PARATIROIDES ANATOMÍA

Y FISIOLOGÍA

Rosa Estela Romero Aguilar

Residente de Primer Año

Cirugía General

Embriogénesis

5ta y 6ta SDG faringe embrionaria está marcada externamente por cuatro

arcos branquiales de ectodermo. Internamente 5 bolsas branquiales del

endodermo.

Componen el aparato branquial (transitorio): tiroides y paratiroides, timo, cuerpo

ultimobranquial, tubo de Eustaquio, el oído medio y el canal auditivo externo.

algunas estructuras puede persistir hasta la edad adulta.

Las paratiroides se desarrollan como engrosamientos epiteliales del endodermo dorsal de las 3ra y 4ta bolsas branquiales

Migran y los derivados de la

3ra bolsa

paratiroides inferiores

4ta bolsa

paratiroides superiores

Las paratiroides se pueden encontrar en cualquier punto a lo largo de este camino migratorio usualmente en los marcados en las fechas horizontales

Anomalías Congénitas Desarrollo anormal de las paratiroides

incluye variaciones en:localización, el número, forma, tamaño, peso y

color. Los quistes de paratiroides puede ser

congénitos. Sx de DiGeorge Lobdell

Agenesia de paratiroides y timo es una anomalía que incluye los arcos y bolsas

branquiales caudalesse presenta con aprox 38 combinaciones.

Se aconseja localización paratiroidea preoperatoria con tecnecio-99m-sestamibi. <tiempo operatorio, y contribuye a la cirugía con éxito

Anatomía

4 pequeñas glandulas Peso total: 100mg Tamaño 5x5x3 mm. Microscopicamente

Posee 2 tipos de celulas:○ C.Principales.- secretan hormona paratiroidea○ C.Oxifilas.- Aparecen luego de la pubertad, no

contienen glucogeno, ni tienen funcion secretora.

Las paratiroides están detrás de la glándula tiroidea

Son de color amarillo o mostaza picante

Anatomía quirúrgica Anatomía Topográfica general

Se encuentran generalmente en la cara posterior de la tiroides, c/u con su propia cápsula de tejido conectivo.

Ocasionalmente se incluyen en la cápsula tiroidea, o incluso pueden seguir un vaso sanguíneo profundamente en un surco de la tiroides.

La frecuencia de las glándulas intratiroideas se desconoce ○ McIntyre et al. reportaron que 18 de 309

pacientes (6%) sometidos a paratiroidectomía tenían paratiroides intratiroideas.

○ Libutti et al.216 reportaron incidencia del 7% y aconsejan la ecografía para la selección de pacientes para tiroidectomia.

Localizaciones que se pueden considerar “normales”.

% en estudio en 200 paratiroides de 50 cadaveres

Ubicaciones extremas son raras, aunque glándulas se han encontrado tan alta como la bifurcación de la carótida y tan bajo como el mediastino

El cirujano debe comenzar en el punto en que la arteria tiroidea inferior entra en la tiroides.

Las paratiroides superiores suelen estar cerca de 1pulgada por encima y las inferiores media pulgada por debajo.

Si la inferior no se encuentra, es más probable que sea + inferior que superior.

Normalmente hay 4 glándulas paratiroides, pero es bastante común tener más o menos.

Cuando hay <4 glándulas, la posibilidad de glándulas ectópicas es difícil de descartar.

2 glándulas paratiroides se pueden fusionar entre sí y se pueden diferenciar de una glándula bilobada por la presencia de un plano de escisión entre ellas

En un estudio en 416 paratiroidectomías (Hooghe et al.) se encontro que:19% se encuentran en lugares ectópicos,

tales como distante a los lóbulos tiroideos, a lo largo del esófago, o en la parte superior del mediastino anterior dentro de los restos tímicos.

5% tenían paratiroides supernumerarios.

La localización paratiroidea con tecnecio-99m-sestamibi, cuenta con una sensibilidad y valor predictivo positivo comparable o mejor que otros procedimientos de localización.

La falta de sensibilidad para la detección de la enfermedad de multiglandular impide su uso para la exploración bilateral de rutina en pacientes con hiperparatiroidismo.

Se han informado de un alto grado de éxito en el uso de:ultrasonido de alta resolución tecnecio Tc99 sestamibi

En la exploración para localizar las paratiroides antes de la cirugía en pacientes con hiperparatiroidismo.

Suministro Vascular Tanto las paratiroides superior e inferior

son suministrados por la arteria tiroidea inferior:86,1% en el lado derecho 76,8% en el lado izquierdo

En ausencia de una arteria tiroidea inferior, ambas paratiroides son suministradas por la arteria tiroidea superior en la mayoría de de los casos.

- Alveryd 354 muestras de autopsia.

Delattre et al. encontraron que el suministro de sangre a las paratiroides parece originarse como sigue: Paratiroides superiores:

○ 77,1% - arteria tiroidea inferior○ 15,3% - anastomosis de las arterias tiroideas

inferiores y superiores Paratiroides inferior:

○ 90,3% - arteria tiroidea inferior

Inervación La inervación de las glándulas

paratiroides es:Directamente desde el ganglio cervical

superior o medio oA través de un plexo en la fascia en los

lóbulos posteriores.

Histología

La mayor parte del parénquima paratiroideo está formada por las células principales y una parte menor está formado por células oxífilas.

Las células principales produce hormona paratiroidea (PTH)

El predominio son de tipo principal: a la derecha de la imagen. Tienen límites celulares bien definidos y son de aspecto vacuolizado.

A la izquierda las células oxifílicas, menos abundantes y a veces se observan sólo focalmente y muestran núcleos de menor tamaño y citoplasma eosinófilo (oxifílico) y granular..

Fisiología

El propósito de las paratiroides es el control de calcio en la sangre en un rango muy estrecho (9.0-10.2).

Controlan la cantidad de calcio en los huesos, y por lo tanto, la fuerza y densidad ósea.

Para mantener la normal de calcio en la sangre, un sistema de retroalimentación se forma entre el calcio circulante y la secreción de PTH.

>Ca inhibe la PTH, <Ca estimula la secreción.

Homeostasis CálcicaEl 98% del calcio corporal esta en el

hueso.El calcio extracelular, que es

fundamental, está presente en tres formas:

1. Calcio ligado a proteínas (40-50%) albúminas

2. Calcio libre o ionizado (40-50%)

3. Calcio formando complejos difusibles con citratos, acetonas, fosfatos (8-10%)

El calcio libre o ionizado es la forma biológicamente activa, siendo regulado por la PTH.

Factores hormonales que influencian:

1. La hipoalbuminemia se relaciona con un Ca++ total bajo y Ca++ libre normal.

2. La alcalosis ( pH): Ca++ ionizado

Requerimiento dietético de Ca++: Se necesita 1 gr./d.El 30% se absorbe en el intestino delgado

proximal. La vitamina D facilita su absorción.

El riñón reabsorbe a nivel tubular: 2/3 túbulo contorneado proximal y 1/3 en el asa de Henle.

La excreción normal de Ca++ es de 175 mg/d.

Paratohormona (PTH)

Polipéptido de 84 aa. Producido y almacenado en las paratiroides.

La porción amino terminal (1-34) es la activa biológicamente.

Función:Regular la concentración sérica de Ca++.Regular el metabolismo óseo.Regulada por la concentración de Ca++

iónico.

El magnesio regula, de forma similar al Ca++, la secreción de PTH.

En la hipomagnesemia severa y mantenida, hay secreción de PTH defectuosa.

Receptores de PTHTipo I: Regulan el metabolismo mineral. Se

encuentran en: hueso, riñón e intestino. Tipo II: Acción desconocida. Ubicados en:

cerebro e intestino. Su ligando fundamental es un péptido parecido a la PTH

Tipos de Regulación: Rápida: Dada en segundos.

En respuesta a la en la concentración de Ca++, percibida por receptores sensibles al Ca++ en la glándula.

Umbral: 4 mg/dl (permite secretar PTH al 50% de la capacidad glandular)

Lenta: Dada en Horas. En respuesta a:

El Vitamina D y sus metabolitos (25OHD3 y 1,25

OH2D3).

Actúan sobre los receptores de vitamina D el mRNA de PTH

La en la concentración de

Ca++.

el mRNA de PTH

Ultra lenta: En días o meses.Metabolitos de la Vitamina D: Inhiben el

crecimiento de la glándula, disminuyendo la masa de la glándula paratiroides.

de Ca++: estimula el crecimiento de la glándula paratiroides, independientemente de la acción de los metabolitos de la vitamina D.

Acciones de la PTH En intestino:

Potencia la acción de la vit. D. En hueso:

Favorece la resorción ósea.

En riñón:Aumenta la reabsorción de Ca++Inhibe la reabsorción de fosfato.Favorece la eliminación de HCO3,

favoreciendo la acidosis metabólica.Estimula la conversión de 25(OH)D3 a

1,25(OH)2D3 al estimular la 1-25 hidroxilasa.

Vitamina D

El origen de la vitamina D es doble:Cutáneo: El colecalciferol (D3) producido

en la piel por la acción de la luz solar.Dieta: Vitaminas D1, D2 (vegetales y

cereales) y D3 se encuentra en el hígado, pescado y leche.

Calcitonina

Polipéptido de 32 aa. Sintetizado por las células “C”o parafoliculares de la tiroides.

Hormona hipocalcemiante, actúa como antagonista de la PTH.

Su secreción esta controlada por el Ca++.

Es estimulada por la hipercalcemia

Acciones:Hueso: Inhibe la resorción ósea

ocasionando una disminución del Ca++ y P séricos.

Riñón: Disminuye la reabsorción tubular de Ca++, P y inhibe la hidroxilación del calcitriol.

Es eficaz en el tratamiento de la osteoporosis y enfermedad de Paget.