Estado Libre Asociado de Puerto RicoDepartamento de Estado

Secretaría Auxiliar de Juntas ExaminadorasJunta Examinadora de Peritos Electricistas

Solicitud de Permiso de Aprendizaje

Para Peritos Electricistas

Información del Solicitante

FAVOR LLENAR EN LETRA DE MOLDE

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Segundo Nombre

Dirección Postal y Teléfono

-

Ciudad País Zip Code

Teléfono Residencial Teléfono Oficina

Dirección Física (Si es distinta a la Postal)

Ciudad País Zip Code Zip+4

- -

Otra

Seguro Social Número

Número Aprendiz

Fecha Otorgación

Fecha de Radicación

REV 08-2004 GMO

Fecha Nacimiento Lugar Nacimiento

Ciudadanía (marque una) EUA

Certificación(Para ser llenada POR LA ESCUELA cuando no tiene aprobado el Cuarto Año de Escuela Superior)

Yo,______________________________________________________ Perito (Nombre Completo)

Electricista autorizado, con licencia número_________________ expedida por la junta

Examinadora de Peritos Electricistas en ___________________________________. ( fecha)

Por la presente certifico a la Hon. Junta Examinadora de Peritos Electricistas de Puerto

Rico que la/el (Sr./Sra./Srta.)__________________________________________ ( Nombre Completo)

estudió y aprobó el curso de aprendizaje de perito electricista en la escuela

_____________________________________________bajo mi personal (Nombre de la Escuela)

dirección durante el año escolar ________________________________________ .

Firma esta Certificación En ___________________________,P.R a los____________ días

(Municipio)Del mes de ____________________________ de 20_____.

___________________________ ____________________________Número Licencia de Perito Electricista Firma Profesor, Perito Electricista

(ESTAMPAR SELLO ESCUELA)

Dirección De la Escuela

Ciudad_____________________ Zona Postal ________-_______

Teléfono: ( ) - .

DECLARACIÓN FIRMADA

Señores:

Por la presente solicito un permiso para llevar a cabo un aprendizaje comoPerito Electricista, de acuerdo con los términos de la Ley Número 115, del 2 de juniode 1976, según enmendada, y bajo mi palabra de honor declaro aquí como sigue:

1. A mi mejor entender y saber me considero capacitado para trabajar comoaprendiz electricista.

2. Se leer y escribir.3. No acostumbro usar bebidas alcohólicas en exceso.4. Cualquier respuesta falsa hecha deliberadamente por el solicitante, o

permitida, en cualquiera de La cláusulas de esta solicitud, será motivosuficiente para rechazar o revocar la licencia después de haberseexpedido.

Respetuosamente.

__________________ ________________________ F echa F irma completa del solicitante

INFORMACIÓN GENERAL

UNA FOTOFIRMADA ATRÁS

2" X 2"GRAPAR

Fuera del área del rostro(NO PEGUE)

UNA FOTOFIRMADA ATRÁS

2" X 2"GRAPAR

Fuera del área del rostro(NO PEGUE)

Centros Únicos de Servicios (personalmente) de Martes a SábadoArecibo P once F aj ar doAntonio R. Barceló #163 Ponce Mall, Ofic. de Servicios, Casa Alcaldía, Calle Muñoz Rivera,Edif.. Arecibo Exe. Mall, piso 1, Suite 153 / tel. (787) 843-6494 Esq. Dr. López / tel. (787) 801-8644Suite 101 tel. (787) 880-1626

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SECRETARÍA AUXILIAR DE JUNTASEXAMINADORASP.O. BOX 9023271

SAN JUAN P.R. 00902-3271

REQUISITOS PARA OBTENER UN PERMISODE APRENDIZ ELECTRICISTA

INSTRUCCIONES PARA EL SOLICITANTE

Esta solicitud debe ser cumplimentada, radicada y considerada por la Junta Examinadora de Peritos.

Requisitos para obtener un Permiso de Aprendiz Electricista:

1. Haber cumplido dieciséis (16) años al momento de radicar su solicitud.2. Haber aprobado cuarto año de escuela superior o haber aprobado curso de aprendizaje de electricista.3. Cumplimentar la solicitud en todos sus renglones aplicables.

LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DEBEN INCLUIRSE CON LA SOLICITUD:

1. Certificación oficial de la escuela superior o en su lugar certificación oficial de haber aprobado

un curso de aprendizaje de Electricidad ofrecido una institución acreditada por elDepartamento de Educación (Página 2).

2. Dos (2) fotografías tamaño 2"X 2", tomadas recientemente a color y firmada atrás3. Dos (2) comprobantes de Pago de Rentas Internas por la cantidad total de $30.00 e indicar al

comprar, la cifra de ingreso. Dichos comprobantes de pago lo puede adquirir en la Colecturíade Rentas Internas de su localidad.

♦ uno por valor de $10.00 para la cifra de ingreso (5140).

♦ uno por valor de $20.00 para la cifra de ingreso (5143).

4. Copia del certificado de nacimiento.5. Certificado de antecedentes penales en original y reciente. (Este certificado vence a los seis

meses de ser expedido.) Menores de 17 años no tienen quetraerlo.6. Certificado médico acreditando que se encuentra en buenas condiciones de salud física y

mental para trabajar en proyector de construcción, en aparatos y circuitos eléctricos enoriginal y reciente. (unidad de salud o médico privado.)

7. Certificado de A.S.U.M.E. en original y reciente. (Este certificado vence a los 30 días de ser

expedido.)

NOTAEl permiso expedido tendrá una vigencia de dos años. Al vencerse dicho término, el permisoasí expedido, perderá su valor y efecto y deberá ser renovado mediante el trámitecorrespondiente. El haber radicado una solicitud para Examen no lo autoriza a trabajarcomo aprendiz.

(SU SOLICITUD NO PODRÁ SER TRAMITADA SI LE FALTA ALGUNO DE LOS

DOCUMENTOS ANTES MENCIONADOS)