ParagonimiosisDr. Csar Nquira Velarde (*)DefinicinLa Paragonimiosis es una zoonosis parasitaria causada por especies de trematodos del Gnero Paragonimus. El hombre infectado presenta esputo hemoptoico confundindosele con la tuberculosis

El parsito y su ciclo evolutivo

En nuestro pas se han descrito varias especies de diferentes lugares del pas: P. mexicanus (peruvianus), P. caliensis, P. amazonicus, P. inca; sin embargo P. mexicanus (peruvianus) pareciera corresponder a la mayora de casos humanos diagnosticados en el Per (1,2).

El adulto de Paragonimus es un gusano ovalado, ms que aplanado, de 8 a l5 mm. de largo por 4-5 mm de ancho, de color rosado, hermafrodita. Presenta dos ventosas (Fig.1.1). El adulto se localiza en cavidades, en pleno parnquima pulmonar. Los huevos son eliminados con el esputo y tambin, pasan al tubo digestivo y son eliminados con las deposiciones. Los huevos son de 60-80 de largo por 50-60. de ancho, ovalados, operculados; (Fig.1.2) que deben encontrar colecciones de agua dulce. En el interior del huevo se desarrolla un embrin o miracidio que emerge en busca de caracoles. Estos caracoles son pequeos, pulmonados, en nuestro pas la especie involucrada es el Aroapyrgus colombiensis (3) (Fig. 2). En el caracol, 1 hospedero intermediario, se desarrollar el esporoquiste, luego las redias de las que emergern las cercarias que abandonan al caracol y van a penetrar al cangrejo, el segundo hospedero intermediario del Gnero Hypolobocera (2) (Fig. 3), donde adquieren el estadio de metacercaria que se halla libre (4) (Fig. 1.3 y 1.4) en su hepatopancras. La ingesta del cangrejo infectado, crudo o insuficientemente cocido, por el hospedero definitivo, animal o humano, permite el ingreso de la metacercaria. En el caso de P. mexicanus (peruvianus), la metacercaria atraviesa la pared de las partes altas del tubo digestivo y se traslada a los msculos intercostales y luego de un periodo de aparente maduracin, migran al parnquima pulmonar donde harn sus cavidades (1.6).

EpidemiologaFIGURA 2

Aroapyrgus colombiensis, primer hospedero intermediario

Los valles interandinos de los Departamentos de Cajamarca y La Libertad presentan la mayora de casos humanos de Paragonimiosis; sin embargo, hay casos procedentes de la selva central (Puerto Inca, Aguayta, Tingo Mara y San Martn). Los hospederos definitivos, suelen ser mamferos silvestres, pequeos como el hurn (Didelphis azarae pernigra), el pecar (Tayassu pecari), etc., as como animales domsticos, como el gato (Felis domesticus).

Patologa

La penetracin en la pared del tubo digestivo, sera desde, el esfago (1). La metacercaria o forma juvenil del parsito alcanza la musculatura de los espacios intercostales, y all adquiere mayor desarrollo. Esta forma juvenil atraviesa la pleura y se aloja en el tejido pulmonar donde alcanza su estadio adulto, formndose una cavidad alrededor de l, cuyas paredes estn constituidas por tejido granulomatoso, condensacin parenquimal y destruccin de los alvolos. La destruccin del tejido pulmonar permite la conexin de la cavidad que contiene el parsito con bronquiolos o bronquios. El adulto maduro coloca sus huevos alrededor del parsito, muchos de ellos alcanzan los bronquios o bronquiolos y salen al exterior con el esputo y otros quedan atrapados en el tejido pulmonar inflamado, formndose alrededor de ellos un tejido granulomatoso rico en clulas mononucleares y tejido fibroso (Fig.1.6). Estas lesiones explican la sintomatologa de los pacientes (2).

ClnicaFIGURA 3

Hypolobocera (H) chilensis, segundo hospedero intermediario

El periodo invasivo del parsito suele pasar desapercibido, en cambio en el periodo de estado, correspondiente a la presencia del parsito en el pulmn, el paciente se da cuenta que tiene tos persistente, con expectoracin sanguinolenta, buen estado general. Dada la alta incidencia de tuberculosis pulmonar en las zonas endmicas, hay confusin en diagnosticar como tuberculosis a toda persona con expectoracin hemoptoica y as, muchos son tratados como tuberculosos.

La Rx de trax muestra lesiones infiltrativas, o en casos ms definidos, cavidades pequeas, o en raros casos, grandes, que asemejan a un panal de abejas; estas imgenes suelen observarse con ms frecuencia en las bases o tercio medio de los pulmones, establecindose diferencias radiolgicas con TBC pulmonar.

Diagnstico de laboratorio

Los exmenes incluyen la bsqueda de huevos de Paragonimus en el esputo y en las heces mediante el mtodo de la sedimentacin rpida. Las pruebas inmunolgicas ms empleadas son la intradermoreaccin y las pruebas serolgicas: Fijacin del complemento, ELISA, inmunoelectroforesis, inmunodifusin.

Tratamiento

La droga de eleccin es el Praziquantel a la dosis de 25-75 mg/ Kg de peso durante 2-4 das. En el pasado, se utiliz el Bithionol con buen resultado (6).

Profilaxis

El no ingerir cangrejos crudos o insuficientemente cocidos evita la transmisin del parsito.Bibliografa1. Tantalen, M. y Huiza, A.La ruta migratoria de la larva de Paragonimus mexicanus Miyazaki e Ishii, 1969 en el gato domstico infectado experimentalmente. Rev. de ciencias UNMSM. 1986; 74 (l):63-69.2. Tantalen, M. y Huiza, A.Paragonimus y Paragonimiasis en el Per .Bol. Med. Trop. (Lima). 1986; 5(1):33-36 y 1986; 5(2-4):72-80.3. Malek, E; Ibaez, N. and Guerra, A.Description of redia and cercaria of Paragonimus peruvianus from experimentally infected Aroapyrgus colombiensis of Condebamba valley, Peru. J. parasit., 1985; 71(2):253-256.4. Paulin, J; Nquira, C.and Tantalen, M. Scanning and Transmission electron microscopy of the tegument of the metacercarie of Paragonimus peruvianus. Parasitol al Da. 1993; 17:5-10.5. Urteaga, O; Ibaez, N. y Miranda; H.Paragonimiasis. IV Aspectos histopatolgicos en animales reservorios. Arch. Peruanos Pat. Clin. 1968; 22: 31- 42.6. Jhonson, R; Jong, E; Dunning, S; Carberry, W. and Minshew, B.Paragonimiasis: Diagnosis and the Use of Praziquantel in Treatment. Reviews of Infectious Diseases.1985; 7 (2):200-206.

PARAGONIMOSIS o PARAGONIMIASISDra. Teresa Uribarren BerruetaDepartamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAMberrueta@unam.mxIntroduccin.La paragonimosis es una enfermedad causada por diferentes especies de trematodos del gneroParagonimus. Afecta a unos 22 millones de personas en el mundo, con focos endmicos en Asia, frica y el Continente Americano.Paragonimusrequiere de 2 hospederos intermediarios, un molusco y un crustceo de agua dulce antes de instalarse en hospederos definitivos, el humano y una amplia variedad de mamferos domsticos y silvestres.

Se han reportado ms de 30 especies deParagonimus, y al menos diez de ellas se consideran patgenas para el humano. Entre ellas, se considera a:P. mexicanus,P. westermani,P. kellicotti,P. skrjabini, P. miyazakii, P. heterotremus, P. africanus, P. uterobilateralis.El principal representante a nivel global esP. westermani. En Mxico, se identifica aP. mexicanus.Morfologa.

Esquema. Estructura deParagonimusspp. yParagonimusspp. adulto.BIODIDAC

Las formas adultas deParagonimus mexicanusse encuentran habitualmente aisladas o en parejas en los pulmones de los hospederos definitivos, encerradas en una cpsula fibrosa con contenido hematopurulento y abundantes huevos. Estos organismos monoicos miden 7 - 13 x 5.5 - 7.5 mm, son de color castao rojizo y tienen la forma de un grano de caf con un aplanamiento en sentido dorsoventral. Su tegumento es grueso y cubierto de espinas. Presentan una ventosa oral y un acetbulo de tamao semejante.

Paragonimuswestermani. Huevo.CDC/Dr. Mae Melvin

El parsito expulsa diariamente alrededor de 20 000 huevos operculados no embrionados, que miden 40 - 50 x 60 - 70 m. Son eliminados con la expectoracin y/o en materia fecal si son deglutidos.2o. hospedero intermediario deParagonimus.Oklahoma State University. J. C. Fox

En agua dulce se desarrollan las formas larvarias: miracidio, el cual nada libremente hasta penetrar al primer hospedero intermediario, un caracol (Aroapyrgus allei, entre otros), donde se transforma en esporoquiste y en cuyo interior se forman las generaciones de redias que dan origen a cercarias microcercas; estas cercarias abandonan al molusco e infectan a un segundo hospedero intermediario, crustceo (cangrejoPseudothelphusa dilatatay otros), en el que las cercarias se convierten finalmente en metacercarias, muy activas, localizadas principalmente en el hepatopncreas y en menor proporcin en la musculatura y en los vasos de las branquias.Ciclo biolgico y mecanismos de transmisin.

El humano se infecta al ingerir cangrejos o langostinos de agua dulce parasitados, crudos o mal cocidos y por manipulacin de alimentos y utensilios de cocina contaminados durante la preparacin de los crustceos. Mamferos carnvoros, tales como perros, gatos, gatos silvestres, tigres, leopardos, panteras, lobos, zorros, ratas, cerdos, entre otros, pueden adquirir la parasitosis.

Las metacercarias infectantes atraviesan la pared del estmago o duodeno en un lapso de tiempo menor a una hora y caen a la cavidad abdominal, donde sufren cierto grado de desarrollo durante unos 5 - 8 das. Posteriormente migran a cavidad torcica a travs del diafragma, penetran en las capas serosas pulmonares. Durante la migracin pulmonar inducen zonas de necrosis focal, hemorragias y exudado inflamatorio. Se alojan con frecuencia a unos centmetros de la superficie pleural, cerca de bronquiolos y bronquios hasta convertirse en gusanos adultos en ndulos de tejido fibrtico, con formacin de granulomas.En los ndulos o quistes, de cavidad irregular, se encuentran habitualmente 1 - 2 parsitos.El tiempo requerido para que se complete su desarrollo a partir de la ingesta, con eliminacin de huevos, flucta entre 8 - 10 semanas; generalmente mueren despus de 6 aos aos, pero pueden persistir por periodos mucho ms largos ( hasta 20 aos). Los trematodos producen una gran cantidad de huevos. En infecciones severas pueden eliminarse hasta 13 000 huevos / da.Espectro clnico.El hbitat natural del parsito lo constituyen los pulmones, pero puede localizarse en otros tejidos, debido a migraciones errticas. Se ha reportado en SNC, peritoneo, pared intestinal, piel, hgado, bazo, ganglios linfticos, riones, ojos, rganos reproductores, entre otros.A este respecto, de acuerdo a su ubicacin, la paragonimosis extrapulmonar se ha clasificado en: paragonimosis cerebral, torcica, abdominal y generalizada.La evolucin de la enfermedad es crnica, y su pronstico vara. La severidad de la respuesta inflamatoria inducida y las manifestaciones clnicas no son necesariamente reflejo de la carga parasitaria.

Existen infecciones asintomticas.Entre las manifestaciones iniciales de la paragonimosis (fase aguda y de migracin) se encuentran: dolor abdominal cambiante, predominantemente epigstrico, con irradiacin hacia mesogastrio y regin lumbar, tos seca, nusea y vmito, fiebre, urticaria y eosinofilia. La migracin pleural puede dar lugar a pleuritis, pericarditis y mediastinitis agudas o crnicas.

En la fase fase crnica (pulmonar) se presenta tos seca o productiva, en paroxismos, con esputo hemoptoico o achocolatado, que puede contener huevos, hemoptisis franca, fiebre, disnea, anorexia y prdida de peso, dolor de tipo pleural, sensacin de opresin torcica. La prevalencia de derrame pleural oscila entre 2.9 y 48.0%; datos de neumotrax uni o bilateral se detectan en el 17% de los pacientes.

Los casos de paragonimosis cerebral son raros. El mayor nmero de nmero de casos se reporta en pases asiticos. En la fase aguda el cuadro es semejante a una meningoencefalitis, con cefalea, vmito, fiebre y trastornos visuales. Posteriormente se agregan papiledema, parlisis facial, hemiplejia, paraplejia y convulsiones jacksonianas. Los pacientes crnicos pueden sufrir crisis convulsivas generalizadas, trastornos de la visin, de la percepcin y de tipo cognitivo.

El diagnstico diferencial de la paragonimosis pulmonar debe considerar cuadros compatibles contuberculosis pulmonar, cncer pulmonar, hemosiderosis pulmonar, neumona e histoplasmosis, entre otros.Diagnstico.El diagnstico integral incluye recursos de gabinete y de laboratorio, parasitoscpicos, inmunolgicos, moleculares.

Los hallazgos en radiografas simples de trax varan de acuerdo al estadio de la enfermedad. Durante la invasin pleuropulmonar es posible observar condensacin irregular de espacios areos con definicin pobre, derrame pleural y/o neumotrax.Los parsitos adultos pueden observarse en ocasiones en los ndulos o quistes, inicialmente de pared delgada y lisa, con mayor frecuencia nicos, o mltiples, de baja densidad interna, sombras anulares; el engrosamiento excntrico de la pared qustica; tambin pueden identificarse zonas de condensacin y bronquiectasias por obstruccin de vas areas adyacentes. En ocasiones se identifican opacidades lineales perifricas que sugieren el trayecto migratorio de los parsitos.

La tomografa computarizada ofrece informacin ms especfica sobre el contenido de la cpsula parasitaria y los trayectos de migracin. En los casos crnicos, es posible encontrar formas calcificadas. Esta modalidad imagenolgica se considera de gran utilidad en algunas localizaciones ectpicas, al igual que las tcnicas ultrasonogrficas.

El diagnstico especfico se realiza mediante la demostracin del trematodo y/o sus productos. Cuando los quistes comunican con bronquiolos adyacentes o con los bronquios, cantidades variables de huevos son eliminadas en el esputo o en la materia fecal si son deglutidos.El esputo obtenido por expectoracin (espontnea o inducida) debe ser examinado de inmediato. Si sto no es posible, es necesario agregar un fijador para su preservacin. Cuando el esputo es muy espeso o mucoide puede tratarse con hidrxido de sodio o de potasio al 3%. Despus de centrifugar el sedimento obtenido se observa en fresco al microscopio. Se pueden localizar huevos, eritrocitos, material necrtico y cristales de Charcot-Leyden, que estn compuestos de la protena lisolecitina acilhidrolasa con actividad de lipofosfolipasa, no son especficos de las parasitosis. Se encuentran con frecuencia en tejidos, secreciones y materia fecal debidos a reacciones inflamatorias eosinoflicas, como el asma, varias enfermedades parasitarias, alergias y otras enfermedades inflamatorias. De manera ocasional se han encontrado en neoplasmas mieloproliferativos. (Khrizman et al., 2010).

La broncoscopa con lavado broncoalveolar y tincin de las muestras obtenidas es otra opcin para la bsqueda de huevos de origen pulmonar.El estudio de heces fecales recientes o conservadas se efecta mediante tcnicas coproparasitoscpicas cualitativas y cuantitativas.

En ocasiones es necesario recurrir a la histopatologa - hallazgo de parsitos adultos, huevos, huevos dentro de granulomas rodeados de material fibrtico, zonas de necrosis, cavitaciones, focos neumnicos, con infiltrados inflamatorios importantes.Huevos deParagonimussp. Biopsia pulmonar de paciente. Tincin H&E. DPDx Image Library.

En la biometra hemtica se detecta leucocitosis con eosinofilia importante (23 - 57%).Las tcnicas inmunolgicas, tales como ELISA y wetern blot se emplean en el diagnstico y como criterio de la efectividad quimioteraputica.PCR. No estandarizada para su empleo diagnstico en Mxico.La intradermorreaccin puede ser de utilidad en contextos epidemiolgicos.Tratamiento.Triclabendazol (no disponible en el pas, para uso humano) o Praziquantel.En algunos pacientes se requiere de ciruga, de manera concomitante.Epidemiologa.De acuerdo a las estimaciones de la OMS existen al menos 22 millones de casos. La infeccin es prevalente en Asia. Los principales agentes etiolgicos sonP. westermaniy con menor frecuencia, porP. skrjabini. Los reportes provienen principalmente de Taiwan, Japn, Corea, Filipinas, China central, Tailandia y Laos.En Latinoamrica, es endmica en Mxico, Per, Colombia, Ecuador, Venezuela, Brasil, Costa Rica, Honduras. En el norte del continente, se han encontrado pequeos focos en Canad.En Mxico, se consideran zonas endmicas Colima, Puebla, Hidalgo, San Luis Potos, Michoacn, Nayarit; tambin se ha detectado en Yucatn, Veracruz, Tabasco, Chiapas y Estado de Mxico. Desafortunadamente, es escasa la informacin en el pas.En EEUU, la mayor parte de los casos se reporta en inmigrantes y personas con antecedente de viaje a zonas endmicas.. Los casos autctonos se atribuyen principalmente aP. kellicotti.(Diaz JH. 2013).

Es importante resaltar que las metacercarias permanecen viables en vinagre, miso (pasta de frijol), salmuera, sake y shoyu (salsa de soya). Sumergidas en alcohol al 47% pueden resistir hasta 5 das.En cambio, son destruidas al ser sometidas a desecacin (3 - 4 min) o al ser cocinadas en agua (55C /20 min).Se considera una parasitosis de difcil diagnstico y un problema de salud pblica en Mxico. La escasez de reportes puede atribuirse a una conducta diagnstica inadecuada o debido al desconocimiento del padecimiento.Con cierta frecuencia, el diagnstico es tuberculosis y los pacientes son tratados inefectivamente con frmacos antifmicos.