PARTE II Bloqueo de nervios periféricos

CAPÍTULO

11Bloqueo del plexo cervical

Dominic Harmon • Jack Barrett

Indicaciones

Quirúrgica. Procedimientos superficiales de cuello; escisión de quistes tiroglosos y braquiales; escisión de nódulos lin-fáticos del cuello; cirugía de tiroides y paratiroides; endarte-rectomía de carótida; canulación venosa central; cirugía de hombro en combinación con bloqueo interescaleno.

Terapéutica. Síndrome complicado de dolor regional; neu-ralgia postherpética; dolor postoperatorio.

Contraindicaciones

Absolutas

Ver Capítulo 4.

Relativas

Diátesis hemorrágica; tratamiento de anticoagulación; lesión nerviosa local; compromiso respiratorio; y deformación ana-tómica (debido a cirugía previa o trauma).

Anatomía clínica

El plexo cervical está formado desde las ramas ventrales de los cuatro nervios cervicales superiores. Las ramas dorsales y ven-trales se combinan para formar nervios espinales a medida que salen a través de los forámenes intervertebrales. Los ner-vios cervicales salen de la columna cervical a través de cana-les en los procesos transversos que recorren en una dirección anterolateral, inmediatamente posterior a la arteria vertebral. El plexo cervical se encuentra detrás del músculo esternoclei-domastoideo, emitiendo ramas superficiales (plexo cervical superficial) y profundas (plexo cervical profundo).

Las ramas del plexo cervical superficial inervan la piel y las estructuras superficiales de la cabeza, cuello y hombro. Hay cuatro ramas cutáneas, las cuales se vuelven subcutáneas en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (Fig. 11.1). El occipital menor y el auricular mayor se derivan de las raíces C2 y C3 y se dirigen en dirección cefálica. El nervio oc-cipital menor brinda sensibilidad al lado superior del cuello, la parte superior del pabellón auricular, y la piel contigua del cuero cabelludo. El nervio auricular mayor es la rama cutánea más larga y se divide en una rama anterior y una posterior. La rama posterior inerva la piel que está detrás de la oreja y las superficies medial y lateral de la parte baja del pabellón auricular. La rama anterior inerva la piel de la parte posterior inferior de la cara y la superficie cóncava del pabellón auricu-lar. El nervio transverso cervical, también de las raíces C2 y C3, recorre horizontalmente a través del cuello y brinda iner-vación sensitiva al aspecto anterolateral del cuello desde la mandíbula hasta el esternón. La rama supraclavicular, desde las raíces C3 a C4, se dirige en dirección caudal sobre la cla-vícula y se divide en tres ramas: medial, intermedia, y lateral. Ésta brinda inervación sensitiva al aspecto inferior del cuello, la región acromial del cuello, y hasta el segundo espacio in-tercostal en el pecho.

Las ramas profundas del plexo cervical inervan estructuras más profundas del cuello, incluyendo los músculos del cuello anterior y el diafragma (nervio frénico).

Anatomía de superficie

Los principales puntos de referencia para el bloqueo de plexo cervical (Fig. 11.2) incluyen el proceso mastoideo, la hendi-dura supraesternal, y el borde posterior del músculo esterno-cleidomastoideo a nivel del cartílago cricoides. El músculo esternocleidomastoideo y su borde posterior se pueden acen-tuar al pedirle al paciente que levante la cabeza. La vena yugu-lar externa cruza el borde posterior del músculo esternoclei-

PARTE II Bloqueo de nervios periféricos

100

fig. 11.1 Estructuras cadavéricas ilustrando las ramas del plexo cervical superficial. 1: músculo esternocleidomastoideo; 2: clavícula; 3: nervio cervical transverso; 4: nervio occipital menor; 5: nervio auricular mayor (ramas anterior y posterior); 6: ramas supraclaviculares (ramas medial, intermedia, y lateral).

1

55

4

2

6

3

fig. 11.3 Puntos de referencia para el bloqueo del plexo cervical pro-fundo. Se identifican y marcan el proceso mastoides, la escotadura su-praesternal, y el proceso transverso de C6. Se traza una línea a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Una segunda línea se traza 1 cm posterior a la primera. El proceso transverso de C4 se identifica en relación con el proceso transverso de C6 o a nivel del aspec-to superior del cartílago tiroides. Se localizan los procesos transversos de C3 y C2 1.5 y 3 cm proximal desde C4.

fig. 11.2 Puntos de referencia para el bloqueo del plexo cervical super-ficial. El mastoides y hendidura supraesternal se señalan con un marcador y se resalta el borde posterior del esternocleidomastoideo. El punto de inserción de la aguja es en el punto medio de esta línea, el cual corres-ponde al nivel del cartílago cricoides.

domastoideo cerca al lugar de la inyección. Se puede acentuar al pedirle al paciente que realice una maniobra de Valsalva. La arteria carótida se puede palpar medial al músculo ester-nocleidomastoideo e indica el carácter vascular del territorio.

Los principales puntos de referencia para el bloqueo del plexo cervical profundo (Fig. 11.3) incluyen el proceso mas-toideo; el borde posterior del músculo esternocleidomastoi-deo a nivel del cartílago cricoides; el proceso transverso de C6 (el proceso transverso más prominente cervical); y el cartílago tiroides.

Sonoanatomía

El plexo cervical se encuentra a nivel de las primeras cuatro vértebras cervicales profundo al esternocleidomastoideo, en la capa superficial al escaleno medio y el elevador de la es-cápula. El plexo cervical se puede dividir adicionalmente en una porción superficial y profunda. Las ramas superficiales perforan la fascia cervical para inervar la piel y otras estruc-turas de recubrimiento mientras que las ramas profundas predominantemente inervan músculo. El paciente se po-siciona en supino con la cabeza girada ligeramente al lado opuesto. Se realiza un examen sistemático desde superficial a profundo, de medial a lateral y cranealmente. Un transductor de ultrasonido de alta frecuencia se posiciona en un plano coronal anterolateral al cuello para identificar el nivel verte-bral respectivo. El proceso transverso de C7 por lo general no tiene un tubérculo anterior, pero solo un tubérculo posterior prominente (Fig. 11.4). Adicionalmente, el proceso transver-so de C6 se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra. Luego de lograr un ecoplano coronal con la repre-sentación del proceso transverso de C6 y C7, el transductor se desplaza cranealmente y se identifica la cuarta vértebra cervi-cal (C4) al contar los respectivos niveles vertebrales hacia arri-ba. Partes del plexo superficial pueden ser identificadas en la capa de doble fascia en todos los pacientes a nivel de C4. Esta capa de doble fascia está formada por el músculo esternoclei-domastoideo y la fascia cervical profunda (Fig. 11.5). Aquí la raíz nerviosa de C4 también se puede ver saliendo entre los tubérculos anterior y posterior del cuarto proceso transverso

Bloqueo del plexo cervical 11CAPÍTULO

101

fig. 11.4 El proceso transverso de C7 por lo general no tiene un tu-bérculo anterior, solo un tubérculo posterior prominente (PT). R = raíz nerviosa.

fig. 11.5 El plexo cervical se ve como estructuras hipoecoicas (flechas) en una capa de doble fascia entre el esternocleidomastoideo y la fascia cervical profunda usando un transductor de alta frecuencia. SCM: múscu-lo esternocleidomastoideo; DCF: fascia cervical profunda; LCM: musculo longus coli; ICA: arteria carótida interna; ECA: arteria carótida externa.

fig. 11.6 Técnica de bloqueo de plexo cervical superficial. La aguja se inserta primero en un plano perpendicular a la piel y detrás del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Se siente una pérdida de la resistencia a medida que se penetra la fascia que rodea el esternoclei-domastoideo. También se hacen inyecciones subcutáneas en forma supe-rior e inferior a lo largo del borde del esternocleidomastoideo desde este punto.

(Fig. 11.5). Este nivel se correlaciona con la bifurcación de la carótida en la mayoría de pacientes (Fig. 11.5).

Técnica

Abordaje basado en puntos de referencia

Plexo cervical superficial

Como para todos los procedimientos anestésicos regionales, luego de revisar que el equipo de emergencia esté completo y trabajando bien, el acceso intravenoso, el ECG, la oximetría de pulso y el monitor de presión sanguínea son establecidos. Se observa la asepsia.

El paciente se ubica en posición supina, con la cabeza ha-cia el lado opuesto del lado que va a ser bloqueado. El pro-ceso mastoideo y la hendidura supraesternal se identifican y marcan. El siguiente paso es identificar el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo entre estos dos puntos

de referencia. El sitio de inserción de la aguja se marca en el punto medio del borde posterior del esternocleidomastoideo adyacente al cartílago cricoides (Fig. 11.2).

El sitio de inserción de la aguja se infiltra con anestésico lo-cal usando una aguja 25 G. Luego se inserta una aguja 23 G de manera perpendicular justo detrás del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (Fig. 11.6). Se siente un “pop” con frecuencia a medida que se penetra la fascia cer-vical. Se hace un incremento en la inyección del anestésico local (5 ml) con aspiraciones repetidas. Este es el sitio preferi-do para el bloqueo debido a la disposición ajustada del plexo aquí. La inyección del anestésico local debe formar un con-torno correspondiente al músculo esternocleidomastoideo. La aguja es luego redirigida superior e inferior a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo mientras se hacen las inyecciones subcutáneas (se hacen inyecciones de 5 ml en cada dirección).

Plexo cervical profundo

Los procesos mastoideo y transverso de C6 se identifican y señalan con un marcador (Fig. 11.3). Se dibuja una línea conectando estos dos puntos. Una segunda línea se dibuja paralela a 1 cm posterior a la primera (Fig. 11.3). El proceso transverso de la cuarta vértebra cervical se puede ubicar, ha-biendo posicionado previamente el proceso transverso de la sexta vértebra cervical en relación con el cartílago cricoides. El proceso transverso de la cuarta vértebra cervical también se puede ubicar al dibujar una línea horizontal desde el as-pecto superior del cartílago tiroides. Aunque se puede usar una técnica de una sola inyección en C4, el bloqueo en C3 también es posible. C3 se puede ubicar 1.5 cm en dirección cefálica de C4.

PARTE II Bloqueo de nervios periféricos

102

fig. 11.7 Técnica de bloqueo de plexo cervical profundo. La aguja se orienta perpendicular a la piel y ligeramente caudal hasta contacto óseo a 1-2 cm. La aguja se retira 1-2 mm y se inyectan 3-5 ml de anestésico local.

fig. 11.8 Vista general de un bloqueo de plexo cervical guiado por ul-trasonido.

La orientación de la aguja (23 G) es perpendicular a la piel y ligeramente caudal (Fig. 11.7) hasta un contacto óseo a 1-2 cm de la piel. Se puede encontrar una parestesia en la distri-bución del plexo cervical. En este punto la aguja es retirada delicadamente 1 mm y se hacen inyecciones incrementadas de anestésico local (3-5 ml) con aspiración repetida. Los de-dos de la mano que palpa se deben utilizar para fijar la piel en el proceso transverso del nivel que va a ser bloqueado. Esto disminuye la profundidad de la inserción de la aguja y hace el bloqueo más sencillo y seguro de realizar.

Abordaje guiado por ultrasonido

Se establece el monitoreo del acceso intravenoso, el electro-cardiograma (ECG), la oximetría de pulso y de presión san-guínea. La comodidad óptima para el operador y el paciente es un paso importante en la preparación antes del procedi-miento. Para el bloqueo de plexo cervical guiado por ultraso-nido, el paciente se ubica en posición supina, con la cabeza hacia el lado opuesto del lado que va a ser bloqueado. El operador se ubica o se sienta junto al lado que va a ser blo-queado. La pantalla del ultrasonido, el transductor, la aguja, y el plano de la imagen deben estar ubicados en una sola pers-pectiva para el operador. Para el bloqueo de plexo cervical, la pantalla de ultrasonido se ubica encima del hombro del lado que va a ser bloqueado (Fig. 11.8). Las luces de la sala se pue-den disminuir para mejorar la visión de la imagen. Las luces de cirugía se pueden usar para mantener una iluminación de trabajo en el ambiente. Se le pide al paciente que levante su cabeza para identificar el surco interescaleno.

La piel se desinfecta con una solución antiséptica y se cubre. Se aplica una envoltura estéril (CIVCO Medial Instruments, Kalona, IA, USA) sobre el transductor del ultrasonido con un gel para ultrasonido estéril (Aquasonic, Parker Laboratories, Fairfield, NJ, USA). Se ubica otra capa de gel estéril entre la

envoltura estéril y la piel. El plexo cervical se escanea en el plano transverso. La pantalla del ultrasonido debe ubicarse para ver el campo de exploración. Esto es, el lado derecho de la pantalla representa el lado derecho del campo. Las varia-bles ajustables de ultrasonido como el modo de escaneo, la profundidad del campo y la ganancia son optimizadas.

El desarrollar y mantener una rutina básica de escaneo pre-determinada es de gran ayuda para mejorar la confianza y éxi-to del operador. Se obtiene una imagen transversa del plexo cervical superficial (Fig. 11.5). El plexo cervical superficial se mantiene en el centro del campo de visión. El sitio de en-trada de la aguja está en el extremo más lateral del transduc-tor linear. Se prefiere una técnica de manos libres, en vez del uso de una aguja guía. Una aguja 21-GA × 50 mm (B. Braun, Bethlehem PA) se inserta paralela al eje del haz del transduc-tor de ultrasonido con el bisel en frente del transductor (Fig. 11.9). La aguja se une al tubo de extensión estéril, el cual está conectado a una jeringa de 10 ml y enjuagado con una solu-ción de anestésico local para remover todo el aire del sistema. Entonces se introduce en el extremo más lateral del transduc-tor y se visualiza a lo largo de toda su trayectoria al plexo cervical superficial (Fig. 11.10). Es importante no avanzar la aguja sin una buena visualización. Esto puede necesitar una adaptación de la aguja o del transductor de ultrasonido.

Una vez que la aguja se ha acercado al plexo cervical su-perficial, se pueden inyectar 1-2 ml de anestésico local para confirmar la ubicación correcta de la aguja. El anestésico local aparece como una imagen hipoecoica. La ubicación correcta de la aguja se confirma al observar la solución circundante al plexo cervical superficial (Fig. 11.11). Para un bloqueo de ple-xo cervical superficial, el anestésico local debe ser inyectado entre las dos capas de la fascia en vez de por debajo de ésta. La penetración de la fascia conducirá a un bloqueo de plexo cervical profundo en vez de un bloqueo de plexo cervical su-perficial. El anestésico local inyectado por debajo de la fascia no alcanza consecuentemente todas las partes superficiales