PARTE DE ENFERMEDADPROFESIONAL

(a cumplimentar por cuadruplicado)

Nº documento AsociaciónRégimen G E N E R A L

Número inscripción Libro Registro Siniestro (1)

Fecha del diagnóstico

¿Causó baja?SI

NO

Nombre o razón social

Apellidos y Nombre

Nombre o razón social

Domicilio Social

Ubicación del Centro de Trabajo

Clase de enfermedad profesional Descripción de los trabajos que se considerencausantes de la enfermedad

Tiempo en meses que ha estado expuestoal riesgo

Diagnóstico¿Tiene cartilla SISanitaria? NO

Descripción de la enfermedad (Síntomas principales opredominantes. Cuadro clínico).

Grado de enfermedadLeve ........................ lGrave ...................... lMuy grave ............... lFalleció.................... l (5)

Carácter del diagnósticoDe certeza...................... l (5)De presunción ................ l

DELEGACION DE TRABAJO(Sellado y fechado)

Ver notas para cumplimentar este Parte, en hoja de cubierta. COD-4093 III/2003

D....................................................................., en calidad de ....................... de laexpresada Empresa, expide el presente Parte, por cuadruplicado, en ..........................................., a ........... de .................................. de 20 .......

(Sello y firma)

Fecha de reconocimientoprevio

Fecha del último reconocimientomédico periódico

Nº Libro Matrícula Nº afiliación S. S. Fecha ingreso Empresa

Sexo Estado Civil Fecha de nacimiento Oficio Tiempo puesto trabajo

Domicilio

Lugar de nacimiento D.N.I. Trabajos que realizaba al diagnosticarsela enfermedad

Trabajo que realizaba anteriormente

Localidad Provincia

Plantilla (3)

Teléfono

Teléfono

Actividad

Localidad

Localidad Provincia

Provincia

Nº Inscrip. S. Social

Reglamentación y/o Convenio aplicable

Categ. prof. Total de horas (2)

Domicilio Social Actividad Fechas deALTABAJA

2.- Datos de la Empresa:

1.- Datos del trabajador:

3.- Datos de las Empresas con riesgo de enfermedad profesional en las que el trabajador hubiera prestado sus servi-cios anteriormente.

4.-Datos de la Enfermedad:

Mutua de Accidentes de Trabajo y EnfermedadesProfesionales de la Seguridad Social Número 61

Notas para cumplimentar el “parte de accidente”:

1ª A cumplimentar por la Entidad Gestora o Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.2ª Número de horas normales y extraordinarias que realizaba el accidentado.3ª Número total de trabajadores empleados en el Centro de trabajo.4ª La hora se señalará de las 0 a las 24.5ª La descripción de las lesiones se hará, a ser posible, según parte médico; el grado se indicará señalando con una x el que se estime que corresponda.

Advertencia:

Para casos de Enfermedad Profesional, en el epígrafe 3 y en concepto “Trabajo que realizaba…” se harán constar asimismo los trabajos realizados anteriormente. En elconcepto “Personas que presenciaron…” se indicarán las empresas en que hubiese prestado servicio anteriormente el trabajador enfermo, y en “teléfono”, las fechas de alta y bajaen las mismas.

En el epígrafe 4 y en el concepto “Descripción de las lesiones…” se expresará la denominación de la enfermedad profesional que se presume padece, sus síntomas y acti-vidad laboral a la que puede atribuirse aquélla.

Instrucciones para su tramitación:

1ª En caso de accidente de trabajo, produzca o no la baja del trabajador o su muerte, dentro de las veinticuatro horas siguientes a aquélla en que haya tenido lugar el acci-dente, la Empresa cumplimentará, en ejemplar cuadruplicado, el “parte de accidente”, remitiendo dos ejemplares a la Entidad Gestora o Mutua de Accidentes de Trabajoy Enfermedades Profesionales en la que tenga cubierta la contingencia de accidente de trabajo, conservando como justificante el tercer ejemplar, que deberá ser archi-vado, bien en el expediente personal del trabajador accidentado, bien clasificado por orden cronológico, y entregando el cuarto al trabajador accidentado.

2ª Las Empresas autorizadas a colaborar en la gestión de Incapacidad Laboral Transitoria cumplimentarán, asimismo, cuatro ejemplares del “parte de accidente”, remitiendoel primero a la Delegación de Trabajo competente, el segundo a la Entidad Gestora o Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en la que tengaconcertada la Invalidez Permanente y Muerte, conservando el tercer ejemplar como justificante en la forma señalada en la Instrucción 1ª y entregando el cuarto al tra-bajador accidentado.

DETERMINACION DE LA CUANTIA DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

A. Base de cotización por remuneraciones con devengo periódico mensual o superior.

B. Base de cotización por otras remuneraciones que no hayan sido objeto de prorrateo uniforme en las bases de cotización a lo largo de los 12 meses del año. (4)

B.1. Por horas extraordinarias ............................................... €

B.2. Por otros conceptos ............................................... €

TOTAL BASE REGULADORA B (B.1 + B.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................... €

Promedio diario Base B (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. Cálculo del subsidio

PROMEDIO DIARIO

Base de cotización en el mes anterior excluídos los correspondientes al ap. B (1) Días cotizados (2) Base reguladora A. Promedio diario (3)

Base reguladora A Base reguladora BTotal base reguladora diaria (6) Indemnización 75 % (7)

€

€ €

€

€ € €

I N S T RU C C I O N E S

(1) En la casilla inmediatamente inferior, correspondiente a “euros”, consígnese el importe de las remuneraciones que integraron la base de cotización del trabajador en elmes anterior al del accidente, con exclusión de las cantidades percibidas por los conceptos que lo enumeran en el apartado B.

Si el trabajador hubiese ingresado en la Empresa en el mismo mes en que se inicia la situación de incapacidad laboral transitoria, las remuneraciones a consignar serían lascorrespondientes a los días trabajados en la Empresa.

(2) Si el trabajador percibe retribución mensual y ha permanecido en alta todo el mes se harán constar treinta días; en otro caso, los días a que corresponda la cotización.

(3) Dividiendo el importe de las remuneraciones por el número de días a que corresponden, se obtendrá el promedio diario de las mismas.

(4) Reflejará la suma de las bases de cotización por estos conceptos en los doce meses anteriores al de la baja.

(5) Dividiendo el total de la base reguladora B por 365 días, se obtendrá el promedio diario.

(6) La suma de los dos promedios diarios obtenidos de las remuneraciones A y B dará la base reguladora diaria.

(7) Aplicando el tipo del 75 por 100 a la base reguladora diaria, se obtendrá el subsidio diario que le corresponde percibir al trabajador desde el día siguiente a su baja poraccidente de trabajo hasta el día en que sea dado de alta médica, ambos inclusive. La cuantía del subsidio no podrá exceder del 75 por 100 del promedio diario del tope máximo decotización mensual vigente en el momento de producirse la incapacidad laboral transitoria.