Parasitosis intestinales

An Pediatr Contin. 2011;9(4):249-58 249

Puntos clave

Las parasitosis intestinales estn

producidas por ingesta de quistes de protozoos, huevos, larvas de gusanos o por penetracin de larvas por va transcutnea desde el suelo.

Factores de riesgo son: deficientes

condiciones higinico-sanitarias, ingestin de alimentos contaminados, poco cocinados o crudos, convivencia con personas o animales domsticos infectados, nios que acuden a guardera o estn en instituciones o son inmunodeprimidos.

Giardia lamblia y Cryptosporidium

parvum son las parasitosis ms frecuentes en nios < de 5 aos que acuden a guardera.

Los sntomas son digestivos o

extradigestivos, aunque la mayora son asintomticas.

El diagnstico se realiza por el estudio

microscpico de heces: aconsejable 3 muestras de das diferentes.

Las medidas preventivas son

primordiales para evitar la diseminacin, el simple lavado de manos anula la transmisin fecal-oral. Tratamiento de eleccin en las protozoosis es el metronidazol y albendazol, mebendazol y tiabendazol en las helmintiasis.

Introduccin Las enfermedades parasitarias constituyen una importante carga de enfermedad en todo el mundo, sobre todo, pero no exclusi-vamente, en pases en vas de desarrollo. Las parasitosis intestinales son una enfermedad frecuente con importante morbimortalidad en la poblacin infantil, ligadas a la pobreza y malas condiciones higinico-sanitarias. En nuestro pas, se ha observado en los ltimos aos un aumento de la incidencia debi-do a la inmigracin, viajes internacionales y adopciones de nios de otros pases, lo que supone un esfuerzo para el pediatra en cuanto al reconocimiento de esta patologa y a su manejo1. Conocer la clasificacin de es-tos parsitos es fundamental, ya que tienen diferencias biolgicas que generan diferen-cias epidemiolgicas, clnicas y teraputicas. Los parsitos intestinales se clasifican en 2 grupos: protozoos y helmintos y pueden ser patgenos o comensales, con diferente h-bitat intestinal. Describiremos los parsitos ms frecuentes en poblacin peditrica2-4 (tablas 1 y 2).

EpidemiologaExisten escasos estudios epidemiolgicos de incidencia de las parasitosis intestinales en la poblacin peditrica espaola. Segn di-ferentes estudios se sita alrededor del 26,7-44,7%, y existe parasitacin mltiple hasta en el 53%5-8.Los protozoos Giardia lamblia y Cryptospori-dium parvum son los ms frecuentes en nios menores de 5 aos que acuden a guardera. De los nematodos los ms frecuentes son En-terobius vermicularis y Trichuris trichiura, y se ha observado cmo la inmigracin y los viajes internacionales han aumentado globalmente la helmintiasis. Los cestodos constituyen el 0,5%, la Taenia saginata e Hymenolepsis nana son algo ms frecuentes que Ascaris lumbri-

coides y uncinarias. El 25-75% de los nios inmigrantes y adoptados tienen parsitos in-testinales y hasta en el 20% la parasitacin es mltiple9.Factores como condiciones higinico-sanita-rias deficientes, ingestin de alimentos con-taminados, poco cocinados o crudos, convi-vencia con personas infectadas o con animales domsticos que pueden ser reservorios de pa-tgenos humanos, nios que acuden a guar-dera o estn en instituciones, malnutridos o inmunodeprimidos favorecen la parasitacin intestinal.

Sintomatologa clnica y diagnsticoLa mayora de las parasitosis intestinales son asintomticas y cuando existen sntomas pue-den ser digestivos o extradigestivos, en de-pendencia del ciclo del parsito en el hombre, y resulta difcil realizar por la sintomatologa un diagnstico diferencial ya que las manifes-taciones clnicas son muy inespecficas10. El diagnstico se realiza por el examen micros-cpico de heces aconsejndose la recogida de 3 muestras en diferentes das ya que la elimi-nacin de parsitos es irregular en la misma persona de un da a otro y adems puede ser intermitente. Es importante realizar los das previos una dieta sin fibra y grasas, para fa-cilitar la visualizacin del parsito. Las heces deben ser frescas (pocas horas postexcrecin), no contaminadas por orina. Su recogida se har en botes de plstico, precisndose a ve-ces conservantes especficos para preservar la morfologa del parsito. Las muestras conge-ladas pueden ser viables hasta 48 h (huevos de helmintos y quistes de protozoos). Medi-camentos como tetraciclinas, metronidazol, antidiarreicos no absorbibles o bismuto difi-cultan la visualizacin del parsito. Hay que tener en cuenta que una muestra mal recogida o mal transportada nos dar una informa-cin falsa en el diagnstico. Otros mtodos

Parasitosis intestinalesMara Jos Lpez-Rodrgueza y Mara Desamparados Prez LpezbaServicio de Pediatra. Complejo Hospitalario San Pedro de Alcntara. Cceres. Espaa.bMedicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente. Toledo. [email protected];[email protected]

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Actualizacin Parasitosis intestinalesM.J. Lpez-Rodrguez y M.D. Prez Lpez

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Es una patologa frecuente con importante morbimortalidad en la poblacin infantil en los pases en desarrollo, ligada a las malas condiciones higinico-sanitarias. En nuestro pas, se ha observado en los ltimos aos un aumento de la incidencia debido a la inmigracin, viajes internacionales y adopciones de nios de otros pases.Los parsitos intestinales se clasifican en 2 grupos: protozoos y helmintos y pueden ser patgenos o comensales. La localizacin en el intestino es diferente segn el parsito especfico.

diagnsticos inmunolgicos para la deteccin de antgenos en heces: enzimoinmunoan-lisis (ELISA), inmunofluorescencia, PCR, y serolgicos con deteccin de anticuerpos especficos en suero, son tiles sobre todo en parasitosis invasivas con resultado negativo en

el estudio microscpico de heces. El estudio del aspirado duodenal se reservar cuando el estudio parasitolgico de heces sea negativo y el parsito habite en intestino delgado11. La anemia y la eosinofilia se observan sobre todo en parasitosis tisulares.

PROTOZOOS INTESTINALES

Amebas Flagelados Coccidios Ciliados Otros

Entamoeba histolytica

Giardia intestinalis

Crystosporidium spp

Balantidium coli Blastocystis hominis

Entamoeba dispar

Dientamoeba fragilis

Cyclospora cayetanensis

Microsporidios

Entamoeba coli Tricomonas tenax

Isospora belli

Sarcocystis hominis

Entamoeba hartmanni

Pentatrichomonas hominis

Entamoeba polecki

Chilomastix mesnili

Entamoeba gingivalis

Enteromonas hominis

Endolimax nana Retortamonas intestinalis

Iodamoeba btschlii

HELMINTOS INTESTINALES

Nematodos Trematodos Cestodos

Enterobius vermicularis

Fasciola hepatica

Taenia solium

Ascaris lumbricoides

Fasciolopsis buski

Taenia saginata

Trichuris trichiura

Schistosoma mansoni

Diphyllobotrium latum

Ancylostoma duodenale

Schistosoma haematobium

Hymenolepis diminuta

Necator americanus

Schistosoma japonicum

Hymenolepis nana

Strongyloides stercolaris

Schistosoma mekongi

Dipylidium caninum

Trichostrongylus spp.

Schistosoma intercalatum

Capillaria spp. Paragonimus westermani

Anisakis simplex Clonorchis sinensis

Opistorchis spp.

Heterophyes heterophyes

Metagonimus yokogawai

Tabla 1. Clasificacin de los parsitos intestinales



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TratamientoLas parasitosis intestinales representan hoy da para el pediatra un reto, ya que no siem-pre el diagnstico es fcil y el paciente puede estar asintomtico, siendo difcil tomar la decisin en estos casos, requiriendo adems tratamientos especficos segn el parsito, aunque stos sean gentica y morfolgica-mente similares, con los que no estamos fa-miliarizados y algunos hay que conseguirlos como medicamentos extranjeros, por lo que debemos conocer los frmacos de eleccin y los frmacos alternativos2,12,13 (tabla 3).

PrevencinLa prevencin debe ir encaminada a mejorar las medidas higinico-sanitarias y la nutri-cin en pases en vas de desarrollo, pero el tratamiento mdico es de gran ayuda hasta que estas medidas funcionen. Teniendo en cuenta que la principal va de transmisin es la fecal-oral, el lavado de manos ser funda-mental para evitar el contagio. La cloracin del agua no siempre evita la transmisin, ya que algunos quistes de parsitos son resisten-tes. No hay consenso si hay que hacer estu-dio parasitario a todos los nios inmigrantes de manera rutinaria si estn asintomticos o realizar tratamiento emprico si proceden de zonas endmicas de parasitosis2.

ProtozoosGiardia lambliaTambin conocido como G. duodenalis o G. intestinalis, es un protozoo flagelado de dis-tribucin universal, que coloniza el intestino delgado. El grupo de riesgo para presentarla

son los nios menores de 5 aos, sobre to-do si acuden a guardera o estn internados, adoptados internacionales, viajeros intercon-tinentales e inmunocomprometidos. Ciclo vital. Tiene dos formas morfolgicas distintas, quistes y trofozotos; el quiste so-brevive en ambientes hmedos largos perio-dos de tiempo y son resistentes a la cloracin del agua. En intestino delgado se transfor-man en trofozotos (forma activa e infectan-te) con capacidad de adhesin y multiplica-cin en la mucosa intestinal formndose los quistes que son excretados por las heces. La va de transmisin es fecal-oral, tambin de persona a persona.Sintomatologa. Variable, frecuentemente asintomtica. Pueden excretarse quistes du-rante al menos 6 meses. Slo el 35-45% de los infectados presentan sntomas de forma aguda: diarrea de comienzo sbito (90%), con abdomialgias, distensin abdominal y estea-torrea (70%), prdida de peso (70%) y fiebre (15%) de los casos, o de forma crnica con lesin vellositaria, malabsorcin, intolerancia a la lactosa y sobredesarrollo bacteriano. Ra-ramente se propaga a otros rganos digestivos y son tambin raras las reacciones de hiper-sensibilidad.Diagnstico. Examen parasitolgico de quis-tes en heces frescas (1. hora postexcrecin). Si no debemos conservarlas con alcohol polivilnico o formol al 10%, recomendn-dose recoger 3 muestras a lo largo de una semana, ya que la eliminacin de quistes es irregular. Varios resultados negativos no ex-cluyen el diagnstico de forma absoluta, por lo que si existe fuerte sospecha y negatividad de varios exmenes parasitolgicos de heces, se puede hacer un aspirado duodenal me-diante la deglucin de una pequea cpsula de gelatina unida a un hilo llamada entero-test, tcnica sencilla, bien tolerada y que no

Muchas de las parasitosis intestinales son asintomticas. La sintomatologa, cuando existe, en la mayora de los casos es digestiva, pero inespecfica, de ah que sea difcil realizar por la clnica un diagnstico diferencial. El dolor abdominal puede ser la nica manifestacin digestiva en la parasitacin por Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Anisakis y teniasis. Clnica similar a una gastroenteritis aguda, diarrea crnica y malabsorcin puede observarse en la giardiasis. Si adems las deposiciones son mucosanguinolentas pensaremos en Entamoeba histolityca y Strongyloides stercolaris. El prurito anal es tpico del Enterobius vermicularis. En casos de infestacin importante por Trichuris trichiura puede existir prolapso rectal y tambin diarrea mucosanguinolenta.

Tabla 2. Clasificacin de los parsitos intestinales segn localizacin intestinal

Estmago Intestino delgado Intestino grueso

Nematodos Anisakis Ascaris lumbricoides Enterovius vermicularis

Strongyloides stercolaris Trichuris trichiura

Ancyclostoma duodenaleCstodos Hymenolepsis nana

TaeniasTrematodos SchistosomaProtozoos Blastocystis hominis Entamoeba histolytica

Cryptosporidium Cryptosporidium

Giardia lamblia Balantidium coli



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Algunos parsitos pueden invadir otros rganos del aparato digestivo dando lugar a complicaciones digestivas como abscesos hepticos: E. histolityca, apendicitis: E. vermicularis; obstruccin intestinal: A. lumbricoides; y tambin complicaciones extradigestivas: pulmonares y cutneas. La eosinofilia es un hallazgo frecuente, sobre todo en las helmintiasis.

Especie Frmaco Dosis peditrica

1. Protozoos

Protozoos patgenos

Giardia intestinalis

Eleccin Metronidazol1 15 mg/kg v.o. tid (mx 750 mg/da) x 5-10 das

Tinidazol1 50 mg/kg en dosis nica (mx 2 g)

Alternativas Mepacrina2 2 mg/kg v.o. tid x 5 das (mx 300 mg/da)

Furazolidona3 6 mg/kg/dia v.o. repartidos en 4 dosis x 7-10 das (mx 400 mg da)

Albendazol4 15 mg/kg/da qd v.o. x 5-7 das (mx 400 mg)

Nitazoxanida5 1-3 aos: 100 mg bid x 3 das; 4-11 aos: 200 mg bid x 3 das

Entamoeba histolytica

a. Portadora de quistes

Eleccin Paromomicina 25-35 mg/kg/da v.o. repartidos en 3 dosis x 7 das

Iodoquinol5 30-40 mg/kg/da v.o. (mx 2g) repartidos en 3 dosis x 20 das

Diloxanida furoato5

20 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das. No recomendado en menores de 2 aos

b. Rectocolitis invasiva6

Eleccin Metronidazol 35-50 mg/kg/da v.o. o i.v. repartidos en 3 dosis (mx 2 g) x 7-10 das

Alternativa Tinidazol 50 mg/kg (mx 2 g) v.o. qd x 3 das

c. Absceso heptico6

Eleccin Metronidazol 35-50 mg/kg/da v.o. o i.v. repartidos en 3 dosis (mx 2 g) x 7-10 das

Alternativa Tinidazol 50-60 mg/kg (mx 2 g) v.o. qd x 5 das

Crystosporidium parvum

Eleccin Nitazoxanida 1-3 aos: 100 mg bid x 3 das; 4-11 aos: 200 mg bid x 3 das

Cyclospora cayetanensis

Eleccin Trimetoprima (TMP)/sulfametoxazol (SMX)

TMP 5 mg/kg/SMX 25 mg/kg v.o. bid 7-10 das

Profilaxis secundaria en inmunodeprimidos

Trimetoprima (TMP)/sulfametoxazol (SMX)

TMP 5 mg/kg/SMX 25 mg/kg v.o. diario tres veces a la semana

Dientamoeba fragilis

Eleccin Iodoquinol 30-40 mg/kg/da v.o. (mx 2g) repartidos en 3 dosis x 20 das

Alternativas Paromomicina 25-35 mg/kg/da v.o. tid x 7 das

Tetraciclina 40 mg/kg/da (mx 2 g) v.o. en 4 dosis x 10 das

Metronidazol 20-40 mg/kg/da v.o. en 3 dosis x 10 das

Tabla 3. Principales frmacos utilizados en el tratamiento de las parasitosis intestinales





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Existen escasos estudios epidemiolgicos de incidencia de las parasitosis intestinales en la poblacin peditrica espaola, pero segn datos publicados la sitan del 26,7 al 44,7% y con parasitacin mltiple hasta en el 53% de los casos.Los protozoos ocupan el primer lugar y Giardia lamblia junto con Cryptosporidium parvum son los ms frecuentes en nios menores de 5 aos que acuden a la guardera. Menos frecuentes son E. vermicularis y T. trichiura. El 25-75% de los nios inmigrantes y adoptados de otros pases tienen parsitos intestinales y hasta en el 20% la parasitacin es mltiple.

Tabla 3. (Continuacin)


Isospora belli Eleccin TMP/SMX 5 mg/kg (TMP )/25 mg/kg (SMX) v.o. bid x 10 das

VIH TMP/SMX 5 mg/kg (TMP )/25 mg/kg (SMX) v.o. bid x 10 das, despus bid 3 semanas

Profilaxis secundaria en inmunodeprimidos

Trimetoprima (TMP)/sulfametoxazol (SMX)

TMP 5 mg/kg/SMX 25 mg/kg v.o. diario tres veces a la semana

Alternativas Pacientes intolerantes al grupo sulfa Pirimetamina 75 mg/da + cido flico 10 mg/da v.o. x 14 das

Protozoos comensales y/o potencialmente patgenosBlastocystis hominis Pacientes asintomticos: no requieren tratamiento. Pacientes sintomticos: suele ser autolimitada. Casos moderados se resuelven aprox. 3 das sin tratamientoEn parasitacin elevada y tras descartar etiologa bacteriana en el proceso diarreico: Metronidazol 15 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das (max 300 mg/da)Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Chilomastix mesniliNo tratamiento

2. Helmintos

Platelmintos

1. Trematodos

Fasciola hepatica Eleccin Triclabendazol7 10 mg/kg v.o. dosis nica

Bithionol8 30-50 mg/kg v.o. das alternos x 10-15 dosis. Evitar en < de 8 aos

Schistosoma haematobium

Eleccin Praziquantel9 40 mg/kg/da v.o. en 2 dosis x 1 da

Schistosoma mansoni Eleccin Praziquantel 40 mg/kg/da v.o. en 2 dosis x 1 da

Alternativa Oxamniquinina8 20 mg/kg/da v.o. en 2 dosis x 1 da

Schistmosoma japonicum, Schistosoma mekongi

Eleccin Praziquantel 60 mg/kg/da v.o. en 3 dosis x 1 da

2. Cestodos

Diphyllobothrium latum, Taenia saginata, Taenia solium, Dipylidium caninum

Eleccin Praziquantel 5-10 mg/kg v.o. dosis nica

Alternativa Niclosamida9 50 mg/kg ( mx 1.5 g) v.o. dosis nica

H. nana Eleccin Praziquantel 25 mg/kg v.o. dosis nica

Alternativa Niclosamida 11-34 kg: 1 g el primer da seguido de 0,5 g/da los seis das siguientes, >34 kg: 1,5 g primer da seguido de 0,5 g/da los seis das siguientes



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El diagnstico se realiza por el estudio microscpico de heces, siendo aconsejable la recogida de 3 muestras en diferentes das ya que la eliminacin de parsitos vara en la misma persona de un da a otro y puede ser intermitente, adems es importante realizar los das previos una dieta sin fibra y grasas, para facilitar la visualizacin del parsito.Las heces deben ser frescas (pocas horas postexcrecin), no contaminadas por orina. Su recogida se har en botes de plstico, precisndose a veces conservantes especficos para preservar la morfologa del parsito, las muestras congeladas pueden ser viables hasta 48 h (huevos de helmintos y quistes de protozoos). Medicamentos como tetraciclinas, metronidazol, antidiarreicos no absorbibles o bismuto dificultan la visualizacin del parsito. Es importante tener en cuenta que una muestra mal recogida o mal transportada nos dar una informacin falsa en cuanto al diagnstico.


Nematodos

Enterobius vermicularis Eleccin Mebendazol 100 mg v.o. dosis nica. Repetir en 2 semanas

Albendazol 100 mg dosis nica nios < 2 aos; 400 mg dosis nica > 2 aos. Repetir en 2 semanas

Alternativa Pamoato Pirantel 11 mg/kg v.o. (mximo 1 g) en dosis nica. Repetir en 2 semanas

Ascaris lumbricoides Eleccin Mebendazol 100 mg v.o. bid x 3 das; 500 mg v.o. 1 sola vez

Albendazol 400 mg v.o. dosis nica

Alternativas Pamoato Pirantel 11 mg/kg v.o. (mx. 1 g) en dosis nica. Repetir a los 15 das

Piperazina 75 mg/kg/da x 2 das mx. 3,5 g/da. En caso de infestaciones graves se puede repetir el ciclo a la semana

Pirvinio pamoato

50-60 kg: 300mg v.o.; >60 kg 400 mg dosis nica. Repetir a los 15 das

Levamisol 5 mg/kg dosis nica

Anisakis simplex Eleccin Extraccin quirrgica o endoscopia

Uncinarias: Ancylostoma duodenale, Necator americanus

Eleccin Mebendazol 100 mg v.o. bid x 3 das; 500 mg v.o. 1 sola vez

Albendazol 400 mg v.o. dosis nica

Alternativa Pirantel 11 mg/kg v.o. (mx. 1 g) qd x 3 das

Trichuris trichiura Eleccin Albendazol 400 mg v.o. qd x 3 das

Mebendazol 100 mg v.o. bid x 3 das; 500 mg v.o. 1 sola vez

Alternativa Ivermectina10,11 200 g/kg/da v.o. qd x 3 das

Strongyloides stercolaris Eleccin Ivermectina10 200 g/kg/da v.o. qd x 1-2 das

Tiabendazol 50 mg/kg/da v.o. x 2 dosis (mx. 3 g/da) x 2 das

Albendazol 400 mg qd x 3 das ( x 7 das en caso de hiperinfestacin), repetir ciclo cada mes x 3 meses

Qd: una vez a da; bid: dos veces al da; tid: tres veces al da; qid: cuatro veces al da; v.o.: va oral; iv: va intravenosa. 1En ambos casos puede ser necesario repetir al cabo de una semana. 2Tambien quinacrina. Medicamento extranjero. 3Medicamento extranjero, se importa como alternativa a quinacrina o tratamiento de eleccin. 4Indicacin no aprobada: uso compasivo. 5Medicamento extranjero.6Seguido de una agente para eliminar los quistes intraluminares a las dosis indicadas arriba. 7Slo se importa por procedimiento de uso compasivo. 8En la actualidad no se importa. Difcil obtencin. 9Anitilhelmntico importado para indicaciones aprobadas en pas de origen mediante informe. Peticin individualizada. 10Importado para indicaciones aprobadas en el pas de origen mediante informe. 11Uso compasivo.

Tabla 3. (Continuacin)





Lectura rpidaprecisa radiacin. La biopsia duodenal se reservar para los casos en que no hayamos obtenido resultados positivos, permitin-donos adems descartar otros diagnsticos alternativos. Otras tcnicas diagnsticas son deteccin de antgeno parasitario en heces por inmunofluorescencia y enzimoinmu-noanlisis. La serologa no se recomienda por su baja sensibilidad. La giardiasis no se asocia a eosinofilia.Tratamiento de eleccin. Metronidazol en dosis de 15 mg/kg/da, 5-10 das, repetir si fuera preciso. Si hay intolerancia al frmaco o fracaso del tratamiento: tinidazol, dosis nica, 50 mg/kg/da, o furazolidona 6 mg/kg/da, 4 dosis, 7 das. Se recomienda valo-rar erradicacin 2-4 semanas postratamien-to. Slo se tratar a portadores asintomticos en casos especiales como control de brotes y prevencin de contagio a inmunodeprimi-dos. Se retirar la lactosa durante 2 semanas si existe intolerancia asociada. La prevencin es evitar la contaminacin fecal de las aguas, ingesta de alimentos y otras bebidas en zonas endmicas14.

Cryptosporidium parvumProtozoo esfrico, de distribucin univer-sal, que puede ser patgeno o comensal para el hombre, y puede infectar a vertebrados e invertebrados, incluyendo insectos, pjaros, pescado y mamferos. Ingeridos los ovocitos o esporas se liberan los esporozotos que in-vaden el epitelio intestinal. Tambin se han encontrado ovocitos en orina y secreciones respiratorias. La va de transmisin es fecal-oral, persona a persona, por aguas (piscinas, lagos, pantanos) o alimentos contaminados, y animales parasitados. Los ovocitos son resis-tentes a la cloracin del agua y sobreviven en el ambiente hasta varios meses15.Sintomatologa. Asintomtica en nios de guardera e instituciones. En pacientes in-munodeprimidos es oportunista produciendo diarrea crnica, malnutricin y manifestacio-nes extraintestinales; en inmunocompetentes pueden producir cuadro de gastroenteritis aguda autolimitada.Diagnstico. Por la deteccin de ooquistes en heces, tras concentracin fecal, y tincin cido-alcohol resistente (Kinyoun), o en jugo duodenal.Tratamiento. En inmunocompetentes no precisa tratamiento; en inmunodeprimi-dos (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) los antirretrovirales tienen alta efi-cacia. Adems se puede utilizar albendazol 400 mg/2veces/da 2-4 semanas o metroni-dazol, antibiticos macrlidos, nitazoxamida y paromomicina.

Entamoeba histolytica Es una ameba patgena e invasiva que pa-rasita al hombre. Es infrecuente en nuestro medio, no as en pases tropicales, por lo que es importante en la sospecha diagnstica el antecedente de un viaje reciente a estos pases. Los quistes parasitados resisten la cloracin del agua, pero no la coccin, se ingieren con agua y alimentos contaminados (sobre todo verduras) o de forma fecal-oral. Una vez en el intestino los quistes evolucionan a trofozo-tos, invaden la pared del colon produciendo lceras y si la invasin es importante, pueden pasar al sistema portal y al hgado. Existen especies de amebas patgenas y no patgenas, describindose E. histolytica como un comple-jo compuesto por 2 especies, una patgena, E. histolytica y otra no patgena: E. dispar y E. moshkovskii. Otras amebas no patgenas son tambin E. gingivalis, coli, arman y E. nana16. Sintomatologa. Las manifestaciones clnicas es-tn en relacin con el grado de la extensin de la invasin local del epitelio intestinal y con la di-seminacin a otras localizaciones. Hasta un 90% de los pacientes infectados pueden ser asintom-ticos. El comienzo es en general subagudo entre 1-3 semanas. Forma aguda con deposiciones con moco y sangre, tenesmo y dolor abdominal. Es infrecuente la fiebre. Puede producirse colitis fulminante con perforacin intestinal y perito-nitis. Forma crnica con deposiciones diarreicas con moco que se alternan con estreimiento, ab-domialgias, distensin abdominal y meteorismo pudiendo constituir hasta el 90% de los casos. Diagnstico. Examen microscpico de heces frescas en 3 muestras, que deben analizarse en los 30 min postexcrecin. La deteccin del antgeno en heces o suero debe realizarse por ELISA, inmunofluorescencia o radioin-munoanlisis, tcnicas con gran sensibilidad que ofrecen ventajas como facilidad, rapidez y diferenciacin de amebas. La serologa es tambin til en el diagnstico, detectndose los anticuerpos entre el quinto y sptimo da de la infeccin aguda, persistiendo aos despus. Tcnicas de PCR pueden detectar E. histolytica en heces y diferenciarla, pero no siempre estn disponibles. La sigmoidoscopia nos permite observar el trofozoto en la mucosa.Tratamiento. Amebicidas intraluminares efi-caces contra trofozotos y quistes. Metro-nidazol de eleccin, a 50 mg/kg/da en 3 dosis 10 das, tanto en las formas invasoras como asintomticas, ya que se pueden hacer invasoras. Control de erradicacin a las 2-4 semanas. Repetir hasta obtener la negativi-zacin. Se recomienda tratamiento comple-mentario para eliminar los quistes luminares con paromomicina en dosis de 25-35 mg/kg/da oral 3 dosis 7 das.

Existen mtodos diagnsticos inmunolgicos para la deteccin de antgenos en heces: enzimoinmunoanlisis (ELISA), inmunofluorescencia, PCR, en giardiasis, E. histolytica y C. parvum y serolgicos con deteccin de anticuerpos especficos en suero, til sobre todo en parasitosis invasivas con resultado negativo en heces. Las parasitosis intestinales representan hoy da para el pediatra un reto ya que no siempre el diagnstico es fcil, requiriendo adems tratamientos especficos segn el parsito, aunque stos sean gentica y morfolgicamente similares, con los que no estamos familiarizados y algunos hay que conseguirlos como medicamentos extranjeros.



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El metronidazol es el frmaco de eleccin en las infecciones por protozoos ms frecuentes: giardiasis, criptosporidiasis y amebiasis. Albendazol, mebendazol e ivermectina son los antihelmnticos ms importantes y eficaces contra la mayora de los helmintos. En casos de teniasis el prazicuantel es el frmaco de eleccin.

Issospora belliAfecta al intestino proximal. Los pacientes con VIH constituyen un grupo de riesgo para la infeccin, la va de transmisin es por el agua y alimentos contaminados.En pacientes inmunodeprimidos puede cursar asintomtica o como una gastroenteritis agu-da autolimitada. Diagnstico por el examen microscpico de heces o lquido duodenal.Tratamiento de eleccin. Cotrimoxazol 10 das, pero la recurrencia es frecuente4.

Blastocystis hominisVive en ciego e intestino grueso.Sintomatologa. Digestiva autolimitada o sn-tomas extraintestinales alrgicos. Se consider mucho tiempo comensal.Diagnstico. Examen microscpico de heces. Tratamiento si la infestacin es importante4: metronidazol o cotrimoxazol.

Balantidium coliProtozoo de gran tamao. El reservorio es el cerdo. Va de transmisin agua y alimentos contaminados. Afecta al intestino grueso. Clnica asintomtica, o leve digestiva.Diagnstico. Examen microscpico de heces. Tratamiento, si estuviera indicado, metroni-dazol13.

NematodosSon gusanos cilndricos, los ms relevantes son A. lumbricoides y E. vermicularis, pero teniendo en cuenta las cambios poblacionales actuales, la infestacin por Strongiloides sterco-laris no es del todo infrecuente.

Ascaris lumbricoidesHelmintiasis muy frecuente en todo el mun-do, predominante en pases en vas de desarrollo. Mayor incidencia en nios escolares. Su tamao es grande, 35-40 cm, Las for-mas adultas viven en intestino delgado, no se multiplican por lo que el nmero de formas adultas depende de la exposicin continuada a la infeccin. Cada hembra puede poner hasta 200.000 huevos/da que estarn fertilizados siempre que existan gusanos machos en la infestacin. Los huevos no resisten la filtra- cin ni la ebullicin del agua, pero son viables durante aos en el suelo si las condiciones son adecuadas, las larvas son destruidas por la luz solar. Tras la ingestin del material contami-nado: agua o alimentos, las larvas incubadas eclosionan en el intestino delgado, pasando va hematgena o linftica a pulmn (tambin lo pueden hacer a corazn, rin, va biliar o cerebro), permanecen en los alveolos durante

10 das, pasando despus a los bronquios, tr-quea y faringe siendo deglutidas o expulsadas por la tos, en el intestino delgado maduran a formas adultas17.Sintomatologa. Depender de la cantidad de parsitos existentes, son frecuentes vmitos, diarrea y dolor abdominal. La obstruccin in-testinal por ovillos de parsitos puede ocurrir y es grave. Sntomas extraintestinales respi-ratorios: tos, fiebre, infiltrados pulmonares difusos, migratorios y transitorios con eosinofilia (sndrome de Leffer); pueden aparecer 1-2 semanas tras la ingestin de los huevos.Diagnstico. Por visualizacin de los huevos en heces o de larvas en esputo, imposible realizar un diagnstico temprano ya que los huevos no aparecen en las heces hasta pasados 40 das postinfestacin, incluyendo la fase en que existe sintomatologa respiratoria.Tratamiento de eleccin. Mebendazol 100 mg/12 h/3 das o 500 mg/dosis nica o al-bendazol 400 mg dosis nica. Alternativo: pamoato de pirantel 11 mg/kg/dosis nica; si hay obstruccin intestinal o biliar: citrato de piperacina 75 mg/kg/da, 2 das. Control mi-croscpico de heces 2-3 meses postratamiento ya que los medicamentos actan contra el gu-sano adulto pero no contra las larvas.

Enterobius vermicularis (oxiuros)Muy frecuente en edad escolar de todos los grupos socioeconmicos. Es filiforme de pe-queo tamao (2-13 mm). La transmisin se realiza de persona a persona, mano-boca, ob-jetos personales contaminados, autoinfeccin, menos frecuente por inhalacin de polvo.Los huevos fecundados eclosionan en el in-testino delgado y maduran localizndose en la regin ileocecal. Las hembras durante la noche depositan sus huevos en la regin pe-rianal produciendo prurito anal, intranquili-dad nocturna y sobreinfeccin por rascado, o vulvovaginitis por emigracin genital, pudin-dose favorecer las infecciones urinarias. Otras localizaciones ectpicas menos frecuentes son: salpingitis, ooforitis y apendicitis. Ha sido co-municada infestacin de la mucosa nasal18.Diagnstico. Se realiza por visualizacin mi-croscpica de huevos, mediante la colocacin de una tira de celofn adhesiva en las mrgenes del ano por la maana antes de la defecacin (test de Grahan), aconsejando repetir la prueba antes de darla como negativa. Es frecuente vi-sualizar al parsito en las heces o mrgenes del ano. Es infrecuente la eosinofilia.Tratamiento de eleccin. Mebendazol 100 mg/dosis nica o albendazol 100 mg/dosis nica en nios menores de 2 aos y 400 mg/dosis nica si son ms mayores. Repetir el trata-miento a las 2 semanas para prevenir recu-





Aparicio Rodrigo M, Tajada Alegre P. Parasitosis Intestinales. Pediatr Integral. 2007;XI(2):149-60.

Artculo muy completo dedicado a los parsitos intestinales ms frecuentes en el nio, haciendo hincapi en la importancia de la recogida correcta de las heces, para optimizar el diagnstico. Tambin incluye actualizacin de los frmacos antiparasitarios y oportunas medidas a adoptar en cuanto a la prevencin y poblacin inmigrante.

Medina Claros AF, Mellado Pea MJ, Garcia Hortelano M, Prez Pieiro R, Martn Fontelos P. Parasitosis intestinales. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica 2008. Disponible en: www.aeped.es/protocolos

Artculo bsico que describe los parsitos intestinales ms frecuentes, su patogenia, clnica y tratamiento.

Bibliografa recomendada

rrencias por reinfeccin. Alternativo: pamoa-to de pirantel, 11 mg/kg/dosis nica, y repetir a las 2 semanas. Se tratar a toda la familia extremando las medidas higinicas de ma-nos, inodoro, uas, lavado de ropa con agua caliente y leja, ya que los huevos permanecen viables durante semanas en ropa, suelo y uas.

Trichuris trichiuraParasitacin universal aunque predominante en pases clidos. Se la conoce tambin como trico-cefalosis. Es menos frecuente que la oxiuriasis. La forma adulta de tamao pequeo se localiza en el colon y ciego. La transmisin se produce por ingestin de alimentos, agua y tierra conta-minada. El huevo frtil eclosiona en el intestino delgado emigrando a ciego-intestino grueso madurando a gusano adulto en 2-3 meses. Pro-duce lesin mecnica con inflamacin local18.Sintomatologa. Asintomtica o diarrea muco-sanguinolenta. Si infestacin masiva en nios pequeos puede provocar prolapso rectal. Diagnstico por identificacin de huevos en heces. Existe eosinofilia moderada. El diag-nstico diferencial ser con amebiasis y colitis ulcerosa. Tratamiento de eleccin mebenda-zol 100 mg/12 h 3 das, o 500 mg/dosis ni-ca, alternativo albendazol 400 mg/dosis nica (3 dosis si infestacin masiva).

Strongiloydes stercolarisMuy frecuente en pases clidos y tropicales. El hombre es el principal reservorio. La in-festacin es por penetracin de larvas a travs de la piel, pasando al torrente circulatorio, pulmn y trquea siendo deglutidas para lo-calizarse en el intestino delgado. Los huevos eclosionan excretndose por las heces10.Sintomatologa. Variable, desde asintomtica hasta heces mucosanguinolentas, sntomas respiratorios con neumonitis o infiltrados pulmonares, dermatitis pruriginosa (paso transcutneo de la larva).Diagnstico. Por visualizacin del parsito en heces es difcil, porque la eliminacin es irregular. Las pruebas serolgicas por enzi-moinmunoanlisis tienen alta sensibilidad pero presentan reacciones cruzadas con otros nema-todos y filarias. Existe eosinofilia importante. Tratamiento de eleccin: ivermectina 200 mg/kg/da por va oral durante 1-2 das; si el pa-ciente inmunodeprimido repetir 2 dosis ms a las 2 semanas, alternativo: tiabendazol 50 mg/kg/12 h 2 das o albendazol 400 mg/da, 3-5 das, o 7 das si hiperinfestacin. Realizar con-trol de heces 2 meses postratamiento.

Ancylostoma duodenaleNematodo muy frecuente en pases tropicales, tamao pequeo. El reservorio es el hombre.

Sus huevos se eliminan por las heces eclosionan-do en un hbitat adecuado, dando lugar a larvas que atraviesan la piel y por va hematgena o linftica llegan al pulmn dnde maduran, sien-do posteriormente deglutidas localizndose en el intestino delgado dnde pueden vivir varios aos, causando prdida de sangre crnica4.Sintomatologa. Variada, en la piel producen el sndrome de larva migrans cutnea, con lesiones de dermatitis pruriginosa en pies y zonas in-terdigitales, que pueden persistir 2-3 semanas, sintomatologa respiratoria desde neumonitis leve hasta sndrome de Leffer y digestiva: epigastral-gias y diarrea. La eosinofilia es importante, otros hallazgos son anemia e hipoproteinemia. Trata-miento de eleccin albendazol 400 mg en dosis nica o mebendazol 100 mg, 2 veces /da 3 das.

AnisakisNematodo universal que parasita al pescado. La transmisin es por ingestin de pescado crudo o poco cocinado. Sntomas en dependencia del lu-gar donde se alojen las larvas siendo consecuen-cia de la inflamacin por la penetracin de stas en la mucosa gstrica, son frecuentes: epigastral-gias, nuseas, vmitos, urticaria y eosinofilia.La endoscopia digestiva permite la identifica-cin y la extirpacin del parsito. La preven-cin es evitar la ingesta de pescado fresco si antes no ha sido congelado o cocinado duran-te al menos 20 min a 60 grados19.

Cestodos o teniasSon gusanos planos20, hermafroditas de gran tamao (varios metros de longitud) que pueden vivir en su forma adulta en el intestino humano. Estn formadas por un esclex con 4 ventosas que le permiten adherirse a la pared intestinal y de anillos o progltides que son diferentes segn sea la Taenia solium o T. saginata. Algunos son patgenos primarios del hombre y otros tienen animales como reservorio natural. La infestacin es por ingestin de carne o pescado contamina-do. Los humanos infectados eliminan huevos o progltides por las heces que a su vez ingieren los animales, el cerdo en el caso de la Taenia so-lium y el ganado vacuno en la Taenia saginata.Sintomatologa. Asintomtica o inespecfica digestiva, nuseas, epigastralgias, anorexia y no digestiva: ansiedad, cefaleas y urticaria.Diagnstico. Deteccin microscpica de huevos o presencia de progltides en heces, siendo fre-cuente que el propio paciente las observe en sus heces. Mtodos inmunolgicos y moleculares para deteccin del antgeno fecal, son muy tiles si el estudio de heces es negativo, aunque no es-tn disponibles ampliamente. La eosinofilia y la


Bibliografa recomendada



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Prez-Molina JA, Daz-Menndez M, Prez-Ayala A, Ferrere F, Monje B, Norman F, et al. Tratamiento de las enfermedades causadas por parsitos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:44-59.

Actualizacin y resumen muy didctico de los tratamientos ms eficaces tanto de los parsitos de nuestro pas como de los importados.

Jan Santamara M, Martn Orte E. Parasitosis intestinales. En: Tratado de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica aplicada de la SEGHNP. Madrid: Ergn; 2011. p. 279-83.

Nos ofrece una visin global, sencilla y concreta de las parasitosis intestinales ms frecuentes en el nio.

anemia ferropnica son frecuentes por prdidas crnicas de sangre va intestinal. En general son infecciones nicas (slo una tenia).Tratamiento de eleccin. Prazicuantel 5-10 mg/kg/da, dosis nica, paraliza al parsito al aumentar la permeabilidad de las membranas para el calcio, favoreciendo su expulsin por el peristaltismo in-testinal. No destruye los huevos, por lo que toma-remos precauciones para evitar la autoinfeccin. Tambin para asegurarse del xito del tratamien-to el esclex debe ser visualizado en las heces. Las progltides pueden estar eliminndose unos das despus del tratamiento. Tratamiento alternativo: niclosamida 50 mg/kg/da dosis nica. La cisticercosis se produce cuando el hombre se convierte en husped intermediario por ingesta de huevos de la T. solium que desde el intestino delgado se disemina a travs de la circulacin ar-terial a diversos rganos y tejidos, entre ellos cere-bro, msculo, ojo y tejido celular subcutneo, for-mndose los quistes cisticercos que permanecen durante aos. Los sntomas son tardos y diferen-tes segn localizacin, produciendo una reaccin inflamatoria local y calcificacin posterior.Tratamiento. Prazicuantel durante 15 das o albendazol 14-28 das y corticoides aadiendo anticonvulsivantes si se precisara. La ciruga es otra opcin teraputica en dependencia de la localizacin del quiste.

Hymenolepis nanaParasitacin muy frecuente en todo el mundo. Su tamao es muy pequeo, el hombre puede ser husped intermedio o definitivo. La trans-misin es por ingestin de alimentos contami-nados o de persona a persona. Los huevos en el duodeno penetran en la mucosa en forma de cisticercoide, despus pasan de nuevo a la luz intestinal formndose el parsito adulto20.Sintomatologa. De tipo digestivo, si existe es leve.Diagnstico. por identificacin de huevos en las heces, puede existir eosinofilia. Tratamien-to. Con prazicuantel: 25 mg/kg dosis nica, aconsejndose repetirlo a los 10 das.

Dyphyllobothrium latumSe adquiere por ingesta de pescado crudo pa-rasitado, puede medir hasta 5 m.Sintomatologa. Digestiva inespecfica, puede ocasionar anemia megaloblstica por dficit vitamina B12

19.Tratamiento. Similar al resto de las teniasis.

Bibliografa

Importante Muy importanten Epidemiologa

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