.

El cambio para el Médico Documentalista seró tanto más grande, cuanto mayor seo la autonomía de gestión y responsabilidad que se confiera o los Hospitales indivi­duales, y a los Servicios y Unidades dentro de los Hospi­tales, en un marco de competitividad , donde lo que posi­blemente morcaró las diferencias entre Hospitales seró la aplicación eficiente de una próctica clinica de calidad con uno complementaria gestión clínico rigurosa (véase, por e¡emplo, la sintesis de lópez Arbeloa" ).

Estas nuevas circunstancias obligarán al Médico Do­cumentalista o volver sobre los principios de diseño y ges­tión de los sistemas de información, paro re"Onalizor su próctica profesional y hacer frente o nuevos demandas procedentes de nuevos clientes para nuevos ob¡etivos. Pero, ademós, estas nuevas demandas, a diferencia de los mecanismos ¡erórquicos a los que el Médico Docu­mentalista estaba habituado, no necesariamente deben aparecer explícitos en instrucciones formales, sino que el propio Médico Documen talista deberó ser responsable

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de indagar/as y hacer/as explícitas.

Asi pues, el Médico Documenta lista debe desburocra­tizarse y transformarse en un profesional capaz de diag­nosticor activamente necesidades cambiantes de informa­ción, en un informofion broker 'Q y en un diseñador y ges· tor de sistemas y dispositivos de información y comunica­ción, adaptados o un con¡unto coda vez mós comple¡o y descentralizado de usuarios, paro quienes el Médico Do­cumentalista no tiene más valor específico que el servicio que puedo darles, concretamente, resolviendo problemas informativos.

Sin emborgo, como he mencionado al comienzo, el problema del Médico Documentalista no reside en la folta de reconocimiento externo. El reconocimiento exter­no y la demando existen. Esto podria ser mós una situa­ción formal que de fondo.

Creo que es importante considerar que, posiblemente. la percepción (por los responsables de lo gestión) y auto­percepcion borrosa que el Médico Documentalista tiene de su perfil profesional es consecuencia, en buena medi­da, de las contradicciones y poscionamientos parciales y sub¡etivos, que resultan de una apreciación superficial (y, a veces, cegada por el interés particularl de los aconteci­mientos de las décadas anteriores y de los cambios re­cientes. Este es un aspecto bósico a superar por parte del colectivo profesional y de las instituciones asistenciales. Pero la terapéutica de este mal ce los Médicos Documen­tal istas, no seró otra que la formaCión y el traba¡o profe­sional individual; el trabo¡o profesional colectivo en los sociedades profesionales; la publicación de lo experien­cia, y la formación reglada, al comienzo y en un recicla­¡e continuado.

En este sentido, un factor que influye decisivamente en la debilidad profesional de los Médicos Documentalistas y que, seguramente, seró uno de los lastres mós graves para su desarrollo profesional y cientifico fu turo, es el enorme retraso de casi todas los Universidades Españolas en el desarrollo e institucionalización de las tareas de do­cencia e investigación en Documentación Médica. Por una parte, paro la docencia en la formación especializo' da de los Médicos Documentalistas y como complemento de la formación de los estudiantes y profesionales de las Ciencias Médicos. Pero, por otra parte, igualo mós im­portante, paro generar uno maso crítico de docentes e in­vestigadores que contribuya a un desarrollo cientificamen­te riguroso y prácticamente útil de 10 Documentación Mé­dica.

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16. Real Decreto 1360/1976 de 21 de Mayo del Mi­nisterio de Gobierno, par el que se establece la obli­gatoriedad del Libro de Registro.

1 7. Resolución de la Dirección General de Sanidad del 10 de Noviembre de 1976 por la que se eslablece la obligo loriedad de lo ficho de enfermo.

18. Mortinez Jimenez R, Gorda Benavides F. Evidencias sobre lo Calidad de la Encueslo de Morbilidad Hos­pilalaria. En: Taller sobre "Encuesla de Morbilidad Hospi/alaria '. Madrid: Centro Nocional de Epide­miología, Instituto Carlos 111, Mínisterio de Sanidad y Consumo, 199 1.

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24 , Decreto 56/1988, de 25 de Abril, del Consell de la Generalita/ Valenciana.

25 . Decreto 122/1988, de 29 de Julio, del Consell de la Generalítat Valenciana .

26. Orden de 8 de Octubre de 1992 de la Conselleria de Sanilal i Consumo

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34. Sis/ema Nocional de Salud. Año 1994. Explalación de bases del CMBD. Madrid : M ínislerio de Sanidad y Consumo, 1996.

35 . López Arbeloa P. Geslión clínica. Pap med 1997; 6 13): 27-31.

PAPELES PARA EL DEBATE

INFORMACIÓN Y DOCUMENTACiÓN CLíNICA

DOCUMENTO FINAL DEL GRUPO DE EXPERTOS SOBRE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

El Ministerio de Sanidad y Consumo remitió o la Presi­denta de la Sociedad Española de Documentación Médi­ca paro su conocimiento y difusión entre los asociados, el documento elaborado por un grupo de expertos sobre In­formación y Documentación Clínico. Este grupo fue crea­do paro: "clarificar lo situación jurídico y los derechos y obligaciones de los facultativos, pacientes y los propios instituciones·. En sus conclusiones, presen tadas en No' viembre de 1997, manifiestan lo necesidad de que el Parlamento se plantee lo promulgación de uno ley de rango suficiente que permito despejar los dudas sobre el uso de lo infarmación clínico y no clínico generado, inclu­yendo aquello que contiene lo Historio Clinico.

Dado el interés profesional de este trabajo publicamos el documento íntegro.

INTRODUCCiÓN

El Ministerio de Sanidad y Consumo, o través de lo Subsecretario, ante lo necesidad de desarrollar los dere­chos de los ciudadanos en materia de información y do­cumentación clínico, expresados inicialmente en lo ley General de Sanidad, decide crear un grupo de trabajo encargado del estudio de los avances producidos en su definición, osi como lo propuesto de desarrollo futuro.

El objetivo de este estudio consistía en fija r criter ios que, con el adecuado rango normativo, permitiesen clari­ficar lo situación juridica y los derechos y obligaciones de los facultativos, los pacientes y los propios institucio­nes sanitarios integradas en el Sistema Nacional de Salud, en este ómbito.

El grupo de expertos, constituido por los personas re­señados 01 fina l del documento, se configuró a partir de los que fueron invitados por su reconocido prestigio en el campo de lo información y documentación clínica, de lo ética y del derecho, poro conseguir una visión interdisci­plinor amplia que permitiese tener en cuenta todos los perspectivos. El Ministerio de Sanidad y Consumo invitó también a las Comunidades Autónomos con Servicios de Salud transferidas o colaborar en dicho grupo, mediante la participación en el mismo de expertos en el temo , que pudiesen ofrecer lo visión de los distintos Servicios de Salud.

lo primera reunión tuvo lugar el día 16 de junio de 1997. En lo mismo se estableció el repertorio de temas o considerar, que fueron los siguientes:

- inlormación clínico (incluyendo información poro el consentimiento informado),

- información poro proyectos docentes y de investiga­ción,

- historia clínica,

25

- información 01 usuario,

- certificados acreditativos del estado de salud,

- constatación del proceso (informe de altal,

- información y documentación clínica informatizada.

A continuación, uniendo por afin idad cado uno de estos materias, se constituyeron 3 subgrupos de trabaja encargados de su desarrollo.

Los subgrupos de trabajo fueron los siguientes:

- Información clínico

- Infarmación de la Historio Clinico

- Información no cl ínica al usuario

Los trabo jos se desarrollaron en paralelo, combinando sesiones individuales de codo grupa con las plenarios, al­canzando finalmente un documento de consenso el día 26 de noviembre de 1997.

LA INFORMACIÓN CLÍNICA

1 _ INTRODUCCtÓN

Cuando se habla del deber de información clínica se tiende a identificar tal exigencia con la explicación 01 pa­ciente de todos aquellos extremos que son necesarios paro que éste puedo emitir un consentimiento vólido en relación con su tratamiento (consentimiento informado). Sin embargo, codo vez está más ampliamente asumido por profesionales sanitarios y juristas que el deber de in­formación clinica presenta una doble vertiente, según su función. Por un lado estó el deber de información como presupuesto del consentimiento informado y, por otro, el deber de información como presupuesto indispensable de un tratamiento óptimo. La información como derecho au­lónomo del paciente, se configura como aquel derecho a conocer la información disponible, en términos adecua· das, comprensibles y suficientes sobre su diagnóstico, pronóstico y tratamiento, sin estor orientados o otro fin que el conocimiento por el paciente de su proceso. Den­tro de este último se encuentro la que se denomina deber de información terapéutico que no es mós que aquella in­formación obligada por los necesidades del tratamiento.

Aún cuando la información como presupuesto del con­sentimiento informado constituye el núcleo esencial de la información clínica, por cuanto la información en el pro­ceso clínico estó orientada fundamentalmente a la toma de decisiones en relación con el tratamiento , no debe menospreciarse el volar de la información terapéutica para alcanzar la colaboraCión necesario del paciente lo de tercerosl en aras al éxito del tratamiento.

PAPELES¡\1tOCO.s IQQ7. 7 PI 25-Jj

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INFOWv\( Y DOClMNTACIÓN CUNICA

2. CONSIDERACIONES GENERALES

El arlÍculo 10 de la Ley General de Sanidad [lGSI constituye en este momento el morco normativo general más importante en relación con lo información clínico. Asimismo, es de aplicación en el ómbilo sanitario la ley Orgónico 5/1992, de Regulación del Tratamiento Auto­matizado de los Datos de Corócter Personal [LORTADI. Este morco normativo puede y debe ser armonizado con las ar tículos 5 O 9 del Convenio sobre Derechos Huma' nos y Biomedicina del Consejo de Europa firmado en Oviedo en abril de 1997, aún pendiente de su ratifica' ción por las Cartes Generales y publicación en el BoIelin Oficial del Estado.

Lo poco concreción de los apartados 10.5 Y 10.6 de lo LGS en relación a los elementos y farmos de informo' ción o los que deben atenerse los profesionales sani tarios ha provocado inseguridad entre los mismos. Dicho inse­guridad ha aumentado ante lo diversidad de interpreto' ción de estos criterios por parte de los tribunales.

Se planteo entonces el dilema de si debe o no emitir· se uno norma jurídico que siente uno serie de pautas cIa­ras que unifiquen mínimamente los elementos, cantidades y formas de información. Lo producción de uno norma 101 tiene sus ventaias e inconvenientes. La principal ventaja es que daró luz y seguridad o todo lo sociedad, inclui­dos los propios profesionales sanitarios. Sus principales peligros son dos.

Uno, que los profesionales sanitarios lo vivan como uno agresión e intromisión en el mundo de las relaciones con sus pacientes. Dicha concepción como "agresión" suele provenir de lo dificultad que tienen los profesionales poro comprender que sus deberes poro con sus pacientes yo no los establecen unilateralmente ellos desde dentro del propio colectivo sonilario, como lo tradición deontalá­gica venía haciendo hasta ahora, sino que existe un cam­bio cullurol dirigido o dar mayor protagonismo 01 pocien' le. Pues bien, lo información clinico y el respeto 01 con­sentimiento informado constituyen o[gunos de esos debe­res. Pero que eso seo así no quiere decir que los profesio­nales lo vivan así, por lo que es importante tener muy en cuenta el segundo peligro.

Este segundo peligro es pensar (los Administraciones e Insti tuciones Sanitarias) que con hacer una norma jurídico se va o solucionar el problema de lo información clinico y, por extensión, del consentimiento informado. Esto sería ingenuo e irresponsable. El problema de lo información clínico no es tonto un problema legal, como un problema de cambio de paradigma en los relaciones sonitorios: del poternolismo tradicional o lo participación en lo lomo de decisiones sanitarios. Y el aprendizaje de esto nuevo re' loción exige cambios de mentalidad en los profesionales que no se consiguen sólo 'o golpe de decreto', sino me­diante lo implantación de medidos educatiVos, formativos y de participación de los profesionales. Esto es imprescin' dible poro evi tar que algunos profesionales interpreten el consentimiento informado como instrumento para uno me­dicino o lo defensivo.

Dicho norma podría regular, asimismo, otros ómbitos cuyos disposiciones requieren adaptaciones o lo normati­va comunitaria y a diversas normas sectonales (técnicas de reproducción asistida, donación y utilizoción de em­briones, trasplantes, etc.1

F,V'ftfS ..... lil)"( os 19%. J '11 25·~ ~ 26

No parece haber dudas acerco del rango legal que dicho norma debe lener, en atención o los derechos fun­damentales afectados. Dicho norma, odemós de aquellos elementos nucleares relativos a la información sanitaria debe incorporar aquellos otros que permitan su adapta­ción o los peculiaridades yola idiosincrasia de los distin­tos comunidades, colectivos y cenlros.

En todo coso, lo promulgación de eslo norma legal, no excluye, onles 01 conlrario, debe verse fortalecido, por lo emisión de guias y prolocolos por parte de los Admi­nistraciones responsables de los Servicios de Salud que, con el consenso de los corporaciones profesionales y los sociedades científicos, establezcan pautas de actuación y recomendaciones que permitan orientar a los profesio­nales sanitarios en su quehacer diario, teniendo en cuen­to los peculiaridades propios de codo cenlro y aun los circunsloncios de codo paciente.

Ha de lenerse en cuenlo que el derecho o lo informa­ción de los pacienles y lodos los presupueslos menciona­dos anteriormente no afectan únicamente al ámbito de lo medicino público, sino que son de aplicación, en igual manero, 01 ómbito asistencial privado.

3, LA INFORMACiÓN COMO PRESUPUESTO DEL CONSENTIMIENTO

INFORMADO

Resulto difícil separar lo información clínico del conlex­to ético y jurídico que le do senlido, que no es airo que el del consentimienlo informado entendido como un pro­ceso de interacción entre sanilario y usuario destinado a tomor decisiones clinicos. De hecho no son menos proble­móticos que lo información -en este momento en nuestro país' airas componentes de lo leorio del consenlimienlo informado, como lo voluntariedad del sujeto, los elemen­los de evaluación de su capacidad poro lomar decisio­nes, lo aplicación de excepciones como peligro poro lo salud público o urgencia, o lo complejidad de los deci­siones de representación. De hecho, cualquier medido tendenle o mejorar lo información clínico debe aplicarse teniendo en cuenta su proFunda imbricación con el resto de los elementos que conformo n el consentimiento inFor' modo.

La información clínica forma parte, también en buena medido, del proceso de participación oclivo de los pa­cientes o usuarias en la toma de decisiones clínicos. En esle sentido, lo primero que hoy que señolor es que lo in­formación constituye un proceso de relación y es, por tonlo, un proceso dialógico, hablado, en el cual se pro­duce uno continua interocción e intercambio de informa­ción entre el sanitario y el paciente. Es quizás en este sentido genérico y relacional en el que debería Interpre­torse el término 'información complelo y continuado' de lo LGS. Podría decirse que desde esle punto de visto el crilerio de Información o aplicar en lo relación clínico es siempre "subjelivo', es decir, o un paciente hoy que pro­porcionarle lodo lo información que necesile paro tomar uno deciSión. El asunto eslribo pues en aprender o detec­lor los necesidades y deseos de información, en monle­ner uno actitud abierto y despierto en este sentido, en saber hacer y recibir pregunlos, etc. Asi se conformo lo información 'adecuado" de lo que hablo el orliculo 5 del Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicino.

Pero lo cuestión mós preocupan te, y la que genera la mayor parte del confl icto es que el articulo 10.5 de la lGS no sólo hablo de información "completa y continua­da' en relación a la información verbal, sino también a la escrila. Y esto es imposible de aplicar en la próctica clini­ca.

En lo que sigue utilizaremos el término "intervención" para referirnos a lodo acto médico que se realizo sobre el cuerpo de un paciente con el fin de diagnosticar o tra­tar un proceso patológico.

Antes que nada debemos distinguir entre "de qué de­bemos informar" y "cuónta información hay que dar'".

3.1. De qué debemos informar:

Un formulario escri to de consentimiento informado debe respetar, a l menos, los siguientes cr iterios de infor­mación:

01 Naturaleza de la intervención: en qué consiste, qué se vo hacer.

bl ObJetivos de la intervención: poro qué se hace.

cl Beneficios de la intervención: qué me¡oría espera obtenerse.

di Riesgos, molestias y efectos secundarios posíbles, incluidos los derivados de na hacer la intervención.

el Alternativas posibles a la intervención propuesta

fl Explicación breve del motivo que lleva al sanitaria a elegir una y na otras.

gl Posibilidad de relirar el consentimiento de formo libre cuando la desee.

3.2. Cuánta información hoy que dar:

Más específicamente, en relación o la información sobre riesgos en los formularios escritos de consentimiento Informado, debe ser lo siguiente:

al Consecuencias seguras de la intervención.

bl Riesgos ti picos de la intervención aquellos cuya producción deba normalmente esperarse, según el estada y conocimiento actual de la ciencia.

cl Riesgos personalizados: aquellos que se derivan de las condiciones peculiares de la patología a estado físico del sujeto, así como de las circunstancias personales o profesionales relevantes.

d) Contraindicaciones.

el Disponibilidad explícita a ampliar toda la informa­ción si el sujeto la desea

Según la interpretación doctrmal mayoritaria incluyen­do la Jurisprudencia, esta información debe ampliarse al móximo cuando la intervención es "na curativa". El prable' ma es que en la realidad clinica resulta cada vez mós di­ficil diferenciar entre intervenciones ·curativas· y ~no curati­vas",

Resulta imprescindible que todo lo información se re­dacte en un lenguaje asequible y comprensible pa ra el paciente, despojado en lo posible de tecnicismos. los técnicas de anólisis de la legibilidad que se estón vali­dando en nuestro país pueden ser un instrumento útil para

27

'MFNTAl of\J IIN" A

eva luar qué grado de comprensión de los formularios de consentimiento informado tendró el ciudadano medio.

Resulto controvertido el uso de "porcentaJes numéricos" en lo expresión de riesgos. Por uno porte otorgan preci­sión o lo información, pero por otra lo vuelven más in­compresibles paro los pacientes porque no tienen costum­bre de manejo de lengua les prababilistlcos.

Además, la ~relevoncio estodístico~ no se correlaciona siempre necesariamente con lo "relevancio clínica", Tam­bién es importante señala r que dependiendo del lugar de obtención de d ichos porcenta Jes (literatura cientifica, ca­suistica del Sistema Nacional de Salud, del hospital, a de un facultativo concretol. éstos pueden resultar muy dis' pares. Por otra parte la traducció" de porcentaJes numéri­cos en expresiones lingüísticos como "muy frecuenle~, "raro", ete., es también problemótica porque no hay con­senso sobre su significado exacto: ¿qué significa "excep' cional" en términos probabilísticas2 Con carócter general, se evi taró el uso de porcentaJes

3.3 . Cuándo debe utilizarse la información escrita:

Uno vez dilucidada la cuestión de los cri terios y estón­dores se plantea ahora lo cuestión de clarificor en qué in­tervenciones debe utilizarse la información escrita.

En primer lugar, debemos insistir en que la historia clí­nico sigue siendo el lugar fís ico por anlonomasia paro re­gistrar procesos de información y consentimiento, aunque los profesionales no suelan entenderlo así. De hecho de­bería recomendarse o los profesionales que adquirieron el hób,to de incluir en las ho¡as de "evofución clínica" co­mentarios y anotaciones acerca de aquello que hablan con sus pacientes. Ademós de ser un signo de calidad, tiene valor probatorio a efectos ¡uridlCos

En segundo lugar sería conveniente especificar algu­nos criterios que indiquen cuóndo una intervención es susceplible de tener formulario escri to de consentimiento informado. Podrian ser los tres siguientes, vinculados todos ellos a las peculiaridades del procedimiento diag' nóstico o terapéutico en cuestión

01 Aquellos procedimientos que sean invasores requie­ren el uso de formularios de consentimiento informado. El problema es definir qué se entiende por procedimiento "Invasor"

bl Aquellos procedimientos diagnósticos o terapéuti· cos que supongan riesgos e inconvenien tes, notorios y previsibles, no inherentes a la actuación clínica ¡per sel, que repercutan de manera importante en las actividades de la vida cotidiana

cl Cuanto mós dudosa sea le efectiVidad de un proce­dimiento diagnóstico o terapéutico más necesario es deso­rrollar cuidadosos procesos de información y consentimien­to y, por tanto, mós necesario el uso del soporte escrito

En cualquier casa, el concretar finalmente los procedi­mientos susceptibles de formulario escrito de consenti­miento informado es una cuestión que debe deJarse a re­comendación de las Adm inistraCiones, los Sociedades Cienlificas, los Comités Asistenciales de Etico, las Institu­ciones, etc Y en última instancio es una decisión y uno responsabilidad de los propios profesionales.

1\. ,'o , '

INFORIv\ACIÓN Y IXJCtJItI,ENTACIÓN CliNt...:A

3.4. Destinatarios de lo información:

La cuestión de quién seo el destinatario de lo informo­ción debe resolverse, como ha señalado la doctrina, por aplicación del ordenamiento juridico, y en porticular del Derecho Civil. En principio, el destinatorio de lo informa' ción es el propio paciente o usuario o lo persona legi ti· modo poro recibirla. Se presumirón legitimados o estos efectos sus familiares más próximos y los acompañantes en el momento de lo admisión en el hospital, si así lo au' torizó el paciente. En el coso de menores o incapaces se recurriró o la figuro del representante o pariente mós pró­ximo y, cuando osi lo exi jan los leyes paro determinados supuestos especiales, se informaró, si es preciso, 01 pro­pio juez (par ejemplo en los supuestos de internamiento psiquiátrico involuntario).

Aún cuando la jurisprudencia y la doctrina yo lo había puesto de manifiesto, el artículo 6.2. del Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina exige ponderar el grado de madurez de destinatario, especialmente cuando se troto de un menor, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 162.1 del Código Civil.

En el coso de que el médico dude de lo capacidad de hecho del paciente paro tomar decisiones, aun cuan' do éste 'siendo mayor de edad y legalmente capaz' hoyo dado su consentimiento O lo intervención, parece reco­mendable recabar de los familiares que asuman o no la decisión del paciente (ar ticulo 10.6b LGSI y, en coso de discordancia, recurrir al ¡uez.

3.5. Excepciones o límites o lo información:

Los excepciones o límites o la información responden a la dificil cuestión de si el deber de información tiene carócter absoluto o, par el contrario, debe ceder en de­terminados situaciones.

Con carócter general, detrós de tales excepciones o límites 01 deber de infarmar se da un conflicto de intere­ses entre el principio de autodeterminación que entraña el consentimiento informado, por un lado, y la vida o la in' tegridad física, por el otro.

De acuerdo con lo obligación ético central que han inspirado todos los Códigos de Etica Médico desde el Ju· ramento Hipocró tico, según la cual el médico debe apli' car su ciencia en beneficio del paciente, parece razona­ble incumplir el deber de informar cuando del mismo se derive un peligro paro el paciente mós grave que el pero ¡uicio causado a su derecho a la autodeterminación.

De acuerdo con ello, hay que reconocer determina' dos límites al deber de información que pueden sistemoti' zarse de la siguiente manera:

al Situaciones de urgencia

A tenor de lo expuesto en el artículo 10.6c de lo LGS y el artículo 8 del Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, entendemos que el deber de informor, osi como lo exigencia del consentimiento, ceden sólo en aquellas situaciones en que "la urgencia no permite de­moras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o exis­tir peligro de fallecimiento', es decir, cuando el paciente no está en condiciones de recibir lo información y/o de prestar su consentimiento ni es posible acudir o sus fami­liores. Esto rige estrictamente por el período de tiempo en

PAPELES MÉ DICOS 1 Q<)8. 7 t II 2~ 3.'> 28

que concurro tal situación, de modo que, ton pronto se hoyo superado, debe informarse inmediatamente 01 po' ciente, según se ha dicho con anterioridad.

bl Pronóstico fatal

El pronóstico, tal como ha señalado lo doctrino, lejos de excluir el deber de informar constituye uno manifesto' ción importante de este deber y, en principio, es un dere' cho que corresponde o todo enfermo que quiero conocer su verdadero estado de salud. Otro coso distinto es que este supuesto concurro con uno renuncio del destinatario, expreso o tócita.

cl Información claramente prejudicial para lo salud del paciente

En este supuesto es ineludible lo valoración de los va· lores en conflicto, poro lo cual parece recomendable el asesoramiento del Comité Asistencia l de Elica. Este I'e' querimiento es especialmente conveniente cuando lo si­tuación descrito concurre con el deseo expresado por el paciente de conocer su verdadero estado de solud. Debe hablorse aquí de necesidad terapéutico .

Al hilo de este supuesto, deben tenerse en cuento los excepciones del artículo 5 de lo LORTAD, osi como el oro tículo 10 del Convenio sobre Derechos Humanos y Bio­medicino que, después de establecer en el oporodo 2, o modo de reglo general, que 'todo persono tendró dere' cho o conocer todo información obtenido respecto o su salud', prevé en su apartado 3 que "de modo excepcio' nol, lo ley podró establecer restricciones, en interés del paciente, con respecto 01 ejercicio de los derechos men° cionados en el aportado anterior'.

di Renuncio del destinatario

La renuncia o ser informado expresa o ¡ácit mente, mediante hechos concluyentes, ha sido tradicionalmente admitido por lo doctrino como un supuesto de excepción o limite efectivo 01 deber de informaCión.

Recogiendo este criterio, el orticulo 10.2 del Conve­nio sobre Derechos Humanos y Biomedicino consagro tal excepción o límite 01 decir que 'deberó respetarse lo vo­luntad de uno persono o no ser informado', debiendo quedar este extremo debidamente documentado.

3.6. Responsabilidad de informar:

Lo responsabilidad de informar incumbe 01 médico responsable del paciente, sin perjuicio de lo que corres' ponde 01 médico que practico lo intervención diagnóstico o terapéutico al realizar los especificaciones adecuadas sobre lo técnica concreto.

Otros profesionales sanitarios, toles como los profesio· noles de enfermería, pueden y deben participar en el pro­ceso de información clínico del paciente, aunque dentro del ómbito de su función propio en el proceso de aten' ción.

Las Administraciones e Instituciones Sanitarios deben ser conscientes de sus responsabilidades respecto a lo in' formación clinico. Deben impulsor lo elaboración y díflr sión de guías y protocolos de consentimiento informado, que permitan o los profesionales conocer pautas cloros de actuación en este campo. Un modelo básico de formulo' rio escrito de consentimiento de estructuro ~abierta~ -que no

genérico- puede ser útil con este objetivo. Deben asimismo facilitar medios de formación de los profesionales en este sentido: incluirlo en los Programas de Formación Continua­do. facilitar becas paro cursos, etc.

Las Administraciones y las Instituciones deben contem­plar lo realización adecuado de procesos de consenti­miento informado como una medido de calidad de su ins­titución. Deben, por tonto, desarrollarse indicadores de calidad adecuados, dirigidos o evaluar el esfuerzo de lo insti tución y sus profesionales ante lo implan tación del consentimiento informado, y no a registrar sólo cuestiones puntuales y poco discriminotívos, como puede ser el ana­lizar el número de formularios escritos firmados por servi­cio, etc.

Los Instituciones Sanitarios deben poner en morcha es­tructuras específicas de apoyo 01 procesa de introducción del consentimiento informado. Los Comités de Etico Asis­tencial pueden ser uno de esos estructuras específicos.

Es necesario clorificor los funciones de los Comités Asistenciales de Elico en relación o 10 información clínica y el consentimiento informado.

En tre los funciones de los Comités Asistenciales de Etico estarón: colaborar en lo formación de los profesio­nales sanitarios de lo Institución en relación al consenti­miento informado; emitir recomendaciones acerca de la confección de formularios escritos de consentimiento infor­mado; asesorar a los profesionales en lo confección de formularios escrilos de consentimiento informado; evaluar formularios de consentimiento informado.

No es función de los Comités Asistenciales de Etico redactor formularios específicos de consentimiento infor­mado, porque esto es función y responsabilidad de los profesionales y los Servicios clinicos.

En relación o los proyectos docentes donde participan alumnos de medicino o enfermería en el proceso de aten­ción sani tario de un paciente debe especificarse que los hospitales docentes tienen lo obligación de informar o los enfermos que acceden a sus servicios de que en un pro­ceso de atención sanitario pueden participar activamente alumnos de medicina o enfermería en formación. Es con­veniente que dicho información se acompañe de la solici­tud o los pacientes de que faciliten en lo posible esa par­ticipación porque ello redundo en beneficio de todo lo sociedad, desde uno perspectivo solidaria al derecho de todos los ciudadanos o lo salud.

Los Médicos Internos y Residentes participarón en lo información, de acuerdo al nivel de formación marcado en el programo correspondiente, y con el grado de tutelo que en él figuro.

LA INFORMACiÓN DE LA HISTORIA CLíNICA

1. LA PROPUESTA PRtNC tPAl

Se observo la necesidad urgente de:

1. Abordar lo definición de los principios esenciales de carócter general en relación can lo historio clinica (He) y la información en ello contenido.

2. Incorporor estos principios y su definición o una ley específicamente sanitaria de rango legal suficiente.

29

IN I 'IIWo.A( N Y [)O(UMEN TACI 'N ClINlr A

Su ausencia es el origen de muchos de los conflictos y discrepancias que se producen en el tratamiento legal de la HC, y en consecuencia, motivo habitual de inseguri­dad en el mundo sanitario.

El contenido de lo Ley que se propugna deberá infar­mar cualquier otro normativo posterior sobre su desarrollo concreto que puedo establecerse en el ámbito estatal o autonómico. Asimismo, esto ley debe permitir adecuar es­pecíficamente lo establecido en lo LORTAD sobre lo pro­tección de los datos de lo salud y recoger a tal efecto los Recomendaciones y Convenios de lo Unión Europeo.

2. Los PRtNCtPtOS GENERALES

Los principios que se enumeran a continuación deben ser aplicados por igual a la totalidad de los Centros y disposi tivos sanitarios, con independencia de su titulari­dad o nivel de complejidad de lo asistencia sanitario que puedan prestar

A los efectos de la Ley que se propugno, estos princi­pios son:

2.1. Lo finolidod de la historio clínico:

El fin principal de la HC es facilitar lo asistencia sani­tario del ciudadano. recogiendo todo lo información clini­ca necesaria para asegurar, ba ;o un criterio médico, el conocimiento veraz, exacto y actualizado de su estado de salud por los sanitarios que le atienden.

Esto finalidad es lo razón de ser lo HC y lo único que puede justificar:

~ Su creación y actualización.

- Lo naturaleza de los datos que puede contener.

- Su carácter especialmente sensible en relación con lo necesaria protección legal que asegure el carácter confidencial de su contenido y por tanto lo intimidad de lo persona o personas sobre cuyo salud hace referencia lo información en ello contenida.

2.2. El responsoble de lo creación y octuolizoción de lo historia clínica:

Lo competencia de lo creación y actualización de la He es del medico que realiza la asistencia sanitario o la persono, siendo él el único agente que está autorizado para indicar lo recogido y actualización de las datos re­lativos o lo salud que en ello se contienen.

2.3. El ámbito, contenido y estructuro de lo historio clínico:

Lo HC debe contener la información asistencial gene­rado durante lo a tención al paciente en todas y codo una de sus visitas a un determinado centro asistencial a área sanitario .

Los datos que, como mínimo, debe contener lo histo­ria clínico han de responder o un conjunto determinado establecido en lo propio Ley.

Los datos de lo HC de una persono en un centro o área sanitario deben disponerse de 101 manera que per­mita:

<WElfS MfDIC.OSIQ9B.7 1112535

v DCXlMNTM) iN ¡NO

- Su consulta Integrado de tal manera que por medio de uno búsqueda única puedan recuperarse todos los datos de la HC de un mismo pociente, y ello con inde­pendencia de su origen en el tiempo o de la unidad donde se recogieron.

- Su consulta coherente y ordenada, poro la cual todas las anotaciones que en ella se realicen deberón contener la fecha, la identificación de la persona que la realiza y la unidad del centra sanitario a la que pertenece.

- Su consul ta selectiva y diferenciada por episodios asistenciales que constituyen bloques homogéneas de in' formación que contienen la totalidad de los datos que se han generado en una fracción determinada de tiempo. como consecuencia de un determinado motivo de asisten­cia sanrtaria y bala una modalidad asistencial concreta' hospital ización. consulta ambulatoria, urgencias, hospital de dio u otras que pudieran establecerse.

2.4 . El derecho de lo información de lo historio c1inica:

El ciudadano llene derecho a que la información c1ínl' ca que se contiene en su HC esté disponible y se utilice de forma adecuada poro su asistencia sanitaria, para lo cual es preciso que él mismo colabore de forma leal y veraz en la comunicación de los datos pertinentes que con este motivo, y bojo un criterio médico, le sean reque­ridos.

2.5. El acceso o lo información de lo historio c1inica:

El acceso a la información c1ínrca de una persona debe justificarse por motivos de la asistencia sanitaria del titular de la misma

Cualquier otro motivo de acceso a esta información debe tener un carácter excepcional y restringido. estar conven1entemente motivado y responder a un interés legi­limo susceptible de protección. La Ley debe especificar y regular suficientemente estos posibles supuestos que, como mín imo, deben alcanzar a los de investigación y docencia. salud pública, Inspección sanllaria y de uso legal por la administración de justicia. velando en cual· quier caso porque su utilización sea la estrictamente nece­saria. orientado a los datos concretos que estén relacio­nados con el mollvo del acceso legalmente permi tido y manteniendo el carácter reservado de los mismos.

El pacien te tendrá acceso de manero ordenada y según la norma existente al efecto en el centro O órea so· nllaria a los resultados de las exploraciones e informes médicos que le permitan conocer de manera adecuada, veraz y exacta lo que se ha realizado durante el episodio asistencial, así como los datas que sobre su estado de salud están recogidas en la HC y siempre con la necesa' ria limitación para salvaguardar el carácter confidencial de los datos personales de terceras personas que debe­rán expresar su conformidad con tal acceso.

En este aportado podría surgir un conflicto entre lo ex· puesto literalmente en la LORTAD, en su Título 111 y en la DispOSICión AdICional Segunda, y lo selialado anteriol' mente, dadas las especiales característICas de los datos y centros sanitarios.

La Ley debe regular los supuestos de acceso por terce­ros en las casas de menores. incapaces y fallecidos.

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Cuando el mollva de acceso a la InformaCión clínica, no sea el de la asistencia sanitaria en el cenlro o área sa­nitaria donde ésta se creó y/a se conserva, podrá esta' blecerse una tasa económico a sufragar por el pellciona' rio. El obletlva de dicha tasa es cubrir las gastos que se derivan de la preparación de las datos para permitir su consulta

2.6. lo custodio y conservación de lo información de lo historio clínico:

Cuando la asistencia se realiza por médICOS adscritos laboralmente a un centro sanitario, la custodia de la HC, y por tanto de la informaCión en ella contenida es res' ponsabilidad de la dirección del centro sanltarro donde ésta se realiza En caso contrario esta responsabilidad recae directamente sobre el médiCO que realrza dicha asistencia.

La gesllón de la información clínica, su custodia y conservación deben ser asum1das con criterios de res n­sab,l,dad por profesionales sanitarios con una adecuada formación técnica La Ley debe establecer las medidas técnicas mínimas de seguridad que deben disponerse paro posibilitar la custodia y canservacíón eficaz de la in­formación clínica contenida en la He. En aquellos Cen° tras Sanitarios que atienden pacientes en régimen de has' pitalización o bien que atienden o un número suficiente de pocientes boja cualquier otra modalidad asistencial, la gestión de la HC debe ser realizada por su Servicio de AdmiSión y Documentación Clinica

Lo conservación debe orientarse o preservar lo info!­moción clínica y no necesariamente el documento (sopor' te) original en que se generó.

La finalidad prinCipal de la conservación de la infor' moción clínico es facibtar lo asistencia san1taria de lo per­sona titular de los datos. Par este motiva. debe entender' se como un deber del centro o órea sanitaria donde se generó. Pero también como una obligación de la perso­na IItular de las datas, ya que éstos pueden tener otros valares legítimos poro terceras personas u organismos y. en general, poro el normal funcionamiento d~1 sistema de salud en un estado demacrótico.

Lo conservación de lo Información debe asegurarse, total o parcialmente, al menos durant el tiempo razona' blemente necesario para alcanzar el prapósllo concreto que justificó su recogida. y que debe ser, cuando menos, aquel que, bola un criterio médica, se establezca en el centro o órea sanitario poro lo asistencia del paciente en el curso de la enfermedad que justificó su creación.

Lo conservación por otros motivos !científico, jurídIcos y de salud pública) debe regularse específicamente en la Ley.

En cualquier caso, es precisa que, como mínimo. de cada uno los episodios asistenciales contenidos en la HC, se conserve de manera indefinida la identificación personal del paciente. el hecho de su asistencia (fecha. modalidad y unidad del centro y/o médico que la reali' zó) y los diagnósticos y procedimientos quirúrgicos reali' zadas durante la misma. La Ley debe establecer la def,ni' cián y códigos a utilizar en estos datas mínimas de con' servación obligatoria

INFORMACIÓN (NO CLíNICA) AL USUARIO

l. FUNDAMENTO DEL DERECHO A LA INFORMACiÓN SANITARIA.

El derecho a la información sani taria farma parte del derecho a la protección de la salud reconocido en el orti· culo 43 de lo Conslilución Españolo o favor de todos los ciudadanos.

Ademós. lo Ley General de Sanidad, en su artículo 10 recoge expresamente:

"Todos tienen derecho o:

2. Lo información sobre los servicios sani tarios o que puede acceder. y sobre los requisitos necesarios paro el uso.

5. Que se les dé, en términos comprensibles o él y o sus familia res o allegados, información completo y continuado, verbal y escrito sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstICo y alterna tivo de tratamiento.

8. Que se les extienda certificado acreditativo de su estado de salud.

I l . Recibir un informe de al to".

Pero, como puede comprobarse, el derecho o lo in­formación que se recoge en este articulo lOes funda­mentalmente un derecho o lo información sobre los as­pectos asistenciales

En consecuencia, deberíamos cuestionarnos sí confor+ me o lo LGS, el ciudadano tiene derecho o 1 Infarma' ción sanitario general, es decir, derecho o aquello infor­mación que resu ]¡o necesaria para tener un adecuado co· nacimiento de los problemas de salud y. en consecuencia poder adoptar los decisiones oportunos. A modo de e¡emplo, podemos preguntarnos sab,e el derecho a lo in' formación acerco de lo situación epidemiológico de lo meningitis y lo procedencia o no de lo vacunación, el de­recho o conocer el riesgo que conllevo el consumo de determinados carnes o vísceras, el peligro de bañarse en determinadas playas, elc.

Este tipa de actuaciones de la Administración no estón c;ontempladas en el articulo 10 de lo LGS como derechos de los ciudadanos. Los encontramos en su articulo 18 y, en particular en sus aportados 1 y 13. Sin embargo no fi' guran recogidos como derechos de los ciudadanos SinO

como "octuaciones que deben desarrollar los Administro­ciones Públicos".

Dice el articulo 18 de lo LGS: "Los Administraciones Públicos desarrollarán las siguientes aduaciones:

Adopción sistemó ti co de acciones paro la educa­ción san Haria como elemento primordial ora lo mejoro de lo salud Individual y comundaria

13 Lo difusión de la información epidemiológica ge­neral y especifi ca para fomentar el conocimiento detallado de los problemas de salud".

Por tonto, en molerio de Información no clínico o los ciudadanas, es preciso tener en cuenta tanto el articulo 10 corno el I 8 de la LGS.

Pero, evidentemente, lo diferencio entre ambos artícu' las es fundamental Los derechos reconocidos en el artícu'

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lo lOsan verdaderos derechos subjetivos, es decir, son derechos en los que el ciudadano puede exigir su cumpli­miento y acudir, en su coso, a la via jurisdiccional oportu­no . En cambio, el articulo 18 no reconoce el derecho de los ciudadanos o recibi r lo información ~pidemiológica o o la educación sanitaria adecuada Este impone uno obligación o lo Administración, pero su exigencia ante lo jurisdicción competente, en caso de incumplimiento, resul­laria prácticamente inviable

Esta "deficiencia" ha sida superado en algunos Leyes autonómicos. En concreto en lo Ley 1 1/94, de Ordena­ción Sanitario de Canarios, establece que los titulmes tie­nen derecho o lo Información suficiente, comprensible y adecuado sobre:

1° Los factores, si tuaciones y causas de nesgo poro lo salud ind ividual y colecliva.

2° Los derechos y los deberes de los usuarios y bene­ficiaflos del Sistema Canario de Salud.

3Q Los servicios y prestaciones sanitarios o los que puede acceder y sobre los requisitos necesarios paro su uso.

2. EL TtTULAR Del DERECHO A LA tNFORMACIÓN SANITARIA.

Si partimos de que el derecho o lo Información sanita­rio formo porte del derecho o lo protección de lo salud habró que concluir que quien seo titular del derecho o lo protección de lo salud lo seró también del derecho o lo información sanitaria

Habido cuento de que el derecho o lo protección de lo sa lud se reconoce o favor de "todos", de acuelda con lo dispuesto en el articulo 43 de lo Constrlución Espaliala y en el articulo I de lo LGS, habró que concluir que "todos" sornas también titulmes del derecho o lo informa­ción.

Sin embargo, hemos podido camprobal que la In[or­mOCión se divide en dos grupos:

l . Por un lodo, lo Información clinlCa sobre el proce­so asistencial de cado persono y uno información mós genérica pero relacionado con lo asistencia sanitario re­cibido o próximo a recibir.

2. De otro lodo, lo información sanrlaria general

Mientras el primer grupo, recogido en el artículo 10 de lo LGS. pertenece o los denominados derechos sub¡e' tivos y cuyo titular puede exigir su cumplimiento acudien­do. en su coso, o lo vio ¡urisdiccional. lo reclamación de los obligaciones del segundo bloque es mós teórico que real Si bien, no hoy que olvidar que los ciudadanas, en su condición de usuarios, son obleto de protección com­plement ria por lo Ley 26/84, de 19 de ¡ulio, General paro lo Defensa de los Consumidores y Usuarios. Esto ley establece como derechos bósicos de los usuarios lo pro­tecCión contra los riesgos que puedan afectar o lo salud y lo información correcto sobre los diferentes servicios.

2.1. El titular del derecho o lo información dirigido o lo colectividad:

Lo identi fi cación del titular resulto inequivoca. De acuerdo con el articulo I de lo LGS. son titulares del de­recho o lo información Icomo parte integrante del dere-

cho o lo protección de lo soludl todos los españoles y ciudadanos extranjeros residentes en el territorio español, sin periulcio de los disposiciones específicas que se pue­dan aplicara en cada caso.

Cuestión distinta es la evaluación de la información transmitida y la pasibilidad de exigir responsabilidades a la Administración .

Sin duda la capacidad real de actuación individua l del ciudadano, en cuanto a la exigencia de información sanitaria o lo Administración es mínimo, por no decir ine­xistente. La viabilidad de uno información adecuada y de una evaluación continua exige la potenciación de las asociaciones de consumidores y usuarios como impulso-­res de la exigencia de la información.

Llama la atención o los componentes de este grupo de trabajo la diferencia de éxito y de agresividad entre, par ejemplo, la infarmación dirigida a combatir el sida, por un lado, y la destinada a prevenir el consuma de al­cohol y tabaco, par otra lada. Tal vez, en el primer caso, parte del éxito se deba a que en cuestión de sida no había intereses económicos enfrentados, mientras que en los a Iras temas los conveniencias comerciales pueden estar condicionando lo información.

2.2. El Titular del derecho a la información individuali­zada:

• Cuando contenga datos relativos al estada de salud, tanta presente coma pasada, el titular del derecha sólo podrá ser lo persona a quien se refiere lo informa­ción.

Asi, el certificado acreditativa del estado de salud o el informe de alto a las que se refieren los aportadas 8 y I 1 del artículo 10 de la LGS únicamente padrón ser soli­ci tadas y entregados a la persona cuyos datos se reflejen en lo documentación.

Aunque eslo afirmación no coincide con el lenor literal del artículo 10, cuyo apartado 1 1, al referirse al Informe de Alta declara que "al finalizar la estancia del usuario en uno institución hospitalario, el paciente, familiar o per­sona o él allegado recibirá su informe de alta" .

En cambio, al referirse a los certificados acreditativos de su estado de salud (apartado 81. únicamente conside­ra titular del derecho o eso información a lo persona cuyos dotas constan en el certificado.

De todas formas, parece evidente que, a pesar de la literalidad del aportado 1 1, que declaro como titulares del derecho también o los familiares y allegados, esto sólo es posible si consta consentimiento del titular directo de lo información que no es otro que la persona a lo que se refieren los datos recogidos en el informe de alta. Todo ello en coherencia con el derecho que corresponde a todos los ciudadanos en relación 01 corócter confiden' cial de toda lo información relacionado con su proceso asistencial , incluida la estancia en lo institución sanitaria.

Entendemos, de todos modos, que la redacción dada 01 aportado rela tivo al informe de alta, en cuanto o los ti­tulares del derecho o lo información, está estrechamente unida a la que se do al aportado 5 en el que, con res­pecto a la información clínico-asistencial, se reconoce

PAf'flfS A-IÉDlCOS 1998.7 (1) 7535 32

también como titulares del derecho la información, no sólo al usuario sino también a sus familiares y allegados.

• Cuando no contengo datos relativos a su estado de salud se trata de analizar el supuesto previsto en el apar­tado 2 del artículo 1 ° de lo LGS que reconoce a todos el derecho a lo información sobre los servicios sanitarios o que puede acceder y sobre los requisitos necesarios pora su uso.

Evidentemente no se trota de uno información que me­rezco especial mención, en cuanto o su confidencialidad, por lo que aqui no se plantea el problema de autorizar o los familiares y allegados.

Pero en cambio, estando incluido en lo listo del articu­lo lO, y tener por tonto la calificación de derecho subjeti­vo redomable incluso en vía ¡urisdiccionol, uno interpreta­ción amplia de lo expresión utilizada puede abarcar un importante volumen de información.

Si analizamos el articulo 10.2 de lo LGS, vemos que la información exigible a la Administración Sani ta rio lo es sobre todos los servicios sanitarios, tanto públicos como privados, sin prejuiCIO de que, conforme a lo dispuesto en el artículo 9 de esta ley, lo información sobre los servicios del sistema sanitario públ ico debo ser más detallado.

3. TIPOLOGiA DE LA INFORMACióN SANITARIA

3.1. Información general dirigido o todo la colectividad:

InFormación epidemiológica.

El artículo 18 de lo LGS exige o la Administración Sa­nitario lo difusión de la información epidemiológico gene­ral y específico.

No existe un desarrollo de esta preVlSlon legal , en cuanto al alcance de lo información, por lo que lo con­creción de su extremos se realiza de manera unilateral por lo propia Administración responsable de informal .

Olras informaciones de carócter general,

Lo Administración carece de un mandato expreso pora su difusión.

3.2. Información individualizada dirigida a l usuario:

InFormación que contenga datos sobre el estado de salud

Nos referimos o los certificados acreditativos de su es­tado de salud. En esto materia hay que distinguir entre: informes y certificados médicos.

Los informes médicos, tonto públicos como privados, pueden hacer referencia a antecedentes , anomnesis, diagnóstico o diagnósticos, tratamientos, evolución , pro­nóstico, citaciones para próximas revisiones, etc.

Los informes médicos van dirigidos al interesado, con independencia del uso que éste puedo hacer de ellos; no obstante, el médico debe preservar el carócter confi' dencial necesario.

En cambio, los certificados médicos "ocen referencia o la situación en un momento dado y constatado de formo fehaciente por el médico que lo extiende.

Los certificados, aunque sean solicitados por el pa­ciente, no van dirigidos o éste sino o un tercero interesa­do, según se dispongo legal o reglamentariamente .

La LGS distingue entre infarmes y cer tificadas. Así, mientras el articula 10.5 reconoce el derecha a obtener información escrita sobre su diagnóstico y pronóstico, o el 10.1 1 se refiere al informe de alta (es la que hemos denominada informes médicas). el 10.8 reconoce el de­recha a obtener certificadas acredi tativas de su estada de salud Icertificodos médiCOS) cuando su exigencia se esta­blezca par una disposición legal o reglamentaria.

Sin embargo, tal diferenciación na queda suficiente­men te reflejada en el R.D. 63/95, sobre ordenocíón de los prestaciones sanitarios del Sistema Nocional de Salud, en cuyos anexos los expresiones "informes o docu­mentos clínicos" (anexo 1, punto 5, apartado 3°), o "docu­mentación o certificación" (anexa 1, punto 5, apartada 5°), a "infarmes a certificadas (anexa 1, punta 5, aporta­da 7" y anexa 111, aportada 1) se utilizan indistintamente.

Lo conveniencia de esclarecer esta situación se plan­teo, además de par rozones de seguridad jurídico, par los repercusiones económicos que planteo la gratuidad a no de lo expedición de los certificados acredi tativos del estada de salud, Así, mientras la gratuidad de los infar­mes na ofrece dudo alguno, en los cer tificaciones puede ofrecer algunos consideraciones que es preciso tener en cuento, tol cama se expone más adelante.

Se troto , par tonta, de determinar con claridad:

1 ° En qué supuestas na encontramos ante un certifica­da y cuóndo ante un infarme.

2° Qué requisitas debe reunir un impresa paro que puedo ser calificada cama "certificado oficial" y quién puede editarlo .

3° Si el impresa y/a su cumplimentación deben ser gratuitos.

En cuanto o la primero de los cuestiones entendemos que el R.D. 63/95 es excesivamente ambigua, par lo que sería conveniente una revisión a los efectos de utilizar uno terminología más preciso.

En cuanto a la segunda cuestión, en tendemos que pueden coexistir dos tipas de impresas:

o) Los elaboradas par el Consejo General de lo Or­ganización Médica Colegial, que conforme al artículo 58 del R.D. 1018/80, es el único autorizado paro edi­tor y distribuir los impresos de las certificados médicos. Estos impresos no son gratuitos.

b) Los impresas con sello oficial de los Servicios de Salud que integran el Sistema Nacional de Salud, consi­derando, o estas efectos, que el citada artículo 58 del RD. 1018/80 está parcialmente modificada. Estas im­presos son gratuitos.

En cuanto a lo tercero cuestión, creemos que la emi­sión de cerllficados médicas na debe llevar implícita ne­cesariamente un coste adicional para el usuario.

Lo gratuidad a na del certificada se determinará, no en función del quien seo el editor del impresa, sino en fun­ción de que su contenido verse sobre extremos contempla­dos en el anexa I a en el anexa 111 del R,D , 63/95, así cama cuando se determine legal a reglamentariamente.

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INFORMACIÓN Y DCXUfv\ENTAClÓN C!JN!CA

Información que na contenga datos relativos al estado de salud.

• En relación can las derechos de las usuarias, Tenien­do en cuenta que la redacción del artículo 10 contiene lagunas que necesitan interpretaciones permanentes, los CCM, dentro de sus competencias, deberían desarrollar y clarificar las derechas y obligaciones de las usuarias.

Deberian aprovecharse estos regulaciones de los dere­chas de las usuarias paro salvar el problema que genera lo redacción del articulo 1 1 .4 de la LGS, 01 exigir o los usuarias que firmen el docu')1ento de alto voluntario en los cosos de na aceptar un tratamiento. Los CCM podrían regular cama derecha lo pasibilidad de optar par unas cuidadas paliativas (coso que por lo vía de hecha se rea­lizo habitualmente) y superar así lo si tuación que resulto de la literalidad del artículo 1 1.4.

El que no se acepte un tratamiento propuesta na signi­fica que el enfermo no desee recibir ningún tratamiento, y par ella el Sistema Sanitaria deberia facilitarle el trata­miento que estó dispuesto a recibir.

Del derecha a recibir cuidadas paliativos se deberó informar o los usuarios.

• En relación can la información sobre las distintas servidos sanitarios. Las guías de servicios sanitarios (pú­blicos y privadas) contendrían, na sólo información sobre los servicios sanitarios, sino también sobre el acceso y funcionamiento de 105 mismos:

- Cito previo.

~ Cómo acudir a un especialista.

- Cómo y cuando acudir a los servicios de urgencia.

- Requisi tas y procedimiento paro solicitar el reintegro de gastas.

- Asistencia sonitaria en el extranjero.

• En relación con lo información sobre lo libre elec­ción de médico y los listos de espero. El ejercicio del de­recha o lo libre elección de médica, coma de cualquier otra derecha, requiere que el ciudadano dispongo pre­viamente de información suficiente poro poder ejercitarlo.

¿Qué información necesitaría conocer un ciudadano paro ejercitar correctamente su derecha?

Es evidente que lo simple relación nominal na es sufi­ciente. Hoy uno serie de dotas que el ciudadana debe conocer si se quiere aplicar el derecha o libre elección de médico. En casa contraria lo que estaríamos propo­niendo serio un procedimiento de adjudicoción de médi­co de cabecero, pera na de elección.

Lo información rela tivo a la edad, sexo, situación 10-baral , población que atiende, horaria de consulta, ete. , son dotas mínimos necesarios para poder ejercer con cierto cri terio el derecha o lo libre elección de médico de medicino general.

En cuanta a lo posibilidad de elegir la atención espe­cializado, entendemos que, conforme 01 mismo principio señalado antes, el médico de cabecera debería facilitar al usuaria la infarmación relativo o los diferentes opciones de centros y servicios especializados, con especial indi­cación de los listas de espero de codo una de ellas.

PAPflfSM~DtCOS lW8. l!1) 25-35

INF~Ci(')N Y DOí..UMl:NTAOÓN :liNICA

4. LA RESPONSABtllDAD Del DEBER DE tNFORMAR

4. 1. La Administración sanitaria cama responsable del deber de informar a la colectividad:

Por nuestro marco constitucional (artículos 40 y 43 J y por el espíritu de la lGS, parece obvio que existe una responsabilidad de la Administración Sani taria respecto o lo información que se debe brindar a la población, con lo finalidad de promover y proteger su salud.

Cuando la lGS abordo los temas relativos a los dere' chos ciudadanos en su articulo 10, y en concreto los de­rechos a recibir Información, lo hoce desde una perspecII' va individual, es decir, como derechos que se ejercen por los individuos, en relación fundamentalmente con aspec' tos clinicos o muy vinculados a su propio estado de salud, y orientados a incrementor su soberanía y su copacidod individual de decisión sobre aspectos que le afectan.

No existe uno definición explicita respecto de los de­rechos de la sociedad, o recibir información relativo a la salud colectiva. Tan sólo el articulo 18 de la lGS estable' ce como actuación de la Administración el dar infarma' ci6n epidemiológico sobre los problemas que afectan a la salud de la población.

No debemos confundir lo que es educación sanitaria con lo que es información sanitaria. Si bien la Informa' ción es base fundamental paro dotar los contenidos de los programas educativos, estos programas son técnicas de promoción de la salud que no necesariamente coinci­den, ni en los objetivos ni en los contenidos, como inFor­mación general dirigido a lo sociedad.

En resumen, la Administración si tiene un deber de dar este tipa de información general sobre los problemas de salud a la población, aunque lo obligaCión sería mucho más evidente si dimanara de un derecho reconocido de forma explicita

El segundo problema que se planteo es definir qué in' formación es preciso difundir y en qué circunstancias. Si nos atenemos sólo al tenor literal del artículo 18, se trato' ría exclusivamente de información de carácter epidemio­lógico, es decir, en relación con la concurrencia de enfer­medades y su distribución en la comunidad. Deberia su' ministrarse también a la sociedad información sobre el funcionamiento de los servicios.

El hacer pública una información no epidemiológica en un sentido estricto, sólo vendria a ser una responsabi' lidad de la AdministraCión bajo una interpretación muy amplio del artículo 10.2 de la lGS.

Es evidente, por otro lado, que el deber de informar tampaco debe consti tuir un deber absoluto y que la Admi­nistración deberá va lorar y buscar equilibrios entre diver' sos intereses: sanitarios, laborales, económico, etc.

4.2. Los servicios de atención al paciente:

los servicios de atención al paciente responden a lo necesidad institucional de pader ofrecer un lugar centrali· zado de información donde se puedan aglutinar todos los elementos que los usuarios o sus familiares necesitan poro su relación con la institución.

la experiencia que se tiene, ampliamente desarrollo' da en los hospitales del SNS, acredi ta la importancia de

PA.Pf.¡[ . MEDK:O'> 1'1";1] 7 (1 7~ 34

estos servicios y su funcionamiento no presenta problemas especiales, en este ámbito

La cuestión, no resuella, consiste en aplicar esta expe­riencia hospitalaria en el ámbito de los instituciones de atención primaria que, por definición, estón fraccionadas y atomizadas en un territorio geográfico mós o menos am­plio, y en cómo coordinar la información al paciente y usuario sobre las actuaciones que se inician en lo atención primaria y que deben proseguirse en la especializada.

Respecto 01 primer asunto, creemos que sería de una gran utilidad crear servicios especificas de atención a los usuarios e información en el ámbito de los comarcas, ge­rencias, d istritos, etc., con independencia de que en los centros de salud y en los consultorios. donde par econo' mío de escala no fuese posible crear estos servicios, se mantuvieran programas de formación especifico o de re· cicloje de los profesionales no sanitarios a fin de que puedan ejercer con eficocio estos labores de informacián y tramitación.

Respecto del segundo problema, habría que insistir en los programas ya implantados por el lnsalud y por algu' nas CCAA, boja la denomlnacián de progromas de 'ven' tonillo única". Existen experiencias basados en las aplica' cianes informóticas y las comunicaciones poro gestionar gran cantidad de trámites, citas, informaciones entre aten' ción primaria y especializada, que habría que evaluar y extender.

4.3. El profesional sanitario como responsable de la información individualizada a los usuarios:

En este punto habrio que hacer dos consideraciones:

1 . la primero tiene que ver con el rol de agencia que juego el médico general en relación con los pacientes para facilitar su capacidad de elegir. Cada vez más, en el SNS, se extiende la próctica de la elección de espe­cialista y centro hosFitolorio, lo que sin duda genero una nuevo definición de papel del médico de cabecero que se convierte en el principal elemento en el que se debe apoyar el usuario paro una eleccián informada Es precio so definir, no sólo la responsabilidad del médico sino también la responsabilidad de lo Administración en cuan' to que debe facilitarle lo información precisa para que éste, o su vez, puedo cumplir con su obligación de infor­mar a los pacientes. Nos referimos, por ejemplo, a listas de espera de diversos centros y profesionales, y a ciertos parámetros de calidad previamente consensuados y acre­di tados.

Sólo si el médico de cabecero dispone de estos pará' metros actualizados podrá Informar adecuadamente a los usuarios a fin de que éstos puedan realizar su elección de acuerdo con sus preferencias.

2. lo segunda cuestián es una llamado de atención sobre un derecha recogido en la lGS y que hasta la fecho no ha podido ser aplicado. Nos referimos 01 dere­cho de los pacientes o tener un médico respansable de su diagnóstico, control y tratamiento en el hospital. la ae­tual organización de los hospitales no favorece la apl ica' ción de este derecho. lo cada vez mayor fragmentación en unidades y subunidades hace que a los pacientes les asista uno cierto desolación cuando son ingresados en

los hospitales, yo que en lo mayoria de los cosos corecen de un referente médico único que les dé uno información global y les conduzco O lo largo de su estancia en el centro.

CONCLUSIONES

- Es necesoria uno norma que establezco pautas cIa­ras que unifiquen los elementos, cantidades y formas de información .

- Debe diferenciorse lo información clínico, fundamen­talmente oral, del consentimiento informado escrito, para el que se establecerón criterios yestóndores.

- El paciente tiene derecho o información de su pro­ceso de manero continuado y en cantidad suficiente. Lo formo habitual seró la oral. Los procedimientos suscepti­bles de información escrito serón los establecidos o reco­mendación de los Administraciones, Sociedades Científi­cas, Comités Asistenciales de Ético e Instituciones.

- Debe producirse uno adecuación de la LGS de modo que el acceso o lo información sani tario par porte de familiares y allegados quede condicionado o lo auto­rización deltilular de lo información.

- Deben quedar firmemente establecidos los excepcio­nes o lím ites a la información en las situaciones de urgen­cia vi tal , pronóstico fatal , información perjudicial paro lo salud del paciente y renuncio.

- La responsabilidad de informor incumbe a todos los facultativos que participan en lo atención 01 paciente .

- Lo norma que se establezco debe recoger los princi­pios que regirán lo historio clínica en cuanto o su conteni­do, ómbita y estructuro.

- El acceso o lo información de lo historio clínico se realizaró de acuerdo con los condiciones que establezco lo norma, según los supuestos de asistencia sanitario u otros excepcionales. El paciente tendró acceso o los re­sultados de los exploraciones e informes médicos que le permitan conocer de manera adecuado lo que se le ha realizado durante el episodio asistencial, así como o los datos que sobre su estado de salud se disponen en lo his­toria clínico .

- La gestión de la información clínica, su custodio y conservación deben asegurarse duranle el tiempo nece­sario para alcanzar el propósito que justificó su recogida. En cualquier caso, la conservación debe orientarse a pre­servar la información clínica, y no necesariamente el so­porte original.

- En lo LGS no estó reconocido expresamente el dere­cho o la información sanitario general. Lo obligación de informar sería más evidente si dimanara de un derecho reconocido de forma explícito en lo ley.

- El reconocimiento del derecho o lo información de­bería ocompañorse de un procedimiento específico que posibilite su ejercicio.

- Deben concretarse las expresiones "informe" y "certi· ficado' que se utilizan en el R.D. 63/95. por rozones de seguridad jurídico y par los repercusiones económicos que conllevo lo emisión de certificados.

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INFQRMA()( IN Y rX)CUMEN1AClON ClINlr;A

- Los Servicios de Salud deben emitir certificadas ofi' cioles acredi tados del estado de salud en los supuestos legalmente establecidos sin que ello suponga un coste adicional poro el usuaria.

- La información adecuada 01 usuario sobre los listos de espera y otros paró metros cualitativos determinantes de lo calidad es uno condición que contribuiró 01 ejer­cicio correcto del derecho a lo libre elección de Médico de Atención Primario y de Centro Especializado.

RELACiÓN DE EXPERTOS

- D. José Moría Alvorez-Cienfuegos Suórez. Magistra­do]efe del Gabinete Técnico del Presidente del Tribunal Supremo.

- D. More Antani Braggi i Trias. Jefe de Servicio de Cirugía Genera l. Hospital Universitaria Germans Trias i Pujol. Presidente de la Saciedad Catalana de Bioética.

- D. Sergio Gallego Riestra. Director Provincial del In' salud. Asturias.

- Dña. Teresa Ganzólez Herraiz. Jefe de Sección de Regímenes de Aseguramiento y Prestaciones Sanitarias. Departamento de Salud. Comunidad Foral de Navorra.

- D. Josep Lluis Laforga i Traver. Director del Area Jurí­dico y de Organización. Servicio Cotalón de lo Salud.

- D. Orencio López Dominguez. Coordinador del Ser­vicio de Admisión y Documentación Clínico. Hospital Uni­versitaria Marqués de Valdecilla.

- Dña. MO Isabel de lo Mato Barranco. Vocal Asesoro de lo Subsecretoría. Ministerio de Sanidad y Consumo.

- D. Félix Ochoa Ibóñez. Subdirector de la Asesoría Jurídico. Osakidetza-Servicio Voseo de Salud.

- Dña. Teresa Ramírez Lorenzo. Consejería de Sani­dad y Consumo. Gobierno de Ca norias.

- Dño. Nieves Romírez Neila. Inspectora de Dotas. Agencio de Protección de Datos.

- D. Carlos María Romeo Cosabona. Catedrótico de Derecho Penal. Universidad del Pais Vasco/EHU. Direc­tor de lo Cótedra Interuniversitario de Derecho y Genomo Humano. Fundación BBV- Diputación Foral de Bizkaia. Universidad de Deusto y del País Vasco/EHU.

- D. Javier Sánchez Coro. Subdirector General de lo Asesaría Jurídico. Insalud.

- D. José Sarabia Álvarez-Ude. Jefe de Area de Orga­nización Asistencial Subdirección General de Atención Especializado. rnsalud . Tesorero de lo Asociación de Bio­ético Fundamental y Clínico.

- D. Pablo Simón Lardo . Especialista en Medicino Fa­miliar y Comunitario. Areo IV Insolud EAP del Centro de Salud "Avda. de Guadalajara". Secretorio General de la Asociación de Bioético Fundamental y Clínica.

- Dña. Constanza Tirado Reyes. Asesoro. Gabinete del Consejo de Salud Comunidad Autónomo de Andalu­cía .

- D. Fernando Toña GÜenaga. Jefe de Servicio de Le­gislación y Recursos. Departamento de Sanidad Gobier­no Vasco.

PAPflfSMEDlCOS 1998. 711125·35

PAPELES DE INFORMACIÓN I

GRUPO S DE TRABAJ O DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA (SEDOM)

Romos Mortín-Yegue AJ (Secreto río de lo SEDOM)

Lo junto Directivo de lo Sociedad Españolo de Docu­mentación Médico (SEDOM) celebrado el posado I I de marzo en Madrid yola que asistieron los miembros per­manentes de lo mismo y los voca les representantes de los sociedades autonómicos de Galicia , Canorias, Aragón, Cataluña, Valencia, Andalucía y Madrid, ha constituido dos grupos de traboja respondiendo o lo solicitud de lo Subdirección General de Atención Especializado yola Dirección General de Recursos Humanos del INSALUD, poro lo elaboración de uno Guío de Gestión de los Ser­vicios de Admisión y Documentación Clínico ISADC) y lo realización de uno propuesto de Concurso-Oposición se­lectivo poro cubrir plazos en los SADC, respectivamente.

Durante todo lo exposición de este orticula se utiliza­rón los siglos SADC poro englabor o los servicios/unida­des de admisión, servicios de documentación clínica, ser­vicios de documentación médico, orchivas, unidades de codificación, unidades de información asistencial, ete.; habiéndose expresado osi los representantes de lo j unto Directivo y de los Grupos de Trabajo ante los distintos Ins­tiluciones Sanitarios del INSALUD, siempre con intención integradora y pretendiendo en todo momento no excluir o ningún colectivo. ni O ningún profesional de nuestro ómbi­to científico y nuestro sociedad (SEDOM y Sociedades Autonómicos).

1 . GUíA DE GESTiÓN DE LOS SADC

lo Dra. Palomo Alonso Cuesto, Subdirectora General de Atención Especialrzada ISGAE) solicitó en el mes de febrero o lo SEDOM su colaboración, en calidad de sa­ciedad cientí fi ca, poro lo confección conjunto de uno Guío de Gestión de los Servicios de Admisión y Docu­mentación Clínico, siguiendo lo línea emprendido por lo SGAE en lo elaboración de Guías de Gestión " con los disti ntas sociedades cientí ficas de otras especialidades .

la coordinación del grupo de trabajo recae en lo SGAE en sus facetas de apoyo logístico y administrativo. El objetivo que la SEDOM se ha morcado en este intere­sante proyecto es plasmar en el documento, al igual que en las Guias yo elaboradas, el desarrollo conceptual y los recomendaciones bósicas de los SADC, por un lado; y la definición, consideraciones generales, requisitos mínimos, productos e indicadores de gestión de codo uno de los óreas profesionales de los SADC ladmisión, archivo, codi­ficación, documentación, información asistencial , etc.)

Uno vez elaborado, la Guia de Gestión de los SADC serio presentado por D. Alberto Núñez Fei jóo, Presidente Ejecutivo del INSALUD, 01 Consejo Interterritarial paro su aprobación y respaldo.

El Grupo de Trabajo que represento o lo Sociedad Es­pañola de Documentación Médico está constituido por:

• Maria Rovira Barberá Presidenta de lo SEDOM Hospital de lo Santo Creu i Sant Pou. Barcelona.

PAI't,f ¡\;1fDlC. s I??H,/rll '&18 36

• Mº Francisco Abad Gorcía Vicepresidenta de lo SEDOM. Univers idad de Valen­cia

• Coralino Conejo Gómez Hospital Marítimo de Torremolinos. (Nó/ago).

• jasé Antonio Falagan Moto Hospital Provincial de Pontevedra.

• Orencia lópez Dominguez Hospital Universitaria Marqués de Valdeciffo. Santon' der.

• Arturo J Romos Mortin,Vegue Secretario de lo SEDOM. Hospital de "Lo Fuenfría " (Madrid).

• Javier Yelono Laguna Hospital de Galdakoa (Vizcoya).

• Pilor Rodriguez Manzano Hospital de Móstales {Madridl.

2. CONCURSO-OPOSICiÓN SELECTIVO PARA PLAZAS DE LOS SADC

El 20 de febrero lo junto Directivo de lo SEDOM tiene conocimiento de uno Nota Informativo sobre los procesos selectivos y concurso de traslado de FEAS rem i"da por lo Subdirección General de Recursos Humanos del INSA­lUD o todos los Direcciones Gerencias "poro su conoci' miento e informe o los juntos Técnico-ASistenciales, Comi­siones Mixtos, juntos de Personal, y o los profesionales del Centro, se procede o dor información sobre lo situa­ción actual en que se encuentran los procesos selectivos y concurso de traslado de FEA previstos poro el año 1998". Lo citada noto informativo presento dos oporto' dos bien diferenciados: antecedentes y uno propuesto de lo administración,

Antecedentes l. En fecho 23 de junio de /997 el Presidente

Ejecutivo del INSALUD compareció en lo sede del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, o fin de participar en un encuentra donde se deba­tieron públicamente los problemas y soluciones de­rivados del alto índice de temporalidad que afecto o los facultativos especialistas vinculados 01 Institu­to Nacional de /o Salud

De este encuentro surgió el compromiso de plantear lo introducción en lo Ley de Acompaña­miento de los Presupuestos Generales del Estado poro /998, los modificaciones legales que hagan factible el procedimiento de acceso con sujeción o los siguientes criterios,' }. Sistema excepcional que reconozco lo situación

atípico derivado de lo ausencia de procesos selectivos en los últimos ocho años .

2. Respeto o los principios constitucionales de igualdad, mérito y capacidad

~NAOS MA~'TIN VFGUE /11 -G~uro m TRABAJC' LA SOCJEDAl ESPAN 1/1 I .lIlv1! N1AC :r~ Ml.;¡OJ\

3. Sistema de selección mediante concurso-oposi­ción.

4. Valoroción de los Servicios prestados con el lí­mite morcado por la ;urisprudencia constitucio­nal.

S. Tomo de posesión de 105 interinos que superen el proceso, con carácter general, en el mismo hospital y servicio donde viene trobo¡ondo.

6. Limitación del número de plazos o convocar en el concurso de traslado, con lomo de posesión simultóneo 01 procedente del concurso-oposi­ción.

7. Prolagonismo de las centros hospilolorios.

11 . En cumplimienlo de este compromiso y, pre­vio debate de negociación en mesa sectorial de fecho 23 de julio de 1997, se presenló al Gobier­no paro su inclusión en el proyecto de ley de Me­didas Fiscales, Administrativas y del Orden Social para 1998, de una disposición adicional, relat iva al sistema de selección y pr,?visión de plazas de facultativos especialistas de Area del Institulo Na­cional de la Salud. Finalmente esta disposición fue publicada como odicional vigésima en la Le y 66/ 1997, de 30 de diciembre

Eslo Norma Jurídico contemplo: l. Lo convocolorio de pruebas seleclivos poro el

ingreso en lo colegorío de 10cu!Jolivo especia­lisio de óreo, duronle 1998 y por uno solo vez, debido o su carácter excepcional, de acuerdo o los reglas que en lo mismo se eSlo­blecen

2. Lo convocolorio de un concurso de Iroslodos, en el mismo ómbito, sin vinculación en su por­cenlo¡e o los plazos que se convoquen en el proceso selectivo.

3. Lo selección se lIevoró o eledo mediante el sis­temo de concurso-oposición, descenlrolizodo y convocado a nivel de gerencia de atención es­pecializado

4. Lo convocolorio descenlrolizodo y con Iribuno­les propios por codo gerencia permillfó lo vin­culoción de quienes superen el proceso 01 mismo centro en el que se represen/en

5. Los plazos convocadas y no odtudicodos, osi como las que resulten vacantes como conse­cuencia del concurso de traslados se acumula­rán incrementándolos, a las ofertados por con­curso-oposición.

6. Lo lomo de posesión de 105 od¡udicolorios del concurso de troslados se electuaró de lormo SI­

multaneo o lo de quienes occedon por concur­so-oposición, con lo que se evilo lo doble movi­lidad del persona/o

Concurso-oposición

Al ob¡elo de cerrar definilivamenle el Acuerdo del Conse¡o de Ministros. y los bases de convoco­torio, lo Administración tras/adoró oficialmente ° las Organizaciones Sindico les de Sanidad UNA PROPUESTA que contiene los siguienles plantea­mientos

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l. Hobró un lemario por especialidad, el cual seró consullodo con los Sociedades Cienlílicos y Orgonizaciones Sindico/es.

2. Lo elecución de lo pruebo consisliró en el desa­rrollo escrito de o/gún{os} temols) exlroídos 01 ozor o nivel cenlrol e idénlicolsl poro codo es­pecialidad {no se plonleon sislemos mulliJesl}.

3. Lo pruebo seró evaluado por el tribunal de cada centro hospit%rio, median le lecluro pú­blico que horá el propio condidolo.

4. Los Tribunales conslarán de cinco miembros por cado centro sanitorio.

S. Hobró, 01 menos en el ómbilo lerriloriol del IN­SALUD, simultoneidod de los pruebas por es­pecialidad en todos los centros sanitorios.

6. Los condidolos que resulten od¡udicolorios de 105 plazos, obtendrán destino en 105 hospiloles donde se hayan presenlodo o lo pruebo.

7. Las tomas de posesión de lo olerlo público de empleo y del concurso de Iroslodos serón si­multáneas.

8. Los plazos convocados serón lodos 105 ocupa­dos por interinos -en plazo vacante- con lo limi­loción previslo en el punlo 10.

Concurso de tras/odos 9 Por imperollvo legal hobrón de solir o concurso

105 plazos que se encuenlren cubierlos en siluo­ción de reingreso provisional de excedencia igualmente deberón de convocorse 105 plazos cubiertos en comisión de servicio.

lO. Dado lo excepcionolidod de /o convocolorio y que se ha producido en un concurso de lros­lodo en 1995 sin lo subsiguienle olerlo púb¡'co de empleo, lo propueslc es que en ningún coso el número de plazos a olerlor o lroslodos. adicionales o los mencionados, supere el 10% de 105 vacantes. Mós al contrario se negociará con 105 Meso Seclaria/. con lo me¡or disponibi­lidad, eslo cueslión.

El 24 de lebrero, tras onolizol detenidamente lo noto Informolivo, la Junta Drrectlva de la SEDOM soliCitó por fax uno entrevisto urgenle al Director General de Recursos Humonos del INSAlUD en los siguientes términos:

Lo Sociedad Esporiola de Documentación Mé­dico, fundado en 1985. agrupo o los prolesiono­les médicos que trabo Ion en 105 SerVICIOS de Admi­sión y Documentación del Estado Español y asten' lO lo represenlolividod de los mismos. A su Junto Directivo se han dirigido numerosos socios poro expresar su inquietud ante 105 informaciones con­Irodiclorios respeclo o lo exclusión de los plazos de AdmISión y/o Archivo y Dacumenloción en el concurso de Iroslodos de FEAS que se esló organi­zando desde su Dirección General.

Por esle malivo y conocedores de la Nolo Inlor­molivo sobre los procesos seleclivas y concurso de Iroslodo de FEAS en los que se exponen 105 líneas de 105 mISmos. lo Junio Direclivo de lo Sociedad Es­paña/o de Documentación MédiCO SOLICITA UNA ENTREVISTA CON USTED, a lo mayor brevedad posible -siempre que sus obligaciones se lo perml-

RNv\OS MARTiN·Vf:GlJE Al -GRUPOS DI: TRABAIO DE lA SOCIEDAD EsrllÑClA DE DOCUfv\ENTACIÓN ,-...,tOlCA

tan- para que nas exponga la intención de su Direc­ción General, para manifestarle la postura de nues­tro Sociedad o favor de que 105 plazos solgon o concursa y expresarle nuestra deseo de colaborar con su departamento, si accediese a sacar a con­cursa dichos plazas, en lo confección del temario.

El 4 de marzo se llevó a coba lo entrevista con el Subdirector General de Recursos Humanos o lo que asis­tieron en representación de 105 miembros permanentes de la junta Directivo su Presidenta -Moría Roviro Barberó-, su Vicepresidenta -Mo Francisco Abad Gordo-, su Secreto­rio -Arturo j. Romos Martín-Vegue- y 105 representantes de las sociedades autonómicas no transferidas de Madrid - Ángel Gómez Delgado-, de Aragón -jasé M anuel Aldó­miz-o Excusó su asistencia el representante de lo Socie­dad Narte y delegó la suya el representante de Murcia.

El Subdirector General de Recursos Humanos argu­mentó la exclusión de las plazas de 105 SADC del Con­curso-üposición para FEAS en base o que la disposición adicional vigésima de la Ley 66/1997 de 30 de di­ciembre de 1997 establece que "lo convocatorio de las pruebas selectivas es par" ingresar en lo categoría de Fa­cul tativo Especialista de Areo". Condición ésto que legal­mente no cumplen los profesionales de los SADC yo que no estó reconocido ni formo porte de lo cartero de espe­cialidades dellNSALUD la especialidad.

Además, el Subdirector General expresó lo intención de la Dirección General de Recursos Humanos de dar uno solución 01 problema de los profesionales de las SADC y de 105 Servicios de Urgencia, que en todo coso tuviera siempre en cuento los principios constitucionales de igualdad, méri to y capacidad, quedando descartado 'a priori' lo vía de contratación lobarol.

A continuación, expresó su intención de mantener con­tactos con miembros de nuestra sociedad que representa­sen 01 colectivo de profesionales que trabajan en el ómbi­to del INSALUD.

Y, por último, monifestá lo intención de la Dirección General de Recursos Ijumonos de poder plantear un CONCURSOOPOSICION SELECTIVO PARA PlAZAS DE LOS SADC, paro lo cual solicitó de lo SEDOM uno pro­puesta que incluyera: un baremo, un temario, un informe con lo estructuro y funciones de los SADC y un censo de los profesionales que actualmente están trabajando en Hospitales del INSALUD en los SADC.

El 1 1 de marzo, en lo reunión de lo Junto Directivo de la SEDOM que eligió el grupo de trabajo poro elo' boror lo Guío de Gestión de los SADC. se decidió lo creación de un segundo Grupo de Trabajo de Recursos Humanos (RR.HH.) que llevara a coba lo solicitud del Subdirectar General de Recursos Humanos, teniendo en cuento los cri terios de representotividod expuestos por el citado Subdirector (grupo representante del colectivo de profesionales que desarrollan su trabajo en el ómbito del INSALUD)

Este planteamiento también fue asumido par lo junto, yo que no hoy que olvidar que lo SEDOM es uno socie­dad científico, que si bien ha tomado lo iniciativo por lo trascendencia de Jo petición y los consecuencias futuros que poro el reconocimien to de nuestro especia lidad puedo tener un Concurso paro plazos de los SADC en INSALUD, cree oportuno delegar este encargo en un

PAPElES MEDlCOS I 6,7111 3&38 38

grupo de profesionales de lo sociedad, apartando apoyo logístico y coordinando el grupo o través del Secretario de lo junto.

Con estos premisas se decidió encargar o todos los presidentes de 105 Sociedades Autonómicos no transferi­dos (Arogón, Norte, Madrid y Murcio) lo elección de un representante de su sociedad. Ademós, lo Junio decidió elegir otros tres profesionales que pudieron aunar esfuer­zos y transmitir ideos y opiniones entre el resto del territo' rio español no transferido que carece de sociedad auto­nómico de documentación. Y por úl timo, por su experien­cia en lo organización del Concurso poro médicos de las Unidades de Documentación Clínica y Admisión (UDCA) en lo Comunidad Va lenciano o Pilar Vicente Carlellés, Presidenta de lo Sociedad Valenciano de documentación Médico.

Por lonlo, el Grupo de Trabajo de RR.HH. paro la ela­boración de uno propuesto de Concurso-üposición paro plazos de 105 SADC estó formado par:

• Arturo J. Romos Mortín-Vegue Coordinador del Grupo. Secretorio de lo SEDOM. Hospital de "Lo Fuenfrío" (Madrid!.

• Soledad Sañudo Gardo Hospital Río Hortega. Valladolid.

• Miguel Moreno Vernis Hospital Miguel Servet. Zaragoza

• M Q Luisa Tamoyo Hospitol de Cobueries. Gi;ón.

• Carlos Elviro Martínez Representante de lo Sociedad Madrileño de Documen' toción Médico. Hospital Universitario "Lo paz". Mo' drid.

• juon Ramón Partillo del Olmo Representante de lo Sociedad Aragonesa de Admisión y Documentación Clínico. Hospital Miguel Servet. Zara­goza.

• Fuensonto Aliaga Motos Representante de lo Sociedad Murciano de Documenta­ción Médico. Hospital Morales Meseguer. Murcio.

• Lorenzo Echeverrío Echorri Representante de lo Sociedad Norte de Documentación Clinica. Comple;o Hospitalario Son Millón-San Pedro. Logroño

Todos los ideos y documentos que se quieran apartar sin dudo serán bien recibidos por 105 componenles de cualquiera de 105 dos grupas y ayudarón a crear un con' senso en temas ton delicados e importantes como los que nos han sido propuestos.

BIBLIOGRAFíA

1. Núñez Feijóo A et 01. Guío de gestión de 105 servi­cios de farmacia hospitalario. Madrid: Instituto No­cional de lo Salud, 1997.

2. Alonso Cuesta P et al Guío poro la coordinación, evaluación y gestión de 105 servicios de Medicino in­tensivo. Madrid: Institu to Nacional de lo Salud, 1997.

3. LEY 66/1997, de 30 de diciembre de 1997, de Medidos Fiscales, Administrativos y del Orden So­cial. BOE 1997; 31 de diciembre (3 13): 38604.

PAPELES DE INFORMACIÓN n

ACUERDOS DEL GRUPO DE TRABAJO DE RECURSOS HUMANOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA (S EDOM)

Ramas Martín-Yegue AJ ICoordinodor del Grupo de Trebejo)

El objetivo de este artículo es dar o conocer públiCa­mente los acuerdos que se tomaron en la primero reunión del Grupo de Trabajo de Recursos Humanos IRR.HH.I ce­lebrado en el Hospital Universitario "La Paz" el día 15 de abril, con un doble objetiva.

En primer lugar, la necesidad de informar con transpa' rencia o todos los socios de lo SEDOM y lectores de 'Pa­peles Médicos' de los gestiones y decis iones que se toman en este Grupo de Trabajo poro que puedan ser debatidos, corregidos y ampliados por todos los interesa­dos, o fin de poder llegar o un alto grado de consenso en lo redacción de lo propuesto o presentar 01 Directar General de Recursos Humanos.

En segundo lugar, lo presentación de los obletivos, metodología y distribución de responsabilidades de los componentes del Grupo, destocando en este primer artí­culo informativo los documentos fuentes que se van o utili­zar poro lo elaboración de los distintas secciones que compondrón el futuro documento.

1 . OBJETIVOS

1.1 _ Presenter el Director Generel de Recursos Hume­nes el informe entes del 30 de junio de 1998.

1.2_ Estructurer el informe solicite do por el Director Ge­nerel en 5 secciones:

1.2.1. UNA PROPUESTA CON LAS BASES PARA UNA CONVOCATORIA ESPECjFICA PARA LAS PLA­ZAS DE LOS SADC ' .

1.2.2. ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LOS SADC

1.2.3. TEMARIO

1.2.4. BAREMO.

1.2.5. CENSO LABORAL DE LOS PROFESIONALES DE LOS SADC

2. METODOLOGíA Y DISTRIBUCiÓN DE RESPONSABILIDADES

2.1 . Cemisienes de trebeje

Se han constituido tres comisiones de trabajo formo' dos por tres personas codo uno encargados de redactor el borrador de los distintos secciones del informe, con el fin de hacer mós operativo el trabajo. Uno vez elaborado el borrador por coda comisión se posa a la discusión y aprobación par todos los miembros del Glupa

Esta metadologia favorece también la recogida de cualquier aportación, idea, crítica y documentación que se quiera hacer llegar 01 Grupo de Trabajo, facilitóndose

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el contacto personal con cualquier miembro de los d istin­tas comisiones cuando se vaya a realizar aportaciones concrelas a uno determinada sección

Las comisiones de trabajo estón formados por:

2.1.1. CONVOCATORIA:

Al Pilar Vicente Bodellés.

BI Carlos Elvira Martinez.

CI Arturo j. Romos Martín-Vegue.

2.1.2. ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LOS SADC

Al María Luisa Tamaya.

BI Soledad Sañudo Gorda.

CI Fuensanta Aliaga Motos.

2.1.3. TEMARIO Y BAREMO:

Al Miguel Moreno Vernis.

BI Lorenzo Eeheverría Echarri.

CI Juan Ramón Portilla del Olmo.

2.2. Fuentes

A falta de los apartaciones e ideas que el Grupo de Trabala espera de todos vosotros, se ha elegido una serie de documentos fuente paro redactor cada una de las sec­ciones; quizá no sean en todos ellos lo mas idóneos, pero el fac tor tiempo y la necesidad de redactar un docu­mento uniforme y coherente han sido las razones por las cuales se han limitado el número de documentos, habida cuenta también de la necesidad de que cada miembro del Grupo de Trabajo, independientemente de la comi­sión de la que forme parte, estó oaligado o analizar y es­tudiar toda ellos.

A continuación, se hoce la referencia bibliogrófica de las documentos seleccionadas poro facilitar la localiza­ción a todas los interesados.

2.2.1. CONVOCATORIA:

1. LEY 66/1997, de 30 de diCiembre, de Medidos Fiscales, Administrativas y del Orden Social. BOE 1997; 31 de diciembre (31 3): 38517 y ss.

11. Nato Informativo sobre procesas selectivas y con­cursa de traslados de FEAS de 19 de febrero de 1998. Dirección General de Recursos Humanas del INSALUD

111. REAL DECRETO 1 18/1991, de 25 de enero, sobre selección de personal estatutaria y provisión de pla­zas en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social BOE 1991; 7 de febrero 133) 4325·4330

IV DECRETO 71 I 1991 de 29 de abril , del Consell de lo Generalitat Valenciano. per el que se apruebo la Oferto de Empleo de Personal Adscrita a las Instituciones Sanitarios del Servicia Valenciano de Salud paro 1991 DOGV 1991 ; 8 de mayo 11 537): 3726-3732

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RM\OS IW\I1TiNV(GUE AJ ACUEf«)()S DEL GRUPO DE TRABAJO I>E RECU¡~ ~')S HUN\ANO. DE lA SE(XM

V. ORDEN de 15 de abril de 1993, de lo Conselle­río de Soni to t i Consum, por lo que convoco concurso­oposicíón poro lo provisión de vacantes de médicos de Documentación Clínico y Admísíón de insti tuciones sanita­rios del Servei Volenció de Solul. DOGV 1993, 14 de moyo 12.024): 5226-5264.

VI. RESOLUCiÓN de 12 de ¡unio de 1995, del di' rector general del Servicio Valenciano de Salud, por lo que se convoco el concurso de traslados poro lo provi­sión de vacantes de médicos de documentación clínico y admisión de instituciones sanitorios de lo Consellería de Sanidad y Consumo. DOGV 1995; II de ¡ulio 12.54 8): I I 008- 1 10 I 4.

VII. RESOLUCIÓN 38/1996, de 22 de enero, del Director General de Osokidelza-Servicio Voseo de Salud, por lo que se convocan pruebos selectivas poro el acce­so a la condición de personal estotutoria en la categoría de Médica del grupo profesional de Facultativas Médicos con destina en las Unidades de Gestión Sanitoria. BOPV 1996; 22 de enero 115).

VIII. RESOLUCiÓN 3216/1997, de 23 de diciem­bre, del Director General de Osakidelza-Servicia Vasca de Salud, par la que se convocan pruebas selectivas para el acceso a la condición de personal estatutorio en la ca tegoría de Médico del grupo profesional de Faculta­tivos Médicas con destino en los Unidades de Gestión Sanitario de las organizaciones de servicios sanitarios que se determinan. BOPV 1998; 21 de enero 113): 1164-1186.

2.2.2. ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LOS SADC

1. ORDEN de 15 de noviembre de 1988, de la Consellerío de Sanidad y Consumo, por la que se regula la Unidad de Documentación y Admisión de las Centros Hospitalarios. DOVG 1998; 29 de noviembre 1953): 6331-6333.

11. REAL DECRETO 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Orga­nización y Funcionamiento de los Hospitales gestionadas por el Instituto Nacional de la Salud. BOE 1987, 16 de abril 191): 11379-11383.

111. Admisión y Documentación Clínico. Madrid: Mi­nisterio de Sanidad y Consumo e Instituto Nocional de la Salud, 1989.

IV. López Domínguez O ICoord). Gestión de pacien­tes en el hospital. El Servicio de Admisión y Documenta­ción Clínica. Madrid: 010110 Ediciones SL, 1997.

V. López Domínguez O y Aldómiz-Echevarría Iraurgui jM. El Servicio de Admisión y Documentación Clínico. In­forme presentado por los autores o lo Subdirección Gene­ral de Recursos Humanos en I 997.

VI. López O et 01. Admisión y Documentación Clíni­co: uno propuesta de futura. Todo Hospital 1996; 128: 7-16.

VII. Club de Gestión de Pacientes. Guío de Gestión. Proyecto Signo. Madrid: Subdirección General de Aten­ción Especializada dellNSALUD, 1995.

VIII. Católaga de funciones del SADC. 8arrodor de traba¡a de las VIII jamados Nacionales de Documenta­ción Clínico. Huesca 21 y 22 de mayo de 1998.

PAPElEs Mlt.NC05 19'?8 7 1 J I d ' 40

IX. Sociedad Españolo de Documentación Médico . Memoria. Barcelona: SEDOM, 1995

X. Proyecto de Perfil Profesional del Documentalista Médico. Madrid, 16 de moyo de 1992 Pap Med 1992; 2: 21-22.

2.2.3. TEMARIO

1. REAL DECRETO 543/1995, de 7 de abril , por el que se establece el título de Técnico superior en Docu­mentación Sanitario y los correspondientes enseñanzas mínimos. 80E 1995; 5 de ¡unla 1133) 16483-16505

11. REAL DECRETO 555/1995, de 7 de abril, por el que se establece el currículo del ciclo forma tivo de grado superior correspondiente 01 título de Técnico superior en Documentación Sanitaria. BOE 1995, 6 de lunio 1134): 16594-16598.

111. Moreno Vernis M. Los documentalistas vascos y los oposiciones de Osokidetza. Pap Med 1996; 511): 13-14.

IV. RESOLUCiÓN 3216/ 1997, de 23 de diciem' bre, del Director General de Osok,detza-Servicio Vasco de Salud, por lo que se convocan pruebas selectivos poro el acceso o lo condición de personal estatutorio en lo categoría de Médico del grupo profesional de Faculta­tivos Médicas con destino en los Unidades de Gestión Sanitario de las organizaciones de servicios sanitarios que se determinan. BOPV 1998, 21 de enero 113): 1185-1188.

2.2.4. BAREMO

1. REAL DECRETO I 18/1991 , de 25 de enero, sobre selección de personal estatutario y provisión de pla­zos en los Instituciones Sanitarios de lo Seguridad Social. BOE 1991; 7 de febrero (33) : 43284329

11. López Domínguez O y Aldómiz-Echevorría Iraurgui jM. El Servicio de Admisión y Documentación Clínico. In­forme presentado por los autores a lo Subdirección Gene­ral de Recursos Humanos en 1997.

111. Proyecto de Perfil Profesional del Documentalista Médico. Madrid, 16 de moyo de 1992 Pap Med 1992; 2: 21-22.

IV. ORDEN de 15 de abril de 1993, de la Conselle­ría de Sanilat i Consum, por la que convoco concurso­oposición poro lo provisión de vacantes de médicos de Documentación Clínico y Admisión de instituciones sanita' rias del Servei Volenció de Salul. DOGV 1993; 14 de moyo (2 .024): 5265-5266.

V. RESOLUCiÓN 3216/1997, de 23 de diciem­bre, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, por lo que se convocan pruebas selectivos para el acceso o la condición de personal estatutorio en lo categoría de Médico del grupo profesional de Faculta­tivos Médicos con destino en los Unidades de Gestión Sanitario de los organizaciones de servicios sanitarios que se determinan. BOPV 1998 , 2 1 de enero 113): 1180-1183.

VI. RESOLUCiÓN de 27 de enero de 1997 de lo Dirección Gerencia del Área I I de Atención Especializo­da dellNSALUD (Madrid) por lo que se convoco poro su cobertura mediante nombramiento provisional , el puesto de jefe de Servicio de Archivo de Historias Clínicas

RMlOS MARTNVEGU~ Al ACUERroS DEl GRUPO DE JI/ABAJO DE RECURSOS HlJto.AANOS DE lA S[IX)V,

2.3. Censo laboral

La úl tima sección del documenta que este Grupa de Trabaja va a presentar a la Dirección General de Recur' sos Humanas es un censo con la situación laboral de los profesionales de los SADC de los hospi tales gestionados por eI INSALUD.

Se ha distribuida las provincias gestionadas par INSA LUD entre las componentes del G rupo de Trabajo, los cuales sol icitarán, a modo de encuesta, de todos los pro' fesionales implicados una serie de datos personales, pro­fesionales, académicos y labarales con los que poder confeccionar el censo.

Una buena forma de colaborar con este Grupo es que los profesionales de estos hospitales contacten pre­feriblemente por inicia~va propia, con el miembro del grupo al que se le ha asignado la provincia donde tra­boía poro aportarle los datos necesarios.

2.3. l. CONDICIONES

Se han establecido dos condiciones que han de cum' plir las profesionales a las que se les va a realizar el censo:

Al Ser licenciado superior

BI Estar en situociór laboral activo a 15 de abril de 1998 en un Centro Hospi talario del territorio gestionado por eI INSALUD.

2.3.2. DISTRIBUCiÓN DEL GRUPO PARA ELABORA ClÓN DEL CENSO LABORAL

Al Arturo j. Ramos Martin·Yegue: Comunidad de Madrid

BI Carlas Elvira Martinez: Toledo, Ciudad Real, Cuenco y Guiodalajara.

CI Fuensanta Aliga Matas: Albacete, Murcia, Baleares, Ceuta y Melillo.

DI Lorenzo Echeverria Echarri: La Rioja, Contabria y Soria.

El Juan Ramón Portilla: Aragón.

F I Miguel Mareno Yernis: Extremadura.

GI M Q Luisa Tamayo: Asturias, León y Zamora. HI Soledad Sañuda Garda: Burgos, Segovia, Ávila, Yalladolid, Salamanca y Po' lencia.

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2.3.3. DATOS DE LA ENCUESTA

CENSO DE LOS SERVICIOS DE ADMISiÓN Y DOCUMENTACiÓN CLíNICA DElINSALUD

CONDtClONES:

1 . licenciado superior

2. Que eslé trobalondo ocluolmenle 115 abril 1998) en las Servióos de Admisión y Documentación Clínica

IDENTIFtCACtÓN:

I Dos apellIdos y nombre

2. licenciatura, Doctorado. Especifiquese en qué

O O 3. formación de poslgrodo

MIR.: SI NO

OTROS TjTUIO

N' DE CREDITOS

CENTRO:

SITUACiÓN LABORAL:

Área de IrobatO

2 Tipo de conlrolo

Especialidad.

IFijo, Interino, Comisión de servicios, Acúmulo de toreos]

3 Plazo bósica de contrato

4 Plazo que ocupa

5. Antigüedad en los servicios de Admisión y Documentación Clínica dellNSAtUD ¡Fecha de inicio. O en su defecto. años de contrato)

N 7 t ;-1",

PREMIO PAPELES MEDICOS La Sociedad Española de DocUlllentación Médica (SEDOM) convoca el Premio Papeles Médicos COI1W

reconocimiento y e.Jtíl1udo a la labor científica y de inve.Jtigación de.Jarrollada en la.! página.! de la revúta dobre tel1UL:1 relacionadod con dU ámbito de actuación.

PAPE1ESMEllCOS IQQ7 ó 131 42

BASES PARA OPTAR AL PREMIO:

D Podr án concn rri r todos los autore. q ne Pllb liqu en su s trabajo en P ap e­les Médicos. Revista. de la ociedo.d Espa.ñola de Documentación Médico. , a excepción de ac{uéllos en los q ue hayall par ticipado algún miembro del J nrado .

Los trabajos c[Oe op ten al p r emio deber án r elmir las siguien tes condiciones :

a) Ser lm t.rabajo or iginal obre Documentación Médica. o a lgtm área O tema de especial interés I' ''''a el médico dOClilllen ta li sta .

b) Haber sido desa lToUado en E spañ a .

c) No haber sido publicado to tal o pa rcialmen te en ot .. a pu bli caciól1.

d) Aj ustarse a las normas para la presen tación ele originales a Pap eles Médicos.

El j",-ado d.eI P remio estará cons ti tuido p O<' el dir ector ele Papeles Médi­cos, los miem bros del comité científico de la r vista y dos profesionales pr opues tos por la Junta. directiva de lo. Soeieda.cl Esp a.ñ.ola de Docl/.men­tae ió n Médica ..

Las decisiones del Jur ado se basar án en cr iterios de objetividad e inde­pen den cia , y se consider ará in apelable .

El premio podrí. decla rarse desier to en caso de que el Jurado consider e que ningún trabajo publicado tenga sufi cien te nive l. científico O I.écnico.

La dotación ecol1ómica será : Un Premio de 75 .000 pese tas Un Accésit de 25.000 p ese las .

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NORMAS DE PUBUCACION

Papeles Médicos publicará tres números al año, con edito· riales, revisiones de a ctua lidad, a rtículos originales, comunica· ciones breves, ~ginas de outoevoluoción, criticas de libros, sección bibliográfica y sección de noticias. Todos los artículos deberán ser inéditos y no estor sometidos o exornen por otra publicación.

Trabajos originales: Se aceptará cualquier tema de interés en documentación médica en todos sus vertientes: documenta· ción clínica, documentación científico· médica, admisión y siste· mas de info rmación. Se recomienda ser breves y concisos

Comunicaciones breves: Pueden incluir notas previas sobre experiencias, metodología, etc. con propuestos validadas ¡ ue aporten a lguna novedad . Se recomienda no sobrepasar as 500 palabras de texto, unas 10 citas bibl iogróficas y un máxi­mo de 'res figuras o tablas.

Cartas al director: Pueden incluirse breves noticias, nove­dades, hipétesis, metodología, comentarios o críticas. No se acompañarán de resumen. En coso necesario pueden acompa­ñarse de una ilustración o figura y hasta 5 cifas bibliográficas. Su extensión máxima será de 300 pala bras. Cada carta se acompañará de una carta de envío a l di redor firmada por el autor o autores.

Presentación del trabajo: los trabajos se remitirán a la di­rección de Pape/es Médicos. Apartado 1593. 50080 Zaragoza (Españo). la redacción acusará recibo e inFormará sobre su aceptación y fecha próxima de publicación. Serán preferente­mente en procesador de textos para pe, disqueHe 3.5 y en su deFecto mecanografiados a doble espacio en folio de buena ca­lidad, par uno solo coro y a mplios márgenes. Codo ho¡o lleva­rá en el á ngulo superior izquierdo el apellido del primer autor y en el margen superior derecho la numeración correlativo.

La primera ha¡a camprende rá: al Título del traba¡o, bl Uno o dos apellidos de cada autor seguidos por las iniciales del nombre, cl Centro o centros donde se hoyo realizado el trobo¡o, di A pie de página se colocará una noto que digo Correspondencia: Indicando a continuación nombre de uno de los autores, su d irección y teléfono

Segunda hoja: Debe de contener un resumen del trabajo de una extensión de 100 a 200 palabras o más corto en los comunicaciones breves. Este resumen se acompañará de una traducción inglesa . En aportado oparte incluirá palabras clave, hasta un máxima de cinco.

Tercera hoja: Comenzará el texto del artículo . En cosos apropiados la última página del texto podrá contener una noto de agradecimiento de colaboración, ayudas, becas, etc. que se refieran al trabajo presentado. A continuación y en hojas aparte, las citas bibliográficas estructuradas según normas Vancouver, pudiendo locolizorlas en el documento ampliamen­te conocido como Requisitos Uniformes para el Envío de Ma­nuscritos o Revistos Biomédicas.

Tablas: Deben de limitarse al mínimo imprescindible. En lo posible no excederán la extensión de un fo lio. Irán indepen­dientes del texto en hoja aparte. Si sobrepasa el folio se utili· zará un nuevo fol io seporado del anterior donde se realizará nuevamente el encabezamiento. Deben ir con título y numera· das con números romanos.

Dibujos: Deberán hacerse o tinta china o con la descrip­ción del programa informático utilizado. Usar, en coso contra· rio, letras, Rechos, etc. del tipo letraset, nunca manuales.

Figuras: Deberán enviarse diapositivas o fotografías en color de buena calidad, marcadas con un número arábigo. Deberón relacionarse con alguna referencia al texto. los pies de los figuros deben rea lizarse en folio aporte del texto.

Eslructuroción de los trabo¡as: Siempre que seo pasible los tro" bol'oS se estructurarón según el siguiente orden: Introducción, mole­ria y método, resultados, discusión y conclusiones. Es oconse¡oble que el autor/es conserve uno copio del trabo¡o presentado.

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NOTES FOR CONTRIBUTORS

Pape/es médicos will be published every faur months, with edito ria ls, reviews of currents subjects, o riginal popers, short communications, letters to the editor, bibl iographic section a nd specially news section.

Original papers: AII sub¡ects o n med ica l docume ntotion will be preferred: medicol records, scientific-medical documen" tation, patients odmission a nd information systems. The authors are requested to be brief and concise.

Short communicotion: Th is calhegory includes preliminary communications on personal experiencies , methodology, etc. short communicotians should not exceecl obout 500 words of the text, obout 10 references, ond 3 figures or ta bles.

letten to !he editor: This cothegory will accept brief news, hypotheses, methodology, or comments and criticism on po' pers. If required they may conta;n one figure, and up to five re­ferences. They should not exceecl 300 words.

AII popers should be accompanied by o lener of presento" tion signecl by the outhor or aulhors.

Preparation of manuscripts: AII papers wi ll be submiHed to Pape/es médicos. Aportado 1593. 50080 Zaragoza (Spoin), and sent on o disquene 3.5 . If not, will be typed double spaced in folio whi le poper, on one side only, and be free of era sures and handwritten corredions.

AII pages will be numbered correlotively, storting with the first on title page, by arobic numerals ploced in the upper right hand cornero

The fomily nome of the outhor will by typed on 011 pages in the upper lek hond comer.

The fint ar tirle page shall cante in: 01 The title of the paper bl Fomily nome or nomes of eoch outhor, fo llowed by the ini­t¡als of ,heir given nomes el Institution or Institu'ions where the work was carried out di Nome ond full oddress of the person to wham correspondence regardi ng fhal papers is lo be di rec­ted, together with telephone number ond oreo codeo

The second or abstract page: Sholl contoin ogain the full ti ,le of the poper and a summory obout 100 to 200 words in extension, condensaling its contenl in the same order as in the full texto Sholl be included olsc O troslatian of this summory into english. Up to five "key terms" o re to be listed ot the end of the summary.

The !hird page: Is the beginning of the text of the poper. At the end of the paper if required, on acknowledgement af parti" cularly signiBcont help, or of grants or financial help received.

Then, in a new poge, ,he bibliographic references accor­d ing lo Vancouver norms (International Comitee of Medical Journal Editars. Uniform requirements far manuscripts sub­mitted lo biomedica/ ¡ouma/s).

Tables: Should be restricted to the minimum indispensoble number. If passible they should not exceed the extension of one type-written page. However, if continues in a second poge, il must be repeat the toble heoding. AII tables will be numbered consecutively with roman numerals, according 'o their arder of mention in ,he text, and will have a title which explains its con· tent adequotely.

Figures: For reproduction send goodquality posi tives. They should be marked with an arobic number for identification being reference to the texto Type the figure legends in an extra page or pages.

Framework: If passible, the order will be: introduction, ma" terial and method, results, discussion , and conclussions. The author should keep o copy of the papero

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