MILLON THEODOREPsicopatología modernaEnfoque biosocial de los aprendizajes erróneos y de los disfuncionalismosEditorial SalvatBarcelona España, 1976Capítulo 15, Págs. 650- 706

ENFOQUES PSICOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓNHasta el día que en un futuro lejano los médicos puedan determinar exactamente qué “píldoras” curarán los trastornos psicopatológicos, los pacientes continuarán siendo tratados con fármacos cuyo modo de acción se conoce sólo parcialmente y cuya eficacia es muy limitada. Desgraciadamente, este estado de confusión y eficacia mínima es el mismo entre las igualmente sorprendentes e ineficaces terapéuticas psicológicas.

Los pacientes que sufren dificultades “mentales” molestas se ven turbados ante el hecho de tener que “elegir” entre muchas alternativas psicoterapéuticas, lo cual podría resultar emocionalmente perturbador en sí, incluso para el individuo bien equilibrado. Así pues, los pacientes no sólo pueden recibir consejos sobre la adquisición de un tranquilizante en lugar de otro, o tomarse unas vacaciones, o dejar su trabajo o ir a la iglesia con más frecuencia, sino que si exploran las posibilidades de un tratamiento psicológico formal tienen que elegir entre gran número de “escuelas” de tratamiento cada una de las cuales, según sus seguidores, es la más eficaz y, según sus detractores, es ineficaz y poco científica.

Si un paciente o su familia manifiesta un grado poco habitual de “cultura científica” se informarán sobre la eficacia de los distintos enfoques terapéuticos. Lo que averiguarán, en caso que tuvieran la suerte de encontrarse con un informador objetivo, es que “el resultado” de los distintos enfoques terapéuticos es sorprendentemente parecido, y que se dispone de pocos datos para indicar qué método es “el mejor” para dificultad concreta a la que se enfrentan. Además, se enteran del alarmante hecho que la mayor parte de pacientes mejoran sin la ayuda de la psicoterapia casi tan frecuentemente como aquellos que se someten a un tratamiento psicológico prolongado.

Este estado de cosas es muy desalentador. Sin embargo, la “ciencia” en oposición al “arte” de la psicoterapia es relativamente nueva, ya que data quizá sólo de una o dos décadas. Ya en 1910 (Patrick y Bassoc se registra en la literatura el descontento por las escasas bases empíricas de las prácticas terapéuticas, pero la investigación sistemática formal no empezó hasta 1950, y sólo en los últimos 5 a 10 años ha llegado a ser de interés primordial para investigadores expertos (Rubinstein y Parloff, 1959); Strupp y Luborsky, 1962; Hoch y Zubin, 1964; Goldstein y Dean, 1966; Gottschalk y Auerbach, 1966;Stollak, Guerney y Rothberg, 1966; Shlien y cols., 1968).

Dado el cuadro confuso que prevalece entre los métodos de tratamiento psicológico, puede parecer que en este momento una ordenación lógica de las técnicas sería poco

prudente y prematura. Sin embargo, es necesario que expongamos tan claramente como sea posible las razones básicas que diferencian los distintos tratamientos que se practican en la actualidad. Para realizarlo de una manera pedagógica razonablemente útil se requiere, en primer lugar, que revisemos brevemente el desarrollo histórico de los procedimientos psicológicos y, en segundo lugar, definir las principales dimensiones según las cuales pueden analizarse. Con esto como base tendremos una perspectiva a partir de la cual pueden describirse y valorarse los principales tipos de tratamientos psicológicos.

HISTORIALa psicoterapia tiene una larga historia, aunque el concepto de tratamiento por métodos psicológicos fue formalmente propuesto por primera vez en el año 1803 por Johannes Reil. En esta sección vamos a revisar brevemente algunos del os puntos relevantes presentados en el capítulo I; dividiremos la historia de la psicoterapia en seis fases o períodos, varios de los cuales se superponen y llegan hasta la actualidad.

1. Los primeros tratamientos “psicológicos” de los que se tiene noticia son los practicados en los templos griegos y egipcios primitivos en el siglo VIII a. de J.C. En los “hospicios” egipcios los médicos sacerdotes interpretaban los sueños y sugerían soluciones a problemas tanto humanos como divinos. En los templos griegos de Asclepios, localizados en regiones alejadas de las fuentes de stress, los enfermos encontraban reposo, se les daban varias hierbas nutritivas, masajes y música sedante. Durante el siglo V a. de J.C. Hipócrates sugirió que debía emplearse el ejercicio y la tranquilidad física para sustituir las prácticas más difundidas de exorcismo y castigo. Asclepiades, romano del siglo I a. de J.C., intentó varias medidas para relajar a los pacientes y condenó abiertamente los métodos “terapéuticos” agresivos, como las sangrías y los sistemas de contención mecánica. El influyente médico Sorano (120 d. de J.C.) sugirió métodos para “ejercitar” la menta haciendo que el paciente participara en discusiones con filósofos que podían ayudarle a desterrar sus temores y pesares. Aunque dudaba del valor del “amor” y la “simpatía” como medio terapéutico, Sorano denunció las frecuentes prácticas de mantener a los pacientes encadenados y en la oscuridad y debilitarles por medio de las sangrías y el ayuno. El valor de las discusiones filosóficas expuesto por Sorano puede considerarse como un precursor de los muchos tratamientos psicológicos contemporáneos.

Los enfoques humanísticos del tratamiento de los enfermos mentales fueron totalmente abandonados durante la Edad Media, época en que se utilizaban como “tratamiento” la brujería y otros actos crueles y retrógrados. En los primeros años del Renacimiento los científicos médicos se preocuparon por el estudio del cuerpo y su funcionamiento y prestaron poca atención a lo referente a la mente o al cuidado de los enfermos mentales. Había instituciones para locos en Europa, pero aún eran lugares para encarcelar y aislar a los enfermos en lugar de ser centros de asistencia médica o humana.

2. La segunda fase del tratamiento psicológico puede denominarse el período de "reformación hospitalaria" y de "tratamiento moral"; Pinel después de la Revolución francesa. Guiado por la creencia de que los pacientes recluidos podían ser liberados

419

de su estado de degradación y depravación por medio de la exposición a un ambiente físicamente atractivo y el contacto con un personal hospitalario socialmente amable y apto desde el punto de vista moral, Pinel inició un enfoque de la asistencia del hospital mental que arraigó, aunque gradualmente y por etapas. El tratamiento moral practicado por un personal hospitalario responsable y considerado tardó muchos años en establecerse. Esto ocurrió por varias razones: en el siglo XIX hubo una declinación del "idealismo" psiquiátrico; innumerables dificultades prácticas impidieron que las instituciones se equiparan con un personal adecuadamente motivado; a mediados del siglo XIX y principios del XX se produjo un resurgimiento del modelo de enfermedad médica, lo que hizo que los psiquiatras dirigieran la atención a los métodos de tratamiento físico más que a los psicológicos.

3. La práctica de la psiquiatría de despacho, que se caracteriza por técnicas terapéuticas centradas en un solo paciente cada vez e intentan descubrir la base inconsciente de sus problemas, puede decirse que empezó con las investigaciones de Mesmer sobre el "magnetismo animal", es decir, la hipnosis. Aunque pronto se descartó el concepto de las fuerzas magnéticas, los procedimientos ocultos de Mesmer crearon las bases para un estudio más científico de los procesos inconscientes y apoyaron la idea de que "la sugestión" podía ser un factor poderoso para influir en los síntomas mentales. Además, el enorme éxito de Mesmer con "neuróticos" acomodados en su salón privado puede considerarse como un precursor de la práctica actual de los tratamientos de despacho.

Como referimos en capítulos anteriores, Charcot exploró el uso de la hipnosis en sus estudios sobre la histeria. Freud, que tuvo contacto con las ideas de Charcot y Bernheim y con el descubrimiento de Breuer de la "abreacción" emocional, elaboró una intrincada teoría del desarrollo psíquico y un sistema terapéutico muy original, y denominó a ambos "psicoanálisis". Poco después aparecieron opiniones disidentes del psicoanálisis incluso entre sus primeros partidarios y, como consecuencia, la práctica del psicoanálisis se dividió en numerosas subvariedades. A pesar de estas desviaciones, el enfoque sobre los procesos inconscientes y el modelo de práctica particular en el despacho con pacientes individuales permaneció establecido como un prototipo de tratamiento que todavía actualmente está de moda.

4. El cuarto estadio del tratamiento psicológico puede decirse que empezó con la apertura de clínicas de salud mental para jóvenes. Este movimiento condujo a un nuevo objetivo terapéutico a base de "liberar" al paciente para que desarrollara todos sus potenciales sin las coacciones de fuerzas sociales descarriadas e inhibidoras.

Las "clínicas" fueron frecuentes en medicina durante muchos siglos. Sin embargo, sólo el año 1896 en que LighWitmer abrió la primera clínica psicoeducativa en la universidad de Pensilvania se produjo un mayor interés por el tratamiento psicológico de los problemas de los jóvenes. Hasta entonces el tratamiento practicado había sido casi exclusivamente con psicóticos institucionalizados. Junto con el psicoanálisis, que se concentraba en las enfermedades físicas "raras" de los adultos, la aparición de centros de orientación escolar y de consejos universitarios extendió el tratamiento psicológico a todo el rango de dificultades psicopatológicas.

420

El carácter y problemas de niños y adolescentes condujo inevitablemente a una filosofía terapéutica que era diferente a la formulada por la asistencia de los psicóticos hospitalizados y de los adultos neuróticos. La clientela de las clínicas universitarias y escolares estaba formada por gente joven moderadamente bien compensada que parecía sufrir coacciones parentales, sociales y educativas que interferían y bloqueaban sus esfuerzos para desarrollar potenciales de "desarrollo" natural. Para remediar estas dificultades, los terapeutas clínicos empezaron a inventar técnicas que "liberaran" al paciente para ser el mismo, "realizar" sus capacidades y desarrollar una sensación de "autorrespeto personal". Así pues, a principios de 1940, las ideas de Rank sobre "la terapéutica de la voluntad" y las de Rogers sobre la terapéutica "centrada en el cliente" progresivamente pasaron a primer plano como métodos psicológicos esenciales empleados en clínicas ambulatorias y servicios de consejo escolar. Con el tiempo, sus opiniones adoptaron el carácter de una filosofía más importante no solo en los centros clínicos, sino en la práctica particular así como en las situaciones hospitalarias.

5. Al mismo tiempo que se desarrollaba "el psicoanálisis de despacho" y la terapéutica clínica "de autorrealización" los científicos de los laboratorios, recogían un conjunto de datos empíricos sobre los procesos básicos del aprendizaje y del cambio de conducta. Sin embargo, pasaron muchos años antes que el primer trabajo de Pavlov, Thorndike y Watson y los conceptos posteriores de Hull y Skinner empezaron a traducirse en principios aplicables al tratamiento. A mediados de la década de 1950 hombres como Mowrer, Wolpe, Eysenek y Ferster inventaron y promulgaron diversas técnicas de "modificación de la conducta" mediante procedimientos tales como el reforzamiento y la extinción, así como huida de conceptos tales como "fuerzas inconscientes" y "necesidades de realización". La aparición de estos métodos de tratamiento, en contraste con otras técnicas psicológicas, no se desarrollo a partir de la necesidad y observación clínicas, sino a partir de la investigación sistemática de laboratorio. Aunque su aparición data de dos décadas, las técnicas de conducta rápidamente ascendieron al estatus de unas de las principales alternativas de tratamiento psicológico.

6. El estadio más reciente en esta progresión histórica no ha sido el desarrollo de nuevos procedimientos terapéuticos, sino la aplicación de la metodología de investigación en la valoración de la "eficacia" y "procesos" de los procedimientos instituidos.

Hasta la década de 1950, la eficacia de los distintos tratamientos era, en la mayor parte de los casos, un artículo de fe en vez de una demostración. En el mejor de los casos, los méritos de esta técnica eran "demostrados" en estudios clínicos de programación mal elaborada y fácilmente criticables. El "éxito" del tratamiento era valorado subjetivamente por el propio terapeuta según criterios ambiguos en lugar de medidas objetivas llevadas a cabo por jueces independientes. Raras veces se empleaban controles y se presentaban las proporciones de mejoría sin hacer referencia a variables relevantes tales como la cronicidad, sintomatología, etc. En resumen, lo poco que se realizaba se hacía de manera deficiente.

A pesar de los problemas referentes a la eficacia, los proponentes de cada técnica no sólo están convencidos de la unidad de los procedimientos que defendían, sino que prosperaban y los inculcaban confiadamente a cada generación de clínicos.

421

Evidentemente había disputas entre las distintas "escuelas" terapéuticas, pero estas se solucionaban con polémicas verbales en lugar de investigación empírica.

Ya en 1910, Hoche señaló que los terapeutas no eran científicos, sino promulgadores voluntariosos de dudosas medidas que se basaban en su mayor parte en sus posiciones irracionales (Patrick y Bassoe, 1910). A pesar de estas primeras advertencias, no fue hasta finales de la década de 1940 que clínicos como Carl Rogers y J. McV. Hunt, formados en el método científico y la practica terapéutica, introdujeron los primeros estudios controlados de tratamiento psicológico (Rogers y Dymond, 1954; Hunt, 1952). Estimulados posteriormente por las revisiones criticas de Eysenck (1952), Zubin (1953) y Levitt (1957), un número cada vez mayor de investigadores empezó a reexaminar las primeras bases empíricas de la psicoterapia y a proyectar estudios de eficiencia y procesos que empleaban controles, criterios y técnicas de medida adecuados. Los frutos de esta fase más reciente en la historia de la psicoterapia no se han materializado todavía, pero al final se han establecido correctamente las semillas de la era "científica" de la psicoterapia.

PRINCIPALES DIMENSIONES DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Como señalamos al principio del texto, podemos enfocar cualquier tema complejo a partir de varios puntos de vista si nos centramos primero en un rasgo o característica y después en otro. Así pues, un solo formato organizativo no puede hacer justicia a los diversos atributos que comprende cada variante de psicoterapia. En los párrafos siguientes esbozaremos cuatro de las muchas dimensiones según las cuales pueden diferenciarse los distintos tratamientos: marco, objetivos, proceso y datos en los que se centra la terapéutica. Cada una de las técnicas principales puede analizarse según estos factores, por ejemplo, la terapéutica "centrada en el cliente" se practica en un marco (setting) individual; sus objetivos son determinados por el paciente y se dirigen hacia el "desarrollo" objetivo; el proceso terapéutico se compone de técnicas que fomentan el insight de la persona y la ventilación de las emociones, y el terapeuta centra su atención en datos fenomenológicos.

Marco

En general, la terapéutica se practica en una de las tres situaciones siguientes, aunque éstas no se excluyen mutuamente en absoluto: relaciones individuales entre pacientes y terapeuta, interacciones de un grupo reducido y medios institucionales.

El primero de estos marcos, el tratamiento de un solo paciente por el terapeuta, es el más frecuente en que se lleva a cabo la psicoterapia. Todos los sistemas y escuelas terapéuticas han empleado esta disposición (p. ej., las técnicas de modificación de la conducta y el psicoanálisis) y se han tratado de este modo todos los tipos de psicopatología.

Las interacciones de grupo reducido, generalmente denominadas métodos de terapéutica de grupo, de ordinario se componen de un terapeuta que trabaja con varios pacientes a la vez. En este marco es muy importante la interacción entre los pacientes y

422

el desarrollo de aptitudes sociales y estilos de conducta interpersonal. Se han inventado algunas variantes de terapéutica de grupo (p- ej., la terapéutica de grupo analítica y el psicodrama), y se han empleado numerosos tipos de patologías. Los llevan a cabo junto con una terapéutica individual.

En contraste con las dos disposiciones que acabamos de mencionar en las que los pacientes son vistos varias horas por semana como máximo, el marco del medio institucional engloba la dirección y programación terapéutica de todos los aspectos de la vida del paciente. Cada día, desde que se despierta hasta que se va a dormir, se coordinan las actividades para proporcionar un "impulso" total hacia la rehabilitación; esto comprende programas de sala, terapéutica ocupacional, programas educativos y juegos físicos y recreativos, así como sesiones formales de terapéutica individual y de grupo.

Objetivos

El carácter de los objetivos terapéuticos comprende dos elementos. El primero trata de quién escoge los objetivos, y el segundo se refiere a cuáles son estos objetivos.

1. El problema de quién determina los objetivos del tratamiento, distingue lo que se ha denominado terapéuticas "directivas" y "no directivas". En los enfoques directivos, el terapeuta, en virtud de su conocimiento profesional y del estado emocional del paciente, asume la responsabilidad de elegir los objetivos y procedimientos del tratamiento; el "médico" diagnostica lo que va mal y dirige al paciente hacia lo que él decide que es el mejor curso de acción.

En los enfoques no directivos, el paciente decide más o menos los pasos y metas del proceso terapéutico; en realidad, lo que se considera más importante de la experiencia terapéutica es la capacidad cada vez mayor del paciente para elegir sus objetivos vitales. Los terapeutas no directivos intervienen muy poco en los comentarios y reminiscencias del paciente; como máximo ayudan al paciente a aclarar sus pensamientos digresivos y los sentimientos inconclusos.

2. Los terapeutas pueden clasificarse según los objetivos que destacan. Algunos terapeutas se centran en la extinción de conductas inadaptadas o en el alivio de emociones patológicas; la meta del tratamiento es devolver al paciente a un estado no patológico en lugar de estimularle e emprender un "mejor" modo de vivir. Si tiene que producirse un crecimiento, se espera que se produzca espontáneamente una vez que la sintomatología perturbadora ha sido eliminada.

Otros terapeutas dirigen sus principales esfuerzos hacia el desarrollo de conductas nuevas y más eficaces, y consideran que la reducción de la sintomatología tiene menor importancia que la adquisición de modos "mejores" de vida. En su opinión, los síntomas presentes desaparecen espontáneamente cuando el paciente ha adquirido formas alternativas y más adaptativas de resolver sus dificultades y obtener satisfacciones.

423

Algunos terapeutas se comprometen firmemente con uno u otro de estos divergentes objetivos; sin embargo, pueden observase en los distintos tratamientos predilecciones hacia la "extinción de los síntomas" frente a respuestas alternativas constructivas.

Proceso

De las varias dimensiones según las cuales se distinguen las terapéuticas, la más importante para nuestra comprensión es el proceso por el que intentan producir cambios benéficos. La principal diferencia, en este caso se produce entre los procesos insight-expresivos y los acción-supresivos.

Los que se inclinan por el extremo insight-expresivo del continuum sostienen que la mejoría se facilita por nuevas comprensiones del yo y por la ventilación de intensas emociones que anteriormente no se habían expresado. Para ellos, las conductas manifiestas son simplemente fenómenos superficiales que representan actitudes y sentimientos profundamente enraizados que deben comprender y descargarse. El proceso terapéutico, por tanto, se compone de métodos para descubrir y liberar estas actitudes y sentimientos. Cuando se ha conseguido el insight y la ventilación emocional, se espera que el paciente sea capaz de enfrentarse a las tareas de la vida con ecuanimidad, nuevas capacidades de pensamiento racional y un rápido desarrollo de la personalidad.

Los terapeutas que se inclinan por el extremo acción-supresivo de esta dimensión menosprecian la importancia de la autocomprensión y la ventilación emocional. No creen que el insight sea lo más importante del tratamiento o que la ventilación emocional conduzca a cambios adaptativos. En el mejor de los casos, la autocomprensión y la catarsis emocional se consideran como auxiliares para el objetivo esencial del tratamiento, es decir, la producción de cambios demostrables en las conductas de la vida real. La principal tarea de la terapéutica es llevar a cabo acciones o respuestas adaptativas. Si es necesario, el terapeuta intervendrá en el ambiente social del paciente y aconsejará a cuantas personas significativas sea necesario para facilitar al paciente la oportunidad de modificar sus conductas patológicas.

Datos que se enfocan

La división cuádruple de los datos que hemos seguido a lo largo del texto puede utilizarse para aumentar nuestra comprensión de las distintas formas y técnicas de psicoterapia. En el capítulo 14 se esbozaron los procedimientos que se centraban en el nivel biofísico. En este capítulo, las terapéuticas pueden distinguirse según los niveles de datos conductuales, fenomenológicos e intrapsíquicos. Según cuál de estas sea la que un terapeuta considera que es su campo de interés, determinará en gran medida sus objetivos de tratamiento y los procesos que utilizará para alcanzarlos. Vamos a examinar brevemente estos tres niveles de datos de la terapéutica y sus consecuencias; en secciones posteriores proporcionaremos una exposición más detallada.

Los terapeutas que siguen la orientación conductista dan importancia a las variables que pueden observarse directamente. Como consecuencia, su interés se centra en los estímulos ambientales y en las respuestas conductuales manifiestas. Evitan en la

424

medida de lo posible referirse a procesos que no pueden observarse o que son subjetivos, tales como los conflictos intrapsíquicos o las actitudes fenomenológicas. Puesto que los estados internos son un anatema para ellos, se inclinan por un procesos acción-supresivo en lugar de un insight-expresivo. Como que el esquema más claramente formulado de cambio "conductual" se ha desarrollado en los laboratorios de los teóricos del aprendizaje, extraen sus métodos y procedimientos de este conjunto de investigaciones. La mayor parte de patologías se consideran como conductas deficientes o inadaptativas aprendidas. Lógicamente se deduce, afirman, que estas conductas pueden modificarse mejor si se aplican los mismos principios y procedimientos de aprendizaje que intervinieron en su adquisición. Así pues, los terapeutas conductistas proyectan sus programas de tratamiento según las técnicas de condicionamiento y modelado imitativo que proporcionan gratificaciones y castigos selectivos. De este modo, las conductas patológicas que se han asociado a estímulos provocadores se eliminan sistemáticamente y se moldean cuidadosamente alternativas más adaptativas.

Los terapeutas fenomenológicos consideran que la terapéutica debería concebirse en términos de la experiencia consciente que tiene el paciente de los acontecimientos. Puesto que el individuo reacciona a su mundo presente según la percepción actual que tiene de él, los fenomenólogos sostienen que el objetivo terapéutico no debería ser descifrar las causas primitivas de sus dificultades, sino ayudarle a desarrollar un insight de sus actitudes y creencias distorsionadas. A medida que se aclara su percepción de los acontecimientos y de las demás personas, será capaz de enfocar su vida con menos dificultades y actuará de manera que pueda realizar sus "verdaderos" potenciales.

Los terapeutas intrapsíquicos centran sus esfuerzos en los datos artificiosos y oscuros del inconsciente. Para ellos, los elementos cruciales "subyacentes" a la patología son ansiedades infantiles reprimidas y procesos adaptativos inconscientes que se han desarrollado para proteger frente a su reaparición. La tarea de la terapéutica, por tanto, es descifrar estos residuos ocultos del pasado y traerlos a la conciencia en donde pueden revolverse, valorar y elaborar de manera constructiva. Una vez eliminadas las insidiosas fuerzas inconscientes mediante el desarrollo de una comprensión del yo y de la eliminación de sentimientos prohibidos, el paciente se encuentra entonces en condiciones de explorar un modo de vida más sano y productivo.

Los diversos marcos, objetivos, procesos y niveles de datos que distinguen los métodos de tratamiento psicológico pueden llevarnos a la conclusión de que el campo de la psicoterapia comprende una abigarrada multitud de técnicas. Sin embargo, a pesar de las diferencias esenciales en los fundamentos básicos y los procedimientos técnicos que se manifiesta, las psicoterapias "parecen" más diferentes de lo que son en la práctica. Un examen cuidadoso revela que sus objetivos son fundamentalmente parecidos y que sus métodos, aunque se centran en diferentes facetas o niveles de funcionamiento psicológico, se enfrentan esencialmente a los mismos procesos patológicos.

Puede ser oportuno en este momento comentar el inevitable deseo del estudiante de encontrar una sola "definición" del tratamiento psicológico. Debería parecer evidente, a deducir de lo anterior, que, lo mismo que sucedió al intentar definir la psicopatología, no

425

haya una sola frase descriptiva que lo consiga. Wolberg (1976), por ejemplo, encuentra en la literatura reciente de 26 definiciones diferentes. Evidentemente, la palabra psicoterapia tiene distintos significados para distintas personas. No pueden formularse definiciones de psicoterapia en referencia a una serie de principios abstractos; al contrario, la terapéutica es, más o menos, los datos objetivos, settings y procesos que un terapeuta de orientación conductista, que se adhiere a un proceso acción-supresivo definirá la psicoterapia de manera diferente que un terapeuta de orientación intrapsíquica, que se inclina a seguir un procedimiento insight-expresivo. Por tanto, las definiciones siguen la orientación adoptada por el terapeuta en lugar de precederla. No existe una sola definición que pueda expresar de manera completa las diversas filosofías y técnicas con las que se realiza la psicoterapia.

Puesto que no existe un modo sencillo de definir las técnicas terapéuticas, puede decirse que sería mejor catalogar simplemente el gran número de enfoques que actualmente se utilizan, y dejar su clasificación para una fecha más remota cuando pueda haberse desarrollado una lógica organizativa clara. Sin embargo, como señalamos en exposiciones anteriores referentes a la clasificación de los síndromes patológicos, nunca habrá un formato que sea complemente satisfactorio, puesto que es imposible englobar las muchas dimensiones y características según las cuales puede agruparse una compleja serie de fenómenos.

A pesar de las inevitables limitaciones de la clasificación, existen algunas relaciones lógicas entre las terapéuticas que nos permiten coordinar las técnicas de una forma razonablemente sistemática. A menos que utilicemos algún formato racional, los avances en la ciencia terapéutica se perderán en un mar de observaciones incidentales y dispersas. Por tanto, tiene que emplearse alguna estructura de referencia para asegurar que se distinguirán las distintas técnicas; de este modo podemos acumular un conjunto de datos valorativos que permitirán a los terapeutas determinar los "mejores" métodos para los distintos tipos de psicopatología.

En el resto del capítulo clasificaremos los tratamientos psicológicos en seis grupos. El primero, denominado manipulación ambiental, describe procedimientos destinados a cambiar al paciente de forma indirecta a base de manipular y utilizar las condiciones ambientales de su vida con fines terapéuticos. El segundo, denominado terapéutica de apoyo, se centra directamente en el paciente; sin embargo, estos procedimientos intentan sólo restablecer el equilibrio del paciente sin modificar su estructura premórbida. Las siguientes cuatro partes comprende técnicas destinadas a promover cambios fundamentales en el paciente. Las tres primera son terapéuticas que se practican la mayor parte de las veces en una situación de relación individual entre paciente y terapeuta; estos métodos (modificación de la conducta, reorientación fenomenológica y reconstrucción intrapsíquica) corresponden a descripciones proporcionadas anteriormente en la sección de "datos para el enfoque". Además de exponer las teorías y técnicas características de estas "escuelas" terapéuticas, proporcionaremos una revisión valorativa del resultado correspondiente y de los estudios del proceso. En la sexta y última pare se empleará un formato parecido a que comprende los distintos métodos de grupo del tratamiento psicológico.

426

MANIPULACION AMBIENTAL

Poco progreso puede esperarse en la terapéutica si el ambiente cotidiano del paciente le proporciona pocas gratificaciones y se encuentra lleno de tensión y conflictos. Lo mismo ocurre con el automóvil de mucha potencia, que consume la gasolina en menos tiempo del que se emplea en ponerla, una situación vital parecida puede hacer que el paciente retroceda más deprisa de lo que el tratamiento pueda hacer para impulsarle hacia delante. Por estas razones puede ser necesario controlar o modificar influencias perturbadora en el lugar o el trabajo, o quizá apartar completamente al paciente de estos efectos desorganizadores.

La manipulación ambiental puede ser empleada, además de para conseguir "alivio y protección" para obtener objetivos terapéuticos positivos, tales como "liberar" los potenciales o desarrollar habilidades sociales. Estos dos elementos, el alivio del stress situacional y la explotación de oportunidades situacionales para un cambio constructivo, constituyen los principales objetivos de la manipulación ambiental.

Dividiremos los métodos a través de los que se consiguen estos objetivos en dos tipos. El primero, que se denomina "terapéutica ambulatoria en casework", consiste en procedimientos que se aplican a pacientes que viven en una situación comunitaria normal. El segundo, que se denomina "terapéutica ambiental en régimen de internado", se utiliza en los pacientes que se encuentran en hospitales u otras situaciones institucionales.

TERAPEUTICA AMBULATORIA EN CASEWORK

La profesión de "asistente social" ha desempeñado tradicionalmente un papel central en el proyecto y control de los elementos extraterapéuticos de la vida de un paciente que influyen sobre el progreso terapéutico formal; los asistentes sociales se consideran de manera bastante apropiada como miembros integrantes de todo el "equipo terapéutico".

El casework ambulatorio tiene dos objetivos. En primer lugar, ayudar al paciente o a su familia a cambiar situaciones económicas e interpersonales nocivas, y segundo, facilitar oportunidades al paciente para enfrentarse con todos los problemas de su vida.

Para conseguir estos objetivos puede que se necesite el consejo directo sobre asuntos prácticos, tales como hábitos y rutinas diarias y el presupuesto de los ingresos familiares. Más importante, es el hecho que los asistentes sociales encargados del casework pueden ser de considerable ayuda para señalar a los familiares cómo es posible que contribuyan a las tensiones y resentimientos interpersonales dentro de la familia. Las horas de entrevista terapéutica con el paciente pueden ser completamente negativas por las actitudes de los familiares cuyas buenas intenciones verbalizadas no garantizan que se lleven a cabo. En los casos que sean necesarios, por tanto, puede que esté recomendada una intervención directa en forma de sesiones semanales de consejo para familiares que provocan dificultades. Los esfuerzos de un asistente social psiquiátrico hábil pueden ser de inapreciable valor en este aspecto.

427

Cuando existen problemas profesionales o sociales, los asistentes pueden intervenir disponiendo la participación del paciente en obras comunitarias tales como talleres protegidos y centros recreativos. En los programas de trabajos protegidos, el paciente puede aprender a enfrentarse con tensiones que puede haber experimentado anteriormente en relación con compañeros de trabajo y con los jefes; las actitudes tolerantes y comprensivas del personal profesional supervisor de estos centros permiten tener la seguridad que no recibirán duras reprimendas por un trabajo mal realizado que refuerzan los sentimientos de autoinadecuación (Olshansky, 1960). Con fines esencialmente parecidos, los asistentes pueden recomendar la participación en clubes recreativos para volver a motivar así los intereses sociales y desarrollar habilidades interpersonales; estas situaciones están relativamente libres de las tensiones personales y competitivas que existen en las relaciones normales de grupo (Bierer, 1948; Lerner, 1960).

Los asistentes pueden ser de inestimable utilidad para facilitar la transición de los pacientes desde el hospital al hogar y a la comunidad. Pueden tomarse disposiciones prácticas para el trabajo del paciente, el tratamiento de control y el consejo a la familia en cuanto a sus expectativas y modos de reaccionar frene al paciente. Para facilitar las tensiones que supone volver a asumir las responsabilidades normales que pueden ser demasiado abrumadoras para el paciente, puede arreglarse la estancia en casas a medio camino o en programas de hospitales de día o de noche. En una casa a medio camino, el paciente vive con otros antiguos pacientes en un hogar dentro de la comunidad, que es supervisada por el personal profesional; en esta situación puede empezar a reemprender las habilidades de la vida social normal sin enfrentarse con expectativas familiares y presiones profesionales excesivas (Wechsler, 1960). De forma análoga, en los programas de hospital de noche, los pacientes comienzan su nueva entrada en la vida comunitaria trabajando en un "empleo regular" durante el día, pero todavía con la ayuda y el apoyo de los servicio y el personal del hospital al anochecer (Harris, 1957). En un gran programa semejante de día, el modelo de transición en la vida comunitaria está invertido, en este caso, los pacientes pernoctan en su casa, pero pasan sus días en el ambiente protegido del hospital, en donde sus conductas desviadas son toleradas y en donde todavía pueden recibir ayuda para enfrentarse con los problemas cotidianos.

Aunque el casework ambulatorio puede ser facilitador, generalmente no es suficiente para rehabilitar al paciente. Excepto en los caso de estrés situacional transitorio, las contrariedades y complicaciones ambientales son con frecuencia sólo precipitantes y tienden simplemente a agravar pautas patológicas profundamente establecidas. En otras palabras, el origen de las dificultades del paciente son hábitos y aptitudes "internos" enraizados que persisten y se perpetúan con una pequeña estimulación externa. Así pues, los asistentes encuentran con demasiada frecuencia que después de la eliminación de un factor irritante ambiental, el paciente se compromete en otro que es tan destructivo como el primero. Sin las modificaciones de las expectativas y conductas patológicas del paciente, los beneficios de casework con toda probabilidad sólo resultarán pasajeros.

428

TERAPEUTICA AMBIENTAL EN REGIMEN DE INTERNADO

Hasta hace 2 ó 3 décadas, el cuidado asistencial que se proporcionaba a los pacientes institucionalizados era amable y considerado en el mejor de los casos y, en el peor, eran encarcelados en salas inmundas, encadenados y se les aislaba de los intereses y actividades de la gran comunidad. Incluso en los mejores hospitales se realizaban pocos esfuerzos para ver que la situación, las rutinas y el personal de la institución no proporcionaban más que un asilo confortable, un refugio de las tensiones de la existencia cotidiana, un lugar en el que los pacientes podían retraerse tranquilamente en sí mismos. A pesar de los primeros esfuerzos de Pinel en el siglo XIX, Deutsch (1948) publicó en su libro The Shame of the States que a mediados del siglo XX la mayor parte e pacientes ingresados en los hospitales pasaban sus vidas en ambientes lúgubres, abandonados por familias poco compasivas y expuestos a un personal poco interesado.

El cambio de ambientes inhumanos a ambientales de custodia, y después a ambientes terapéuticos auténticos, se produjo no a través de alborotos públicos, sino a través del advenimiento fortuito del tratamiento psicofarmacológico. Estos fármacos contenían a los pacientes difíciles, y así animaban y permitían al personal hospitalario a desviar su atención de los problemas de represión a los del tratamiento. Al mismo tiempo los cuerpos legislativos estatales se convencieron de que una inversión masiva de fondos en psicofármacos podría en último término aliviar al contribuyente de la costosa encarcelación prolongada de los pacientes. La mayor facilidad de tratamiento del paciente, junto con la afluencia de fondos adicionales, se combinaron para estimular una nueva actitud por parte del público y del personal hospitalario.

La transformación del "custodialismo" al "humanismo" no fue fácil, puesto que el personal hospitalario estaba acostumbrado a considerar a los pacientes como crónicos sin esperanza (Greemblatt, Levinson y Williams, 1957; von Mering y King, 1957). Sólo de forma gradual se sustituyó la "leyenda de recuperación", es decir, la actitud de que los pacientes podían rehabilitarse. Actualmente, el hospital mental que funciones bien ya no es un lugar de encarcelamiento o un refugio para inválidos sociales, sino una "comunidad terapéutica" total, un ambiente en miniatura que estimula la vida y actividades del mundo social externo; se diferencia de una "verdadera sociedad" sólo en el hecho que está programada intencionadamente para ayudar a sus miembros en el aprendizaje de sustituir conductas maladaptadas y deficientes por otras más adecuadas. Hay dos aspectos de la vida institucional que fomentan estos objetivos.

El primero es el simple acto de apartar al paciente de los stress ambientales normales y colocarle en una situación tranquila y tolerante. Una vez "a salvo" de las fuentes externas de humillación y hostilidad, y capacitados para "exteriorizar" sus perturbados sentimientos sin que por ello les conducen, las ansiedades del paciente se calman y puede volver a recuperar un cierto grado de serenidad.

La consecución de este primer objetivo prepara al paciente para el segundo y más importante, que es la terapéutica ambiental, desarrollar una competencia social cada vez mayor. Cada faceta de la vida hospitalaria, por ejemplo, la rutina de la cafetería, los programas recreativos, etc., se convierte en una experiencia terapéutica institucional

429

que consiguen el objetivo de una competencia cada vez mayor, la rehabilitación ocupacional y el proyecto en grupo de actividades compartidas.

En años pasados, el tratamiento ocupacional estaba subordinado a la función de mantener a los pacientes ocupados y se les utilizaba como mano de obra barata para reducir el coste de la administración institucional. Como máximo, estas actividades contrarrestaban la tendencia de los pacientes a desintegrarse en la ociosidad y en el invalidismo. Estos objetivos limitados han sido desechados; actualmente los programas ocupacionales se proyectan en base a las necesidades especiales de rehabilitación del paciente. El entrenamiento industrial es intencionado y con objetivos bien delimitados, se adecua a las aptitudes e intereses del paciente y está dispuesto a proporcionarle nuevas habilidades que aumentarán su autoestima y el prepararán para encontrar una vocación gratificadora en la comunidad social mayor.

La antigua práctica de aislar los pacientes uno de otro y también de la comunidad mayor es algo que pertenece al pasado. Los modernos hospitales de día no sólo practican políticas "de sala abierta", sino que fomentan el contacto social entre los pacientes y el mundo externo. Además, los pacientes que viven juntos en la sala establecen sus propios "gobiernos" a través de los cuales pueden programar las rutinas diarias y las actividades recreativas (Jones, 1953; Denker, 1960; Rapaport, 1963). A través de estos grupos autoorganizadores y que se autoadministran, los pacientes empiezan a alcanzar un sentido de ciudadanía y responsabilidad social, obtienen una nueva sensación de autorrespeto, adquieren un mínimo de habilidades interpersonales y aprenden a adoptar un papel participante en un ambiente que se parece a las interacciones del toma y daca de la vida comunitaria normal. Aunque estas aventuras de grupo pueden resultar excesivas para los frágiles controles de algunos pacientes, en la mayor parte de los casos proporciona una oportunidad para reforzar los controles del yo y recuperar la perspectiva de una vida compartida que se había perdido durante las primeras fases de su enfermedad.

La terapéutica ambiental en régimen de internado es una innovación relativa reciente (existen pocos estudios sobre su eficacia), pero no puede ponerse en duda que ha abierto la puerta a métodos para rehabilitar grandes cantidades de pacientes que no pueden ser manejados con técnicas terapéuticas más convencionales y formales. Como mínimo, los programas de estimulación activa y participación de los pacientes deberían asegurar que menos pacientes que antes "harán una regresión" al círculo vicioso del invalidismo e incompetencia social que se autoperpetúa.

TERAPEUTICA DE APOYO

Mientras que los procedimientos de manipulación ambiental se centran en el contexto situacional del paciente e intentan sacar partido de las personas y actividades que circundan su vida diaria con fines terapéuticos, los procedimientos de la terapéutica de apoyo se centran directamente en el propio paciente. Sin embargo, en contraste con otros enfoques terapéuticos individuales, la terapéutica de apoyo no intenta realizar cambios fundamentales en las actitudes y estrategias premórbidas del paciente, sino reforzar estos patrones para que pueda funcionar otra vez como lo había hecho antes de su enfermedad actual.

430

Los procedimientos de apoyo se emplean bien sea como la forma principal de tratamiento o bien asociados a otros métodos terapéuticos. En su notable texto sobre psicoterapia, Wolberg (1967) señala las principales indicaciones de la terapéutica de apoyo y distingue entre usos principales y usos accesorios; en los siguientes párrafos vamos a resumir varias de sus recomendaciones.

Como forma principal de tratamiento, la terapéutica de apoyo es especialmente adecuada para las siguientes categorías:

Personas básicamente "normales" que han sucumbido temporalmente a una reacción situacional transitoria. Un breve período de intervención terapéutica, destinado a aliviar los síntomas perturbadores y estimular conductas y actitudes que antes eran adecuadas, puede ser suficiente llevar al paciente a su nivel habitual de equilibrio y estabilidad.

Pacientes cuya perspectiva y acciones actuales constituyen una seria amenaza para sí mismos y para los demás. Como recurso necesario las medidas de apoyo pueden servir para evitar impulsos suicidas, calmar intensas ansiedades y reacciones de pánico o para disuadir la exteriorización acting-out de tendencias homicidas y otras tendencias destructivas.

Las personalidades límite cuya estabilidad está siempre vacilante y que pueden preservarse de trastornos más graves a través de una relación terapéutica prolongada. Es estos tratamientos sobre la marcha, se dirige a los pacientes a evitar y a "pasar" repetidos conflictos y tensiones que de otra manera podrían precipitar episodios psicóticos.

Como auxiliares de otras formas de terapéutica, las medidas de apoyo pueden emplearse de manera ventajosa para reforzar los recursos de enfrentamiento del paciente durante períodos de notable ansiedad o depresión. Durante estas exigencias los enfoques de apoyo pueden hacer revivir las débiles esperanzas del paciente, mantener sus estrategias de enfrentamiento y mejorar las tensiones que pueden interrumpir gravemente el progreso terapéutico normal.

Un hecho central en las variadas técnicas que comprende la terapéutica de apoyo es la aceptación por parte del paciente de la "autoridad benevolente" del terapeuta, como señala Wolberg. El terapeuta tiene que mantener una actitud comprensiva, pero firme, y presentar una tolerancia de la desviación del paciente, pero que inspire fortaleza a través de la fuerza de su autoridad y de su recta honestidad. Como consecuencia, el paciente tendrá a confiar en los juicios del terapeuta y a considerarle como un aliado digno de identificación y respeto. Con esto como base, el terapeuta puede conseguir los objetivos que busca.

La terapéutica de apoyo puede dividirse en tres procedimientos básicos: ventilación, tranquilización y persuasión. Pueden emplearse separadamente, al mismo tiempo o uno después de otro. Vamos a examinar cada uno de ellos.

431

VENTILACIÓN

Con frecuencia las personas consiguen un cierto grado de alivio emocional simplemente al descargar sus penas en un oyente comprensivo; el valor terapéutico de gran parte de lo que un médico amable o un sacerdote consiguen se obtiene por el recurso de escuchar sin reprobación como la persona turbada “saca las cosas de su pecho”.

La ventilación emocional comprende un importante elemento de la terapéutica de apoyo. Puede que existan deas e impulsos penosos que con frecuencia no pueden desterrarse de los pensamientos y se acumulan poco a poco, lo que perturba la vida diaria de la persona. Para aliviar la presión de éstas emociones “acumuladas” se anima al paciente a que comparta sus pensamientos con el terapeuta y se sienta libre de expresar las tensiones reprimidas que originan. Se le asegura que todas las personas experimentan impulsos e ideas desconcertantes y que pueden confiar en que serán aceptados y comprendidos sin reproches por el terapeuta. Se espera que la exposición de estos conflictos e impulsos reprimidos no solo sirva para disminuir la tensión, sino también para ayudar al paciente a que aprenda a aceptarlos y desarrollar un enfoque mas constructivo para su solución. Wolberg describe los beneficios de la ventilación en esta exposición sucinta. (1967):

La capacidad de compartir sus preocupaciones con una persona simpática o comprensiva les despoja de su cualidad aterradora. Además el paciente puede encontrar que su juicio, lo miso que la naturaleza deformada de sus experiencias, esta distorsionado. El mismo acto de traducir sentimientos internos en palabras ayuda a recuperar el control de si mismo. El hecho, que no ha sido rechazado por el terapeuta, aun cuando ha revelado defectos, le anima a volverse a examinar por si mismo.

La discusión del problema del paciente se continúa hasta que ya no reacciona emocionalmente ante él. La verbalización repetida de actitudes y experiencias molestas y desagradables le permite enfrentarse a sus miedos y conflictos pasados con menos turbación.

En los casos en que los objetivos terapéuticos se limitan a la restauración del equilibrio sin cambios en la conducta y personalidad premórbida, no se incita al paciente a revelar más de lo que el mismo quiere. Aunque se le incita a expresar lo que desea, el terapeuta se abstiene de explorar y descubrir emociones y pensamientos reprimidos que pueden agravar las mismas molestias que intenta aliviar.

TRANQUILIZACIÓN.

El simple acto de participar en el tratamiento es una forma de tranquilización implícita de que no todo esta perdido, que existe alguien conocedor y comprensivo al que puede dirigirse el paciente para obtener alivio y fortaleza en momentos de ansiedad y desesperación.

En la terapéutica de apoyo, el terapeuta proporciona tranquilización de modo mas directo al señalar que las creencias y sentimientos del paciente, como sus temores

432

injustificados de “volverse loco”, carecen de base, y cuán injusto ha sido al condenarse por pequeñas disgresiones o excesos sociales. Desvía las preocupaciones del paciente por pasados remordimientos, le recuerda sus obras más loables y dirige su atención a actividades constructivas y que aumentan su autoestima en el presente.

Aunque la tranquilización forma parte de todo encuentro terapéutico, su uso indiscriminado solo puede fracasar. Un enfoque terapéutico constante y estereotipado en último término planteará dudas en la mente del paciente respecto a si su terapeuta comprende y valora los problemas con los que se enfrenta; incluso peor, puede llevar al paciente a dudar de la sinceridad o criterio de su terapeuta. Por otra parte, si el paciente aprende a aceptar esos apaciguamientos superficiales puede llegar a hacerse excesivamente dependiente de ellos y no desear enfrentarse a la realidad o explorar soluciones verdaderas a sus problemas. Inevitablemente, cuando las dificultades objetivas e inadecuaciones personales no pueden ser simplemente “tranquilizadas” recibirá duros golpes.

PERSUASIÓN.

Con esta técnica de apoyo el terapeuta intenta convencer al paciente de que éste posee dentro de el la voluntad y los recursos para volver a orientar sus conductas patológicas. A fuerza de su autoridad y por el uso de sutiles estratagemas, el terapeuta ordena la paciente que “coja el control de sí mismo” y rechace las suposiciones y hábitos irracionales que constantemente perturban su vida. Apelando al “sentido común” del paciente, se le hace ver las razones que tiene para abandonar sus caminos desviados, desarrollar una nueva perspectiva de la vida y volver a constituir una sensación de autoestima. Se hacen sugestiones concretas para ayudar al paciente a orientar sus objetivos, eliminar sus “hábitos molestos” a base de controlar sus pensamientos turbadores, asumir responsabilidades con confianza y autoridad y enfrentarse a la adversidad con una actitud objetiva. Por la clara fuerza de las convicciones del terapeuta y el cuadro de autoseguridad y firme resolución que describe, el paciente se siente estimulado a ver las virtudes y gratificaciones de un estilo de vida equilibrado y activo y a manifestar un elevado grado de autorrespeto; afortunadamente los demás le considerarán del mismo modo.

Las medidas persuasivas con frecuencia obtienen beneficios inmediatos porque refuerzan la autoconfianza del paciente y fortalecen sus defensas de enfrentamiento debilitadas. Pero no todos los pacientes poseen los medios para volver a orientarse con éxito o la capacidad de controlar eficazmente sus turbadas emociones; además, por una variedad de razones conscientes e inconscientes, muchos se resistirán a las fáciles prescripciones del terapeuta. Aunque la persuasión puede servir para las personalidades con buena integración, la probabilidad de que sus beneficios puedan mantenerse durante largo tiempo incluso en estos casos, o que el simple consejo pueda influir en pacientes que sufran formas graves de patología es pequeña. Como sucede con la tranquilización, la persuasión a veces fracasa; así pues, los pacientes pueden perder su “fe” en todos los tipos de psicoterapia si los consejos de su terapeuta no sirven.

433

ENFOQUES DE MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA

Con la excepción de algunos pioneros dispersos, solo en los últimos 10 años el tratamiento de la “modificación de la conducta” se ha elevado al status de una alternativa terapéutica principal. Existen diferencias en la teoría y la técnica de los seguidores de este enfoque, pero comparten determinadas creencias importantes en común, algunas de las cuales señalaremos aquí a modo de introducción.

En primer lugar los datos que destacan los conductistas los diferencian de otras “escuelas terapéuticas”. Los conductistas consideran que el tema esencial objeto de la ciencia psicológica son las acciones y fenómenos observables; huyen, cuando es posible, de toda referencia a procesos subjetivos o inconscientes que desempeñan un papel central en las terapéuticas de orientación fenomenológica e intrapsíquica.

En segundo lugar, los conductistas aducen que los procedimientos terapéuticos deberán consistir en la aplicación sistemática de principios deducidos y confirmados experimentalmente. Evitan las técnicas “formuladas de manera poco coherente” y derivadas de observaciones clínicas que no pueden comprobarse, las cuales ellos afirman que caracterizan la metodología de otros enfoques terapéuticos.

En tercer lugar, a pesar de algunas diferencias teóricas, los conductistas siguen los conceptos y métodos de la investigación sobre el aprendizaje. Esta orientación refleja su deseo de adherirse a principios “científicos” y su creencia de que la psicopatología es una conducta aprendida, la cual se considera que es socialmente inadaptada o deficiente. Según esta opinión, todo lo que ha sido aprendido, ya sea adaptativo o inadaptado, puede ser “desaprendido” por la aplicación terapéutica de los mismos principios y condiciones que condujeron a su adquisición.

En cuarto lugar, para conseguir los objetivos del tratamiento, el terapeuta tiene que determinar las conductas inadaptadas (síntomas manifiestos) y las condiciones ambientales (estímulos y reforzamientos) que las mantienen. Una vez que han sido identificadas, el terapeuta preparar un programa de procedimientos “de aprendizaje” dirigidos de manera específica a la eliminación de las respuestas inadaptadas y a la instauración de otras más adaptativas.

REVISIÓN HISTÓRICA

En los primeros años de este siglo, Pavlov y Thorndicke descubrieron los principios del condicionamiento clásico y el aprendizaje de gratificaciones por ensayo y error, pero el valor de estos principios como instrumentos para comprender y modificar la psicopatología fue reconocido lentamente. Sólo a principios de la década de 1920 se realizaron esfuerzos para demostrar la existencia de procedimientos condicionantes en la adquisición de conductas patológicas (Watson y Rayner, 1920; Bagby, 1922; Smith y Guthrie, 1922). Poco después, en 1924, se aplicaron por primera vez los principios conductistas en el tratamiento. Dos publicaciones de este año señalaron el comienzo del enfoque de modificación de la conducta; la investigación de Mary Cover Jones y las ideas teóricas de William Burnham.

434

Jones (1924) intento dos métodos para suprimir el miedo de un niño a animales blancos peludos. Se observo que el niño, que tenía dos años y medio y a quien llamaban Pequeño Peter, manifestaba menos miedo cuando observaba a otros niños que tocaban tranquilamente una rata blanca. Al poner varios niños “sin miedo” como modelos para que Peter los observara, Jones fue el primero en demostrar empíricamente la técnica de modificación conductual contemporánea de “imitación de modelos”. En otro estudio con Peter, Jones expuso al niño de manera progresiva frente a un conejo blanco al que antes temía, a través de una serie de pasos progresivos que le llevaron a un contacto cada vez más próximo al animal; en su memento Peter fue capaz de acariciar al conejo tranquilamente. Siguiendo un curso de “tolerancia” progresiva de lo que anteriormente producía ansiedad, la técnica de Jones fue la precursora del procedimiento conductual actualmente bien establecido que se denomina “desensibilización”.

Burnham (1924) se adelanto en gran parte al trabajo de Miller y Dollard (1950) “al traducir” el psicoanálisis en conceptos de aprendizaje tales como estímulo y reforzamiento; de manera análoga, propuso algunos procedimientos de “contracondicionamiento” que se adelantaban a las técnicas de Wolpe (1958).

A finales de la década de 1930, las teorías de investigación de la conducta echaron sólidas raíces. Tolman, Guthrie, Hull y Skinner proporcionaron un rico caudal de conocimiento relativo a los principios y procesos del aprendizaje. Los primeros estudios de Pavlov sobre “neurosis” de conflicto experimentalmente inducidas (1927) estimularon a numerosos investigadores como Liddell, Gantt y Maier a explorar cómo puede condicionarse las conductas patológicas. En 1943, Masserman publicó la primera de una larga serie de estudios animales que empleaban procedimientos conductistas para superar patologías producidas experimentalmente. Varios anos antes, Max (1935) asoció un schock eléctrico como estímulos provocadores como método para extinguir pensamientos homosexuales, y Mowrer y Mowrer (1938) utilizaron un procedimiento parecido para controlar la enuresis nocturna. Fue durante la misma década cuando Dunlap (1932) propuso un procedimiento de extinción de hábitos denominado “práctica negativa” un precursor de las técnicas modernas de contracondicionamiento.

Durante la segunda guerra mundial fueron llamados muchos psicólogos académicos del “aprendizaje” para realizar servicios “clínicos” psicológicos. Cuando volvieron a la academia varios de ellos intentaron unir estos dos campos y proporcionaron con ello un nuevo impulso al movimiento conductista. Se esperaba que los principios del aprendizaje pudieran proporcionar una sólida base científica para los nebulosos conceptos terapéuticos y, al mismo tiempo, una nueva fuente de datos para enriquecer la esfera más bien estrecha dentro de la cual se había visto confinada durante largo tiempo la investigación del aprendizaje.

El primero de estos esfuerzos “integrativos” (Shaw, 1946; Shoben, 1948; Dollard y Miller, 1950) se limitó a traducir los procesos terapéuticos al lenguaje de la teoría del aprendizaje. Aunque estos escritos sugerían nuevas técnicas con respecto a cómo podía realizarse el tratamiento.

A finales de la década de 1950, estimulada en general por los escritos provocadores de Skinner (1953), Wolpe (1958) y Eysenck (1959), la unión del aprendizaje y la

435

psicoterapia tomó una nueva dirección. En vez de trasladar las formas aceptadas de tratamiento en el vernáculo de los conceptos del aprendizaje, los investigadores empezaron a utilizar principios deducidos originalmente de la investigación del aprendizaje conductista para crear formas completamente nuevas de tratamiento. Estos nuevos enfoques, basados en la aplicación directa de principios de aprendizaje experimental, comprenden los métodos de tratamiento que expondremos en esta sección.

Antes de describir las principales variantes terapéuticas de modificación de la conducta, vamos a resumir brevemente las razones básicas generales de estos enfoques, esbozar la típica secuencia que sigue el programa terapéutico y revisar las bases lógicas para el formato de clasificación de las técnicas que seguirán.

RAZONES FUNDAMENTALES.

Como señalamos anteriormente en esta sección, los conductistas comparten algunas creencias. Consideran que las acciones manifiestas y los fenómenos observables son los datos más útiles para sus conceptos y variables terapéuticas. El tratamiento, para ellos, consiste en la aplicación sistemática de principios de aprendizaje confirmados experimentalmente. La psicopatología se considera como un conjunto de conductas aprendidas de manera defectuosa o inadaptada que pueden extinguirse o volver a aprenderse según los mismos principios por lo que adquirieron originalmente.

Los conductistas afirman que los terapeutas no conductistas aplican inconscientemente principios de aprendizaje en sus procedimientos terapéuticos. Los no conductistas formulan sus métodos en sistemas conceptuales elaborados y emplean maniobras indirectas, tales como proporcionar interpretaciones y promover la liberación de emociones reprimidas; pero el elemento crucial de su técnica, según los conductistas, es la manera selectiva e inadvertida según la cual refuerzan las conductas adaptativas del paciente y extinguen las que son inadaptadas. Los conductistas afirman que los beneficios del tratamiento psicológico aumentarán mucho si los terapeutas aplican conscientemente estos principios del aprendizaje de una manera más programada y sistemática.

En consecuencia, los terapeutas conductistas procuran descargarse de todas las actividades terapéuticas más tradicionales que consideran periféricas para el tratamiento eficaz. No se esfuerzan por descubrir y desenredar las raíces del desarrollo del problema del paciente, ya que consideran que éste análisis histórico es una desviación innecesaria de la tarea que tienen entre manos. De una manera análoga, no “pierden su tiempo” en la exploración de conflictos inconscientes o en facilitar la comprensión profunda de sí mismo por parte del paciente, puesto que se considera que esto no produce beneficios terapéuticos. En resumen, se despojan de todos los adornos superfluos que hacen perder el tiempo asociados a otros procedimientos terapéuticos, y se concentran exclusivamente en los principios básicos del aprendizaje que se ha demostrado son científicos y eficaces.

Los conductistas afirman además que los demás enfoques terapéuticos de orientan hacia método en lugar de orientarse hacia el problema. Consideran que los no

436

conductistas actúan de, manera particular de la dificultad del paciente, y utilizan el mismo procedimiento “psicoanalítico” o “centrado en el cliente” con todas las formas y variedades de patología. En contraste afirman que los conductistas son flexibles y se dirigen al problema. No existe una técnica “fija” en el tratamiento conductista; al contrario, el terapeuta identifica los diferentes elementos de cada problema y después conforma un procedimiento destinado específicamente a efectuar cambios en este problema exclusivo.

PROGRAMACIÓN Y PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO.

Como acabamos de señalar, los terapeutas conductistas preparan sus métodos según el problema que presenta el paciente, y limitan y centran su atención sólo en estas características. Por ejemplo, si el paciente tiene una fobia, se proyectan procedimientos destinados a eliminar sólo este síntoma y el tratamiento concluye cuando éste ha sido eliminado.

La programación y procedimientos de modificación de la conducta siguen en el siguiente curso de manera característica.

Especificación clara de las conductas patológicas; Aunque las valoraciones clínicas generalmente se limitan a los informes de los pacientes con sus descripciones vagas y globales características, se realizan esfuerzos para traducir estas generalidades verbales en sus factores exactos de conducta correlacionados. Así pues, una frase general del tipo de “estoy muy tenso durante gran parte del tiempo“ se explora cuidadosamente hasta que proporciona características más especificas y tangibles, tales como “tensión en el pecho “, “manos frías y pegajosas”, “miedo a desmayarse”, etc.

Especificación clara de las situaciones estimulantes que provocan y refuerzan las conductas patológicas. De manera análoga se realizan esfuerzos para identificar exactamente las circunstancias precedentes que provocan las conductas patológicas y los reforzamientos consiguientes que las mantienen o hacen que persistan.

Formulación explícita de los objetivos y procedimientos terapéuticos. Con estas valoraciones, el terapeuta especifica que conductas y situaciones estimulantes deberían y pueden modificarse, y después proyecta un programa de procedimientos sistemáticos para obtener estos objetivos bien definidos.

CLASIFICACION.

El tratamiento conductista es una nueva dirección estimulante y esencial en el tratamiento psicológico que ha captado el interés de miles de jóvenes psicólogos y psiquiatras; este reciente y rápido crecimiento se mantiene todavía presente. Desgraciadamente, la proliferación de nuevos métodos hace difícil formular una clasificación taxonómica simple y duradera. Aunque en los últimos 10 años se han ideado numeroso esquemas (Eysenck, 1960; Bandura, 1961; Rachman, 1963¸ Grossberga, 1964; Franks 1964; Sheilen, 1968; Thomas, 1968) ninguno se ha

437

mantenido como el modelo de organizar este conjunto cada vez mucho mayor de técnicas terapéuticas.

Parte de la dificultad de clasificación procede de la diversidad de teorías de aprendizaje que siguen los terapeutas conductistas; así pueden establecerse distinciones entre métodos que destacan el papel de aprendizaje por contigüidad, o el aprendizaje por reforzamiento o el aprendizaje por imitación.

Quizá la base más frecuente para dividir los procedimientos depende de sí siguen el paradigma del condicionamiento clásico (respondiente) o del condicionamiento instrumental (operante). Sin embargo, otras sistematizaciones distinguen las técnicas que tratan con los acontecimientos estimulantes perturbadores de aquellas que se centran en la respuesta inadaptada. Cada esquema posee indudables méritos, así como su parte de dificultades.

En las siguientes secciones seguiremos un formato de clasificación que subraya los objetivos primarios de la intervención terapéutica. La primera serie de enfoques, denominada “métodos de eliminación de conducta” comprende los procedimientos que solo se limitan a la tarea de debilitar respuestas patológicas existentes, pero que adecuan especialmente a ella. El segundo grupo, denominado “Técnicas de formación conductual” comprende procedimientos que pueden realizar varios objetivos; pueden utilizarse no sólo para eliminar conductas patológicas, sino también para reforzar respuestas adaptativas existentes y adquirir respuestas adaptativas completamente nuevas. Aunque esta doble división no carece de superposiciones, posee el sistema de subrayar la utilidad de los métodos como instrumentos para conseguir los dos objetivos primarios de modificación de la conducta; la eliminación de conductas inadaptadas y la formación o intensificación de otras adaptativas.

METODOS DE ELIMINACION DE CONDUCTA

Los métodos más ventajosos y directos para eliminar o superar respuestas inadaptadas han recibido el nombre de “contracondicionamiento” y “extinción”. Vamos a revisar algunas de las técnicas clasificadas bajo estas denominaciones.

METODOS DE CONTRACONDICIONAMIENTO

La razón fundamental del contracondicionamiento se basa en el hecho que no pueden coexistir respuestas incompatibles al mismo tiempo; por ejemplo, una persona puede ir hacia delante o hacia atrás, pero no puede hacer ambas cosas al mismo tiempo. Traducido en términos terapéuticos, si un paciente presenta un sentimiento o conducta maladaptativos en respuesta a determinados estímulos, esta respuesta puede ser neutralizada o bloqueada al provocar respuestas contrarias a ella; por ejemplo, si un estimulo determinado normalmente provocaba una respuesta de ansiedad en un paciente, el terapeuta puede entrenar al paciente a asociar una respuesta incompatible a este estímulo, como por ejemplo: un intenso placer o una profunda relajación con la esperanza de evitar o contrarrestar la ansiedad.

438

Los métodos de contracondicionamiento se han empleado para conseguir dos objetivos; eliminar sentimientos y pensamientos como la ansiedad y el miedo que inhiben conductas personalmente inadmisibles o socialmente inaceptables, tales como rituales compulsivos o alcoholismo. Para contracondicionar una emoción que inhibe una respuesta adaptativa puede aplicarse con éxito la técnica de “desensibilización”, para contracondicionar una respuesta maladaptativa pueden utilizarse métodos de “aprendizaje aversivo”. Vamos a examinar ambos procedimientos.

Desensibilización

Esta técnica, desarrollada principalmente por Josep Wolpe (1958), intenta contrarrestar los efectos molestos e inhibitorios de los estímulos que provocan miedo, a base de interpretar y asociar una respuesta de relajación a estos estímulos, se espera que a través del contracondicionamiento repetido, la respuesta de miedo será sustituida por su antagonista, la relajación. Por lo tanto, no solo se eliminan las molestias del miedo, sino que el paciente puede entonces ser libre para adquirir las respuestas adaptativas que anteriormente habían sido bloqueadas.

El procedimiento de Wolpe sigue una secuencia precisa y bien programada. En primer lugar se identifican mediante entrevistas y pruebas psicológicas los acontecimientos estimulantes que provocan notables molestias emocionales. Estos acontecimientos se agrupan y se ordenan en una o más jerarquías (una lista progresiva con un tema común que va desde el hecho menos perturbados al más perturbados). Wolpe afirma, junto con otros terapeutas conductistas, que las quejas típicas, vagas e inarticuladas de los pacientes deben y pueden diferenciarse en una serie de respuestas discriminables (por ejemplo, tipos de miedo, miedos de intensidad variable etc.) a antecedentes estimulantes específicos (por ejemplo, determinadas escenas, pensamientos y recuerdos) .

Basadas en estas distinciones, se construyen listas que comprenden distintas clases de miedos, diferenciándolas además según su intensidad. La tabla 15-1 ilustra las dos jerarquías de miedo relacionados para el caso de una ama de casa preocupada por la muerte y la enfermedad física. En cada lista hay una sucesión creciente de los acontecimientos menos perturbadores a los más perturbadores.

Tabla 15-1. Jerarquías de desensibilización Características

Miedo a la muerte.1. Ver a su primer marido en el ataúd.2. Asistir a un entierro.3. Ver desde lejos la reunión para un entierro4. Leer la esquela de un joven que ha muerto de un ataque cardíaco.5. Pasar junto a un cementerio.6. Ver un funeral.7. Pasar por una funeraria.8. Leer la esquela de una persona vieja.9. Estar dentro de un hospital.

439

10.Ver un hospital. 11.Ver una ambulancia

Miedo de síntomas físicos.

1. Latido cardiaco irregular.2. Dolores Torácicos punzantes.3. Dolores en el hombro izquierdo y espalda.4. Dolor en la coronilla.5. Zumbidos en los oídos.6. Temblor en las manos.7. Insensibilidad o dolor en las puntas de los dedos.8. Dificultad para respirar después de ejercicio físico.9. Dolor en la mano izquierda, (lesión antigua).

De Wolpe

En una segunda fase del entrenamiento de desensibilización se enseña al paciente la relajación muscular profunda según la técnica de relajación física progresiva de Jacobson (1938); en ocasiones se utilizan la hipnosis o fármacos para facilitar un estado de tranquilidad. Este período de entrenamiento continúa varias sesiones hasta que el paciente es capaz de conseguir rápidamente y por su propia cuenta un estado de relajación total.

La tercera fase de tratamiento, y la más importante, consiste en asociar el estado de relajación a cada uno de los estímulos productores de ansiedad de la lista jerarquizada. Esto se lleva a cabo empezando con el grado inferior, es decir, el ítem menos molesto. Mientras el paciente se siente tranquilo y relajado, se le pide que imagine una representación vivida y vital del acontecimiento estimulante. Si el paciente experimenta en ese momento cierto grado de ansiedad, aunque sea muy ligero, hace una señal al terapeuta que entonces le dice que interrumpa la imagen hasta que vuelva a recuperar el estado de relajación. Cuando el paciente puede visualizar la imagen estimulante sin experimentar malestar, se repite toda la secuencia de relajación e imaginación con el próximo ítem estímulo de la jerarquía que es ligeramente más perturbador. El procedimiento continúa durante las sesiones que sean necesarias hasta que puedan visualizarse tranquilamente los estímulos más molestos de la lista. La lógica del procedimiento de contracondicionamiento de Wolpe es simple y directa; la relajación es incompatible con el miedo; si se dispone de una sucesión adecuadamente escalonada, se elimina la asociación anteriormente condicionada entre cada ítem estimulante y la respuesta de miedo. Wolpe afirma con una cierta justificación (v. el epígrafe “valoración”) que la actitud de relajación que se adquiere en el consultorio se generaliza en las situaciones de la vida real, es decir, el paciente es capaz de enfrentarse con el acontecimiento ambiental real que anteriormente temía sin reaccionar como lo había hecho en el pasado.

Aunque Wolpe, considere que su método tiene un enfoque conductista, deberá señalarse que su técnica de desensibilización trata esencialmente con procesos fenomenológicos. Sus procedimientos utilizan los datos de la imaginación simbólica, no de la conducta manifiesta. Sería más correcto, por tanto, clasificar su técnica

440

terapéutica entre los procedimientos del “aprendizaje cognoscitivo” que es una subdivisión de los “enfoques fenomenológicos”. El status de las formulaciones de Wolpe como enfoque conductista también puede ponerse seriamente en duda en base a “su parcial lealtad a una etiología neurológica, una opinión que está en agudo contraste con el conductismo puro” de Skinner y sus discípulos. Sin embargo, la tradición aunque haya sido muy breve en este campo, asigna los métodos de Wolpe a la clasificación conductista.

Aprendizaje aversivo.

Mientras que la desensibilización intenta eliminar las respuestas, (p. Ej. Miedo) que inhiben conductas deseables, (p. ejemplo, enfrentarse y solucionar soluciones anteriormente temidas, el aprendizaje aversivo sólo intenta eliminar las respuestas indeseables (p. ej., actos sexuales agresivos). Esta diferencia puede verse de manera más clara por el hecho que la desensibilización consigue sus objetivos a través del contracondicionamiento de una respuesta desagradable, (miedo) con una agradable (relajación); en contraste, el aprendizaje aversivo contracondiciona una respuesta anteriormente agradable (bebida o excitación sexual) con una desagradable (náuseas, o dolor).

El clásico ejemplo del tratamiento de aversión es el uso de fármacos emetizantes en el tratamiento de alcoholismo. En este procedimiento el paciente ingiere en primer lugar el fármaco. Después, unos momentos antes del comienzo de las náuseas, se le da una bebida alcohólica. Puesto que la bebida precede inmediatamente a las náuseas y vómitos, el paciente aprende al cabo de algunas sesiones de este tipo a asociar la bebida con una experiencia desagradable en lugar de agradable.

Los procedimientos aversivos han sido utilizados para combatir numerosos hábitos maladaptativos, por ejemplo, se ha administrado a varones homosexuales un shock moderadamente doloroso asociado con fotografías de hombres desnudos; el shock se termina cuando el cuadro de una mujer desnuda sustituye al del hombre (ver fig.15-2). Afortunadamente el paciente aprende no solo a asociar sentimientos de dolor con la homosexualidad, sino a considerar la heterosexualidad como una alternativa aliviadora.

METODOS DE EXTINCION.

Los procedimientos del contracondicionamiento eliminan indirectamente emociones inhibitorias y respuestas mal adaptativas, es decir, no atacan a la respuesta en sí, sino que interponen una respuesta incompatible a un estímulo anteriormente provocador. Por el contrario los procedimientos de extinción actúan directamente sobre la pobre conducta perturbadora, es decir sin emplear una respuesta antitética.

Existe un paralelismo entre las dos principales formas de extinción y los dos métodos de contracondicionamiento. El “tratamiento de implosión” se parece a la desensibilización en el hecho que su utilidad esencial radica en la eliminación de respuestas que inhiben conductas adaptativas. La retirada del reforzamiento se parece al aprendizaje aversivo en que es muy útil para eliminar conductas socialmente indeseables. Hubo un precursor de ambos métodos conocido con el nombre de

441

“práctica negativa” (Dunlap 1932). Procedimiento en que el paciente producía voluntariamente la respuesta inaceptable, una y otra vez. Hasta que se “cansaba” o empezaba a pensar que era “bastante tonta o estúpida”; la práctica negativa se utilizo con gran frecuencia para extinguir dificultades en el lenguaje y otros trastornos motores tales como tics.

Las técnicas de implosión y retirada del reforzamiento se basan en el conocido principio del aprendizaje que la intensidad de una respuesta disminuye cuando no va seguida por el reforzamiento esperado. Sin embargo, la forma en que se aplica este principio y los distintos tipos de conducta en los que se emplea, distinguen estos dos procedimientos lo suficiente para justificar su separación.

Tratamiento de implosión.

Esta técnica se parece a la desensibilización en que tiene como fin la eliminación de respuestas inhibitorias, tales como miedo y ansiedad. Los pasos que siguen los procedimientos de estos dos métodos son muy parecidos también en el hecho que se identifican los pensamientos y sentimientos más perturbadores del paciente y se le pide que los imagine durante las sesiones terapéuticas. Sin embargo, en contraste con la desensibilización, el innovador de la técnica de la implosión, Stampfl (London, 1964; Stampfl y Levis, 1967), Introduce inmediatamente el acontecimiento que provoca mayor ansiedad e intenta aterrar intensamente al paciente en lugar de calmarle y relajarle. Stampfl aduce que al inundar la imaginación del paciente con el peor de sus miedos, en una situación real en la cual ocurre ningún daño real, el paciente aprenderá gradualmente que sus miedos son injustificados (no reforzados), puesto que no le sucede nada realmente perjudicial. El siguiente párrafo esboza una sucesión típica en la extinción de una fobia a través de métodos implosivos.

EXTRACTO TERAPEUTICO 1

Tratamiento de Implosión

Una estudiante universitaria de 19 años, son miedo de toda la vida a las arañas, fue presentada a los terapeutas y se le dio una idea general, en su primera sesión, del propósito y procedimiento terapéutico de implosión. Algunos días después, cuando acudió a su segunda sesión, se le pidió que cerrara sus ojos e imaginara que se encontraba una araña en la cortina de su ventana. Después de esto uno de los terapeutas sugirió que visualizara mentalmente varias arañas que salían rápidamente de un agujero de la pared que estaba junto a la ventana...

Cientos de arañas empiezan a arrastrarse por encima de los muebles, por las paredes y por el tacho. No puede huir de ellas: la puerta esta cerrada y cubierta de amenazantes arañas. Una a una las arañas se arrastran hacia ella. La primera araña que es muy grande, se arrastra por su pierna, otra bruscamente salía a su cabeza. Después 5, 20, 50, 100 arañas se arrastran por encima de ella: en sus ojos, en las ventanas de su nariz, sus vestidos, en su boca, unas arañas enormes, peludas, monstruosas, pululan por su cuerpo, sus vestidos, su garganta, su vagina, ano, intestino, estómago...

442

No es necesario decir que la paciente está extremadamente tensa, así a punto de perder el juicio. Entonces bruscamente se “despierta” a la paciente de su visión de pesadilla. Las arañas se han ido; está muy bien, en realidad no le ha sucedido nada.

Sería difícil imaginar dos enfoques tan opuestos como el tratamiento de implosión y la desensibilización para los mismos tipos de problemas; sin embargo, los seguidores de ambos métodos comunican éxitos considerables en la consecución de sus objetivos comunes.

Retirada del reforzamiento

En vez de obligar al paciente a verse inundado y abrumado por sus pensamientos y sentimientos perturbadores, como en el tratamiento por implosión, la táctica de retirada del reforzamiento permite que la conducta indeseable desaparezca naturalmente, simplemente al no proporcionar los reforzamientos que anteriormente provocaba. Otro aspecto que contrasta con el tratamiento de implosión en el que el terapeuta intenta superar respuestas inhibitorias, tales como el miedo, la retirada del reforzamiento es más apropiado para combatir conductas que deberían ser inhibidas, tales como la agresión y los actos compulsivos. Como ejemplo de ello, Walton pudo extinguir un hábito grave de rascarse la piel en una mujer al aconsejar a la familia que se abstuviera de proporcionar simpatía y atención respecto a la enfermedad; La retirada de estos reforzamientos positivos hizo que el hábito desapareciera rápidamente. En otro estudio, Wiliams consiguió controlar la conducta explosiva de un niño en el momento de irse a la cama al aconsejar a los padres que no le prestaran atención cuando gritaba y se enfadaba; a la octava noche el niño no solo dejó de quejarse, sino que incluso sonreía cuando tranquilamente se iba a la cama.

METODOS DE FORMACION DE CONDUCTA

Hasta recientemente, la mayor parte de formas de tratamiento tenía como objetivo principal la eliminación de actitudes, sentimientos y conductas deficientes. Se aducía o suponía de manera implícita que cuando se eliminaban estos síntomas el paciente sería “libre” para utilizar o desarrollar hábitos más adaptativos. Estas consecuencias constructivas se producen en muchos pacientes, pero no en todos. Muchos carecen de los medios de adquirir nuevos hábitos adaptativos, por ejemplo los niños autistas u otros pacientes cuyas pasadas experiencias puede que no les hayan proporcionado un repertorio de conductas sanas que florecerán, por decirlo así, cuando se eliminen sus miedos inhibitorios y sus respuestas maladaptativas.

La idea de “formar” nuevas conductas constructivas por procedimientos directos es un paso importante a partir de los métodos terapéuticos más tradicionales. Aunque muchos tratamientos tienen un desarrollo positivo como objetivo deseado, pocos están programados para conseguir este objetivo de una manera explícita y planeada sistemáticamente.

En esta sección dirigiremos nuestra atención a dos métodos conductistas utilizados para conseguir el objetivo de formación de respuestas: el reforzamiento positivo selectivo y la imitación de modelos. Aunque la adquisición e intensificación de

443

conductas adaptativas son los objetivos distintos de estos procedimientos ambos pueden utilizarse, para eliminar respuestas maladaptativas.

REFORZAMIENTO POSITIVO SELECTIVO

Como expusimos anteriormente, los conductistas “puros” evitan referirse a procesos mediadores subjetivos o internos; para ellos, las acciones del paciente se conciben mejor como un producto no de conflictos intrapsíquicos o actitudes fenomenológicas, sino de condiciones ambientales observables. En consecuencia, los cambios de conducta tienen que realizarse a base de manipular los acontecimientos externos. Los reforzamientos constituyen una parte central de éstas manipulaciones, es decir las recompensas y castigos ambientales. Mediante una disposición prudente de las consecuencias reforzadoras, las conductas pueden intensificarse o debilitarse.

El esquema desarrollado de forma mas completa, basado en el modelo de reforzamiento selectivo, es el condicionamiento operante, técnica inventada por B.F. Skinner y sus muchos colaboradores y discípulos, por ejemplo Ferster 1958,1964; Ayllon y Michel, 1959; Bacharach y Cols 1965. En pocas palabras los métodos operantes proporcionan recompensas cuando el paciente presenta la conducta deseada, y las retiran cuando se producen respuestas no deseadas. A través de ésta aplicación selectiva de reforzamiento positivo se intensifican las conductas adaptativas presentes, y a través de series de aproximación sucesiva y de modelamiento” se forman nuevas respuestas adaptativas en el repertorio de conducta del paciente.

La utilidad de este procedimiento como medio para restaurar la competencia social y la auto-confianza en pacientes descompensados ha sido demostrada en algunos estudios en hospitales, King y cols. (1960) por ejemplo en primer lugar reforzaban simples actos motores en un grupo de “esquizofrénicos” inhibidos; progresivamente estas simples respuestas se estructuraban en conductas de colaboración y comunicación más complicadas, lo que permitían que recibieran el reforzamiento de manera contingente con realización adecuada. En otro estudio, Ferster (1961) inició la superación de uno de los principales problemas de los niños autistas; la falta de variedad en el repertorio de sus conductas (muchos de estos niños pasan sus días haciendo el mismo acto repetitivo como, por ejemplo, mecer o acariciar un determinado juguete). Para aumentar y diversificar el rango de sus conductas, Ferster dispuso una sucesión de reforzamiento selectivo en la que los niños recibían recompensas solo cuando realizaban actividades cada vez más complejas y variadas, lo cual finalmente hacían. En líneas parecidas, Ayllon y Azrin (1965) pudieron condicionar una conducta de cuidado de sí mismos y trabajo productivo en psicóticos hospitalizados haciéndoles recibir las comodidades y privilegios deseados de manera contingente con la realización de estas conductas. Los investigadores observaron, como parte de su proyecto de investigación, que estos mismos pacientes abandonaban rápidamente sus responsabilidades y recaían en su letargia e invalidismo habituales cuando podían disponer de estas mismas recompensas, independientemente de su realización. Rápidamente volvían a adquirir conductas adaptativas y productivas cuando una vez más los privilegios especiales se convertían en dependientes de sí mismos y las realizaciones productivas. (v.fig.15-3)

444

IMITACIÓN DE MODELOS.

Según Bandura (1962-1965) el exponente primario de la modificación de la conducta a través del modelado imitativo, el reforzamiento positivo selectivo, es un método sumamente ineficaz para promover la adquisición de nuevos aprendizajes adaptativos. Aunque los procedimientos operantes pueden ser eficaces para intensificar y fomentar respuestas que existen ya en el repertorio de conducta del paciente, necesitan manipulaciones extremadamente ingeniosas y que exigen mucho tiempo para originar nuevos patrones de respuesta. Un hecho que contribuye a estas dificultades es que el paciente tiene que realizar la respuesta deseada o alguna aproximación a ella antes, que el terapeuta pueda aplicar el reforzamiento adecuado. Cuando la búsqueda de la respuesta es muy compleja (p. ej, decir frases significativas) la probabilidad de que se emitan de manera espontánea se aproxima a cero. Pueden realizarse aproximaciones de respuestas complicadas mediante una intrincada cadena de pasos reforzados, pero esta sucesión forzosamente será laboriosa y prolongada. En lugar de luchar con este procedimiento fatigante, y como máximo poco fiable, puede abreviarse y acelerarse la tarea de formar nuevas respuestas a base de disponer condiciones en las que el paciente simplemente observa e imita un modelo que realiza el acto deseado. Bandura aduce que la absoluta simplicidad del procedimiento de imitación del modelo justifica su uso preferente sobre los métodos operantes.

Las secuencias del modelamiento se proyectan con gran frecuencia en combinación con reforzamientos; así pues, en un procedimiento típico, el paciente obtendrá una recompensa cuando imita un acto realizado por un modelo. Por ejemplo, Lovas y cols. (1966, 1968) enseñaron a hablar a niños esquizofrénicos “mudos” al recompensar sólo aquellas vocalizaciones que repetían sonidos articulados antes por el terapeuta. Progresivamente, solo se daban recompensas en respuestas a palabras y después a frases, formadas por el terapeuta; finalmente fue posible enseñar el significado de las palabras así como diversas habilidades comunicativas complejas y conductas sociales. Se han producido efectos parecidos que han dado lugar a una amplia serie de nuevas respuestas adquiridas, no sólo con modelos vivos, sino con modelos presentados a través de las películas. La imitación también ha resultado eficaz y económica para la eliminación de respuestas de inhibición (miedo), y respuestas socialmente indeseables como la agresión (Bandura, Grusee y Menlove, 1967; Chittenden, 1942).

VALORACION

Las técnicas de modificación de la conducta pueden analizarse según varias de las dimensiones principales que distinguen los diversos tratamientos; vamos a examinarlos brevemente:

Los datos que enfocan los métodos conductistas, no es necesario decirlo son conductuales, aunque deberíamos señalar otra vez que varios de estos procedimientos tienen realmente un enfoque fenomenológico (p.ej, el método de “desensibilización”, de Wolpe).

Los marcos en los que se lleva a cabo con mayor frecuencia el tratamiento conductista son las relaciones individuales entre paciente y terapeuta. Sin embargo, no es frecuente

445

que estos procedimientos formen parte de programas en ambientes institucionales. También se han hecho demostraciones técnicas conductistas en pequeñas interacciones de grupo.

Existe cierto problema respecto al hecho de si el paciente o el terapeuta escogen los objetivos en el tratamiento conductista. Las quejas del paciente ocupan el primer lugar, pero el terapeuta desempeña un papel indirecto por el hecho de aceptar estas quejas y limitar los objetivos del tratamiento a su resolución y nada más. Sin embargo, los conductistas son flexibles en cuanto a los objetivos que deberán perseguirse; se centran en la eliminación de síntomas clínicos y la formación de alternativas adaptativas. Las características que distinguen más claramente las terapéuticas conductistas de otros enfoques es que realizan un proceso acción-supresivo. Los conductistas consideran que la ventilación emocional y la comprensión profunda, que constituyen la base de otras escuelas de tratamiento, son de dudoso valor; estos dos procedimiento no sólo consideran que son divagaciones que hacen perder el tiempo, sino que con frecuencia piensan que son contraproducente; es decir, intensifican en lugar de debilitar las conductas maladaptativas (Kahn 1960; Bandura,1965). En la opinión de los conductistas, la tarea terapéutica consiste en conseguir tan directamente como sea posible que se produzca cambios en la actividad de la vida real, y no una mayor comprensión del yo.

Los conductistas señalan algunas ventajas inherentes a su enfoque. En primer lugar; aducen que los principios que guían sus métodos se basan en datos “científicos” de laboratorio que pueden comprobarse y revisarse, por lo tanto, de manera objetiva y sistemática. Además, la correspondencia entre los procedimientos conductistas y la investigación clásica permitirán a los terapeutas de esta orientación traducir nuevos datos de laboratorio en nuevos enfoques terapéuticos y facilitar así el desarrollo de otras técnicas con base empírica.

En segundo lugar, sí puede demostrarse que los métodos conductistas centran sus esfuerzos en problemas sintomáticos claramente delimitados y cuidadosamente definidos, pronto acumularán un conjunto de datos cuantitativos referentes a la eficacia de su enfoque no “en general” sino con síndromes específicos e identificables. Estos datos pueden entonces servir de base para comparar otras técnicas terapéuticas.

En tercer lugar, sí puede demostrarse que los métodos conductistas son de eficacia igual o superior a otros enfoques terapéuticos, los beneficios serán doblemente superiores, puesto que consiguen sus resultados en muchas menos sesiones. Esta ventaja es especialmente importante en pacientes que pertenecen a grupos socioeconómicos inferiores que pueden tener dificultades en cuanto a la inversión económica y tiempo que implican los tratamientos tradicionales.

En cuarto lugar, el tratamiento conductista puede llevarse a cabo por personas con mucha menor preparación psicológica que las que puedan realizar oros tipos de tratamiento. En nuestra sociedad se necesita mucho mayor número de terapeutas, y no puede fácilmente pasarse por alto la conveniencia y economía de utilizar enfermeras y

446

asistentes de hospitales, así como también padres, profesores y otras personas auxiliares. Los terapeutas no conductistas, no aceptan las razones de los conductistas señalan numerosas desventajas y objeciones. En primer lugar, los críticos afirman que los conductistas se ennoblecen apropiándose falsamente del prestigio de las teorías “científicas” del aprendizaje. No sólo se pone en duda su clara afinidad a los principios del aprendizaje (otros terapeutas también se adhieren a la teoría del aprendizaje). Sino que se pone en duda la misma existencia de leyes establecidas de aprendizaje. Estos críticos preguntan si estas dudosas leyes pueden aplicarse de manera asistemática a procesos terapéuticos complejos cuando todavía se discute su aplicabilidad a situaciones simples. Para demostrar su punto de vista señalan que los terapeutas conductistas inventan formas diferentes de tratamiento a partir de la misma teoría del aprendizaje y que otros que siguen distintas teorías con frecuencia utilizan técnicas parecidas (Colby, 1964; Breger y McGaugh, 1965 ; Keister, 1966 Wolberg, 1967). En segundo lugar, se plantean preguntas respecto a si el escaso lenguaje de las teorías del aprendizaje (estímulos, condicionamiento, respuesta y reforzamiento) constituye un instrumento conceptual suficientemente sensible para tratar los sutiles y complejos procesos del tratamiento psicológico. Aunque el aprendizaje y los acontecimientos ambientales son importantes para una comprensión de las interacciones terapéuticas, <traducir forzosamente> estos procesos en las escasas formulaciones verbales de las teorías conductistas obstaculizarán los poderes de observación y análisis del clínico en lugar de fomentarlos. (White, 1964).

En tercer lugar, se observa que los procesos actuales del tratamiento conductista están lejos de ser aplicaciones “puras” del los principios del aprendizaje. La mayor parte de procedimientos de modificación de la conducta incluyen elementos que no forman parte del plan terapéutico formulado teóricamente (Breger y McGaugh,1965) .Por ejemplo , en el caso de la desensibilización, ¿depende del beneficio terapéutico completamente del aprendizaje de contracondicionamiento o es por lo menos en parte atribuirle a la personalidad y entusiasmo del terapeuta y sus poderes de sugestión? La cuarta objeción que se pone al tratamiento conductista, y quizás es la que se detiene con mayor frecuencia, sostiene que estos procedimientos sólo tratan síntomas superficiales y estrechamente definidos: ignoran no sólo las causas subyacentes de los síntomas manifiestos, sino muchos síndromes importantes, aunque difíciles de definir, tales como “la ansiedad existencial”, “las crisis de identidad” y los “patrones de personalidad”. Puesto que el tratamiento conductista no trata dificultades más profundas y penetrantes, se considera como una técnica de utilidad muy limitada. Además, se considera que aparecerán inevitablemente nuevos síntomas, quizá de forma y contenido diferentes que los ha eliminado el tratamiento conductista, puesto que sus funciones subyacentes no han sido resueltas. En resumen, los aparentes beneficios de los métodos conductistas se consideran limitados, temporales o ilusorios. En las publicaciones profesionales aún se produce un ardiente debate sobre las ventajas y desventajas de los enfoques conductistas (Brreger y McGaugh, 19965;

447

Rachman y Eysenck, 1966), que proyecta más pasión que luz. A continuación vamos a tratar sobre los argumentos teóricos, sino sobre la investigación empírica, y revisaremos brevemente estudios de eficacia y estudios del modo esencial de la acción terapéutica.

EFICACIA (ESTUDIOS DE LOS RESULTADOS)

En un texto general como éste la revisión sobre la eficacia de la terapéutica conductista tiene que ser breve. Limitaremos nuestra atención a tres preguntas:1. ¿Que eficacia tienen estos conocimientos?2. ¿Se generalizan los cambios terapéuticos a las situaciones de la vida real?3. ¿Perduran los efectos benéficos sin originar nuevas dificultades?

Eficacia. Los informes publicados indican que la eficacia de los procedimientos conductistas se coloca entre un 75 y un 90 % un rango que es notablemente mas elevado que los comunicados por otros enfoques terapéuticos; lo que además resulta impresionante es el corto período de tiempo que se requiere para conseguir estos resultados.

Wolpe (1964) cita datos sobre 200 casos y comunica una cifra de 89% de recuperaciones; Hussain (1964) consigue una proporción de éxitos todavía mayor en un grupo de 105 casos; en un estudio de Marks y Gelder (1966) se encontró una cifra de mejoría ligeramente inferior. Las revisiones generales de Grossberg (1964), Eysenck y Rachman (1965) y Bergin (1966) resumen numerosas publicaciones y en su mayoría se presentan aproximadamente un mismo nivel de éxitos. La mayor parte de estos hallazgos se obtuvieron a partir de estudios no controlados que utilizaban criterios ambiguos y eran valorados por terapeutas que juzgaban sus propios casos (Gelfand y Hartmann, 1968). Sin embargo, varios estudios bien programados comprueban estos informes clínicos, Lazarus (1961), Lang y Lazovick (1963) y Paul (1966) de mostraron la superioridad de los métodos de desensibilización comparados tanto con los controles como con otras formas de tratamiento. Hogan y Kirchner (1967) y Levis Carrera 1967) encontraron que la terapéutica de implosión era mucho más eficaz que los grupos de control sin tratar. El impacto de los métodos de reforzamiento positivo selectivo ha sido establecido de manera inequívoca en numerosos estudios. (Ullmann y Krasner, 1965). De manera análoga existe un conjunto cada vez mayor de estudios adecuadamente controlados que ilustran los impresionantes méritos de los procedimientos de la imitación de modelos, (Bandura, 1965 Mischel 1968).

Los enfoques conductistas han sido frecuentemente utilizados par a la eliminación de trastornos sintomáticos claramente circunscritos (ansiedad y fobia) y reacciones de conducta (enuresis y tartamudeo); en la mayor parte de los casos no han sido aplicados a la solución de formas más difusas y complejas de patología (disfunciones de identidad y estrategias básicas de enfrentamiento). Sin embargo, Wolpe (1964-1968) ha afirmado que los métodos conductistas pueden emplearse y se han utilizado con éxito en patologías complejas. Señala que en los casos que tratan los conductistas pueden “parecer” simples debido a los conceptos y procedimientos conductistas transforman los datos de la psicopatología en términos

448

más exactos y destacados que los tratamientos que emplean los “oscuros” conceptos de otras escuelas teóricas. Así pues, afirma que los conductistas extraen de los numerosos componentes de la psicopatología sólo aquellos elementos que son esenciales al tratamiento; este proceso de clarificación crea la apariencia de que tienen materias injustificadamente simplificadas, cuando en realidad simplemente han eliminado los aspectos confusos y no esenciales.

Para justificar esta contención, Wolpe intentó demostrar que la desensibilización es eficaz tanto en “neurosis” simples como complejas. Utilizó el mismo procedimiento en 65 casos complejos y 21 casos simples; la proporción de mejorías fue idéntica, el 89%, aunque los llamados casos complejos recibían un mayor número de sesiones para conseguir sus objetivos. El estudio de Wolpe no carece de fallos. Sus criterios para distinguir entre los trastornos simples y complejos pueden ponerse en duda, y sus datos están sometidos a las críticas habituales de la investigación no controlada, especialmente cuando se lleva a cabo y es valorada por un terapeuta tan partidista como el propio Wolpe. Incluso en el caso de sus hallazgos particulares fueran confirmados por otros investigadores que utilizan procedimientos de investigación más adecuados, no podrían suponerse que son válidos para otras formas de tratamiento conductista, ni tampoco estos resultados serían necesariamente aplicables a otros tipos de patología. Aunque el estudio de Wolpe pueda ser muy sugerente, todavía queda mucho trabajo por hacer antes que podamos especificar los tipos de problemas particulares en los que cada uno de los diversos métodos conductistas es más eficaz.

Tal como están las cosas actualmente, los procedimientos de contracondicionamiento y de extinción parecen ser la terapéutica de elección en los trastornos sintomáticos y en las reacciones de conductas caracterizadas por ansiedad inhibitoria, fobia y miedo. Las técnicas de reforzamiento selectivo parecen especialmente adecuadas para intensificar y modelar conductas adaptativas en pacientes descompensados o que presentan otros defectos de conducta. Aunque la investigación sobre el modelado imitativo es todavía escasa, estás técnicas puede que se demuestre que son el método más eficaz y más ampliamente aplicable para eliminar y formar respuestas conductuales.

Generalización. Pueden plantearse dos problemas respecto a la generalización. En primer lugar, si las conductas aprendidas en el consultorio se transfieren a la vida real, y segundo, si el paciente consigue beneficios fuera de los que trata específicamente en la terapéutica.

Puesto que una de las principales tesis que rigen el movimiento conductista es la acción en lugar de la comprensión profunda, Los conductistas están profundamente interesados en traducir los cambios terapéuticos en la esfera de la realidad. Rachman (1966) ha demostrado esta traslación en un procedimiento de desensibilización que trataba el miedo a las arañas. Bandura, Grusse y Menlove (1967) realizaron su estudio en una situación natural en vez de una situación terapéutica mediante una técnica de modelado imitativo. Entre los numerosos estudios de reforzamiento selectivo que han tenido lugar en la realidad tenemos que referirnos al estudio de Ayllon y Azrin (1965) mencionado anteriormente.

449

No existen datos sistemáticos respecto a los beneficios secundarios adicionales que se producen como consecuencia del tratamiento conductista directo; los datos que podemos encontrar se componen en gran parte de informe clínicos. La lógica de esta forma de generalización puede ilustrarse de la manera siguiente. La eliminación de una reacción de conducta como, por ejemplo, el tartamudeo puede que haga que el paciente se sienta cómodo en situaciones sociales que anteriormente eran frustrantes. Puesto que la tensión y embarazo que acompañaban su anterior incapacidad ya no se introducen en sus relaciones personales, pueden gozar mejor de las actividades sociales y en último término, desarrollar una mayor confianza y habilidades en su esfera vital.

Permanencia. Según los críticos del enfoque conductista, los síntomas son simplemente expresiones superficiales de conflictos subyacentes; así pues, si se elimina el síntoma, los efectos o bien serán temporales, es decir, se volverá a producir el síntoma original, o bien llevarán a la sustitución por un nuevo síntoma. ¿Qué pruebas existen de que se producen tales efectos nocivos? La respuesta es que tenemos pocas o quizá ninguna.

En su mayor parte, los datos de investigación sobre la permanencia del cambio favorecen la opinión conductista. Sin embargo, la mayor parte de estudios publicado (Wolpe.1961; Lazarus, 1963; Rachman, 1967) se han limitado a técnicas de eliminación de conducta, sobre todo la desensibilización. Además, con pocas excepciones (Lang y Lazovick), 1963; Paul 1967, 1968), los estudios de control no se han llevado a cabo de manera cuidadosamente programada, con controles adecuados, criterios explícitos y métodos de valoración objetivos. A pesar de éstos defectos, y aunque se encuentran pocos hallazgos negativos en la literatura (Agras, 1965; Cooper 1963), el registro local de efectos duraderos con la eliminación conductual refleja una cifra impresionante, que es apreciablemente mayor que la conseguida con otros enfoques terapéuticos.

Según las revisiones proporcionadas por los conductistas (Eysenck y Rachman, 1965; Rachman 1967), la sustitución de síntomas producida como resultado del tratamiento conductista es de “importancia mínima y ocurre muy raramente”. Estos informes, no es necesario decirlo, no pueden considerarse como objetivos; podrían haberse obtenido opiniones totalmente diferentes si los criterios e identificación de la sustitución de síntomas hubieran sido realizados por terapeutas de otras escuelas teóricas.

Según las distinciones que esbozamos en los primeros capítulos entre “trastornos sintomáticos” y “reacciones de conducta”, deberíamos esperar que el tratamiento conductista consiguiera resultados permanentes sin sustitución de síntomas en las reacciones de conducta. Sin embargo, en los trastornos en los que el síntoma es solo una expresión aislada y superficial de un estilo de personalidad profunda deberíamos esperar que su eliminación algunas veces se asociara al desarrollo de nuevas manifestaciones sintomáticas (Cahoon 1968). No obstante, debemos señalar que, cuando aparecen nuevos síntomas, estos también pueden ser tratados por métodos de eliminación de la conducta.

MODO DE ACCION (ESTUDIOS DE PROCESO)

450

¿Qué variables del complejo comportamiento por el tratamiento conductista son esenciales para su éxito y cuáles son irrelevantes? Elementos tales como las actitudes y personalidad del terapeuta se considera que son ingredientes incidentales en el tratamiento conductista. ¿Carecen estos factores, considerados cruciales en muchos procedimientos no conductistas, de importancia para el éxito del tratamiento conductista? Los terapeutas conductistas responden afirmativamente y apoyan su afirmación en datos procedentes de tres orígenes.

La primera fuente de apoyo procede de la investigación del aprendizaje de laboratorio. La facilidad con que se producen cambios de conducta con sujetos animales y humanos en situaciones experimentales en las que la “empatía” y la “sugestión” no desempeñan un papel lleva a la creencia en la opinión que no son ingredientes esenciales de la técnica terapéutica conductista. Evidentemente los estudios de aprendizaje en el laboratorio no simulan un tratamiento de la vida real; las interacciones terapéuticas naturales contienen innumerables factores que “confunden” y nunca se encuentran en la investigación experimental. Pueden emplearse principios derivados del laboratorio en la situación terapéutica conductista, pero no existe la seguridad de que en esta actúan de una forma tan pura como la investigación de aprendizaje rigurosamente controlada.

La segunda fuente de apoyo procede de las experiencias terapéuticas análogas del laboratorio; estas condiciones preparadas especialmente están proyectadas para simular un tratamiento “real”. Solo se incluyen los componentes que representan los principios del tratamiento conductista (frecuencia y secuencia de reforzamientos y propiedades de los estímulos), y así se eliminan todas las fuentes de influencia no conductista. De este modo los investigadores pueden atribuir el impacto de los principios conductistas “puros” a una situación parecida a la terapéutica. Estudios de este tipo (Goldstein y Dean, 1966: Stollak, Guerney y Rothberg, 1966) apoyan de forma considerable el papel de los procesos de condicionamiento y extensión en la conformación del cambio conductual. Sin embargo, como señalan los críticos de este tipo de investigación, las situaciones análogas experimentales con sujetos normales no son las que se producen con pacientes reales en el tratamiento real; las conductas modificadas en estos estudios no representan “verdaderos” fenómenos terapéuticos.

La tercera fuente, la investigación controlada en situaciones terapéuticas reales, permite a los conductistas hablar de su “proceso” terapéutico con confianza. Con todo, en estos estudios, limitados en gran parte a procedimientos de desensibilización (Lang y lazovick, 1963; Lang y Lanzovick y Reynold, 1965; Davison, 1965, 1968; Rachman, 1965; Paul, 1966, 1967), se aislaron y compararon cuidadosamente varios de los componentes de las diversas técnicas terapéuticas. En resumen, estas investigaciones han demostrado que: el contracondicionamiento aversivo es el vehículo escencial del tratamiento de desensibilización la “relación terapéutica” no es un elemento suficiente ni necesario para realizar el cambio conductual, la sugestibilidad no interviene en la producción de los beneficios de la desensibilización y los procedimientos a corto plazo destinados a explorar “causas” o desarrollar comprensión profunda resultan inferiores a la desensibilización como métodos para reducir la ansiedad (v.fig.15-4).

Se ha llevado a cabo poca investigación para aclarar el proceso del tratamiento conductista, excepto en la técnica de desensibilización. Las influencias que

451

potencialmente pueden confundir los procedimientos de condicionamiento operante no han sido aisladas y examinadas de manera sistemática en las situaciones terapéuticas reales. Así, los impresionantes hallazgos comunicados por Ayllon y Azrin (1965), descritos anteriormente, pueden reflejar la influencia de varios factores (p.ej; la sugestión, la empatía y la imitación) que no forman parte del reforzamiento selectivo. De manera análoga, pocas investigaciones del aprendizaje imitativo han separado y valorado los ingredientes relevantes del proceso de modelado; actualmente Bandura y Cols han emprendido varios de estos estudios en Stanford (Mischel, 1968).

Vamos a resumir nuestra revisión del enfoque de modificación conductual de las siguientes observaciones:

1. Las técnicas de modificación de la conducta han sido sometidas a investigación más sistemática, a pesar de su breve historia, que todos los otros enfoques terapéuticos y psicológicos juntos. Esto refleja, en parte, la intensa orientación académico experimental de los que practican el tratamiento conductista; la mayor parte de conductistas han intentado proporcionar una firma unión entre la disciplina científica de la psicología adecuada y los problemas aplicados del tratamiento clínico. Puesto que las terapéuticas conductistas continuaran siendo rigurosamente examinadas en cada estadio de su desarrollo, es probable que la mayor parte de ellas, una vez establecidas, resistan la prueba del tiempo.

2. A pesar del hecho de que la mayor parte de estudios representan informes de investigación clínica en lugar de investigación experimental controlada, el cuadro global de eficacia que aparece es extremadamente impresionante. De forma más específica la eficacia de los métodos de condicionamiento aversivo para eliminar reacciones circunscritas aprendidas y trastornos sintomáticos está bien documentada. De manera análoga, se ha demostrado que las técnicas de reforzamiento selectivo y modelado imitativo son apropiadas para fortalecer y formar conductas sociales adaptativas en varios grupos de pacientes (p.ej; síndromes gravemente descompensados y antisociales que han resistido a otros enfoques terapéuticos. Se agrega además al valor de estos métodos el hecho de que estos logros se han obtenido rápidamente, económicamente y a través de agentes solo moderadamente preparados.

3. En la parte negativa se sitúa el hecho de que los enfoques conductistas no ha resultado eficaces en trastornos psicológicos difusos y penetrantes , tales como las patrones de personalidad las estrategias de entrenamiento maladaptativas o las crisis existenciales. Muchos de estos problemas difíciles de enseñar no conducen en sí a los procedimientos intensamente dirigidos del tratamiento conductista, aunque los avances en la metodología terapéutica pueden finalmente llevar estas formas de funcionamiento perturbado a la esfera del tratamiento conductista y de momento parece que son manejados de forma mas adecuada por enfoques fenomenológicos e intra psíquicos.

Con la afluencia de los primeros éxitos terapéuticos, muchos terapeutas conductistas anunciaron la rápida desaparición de otras escuelas terapéuticas. En su entusiasmo prestaron poca atención a la posibilidad de que los otros enfoques terapéuticos no eran necesariamente incompatibles con las técnicas conductistas. Ello está mas de acuerdo

452

con la actitud “Científica” tan central para la ética del conductismo: esperar a reunir un conjunto mas sustancial de datos empíricos antes de extraer conclusiones definitivas sobre la eficacia relativa de los distintos tratamientos. Estos datos, especialmente cuando se aplican a la utilidad comparativa de los otros enfoques en cada uno de los trastornos que comprende la psicopatología, están lejos de ser completos.

ENFOQUES DE REORIENTACIÓN FENOMENOLÓGICA

Los terapeutas de la conducta utilizan diferentes técnicas y se pronuncian a favor de diferentes teorías del aprendizaje, pero comparten un cierto número de creencias que sostienen firmemente. No solo coinciden en centrarse en los datos de la conducta y comparten la herencia de las tradiciones “científicas” de la psicología experimental académica, sino que se adhieren a la afirmación de que los principios del aprendizaje derivados del laboratorio son centrales tanto para la comprensión de las causas de la psicopatología como para poner remedio a esta última.

No existen entre los terapeutas fenomenológicos vínculos tan fuertes como los que unen a los conductistas. Los terapeutas de orientación fenomenológica heredan sus puntos de vista de fuentes muy divergentes; muchos proceden del psicoanálisis, otros están fuertemente influidos por una u otra teoría del aprendizaje, otros por las filosofías existenciales.

Existen tres factores, no obstante, que comparten los terapeutas fenomenológicos y que los diferencias de otras escuelas.

En primer lugar, en contraste con los conductistas y coincidiendo con los terapeutas intrapsíquicos, los fenomenológicos atribuyen una gran importancia a los procesos internos que mediatizan las acciones manifiestas. Para ellos, la mejor forma de concebir la psicopatología, es como rasgos persistentes y penetrantes que configuran y dan consistencia a la conducta. Independientemente de las ampliamente generalizadas y constantes que puedan ser determinadas conductas, no son más que derivados “superficiales” de estos mediadores internos. Se sigue de ello, pues, que los fenomenológicos centran sus esfuerzos terapéuticos en las disposiciones internas.

En segundo lugar, los fenomenológicos difieren tanto de terapeutas de la conducta como de los intrapsíquicos en lo que se refiere a los acontecimientos y procesos por ellos considerados centrales en la etiología y tratamiento de la psicología. Los conductistas enfatizan el papel de los acontecimientos ambientales, tales como los estímulos y los reforzamientos; los terapeutas intrapsíquicos consideran cruciales las fuerzas inconscientes. Como consecuencia de estas orientaciones, los conductistas intentan modificar la patología a base de manipular los acontecimientos estímulo y las contingencias de reforzamiento, y los terapeutas intrapsíquicos dirigen sus esfuerzos a desarraigar y reconstruir los elementos del inconsciente. En contraste con ambas orientaciones, los fenomenólogos se ocupan de los datos de las percepciones y actitudes concientes, en la creencia de que estos procesos cognoscitivos son cruciales tanto para el desarrollo cuanto para la perpetuación de la psicopatología. La terapéutica, se dirige pues, a la reorientación de sentimientos y creencias erróneas

453

conscientemente discordantes y no hacia la modificación de conductas aisladas ni a la exploración del pasado y sus derivados inconscientemente asociados.

En tercer lugar, el énfasis en las actitudes y percepciones conscientes se sigue que los terapeutas fenomenológicos tienden a seguir un proceso terapéutico insight –expresivo más que acción– supresivo. Tanto los terapeutas fenomenológicos como los intrapsíquicos utilizan el enfoque insight – expresivo, pero los objetos centrales de sus exploraciones difieren, al menos en teoría. Los fenomenológicos prestan atención a actitudes y autopercepciones sociales disonantes que es posible conocer por medio de un examen de las relaciones y actividades diarias del paciente. En contraste con ello, los terapeutas intrapsíquicos consideran las actitudes admitidas concientemente como “verbalizaciones superficiales” que enmascaran creencias y emociones ocultas; para ellos, la tarea de la terapéutica es llevar a la conciencia materiales reprimidos resistentes al examen consciente. Los fenomenológicos consideran que la “profundización” intrapsíquica es innecesaria y hace perder el tiempo; creen que una reorientación de los sentimientos y afirmaciones conscientes del paciente, sin explorar sus orígenes históricos o disolver sus raíces inconscientes , será mas que suficiente para permitirle rectificar sus dificultades y encontrar una forma de vida mas constructiva.

PUNTOS COMUNES EN EL PROCESO TERAPÉUTICO

Los terapeutas fenomenológicos utilizan la entrevista cara a acara como principal formato de tratamiento. A pesar de importantes diferencias entre estilos de interacción entre el paciente y terapeuta y entre objetivos de tratamiento, la secuencia y el contenido del proceso terapéutico son esencialmente los mismos: es posible subdividirlos en las siguientes cinco etapas.

Toma de contacto. Una parte importante de todas las terapéuticas, especialmente de las técnicas de entrevista cara a cara, es el sentimiento del paciente de comodidad y confianza en su terapeuta. Esto se consigue mediante una atmósfera terapéutica calurosa y por medio de una preocupación genuina del terapeuta por el bienestar del paciente y respeto del potencial de este como persona valiosa. Una vez establecido el contacto, el paciente hablará mas fácilmente de sus problemas con una medida de facilidad y confianza.

Exploración de pensamientos y sentimientos. Por medio de sus palabras y actitudes físicas, el terapeuta comunica al paciente que puede expresar sus preocupaciones, y este sabe que serán plenamente aceptadas y comprendidas con simpatía. En este estadio del tratamiento, el terapeuta actúa como un oyente interesado cuyos esfuerzos se limitan a animar al paciente a explorar todos los sentimientos relacionados con su dificultad. Como máximo, el terapeuta actuará para activar el flujo de ideas o interrumpirá el discurso del paciente para clarificar o elaborar un punto. Por ejemplo, en el siguiente breve extracto se incita a un paciente varón a explorar más plenamente sus pensamientos y sentimientos con respecto a sí mismo y a su segunda esposa (Rosen y Gregory, 1965).

454

EXTRACTO TERAPEUTICO 2Exploración fenomenológica

Paciente. Joan (su segunda esposa) es distinta a Alice (su primera esposa). Nunca me avine con Alice. Nos peleábamos continuamente. (Pausa) A veces me pregunto por que se casó conmigo: no creo que yo realmente le gustase. (Pausa) Pienso en Joan, discuto con ella y me pregunto si todo está volviendo a comenzar, como con Alice.

Terapeuta. Siente usted que Joan es diferente, pero teme que este matrimonio también vaya mal.

P. (Vehementemente) Es verdad. Discutimos y discutimos y pienso que quizás es por mi culpa. No puedo congeniar con nadie: odio al padre de Joan. N-N-No puedo soportar a mi padrastro; me pongo celoso cuando alguien mira siquiera a Joan y me enfurezco conmigo mismo cuando me pongo celoso. Creo que arruino las cosas, las estropeo (con lagrimas en los ojos).T. Odia usted a las otras personas y se odia a sí mismo: nada vale nada.P. No me gusta tener que llegar a esto: debería ser capaz de hacer las cosas mejor. Soy el muchacho que siempre abandona las cosas (en tono sarcástico y amargo). T. ¿Considera usted que siempre ha sido un fracasado y que sigue siéndolo?P. Sí; bueno, quizás hay cosas que hago mejor (piensa) Por ejemplo...

Enfoque selectivo. Una vez que el “cuadro clínico” toma forma en la mente del terapeuta, se tratará de orientar al paciente hacia determinados temas nucleares cuya exploración se considera esencial para el progreso terapéutico. El enfoque selectivo puede conseguirse de varios modos: por medio de preguntas directas, a base de reflejar o reformular algunos de loso “comentarios de pasada” del paciente, como se ilustra en parte del extracto anterior, o planear los temas a tratar antes de las sesiones.

Desarrollo de insight. Los terapeutas disponen de cierto número de maniobras por medio de las cuales ayudan al paciente a traducir sus reflexiones discursivas o formulaciones cristalizadas denominadas insight; a cuál de estas maniobras se da preferencia, es algo que depende de la escuela de tratamiento del terapeuta. Algunos guían al paciente suave e indirectamente a base de llamar su atención hacia determinados temas una y otra vez hasta que gradualmente se descubre su importancia y su significado. Otros facilitan el discernimiento a base de aportar intentos de interpretación que “sugieren” conexiones entre acontecimientos que no parecían relacionados a los ojos del paciente. Otros finalmente, son directos, y obligan claramente a prestar atención al paciente a las “razones” de sus dificultades.

Promoción de alternativas constructivas. A medida que se desarrolla el insight, el paciente empieza a admitir la posibilidad por su parte de adoptar actitudes y utilizar estrategias diferentes de aquellas por las que optó en el pasado. Sin embargo darse cuenta de estas posibilidades a menudo no basta por sí sola para motivar el cambio. Para promover el cambio, algunos terapeutas aseguran al paciente que estas nuevas conductas alternativas son a la vez razonables y practicables; no obstante dejan eternamente a su opción el llevarlas o no a cabo. Otros terapeutas adoptan un rol mas vigoroso: exhortan al paciente a no dejar las cosas para mañana”entrar en el baile” e iniciar alguna acción positiva.

455

CLASIFICACIÓN

Surgen Diferencias entre los fenomenológicos en cuanto al estilo de interacciones entre terapeuta y paciente y así debe ser el terapeuta o paciente el que determina los objetivos del tratamiento. En la base de estos dos elementos de la relación terapéutica, encontramos las divergencias suficientes para distinguir tres variantes de enfoques fenomenológicos.

El primer grupo, denominado métodos de “autorrealización”, cree que cada persona posee una capacidad inherente de elegir un tipo de vida que es el óptimo para ella. La psicopatología surge porque esta capacidad de autorrealización ha sido bloqueada o distorsionada por circunstancias adversas. La tarea de la terapéutica consiste en proporcionar al paciente una atmósfera permisiva y alentadora que facilite la emergencia de sus potencialidades. Al comportarse de una forma no directiva e igualitaria y respetar la capacidad del paciente para elegir sus propios objetivos, el paciente descubrirá finalmente modos de realizar la promesa que se encuentra dentro de él.

El segundo enfoque fenomenológico, denominado de “confrontación directiva”, es el de estilo diametralmente opuesto al de la técnica de autorrealización. Aquí el terapeuta asume un rol autoritario; se considera al paciente inepto, irresponsable o enfermo, incapaz o sin deseos de elegir por si mismo cuales deben ser sus objetivos. No solo toma el terapeuta parte activa en la decisión de los objetivos del tratamiento, sino que utiliza tácticas persuasivas o impositivas para obligar al paciente a adoptar un sistema de valores que se juzga, más o menos universalmente apropiado.

Entre estos dos polos que se acaban de mencionar se encuentra el tercer enfoque o de “aprendizaje cognoscitivo”. Estas técnicas no tienden a ser ni directivas ni no directivas; en vez de ello, el terapeuta y el paciente llegan a un acuerdo sobre cuales de las actitudes habituales perpetúan y agravan las dificultades. El terapeuta utiliza algunos principios generales de la teoría del aprendizaje para eliminar estas actitudes autoderrotadoras y para desarrollar alternativas mas sanas. En contraste con los terapeutas de confrontación directivos, los seguidores de la aproximación de aprendizaje cognoscitivita no pretenden conseguir que el paciente adopte ningún sistema de valores concreto. Revisemos a continuación estas tres aproximaciones y sus subvariantes.

METODOS DE AUTORREALIZACIÓN

La Finalidad principal del tratamiento, según esta aproximación, no es entender las causas o eliminar los síntomas de la psicopatología, sino “dejar libre” al paciente para desarrollar una imagen digna de confianza de su propia valía. Esto le permitirá explorar y poner a prueba sus propios valores en el mundo, sin las limitaciones y presiones de la masa de la sociedad. Así, liberado, el paciente aprenderá a actuar de modos que son “correctos” para él, y por tanto, a “realizar” sus potenciales inherentes. Para promover estos objetivos, el terapeuta considera los acontecimientos desde el marco de

456

referencia del paciente y le comunica a la vez una actitud “cálida” y un respeto genuino por el valor del paciente como ser humano.

Dos “escuelas” de terapéutica fenomenológica dan importancia al objetivo de autorrealización: los enfoques de terapéutica centrada en el cliente y la existencial. El enfoque centrado en el cliente, asociado estrechamente a la “teoría del yo” de Rogers comentada en el capitulo 2, se basa en la premisa optimista de que el hombre posee un impulso innato a realizar conductas destructivas desde el punto de vista social: la tarea de la terapéutica es la de “liberar” estas fuerzas de crecimiento sanas. La escuela existencial, de la que se ha hablado también en le capitulo 2, posee una visión menos optimistas del destino inherente del hombre, y cree que este debe luchar para encontrar un significado a su vida al que pueda dar valor; la terapéutica intenta, por tanto, reforzar la capacidad del paciente para elegir una existencia “auténtica”. Examinemos ambas escuelas con mayor detalle.

TERAPEUTICA CENTRADA EN EL CLIENTE.

Es posible seguir la pista de la tesis de que el hombre tiene un tendencia a “realizar sus potenciales” hasta los escritos originarios de Carl Jung y Otto Rank. Jung (1916, 1923) sostenía que el hombre posee un impulso vital que busca la autorrealización. Rank (1929,1936) tradujo la noción de un impulso de autorrealización a la filosofía de la terapéutica. Para Rank y sus discípulos, el asistente social Jessie Taft (1933) y el psiquiatra infantil Frederick Allen (1942). La meta suprema de la terapéutica era la de liberar la “voluntad” del paciente, energía algo mística pero poderosa que conduce a la autoconfianza y a la unicidad de la personalidad. El mejor modo de alcanzar este fin, según Rabk, consiste en convertir al paciente en la figura central de la relación terapéutica. En efecto, el paciente se convirtió en su propio terapeuta y el profesional destinado a ayudarle, no en una autoridad omnisciente, sino en un catalizador destinado a fomentar la fuerza al crecimiento de la voluntad del paciente.

Carl Rogers (1942, 1951, 1961,1967) independientemente de Rabk y Cols, desarrolló el concepto de terapéutica “centrada en el cliente” con mayor claridad y eficacia. Según Rogers, el “crecimiento del paciente no es un producto ni de unas técnicas especiales, ni de una habilidad profesional; emerge mas bien de la calidad y el carácter de la relación terapéutica. Más específicamente, se produce como consecuencia de determinadas actitudes del terapeuta, notablemente, su autenticidad es decir, su capacidad de “ser él mismo” en la terapéutica y de expresar sus sentimientos y pensamientos sin pretensiones o sin el manto de la autoridad profesional; respeto incondicional, es decir, su capacidad de sentir respeto por el paciente como un ser valioso, independientemente de lo desagradables y destructoras que puedan ser sus conductas y, comprensión empáticas, es decir, su sensibilidad al mundo subjetivo del paciente y su capacidad de comunicar al paciente que tiene esa sensibilidad.

De acuerdo con estas tres actitudes, el paciente sume plena responsabilidad del tema y los objetivos de la conversión terapéutica; el terapeuta refleja, más que interpreta, los pensamientos y sentimientos del paciente y fomenta sus esfuerzos dirigidos hacia el crecimiento y la expresión individual, pero sin recomendarle que los lleve a cabo. La

457

voluntad del terapeuta no directivo de permitir al paciente que determine sus propios objetivos se ilustra bellamente en el siguiente extracto (Rogers, 1951).

EXTRACTO TERAPÉUTICO 3.Terapéutica centrada en el cliente.

S (Sujeto o cliente). Hasta ahora no se lo había dicho a nadie, pero he pensado en ello durante mucho tiempo. Es terrible decir esto, pero si pudiese; bueno (risa breve y amarga; pausa), si solo pudiera encontrar alguna causa gloriosa por la que dar mi vida sería feliz. No puedo ser el tipo de persona que me gustaría ser. Creo que quizá no tengo las agallas, o la fuerza para matarme; y si otra persona me aliviara de la responsabilidad, o si yo sufriese un accidente, yo, yo, simplemente no quiero vivir. C (Consejero). En este momento ve usted las cosas tan negras que no puede encontrarle mucho sentido a vivir. S. Sí; me gustaría no haber empezado nunca esta terapéutica. Yo era tan feliz cuando vivía en mi mundo de sueños. En el podía ser el tipo de persona que quisiera ser. Pero ahora existe una separación tan grande entre mi ideal y lo que soy. Me gustaría que la gente me odiase. Trato de hacer que me odien. Por que entonces puedo alejarme de ellos y puedo hacerles reproches; pero no, todo está en mis manos. Esta es mi vida y yo o acepto el hecho que no valgo nada en absoluto o lucho contra lo que sea que me mantiene en este terrible conflicto. Y supongo que si aceptase el hecho de que no valgo nada podría irme a algún lugar y conseguir un sitio en algún lugar, hacer un trabajo mecánico en algún lugar y volverme a refugiar en la seguridad de mi mundo de sueños en el que podía hacer cosas, tener amigos más inteligentes, ser una clase de persona maravillosa. C. Es realmente una lucha dura profundizar en esto tal como es usted, y a veces el refugio de su mundo de sueños le parece mas atrevente y cómodo. S. Mi mundo de sueños o el suicidio. C. Su mundo de sueños o algo más permanente que los sueños. S. Sí, (Larga pausa, cambio completo de voz). De modo que no veo por que tengo que hacerle perder el tiempo viniendo dos veces por semana. No me lo merezco. ¿Qué le parece?C. Depende de usted, Gil. No es perder mi tiempo. Me gustaría verle siempre que venga, pero se trata de cómo lo sienta usted; si quiere o no venir dos veces por semana, ¿qué tal vez por semana? Depende de usted (larga pausa).S. ¿No me sugerirá que venga más a menudo? ¿No está alarmado y cree que debería venir cada día hasta que salga de esto?C. Creo que es usted capaz de tomar su propia decisión. Lo veré cualquiera que sea la frecuencia con que quiera venir.S. (Con una nota de temor en la voz). No creo que esté usted alarmado. Ya lo veo. Yo puedo tener miedo de mí misma, pero usted no tiene miedo de mí (se pone de pie con una mirada extraña).C. Dice usted que puede tener miedo de sí misma y se pregunta ¿Por qué no parece que yo tema de usted?S. (Otra risa breve). Tiene más confianza en mí que yo misma... Volveré la semana próxima (su actitud parecía tensa, deprimida, amarga, de una derrota completa. Salió lentamente).

458

La autorrealización se desarrolla gradualmente. Podemos condensar los distintos estadios de esta progresión en dos grandes fases. En la primera, el paciente, al advertir la creencia completa e inamovible del terapeuta en el valor del paciente, empieza a valorarse también. En la segunda, al adoptar esta nueva imagen de sí mismo quiere cada vez mas poner a prueba en la realidad conductas que están de acuerdo con sus “verdaderos” sentimientos, sin temor a la censura y a la humillación; por tanto, empieza a “autorrealizarse”.

TERAPEUTICA EXISTENCIAL

Los terapeutas de esta creencia consideran que el hombre debe aceptar y enfrentarse a los inevitables dilemas de la vida para alcanzar un cierto grado de autorrealización “auténtica”. Estos temas fueron formulados por primera vez en los escritos filosóficos de Kierkegaard, Nietzsche, Husserl, Heidegger y, más recientemente en los de Jaspers, Buber, Sartre y Tillich. A partir de estas fuentes es posible seguir también la pista de las bases de la terapéutica existencial, notablemente las avanzadas por Ludwig Binswanger (1942, 1947,1956), Medard Boss (1957, 1963), Victor Frankl (1955,1965) y Rollo May (1958, 1963). A pesar de las diferencias en la terminología y el énfasis filosófico, estas variantes existenciales son muy similares en su enfoque terapéutico.

Lo importante para todos los terapeutas existenciales es el “encuentro de estar juntos” entre paciente y terapeuta. Este encuentro, caracterizado por la autorrevelación y la aceptación mutua, permite al paciente encontrar un significado auténtico a su existencia, a pesar de las profundas e ineludibles contradicciones que presenta la vida. La importancia concedida a la logoterapia ( Frankl) y al Daseinsanalyse ( Binswanger y Boss), las dos principales variantes del tratamiento existencial es para utilizar las dificultades insuperables y el sufrimiento de la vida como un modo de descubrir el propio significado y los propios fines. Al enfrentarse a lo “inevitable” con ecuanimidad, el paciente supera las frustraciones mínimas y descubre los fundamentos a partir de los cuales puede desarrollarse en su sí mismo genuino.

TÉCNICAS DE CONFRONTACIÓN DIRECTIVAS.

La filosofía subyacente a las técnicas de confrontación directivas contrastan marcadamente con la de los métodos de autorrealización. Se considera a los pacientes como ineptos, irresponsables o enfermos y, por tanto, incapaces o sin deseos de elegir el curso que deben seguir para su propio bienestar. El terapeuta no sólo asume plena autoridad para decidir los objetivos del tratamiento, sino que enfrenta al paciente con sus irracionalidades de su pensamiento; es mas, utiliza técnicas imperativas para adoctrinar al paciente en un sistema de valores que considera universalmente benéfico.

La primera formulación sistemática de confrontación directiva fue publicada por DuBios (1909) y Dejerine (1913), quienes trataban de impartir “Razón” a pacientes cuyas emociones habían confundido o distorsionado su capacidad de pensar juiciosamente. DuBois creía que los trastornos mentales eran preocupaciones irracionales por síntomas de poca importancia, lo que hacía que estos síntomas se convirtiesen “de granos de arena en montañas”

459

A fin de oponerse a estas preocupaciones irracionales, DuBois incitaba al paciente a dejar de prestar atención a sus problemas y reorientar sus pensamientos en la dirección de sus cualidades y logros. El terapeuta le invitaba a creer que lo mejor para alcanzar la felicidad es la negación de uno mismo y la dedicación a los demás. La filosofía de DuBois del “pensamiento positivo” y el “altruismo abnegado” fue pronto tomada a préstamo como principio guía entre los consejeros pastorales, pero hizo poca mella en los clínicos.

A mediados de la década de 1940, Thorne (1944, 1948), en vista de la pujanza de lo que consideraba las prácticas estrechas de miras y sentimentales de la terapéutica centrada en el cliente, propuso un enfoque que hizo revivir las técnicas de confrontación directivas. En contraste con DuBois, que trataba de suavizar las tensiones y vejaciones de la vida, Thorne inducía conflictos deliberadamente para enfocar al paciente con sus actitudes contradictorias y autoderrotadoras. Así, provocando al paciente se veía forzado a examinar sus hábitos destructivos y a explorar alternativas más adaptativas.

Dos rasgos distinguen las aproximaciones de confrontación directivas de otras técnicas fenomenológicas; el hecho de exponer “a la fuerza” las actitudes erróneas o irracionales del paciente y de “imponer” en su lugar una filosofía particular de la vida. A este respecto es interesante el hecho de que las filosofías partidarias de las dos aproximaciones que estudiaremos a continuación son diametralmente opuestas entre sí.

TERAPEUTICA RACIONAL – EMOTIVA

Este Enfoque ha sido formulado claramente sobre todo por Ellis (1958, 1962, 1967), aunque es posible seguir la pista de sus orígenes hasta los escritos de Alfred Adler. Ellis considera que el objetivo fundamental de la terapéutica es combatir la tendencia del paciente a perpetuar sus dificultades por medio del pensamiento ilógico y negativo. El paciente, al reiterar estas creencias poco realistas y autoderrotistas en un dialogo consigo mismo, reafirma constantemente su irracionalidad y perpetúa su malestar. Para vencer actitudes implícitas, pero invasoras, el terapeuta enfrenta al paciente con ellas y le induce a pensar en ellas de forma consciente y concertada y a” atacarlas” con fuerza e inequívocamente hasta que dejen de influir en su conducta. Al revelar y detectar estas creencias y “ordenar” al paciente que se dedique a actividades destinadas a combatirlas, pierden su influencia en la vida del paciente y se hacen posibles nuevas direcciones.

La trascripción siguiente, en la que un paciente relata una experiencia en la cual los otros jugadores de golf manifestaron su desagrado por él, ilustra bien la técnica (Ellis, 1962).

EXTRACTO TERAPÉUTICO 4 Terapéutica racional emotiva.

Terapeuta ¿Cree usted que se sentía desgraciado por que no le gustaba a esos hombres?

460

Paciente. Ciertamente, me sentía muy desgraciado!T: Pero no se sentía desgraciado por la razón que usted creía.P. ¡No! ¡SI! T. No, insisto; solo cree usted que se sentía desgraciado por esa razón.P. Bueno, entonces ¿Por qué me sentía desgraciado?T. Es muy sencillo; tan sencillo como A,B,C, podría decirse, A, en este caso es el hecho que a esos hombres no les guste usted. Admitamos que observó usted su actitud correctamente y no imaginó simplemente que no les gustaba.P. Le aseguro que así era, pude verlo muy claramente.T. Muy bien, supongamos que no les gustó usted y llamemos A a este hecho. Ahora bien, C es el hecho de que usted se sintió desgraciado: que tenemos que considerar un hecho, puesto que así se sintió. P. Caray, ¡y tanto!T. De acuerdo pues: A es el hecho que no les gustó usted a esos hombres, C, es el hecho que usted se siente desgraciado. Ve: A y C y supone que A, el hecho de que usted no les gustase, fue la causa de que se sintiese desgraciado, C pero no fue así. P. ¿No fue así? ¿Cuál fue la causa pues?T. B fue la causa.P. ¿Qué es B? T. B es lo que se dijo a sí mismo cuando jugaba al golf con esos hombres.P. ¿Lo que me dije a mi mismo? Pero si no me dije nada.T. Si lo hizo, no podría sentirse despreciado si no lo hubiera hecho. Lo único que podría hacerle sentirse desgraciado, y ocurriría sin su participación, sería que le cayese un ladrillo en la cabeza o algo equivalente. Pero no le calló ningún ladrillo. Es obvio, pues que tiene que haberse dicho algo a sí mismo para sentirse desgraciado. P. Pero ya le digo.... Honradamente no me dije nada.T. Si lo hizo. Tuvo que haberlo hecho. Ahora vuelva a pensar en cuando estaban esos hombres; piense en lo que se dijo a sí mismo y dígame que fue.P. Bueno...Creo.T. ¿SÍ?P. Bueno creo que si me dije algo.T. Estoy seguro de que lo hizo. ¿Y que se dijo a si mismo cuando estaba con esos hombres?P. Me...Bueno me dije a mi mismo que era terrible que no les gustase y por qué no les gustaba y como podía no gustarles, y... ¿sabe?, cosas así. T. ¡Exactamente! Y eso, lo que se dijo a sí mismo era B. Y siempre es B lo que hace sentirse desgraciado en situaciones como esta. Excepto, como dije antes, cuando A es un ladrillo que le cae en la cabeza. Eso o cualquier objeto físico, puede causarle un verdadero dolor. Pero cualquier agresión mental o emocional, cualquier palabra, gesto acritud o sentimiento dirigido contra usted puede causarle daño solo si usted deja que se lo haga. Y el hecho que usted deje que esa palabra, gesto, actitud o sentimiento le afecten, el decirse a sí mismo que eso es horrible, terrible, eso es B. Y eso es lo que usted se hace a usted.P. ¿Qué debo hacer pues?T. Le diré exactamente lo que debe hacer. Quiero que juegue al golf, si puede, otra vez con esas mismas personas. Pero esta vez en lugar de tratar de conseguir que le quieran o pensar que es usted un tipo formidable o algo por el estilo, quiero que haga simplemente una cosa.P. ¿Qué?

461

T. Quiero simplemente que observe, cuando este con ellos y ellos no le quieran, que observe lo que se dice a sí mismo. Eso es todo: solo prestar atención en sus propias frases en silencio ¿Cree que pueda hacerlo?P. No veo por que no. ¡Sólo prestar atención a mis propias frases, lo que me digo a mi mismo!T. Sí nada más eso.Cuando el paciente acudió a la sesión siguiente le pregunté si había hecho “los deberes” y dijo que si. “¿Y qué descubrió?” le pregunté “Era algo espantoso” contestó, “espantoso”. Todo lo que me oí decir a mi mismo era autocompasión; solo autocompasión.“Exactamente” dije yo “Eso es lo que sigue diciéndose a sí mismo: solo autocompasión. ¡No es sorprendente que se sienta desgraciado! Ellis sostiene que los pacientes manifiestan algunas afirmaciones autodestructoras, casi universales. Entre ellas se encuentran las siguientes: que es necesario ser amado y recibir aprobación; para ser valioso como persona, uno debe ser totalmente bueno y competente; numerosas personas son malas y pecaminosas y por lo tanto deben ser acusadas y censuradas por esa maldad.

Debajo de esas actitudes destructivas, según Ellis existe la tendencia de los pacientes a culparse a sí mismos de sus limitaciones y equivocaciones, es decir, a adherirse a la afirmación falsa y autoderrotista de que “no son buenos y sí merecen sufrir”. El objetivo principal de la terapéutica es combatir y destruir esta creencia para liberar al paciente de nociones irracionales, tales como la vergüenza y el pecado, y para que viva la vida más plenamente posible a pesar de los fallos sociales o de la desaprobación de los demás.

TERAPEUTICA DE LA REALIDAD – INTEGRIDAD

El tema subyacente a la “terapéutica racional emotiva” es que el hombre es demasiado severo consigo mismo en el juicio de la condenación de sus propias acciones. No será posible hallar una filosofía mas opuesta a la adoptada por Glasser en la “terapéutica de la realidad” (1961,1969) o Mowrer en la “terapéutica de la integridad (1961, 1965,1966). En efecto estos autores defienden, que los pacientes están enfermos por que son irresponsables, no son víctimas “hipersocializadas” de normas demasiado rápidas, sino victimas “hipersocializadas” de la falta de adhesión a normas morales rígidas. La angustia nace no de la excesiva culpabilidad, sino de la mala disposición del individuo a admitir la culpa, el pecado y la irresponsabilidad.

La tarea de la terapéutica, según este punto de vista, es enfrentar al paciente con sus conductas erróneas e irresponsables pasadas y hacerle “confesar” sus malas acciones. El terapeuta no acepta las racionalizaciones fáciles del paciente u otros esfuerzos por encontrar víctimas propiciatorias emisarias a las que culpar de sus desgracias. Solo al enfrentarse y admitir la “realidad” de su impostura y culpabilidad puede el paciente recuperar su autointegridad y aprender a tratar con el futuro de forma ver y objetiva. Cuando no necesita ya ocultar sus pecados puede rectificar sus errores pasados y encontrar un estilo de vida más moralista y responsable sin vergüenza y sin temor a verse descubierto.

462

TÉCNICAS DE APRENDIZAJE COGNOSCITIVISTAS.

Los terapeutas agrupados en esta categoría no son ni directivos ni no directivos en lo que se refiere a los objetivos del tratamiento o al estilo de la interacción terapéutica. Mas bien el terapeuta y el paciente se ponen de acuerdo en que este ultimo posee actitudes que fomentan y al mismo tiempo perpetúan sus dificultades en la vida.

Los terapeutas del aprendizaje cognoscitivo son más activos en el proceso terapéutico que aquellos que siguen la filosofía de la autorrealización; animan al paciente a modificar sus percepciones y cogniciones autodestructivas en lugar de permitirle elaborar las cosas por sí mismo. En contraste con los terapeutas de confrontación directivos, no perjudican el problema del paciente según un la filosofía fija tal como la “integridad” o la “racionalidad” no tienen ningún “fin interesado”, por así decirlo, no tratan de inculcar ningún sistema de creencias. En lugar de ello, intentan solo reorientar las actitudes erróneas del paciente, cualesquiera que sean estas y en cualquier dirección que pueda revelarse constructiva, dadas las circunstancias de su vida personal.

Aunque se adhieren a los principios del aprendizaje, los terapeutas del aprendizaje cognoscitivo, difieren de los terapeutas conductistas del aprendizaje en que en el tratamiento no se centra en las conductas síntoma manifiestas, sino en los procesos mediatizadores internos (percepciones y actitudes) que dan lugar a estas conductas y las perpetúan.

Los enfoques del aprendizaje cognoscitivo recientemente han empezado a ganar adeptos, puesto que llenan el vacío entre los principios del aprendizaje de laboratorio y el vehículo primario de la mayoría den las terapéuticas: la discusión verbal. Adentro de esta tendencia se han propuesto varios sistemas formales (kelly, 1955; Miller, Galanter y Pribam ,1960; Breger y Mc Gaugh, 1965; Kanfer y Saslow, 1965); limitaremos nuestra exposición no obstante a sólo dos: los conocidos como de expectativa – reforzamiento (Rotter, 1954) y la asertiva (Philips, 1956).

TERAPEUTICA DE LA EXPECTATIVA REFORZAMIENTO

En el enfoque formulado por Rotter (1954, 1962), intenta modificar las expectativas del paciente (anticipaciones cognoscitivas) de que formas particulares de la conducta van seguridad de reforzamientos positivos o negativos de intensidades variables. Las conductas maladaptativas surgen de la presencia de expectativas erróneas, aprendidas en gran parte como consecuencia de malos reforzamientos pasados que se generalizan en las situaciones y relaciones habituales.

La terapéutica se considera como un proceso especialmente preparado de desaprendizaje y reaprendizaje que no es diferente en sus principios y carácter fundamental de otras situaciones de aprendizaje. De hecho, como lo hace notar Rotter, la terapéutica forma, a pesar de su naturaleza concentrada y focalizada, es a menudo un vehículo para el cambio menos eficaz de las experiencias cotidianas repetitivas, puesto que está limitada a unas horas por semana y tiene lugar en una situación que es apreciablemente diferente de aquella a la que deben generalizarse sus efectos.

463

Los procesos terapéuticos han sido concebidos para modificar las expectativas de reforzamiento maladaptativas, o , como lo ha dicho Rotter (1954):

...disminuir la expectativa de que una o varias conductas darán lugar a gratificaciones o aumentar la expectativa que conductas alternativas o nuevas darán lugar a una mayor gratificación en la misma situación o situaciones. En términos generales del aprendizaje podemos decir que tenemos la opción de debilitar la respuesta inadecuada, o reforzar la respuesta correcta o inadecuada o hacer ambas cosas.

Es muy importante como objetivo terapéutico reforzar la expectativa de que es posible resolver los problemas, lo cual formulaba Rotter como sigue:

El fin de la terapéutica no es solucionar todos los problemas del paciente, sino más bien aumentar la capacidad por parte del paciente de solucionar sus propios problemas...

Desde un punto de vista de aprendizaje social, uno de los aspectos más importantes del tratamiento, es participar del tratamiento cara a cara, es reforzar en el paciente la expectativa que los problemas son solucionables si se buscan soluciones alternativas.

Aunque el papel del terapeuta es el de reforzar selectivamente las expectativas adaptativas y las capacidades de solucionar problemas, no es:

...meramente un condicionador verbal mecánico, sino mas bien una persona cuyo valor como reforzador para el paciente particular puede ser utilizado para ayudar al paciente a poner a pruebas sus conductas y formas de pensar. El paciente determina por sí mismo, el valor de las nuevas conceptualizaciones y formas de conducta alternativas en sus experiencias fuera de la terapéutica.

TERAPEUTICA ASERTIVA

Según el Modelo de Philips (1965), el mejor modo de entender la conducta es en términos de las “aserciones” de la persona acerca de sí mismo y de los demás. Estas aserciones, que son esencialmente hipótesis cognoscitivitas acerca del mundo en el que vive la persona, tienen probabilidades variables de ser “confirmadas” (son correctas) o “negadas” (son incorrectas). Si estas aserciones son negadas a menudo, como ocurre en las personas propensas a la psicopatología, el individuo sufrirá “tensión” con sus síntomas acompañantes. En vez de resolver estas tensiones Philips cree que la persona con trastornos reitera sus aserciones incorrectas más fuertemente que antes. Esto da lugar a un círculo vicioso autodestructivo llamado “redundancia” y conduce a una progresiva inflexibilidad y limitación de las alternativas de conducta.

Philips ilustra la secuencia patológica en el ejemplo siguiente (1956):

Aserción. Las expectativas del niño son de atención, aprobación e interés constantes; esperar encontrar su camino; espera recibir de los demás para su comodidad y sus demandas inmediatas.

464

Negación. La escuela y otros ambientes fuera del hogar no pueden tratar al niño de este modo; por lo tanto actúan con la negación de las expectativas del niño. Estos hechos sociales entran en conflicto con las propias expectativas.

Tensión. En la escuela o en otras situaciones atípicas (es decir no típicamente idénticas a la situación del hogar) nacen tensiones a partir de este conflicto.

Redundancia. El niño redobla sus esfuerzos para obtener atención, se niega a hacer esfuerzos académicos, se convierte en un problema de conducta debido a la tensión y en parte a su lucha contra las experiencias negadoras. El niño fracasa ahora en el trabajo escolar de formas reales y formidables; este fracaso a su vez, constituye una mayor negación de él mismo y de sus aserciones originales. Así progresa el círculo vicioso y se perpetúan hasta que entra en caminos eficaces.

La tarea principal de la terapéutica consiste es descubrir la naturaleza de las aserciones erróneas e “interferir” con su perpetuación a base de enseñar al paciente creencias alternativas e hipótesis que es mas probable que sean confirmadas. Así, la interferencia terapéutica reduce el círculo de la redundancia, que se estrecha progresivamente y con ello permite a la persona explorar sus conductas y actitudes cada vez más eficaces en la resolución de problemas. Este proceso de enseñar activamente al paciente a examinar sus aserciones y a explorar las alternativas queda bien ilustrada con la siguiente trascripción de la octava hora de terapéutica de un estudiante de bachillerato (Philips, 1956).

EXTRACTO TERAPÉUTlCO 5Terapéutica asertiva

Paciente. Me costó mucho esta mañana ir a la escuela.Terapeuta. Ah, ¿sí?P. No podía levantarme de la cama.T. A esa hora es muy temprano para ti, ¿no?P. Es malo los sábados, pero los días de clase es una catástrofe. jAh! ...Los sábados y los domingos. Hoy quería hablar sobre todo de la responsabilidad.T. Sí.P. Ha dicho usted que la cuestión es que yo pienso que otra cosa es más importante.T. De momento.P. Bueno, incluso de momento... bueno, lo único que puedo decir es que... bueno, el... no lo veo. T. De acuerdo, ¿qué concepto tienes de ello?P. Lo único que veo es... ah... y me parece muy obvio... Bueno, esa asignatura, la de B, me preocupa y le tengo miedo. Le tengo miedo porque sé que hay muchos otros chicos listos que van a con seguir sobresalientes y yo no me creo capaz de sacar un sobresaliente.T. ¿Rehuyes la competición?P. Sí... porque no quiero ver negadas las nociones de superioridad que tengo.T. Sí.P. Pero... ah... es ciertamente una compulsión... es ciertamente... quiero decir... si hiciese algo como ver la TV, estaría bien... pero estoy ahí sentado pensando: tengo que

465

ponerme a trabajar, tengo que ponerme a trabajar; pero no puedo, no puedo... entonces... quiero decir, seguro que no hacer nada no es más importante que hacer algo como estudiar.T. Pero sí que haces algo, siempre haces algo, ¿no?P. Bueno, yo...T. Retrasas las cosas o dices "puedo dejarlo para más tarde", o en el momento dices que eso no es tan importante aunque en conjunto sea importante: las notas al final del semestre o tu preparación para ingresar en la facultad de Derecho. Pero, ¿tu conducta en el momento no es la de decir "esto tiene espera", "esto puede dejarse para más ade-lante", o "puede hacerse de algún otro modo en vez de estudiar ahora mismo?"P. Bueno, creo que la conducta podría indicar esto... pero hasta ahora, lo que veo en mí es una compulsión definida. Tengo tanto trabajo que hacer en casa, me he quedado tan atrás, ¿cómo me las voy a arreglar?T. ¡Uh!, ¡uh!P. ¿Cómo voy a poner manos a la obra? Tengo tanto que hacer que no sé por dónde empezar.T. ¿Tienes tanto que hacer?P. Sí, entonces quizá podría levantarme y pasear. ..y pensar en ello y reunir fuerzas.T. Bueno, ¿ dices algo así cuando tienes que hacer un viaje largo? No dices: "Oh, es tan lejos que nunca me pondré en camino, nunca llegaré...", porque antes de llegar ahí tendrías que dar tres pasos. Tendré que dar dos, y puedes plantearte el problema de la flecha de Zenón y no ponerte en marcha nunca. Es el problema que dice que, antes de poder disparar una flecha a una distancia dada, tiene que recorrer la mitad de esa distancia; antes de poder recorrer la distancia que queda, tiene que recorrer la mitad de esa distancia, y así sucesivamente; y la flecha no podrá llegar nunca a su destino porque siempre le queda por recorrer la mitad de la distancia que le separa de él.P. Uh, uh.T. ¿Quizá consideras tu asignatura de B de esa forma?P. Uh, uh. Pero debería considerarlo de un modo distinto... tendría que ponerme en marcha.T. Pero no ves el viajar... ir a algún lugar que es importante para ti que no tenga relación con ningún conflicto, sin alternativas... no consideras estas cosas de ese modo...pensar en lo lejos que tendrás que ir antes de llegar ahí y dejar que eso te desanime.P. ¿Quiere usted decir pensar de antemano en lo mucho que hay que hacer?T. Uh, uh. "Es tan complicado que no puedo hacerlo: haré otra cosa", dices: "Es tanto que no puedo competir con esa gente, ya estoy rezagado, entonces, ¿por qué esforzarme? La suerte está echada, es una batalla perdida."P. Desde luego, si tuviese que ir a Florida... ah... y mis padres no me dejasen el coche, consideraría que es demasiado lejos para mí y, por tanto, no iría.T. Es cierto, la alternativa en conflicto de no ir sería tan importante que desistirías de buscar el fin. La alternativa a ir sería tan importante... y eso es lo que decimos aquí con respecto a tus estudios de B; las alternativas son más importantes, por momentáneas que sean, por débiles que parezcan cuando piensas en tus fines últimos como el aprobado al final del semestre. (Pausa.) ¿Entiendes lo que quiero decir?P. Uh, uh. Desde luego no veo cómo librarme de ellas.T. Bueno, hablemos de ello ahora desde esta nueva perspectiva. Lo que dices es que para ti no es importante esforzarte hasta el punto de agotarte en una situación en la que estás rezagado. Si en una carrera te quedas atrás, tiendes a abandonarla si no puedes

466

ganar el suficiente terreno como para ganar. O a aflojar tanto la marcha que ya no exista conflicto, ni competición: te has quedado fuera. Hay demasiadas personas que compiten contigo en B, que obtienen mejores resultados que tú, de modo que dices: "De acuerdo, me he quedado tan rezagado que no puedo competir con esa gente, de modo que dejaré de llamarlo una competición." Pero eso es una elección, ¿no? Es una aserción... la elección que dice que es más importante que quedarse en ello y luchar y hacer todo lo que pueda, o recuperar lo que he perdido, o lo que sea. (Pausa). ¿Corresponde esto a lo que te ocurre?P. Oh, sí, seguro. Realmente, sin embargo... ah... ah... aunque yo pueda pensar que al no Ilamarle competición, no existe realmente ninguna competición.T. Pero sí que existe.P. Sí, existe.T. Existe en realidad en lo que se refiere al hecho que estás matriculado en el curso y en términos de tu propia realidad a medida que avanzan el curso y el semestre. Pero en el momento en que se supone que deberías estudiar, encuentras alguna otra cosa que hacer porque esas "otras cosas" son más atractivas, más compatibles, más fuertes en el momento, están conectadas con menos conflictos, etcétera. (Pausa.) Esto forma parte de la cuestión de tu responsabilidad y autodisciplina, ¿no?P. Es exactamente lo mismo.T. Sí. Exactamente. (Pausa.) Dices: "Entraré en la competición cuando pueda ganar o cuando alcance el alto nivel de rendimiento que considero mi prerrogativa... pero... no... si tengo que enfrentarme a algo... quiero decir a algo realmente terrible."

VALORACION

La diversidad de filosofías, objetivos y técnicas terapéuticas que diferencian a los distintos enfoques fenomenológicos hace difícil agrupar y valorar estas terapéuticas como una unidad. A pesar de tales diferencias sustantivas, no obstante, existen algunos méritos que pueden atribuirse y algunas críticas que pueden hacerse a todos estos métodos conjuntamente. Tomemos brevemente nota de ellos.

Entre los méritos adscritos por los proponentes se cuentan los siguientes:

En primer lugar, el lenguaje del discurso fenomenológico representa los acontecimientos en términos que son "significativos" para el paciente en vez de en la jerga oscura de las terapéuticas intrapsíquicas o la terminología excesivamente simplificada de las escuelas conductistas. Por consiguiente, los pacientes entienden "qué es lo que ocurre" en la consulta y les es posible traducir prontamente a la realidad lo que han aprendido. Las discusiones a nivel fenomenológico facilitan, pues, a la vez la adquisición de insight y su aplicación a las realidades habituales.

En segundo lugar, las terapéuticas fenomenológicas se llevan a cabo en una interacción interpersonal cara a cara que se parece a las relaciones extraterapéuticas «normales» más que las de otras escuelas terapéuticas. Por consiguiente, lo que se aprende en la situación del tratamiento fenomenológico debería generalizarse más fácilmente a las situaciones interpersonales naturales, que son su objetivo final.

467

En tercer lugar, las aproximaciones fenomenológicas se centran en procesos mediatizadores internos «subyacentes» a la conducta. Por consiguiente, son instrumentos más eficaces para resolver dificultades invasoras o complejas que las terapéuticas de la conducta que tratan primordialmente con síntomas aislados o bien circunscritos. De modo similar, las terapéuticas fenomenológicas pueden enfrentarse a nebulosas sintomatológicas tales como los "dilemas existenciales" y las "crisis de identidad" que se ven más oscurecidas por el esquema conceptual de las escuelas intrapsíquicas y se resisten a ser formuladas en el lenguaje excesivamente preciso de las terapéuticas de la conducta.

Entre las muchas críticas hechas a las terapéuticas fenomenológicas, podemos tomar nota de las siguientes:

Primero, los fenomenólogos formulan sus técnicas de una forma vaga y no sistematizada, y presentan una mezcla discursiva de recomendaciones esporádicas sobre cómo debería llevarse a cabo la terapéutica. Tras un análisis cuidadoso, estas recomendaciones demuestran no ser más sustanciosas que las de la tranquilización, la ventilación y la persuasión, aun cuando se adornen con una semántica pretenciosa y filosofías sociales plausibles. Los críticos observan que todas las psicoterapias utilizan los procesos que consideran esenciales los terapeutas fenomenológicos; así, los fenomenólogos convierten un lugar común en una virtud.

Segundo, las terapéuticas fenomenológicas no tienen en cuenta el curso histórico y las raíces inconscientes de la psicopatología. Según los terapeutas intrapsíquicos, las actitudes y sentimientos admitidos conscientemente, que caracterizan los datos de la terapéutica fenomenológica, no son más que verbalizaciones "superficiales" que ocultan motivos y emociones más profundos. Según ellos, a menos que el paciente se enfrente con estos acontecimientos "ocultos", el "verdadero" insight será subvertido constantemente y el progreso terapéutico se verá truncado o resultará ilusorio.

Tercero, los enfoques fenomenológicos tienen un valor mínimo en casos de ansiedad marcada o en pacientes incapaces por otras causas de enfrentarse a sus actitudes y emociones y de analizarlas.

En resumen, estas técnicas se limitan a adultos relativamente estables y moderadamente inteligentes cuyas capacidades funcionales están lo bastante intactas como para permitirles comprometerse en un calmado discurso verbal o autoexploración.

Abandonemos estos argumentos teóricos en favor y en contra para prestar atención a los datos de la investigación empírica; estudiaremos primero los datos correspondientes a la "eficacia" de las terapéuticas fenomenológicas y, en segundo lugar, los relacionados con su "modo de acción".

EFICACIA(ESTUDIO DE LOS RESULTADOS)

Existe una llamativa escasez de investigaciones sobre los resultados y el proceso en los enfoques fenomenológicos, mucho menor que en las técnicas conductistas; este

468

triste hecho es tanto más desalentador puesto que las técnicas fenomenológicas tienen una historia apreciablemente más larga que las técnicas conductistas. Además, es posible hacer objeciones a todas las investigaciones realizadas en base a numerosos puntos metodológicos. Entre los mejores estudios están los de Carl Rogers y cols. Sobre las técnicas centradas en el cliente.

La mayoría de investigaciones que han utilizado grupos control no apoyan el punto de vista de que las técnicas fenomenológicas producen efectos benéficos (Eysenck, 1952, 1960, 1956; Levitt, 1957; Cross, 1964; Dittman, 1966). No todos los datos son negativos, pero en su mayor parte son muy desalentadores.

El hecho de que los terapeutas fenomenológicos observen una mejoría en los pacientes a los que tratan ha sido explicado en relación con la «remisión espontánea», es decir, la tendencia de muchas personas a mejorar «naturalmente», con intervención terapéutica o sin ella. Para demostrar que la terapéutica contribuye a la mejoría del paciente, debe demostrarse que con ella se obtiene más de lo observable en grupos control comparables. Este criterio mínimo en la concepción de la investigación lo satisfacen menos de 10 estudios relacionados con los métodos fenomenológicos; los resultados no son alentadores. Una de estas investigaciones (Paul, 1966), ha sido descrita anteriormente en la sección sobre modificación de la conducta; demostró que una técnica de contracondicionamiento era superior al insight fenomenológico como medio de erradicar un síntoma de miedo. Pillips (1956) refiere resultados favorables a su terapéutica asertiva en el tratamiento a corto plazo de niños comparado con un enfoque psicoanalítico; es posible poner en duda la validez de sus conclusiones, no obstante, por muchos motivos. De modo similar, Ellis (1957) concluyó que la terapéutica racional daba lugar a una mayor mejoría que dos grupos emparejados que recibían terapéuticas «psicoanalítica ortodoxa» y «de orientación psicoanalítica»; estos datos son muy sospechosos puesto que el propio Ellis fue el terapeuta para los tres grupos y el res-ponsable de todas las calificaciones en que se basaron sus datos.

Un estudio comunicado por Rogers y Dymond (1954), que en una época se consideró el ejemplo mejor de estudio valorativo cuidadoso, halló que la terapéutica centrada en el cliente producía cambios favorables significativos en la autopercepción entre los «neuróticos» tratados. Por desgracia utilizaron en su grupo de control individuos «normales» no tratados en vez de «neuróticos» no tratados; la necesaria frecuencia de remisión espontánea con la que comparar los resultados de su grupo tratado requería una población de control neurótica y no normal. Aparte de este notable fallo metodológico, encontraron pocos cambios en la sintomatología específica, las conductas en las situaciones cotidianas o las actitudes hacia los demás. En resumen, Rogers y Dymond demostraron que la terapéutica centrada en el cliente modificaba las actitudes del paciente hacia sí mismo, pero tenía poco o ningún efecto sobre otros rasgos de su patología.

Hace poco se han comunicado los datos de un proyecto excepcionalmente bien concebido de 5 años mediante la terapéutica centrada en el cliente con esquizofrénicos (Rogers y cols., 1967). Al igual que con los estudios anteriores, los datos finales resultaron desalentadores, es decir, mejoró aproximadamente el mismo número de pacientes tratados que de controles no tratados. Un análisis cuidadoso de este resultado global descubrió no obstante, una mayor variabilidad en el resultado final

469

entre los tratados en comparación con los pacientes control. Más específicamente, cuando el grupo tratado se dividió en términos de quién llevó a cabo la terapéutica, se observó que los pacientes que habían sido vistos por terapeutas caracterizados por una «gran empatía y consideración positiva» habían mejorado significativamente, mientras que los tratados por terapeutas que participaban poco de estos atributos se habían deteriorado en realidad, es decir, habían empeorado significativamente. Este importante resultado indica que los cambios asociados a la terapéutica fenomenológica son algo más que sólo cuestiones de remisión espontánea. La terapéutica o, quizá con más propiedad, los terapeutas producen consecuencias tanto positivas como negativas, las cuales, a menos que se separen cuidadosamente, se anulan entre sí cuando se obtiene la media del conjunto total de datos. En una sección ulterior volveremos a ocupamos de las implicaciones de este interesante hallazgo.

MODO DE ACCION(ESTUDIOS SOBRE El PROCESO)

Si el tratamiento fenomenológico produce efectos benéficos, ¿qué ingredientes técnicos o de interacción terapéutica los suscitan?

Para contestar a esta pregunta tenemos que volver a la obra de Rogers y Cols; ningún otro terapeuta fenomenológico ha intentado aportar los datos empíricos requeridos.

Parece claro a partir de numerosos estudios, resumidos en excelentes revisiones por Gardner (1964) y Bergin (1966, 1967), que los ingredientes de "proceso" esenciales para el éxito terapéutico, al menos en el enfoque centrado en el cliente son, por parte del terapeuta, la autenticidad (honestidad para consigo mismo y ausencia de pretenciosidad), el calor (aceptación del paciente) y la empatía (conciencia cuidadosa de los sentimientos del paciente). Es digno de mención, tal como se ha señalado más arriba, el hecho que los terapeutas que carecen de estos atributos tienden a hacer empeorar a sus pacientes.

Existen pruebas también de que, en general, los terapeutas "experimentados" tienen más éxito que los muy inexpertos (Cartwright y Vogel, 1960). Aunque este dato pueda sugerir que los terapeutas con experiencia son mejores porque han aprendido la «técnica de tratamiento», las investigaciones demuestran que la experiencia se relaciona con los resultados benéficos independientemente de la técnica (Fiedler, 1950, 1951); en otras palabras, la experiencia per se es el factor crucial, no la teoría a la que se adhieren los terapeutas o su técnica terapéutica. Varios factores pueden explicar el mayor éxito de los terapeutas con experiencia. Primero, los terapeutas inexpertos son a menudo cautelosos y están ansiosos, dos factores que constituyen sendos obstáculos a los ostensiblemente importantes ingredientes del proceso que son la empatía y el calor. Segundo, los terapeutas con experiencia constituyen una población relativamente seleccionada que comprende lo "mejor" de un grupo más heterogéneo e inicialmente inexperto, tras años de selección. Tercero, es posible que los terapeutas con experiencia, independientemente de cuales hayan sido sus orientaciones originales, hayan aprendido algunos elementos comunes de "buena" conducta terapéutica; y que utilicen actualmente estas conductas, intencionadamente o sin darse cuenta, con mayor

470

frecuencia que los terapeutas menos experimentados que todavía tienen que «aprender los trucos del oficio».

Anotemos varios puntos para resumir esta revisión de los enfoques fenomenológicos:

1. Con la excepción de las técnicas centradas en el cliente, se han llevado a cabo pocos estudios de los resultados y el proceso sobre las terapéuticas fenomenológicas. Lo poco que se ha hecho no satisface generalmente ni siquiera los rudimentos de una concepción y un control adecuados de la investigación.

2. En su mayor parte, los teóricos han formulado sus técnicas terapéuticas de una forma discursiva, vaga y esporádica; es extremadamente difícil determinar las técnicas y secuencias de pasos exactas implicadas en el proceso terapéutico. Exponen filosofías y comentarios sociales más que recomendaciones específicas y tangibles en cuanto a la ejecución del tratamiento. Más allá de estos devaneos verbales, uno descubre a menudo que dichas técnicas son variantes «adornadas» de las técnicas de apoyo de tranquilización, ventilación y persuasión.

3. En general, los datos relativos a los resultados son negativos o equívocos, aun cuando existen algunas pruebas que estas terapéuticas Producen cambios o bien benéficos o bien nocivos en los pacientes. Las investigaciones recientes sugieren que algunas características manifestadas por el terapeuta en la relación terapéutica son los ingredientes esenciales del proceso. Queda mucho por hacer, no obstante, antes que sea posible aislar la contribución de los ingredientes individuales ostensibles, especificar sus interrelaciones y demostrar su eficacia en cada una de las múltiples variedades de la psicopatología.

ENFOQUES DE RECONSTRUCCION INTRAPSIQUICA

La terapéutica intrapsíquica tuvo sus comienzos formales en los estudios de Freud de la última década del siglo XIX. Hemos expuesto a menudo y extensamente la historia, las razones fundamentales y las variantes de la teoría intrapsíquica; no es necesario volver a revisar estas cuestiones.

A pesar de inevitables controversias y divergencias en lo que enfatizan, que a primera vista parecen con mayor frecuencia fuente de divisiones que cuando uno se familiariza más con ellas, los terapeutas intrapsíquicos comparten algunas creencias y objetivos que les distinguen de otras orientaciones; a continuación se mencionan dos de ellos.

Primero los terapeutas intrapsíquicos se centran en los procesos mediatizadores internos ostensiblemente «subyacentes» a la conducta manifiesta y que dan lugar a ello. En contraste con los fenomenólogos, sin embargo, su atención se dirige a los acontecimientos mediatizadores que actúan a nivel" «inconsciente» más que a nivel consciente. Para ellos, las conductas manifiestas y las relaciones fenomenológicas son meramente expresiones "superficiales" de las emociones reprimidas y de sus estrategias defensivas asociadas. Puesto que los procesos inconscientes son impermeables a las maniobras «superficiales», se consideran las técnicas de

471

modificación de la conducta como meros paliativos, y se cree que los métodos de reorientación fenomenológica resuelven sólo las dificultades tan poco dolorosas que pueden ser toleradas conscientemente. El "verdadero" insight se produce sólo cuando son desenterradas y analizadas fuerzas profundamente arraigadas del inconsciente. La tarea de la terapéutica intrapsíquica consiste en circunvenir o forzar las resistencias que ocultan estos elementos insidiosos, llevarlos a la conciencia y reelaborarlos más constructivamente.

Segundo, los terapeutas intrapsíquicos consideran como su objetivo la reconstrucción de la personalidad del paciente, no la eliminación de un síntoma o la reorientación de una actitud. Desenredar la estructura subyacente de la psicopatología, compuesta por muchos elementos interconectados que constituyen una red de mecanismos y estrategias invasores, es el objetivo de su terapéutica. Extinguir un síntoma aislado o redirigir tal o cual percepción, es un objetivo demasiado limitado, que no modifica más que una mera fracción de un formidable sistema patológico, cuyos propios cimientos deben ser elaborados. Wolberg ilustra esta filosofía con la analogía siguiente (1967):

Un tejado con goteras puede repararse eficazmente con papel alquitranado. Esto no sólo no deja entrar la lluvia, sino que a la larga permite que la casa se seque y se eliminen algunos de los daños que el agua causó a la totalidad de la casa. Nos encontramos ante unas condiciones diferentes cuando nos dedicamos a demoler la estructura y volver a edificar la casa. No sólo obtendremos un tejado impermeable, sino también una casa mejor... Si nuestro objetivo es meramente no dejar entrar la lluvia, nos irá mejor la reparación a corto plazo centrada en el tejado y no preocupamos por la reconstrucción más peligrosa, aunque en definitiva más sustancial.

La reconstrucción, pues, más que la reparación, es la opción que eligen los terapeutas intrapsíquicos. Se imponen la laboriosa tarea de reconstruir las funciones y estructuras que constituyen la sustancia de la personalidad y no meramente su «fachada».

CLASIFICACION

A pesar de coincidir en los datos en que se centran y en la finalidad de reconstrucción, los terapeutas intrapsíquicos divergen en varias cuestiones, sobre todo en la importancia que conceden a las raíces de la patología localizables en el desarrollo y las técnicas concretas que utilizan en la conducción del tratamiento. Examinemos brevemente estas diferencias:

1. Un número significativo de terapeutas intrapsíquicos creen que el éxito del tratamiento depende de la exploración y resolución de los orígenes infantiles de la psicopatología adulta. Esto requiere un sondeo y descubrimiento de los "conflictos" del desarrollo "psicosexual" instintivo temprano y de la miríada de defensas "neuróticas" utilizadas por el paciente para evitar que lleguen a su conciencia.

Este énfasis en desenterrar el pasado no es compartido por todos los partidarios de las concepciones intrapsíquicas. Más que prestar atención a las experiencias infantiles, algunos terapeutas se centran en los acontecimientos y relaciones cotidianos. Sus

472

esfuerzos se dirigen a remoldear el estilo inconsciente del paciente de conducta interpersonal más que a buscar sus orígenes en el desarrollo infantil.

2. Los terapeutas que tratan de hacer revivir las raíces infantiles de la patología dependen exclusivamente de técnicas terapéuticas utilizadas sólo ocasionalmente por los que se concentran en los acontecimientos actuales.

Los que se centran en los conflictos infantiles mantienen una total pasividad en la relación terapéutica; el terapeuta se convierte en una «pantalla en blanco» sobre la cual «transfiere» el paciente los sentimientos y actitudes que adquirió con respecto a personas significativas de su infancia. Para facilitar más la reviviscencia del pasado, el paciente se tiende en un diván, desde el que no puede ver al terapeuta, se sumerge en sus propios ensueños y se le permite vagar en sus pensamientos, sin que le distraigan sugerencias externas. Durante estas «asociaciones libres», orientadas sólo por las preguntas ocasionales e interpretaciones cuidadosamente formuladas del terapeuta, se reviven recuerdos y emociones significativos de la infancia; el terapeuta utiliza selectivamente estas intervenciones para circunvenir o forzar las resistencias defensivas del paciente a la evocación del material reprimido.

Los terapeutas que atribuyen poca importancia a la reviviscencia de recuerdos infantiles hacen uso sólo ocasionalmente de la postura yacente en el diván o de la técnica de la. asociación libre. Es más conveniente explorar problemas actuales realistas mediante la entrevista "natural" cara a cara. Además, el terapeuta no asume el papel de una figura totalmente neutral; más bien se convierte en un participante activo de una relación semirreal y actúa como catalizador que hace llegar a la conciencia las actitudes y estrategias inconscientes del paciente.

Las distinciones observadas anteriormente entre la centralización en el pasado y en el presente y las técnicas pasivas y activas constituyen una continuidad en cuyos extremos se encuentran algunos enfoques intrapsíquicos al tiempo que otras quedan situadas en medio. En las secciones siguientes se presentarán 5 variantes; comenzaremos por el psicoanálisis clásico, caracterizado por una reelaboración «pasiva» de los conflictos psicosexuales infantiles y seguiremos con el análisis del yo, el análisis del carácter, el análisis interpersonal y el análisis transaccional, caracterizado este último por la reelaboración «activa» de los roles sociales habituales del paciente.

Psicoanálisis ClásicoEn sus estudios conjuntos sobre la histeria, publicados en 1895, Breuer y Freud concluyeron que el síntoma neurótico representaba una emoción dolorosa reprimida que se había convertido en una forma corporal simbólica. Observaron que por medio de la descarga (abreacción) de estas emociones reprimidas durante sesiones hipnóticas, el síntoma histérico del paciente desaparecía a menudo bruscamente. Esto confirmó, al menos para Freud, la noción de que la histeria era «energía contenida» que surgía de una emoción reprimida. La técnica para liberarla se denominó método «catártico».

Freud exploró métodos alternativos mediante los cuales pudiera obtener el efecto catártico, puesto que muchos de sus pacientes no eran hipnotizables. Pronto descubrió que era posible obtener resultados comparables si conseguía que los pacientes

473

evocasen y ventilasen las emociones asociadas a sus experiencias dolorosas. Sin embargo, se encontró con nuevas complicaciones, puesto que muchos pacientes parecían incapaces de llevar a su conciencia sus recuerdos y sentimientos. Para vencer este obstáculo concibió el método de las «asociaciones libres», que consiste en hacer que el paciente se relaje en un diván y verbalice cualquier pensamiento que le pase por la mente, por trivial o embarazoso que parezca. Esta técnica permitió circunvenir muchos de los bloqueos del recuerdo que habían hecho imposible la evocación de acontecimientos pasados significativos y la descarga de las emociones a ellos asociadas. La transcripción siguiente indica el flujo típico de verbalizaciones en la asociación libre; los comentarios entre paréntesis representan observaciones e interpretaciones del terapeuta no verbalizadas (Wolberg, 1954).

EXTRACTO TERAPÉUTICO 6

Evocación y análisis de sueños

Paciente. De modo que empecé a andar y andar y decidí ir detrás del museo y atravesar Central Park. Así que anduve y atravesé un campo de detrás y me sentí muy excitada y maravillosamente. Vi un banco del parque cerca de unos matorrales y me senté. Oí un crujido detrás de mí y me asusté. Pensé en gente que se escondía entre los matorrales. Me acordé de lo que había leído sobre pervertidores sexuales en Central Park. Me preguntaba si habría alguien detrás de mí exhibiéndose. La idea era repulsiva, pero al mismo tiempo excitante. Pienso en mi padre ahora y me siento exci-tada. Pienso en un pene en erección. Esto tiene relación con mi padre. Algo acerca de esto ejerce presión en mi mente. No sé qué es, como si estuviese al borde de mis recuerdos. (Pausa.)Terapeuta. Mm, hmm. (Pausa.) ¿Al borde de sus recuerdos?P. (La paciente respira rápidamente y parece estar bajo el efecto de una gran tensión.) Cuando era niña, dormí con mi padre. Tuve una sensación rara en la piel, como un hormigueo. Es una sensación extraña, como una ceguera, como no ver algo. Mi mente se enturbia y se dispersa cualquier cosa en la que me fije. He tenido este sentimiento a ratos desde que paseé por el parque. Mi mente parece quedarse en blanco como si no pudiese pensar o absorber nada. (Esto parece una manifestación de represión, con inhibición del funcionamiento intelectual, quizá como un modo de hacer frente a la ansiedad producido por una vuelta de lo reprimido.) T. El enturbiamiento de su mente puede ser una forma de expulsar algo que no quiere usted que esté ahí. (Interpretando sus síntomas como una resistencia.)P. Acabo de pensar en algo. Cuando mi padre murió, estaba desnudo. Le miré, pero no pude ver nada. No podía pensar con claridad. Tal como me criaron, no hubiera debido estar enterada de la diferencia entre un hombre y una mujer. Temía a mi padre y no obstante le quería. Dormía con él cuando era muy pequeña, los sábados y domingos. Una sensación maravillosa de calor y seguridad. Nada era más cálido o más seguro. Me gustaba mucho. Ahora siento el hormigueo. Era un día de fiesta maravilloso cuando me dejaron dormir con mi padre. No me parece recordar nada ahora. Tengo un velo en la mente. Me siento tensa y asustada.T. Ese velo contamina su vida. Tiene usted miedo de algo o tiene miedo de recordar algo. (Centrándose en su resistencia.)P. Sí, sí, pero no puedo. ¿Cómo podría? ¿Cómo podría?

474

La búsqueda por parte de. Freud de residuos del pasado le condujo al descubrimiento de los sueños como la «vía regia al inconsciente». Según él, los temores y deseos reprimidos se filtraban a través de las defensas del paciente por la noche, si bien adquirían forma a través de varios disfraces simbólicos. Por medio de un análisis introspectivo de sus propios sueños, Freud pudo presentar en 1900 una técnica para descifrar el significado inconsciente de símbolos oníricos típicos. Wolberg (1954) aporta la transcripción siguiente para presentar la evocación de un sueño y el insight que aporta a menudo al paciente con respecto a emociones reprimidas anteriormente.

EXTRACTO TERAPÉUTICO 7Asociación libre

Paciente. Soñé que mi padre estaba muy enfermo y que yo le cuidaba. No sé qué tenía, pero estaba enfermo. Creo que era como si mis hermanas estuviesen por ahí, pero creo que yo le daba de comer y le administraba la medicina. Y aquí hay una cosa que me choca: veía una cuchara. Una cuchara de mesa corriente, que estaba apoyada encima de algo, gelatina o algo parecido, algo gelatinoso. Y pensé que estaba como medio despierto y pensé: ¡Jesús, qué hago! ¿Qué puedo decir de este sueño? Quiere decir que yo soy mi madre; desempeño las funciones de mi madre al cuidar a mi padre. Y esto es lo que sé que significa: tengo un deseo o un miedo de ser homosexual. Ocupo el lugar de mi madre. Esto me causó un fuerte impacto y me afectó mucho. Y la noche siguiente soñé en una aldaba, una especie de pestillo: ya sabe, el tipo de aldaba que cae hacia un lado cuando se acciona la cerradura. Y pensé que algo pasaba con la aldaba, y pensé estoy a un lado de ella; alguien está al otro lado y no puede entrar. Y yo no puedo pasar. Podría ser al revés. Podría estar al otro lado, no podría entrar Y él podría estar aquí y no podría salir. No era en modo alguno una amenaza ni nada parecido, pero la cosa es que estoy aquí y la presencia de esa aldaba hace que él esté fuera y yo esté dentro. No puedo pasar a donde está él y él no puede pasar a donde estoy yo. Es posible cambiar los lugares y ocurriría lo mismo. En otras palabras, es una ecuación. (Pausa.)Terapeuta. ¿Cuáles son sus asociaciones a este sueño?P. Es decir, si yo estuviera en el otro lado, la aldaba me impediría entrar. El estaría dentro y no podría salir. Me acuerdo que tuve otro sueño. Soñé con un hombre para el que trabajé aproximadamente en la época en que me casé por segunda vez. Antes había trabajado para él en otra ocasión. Yo le gustaba mucho, y él a mí. Ahora sospecho que había un componente divertido en nuestra relación. El se estaba psicoanalizando. Teníamos mucho en común por razones artísticas, filosóficas y políti-cas. Pero al final la cosa acabó mal. A pesar de todas las promesas de ese tío y etcétera, etcétera. No llevaba ni un mes casado cuando me encontré de patitas en la calle. No fue culpa suya; se arruinó. Pero el muy zoquete ni siquiera me regaló una botella cuando me casé. Era un amigo, lloraba sobre mi hombro cuando le dejó su mujer y yo iba ahí a pasar todas las tardes con él. Cuando se encontraba muy mal yo había superado eso mismo, ¿sabe? El estaba pasando por lo que yo pasé con Anna, sólo que entonces no me daba cuenta. ¿Sabe?, entonces tuve como la idea por un momento varias veces (ahora sé lo que quería decir) de que quizás él y yo lo hubiésemos pasado mejor sin mujeres.

475

La última faceta importante de lo que Freud llamó «psicoanálisis» en su terapéutica fue consecuencia de su observación que los pacientes expresaban a menudo actitudes totalmente inesperadas hacia el terapeuta. Freud observó que estas emociones y pensamientos aparentemente irracionales reflejaban actitudes encubiertas con respecto a personas significativas en el pasado. Este fenómeno de «transferencia», que ilumina importantes aspectos del inconsciente reprimido podía ser facilitado si el terapeuta se comportaba como un objeto totalmente neutral; al asumir este papel pasivo, el terapeuta «forzaba» al paciente a atribuirle rasgos derivados de relaciones precoces con los padres o con otras figuras significativas de su infancia. El proceso de transferencia queda ilustrado en este extracto; en él, una paciente de sexo femenino adquiere insight en las raíces infantiles de su incapacidad para expresar sentimientos agresivos (Wolberg, 1954).

EXTRACTO TERAPEUTlCO 8Análisis de la transferencia

Paciente. Quiero hablarle de mis sentimientos con respecto a usted.Terapeuta. Mm, hmm.P. Usted está sentado ahí y es una persona permisiva que me deja hacer lo que quiera. Y ahora quiero hacer una cosa, pero temo decepcionarle si descubro la carta oculta, si exploto. Creo que somos demasiado amables el uno con el otro. Estoy dispuesta a no ser amable. El mayor temor que le tengo a usted es que sea potencialmente severo conmigo si yo me relajo. Y también temo defraudarle si no hago las cosas bien, si no. me porto bien. Siento que obtendré su desaprobación. Y sin embargo veo que usted no condena ni critica. Todavía es importante para mí obtener de usted un asentimiento o una sonrisa. (Pausa.)T. Parece como si usted quisiera. Tener una actitud más relajada conmigo, pero como si temiese cuál será mi respuesta. (Resume y reafirma.)P. Me sorprende tanto lo que está ocurriendo aquí. Me siento retenida por una necesidad de ser amable. A veces me gustaría relajarme de golpe, pero no me atrevo.T. ¿Por qué teme usted mi reacción?P. Lo peor sería que yo no le gustase. No me hablaría amistosamente; no sonreiría; consideraría que no podría tratarme y me haría abandonar el tratamiento. Pero sé que esto no es así, lo sé. T. ¿De dónde piensa que proceden esas actitudes?P. Cuando tenía 9 años leí mucho sobre los grandes hombres de la historia. Los citaba e imitaba. Hubiese querido tener una espada a mi lado; vestirme como un indio. Mi madre me regañaría: "No frunzas el ceño, no hables tanto. Siéntate bien." Una y otra vez. Yo hacía toda clase de cosas. Era una niña traviesa. Me dijo que me haría daño. Entonces, a los 14 años me caí de un caballo y me rompí la espalda. Tuve que permanecer en cama. Mi madre me dijo entonces el día que fui a caballo que no debía haberlo hecho, que me haría daño porque la tierra estaba helada. Yo era una niña tozuda. Y fui en contra de su voluntad y sufrí un accidente que cambió mi vida, me rompí la espalda. Su actitud era de "yo te lo dije". Me enyesaron y estuve en cama varios meses.T. Este accidente la castigó, por decirlo así.

476

P. Pero obtuve la atención y el amor de mi madre por primera vez. Me sentí tan bien. Me avergüenza decirle esto. Antes de estar curada abrí el yeso y traté de andar para volver a ponerme enferma y poder permanecer más tiempo en la cama. T. ¿Cómo se conecta esto con su impulso actual de estar enferma y permanecer tanto en cama? (La paciente tiene estas tendencias, que le causan vergüenza.)P. Oh... (Pausa).T. ¿Qué piensa usted?P. Oh, Dios mío, qué infantil, que poco he crecido. (Pausa.) Debo ser así. Quiero que la gente me quiera, que me compadezca. Oh, Dios mío. Qué pueril. Es, es eso. Mi madre debió ignorarme cuando yo era pequeña y quería ser amada así. (Esto parece un insight.)T. De modo que debió ser para usted algo amenazador volver a ser autónoma y dejar de ser amada cuando le quitaron el yeso. (Interpretación.)P. Así fue. Mi vida cambió. Me convertí en mansa y controlada. Desde entonces ya no pude enfadarme o ser tozuda.T. Quizá si vuelve usted a ser tozuda conmigo, volvería usted a estar como antes, es decir, activa, tozuda pero no amada.P. (Excitada.) Y, por tanto, perdería su amor. Yo le necesito a usted, pero al fin y al cabo no va usted a rechazarme. Las cosas se han establecido ahora de tal modo que la amenaza de perder el amor de cualquier persona es demasiado temible y tengo que evitar actuar en forma egoísta o con enfado.

Para Freud, la psicopatología representaba la persistencia de impulsos instintivos reprimidos que habían engendrado conflictos graves durante el desarrollo psicosexual No sólo el individuo gasta energías para controlar la emergencia de estos recuerdos, sino que puesto que los conflictos a los que dieron lugar siguen sin resolver, persisten en la edad adulta y hacen que el mismo actúe como si viviera en el pasado. La tarea de la terapéutica es desarraigar lo inconsciente y liberar energías potencialmente constructivas que habían estado encadenadas a la tarea de mantenerlo reprimido. Para conseguir esto, Freud utilizó las técnicas de la asociación libre, la interpretación de sueños y, lo más importante, el análisis de la "neurosis de transferencia", que hemos expuesto brevemente. La adhesión a estos objetivos y técnicas se denomina "psicoanálisis clásico", ortodoxo o freudiano.

El rasgo que diferencia la técnica clásica de los métodos "neoanaIíticos" es el papel central que se atribuye a la elucidación y resolución de la neurosis de transferencia. Todos los terapeutas intrapsíquicos admiten que, los pacientes proyectan en el terapeuta actitudes y emociones derivadas de sus relaciones anteriores. Los analistas clásicos van un paso más allá; consideran que estos fenómenos transferenciales representan el núcleo de los conflictos infantiles y las defensas patológicas del paciente. De acuerdo con ello, los terapeutas clásicos intentan fomentar la expresión de los materiales transferenciales no sólo a base de revelar sus manifestaciones actuales, sino también de exponer, analizar y reelaborar sus raíces infantiles. Si estos orígenes no se resuelven completamente, el tratamiento se considera incompleto.

Para "forzar" una neurosis de transferencia, que reproduce ostensiblemente con el terapeuta la «neurosis infantil» engendrada en conflictos psicosexuales precoces, el terapeuta asume el rol pasivo, pide al paciente que se tienda en el diván y verbalice sus asociaciones libres, analiza los materiales oníricos y conviene en realizar no menos de

477

5 sesiones por semana para asegurar un contacto intenso. Si existe una activa resistencia a los fenómenos transferenciales, el terapeuta intenta forzar las resistencias interpretando su carácter. Cuando se hacen manifiestos los materiales transferenciales, se analiza completamente su base irracional e infantil y se demuestran sus efectos persistentes desde la infancia. Se espera que el insight de estas distorsiones transferenciales libere al paciente de sus efectos perniciosos al destruir la persistencia de temores y concepciones erróneas infantiles, liberar energías que habían permanecido encadenadas a la represión y proporcionar una sensación renovada de autodominio.

ANALISIS DEL YO

Como describiremos en los capítulos 1 y 2, los teóricos del "yo" creen que el niño posee capacidades adaptativas innatas que, si se estimulan adecuadamente, le permiten desarrollarse de manera sana. Aunque los teóricos del yo aceptan la teoría del "ello" de Freud que dice: que los orígenes de la patología se encuentran en los conflictos entre los instintos libidinales y las exigencias de la sociedad, afirman que una causa igual, si no mayor, de patología es, el hecho que no se desarrollen adecuadamente los potenciales adaptativos. Con frecuencia, la terapéutica del yo se centra no sólo en la solución de las neurosis infantiles, sino también en la reconstrucción de las capacidades adaptativas deficitarias del paciente.

Aunque los analistas del yo prestan menor atención a los conflictos infantiles del ello que a las deficiencias infantiles del yo, conservan la importancia que dan los psicoanalistas clásicos a la revivificación y solución del pasado. Para descubrir antiguos recuerdos y proporcionar al paciente la comprensión profunda de las raíces de sus dificultades, los analistas del yo se adhieren estrechamente a las técnicas clásicas de la asociación libre, posición recostada y análisis de la transferencia. Sin embargo, además de estos procedimientos, promueven de manera activa el reforzamiento y la expansión del repertorio de conductas adaptativas del paciente. A través de diversas sugestiones interpretativas, intentan no sólo eliminar las consecuencias destructivas y consumidoras de energía de los conflictos del ello, sino también reconstruyen las capacidades deficitarias del yo del paciente. La forma en que se realiza esto y cómo estos pasos activos se combinan con los procedimientos pasivos requeridos para fomentar la transferencia no han sido detallados en los escritos de los analistas del yo.

ANÁLISIS DEL CARÁCTER

Los “analistas del carácter”, junto con los analistas “interpersonales” y “transaccionales”, que expondremos en las dos secciones siguientes, prestan menos atención a los asuntos del pasado que a la resolución de las dificultades presentes. Además, según estos teóricos «sociales», la psicopatología no surge de conflictos o deficiencias asociadas a fuentes instintivas, sino del carácter interpersonal de la experiencia tem-prana. En otra desviación de las doctrinas de Freud, afirman que la patología del adulto no es simplemente una repetición de las neurosis infantiles “nucleares”. Reconocen que las primeras experiencias forman la base de dificultades posteriores, pero consideran que existen acontecimientos intercurrentes que modifican su impacto. Las conductas de

478

enfrentamiento aprendidas en las primeras épocas de la vida promueven nuevas dificultades que, a su vez, provocan nuevas estrategias adaptativas. Por tanto, en la vida adulta, se han producido una extensa serie de acontecimientos que han alejado mucho las conductas y actitudes actuales de sus orígenes infantiles iniciales. Por consiguiente, y en contraste con los analistas clásicos y los analistas del yo, los analistas “sociales” consideran disgresivo e inútil reconstruir las neurosis infantiles del ello o las deficiencias adaptativas del yo infantil. En su lugar pueden dedicarse más provechosamente los esfuerzos a descubrir y resolver actitudes y estrategias incons-cientes actuales.

Karen Horney (1937, 1950), aunque precedido por Alfred Adler y Wllhelm Stekel en esta filosofía, fue el teórico que obtuvo más éxito al señalar la importancia de los conflictos de la vida actual. Según Horney, las neurosis tenían sus raíces en ansiedades infantiles. El stress durante la infancia condujo inicialmente al desarrollo de una amplia variedad de mecanismos espontáneos de enfrentamiento. Finalmente, estos mecanismos primitivos se redujeron a un único “rasgo de carácter” enraizado que se convirtió en el núcleo de enfrentamiento del paciente. Sin embargo, todavía existía un “conflicto básico” respecto a qué mecanismos de enfrentamiento se emplearían. Para resolver este conflicto el paciente reprimía las alternativas perturbadoras y formaba una “autoimagen idealizada”.

Este concepto ficticio del yo obligaba al paciente a representarse de manera equivocada la verdadera diversidad de sus pensamientos y sentimientos internos. En su lucha por mantener esta falsa imagen se agotaban las energías que poseía el paciente para un desarrollo constructivo y se veía atrapado en círculos viciosos que intensificaban sus dificultades y le alejaban más de su yo “real”.

El análisis del carácter consiste en penetrar a través de la autoimagen idealizada del paciente, y exponerle la verdadera diversidad y naturaleza contradictoria de los impulsos y actitudes que arden en su interior. Para conseguir esto el terapeuta lleva al paciente a través de un proceso de desilusión del yo en el cual le demuestra que el “orgullo neurótico” con el que mantiene su autoimagen idealizada es irracional y auto-destructivo.

Aunque el procedimiento terapéutico más característico es la discusión cara a cara, con frecuencia se utiliza la asociación libre para descubrir el carácter de los conflictos reprimidos del paciente. De manera análoga se exploran y descifran experiencias infantiles importantes, pero no con el fin de resolverlas, como en el análisis clásico. Al contrario, se exponen para demostrar los orígenes de las dificultades actuales y la secuencia repetitiva de las consecuencias destructivas que han ocasionado. El tera-peuta interpreta activamente las distorsiones transferenciales del paciente no sólo en la interacción terapéutica, sino cuando son expresadas en las relaciones cotidianas del paciente con las demás. El hecho de centrarse en las ramificaciones actuales de las tendencias del carácter y el modo directo de atacar los círculos viciosos que originan, distinguen además el enfoque terapéutico de Horney de los del análisis clásico y del análisis del yo.

479

ANALISIS INTERPERSONAL

Uno de los principales terapeutas “sociales” es Harry Stack Sullivan (1953, 1954), cuya teoría de la ansiedad interpersonal fue descrita en el capítulo 2. El enfoque interpersonal del análisis de Sullivan fue formulada de manera más sistematizada que el de la terapéutica del carácter de Horney. Dirigió sus esfuerzos no sólo a la “distorsión paratáxica”, un proceso parecido al fenómeno de la transferencia clásica, sino a un gran número de otras maniobras inconscientes habituales y que reducen la ansiedad, tales como las desatenciones selectivas, disociaciones de los recuerdos y las autovaloración erróneas. La tarea del tratamiento consistía en descifrar este patrón inconsciente de medidas autoprotectoras pero que en último término resultaban autodestructivas.

Lo mismo que el de Horney, el enfoque terapéutico de Sullivan es considerablemente más flexible que el análisis clásico. Puede utilizarse la asociación libre en posición recostada, pero con mayor frecuencia se mantienen conversaciones cara a cara con el terapeuta. A veces el terapeuta intentará abrir materiales de recuerdos infantiles y sueños; sin embargo; su atención se dirige esencialmente a los problemas de la realidad presente. Sullivan consideraba que la actitud clásica pasiva o en pantalla blanca debería ser sustituida por una expresión más natural de los sentimientos y pensamientos reales del terapeuta. Además de esto proponía que el terapeuta simulara algunas actitudes para coger al paciente “desprevenido” y provocar con ello respuestas terapéuticamente aclaradoras. En resumen, Sullivan prescribe que el terapeuta participe activamente en una relación terapéutica interpersonal, que explote sus propias reacciones y finja otras como medio de descubrir las distorsiones actuales del paciente y los estilos de conducta inconscientes.

El instrumento esencial del tratamiento de Sullivan es la entrevista hábil. Para Sullivan la entrevista hábil consiste en poner de manifiesto de manera ingeniosa las distorsiones inconscientes. del paciente a base de escuchar y preguntar de manera cuidadosa, ya que el paciente puede albergar prejuicios injustificados sobre sí mismo y los demás, y presentar especulaciones a modo de prueba sobre cómo estas actitudes interper-sonales y hacia el yo pueden haber causado problemas en las relaciones del pasado y cómo pueden ser modificadas en el futuro. Por tanto, Sullivan consideraba que la interacción en la entrevista interpersonal en lugar de la técnica pasiva de asociación libre era el medio más útil para desenredar la trama de distorsiones inconscientes, junto con sugestiones para evitar que se perpetúen.

ANALISIS TRANSACCIONAL

En las diversas terapéuticas intrapsíquicas que hemos expuesto hasta ahora puede observarse un cambio progresivo desde una orientación biológica a una orientación sociocultural. El enfoque clásico se centra en los instintos libidinosos del ello; los analistas del yo dirigen su atención al depósito instintivo de conductas socialmente adaptativas del yo; en el análisis del carácter, el centro de atención es la persona como entidad completa en lugar de este segmento asociado a sus impulsos y potenciales instintivos; el enfoque interpersonal pasa del patrón del “carácter” total de la persona a aquellos rasgos que representan sus relaciones con los demás; y en el análisis transaccional, que estudiaremos más adelante, la progresión continúa hacia el extremo

480

sociocultural del continuum y dirige la atención a los “roles” adoptados por el paciente en los grupos sociales.

Mediante la utilización de las comunicaciones entre paciente y terapeuta como datos y la extracción de sus modelos de teóricos del juego matemático, tales como Neumann y Morgenstem (1944), o de teóricos del rol social, tales como Mead (1934), algunos terapeutas recientes han formulado un enfoque terapéutico cuya denominación de “análisis transaccional” es muy descriptiva. Entre ellos se encuentran Grinker (1961), Berne (1961, 1964) y Haley (1963); el más conocido de estos hombres, debido en gran parte al carácter ingenioso y expresivo de sus trabajos populares, es Eric Berne, cuyas ideas vamos a resumir para ilustrar el enfoque transaccional.

Según Berne, las interacciones entre paciente y terapeuta proporcionan una comprensión profunda de las maniobras interpersonales características del paciente y reproducen las diversas variedades de sus conductas sociales cotidianas. Estas maniobras se traducen en formas caricaturizadas conocidas como “pasatiempos” o “juegos”, cada uno de los cuales representa una estrategia inconsciente del paciente para defenderse contra ansiedades “infantiles” o para asegurarse otras gratificaciones igualmente inmaduras. Este proceso analítico se parece al contenido en los análisis de los fenómenos de transferencia, aunque Berne dramatiza estas .operaciones dándoles denominaciones bastante inteligentes y humorísticas (p. ej., “Sehlemeil”, “¿no es maravilloso?” o “hazme algo").

Berne afirma, como Homey, que en el paciente coexisten tendencias de carácter contradictorias; sin embargo, en contraste con Horney, según Beme no existe una sola tendencia o “estado del yo” que predomine. Al contrario, estos estados del yo son fluidos y pasan a primer plano uno o otro según la naturaleza de las maniobras sociales de los demás. Como consecuencia de estas maniobras o “transacciones” recíprocas pueden producirse tres estados del yo: conductas arcaicas o infantiles, que se conocen como estado de niño dentro del paciente; actitudes que reflejan la orientación de sus padres, denominado estado de padre del yo y las cualidades maduras que el paciente ha adquirido durante su vida, denominadas estado adulto.

En el análisis transaccional se exponen e interpretan las actitudes y estrategias inconscientes de estos estados contradictorios del yo. Para promover la comprensión profunda de las maniobras más inmaduras del paciente, el terapeuta permite que sus estados de padre, niño y adulto interactúen con los del paciente. Este procedimiento retuerza el estado adulto del paciente puesto que sirve para enseñarle a oponerse a las manipulaciones de los demás que antiguamente evocaban sus tendencias infantiles y parentales. Como consecuencia de estas transacciones terapéuticas, el paciente llega a comprender los tontos “juegos” que “ejercita” en las relaciones corrientes y retuerza las habilidades y actitudes que comprende su estado maduro de adulto.

PROCEDIMIENTOS INTRAPSIQUICOS AUXILIARES

Se han inventado varias técnicas para facilitar la revelación y manipulación de los procesos inconscientes en los casos que son resistentes a los procedimientos analíticos

481

tradicionales. Vamos a señalar brevemente tres de ellos: la hipnoterapia, la terapéutica por el arte y la terapéutica por el juego.

Hipnoterapia. La inducción hipnótica, ya sea a través de medios verbales o por el empleo de fármacos (narcoterapia), puede utilizarse para eliminar los obstáculos a la comprensión profunda y a la acción (Wolberg, 1967). Durante el estado de trance que se obtiene con un terapeuta en el cual confía, el paciente puede liberar sus controles represivos y con ello revivir recuerdos y emociones que se resistían a las técnicas de entrevista y asociación libre. De manera análoga, las sugestiones posthipnóticas pueden proporcionar un impulso necesario a las conductas para las que el paciente esté psicológicamente preparado, pero es incapaz de cobrar “ánimos” para llevarlas a cabo. Por regla general, la hipnosis debería utilizarse como un auxiliar en lugar de como instrumento primario de un programa terapéutico.

Terapéutica por el arte. Durante más de medio siglo los dibujos y pinturas como medio para descifrar procesos inconscientes han sido instrumentos diagnósticos valiosos. Más recientemente, estas actividades “artísticas” se ha demostrado que en sí son vehículos útiles para conseguir una catarsis emocional e insight sobre todo en pacientes que tienen dificultades para descargar sus tensiones o para traducir sus incoados pensamientos en palabras (Bender, 1937; Naumberg, 1966); una vez manifestado en términos pictóricos, el paciente puede comprender más fácilmente el carácter de sus tendencias inconscientes.

Por regla general las producciones artísticas espontáneas se realizan en la situación terapéutica, en donde el paciente puede ser observado cuando realiza el proceso y en donde pueden realizarse discusiones terapéuticas inmediatamente después de acabar el trabajo. Algunos terapeutas sugieren además que el paciente dibuje y pinte en su casa en donde puede descargar y representar simbólicamente sentimientos difusos cuando estas emociones se producen “naturalmente”.

Terapéutica por el juego. Estos procedimientos obtienen objetivos parecidos a los de la terapéutica por el arte; sin embargo, su utilidad se limita a niños comprendidos sobre todo entre 2 y 12 años. Cuando se le dan oportunidades para manejar diversos materiales de juego “sugestivos”, el niño con frecuencia descarga una extensa serie de emociones y actitudes que normalmente no se atreve o no puede expresar (A. Freud, 1928; Axline, 1947; Woltman, 1959).

Para algunos terapeutas, el valor primario de la actividad lúdica es diagnóstico y proporciona una comprensión de los sentimientos reprimidos o no vertidos del niño. Otros lo ven como un instrumento catártico para borrar emociones reprimidas. Un tercer grupo emplea los datos de las acciones del niño y las fantasías asociadas como base para la interpretación, y traduce directamente al niño el significado inconsciente de estas conductas con la esperanza de disgregar con ello su «neurosis infantil». Además, otros consideran el juego como un vehículo a través del cual el niño puede establecer una relación sana con un adulto benévolo y acogedor, y neutralizar así experiencias parentales desafortunadas. Muchos terapeutas consideran la situación de juego como oportunidad para conseguir varios de los beneficios anteriormente mencionados y sacar partido de uno u otro según sea el caso.

482

VALORACION

Los terapeutas intrapsíquicos afirman que los enfoques terapéuticos destinados «simplemente» a reducir los síntomas conductuales y las quejas fenomenológicas no tratan la base radical de la patología y, por tanto, están destinados a tener una eficacia de corta duración; según su opinión el tratamiento debe reconstruir los procesos “internos” subyacentes a las conductas y afecciones manifiestas. El tratamiento intrapsíquico emprende esta difícil tarea. No sacrifica el objetivo de la reconstrucción de la personalidad al alivio sintomático a corto plazo; el hecho de elaborar el origen del problema en lugar de controlar sus efectos es lo que caracteriza la terapéutica intrapsíquica como procedimiento terapéutico. Una vez se han descubierto y desalojado las raíces inconscientes del trastorno, el paciente ya no provocará nuevas dificultades por sí mismo y será libre de desarrollar estrategias de acuerdo con sus potenciales sanos.

Nadie puede poner en duda los objetivos del tratamiento intrapsíquico; son muy recomendables aunque difíciles de conseguir. No son los objetivos -del enfoque intrapsíquico que se consideran como criticables; las disensiones surgen más bien en lo referente a las bases fundamentales teóricas y la posibilidad de estos métodos. Vamos a señalar varias de las objeciones:

La primera, y quizá la crítica que se hace de forma más persistente, es la aseveración que los datos intrapsíquicos son vagos e inaccesibles. Se espera que los terapeutas manipulen entidades “metafísicas” la verdadera existencia de las cuales no puede comprobarse y cuya modificación nunca puede confirmarse de forma empírica. El hecho de realizar esfuerzos para modificar estos procesos inobservables no se considera más que como una tontería, y el hecho de afirmar que se ha tenido éxito en estas aventuras no es más que un artículo de fe. En resumen, el hecho de tratar cuestiones del inconsciente es un retroceso a los días que floreció nuestro misticismo, una continuación de una vía de pensamiento precientífico del cual tiene que liberarse la psicopatología.

En segundo lugar, el proceso de la terapéutica intrapsíquica se considera innecesariamente intrincado y disgresivo, que pone de manifiesto hechos y acontecimientos que son completamente subsidiarios, si no irrelevantes, a la naturaleza del problema del paciente. En lugar de centrarse directamente en la dificultad, como hacen los terapeutas de otras escuelas, el terapeuta intrapsíquico sigue un gran número de actividades que dirigen la atención del paciente a su pasado, sus mecanismos inconscientes y sus motivaciones “más profundas”. Esta vías tortuosas para la solución de la patología se consideran no sólo inútiles y como una pérdida de tiempo, sino como un signo de presunción y arrogancia por parte del terapeuta puesto que afirma que el paciente está perturbado por algo diferente de lo que él afirma. Con sus maniobras terapéuticas, el terapeuta "obliga" al paciente a aceptar afecciones aparentes que se ajustan a las suposiciones teóricas del terapeuta. El hecho que el "descubrimiento" de estos "problemas subyacentes" resulte una tarea laboriosa y prolongada y de dudoso valor terapéutico es una razón adicional para poner en duda el enfoque intrapsíquico.

483

En tercer lugar, aunque se demostrara que los tratamientos intrapsíquicos son eficaces, pocos pacientes pueden dedicar el tiempo o gastar el dinero que se requiere para seguir un curso de tratamiento completo. La mayor parte de técnicas analíticas requieren por lo menos tres a cuatro sesiones por semana durante un período de dos a cinco años. Aun en el supuesto que el tratamiento fuera posible con esta base, surgirían problemas ya que existen pocos terapeutas formados para hacer que este enfoque sea accesible a las masas. En resumen, las terapéuticas intrapsíquicas tienen que ser relegadas a una posición secundaria entre las técnicas terapéuticas por razones prácticas, si no por otras.

A continuación vamos a tratar el tema de la eficacia, puesto que la justificación de esta forma de tratamiento tiene que basarse en su eficacia superior en lugar de factibilidad práctica.

EFICACIA(ESTUDIOS DE LOS RESULTADOS)

El número de estudios de eficacia sobre el tratamiento intrapsíquico es sorprendentemente pequeño; además en las pocas investigaciones esparcidas en la literatura, ninguna satisface siquiera las mínimas condiciones del proyecto de investigación y control adecuados. Podemos tener acceso a informes clínicos mezclados basados en poblaciones heterogéneas de pacientes sometidos a procedimientos clínicos escasamente descritos; ninguno se compara con grupos control ni se valora según criterios objetivos de mejoría.

No puede negarse el hecho que existen formidables dificultades en la programación y realización de estudios terapéuticos. Sin embargo, no puede justificarse que no se hayan llevado a cabo estudios completos de las técnicas analíticas, sobre todo si se tiene en cuenta su historia de 70 años y el número de más de cien mil pacientes que han sido tratados. Es necesario que los que practican el enfoque intrapsíquico emprendan estos estudios puesto que la investigación existente, aunque sea inadecuada, sugiere que los pacientes sometidos a tratamientos analíticos no mejoran en mayor grado que los pacientes que no reciben tratamiento.

Eysenck ha demostrado de manera convincente en sus revisiones sistemáticas de la literatura (1952, 1960, 1964, 1965,) que los tratamientos intrapsíquicos obtienen unas proporciones no mayores de 39 a 67 % de mejorías significativa en los casos en que su indicación es ostensible, como los trastornos neuróticos. Si comparamos estas cifras con el nivel de proporción básico de mejorías comunicado para individuos con trastorno parecidos que no han recibido tratamiento formal, es decir, el porcentaje de la llamada "remisión espontánea" y que se ha demostrado era de dos terceras partes (Denker, 1964, Schorer y cols., 1966), llegamos a la conclusión bastante desconcertante de que el tratamiento analítico no es mejor, y quizás incluso analítico no es mejor, y quizás incluso es menos eficaz, que la ausencia de tratamiento.

Los que defienden o apoyan los tratamientos analíticos (Rosenzweig, 1954; DeCharms y cols., 1954; Strupp, 1964; Keisler, 1966; Wolberg, 1967) son incapaces de aducir pruebas empíricas a favor de la eficacia de los procedimientos intrapsíquicos. Lo que

484

apuntan de manera muy correcta es que las pruebas utilizadas en la crítica de estos tratamientos se basan en investigación espuria.En resumen, los datos y argumentos a favor y en contra de las técnicas analíticas son absolutamente equívocos, puesto que no se han realizado estudios adecuadamente proyectados. En el momento actual no pueden extraerse conclusiones definitivas respecto a su eficacia.

MODO DE ACCIÓN (ESTUDIOS DEL PROCESO)

Los datos referentes al modo de acción intrapsíquico, es decir, los componentes que contribuyen al cambio terapéutico, no son más accesibles que los que se refieren a la eficacia. No sólo existe una ausencia total de investigación en este respecto, sino que los terapeutas instrapsíquicos no han especificado qué aspectos de la técnica terapéutica son cruciales para conseguir sus objetivos. Además, ningún teórico ha traducido los diversos elementos de estos procedimientos a términos que puedan llevar a la investigación indagatoria. En su profundo ensayo sobre los “mitos” de la investigación terapéutica, Kaisler plantea las siguientes preguntas incisivas respecto al enfoque analítico clásico (1966):

¿Cuál es la actitud, técnica o característica de personalidad que se necesita antes que pueda decirse a un terapeuta que realice tratamiento analítico? La respuesta parece muy confusa o al menos con múltiples facetas y no explícita. Parece que existe una actitud: el terapeuta tiene que presentarse como un estímulo neutral y ambiguo para el paciente, para no deformar la tarea de la asociación libre y producción onírica del paciente u obstaculizar la aparición de fenómenos de transferencia. Sin embargo, en estadios subsiguientes de la interacción, el analista en apariencia deja totalmente de ser ambiguo y ofrece interpretaciones de las experiencias infantiles y de la relación de transferencia. ¿Dónde termina una actitud (o complejo de actitudes) y empieza la otra? ¿Cuáles son las manifestaciones de conducta que determinan el cambio de situación? ¿Cuál es la interrelación de las diversas actitudes (inacción, ambigüedad o neutralidad) que predominan en los primeros estadios del tratamiento? ¿Cómo se relacionan estas actitudes con las técnicas de entrevista de interrogatorio y clarificación que parecen prevalecer al mismo tiempo?

Puesto que no existen respuestas teóricas a estas preguntas, cada investigador ataca las variables que más le interesan (p. ej., interpretación, ambigüedad del terapeuta, actividad general del mismo, contratransferencia, insight, resistencia, ansiedad, y cosas por el estilo). Aunque la teoría freudiana parece que da lugar a muchas estructuras, en ninguna de ellas se produce la integración explícita o la descripción de los componentes esenciales.

En resumen, por tanto, la investigación de los resultados que ha sido comunicada apoya poco la opinión de que los tratamientos instrapsíquicos consiguen resultados benéficos significativos. Además, se dispone de pocos datos sobre el proceso para indicar los componentes esenciales de las técnicas analíticas. La investigación sobre estos métodos es escasa y de poca calidad metodológica. Dado el carácter equívoco

485

de los datos, no pueden extraerse conclusiones hasta que se emprenda una investigación adicional, y sobre todo, más elaborada.

MÉTODOS DE TERAPÉUTICA DE GRUPO

En las últimas décadas se ha investigado a fondo la influencia de los factores de grupo en la configuración y mantenimiento de conductas y actitudes. Durante este mismo periodo se ha producido una conciencia cada vez mayor de la escasez de personal entrenado para responder a la necesidad cada día en aumento de asistencia terapéutica, especialmente para reducir el contingente de casos crónicos institucionalizados; estimulados por consideraciones prácticas, los psicopatólogos intentaron inventar nuevos y más expeditivos caminos para tratar a los pacientes en los que el tratamiento individual no era posible ni útil. La combinación de la investigación sobre “dinámica de grupos” y la necesidad de formas de tratamiento más expeditivas condujeron al rápido crecimiento de los métodos de terapéutica de grupo.

Hace más de medio siglo un pequeño número de terapeutas empezó a utilizar los procedimientos de grupo. J.H. Pratt, médico de Boston, ya en 1905 dio clases especiales a pacientes tuberculosos, y les informaba no sólo sobre los hábitos adecuados de cuidado físico, sino sobre los métodos para enfrentarse con las complicaciones emocionales que acompañaban su enfermedad. En 1909, L.C. Marsh, que era sacerdote, hacía lecturas doctrinales a grupos de pacientes del hospital estatal; observó que los beneficios terapéuticos aumentaban notablemente si se decía a los pacientes que participaran en discusiones después de sus charlas. J.L. Moreno, un psiquiatra vienés, en 1910 instituyó terapéuticas de discusión en grupos parecidos. Al final de la década de 1920, S.R. Slavson inició programas de “terapéutica de actividad grupal” para niños de edades comprendidas entre los 8 y los 15 años. A principios de la década de 1930, I. Wender y P. Schilder utilizaron un enfoque de orientación psicoanalítica en el tratamiento de grupos en hospitales. Rápidamente se produjo un creciente interés por estos métodos; así que aunque entre los años 1906 y 1940 había menos de 125 publicaciones sobre técnicas de grupo, entre 1946 y 1950 el número aumentó a más de 500; entre 1951 y 1955 se publicaron casi 900 artículos, y desde 1961 hasta 1965 la cifra se aproxima a los dos mil.

Razones Básicas

Los terapeutas de grupo sostienen que en la situación de grupo semirreal los pacientes desarrollan en forma más clara las actitudes y hábitos que se presentan y complican sus relaciones reales, cotidianas con los demás. La interacción entre los miembros del grupo proporciona numerosas oportunidades para observar distorsiones en la percepción y conducta que agravan y perpetúan las dificultades interpersonales. Puesto que la atmósfera y la intención del grupo se caracterizan por el apoyo mutuo, estas distorsiones pueden corregirse y adquirirse en su lugar, alternativas socialmente más adaptativas. Además, como cada paciente expresa sus sentimientos y actitudes más profundos con el conocimiento que los otros miembros del grupo comparten experiencias parecidas, progresivamente aprende a tolerarse a sí mismo y a comprender las necesidades de los demás. Como consecuencia desarrolla una mayor aceptación de sí mismo, una capacidad de ver las cosas desde la perspectiva de los

486

demás; se libera de las estrategias interpersonales autodestructivas y desarrolla la capacidad de participar de manera más eficaz en las relaciones sociales.

Vamos a enumerar las ventajas que exponen los seguidores de la terapéutica de grupo. En primer lugar, y quizá más importante, se encuentra el hecho de que el paciente adquiere sus nuevos aprendizajes en una situación parecida a su mundo interpersonal “natural”; el hecho de relacionarse con un grupo de compañeros es una experiencia más realista que la relación autoritaria entre terapeuta y paciente. Es más fácil “generalizar” al mundo extraterapéutico lo que el paciente aprende en situaciones de grupo, puesto que está más cerca de la “realidad” que la situación terapéutica individual.

En segundo lugar, como el paciente tiene que enfrentarse con gran número de personalidades distintas en su grupo, adquiere una serie de habilidades interpersonales flexibles; de este modo, aprende a relacionarse no sólo con el estilo neutral y uniforme del terapeuta, sino también con una variedad de diferentes tipos de personalidad.

En tercer lugar, la atmósfera semirrealista del grupo proporciona al paciente numerosas oportunidades para probar sus nuevas actitudes y conductas; la terapéutica de grupo sirve, por tanto, un terreno de prueba, un laboratorio experimental en el que pueden ensayarse y perfeccionarse los estadios formativos de nuevos aprendizajes.

En cuarto lugar, al observar que sus sentimientos son compartidos por otras personas, el paciente además de asegurarse de que no se encuentra solo en su sufrimiento, recupera con ello algo de su antigua confianza en sí mismo y autorrespeto.

En quinto lugar, ya no se siente avergonzado de sus pensamientos y emociones, puede abandonar las barreras que había colocado de manera defensiva entre él y los demás, lo que le permite relacionarse con ellos sin miedo ni dificultades.

En sexto lugar, al ser capaz de aceptar la crítica y abandonar sus defensas interpersonales patológicas, empieza a verse a sí mismo como lo ven los demás y desarrolla una valoración más realista que antes de su fuerza y debilidad social.

En séptimo lugar, al mismo tiempo que aumenta la seguridad de su autopercepción, aprende a observar a los demás de manera más objetiva y progresivamente abandona sus anteriores tendencias a deformar sus juicios interpersonales.

En octavo lugar, al ser capaz entonces de respetar los sentimientos de los demás, puede compartir sus perspectivas y empezar a ayudarles a resolver sus dificultades.

A pesar de estas ventajas, los que critican la terapéutica de grupo señalan que con frecuencia se pasan por alto y se dejan sin resolver los problemas personales más “profundos”, los cuales se pierden en la confusión de las muchas voces que compiten en la lucha para obtener ascendiente dentro del grupo. El proceso fluido y rápido de intercambio en el grupo puede que no permita la necesidad exploratoria prolongada de exponer y volver a elaborar las raíces de los problemas, sobre todo en los pacientes más indecisos o retraídos. Otros críticos señalan que la expresión libre de actitudes entre miembros del grupo puede minar gravemente la seguridad de algunos pacientes,

487

muchos de los cuales pueden retirarse del tratamiento antes que estas ofensas puedan ser reparadas.

Clasificación

Las ventajas y desventajas que se acaban de mencionar no se aplican con igual intensidad a las diversas variedades de terapéutica de grupo. En las secciones siguientes no trataremos los procedimientos de grupo “doctrinales” y de lectura (p. ej. alcohólicos anónimos) que se dirigen a aliviar problemas especiales circunscritos, tales como el alcoholismo, adicción a las drogas, obesidad y cosas parecidas; al contrario, nos limitaremos a los métodos que intentan elaborar problemas más profundos y que utilizan líderes profesionales como terapeutas.

Las terapéuticas de grupo no pueden alinearse en una dimensión única; existen casi tantas variedades y combinaciones, como personas que practican el arte. Algunos terapeutas son directivos, otros no directivos. Entre éstos, algunos tienen tendencia a interpretar, mientras que otros tienden a esperar que las interpretaciones sean formuladas por el paciente. Muchos terapeutas se convierten en otro miembro más en las discusiones de grupo en las que descargan sus propiedades y actitudes; otros se mantienen apartados y distantes. Algunos terapeutas emplean los métodos de grupo como auxiliares de un tratamiento individual concomitante; otros eliminan completamente las sesiones individuales. Muchos recomiendan que los miembros del grupo se reúnan en sesiones sin la presencia del terapeuta; otros se oponen a estos encuentros. Existen grupos “cerrados” y “abiertos”; los primeros conservan los mismos miembros del grupo durante periodos determinados de tratamiento, los últimos continúan de manera indefinida con nuevos miembros que entran mientras que otros miembros antiguos “se gradúan”. Algunos grupos se forman partir de un problema común como, por ejemplo, la delincuencia o dificultades prematrimoniales; otros se determina que sean lo más heterogéneos posible. Evidentemente, no es posible una clasificación sencilla.

Sin embargo, describiremos en las secciones siguientes lo que consideramos que son las cinco variantes básicas de la terapéutica de grupo. Se diferencian esencialmente en el “proceso” terapéutico; algunos emprenden “actividades” que se considera son de valor terapéutico, otros “exponen” sentimientos y actitudes interpersonales, algunos “desempeñan papeles” que simulan situaciones de la vida real.

GRUPOS DE ACTIVIDAD

En esta distribución terapéutica los pacientes se reúnen en una situación parecida a un club para llevar a cabo en común una serie de actividades e intereses tales como juegos, oficio, viajes, pintar o bailar. Desarrollada por primera vez por Slavson (1943) como una técnica para tratar las dificultades en niños y adolescentes, la terapéutica de actividad se ha establecido como un modelo de programas de grupos de rehabilitación ocupacional y social en hospitales y clínicas ambulatorias. El método es más aplicable en pacientes con déficit sociales (p. ej. tímidos, casos aislados o crónicamente retraídos) o aquellos cuyas conductas son socialmente perturbadoras (p. ej. tercos, impulsivos o hiperactivos). La apariencia externa de estos grupos no difiere de un club

488

social normal; sin embargo, está destinada a desarrollar y reforzar el repertorio de habilidades interpersonales adaptativas y sanas de cada paciente.

En contraste con otros grupos terapéuticos, la terapéutica de actividad no intenta exponer problemas fuertes, sino es solamente un proceso adaptativo que aumenta por el simple hecho de participar y compartir los proyectos del grupo. Dirigidos de manera sutil pero firme por un terapeuta observador y comprensivo, los pacientes progresivamente llegan a adquirir una sensación de iniciativa y responsabilidad de grupo cada vez mayor. Mediante el desánimo suave y de manera indirecta de las conductas desfavorables y la facilitación y gratificación abiertamente alternativas constructivas, el terapeuta moldea el patrón de interacción grupal en direcciones adecuadas a las diversas necesidades de desarrollo de cada miembro.

GRUPOS DE DISCUSIÓN

Esta categoría comprende las variedades más frecuentes de terapéutica de grupo. En ella participan generalmente de 6 a 10 pacientes en discusiones dirigidas por un líder o no dirigidas; algunos grupos se centran en temas específicos, mientras que otros mantienen conversaciones abiertas sobre todo lo que “se presente”.

En las primeras variantes de esta técnica se encontraban las sesiones “directivo-didácticas” que generalmente se utilizaban en ambientes hospitalarios; en estos casos, el terapeuta, con frecuencia un sacerdote, presentaba una lectura edificante seguida de una discusión en grupo durante la cual se exhortaba a cada paciente a “ver los errores de su camino” para recuperar su “voluntad” y regresar a la corriente de la vida normal. Formas más recientes y elaboradas de esta terapéutica han proporcionado a los pacientes insight educativo de las causas de su patología, con la esperanza de hacer que sus ansiedades fueran menos ominosas y para sugerir perspectivas vitales más “razonables” y positivas.

Los métodos no directivos, basados en una filosofía de autorrealización, han sido otra variante reciente del enfoque de discusión de grupo. En este caso, el terapeuta desempeña un papel pasivo y adopta una actitud comprensiva y sin crítica que incita a los pacientes a exponer y explorar sus sentimientos hasta que descubran mejores modos que antes de resolverlos.

El hecho central en la mayor parte de terapéuticas de discusión es la exposición y expresión recíproca de las actitudes y sentimientos de cada miembro. A medida que se desarrollan temas y acontecimientos, cada persona manifiesta, tan sinceramente como puede, las distintas emociones y pensamientos que experimenta hacia los demás miembros. El paciente llega a conocer sus sensibilidades idiosincrásicas al contrastar sus reacciones con las de los demás en la misma serie de circunstancias. No sólo se hace consciente de sus distorsiones selectivas, sino que empieza a ver cómo estas reacciones perpetúan sus dificultades y crean otras nuevas.

Otro rasgo que caracteriza los grupos de discusión es el modo en que los pacientes se interpretan entre sí las dificultades; esta interacción interpretativa se ilustra en la trascripción siguiente (Hinckley y Hermann, 1951):

489

Extracto terapéutico 9 Terapéutica de grupos de discusión

Terapeuta: ¿querría usted analizar para nosotros lo que ocurrió la última vez, Alice?Alice: estaba asustada, no me gustaba reunirme con gente que apenas conocía. Tener que explicar cosas sobre mi persona era algo terrible.June: bien, yo sentí exactamente lo contrario; me gustaba, supongo que la lección de la sesión era que al escuchar a los demás y ayudarles aprendemos sobre nosotros mismos.Ellen: tengo un mal día, alguien chocó mi coche y me he puesto furiosa; no estoy segura que hoy pueda ayudar mucho.June: bien, lo que yo pienso es que no sé cómo empezar respecto a mis problemas. Estoy demasiado gorda. Sé que es por comer demasiado, pero yo creo que detrás de todo esto tiene que haber alguna razón. ¿Por qué tengo que estar picando comida todo el tiempo?Terapeuta: expliquemos algo más sobre su problema si quiere.June: todas las personas de nuestra familia tienen bellos cuerpos. Todos desaprueban que yo coma demasiado.Sara: ¿quieres decir que has luchado contra ello? A mí no me pareces excesivamente gorda.June: (con sorpresa) ¿quieren venir a casa todos conmigo?Alice: ¿Tienes hambre siempre? ¿Tienes hambre cuando estás feliz y satisfecha?June: no, supongo que no. Durante el fin de semana estuve con un amigo, y pasé unos momentos maravillosos, y no tenía hambre en absoluto.Terapeuta: esto parece psicológico. Quizá sabe usted algo respecto a la psicología del hecho de comer excesivamente.Alice: mi pequeña sobrina tiene el mismo tipo de problema.June: bien, supongo que si comes todo el tiempo y nunca llegas a estar realmente satisfecha no puede haber ningún tipo de comida que desees en absoluto. (Silencio) Quizá la comida sea un sustituto de alguna otra cosa que le falta.Terapeuta: ¿cree usted que le falta algo?Alice: tiene razón, probablemente le falta alguna otra cosa. Desea algo pero no es la comida. Se siente bien, por lo menos no tiene hambre cuando está con su amigo. (Riendo) Quizá lo que busca es amor.June: (sorprendida) ¡Vaya, si podría ser! ¿No? ¡Esto parece muy razonable! Pero, ¿por qué necesitaría buscar amor?Alice: pienso que en este caso no puedo ayudar, no sé.June: tiene que haber algo que va mal en la familia, algo que falta ¿puede haber en este caso también amor? Oh! creo que me siento confusa.Sara: no, creo que estés en la pista correcta. Yo también he tenido problemas en este sentido, pero no intento resolverlos con la comida, lo hago de otras maneras.Karen: bien, ¿cuál es este problema en la familia? Yo he tenido problemas con mi amigo y nunca he podido encontrarme bien en casa. Mi madre me regaña si no me apresuro cuando me ordena algo. Mi amigo acostumbraba a ponerse de mi parte, pero desde que mi hermano ha fallecido se pone de parte de mi madre cuando se entera de nuestras discusiones. Mi madre termina por gritar todo el tiempo. Algo va mal.

490

Terapeuta: los conflictos con los padres algunas veces causan síntomas de conducta dolorosos.

En contraste con los grupos analíticos que vamos a describir a continuación, en las terapéuticas de discusión no se intenta descubrir y seguir las raíces infantiles de estas distorsiones interpersonales. Al contrario, se centra en el aquí y el ahora, y casi siempre sólo en aquellos acontecimientos que tienen lugar dentro del propio grupo.

GRUPOS ANALÍTICOS

Estos grupos están inspirados en una u otra de las muchas variedades de teorías intrapsíquicas. Lo mismo que con los enfoques analíticos individuales, el análisis de grupo se centra en la exposición de actitudes y estrategias inconscientes, la descarga de emociones reprimidas y la reconstrucción de tendencias patológicas que tienen sus raíces en la infancia. Esto se realiza, lo mismo que en las técnicas clásicas, mediante el uso de asociación libre, la interpretación de sueños y el análisis, y la compleja red de relaciones múltiples de transferencia que aparecen entre los pacientes.

A mediados de la década de 1920 varios terapeutas formularon los procesos de la interacción de grupos en conceptos intrapsíquicos, pero fue Schilder (1939) quien aplicó por primera vez las técnicas analíticas clásicas al tratamiento de grupos. Slavson, el fundador de la terapéutica de actividad en sus primeros y últimos escritos (1943, 1964) aportó un análisis sistematizado para resolver las múltiples transferencias que surgen en las situaciones de grupo. Más recientemente Wolf (1949,1950, 1962) ha propuesto una técnica paso a paso para desarrollar recuerdos primitivos, comprender las defensas y conceptos inconscientes y elaborar el patrón intrincado de las relaciones de transferencia en el grupo. Afirma que la exposición y resolución de los materiales inconscientes y los fenómenos de transferencia se producen de manera más rápida y completa en los grupos, que en el tratamiento analítico individual.

GRUPOS DE REPRESENTACIÓN DE ROLES

El modelo de este enfoque de grupo es la técnica del “psicodrama” de Moreno (1934, 1946), un modelo ideado para estimular la manifestación libre de actitudes y emociones inconscientes a través de una representación espontánea. En el procedimiento típico, varios pacientes y terapeutas efectuaban una serie de escenas no ensayadas en las que asumían papeles de personas importantes en sus vidas reales. Se incitaba a los pacientes a que volvieran a vivir y expresaran con intensidad dramática los sentimientos y pensamientos que al parecer nunca habían podido ser liberados y ventilados mediante los métodos de conversación normal.

A lo largo de los años se han ideado muchas técnicas de representación de roles (Corsini, 1966). Algunos intentaban establecer de nuevo relaciones problemáticas primitivas; en estos casos se intenta ayudar al paciente para que descargue sentimientos reprimidos y pruebe nuevas reacciones más liberadas. Por ejemplo, un paciente tímido, que anteriormente permitía que su padre degradara sus esfuerzos para independizarse, adoptará el papel de su antiguo yo y defenderá de manera dramática lo

491

que no podía expresar en la vida real. Otro método denominado “inversión de papeles”, se destina entre otros fines, a ayudar a los pacientes a comprender cómo les ven los demás; así, dos pacientes adoptan cada uno el papel del otro y representan de forma caricaturesca las actitudes y conductas que creen que presenta la persona cuyo papel adoptan. Otras técnicas se dirigen a preparar al paciente para dificultades futuras; con ello esperan eliminar temores internos y fomentar las capacidades necesarias para su resolución eficaz.

El valor esencial del grupo de representación de roles consiste en que refleja de manera más directa que la expresión verbalizada, las situaciones problemáticas reales; en otras palabras, puede conseguirse más fácilmente la generalización de la situación terapéutica al mundo extraterapéutico. Además, puede que los pacientes en su representación de papeles “se liberen”, lo que permite que lleven ala superficie sus emociones y actitudes más profundas. Como consecuencia, se manifiestan fuerzas inconscientes, reciben intensa atención y pueden ser tratados con manipulaciones inmediatas y efectivas “en el acto” por actores terapéuticos colaboradores. Así pues, según sus expositores, los métodos psicodramáticos son más poderosos y eficaces que las “pálidas” técnicas de discusión de discernimiento para exponer y resolver materiales inconscientes profundamente reprimidos.

GRUPOS FAMILIARES

El paciente que busca tratamiento con frecuencia no es más que un miembro de una unidad familiar patológica. No es infrecuente que las interacciones entre los miembros de la familia formen un complejo de psicopatología compartida en la cual el paciente es simplemente su síntoma más dramático.

En sus encuentros diarios el paciente “primario” se ve engranado en un sistema de actitudes y conductas entrelazadas que no sólo intensifican su enfermedad, sino que mantienen la unidad familiar patológica. Cada miembro a través de distorsiones recíprocas perceptivas y de conducta, refuerza las reacciones patogénicas en los demás, y así contribuye a un círculo vicioso de respuestas que se autoperpetúa. Lógicamente se deduce de esta premisa que el tratamiento tiene que dirigirse no sólo al paciente, sino a toda la familia; en resumen, lo que se necesita es una terapéutica familiar, no un tratamiento individual. Se han propuesto diversas variantes en la técnica para conseguir el objetivo de desenredar estas relaciones familiares patológicas que se refuerzan recíprocamente (Ackerman, 1958; Jackson Weakland, 1961; Satir, 1964; Boszormenyi-Nagy y Framo, 1965). Esencialmente, el terapeuta ve a varios miembros de la familiar reunidos, explora las principales áreas de conflicto y expone las conductas destructivas que han perpetuado sus dificultades. El terapeuta aclara malos entendidos, deshace barreras de comunicación, inutiliza áreas de prejuicio, hostilidad culpa y miedo. De esta manera, progresivamente desmonta la máquina patogénica del sistema familiar y permite a sus miembros explorar patrones más sanos de relación. Mediante la recomendación de nuevas actitudes y conductas más sanas y el apoyo a los miembros de la familia, a medida que prueban estos patrones, el terapeuta puede conseguir resolver no sólo las

492

dificultades del paciente primario, sino las tendencias patológicas que se han enraizado en todos los miembros.

La siguiente transcripción ilustra un intercambio típico en una terapéutica familiar. Está extraída de la cuarta sesión de un grupo formado debido a que la madre se preocupaba de que su hijo (Dick), un muchacho de 13 años, presentaba una rebeldía cada vez mayor y delincuencia potencial. La unidad terapéutica está formada por el terapeuta, la madre, el padre (Sr. Y Sra. Clay), Dick y su hermana de 10 años, Janet (Sundberg y Tyler, 1962):

EXTRACTO TERAPÉUTICO 10 Terapéutica familiar

Terapeuta: Creo que la última vez se mencionó la necesidad de una mayor comprensión, y en esto consiste nuestra tarea de aquí: intentar comprendernos. El propósito esta reunión es ayudar a la familia a hablar juntos y ver lo que siente cada uno respecto a los hechos.Sra. Clay: creo que la última vez descubrimos algo que me fue realmente útil, y es que pierdo demasiado tiempo en hablar y moralizar. Creo que abuso de ambas cosas.Terapeuta: (a Dick y Janet) ¿qué sienten respecto a esto? ¿Están de acuerdo con su madre? (Risas de Janet) ¿sobre el hecho de moralizar y hablar? ¿Los dos?Janet: bien, creo que habla un poco demasiado, pero no demasiado. Quiero decir que a veces que a veces habla demasiado, pero que esto no es excesivamente malo.Sra. Clay: esta semana Janet consideró que insistía sobre el hecho que come demasiado y por ello aumenta de peso (Risas).Terapeuta: ¡Oh! ¿Es verdad esto? ¿Querría explicárnoslo?Janet: fue ayer en la fiesta tenía algunos dulces y empecé a comérmelos. Ella dijo: vamos Janet, no comas ninguno.Sra. Clay: dije: vamos, no te los comas todos. (Risas). Tenía una gran cantidad (Risas).Terapeuta: y esto es algo que no quisieras te recordaran tantas veces.Janet: quisiera que me lo recordaran pero no a cada segundo (pausa).Terapeuta: y tú Dick, ¿cómo has estado?Dick: ¡Oh! apenas he estado en casa; cuando ella (la madre) estaba en casa, yo no estaba; y cuando yo estaba en casa ella no estaba; por tanto, es difícil que hayamos tenido problemas.Sr. Clay: creo que esta vez ha sido una semana un poco más fácil. No sé cómo Dick resuelve sus problemas en la escuela, pero creo que ha ido un poco mejor, en parte debido a que ha podido recorrer su propio camino.Dick: Los profesores esta semana me mandaron cinco veces al despacho. Esto es una mejoría.Sr. Clay: ¿mejoría? ¿Quieres decir que habías ido al despacho más veces? ¿Cuántas veces? ¿Una al día?Dick: no, fui tres veces en un día. En una ocasión una vez en dos días diferentes.Sr. Clay: ¿el promedio ha sido peor que éste?Dick: en general, ha sido aproximadamente dos veces cada día.Sr. Clay: ¿fue con el mismo o diferentes profesores?Dick: generalmente con el mismo. Tengo mis ideas y no quiero ceder, si cedes estás perdido, tienes que tener tus propias ideas.

493

Sra. Clay: en este caso tienes un propósito pero más pronto o más tarde tropezarás con algo que no puedas controlar y entonces ¿qué vas a hacer?Dick: simplemente voy a seguir adelante.Sr. Clay: a veces no puedes.Dick: hmmmm.Sr. Clay: me pregunto cuál será la respuesta. Me parece que cada uno va a rendirse una vez e algún lugar. Sólo es asunto de cuándo y con qué rapidez.Sra. Clay: para mí ha sido muy fácil tener una norma muy elevada en la vida. La tengo para mí y para los demás, pero creo que empiezo a darme cuenta que no puedo influir sobre los demás, que si guardo mis normas para mí misma entonces dejaré a los demás escoger sus normas, creo que he conseguido un poco más de paz en mi mente y me he dado cuenta que soy responsable ante Dios de mí misma y de educar a los demás; pero los resultados no son míos.Dick: (interrumpe) madre, esto no es una iglesia. ¡Buenas noches!Sra. Clay: bien, pero estas cosas tienen que decirse.Dick: esto puede hacerlo en la iglesia, no aquí. Vaya rollo de sermón.Sr. Clay: la mayoría de la gente tiene que aprender por el camino difícil, pero tendrían como tú que haber aprendido otro camino en lugar del difícil; aunque tengo la impresión que vas s aprender el camino difícil, aunque sea difícil. Si vas a caer simplemente tienes que caer.Sra. Clay: bien, yo sólo he deseado evitar esta situación, pero creo que es imposible.Terapeuta: ¿se siente irritada con Dick, o siente que los niños necesitan aprender por su propio pie?Sr. Clay: tengo la impresión de que quizás estoy en contra de Dick, pero este no es necesariamente el caso; no durante los últimos años, sino antes de esto, no le hubiera sucedido lo que le sucedió; no sólo a él, sino a todos los que estamos en esta habitación. Su disciplina no era tan sólida como debía ser. Y ahora vuelve a apretar otra vez, como si estuviera sin saber qué hacer. No desean ceder; han tenido su propio camino durante un momento y ahora empieza lo divertido.Terapeuta: ¿qué piensas respecto a esto Dick?Dick: no estoy retrocediendo.Terapeuta: parece que este es tu tema, ¿no es así?Dick: Hombre, realmente va a suceder algo, alguien tendrá que trabajar duramente, no voy a retroceder.Terapeuta: es importante para ti conservar tu propia cabeza todo el camino.Dick: si.Sr. Clay: creo que Dick ha dicho exactamente cuál es su principal dificultad, si llama usted a esto dificultad. Dick piensa que no; piensa que es una buena característica. Bien, nadie puede mandar siempre, no hay ninguna duda. Esta es la razón por la que digo que todos tienen que inclinar su cabeza y sangrar algunas veces para aprender que pueden estar en primer término siempre. Cuanto antes nos demos cuenta de ello, mejor estaremos. No quiero decir que debería acobardarse ante todo.Terapeuta: me pregunto si Dick nos podría informar para ayudarnos a saber cómo se siente al tener que luchar para evitar que le empujen.Dick: ¿le expliqué cómo fui al despacho cuando estaba en la escuela?Terapeuta: ¿cómo?Dick: bien, voy a explicarle lo que sucedió allí. Había una fiesta en la escuela; un amigo y yo pasábamos el ponche y lo hacíamos muy bien. Otro de los muchachos empezó a hablarme y nos pusimos a reír de algo. El profesor se puso furioso y cuando terminó la

494

fiesta dijo: pasen al despacho. Fuimos al despacho y dijo: no me gusta que se vuelvan a reír de nosotros nunca más. Yo dije: bien, si hubiera sabido que me reía de usted, lo hubiera hecho en grande. Y cuando dije eso se dirigió a mí y me dijo: si dices algo más te hago polvo. Entonces me volví y me senté. Cuando salimos dije: la próxima vez que vaya al despacho, yo sí que le haré polvo, y creo que me oyó, estoy bastante seguro de que me oyó.

VALORACIÓN

Las ventajas y desventajas de las terapéuticas individual y de grupo han sido estudiadas durante años. Evidentemente, estos dos enfoques son distintos y pueden ser defendidos lógicamente por sus representantes. Los métodos de grupos ahorran tiempo personal y si son eficaces, pueden facilitar el tratamiento de un mayor número de pacientes que los métodos individuales. No pueden realmente determinarse los campos de su especial utilidad, puesto que ha habido pocos estudios empíricos que demuestren sus eficacias comparativas. Los terapeutas hacen sus elecciones basados en preferencias teóricas o personales; sobre estas bases dudosas algunos utilizan uno u otro enfoque terapéutico de manera exclusiva para todos los pacientes.

Entre los pocos estudios sobre los resultados podemos señalar dos que satisfacen algunos criterios mínimos de un buen proyecto de investigación. Powdermaker y Frank (1953) compararon dos grupos: uno que recibía sólo tratamiento individual, y el otro que recibía tratamiento de grupo e individual a la vez. Los resultados no fueron notablemente diferentes. Si utilizamos las valoraciones del médico como criterio, el 52% del primer grupo mejoraron frente a un 62% del último. En una población de pacientes de hospitales, Fairweather y Cols. (1960), estudiaron la eficacia de cuatro regímenes terapéuticos: un grupo de control sin tratar, tratamiento individual, tratamiento de grupo y vivir en grupo con terapéutica de grupo periódica. En el proyecto eran destacables la diferenciación sistemática y la agrupación de tipos de pacientes, el uso de una batería de varios criterios objetivos de medida y valoraciones de control periódicas. Los resultados fueron complicados; la eficacia de las diversas técnicas terapéuticas variaban en función del tipo de trastorno y de la duración de la hospitalización. En esencia, todas las modalidades terapéuticas resultaron superiores al grupo de control. Las diferencias entre los procedimientos terapéuticos, eran mínimas, aunque parecían favorecer a los enfoques de vida en grupo y terapéutica individual.

Se han realizado pocos estudios para dilucidar los componentes del “proceso” de cada una de las distintas formas de terapia de grupo. Lo poco que se ha hecho no proporciona una comprensión de su papel como factores contribuyen a la eficacia terapéutica.

En resumen, y como sucede en la mayoría de los tipos de terapéutica individual, virtualmente no se han publicado estudios sobre los enfoques de terapéutica de grupo, sistematizados y proyectados adecuadamente. Dicho de otra manera, no existen datos empíricos a partir de los cuales podemos valorar con confianza la eficacia o el modo de acción de estos tratamientos. Aunque pueden citarse algunas razones que expliquen la escasez de investigación correcta, forma parte de la responsabilidad de los

495

proponentes de la terapia de grupo el demostrar que el valor de su método preferido es algo más que un artículo de fe.

CONCLUSIONES Y RESUMEN

Es inevitable que existan controversias entre los exponentes de los diferentes métodos terapéuticos. Sin embargo, una figura tan eminente como Carl Rogers (1961) ha manifestado más bien tristemente que “el campo de la psicoterapia está muy confuso”, y Ungersma (1961) ha llegado a la conclusión de que “la situación actual en psicoterapia se parece a la de un hombre que monta en su caballo y cabalga en todas las direcciones... Se espera que cambien los practicantes individuales de todo arte, pero también algunas escuelas terapéuticas bien organizadas parece que trabajan con fines opuestos”. Aunque las cosas pueden estar muy confusas, los enfoques divergentes no tienen por qué trabajar con fines opuestos. Como señalaremos en estas conclusiones finales, las diversas terapéuticas no son intrínsecamente contradictorias; al contrario, pueden considerarse como enfoques complementarios, centrado cada uno en una faceta del complejo multidimensional que llamamos psicopatología. Antes de elaborar esta tesis vamos a resumir las diferencias y características principales descritas en este capítulo:

1. Describimos el desarrollo histórico de la psicoterapia, empezando primero con las últimas prácticas de los griegos y romanos. Con los primeros programas de hospitales que destacaban el “tratamiento moral”, ejemplificado por Pinel y sus seguidores a fines del siglo XVIII, los métodos psicológicos pasaron a su segundo estadio al adoptar muchas cualidades que persisten en los tiempos actuales. La tercera fase histórica empezó con el advenimiento de la técnica hipnótica de Mesmer a mediados del siglo XVIII, se estableció firmemente con los procedimientos psicoanalíticos de Freud a principios del siglo XX; en este período la práctica de la psiquiatría particular se convirtió en la situación modelo del tratamiento psicológico. En el segundo cuarto de este siglo la apertura de servicios clínicos para los jóvenes, dirigidos a la liberación de potenciales de desarrollo de los pacientes, puede considerarse como el cuarto estadio de tratamiento psicológico. El quinto estadio se desarrolló rápidamente a mediados de 1950, se caracterizaba por la aplicación de los principios del aprendizaje derivados del laboratorio a la práctica psicoterapéutica. El sexto período, que es el más reciente y que no tiene más de 10 años, ha desplazado la atención de los terapeutas a la valoración sistemática de resultado y proceso de los diversos métodos de tratamiento.

2. Las diversas terapéuticas pueden distinguirse según cuatro dimensiones principales. En primer lugar, Setting terapéutico. Se señalaron tres tipos de relaciones individuales entre paciente y terapeuta, pequeñas interacciones de grupo y ambientes institucionales. Segundo, se describieron los objetivos terapéuticos; se hicieron distinciones según la persona que establece los objetivos y según qué objetivos terapéuticos intenta conseguir. En tercer lugar, se establecieron diferencias en el proceso terapéutico; en este caso la división principal fue entre el enfoque acción supresivo y el enfoque insight-expresivo. En cuarto lugar, se dividieron los tratamientos según los datos en los que se centran; se establecieron diferencias entre los niveles conductual, fenomenológico e intrapsíquico.

496

3. La manipulación ambiental, el primero de los métodos terapéuticos psicológicos que hemos expuesto, se refiere a los procedimientos que cambian indirectamente al paciente al manipular y aprovechar con fines terapéuticos las condiciones ambientales de su vida. Se describieron dos enfoques: tratamiento ambulatorio en casework, para los pacientes no institucionalizados y que funcionan en su ambiente cotidiano normal; y la terapéutica en régimen de internado, para los pacientes que están en instituciones.

4. La terapéutica de apoyo, en contraste con la manipulación ambiental, se centra directamente en el paciente. Sin embargo, en contraste con otras técnicas terapéuticas directas que intentan provocar cambios fundamentales en la personalidad premórbida del paciente, los procedimientos de apoyo tienen como objetivo primario el restablecimiento del equilibrio premórbido del paciente. Se describieron tres métodos principales: ventilación, tranquilización y persuasión.

5. Los terapeutas de modificación de la conducta consideran que el objeto esencial de tratamiento son las acciones y acontecimientos manifiestos y objetivamente observables. Afirman que la psicopatología consiste simplemente en un aprendizaje inadaptado o deficiente; por consiguiente, la tarea del tratamiento consiste en disponer de programas sistemáticos de “desaprendizaje” y “nuevos aprendizajes” para eliminar las conductas inadaptadas e instituir en su lugar otras más adaptativas.

Las muchas subvariedades de modificación conductual se dividieron en dos tipos principales: los métodos de eliminación de conducta, que sólo son aplicables para la eliminación de conductas inadaptadas, y los métodos de formación de conductas, que se aplican también para la adquisición de nuevas conductas. La categoría de eliminación comprende diversas variedades de procedimientos de condicionamiento aversivo y extinción. Entre los métodos de formación se destacaron el reforzamiento positivo selectivo (condicionamiento operante) y los procedimientos de imitación de modelos.

Se revisaron estudios sobre la eficacia y modo de acción de las técnicas conductistas. Estos manifestaron en general, estadísticas bastante impresionantes y que indicaban resultados muy favorables en los trastornos sintomáticos, reacciones de conducta y casos con déficit sociales crónicos.

6. Los procedimientos de reorientación fenomenológica se centran esencialmente en las percepciones y actitudes conscientes de los pacientes que tienden a perpetuar su patología. En contraste con los conductistas, que realizan un proceso acción-supresivo, los fenomenológicos generalmente utilizan técnicas insight-expresivas.

Se describieron tres variantes principales del enfoque fenomenológico. La primera, llamada autorrealización, proporciona una atmósfera comprensiva y esencialmente no directiva destinada a facilitar el desarrollo de los potenciales intrínsecos constructivos del paciente; se describieron dos subvariedades: terapéutica centrada en el cliente y terapéutica existencial. En el segundo enfoque fenomenológico principalmente denominado de confrontación-directivo, el terapeuta adopta un papel autoritario en el

497

que decide los objetivos del tratamiento y exhorta al paciente a que los consiga; se presentaron dos subtipos: terapéutica racional-emotiva y terapéutica de realidad-integridad. La tercera variante, denominada aprendizaje cognoscitivo, intenta discernir cuál de las actitudes del paciente perpetúa sus dificultades, mediante la utilización de diversos principios de aprendizaje para eliminar estos aspectos e inculcar otros más adaptativos; se describieron dos subvariedades: terapéutica de expectativa-reforzamiento y terapéutica asertiva.

Los estudios de investigación que valoran estas técnicas demuestran que son de eficacia variable. Es este aspecto son destacables los hallazgos de que algunos terapeutas producen cambios benéficos, mientras que otros provocan un empeoramiento del paciente; estos efectos divergentes se han relacionado con diferencias en varias características del terapeuta.

7. Los terapeutas de la reconstrucción intrapsíquica afirman que el tratamiento sólo puede ser eficaz cuando se ponen de manifiesto, se analizan y se elaboran las fuerzas profundamente enraizadas y penetrantes del inconsciente.

Se han descrito cinco variantes terapéuticas de esta tendencia. El análisis clásico en el que el terapeuta se convierte en una pantalla neutral para las proyecciones del paciente, intenta hacer revivir recuerdos de la infancia y resuelve los conflictos infantiles por la inducción de una neurosis de transferencia. El análisis del yo tiene un procedimiento parecido al de la técnica clásica, pero resalta la liberación de las capacidades adaptativas que han sido frustradas en la infancia del paciente. En el análisis del carácter existe un desplazamiento hacia los problemas actuales y un papel más activo por parte del terapeuta; en estos casos el objetivo es derivar la imagen idealizada autodestructiva del paciente. El análisis interpersonal, parecido en sus bases fundamentales y técnica al análisis del carácter, destaca la capacidad de entrevista del terapeuta como instrumento esencial para desenredar las distorsiones que hace el paciente de sí mismo y de los demás. El análisis transaccional se centra en los roles habituales que el paciente desempeña en sus relaciones sociales habituales e intenta eliminar los que proceden de orígenes infantiles. Además de lo anterior, se mencionaron brevemente tres métodos intrapsíquicos auxiliares: hipnoterapia, terapéutica por arte y terapéutica por juego.

Las valoraciones de investigación de las terapéuticas intrapsíquicas son escasas y espaciadas. Los pocos datos que pueden encontrarse sobre los resultados son equívocos, y no hay estudios de proceso adecuadamente proyectados.

8. Se describieron las razones fundamentales y procedimientos de varios métodos de terapéutica de grupo. Una afirmación esencial de los terapeutas de grupo es que sus técnicas se aproximan más a las situaciones de la vida real que los procedimientos individuales, lo que facilita, por tanto, las generalizaciones al mundo extraterapéutico.

Se presentaron cinco variantes: grupos de actividad, de discusión, analíticos, de representación de papeles y familiares. Los escasos estudios sobre resultados y procesos que han sido publicados no proporcionan indicaciones sobre su eficacia ni aclaran las características esenciales de su acción.

498

9. Aunque cada uno de los enfoques terapéuticos descritos en este capítulo dirige su atención hacia una faceta del proceso psicopatológico, el efecto sobre el paciente es más amplio que el que señala su terapeuta. En realidad, las intervenciones benéficas en un punto o nivel de este complejo que es el hombre, producirán un efecto de retroalimentación y también tendrán efectos secundarios saludables a otros puntos y niveles.

Desgraciadamente, los terapeutas de escuelas divergentes comparten la convicción a estrechas miras de que su enfoque y técnica particular es lo mejor. Simplemente esta opinión no es corroborada por la investigación empírica. No sólo los diversos enfoques producen efectos terapéuticos comunes, lo que hace difícil establecer distinciones entre ellos, sino que no existe un único enfoque que monopolice el éxito con todos los tipos de patología. Al contrario, cada método es probable que tenga esferas de utilidad limitadas, y resultará más eficaz en algunos casos que en otros. La tarea con que se enfrenta la profesión en discernir áreas comunes de utilidad y demostrar empíricamente dónde radican las áreas especiales de eficacia.

10.La guerra sin cuartel que existe entre los practicantes de escuelas terapéuticas opuestas sólo puede resolverse con una mayor y mejor investigación, no a través de expresiones elegantes o afirmaciones arrogantes de pureza científica. Es bastante triste el hecho de que, en consideración de la magnitud tan importante del problema, sorprendentemente ha habido muy pocos estudios que cumplan incluso, los elementos básicos de un proyecto de investigación adecuada. Este estado de cosas cambiará rápidamente. En los últimos años un número cada vez mayor de estudiantes rigurosamente formados, han emprendido la tarea de valorar las diversas terapéuticas. No sólo se han identificado y controlado los primitivos obstáculos metodológicos a la investigación de resultados, sino que progresivamente se desenredan los muchos componentes que comprenden el proceso terapéutico. A medida que se establece firmemente esta nueva orientación investigadora, podemos esperar en el futuro próximo, no sólo que podamos determinar qué paciente responde mejor y a cuáles técnicas terapéuticas, sino idear nuevos procedimientos que serán más eficaces que los que se utilizan actualmente.

499