Paper de la radiologia intervencionista en el maneig del traumatisme pèlvic

Dr. Jaume Sampere Moragues (EBIR) Metge Adjunt adscrit a la secció de radiologia vascular i intervencionista Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

09 de Desembre de 2014

• Pacient Traumàtic:

– Pacient Hemodinàmicament com està?

• INESTABLE

– Cirurgia

• ESTABLE – Body TC (tòrax + abdomen)

» Sagnat actiu?

• Sala arteriografia + Embolització (DIVAS)

• Quiròfan

(TA ? / FC ? / Respon a tractament: fluidoterapia intensiva i amines vasoactives? (A/NA)...)

• Fractura de pelvis alta mortalitat, pq? – Sagnat per:

• Lesions òssies

• Sistema venós, plexes venosos adjacents als ossos...

• Sistema arterial

– La pelvis per la estructura fa efecte de tamponament • Fractura inestable de pelvis, risc de sagnat arterial = 52%

• Una pelvis amb ós desplaçat: de 4 8 litres de sang continguda

• La fixació de la pelvis fa efecte tamponament 8 4 litres

– VCI i Venes pèlviques - no vàlvules augment sagnat!!!

• Arteriografia ??

Sostracció Digital?

• Arteriografia primer?

• AngioTC • Imatges en Fase arterial + Venosa

– (retardada via urinària)

• Troballes – Normal

– Sagnat

» Intraperitoneal

» Extraperitoneal

– Tipus

» Extravasació de contrast sagnat actiu

» Pseudoaneurismes

» Fístules Arterio-venoses

• Ón fractura òssia? Quin múscul afectat orienta quin vas lesionat?

• AngioTC és una imatge. – Si continua estabilitat arteriografia

• Indicacions:

• Objectiu embolització:

– Hemostàsia el + ràpid possible!

• Control del sagnat arterial

– Realitzar el + aviat possible!!

• EVITAR COAGULOPATIA – embolització:

» < 3h 75% taxa de supervivència

» > 3 h 14% taxa de supervivència

– Preservació de l’òrgan:

• Sempre que es pugui embolitzar el + selectiu possible.

Agolini et al J Trauma. 1997 Sep;43(3):395-9. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage.

• Embolització selectiva vs. No selectiva: Controvèrsia

– Selectiu:

• + Efectiu que la no selectiva

• + lenta – operador depenent

• depèn de la dificultat de l’anatomia

– No selectiva

• + ràpida

• ↑ risc ressagnat per colaterals (“back door”)

• Indicació: – Pacient continua inestable tot i l’embolització selectiva

– Múltiples lesions arterials per tractar

– Impossible o molt difícil cateterització supraselectiva

• Contraindicacions: – Pacient inestable + trauma multisistèmic

• Molts llocs potencials de sagnat! – Pelvis +/- Fetge +/- Melsa +/- ronyó .....

• “Surgery Damage Control” – Packing pèlvic .... Arteriografia

– Sagnat intraperitoneal • Sdr compatimental dificultat retorn venós No sang VCI hipo perfusió

òrgans abdominals. elevació diafragma restricció ventilació .... • Laparotomia i extracció coàgul

– Alteració anatomia vascular • Bypass aortobifemoral ....

– Coagulopatia? • Atenció introductors

– Al·lèrgia contrast iodat

– IRC / Nefropatia x contrast

• Hipogàstrica – Tronc posterior

• Glútia Superior

• Sacre lateral

• Iliolumbar

– Tronc anterior • Glútia mitja o menor

• Obturatriu – Branques viscerals

– Hemorroïdals

– Vesicals

– Prostàtiques /uterines

– Pudenda

• Embolització:

– Material

• No reabsorbible: – Partícules

– Coils

– Agents líquids

» Ònix

» Glubran 2 + lipiodol

• Absorbible – Fibrina (Espongostan)

• Partícules

• Coils Amplatzer

• Agents Líquids

– Glue

• Gluebran 2 + Lipiodol (N-butil cianoacrilato)

• Hystoacril

– Ónix® (Ethilene vinil alcohol / dimetil sulfòxid)

• FIBRINA (spongostan)

• Repermeabilització als 15 dies

• Candidats

• Traumatismes • Pacients joves • Sagnats post part

• Evitar Histerectomia • Mantenir fertilitat

• Resultats Embolització:

– Hawkins et al.

• 192 pts/3 anys (1966-1969) – 35 laporotomies

– 7 èxitus (20%)

– Matalon et al. (1979)

• 31 pts – Fractures pèlviques

– Sagnat retroperitoneal

– 20pts extravasació de contrast

• 18 pts Control angiogràfic del sagnat

• 17 pts control clínic

Panetta T, Sclafani SJA, Goldstein AS, et al.: Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic fractures. J Trauma. 25:1021-1029 1985

• Angio TC

– Millores tècniques en el temps

• Body CT

• Adquisició ràpida

• ....

– Diagnòstic acurat i precís

– Stephen et al.

• 110 pts – VPP = 80%

– VPN = 98%

Stephen D, Kreder H, Day AC, et al.: Early detection of arterial bleeding in acute pelvic trauma. J Trauma. 47:638-642 1999

• Complicacions:

– Molt poc freqüents!!!

• Necrosis de la bufeta urinaria Sieber PR: Bladder necrosis secondary to pelvic artery embolization: case report and literature review. J Urol.

• Necrosis glútia Takahira N, Shindo M, Tanaka K, et al.: Gluteal muscle necrosis following transcatheter angiographic embolisation for retroperitoneal haemorrhage associated with pelvic fracture. Injury. 32:27-32 2001

• Necrosis avascular cap del fèmur Obaro RO, Sniderman KW: Case report: avascular necrosis of the femoral head as a complication of complex embolization for severe pelvic haemorrhage. Br J Radiol. 68:920-922 1995

• Disfunció sexual

– Hi ha un estudi que demostra que l’embolització no afecta a la disfunció sexual

Ramirez JI, Velmahos GC, Best CR, et al.: Male sexual function after bilateral internal iliac artery embolization for pelvic fracture. J Trauma. 56:734-741 2004

• En series quirúrgiques + complicacions isquèmiques per lligar les artèries hipogàstriques

Fahmy K: Internal iliac artery ligation and its efficiency in controlling pelvic hemorrhage. Int Surg. 51:244-250 1969

• Seguiment:

– Deixar l’introductor fixat

• Coagulopatia?

• Second look?

• Retirar al cap de 24 hores quan coagulació normal

– Clinicament sospita sagnat??

• ANGIO TC!!!!

• Moltes gràcies