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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 14, 2006, 73-90

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

Parmetros radiolgicos: alcance biolgico y uso clnicoURS BRGGEREste trabajo est basado en una bsqueda de bibliografa cientfica en el PubMed utilizando las palabras radiographic parameter y periodontology. El trabajo incluye los siguientes temas: obtencin de imgenes, parmetros radiogrficos obtenibles en la prctica periodontal, procesamiento de imgenes para la percepcin de procesos biolgicos, uso clnico e impacto de los parmetros radiogrficos, y finaliza con una propuesta para la prxima generacin de herramientas diagnsticas: la superposicin de sondajes electrnicos repetidos y radiografas digitales seriadas. Segn un reciente documento de la American Academy of Periodontology (7), los clnicos todava deben depender de los enfoques tradicionales para alcanzar un diagnstico periodontal. Los principales factores diagnsticos mencionados son: la presencia o la ausencia de signos clnicos de inflamacin tales como sangrado en el sondaje, profundidad de sondaje de la bolsa, y extensin y patrn de prdida de insercin clnica y de hueso; los antecedentes mdicos y odontolgicos; la presencia de otros signos y sntomas, como el dolor y la ulceracin gingival, y la cantidad de placa bacteriana y de sarro dental. Los hallazgos clave para diferenciar la periodontitis de la gingivitis son la presencia de inflamacin en sitios en los que las fibras de colgeno se separan patolgicamente del cemento, la migracin apical del epitelio de unin, la prdida de adherencia del tejido conectivo y la resorcin de la porcin coronal del hueso alveolar de soporte dentario (9). Puede ser difcil, incluso histolgicamente, efectuar la valoracin del grado de inflamacin gingival, la separacin de las fibras de colgeno y la resorcin temprana del hueso. Clnica y radiogrficamente, no existe ningn mtodo diagnstico disponible para indicar la transicin de gingivitis hacia periodontitis. La mencionada publicacin de la American Academy of Periodontology (7) tambin destac que los pacientes que ya haban experimentado periodontitis pueden mostrar sitios con prdida tisular progresiva, incluso en las zonas superficiales. No se puede prever, mediante ninguna tcnica diagnstica actualmente disponible, cundo se producir el siguiente episodio de destruccin tisular. Sin embargo, una deteccin precoz de destruccin del tejido periodontal es crucial para intervenir con el fin de prevenir daos tisulares mayores.

Obtencin de imgenesMtodos convencionales de diagnstico por imagen frente a mtodos digitalesLa publicacin de la American Academy of Periodontology (7) reconoci que las radiografas intrabucales obtenidas con un sensor digital o una pelcula rpida pueden proporcionar importante informacin detallada sobre las estructuras periodontales y constituyen un componente esencial de un examen periodontal completo. Los mtodos diagnsticos por imagen en periodoncia han sido revisados extensamente por Mol (99). La bsqueda de tcnicas por imagen ms sensibles y la bsqueda de una representacin tridimensional de los sitios periodontales han significado grandes esfuerzos e inversiones para el desarrollo de nuevos mtodos, tales como la imagen digital directa. El mtodo tradicional de obtener una imagen, sin embargo, no ha cambiado drsticamente. Segn Mol (99), al parecer no hay pruebas de que las lecturas digitales, es decir, las mediciones radiogrficas lineales, sean ms exactas que las lecturas analgicas. La eficacia diagnstica de la imagen digital y de las radiografas basadas en pelculas parece ser similar. La recomendacin convencional para el examen inicial de un paciente con periodontitis ha sido durante muchos aos un sondaje periodontal de toda la boca, complementado por un conjunto de radiografas intrabucales de la boca completa (29, 44). Para reducir la dosis de radiacin, Molander y cols. (100) propusieron el uso de un ortopantomograma tras la exploracin clnica inicial, complementado por un nmero limitado de radiografas periapicales, en funcin de la intensidad y la distribucin del aumento de la profundidad en el sondaje de la bolsa periodontal, la implicacin de furcaciones u otros hallazgos no periodontales.

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Las radiografas periapicales, as como los ortopantomogramas, pueden sobreestimar o subestimar el perfil real del hueso alveolar (3, 4, 58). El estado real del hueso alveolar puede estar ocultado, especialmente en los defectos verticales (121). Sin embargo, si los mtodos diagnsticos disponibles slo detectan el 1 % (ortopantomograma) o el 4 % (radiografa periapical) de las lesiones verticales iniciales, ningn mtodo radiogrfico puede realmente ser preferido sobre el otro, a pesar de la existencia de una diferencia estadsticamente significativa entre los mtodos (121). En las lesiones verticales ms profundas confirmadas mediante la imagen del colgajo posterior las lecturas del ortopantomograma fueron menos precisas, en comparacin con las radiografas periapicales. No obstante, se ha comunicado que la variacin interexaminador es considerable por ambos mtodos radiogrficos (4). Mol (99) ha destacado que las modernas unidades de rayos X panormicos son capaces de producir capas de imgenes que asemejan el contorno de la mandbula. Sin embargo, los errores en el posicionamiento del paciente con frecuencia dan por resultado proyecciones confusas y limitan las comparaciones entre imgenes, al efectuar el seguimiento. Las imgenes con pocos detalles y las estructuras borrosas o sobreproyectadas pueden comprometer la imagen del hueso alveolar crestal, especialmente en la regin frontal de la boca. No obstante, el consenso general de no utilizar ortopantomogramas en el examen periodontal inicial puede ser cuestionado. Se ha obtenido acuerdo en la valoracin del nivel de hueso alveolar mediante radiografas intrabucales de la mitad de la boca y mediante ortopantomogramas (126). Aparentemente, los ortopatomogramas obtenidos mediante las tcnicas ms recientes pueden, al menos en parte, reemplazar las radiografas periapicales en el examen periodontal inicial, as como en la fase de mantenimiento de la terapia periodontal. La discusin acerca de la mejor tcnica radiogrfica para efectuar el diagnstico periodontal tambin debe considerar el objetivo de obtener informacin diagnstica con una exposicin a la mnima cantidad posible de dosis de radiaciones (100). Segn Kiefer y cols. (85), la dosis de un ortopantomograma digital corresponde a la de 14 radiografas digitales directas intrabucales. Sin embargo, la dosis de radiacin de un ortopantomograma es considerablemente menor que la del sistema en pelcula. Otros factores, tales como la comodidad para el paciente, la facilidad de manejo de la imagen, el precio y la informacin diagnstica de los hallazgos no periodontales, pueden favorecer al ortopantomograma digital. Debido a los avances de la radiografa panormica digital y de los sensores digitales para las imgenes periapicales, los temas relacionados con la dosis de radiacin se convertirn en cuestiones cada vez menos crticas (101). Sin embargo, la realidad de la prctica diaria determinar, final-

mente, el uso de las tcnicas radiogrficas ms convenientes, que brinden mayor comodidad al paciente y diagnsticos ms detallados, que requieran menores dosis de radiacin y cuyo coste sea reducido. La dosis de radiacin puede reducirse considerablemente aumentando la distancia foco-piel, utilizando una pelcula rpida, y efectuando una colimacin hasta el cuerpo de la pelcula o el sensor. El uso de soportes para las radiografas puede mejorar la reproducibilidad y la precisin de las radiografas dentales (132, 133). La tcnica en paralelo tiene un mejor rendimiento que la tcnica de biseccin (13, 105). No obstante, un estudio acerca del material radiogrfico y las tcnicas habituales en las prcticas odontolgicas en Inglaterra y el Pas de Gales revel que slo el 18 % de los dentistas que respondieron a la encuesta utilizaba, siempre o con frecuencia, una tcnica de dosificacin baja combinando el film de velocidad-E y la colimacin rectangular (148). En otro estudio se inform que slo el 37 % de los dentistas suecos de cabecera aplicaba de forma habitual soportes para radiografas periapicales (143). Se ha sealado que el empleo de D-film y colimacin redonda en lugar del film de velocidad-E y la colimacin rectangular son ejemplos de una prctica negligente, que viola las normas asistenciales (160). Estas recomendaciones bastante estrictas para la realizacin de radiografas son contrastadas por el hecho de que, aproximadamente, slo el 1 % del total anual de dosis de rayos X recibidos por la poblacin sueca surge de los procedimientos diagnsticos odontolgicos (10). En conclusin, la realizacin de la radiografa convencional con una baja exposicin de radiacin es posible mediante el uso de procedimientos fiables de bajas dosis; sin embargo, estas tcnicas radiogrficas todava no han sido completamente adoptadas por los profesionales de la odontologa. La imagen digital per se no es superior a las radiografas basadas en pelcula en cuanto a su capacidad para detectar detalladamente las estructuras periodontales.

Parmetros radiogrficos que pueden obtenerse en la prctica odontolgica diariaMedicin lineal de la distancia mesial y distal entre la unin amelocementaria y la cresta alveolarLa estimacin exacta de la distancia mesial y distal entre la unin amelocementaria y la cresta alveolar es importante en los estudios epidemiolgicos, as como en el tratamiento del paciente (115, 116). En 30 adolescentes de 16-18 aos con encas clnicamente sanas, Kllestl y Matsson (81) verificaron en aletas de mordida verticales que la distancia radiogrfica entre

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la unin amelocementaria y la cresta alveolar era de 0-2 mm. En adolescentes de 13-14 aos sin prdida de insercin clnica durante los anteriores 18 meses, la distancia desde la unin amelocementaria hasta la cresta alveolar a la altura de los primeros molares oscil entre 0,4 y 1,9 mm (61). En adultos jvenes, se ha informado de un amplio margen (1-89 %) en la prevalencia de zonas con una distancia > 2 mm entre la unin amelocementaria y la cresta alveolar (80). Las amplias variaciones encontradas en los resultados radiogrficos entre los estudios pueden ser debidas a problemas metodolgicos, pero tambin a las diferencias raciales de los individuos de estudio, su vulnerabilidad a la enfermedad, el acceso a los cuidados preventivos, y la frecuencia de stos (1, 2, 5, 11, 17, 40, 52, 59, 66, 67, 81, 82, 155). Los adolescentes que no realizaban medidas preventivas de higiene bucodental mostraron ms prdida de hueso alveolar crestal que los adolescentes incluidos en un programa de cuidados preventivos (80). Los estudios que evalan la prdida sea alveolar crestal inicial han propuesto diferentes umbrales para distinguir entre una prdida patolgica y una prdida no patolgica: > 1 mm (71, 90, 95), > 1,5 mm (34), > 2 mm (66, 67, 86) o > 3 mm (18, 88). La eleccin de los valores de corte afecta a la sensibilidad y la especificidad diagnsticas en la deteccin de la prdida de hueso alveolar. Empleando un valor de corte de 1mm y una desviacin estndar de 0,3 mm, debido al error metodolgico para el diagnstico de enfermedad, en un individuo que experimente una verdadera prdida de hueso alveolar crestal de 0,1 mm anualmente, se identificara una prdida sea slo tras 7-13 aos de destruccin (14). Este margen podra incrementar de forma drstica hasta un intervalo de 1-19 aos si el error metodolgico para la lectura de la distancia desde la unin amelocementaria hasta la cresta alveolar alcanzara 0,9 mm. Un error pequeo de 0,1 mm en la localizacin de la unin amelocementaria y de la cresta alveolar produce un error de 0,14 mm y 0,3 mm con un nivel de confianza del 95 % en la valoracin de la distancia entre la unin amelocementaria y la cresta alveolar. Estas limitaciones en la precisin radiogrfica pueden conducir a una sobreestimacin de la prevalencia de enfermedad y tambin de la ganancia en el nivel de hueso alveolar tras realizar con xito un tratamiento (14). Si se utilizan umbrales ms altos, por ejemplo, de 3 mm, para la distancia entre la unin amelocementaria y la cresta alveolar, la prevalencia real de la prdida tisular temprana puede estar completamente ocultada. Utilizando un valor de corte de 3 mm, Blankenstein y cols. (18) encontraron prdida de hueso alveolar solamente en 1 de cada 1.645 sitios en nios de edad escolar de 13-15 aos de edad. Las radiografas seriadas a menudo muestran una considerable divergencia de proyeccin. La deformacin de una imagen no estandarizada utilizando pun-

tos de referencia conocidos puede reducir los errores de proyeccin. Cuando se analizaron pares de radiografas seriadas similares, moderadamente similares, moderadamente desiguales y desiguales procedentes de un estudio llevado a cabo en animales, la diferencia media en la lectura del nivel de hueso interproximal en pares de imgenes sin correccin aument desde 0,09 0,06 mm hasta 0,39 0,06 mm, hasta 0,66 0,13 mm, y hasta 1,31 0,23 mm, respectivamente. Despus de corregir la segunda imagen con un algoritmo de deformacin, los errores se redujeron hasta 0,06 0,06 mm para los pares de radiografas similares, hasta 0,13 0,06 mm para las moderadamente similares, hasta 0,22 0,19 mm para las moderadamente desiguales, y hasta 0,23 0,13 mm para los para de radiografas desiguales (75). Segn un estudio realizado in vitro por Hausmann y cols. (60), la distancia desde la unin amelocementaria hasta la cresta alveolar en radiografas de la regin molar puede variar hasta 2,35 mm si la primera radiografa es tomada con un ngulo de 90 y la segunda con un ngulo de 70. En cambio, en las regiones anterior y bicspide una desviacin de hasta 20 es menos crtica. Hausmann y cols. (62) tambin calcularon la variabilidad intraexaminador e interexaminador para la valoracin, efectuada por dos examinadores, de la distancia entre la unin amelocementaria y la cresta alveolar en imgenes digitales, empleando 20 sitios periodontales y puntos de referencia bien definidos (62). Un examinador produjo lecturas con una precisin media de 0,34 mm. Para las comparaciones longitudinales, los dos examinadores podran ser capaces de detectar un cambio real de 0,710,83 mm en el nivel de hueso alveolar. La utilizacin de un sistema informatizado para medir el nivel de hueso alveolar interproximal en las radiografas ha revelado limitaciones considerables en la variacin intraexaminador e interexaminador (156). La variacin difiri para especficos grupos de dientes y para diferentes grados de prdida sea periodontal. En total, el 32-48 % de las superficies dentarias no pudo ser valorado por dos examinadores debido a problemas para determinar la longitud del hueso y la raz y las relaciones entre hueso y diente (156). Asimismo, otros estudios tambin han informado un considerable porcentaje de sitios que no pudieron ser valorados: 25 % (138), 34 % (89), y 22 % (15). Obviamente, existe una gran diferencia entre el limitado valor de las mediciones lineales del nivel de hueso crestal en la prctica diaria y los intentos para optimizar y controlar las condiciones que producen errores metodolgicos en los estudios clnicos (77). Si se han de comparar varias radiografas, el error metodolgico total aumentar a medida que aumente el nmero de radiografas diagnsticas, debido a variaciones producidas en diversos factores: geometra de proyeccin, revelado, interferencias electrnicas, localizacin y cambios estructurales de los puntos de re-

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ferencia, movimiento de los puntos de referencia, percepcin e interpretacin (97). Para minimizar la variacin en los estudios longitudinales, algunos investigadores han aplicado escalas ms amplias con el fin de identificar la prdida o la ganancia del hueso alveolar.

Localizacin de la cresta alveolar en relacin con la longitud de la raz o del dienteHugoson y Jordan (68) propusieron una clasificacin de la gravedad de la enfermedad periodontal basada en la localizacin de la cresta alveolar en relacin con la longitud de la raz: dentro de < 1/3, entre 1/3 y 2/3, y > 2/3 de la longitud radicular total. Bjrn (16) sugiri medir el nivel de hueso proximal como porcentaje de la longitud total de una pieza dentaria, utilizando una regla con 10 divisiones equidistantes. Al dividir la distancia desde la unin amelocementaria o borde de la corona hasta el pice de la raz en partes equidistantes, tales reglas graduadas ayudan a corregir los errores metodolgicos producidos por las diferencias en la geometra de proyeccin. Algunas reglas slo aceptan 1 mm de discrepancia entre la unin amelocementaria y el hueso alveolar como una condicin fisiolgica (138). Otras reglas usan una prdida sea > 20 % como el umbral de enfermedad. Se han utilizado escalas ms amplias para identificar los factores de riesgo para la progresin de la enfermedad periodontal y la varianza gentica en la altura del hueso alveolar (71, 98, 107, 108). Un registro simple de la distancia que existe desde la unin amelocementaria hasta la cresta alveolar no documenta el patrn de prdida sea. Con mucha frecuencia, los patrones de prdida de hueso alveolar horizontal y vertical son descritos por separado debido a las diferencias en cuanto a pronstico, necesidades de tratamiento y opciones de tratamiento. Hugoson y Laurell (69) hallaron una reduccin gradual de la altura del hueso periodontal con el paso de los aos. Muchos odontlogos suponen que los pacientes con periodontitis con un patrn horizontal de prdida sea son relativamente fciles de tratar, responden al tratamiento con una rpida reduccin de la profundidad del sondaje y del sangrado gingival, y exhiben una menor necesidad de intervencin quirrgica (42).

duos en el ao 1982 y de 247 individuos en el ao 1992, de edades comprendidas entre los 21 y los 70 aos, para evaluar la presencia o la ausencia de defectos verticales de hueso alveolar. Un defecto seo vertical fue definido como la resorcin sea de un solo lado del hueso marginal interdental 2 mm, con una angulacin tpica hacia el aspecto mesial o hacia el aspecto distal de la raz. En las personas que en el momento inicial tenan 21-30 aos de edad, la prevalencia de individuos con defectos verticales aument desde el 11 % hasta el 38 % desde 1982 hasta 1992. En aquellos con edades de 51-70 aos en 1982, la prevalencia de individuos con defectos verticales aument del 27 % al 64 % durante el transcurso de la siguiente dcada. La mayora de los individuos afectados tena uno o dos defectos verticales, y slo alrededor del 5 % de los individuos mostraron muchos defectos verticales. Los defectos verticales fueron ms comunes en la regin posterior que en la regin anterior de la dentadura, y la distribucin de los defectos verticales dentro del maxilar superior y del maxilar inferior tpicamente revelaron una simetra del lado derecho al lado izquierdo. Los defectos verticales parecieron ser un fenmeno raro en los individuos con buena higiene dental. Tanto la prevalencia como la gravedad de los defectos verticales aumentaron con la edad del paciente (12). Los defectos seos verticales no tratados implican un mayor riesgo de posterior prdida de hueso alveolar, en comparacin con las piezas dentarias con un patrn horizontal de destruccin sea (114). Muchos planes de tratamiento para los pacientes con periodontitis que presentan defectos verticales incluyen intervenciones quirrgicas para obtener un acceso que permita una mejor remocin de la placa bacteriana y el sarro dental (42) y para cambiar caractersticas anatmicas perjudiciales del hueso alveolar mediante medios resectivos o regeneradores. Los sitios con prdida de hueso horizontal adyacentes a piezas dentarias con un defecto vertical tuvieron menor respuesta a la terapia periodontal inicial que los sitios interproximales con un componente horizontal de prdida de hueso (41).

ngulo del defectoSi A1 representa la unin amelocementaria de un diente con un defecto vertical, D1 la extensin ms apical de la lesin intrasea (el fondo del defecto), y B1 la posicin ms coronal de la cresta adyacente al defecto vertical, el ngulo entre las dos lneas A1D1/B1D1 puede ser utilizado como un parmetro radiogrfico diagnstico. Un ao despus de practicar ciruga periodontal regeneradora utilizando una tcnica de preservacin de colgajo papilar y un derivado de matriz de esmalte, Tsitoura y cols. (147) encontraron una asociacin significativa entre las caractersticas del ngulo del defecto y la ganancia de insercin clnica. El error me-

Defectos verticalesLa presencia de un defecto periodontal vertical (angular) indica destruccin infrasea avanzada y es con frecuencia un signo diagnstico radiogrfico de periodontitis grave (53, 106, 124, 157). Un estudio reciente investig la prevalencia y la gravedad de los defectos seos verticales en una poblacin de individuos con buena higiene bucodental en dos ocasiones, en el ao 1982 y el ao 1992 (12). En dicho estudio se analizaron las radiografas intrabucales de 251 indivi-

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todolgico fue aproximadamente de 1, utilizando un equipo de procesamiento de imgenes. Los defectos periodontales estrechos 22 evolucionaron mejor que los defectos 36. Se observ un resultado similar tras realizar procedimientos regeneradores con membranas de barrera (145, 146) y sin ellas (142). Steffensen y Weber (142) expresaron un relleno de hueso alveolar como un cambio en la altura del hueso en un defecto dado y como un cambio porcentual con respecto a la longitud radicular total, y valoraron el cambio en el nivel de hueso alveolar producido entre el momento inicial y los 15-18 meses despus de la ciruga periodontal. Se apreci una cicatrizacin ms favorable en los defectos con ngulos < 45 que en ngulos mayores. La reproducibilidad de las mediciones de los ngulos fue de 0,20 (desviacin estndar) cuando se utiliz un sistema de marcador. Los tratamientos periodontales regeneradores parecen ser los ms apropiados para los defectos profundos y estrechos (145-147). Cuanto ms ancho sea coronalmente un defecto periodontal y cuanto menos nmero de paredes seas afectadas presente, menor ser la probabilidad de que mejore tras la terapia.

cin de la raz todava incrustada en hueso se expres como un porcentaje de la longitud radicular total en los aspectos ms profundos y ms superficiales de una lesin interproximal vertical. En los pacientes tratados con raspado y alisado radicular con elevacin de un colgajo quirrgico o sin ella, el rea media de hueso interproximal restante disminuy significativamente en un perodo de 2-30 aos (media = 11,8 aos). La prdida sea progresiva se observ principalmente en el fondo de las lesiones verticales superficiales, pero no se detect ninguna prdida adicional de hueso en las lesiones profundas de periodontitis, tal vez en parte debido a la dificultad para detectar en stas nuevas prdidas seas. Los cambios seos en la parte coronal de una zona interproximal parecieron ser independientes de los cambios observados en la parte vertical adyacente de una lesin de periodontitis (64).

Densidad de la lmina dura alveolar crestalLa presencia de una lmina dura radiogrficamente visible puede ser utilizada como un indicador de una situacin periodontal estable, y su ausencia, como un indicador de una situacin de deterioro periodontal. Rams y cols. (129) analizaron 1.809 sitios interproximales para evaluar la presencia de lmina dura alveolar crestal en radiografas periapicales y de aleta de mordida. Los cambios en la profundidad de sondaje de la bolsa y en el nivel de insercin clnica tambin fueron valorados cada 5 meses. Se consider que haba recidiva de la enfermedad cuando un sitio mostraba un aumento en la profundidad del sondaje 3 mm o una prdida de insercin clnica 2mm. Durante 36 meses, nicamente el 3 % de los sitios en el 45 % de los pacientes exhibieron una progresin de la enfermedad. La ausencia de lmina dura alveolar crestal mostr una elevada sensibilidad para predecir la prdida de insercin, aunque una baja especificidad y un valor pronstico positivo. Los sitios con una lmina dura radiogrficamente visible al inicio no mostraron progresin de la enfermedad durante, al menos, los siguientes 2 aos, segn se valor mediante los sondajes periodontales y los umbrales antes mencionados. Las radiografas de aleta de mordida revelaron ms zonas con lmina dura alveolar crestal que las radiografas periapicales (129). Estos resultados sugieren la utilidad clnica de determinar radiogrficamente el estado de la lmina dura alveolar crestal, especialmente en pacientes sometidos a un programa de cuidados de mantenimiento. Estos hallazgos contrastan con un estudio realizado por Greenstein y cols. (54) hace una dcada, en el cual no se encontr ninguna asociacin entre los parmetros periodontales clnicos y el estado radiogrfico de la lmina dura alveolar crestal (54). La diferencia en los resultados de los estudios puede explicarse por los avances tcnicos en la radiologa dentomaxilofacial, y por el incre-

Mediciones del rea: contorno del defectoEhnevid y cols. (41) evaluaron la cicatrizacin periodontal un ao despus de efectuar el tratamiento periodontal comparando los cambios seos unidimensionales y bidimensionales mediante la superposicin de placas radiogrficas de los sitios con defectos angulares. Los cambios relativos del rea fueron mayores que los cambios relativos lineales de los mismos defectos. Algunas de las variables morfolgicas, tales como la longitud de la superficie del hueso, el rea original del defecto y la altura del defecto, se relacionaron con la ganancia de rea. Mediante la radiografa de sustraccin digital pueden determinarse los cambios en el tamao del rea, calculando el nmero de pxeles que demuestran cambio en el nivel de gris por encima de un determinado umbral. En las radiografas estandarizadas, el tamao del rea puede ser utilizado como medio para valorar el xito del tratamiento, complementando otros parmetros, como el nmero de paredes con defectos, cuya determinacin requiere una intervencin quirrgica.

Mediciones del rea: contorno del hueso restanteEn lugar de medir el contorno de un rea del defecto, Heins y cols. (64) midieron el rea de hueso interradicular restante entre los molares mandibulares, definida por las dos uniones amelocementarias, los dos pices, y la cresta alveolar. El rea se expres como un porcentaje del rea total entre las uniones amelocementarias y los pices dentarios. Adems, la por-

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mento de la capacidad para distinguir los procesos periodontales estables que no requieren intervenciones teraputicas.

Implicacin de las furcacionesSi la localizacin de la unin amelocementaria y los pices radiculares es difcil de identificar en las radiografas, la valoracin radiogrfica de las reas de furcacin est incluso ms influida por la complejidad anatmica y por la sobreproyeccin radiogrfica de las estructuras anatmicas. Radiogrficamente, la localizacin de la bifurcacin en los molares mandibulares puede desviarse, como promedio, 0,26 mm 0,5 mm en la direccin apical desde la localizacin real en los primeros molares y 0,65 mm 1,15 mm en la direccin coronal en los segundos molares (57). En el estudio tambin se encontr una considerable variacin entre observadores: de 0,5 mm en los primeros molares y de 1,06 mm en los segundos molares mandibulares. La variacin intraobservador alcanz los 0,47 mm y 1,14 mm, respectivamente. De cuatro caractersticas morfolgicas examinadas, el ancho mesiodistal del rea de bifurcacin tuvo el efecto ms fuerte sobre la precisin (57). Empleando el anlisis de curva de caractersticas operativas de receptor (receiver operating characteristic, ROC) para determinar la capacidad de los observadores para identificar lesiones de estudio artificiales, 12 de los observadores detectaron defectos de furcacin de grado I con un valor AZ medio del 68 % (rea por debajo de la curva) y defectos de furcacin de grado II con valores AZ medios del 86 % (rea por debajo de la curva) (56). Por consiguiente, los ensayos clnicos pueden obtener un aumento de la sensibilidad complementando radiografas estandarizadas con una tcnica de procesamiento de imagen (8, 27, 33, 38, 102, 113). Los resultados radiogrficos contradictorios encontrados en la bibliografa cientfica, especialmente en las investigaciones de las reas de furcacin, pueden ser debidos a la insuficiente estandarizacin de las tcnicas radiogrficas y al inadecuado poder estadstico (33). En conclusin, el error metodolgico de cada parmetro radiogrfico influye sobre la magnitud de cambio de hueso alveolar que puede ser detectado con un determinado nivel de confianza.

Importancia biolgica de los parmetros radiogrficosProcesamiento de imgenes para la percepcin de procesos biolgicosLa radiografa de sustraccin digital puede aumentar la posibilidad de detectar cambios seos menores si las radiografas seriadas estn tomadas con un con-

trol ptimo de la geometra de proyeccin. Utilizando el procesamiento de imgenes, el diagnstico radiogrfico basado en las radiografas estandarizadas puede ser mejorado por medio de una nica densitometra (32), una evaluacin mediante histograma de las distribuciones del nivel de gris en las regiones de inters, nivel de gris medio corregido (31) y un anlisis densitomtrico de imagen asistido por ordenador (computer-assisted densitometric image analysis, CADIA) (26). Para cuantificar la densidad del hueso, pueden incluirse en las imgenes referencias en forma de cuas de aluminio (6, 76, 78, 134, 152, 153). Los cambios de densidad en regiones definidas, tales como los sitios periodontales tratados, pueden entonces ser comparados con los cambios de densidad en los sitios no tratados (19, 25, 26, 32, 48, 49). El procesamiento de imgenes incluye el aumento del contraste (22) y el reconocimiento del patrn, asistido por ordenador (150). Debe aplicarse una cadena estricta de criterios de exclusin para evitar las lecturas falsas positivas (21, 25, 26, 48, 49, 55, 73, 140). El nmero de pares de imgenes ilegibles puede influir enormemente en la precisin de las conclusiones radiogrficas. Se han publicado diferentes intentos para controlar la geometra de proyeccin en las imgenes seriadas, entre los que se incluyen bloques de mordida que se adjuntan al soporte de la pelcula/sensor, el cual luego se acopla mecnicamente a la fuente de rayos X (25, 26, 38, 39). Jeffcoat y cols., (79) propusieron un mtodo extrabucal para controlar la geometra de proyeccin, segn el cual la posicin de la cabeza del paciente se situaba en un cefalostato, aumentando la distancia entre la fuente de rayos X y la placa. La colocacin de la cabeza puede ser guiada utilizando luz reflejada, y el acoplamiento mecnico puede ser sustituido por sistemas sofisticados para dirigir y controlar la posicin del tubo con respecto al soporte de la placa (28, 63, 91, 104, 136, 159). Estas nuevas tcnicas radiogrficas ofrecen una valoracin cuantitativa no traumtica de cambios tisulares pequeos, para la comparacin de procedimientos teraputicos y para la deteccin de la progresin de la enfermedad (23, 24, 50, 76, 93, 111, 112, 119, 120, 127, 128). No obstante, ser necesario que los costes de adquisicin de los equipos radiogrficos asistidos por ordenador sean inferiores para que ello se convierta en un procedimiento habitual del consultorio odontolgico. Hasta ese momento, los sistemas de procesamiento de imgenes siguen siendo, principalmente, una herramienta de investigacin para los ensayos clnicos (118). En las figuras 1-3 se muestran ejemplos de radiografas asistidas por ordenador. La figura 1 muestra una imagen de sustraccin digital codificada por colores que, como se indica en azul, representa un incremento en densidad sea a los 6 meses de efectuado el tratamiento periodontal con fibras de tetraciclina. La zona interproximal en la figura 2 mostr una pr-

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Fig. 1. Aumento en la densidad de hueso crestal interproximal = nivel de gris 10, marcado en azul. Un par de radiografas convencionales se tomaron 6 meses despus del tratamiento. El sitio periodontal y la dentadura entera se trataron utilizando fibras de tetraciclina, raspado y alisado radicular y desinfeccin.

dida en la densidad del hueso, segn se indica en color rojo, en un sitio que no recibi ningn tratamiento antiinfeccioso especial. En la figura 3a se dibujaron siete regiones de inters con el cursor encima de la imagen basal de un sitio tratado con fibras de tetraciclina, raspado y alisado radicular, colutorios buca-

les de clorhexidina y procedimientos mejorados de higiene dental domiciliaria. En la figura 3b, el aumento de la densidad del hueso tras aplicar este tratamiento, especialmente en las cuatro regiones seas de la cresta, es indicativo de una evolucin favorable. El procesamiento de imgenes aplicando conversin de color puede aumentar el rendimiento diagnstico de los intrpretes, en comparacin con una evaluacin de pares de radiografas convencionales (22, 27). El remodelado seo, la resorcin o la aposicin pueden ser evaluados densitomtricamente o pueden ser detectados visualmente mediante la asignacin de diferentes colores para la prdida y la ganancia seas, utilizando valores liminares para minimizar los errores metodolgicos, es decir, eliminar pxeles con un cambio en el nivel de gris dentro del error metodolgico. La figura 4 representa una imagen de sustraccin digital codificada por colores que muestra la actividad de remodelado de un defecto periodontal vertical tratado segn los principios de la regeneracin tisular guiada. A los 12 meses postratamiento, una porcin considerable de la lesin a lo largo de la superficie de la raz parece estar rellenada con hueso (en color azul). Una porcin de la lnea de demarcacin crestal del antiguo defecto parece haber experimentado resorcin (en color rojo). En general, el objetivo del anlisis radiogrfico es detectar los cambios ocurridos en los tejidos duros, tales como el hueso, la dentina o el esmalte. Hasta hace poco, no se realizaba una valoracin radiogrfica de los procesos del tejido blando periodontal. Sin embargo, utilizando radiografas seriadas de baja exposicin, el anlisis de la imagen densitomtrica informatizada puede revelar la progresin de la enfermedad o los acontecimientos de cicatrizacin en el tejido blando supracrestal despus del tratamiento periodontal. El

Fig.2. Un sitio periodontal no tratado, indicado en color rojo,que perdi densidad del hueso interproximal en un perodo de 6 meses.

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Brgger a) b)

Fig. 3. a) Siete regiones de inters correspondientes al tejido blanco supracristal,defecto seo vertical,hueso alveolar crestal y regin de control, todas dibujadas encima de la imagen

basal. b) La misma regin de inters que en la figura 3a proyectada encima de la imagen de sustraccin digital con conversin de color,mostrando un aumento en la densidad sea.

uso de este mtodo tambin ha proporcionado pruebas de que la terapia tpica antiinfecciosa aplicada a toda la dentadura produce una mejor evolucin periodontal, valorada por un aumento en la densidad del tejido blando, en comparacin con la terapia tpica de sitios periodontales discretos (50). La figura 5 muestra una imagen de sustraccin digital basada en las radiografas estandarizadas obtenidas con un tiempo de exposicin corto. A los 6 meses, la densidad de la porcin supracrestal del tejido interproximal haba aumentado (en color azul). Si el tratamiento antibacteriano nicamente se aplica de forma local, algunos sitios periodontales de prueba pueden ganar densidad y otros pueden perder densidad. Las zonas periodontales de control que no se expusieron a la terapia antiinfecciosa continuaron perdiendo densidad durante los 6 meses del perodo de estudio. En la figura 6a, las regiones de inters en la imagen basal incluyeron el tejido blando supracrestal. El sitio de control, no expuesto a la terapia antibacteriana, perdi densidad de tejido blando interproximalmente en el transcurso del

perodo de observacin de 6 meses (Fig. 6b). Las regiones de inters, dibujadas en la imagen basal, omitieron la regin con prdida de densidad y tuvieron que ser redibujadas para cuantificar la intensidad del cambio de densidad. Los pasos interactivos durante el anlisis de la imagen optimizan la deteccin de los procesos de remodelacin, pero tambin pueden conducir a sesgos. nicamente un protocolo reproducible estricto y preferiblemente oculto al lector de las imgenes garantiza informacin objetiva. Numerosos experimentos llevados a cabo in vitro han mostrado un rendimiento diagnstico superior cuando los intrpretes utilizan las nuevas tcnicas radiogrficas en lugar de la radiografa convencional (20). La importancia biolgica, sin embargo, radica en la posibilidad de obtener informacin no cruenta de las condiciones del tejido que reflejan un recambio tisular fisiolgico, una disminucin en la densidad como un signo de enfermedad en curso, o un aumento de la densidad como signo de cicatrizacin. Tras el desbridamiento subgingival se ha observado adems de

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Parmetros radiolgicos: alcance biolgico y uso clnico

Fig. 4. Imagen de sustraccin digital con conversin de color de un defecto vertical tratado mediante procedimientos de regeneracin tisular guiada. Despus de un ao, se observa en color azul una considerable porcin del defecto vertical a lo largo de la superficie radicular. Parte de la anterior lnea de demarcacin del defecto experiment resorcin (rojo).

una reduccin en el sondaje de profundidad de la bolsa periodontal y una ganancia en insercin clnica un aumento de la densidad del hueso alveolar crestal interproximal (37). Utilizando tcnicas radiogrficas, otros estudios han documentado una fase de resorcin sea inmediatamente despus de practicar procedimientos de colgajo periodontales, seguida posteriormente por una aposicin sea en pacientes sometidos a un alargamiento de la corona y tras los procedimientos quirrgicos de colgajo de acceso en pacientes con periodontitis (25). Los sitios periodontales no tratados o los sitios con una insuficiente curacin tras la terapia tienden a perder densidad sea (35, 50, 74). Geurs y cols. (51) recientemente publicaron datos preliminares que relacionan la baja densidad mineral sea sistmica un signo de osteoporosis con un elevado riesgo de prdida de hueso alveolar crestal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el parmetro cambio en densidad no refleja una correlacin anatmica bien definida (135), es decir, la ganancia en densidad dentro de un defecto periodontal vertical puede no significar una nueva insercin (30). Especialmente cuando se colocan partculas de injerto seo en el interior de las regiones de inters, el diseo del estudio, as como la interpretacin de los datos, tienen que tener en cuenta el efecto del propio material radiopaco sobre el nivel de gris de las imgenes (43, 45, 113, 158). Debe tenerse una precaucin similar cuando se emplea un material de injerto radiopaco reabsorbible, que puede conducir errneamente a una interpretacin de prdida de hueso a medida que se reabsorbe el material (130).

En conclusin: La estricta estandarizacin de la geometra de proyeccin con radiografas seriadas, en combinacin con el procesamiento de imgenes, posibilita una deteccin ms sensible y la cuantificacin de ligeros cambios tisulares. El procesamiento de imgenes puede reducir la variabilidad tanto interexaminador como intraexaminador. Se desconocen los correlatos histolgicos para los cambios en densidad. La radiografa de sustraccin digital y el anlisis de la imagen por densitometra informatizada son herramientas indispensables para la investigacin, pero probablemente no alcanzarn su aplicacin en la consulta diaria hasta que el equipo para navegar y el reposicionamiento sin contacto de la fuente de rayos X para los soportes de los sensores se encuentren disponibles a un precio razonable.

Uso clnicoTugnait y cols. (149) revisaron la bibliografa para valorar el papel que desempean las radiografas en el diagnstico periodontal y en el momento de aplicar una terapia periodontal inicial, correctiva o de soporte. Los trabajos publicados fueron revisados de un modo crtico para encontrar pruebas de la utilidad clnica de las radiografas convencionales. Los autores llegaron a la conclusin de que, combinadas con el sondaje periodontal, las radiografas pueden facilitar la realizacin del diagnstico periodontal y el desa-

81

Brgger

Fig. 5. Aumento en la densidad del tejido blando interproximal por encima del nivel de hueso basal, como se observa en un par de radiografas convencionales realizadas utilizando la mitad del tiempo de exposicin. Se efectu el mismo tratamiento que en la figura 1.

a)

b)

Fig. 6. a) En la serie de radiografas de baja exposicin, se dibujaron dos regiones de inters para la cuantificacin potencial de los cambios del tejido blando. b) La prdida de densidad en la papila de las piezas dentarias era obvia en

la imagen de sustraccin digital, pero slo pudo cuantificarse despus de volver a dibujar las regiones de inters. La zona no se trat durante 6 meses y demostr prdida sea alveolar crestal.

rrollo de un plan de tratamiento global. Las radiografas pueden ayudar a identificar las piezas dentarias con un mal pronstico y a localizar estructuras que retienen placa bacteriana, caries dentales y patosis periapicales no detectadas mediante la evaluacin clnica. Las caractersticas radiogrficas de las lesiones periodontales pueden tambin influir en la eleccin

de la tcnica quirrgica, aunque el contorno seo definitivo de una lesin periodontal es visible nicamente tras el levantamiento del colgajo y la eliminacin del tejido de granulacin. Tras establecer estas cuidadosas conclusiones, Tugnait y cols. efectuaron una serie de afirmaciones crticas. No hay pruebas concluyentes que permitan preferir una determinada

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Parmetros radiolgicos: alcance biolgico y uso clnico

tcnica quirrgica para cualquier tipo de lesin de periodontitis. Durante la fase de mantenimiento, no hay indicios claros que sustenten la recomendacin de realizar radiografas con ciertos intervalos (46, 47, 65). Tugnait y cols. (149) y la Faculty of General Dental Practitioners (110) recomendaron tomar radiografas nicamente cuando stas puedan ofrecer la posibilidad de cambiar tanto el pronstico como el tratamiento del paciente. Weems y cols. (154) compararon los planes de tratamiento que estaban basados slo en un examen clnico con los que se basaban en un examen clnico junto con radiografas periapicales intrabucales. Los cambios en los dos planes de tratamiento tendieron a estar relacionados con procedimientos no periodontales ms que con procedimientos periodontales. Se not que las radiografas producan un beneficio periodontal en el 15 % de los pacientes. Los autores sugirieron que, si se hubiese contemplado un plan exacto para una intervencin quirrgica periodontal, ms pacientes podran haberse beneficiado de un examen radiogrfico. Lundgren y cols. (92) calcularon los ndices de xito de la terapia periodontal en un seguimiento realizado a los 3 aos del tratamiento en 36 pacientes con periodontitis de moderada a avanzada. Siguiendo una serie de pasos de evaluacin, establecieron cinco niveles diferentes de varios criterios clnicos y radiogrficos. Para alcanzar la categora 1 de xito, tena que lograrse una salud clnica absoluta, cumpliendo los siguientes criterios: A) Profundidad de sondaje de la bolsa periodontal > 4 mm. B) Ningn signo clnico de inflamacin gingival. C) Ausencia de sangrado durante el sondaje de la bolsa. D) Ausencia de prdida adicional de insercin clnica. E) Ausencia de prdida adicional de hueso alveolar en la exploracin a los 3 aos. Para alcanzar la categora 2 de xito, el estado clnico deban cumplir los criterios B, C, D y E. El nivel 5 slo utilizara repetidas radiografas para verificar la estabilidad del hueso alveolar, utilizando una prdida de 2 mm como el umbral de una verdadera progresin de la enfermedad. Despus de 30 meses de cuidados periodontales de soporte, slo el 52,1 % de las zonas y el 15,8 % de los individuos exhibieron una salud perfecta, alcanzando el nivel 1. El xito del tratamiento segn el nivel 2 se alcanz en el 65,5 % de los sitios y en el 34,2 % de los pacientes. Utilizando el nivel 3 de criterios, el 73,2 % de los sitios y el 39,5 % de los pacientes fueron tratados con xito. De acuerdo con el nivel 4, el 83,1 % de los sitios y el 55,3 % de los pacientes alcanzaron la categora de xito. Al aplicar el criterio sin prdida adicional de hueso (nivel 5),

segn la valoracin de las radiografas de aleta de mordida, el 95,1 % de los sitios y el 86,8 % de los individuos fueron catalogados como tratados y mantenidos con xito. Los autores destacaron que las diferencias en los ndices de xito entre las zonas y los individuos son cruciales al considerar la distribucin de recursos para tratar y mantener las zonas enfermas, tratadas sin xito, distribuidas entre muchos individuos (92). Omitiendo la prdida de insercin clnica (creciente profundidad de sondaje de la bolsa) y la prdida radiogrfica de hueso alveolar interproximal < 2 mm en radiografas estandarizadas para alcanzar el nivel 5, se defini un indicador de prdida progresiva real y definitiva del soporte del tejido periodontal. Los autores llegaron a la conclusin de que el nivel 5 representara un indicador til para la progresin de la enfermedad, con relacin coste-beneficio favorable. Un plan de tratamiento tambin debe considerar una estimacin de riesgo; sta se realiza incluyendo al paciente, las piezas dentarias o, incluso, races nicas en alguna de las siguientes categoras: segura, dudosa o irremediable. Por propsitos educacionales, diversas instituciones han propuesto reglas para la terapia periodontal basadas en un cierto porcentaje de prdida de hueso, una determinada longitud desde corona a raz, la presencia o la ausencia de lesiones verticales, implicacin de furcaciones, as como, hallazgos no periodontales que podran ser considerados como favorables o desfavorables para el xito del tratamiento. No hay pruebas slidas para muchas de las recomendaciones clnicas para elegir estas categoras de riesgo, pero esta eleccin puede, sin embargo, tener consecuencias cruciales para el paciente. La pieza dentaria representada en la figura. 7a-c podra ser caracterizada por muchos dentistas como teniendo un pronstico de insalvable. No obstante, el diente ha sobrevivido durante 17 aos, y es todava funcional. Las opiniones expertas sobre las categoras de tratamiento periodontal apropiadas se enfrentan con un mnimo acuerdo y un bajo valor pronstico (123, 126). Para poder planificar el tratamiento y definir el tipo de intervencin, los clnicos intentan estimar el riesgo de procesos periodontales deteriorantes en una dentadura. Persson y cols. (122) presentaron a 23 periodoncistas y residentes los datos de 51 individuos: antecedentes mdicos, datos procedentes de un examen intrabucal, radiografas intrabucales de toda la boca, y diapositivas clnicas. Se diagnostic gingivitis a 10 de los individuos, y una destruccin periodontal avanzada a 22. Se solicit a los evaluadores que efectuaran una estimacin del riesgo de progresin de la enfermedad, si los pacientes no se sometan a ningn tratamiento preventivo periodontal durante los siguientes 2-4 aos. El estudio mostr que los expertos periodontales percibieron el riesgo principalmente en funcin de: la prdida sea alveolar horizontal general; la altura sea radiogrfica proporcional, ajustada a la edad, para el peor

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a)

c)

b)

Fig. 7. a) Radiografa periapical de la regin 14, 13, 12, realizada en el ao 1987. b) Impresionante cantidad de prdida de tejido periodontal en el momento de realizar la ciruga periodontal. c) Radiografa periapical de la misma regin tomada en el ao 2004. El paciente recibi una terapia de mantenimiento regular durante 17 aos.

sitio, y la proporcin de sitios con profundidad de sondaje de la bolsa 6 mm. As pues, la asignacin de puntuaciones de riesgo se bas principalmente en los parmetros que reflejaban antecedentes de enfermedad, tales como la prdida de hueso y el nmero de bolsas profundas, mientras que los factores de riesgo tales como el tabaco, la diabetes y la mala higiene bucal no fueron identificados como variables determinantes. Desde finales de la dcada de 1980, cierto nmero de informes han evaluado la potencial asociacin entre la mala salud bucodental, especialmente los signos de periodontitis crnica, y los episodios cardiovasculares (36, 72, 83, 84, 94, 96, 103, 117, 137, 139, 151). Puesto que la enfermedad cardiovascular representa un importante tema de salud pblica, y ya que el control de las infecciones bucales puede tener un efecto beneficioso sobre

criterios directos o indirectos de valoracin de pacientes que, por ejemplo, sufren un infarto agudo de miocardio, la prevencin eficaz de las infecciones periodontales est recibiendo una mayor atencin. Persson y cols. (122) examinaron 80 pacientes con un infarto agudo de miocardio clnicamente confirmado y 80 sujetos de control sin signos de enfermedad cardiovascular reclutados entre los amigos de los pacientes cardacos, y consideraron los posibles factores de confusin como el sexo, el hbito de fumar y la situacin socioeconmica. Se efectu a cada individuo incluido en el estudio una exploracin periodontal que consisti en el sondaje de toda la boca, una valoracin de la inflamacin gingival, y una evaluacin radiogrfica (122). El valor de corte para la enfermedad periodontal se estableci en una distancia 4 mm desde la unin

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Parmetros radiolgicos: alcance biolgico y uso clnico

a)

c)

b)

d)

Nivel de insercin clnica Margen gingival libre Cresta sea interproximal-papila-dolor de contactoFig. 8 a) Ortopantomograma inicial obtenido de un paciente con periodontitis crnica. La recesin gingival y la profundidad de las bolsas estn marcadas en relacin con la unin amelocementaria. b) El ortopantomograma est girado, para mostrar la vista lingual. Las mediciones de sondaje estn marcadas. c), d) El cambio superpuesto despus del tra-

Ganancia clnica de insercin Aumento de densidad por encima del umbral Prdida clnica de insercin Disminucin de densidad por encima del umbraltamiento se representa utilizando herramientas de procesamiento de imagen y valores liminares para excluir los cambios debidos a las limitaciones metodolgicas. Ntese que el ejemplo dado es slo una propuesta, y no representa una herramienta ya disponible.

amelocementaria hasta el hueso alveolar crestal (125). Los cardilogos tambin examinaron ambos grupos de individuos. Los individuos de estudio fueron agrupados en 6 categoras, basndose en la presencia de una prdida sea interproximal = 4 mm en el 10, 20, 30, 40, 50 o 60 % de los sitios periodontales. El cociente de probabilidades (odds ratio) de pertenecer al grupo de pacientes con infartos agudos de miocardio conocidososcil entre 9: 1 y 14: 1, observndose la asociacin ms alta en los individuos que presentaban el 50 % de los sitios periodontales con prdida sea 4 mm. Los perfiles de riesgo individuales basados en un anlisis de diagrama de riesgo periodontal de cinco vectores tambin fueron realizados utilizando los hallazgos periodontales de los pacientes (87, 131). Los factores de riesgo putativos fueron: la proporcin de sitios que mostraban sangrado en el sondaje, el nmero de bolsas con profundidad > 6 mm, el nmero de piezas dentarias perdidas debido a la enfermedad periodontal y el grado de prdida de hueso relacionado con la edad y con la situacin de fumador. El factor individual ms fuertemente asociado con el infarto agudo de miocardio fue la prueba radiogrfica de prdida de hueso alveolar en

el 50 % de los sitios periodontales. Esta asociacin era incluso mayor con el aumento del nmero de sitios que mostraban sangrado durante el sondaje y una profundidad de la bolsa 6 mm. Los autores sugirieron que los individuos con una prdida de hueso alveolar en diversas piezas dentarias e inflamacin gingival crnica deberan ser remitidos para control mdico. Conclusiones: los parmetros radiogrficos pueden utilizarse para realizar un diagnstico periodontal; para crear un plan de tratamiento, para estimar el riesgo de enfermedad, para documentar la estabilidad tisular, el remodelado o la destruccin y, quizs, para detectar los factores de riesgo periodontal para episodios cardiovasculares.

La prxima generacin de mtodos de evaluacin de enfermedad periodontalVolviendo al informe de la American Academy of Periodontology sobre la realidad clnica del uso actual de radiografas convencionales, resulta sorprendente que los parmetros radiogrficos ms simples (medicin

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lineal de los niveles de hueso mesial y distal) no estn incluidos de forma sistemtica en el registro clnico tradicional. Tambin, lo habitual es una mera revisin de imgenes per se, que rara vez se complementa por una lente de aumento o cualquier tipo de regla. En contraste, se registra la recesin gingival, la profundidad de la bolsa en el sondaje y el nivel de insercin clnica en 4-6 sitios por pieza dentaria. El tedioso trabajo de efectuar el grfico periodontal es ahora cada vez ms reemplazado por una impresin, usando sondas electrnicas. La percepcin habitual de que el contorno del tejido blando refleja la extensin y el patrn de prdida de tejido frecuentemente se utiliza para brindar informacin al paciente y motivarlo. Los cambios, expresados en milmetros, de las lecturas de sondaje pueden por supuesto representar la progresin o la regresin de la enfermedad, pero tambin pueden representar simplemente un encogimiento de la bolsa periodontal debida a la recesin gingival o a un aumento de la resistencia a la fuerza de sondaje aplicada. La revisin de las radiografas comprende el mtodo habitual de estimar el aspecto del hueso alveolar crestal o regiones especiales de inters. La combinacin y la superposicin de las lecturas del sondaje y de las radiografas, utilizando, por ejemplo, la unin amelocementaria como punto de referencia, pueden proporcionar valiosa informacin acerca del estado de los tejidos periodontales duros y blandos. La Figura 8a-c muestra una propuesta para una descripcin combinada de informacin radiogrfica y sondaje clnico. Se presupone que el sondaje electrnico de la bolsa periodontal puede ser combinado con una imagen digital y que las lecturas estn relacionadas con la unin amelocementaria, la cual debe ser visible. Se podra marcar con color cualquier cambio en el nivel de insercin clnica, por ejemplo, color verde para la ganancia, color rojo para la prdida. Suponiendo, adems, que se obtienen de una forma estandarizada dos ortopantomogramas secuenciados, los cambios seos que exceden un determinado valor liminar pueden ser marcados con colores (verde para ganancia en densidad, rojo para prdida). Adems, las distancias desde el punto de contacto de los dientes hasta la papila gingival y la cresta alveolar interproximal podran ser valoradas marcando la papila con un material radiogrfico opaco o, simplemente, midiendo la distancia hasta el punto de contacto con una sonda (144). La grfica combinada de radiografas y sondaje podra representar una vista bucal o una lingual. Una grfica similar podra desarrollarse para las radiografas ms pequeas, intrabucales y periapicales.

embargo, completamente adoptados por los odontlogos. La imagen digital, per se, no es superior a las radiografas basadas en pelcula en cuanto a la descripcin detallada de las estructuras periodontales. La magnitud del error metodolgico de cada mtodo radiogrfico limita la magnitud de cambio real en el estado patolgico que puede detectarse con un cierto nivel de confianza. El procesamiento de imgenes en la actualidad es slo una herramienta de investigacin para la identificacin de los cambios sutiles en la densidad tisular. Los parmetros radiogrficos pueden ser utilizados para hacer un diagnstico periodontal, para elaborar un plan de tratamiento, para estimar el riesgo de enfermedad, para documentar la estabilidad tisular, el remodelado o la destruccin y, quizs, para detectar los factores de riesgo periodontal para episodios cardiovasculares. En el futuro, debera desarrollarse un sistema diagnstico que, mediante la combinacin y la superposicin de la imagen radiogrfica con los datos del sondaje o la informacin biolgica, proporcionen una grfica periodontal global.Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 73-90

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