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Participación de la Red de los CCOMS y los Laboratorios Nacionales de Referencia en la Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue.
Dr. José
Luis San MartínAsesor Regional de dengueOPS/OMS Panamá.II reunión de la RELDA Cuba agosto 2009
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
Década del 70
Evolución de la situación histórica del dengue y la Fiebre Hemorrágica del dengue (FHD) en las
Américas. 1980-2008Década del 90 hasta 2008
Fuente: Reporte de los países a OPS/OMS
Década del 80
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
PresenterPresentation NotesConcluye con esta que la situación del dengue en las Américas en los últimos 22 años, ha tenido una tendencia ascendente con picos epidémicos que se repiten cada 3 a 5 años casi de manera estable. Cada pico epidémico ha sido regularmente mayor al que le precedio, el año 2006 y el 2007 están enmarcados, según esta tendencia, como años que pueden tener un comportamiento epidémico. La causa de este comportamiento puede inferirse esté relacionada con la acumulación en esos periodos de tiempo de susceptibles que asociado a la combinación de los diferentes serotipos del virus e incluso a fenómenos propios de las cepas circulantes en su virulencia y patogenicidad, no sin dejar de estar presentes factores medioambientales que hacen que incremente la presencia del vector transmisor lo que puede explicar este comportamiento. Para el 2007 la precencia del fenomeno del niño hacia pensar un que ocurriría un gran brote de dengue y en el mes de febrero se hizo una alerta a toda la región Solo señalar que aunque hubo graandes brotes como el de Paraguay, Honduras COR, Brasil entre otros, se hicieron grandes esfuerzos en el control, se decretaron estados de emergencia sanitaria nacionales y esto aumento las acciones de respuestas.
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
< 50
50 - 100
> 100 - 200
> 200
Sin datos
No existen casosautoctonos
1990-19991990-1999
Incidencia* del dengue en Las Americas 1980-2008
* Tasa de incidencia x 100,000 habitantes
1980-19891980-1989 2000-20092000-2009
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
Distribución de la morbilidad de dengue por países con mayor notificación en las Americas, 2003-2008
88%
12%
Brasil
Colombia
VenezuelaCosta Rica
Honduras
México
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Brasil Colombia Venezuela Costa Rica Honduras México Resto
Resto
Source: Report of countries to PAHO/WHO
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
Tasa de incidencia en las Americas 2008
0.0
50.0
100.0
150.0
200.0
250.0
300.0
350.0
400.0
450.0
500.0
Net
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nadi
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Isla
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Incidence per 100,000 hab. 2008
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
Media 106242 357303 458329 424529
Año Epidémico 335,667 741,794 1,015,420 900,782
1992-1995 1996-1998 1999-2002 2003-2007
236%
120%
28%
36.8%
7,3%
11.3%
Implementación EGI-dengue
Comparación de la media de casos de dengue y años epidémicos, por intervalos de transmisión 1992-2007
Fuente: Datos reportados por los países a OPS/OMS
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
Distribución porcentual de los serotipos reportados por los países a OPS/OMS en las Americas 1995-2008
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
DEN1 DEN2 DEN3 DEN4
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
Casos de dengue hemorrágico, tasas de letalidad y líneas de tendencia 1995-2007
02000400060008000
1000012000140001600018000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003AÑOS
00.20.40.60.811.21.41.61.82
DHF Letalidad Lineal (Letalidad) Lineal (DHF)
EE GG II-- DD ee nn gg uu ee
22 00 00 33
A pesar de una tendencia al aumento de las formas graves del dengue (dengue hemorrágico, choque por dengue otras) y la persistencia de brotes, hay una reduccion de la tasa de letalidad.
82024439
10,30912,426
5216 5667
15,5001437410,994 9810
14,55814,958
26413
38627
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
DHF Letalidad Lineal (DHF) Lineal (Letalidad)
PresenterPresentation NotesUn análisis en los 11 países que están en proceso de implementación de la EGI-dengue que comparó la media de casos reportados por ellos entre 1997 y 2003, con la media de casos de los últimos 3 años, 2004 al 2006, durante los cuales elaboraron e iniciaron la implementación de la estrategia ( sin eliminar los años con brotes epidémicos) arrojó una reducción de un 33% en el número de casos en la incidencia y de la mortalidad en un 2%, pero los países no pudieron evitar la ocurrencia de brotes epidémicos .
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
AÑO Dengue + Dengue Hemorrágico
Casos confirmados por laboratorio
(n)
%
2003 517,617 23,845 4.6
2004 267,050 53,386 19.9
2005 427,627 50,086 11.7
2006 552,141 66,197 12
2007 900,754 344.546 38.2
2008 852.549 183.522 21.0
2009* 571.287 34.760 6.08
Casos de dengue confirmados por laboratorio
2003 - 2009
Fuente: Reporte de los países a OPS/OMS
*Hasta la SE 31
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Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del
dengue
Entomología
Vigilancia Epidemiológica
Comunicación Social
Laboratorio
Atención al paciente
Ambiente
Estrategia de Estrategia de GestiGestióón n
Integrada Integrada
17 Países y 4 sub-regiones (América Central, MERCOSUR, Andina y Caribe) han elaborado la
EGI-Dengue.
Countrieswith EGI-dengue
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
EGI – DengueConstruir coordinadamente una ruta de acción con base en seis áreas estratégicas: comunicación social, entomología, medio ambiente, epidemiología, laboratorio y atención al paciente, a fin de:
Actuar de manera horizontal, intersectorial, ínter- programático en la planificacion y ejecucion de Estrategias Nacionales.
Fomentar el cambio de conducta tanto individual como colectiva en lo relacionado a los condicionantes de riesgo al dengue, dentro y fuera del sector salud.
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
Retos a enfrentar:• Tendencia creciente en el número de casos y gravedad del dengue
en las Américas.• Falta actual de una vacuna e insuficientes medidas de control de
mosquitos.• Disponibilidad de amplia variedad de protocolos para la detección de
anticuerpos y genoma viral.• Disponibilidad en el mercado de reactivos comerciales con
desempeño no conocido en su totalidad.• Desarrollo de nuevas tecnologías.• Circulación de otros Flavivirus en la región de las Américas
Necesidad de fortalecimiento Necesidad de fortalecimiento de la Vigilancia de la Vigilancia LaboratorialLaboratorial
del dengue del dengue
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Fortalecer la Red asistencial para atención oportuna para evitar muertes.
• Aumento de la morbilidad y mortalidad del dengue en niños.
• En Brasil: las hospitalizaciones por DH en menores de 15 años han aumentado de 9,5% en 1998 a 46,2% en 2007[1] y durante los primeros meses del 2008, en el brote epidémico que afectó al Estado de Río de Janeiro, el 88% de las muertes por dengue grave ocurrieron en menores de 15 años[2] .
• En Costa Rica en 2007, el 50 % de las defunciones por DH/SSD se dieron en niños menores de 3 años[3] (4 casos).
• Situaciones similares se han observado en otros países como Nicaragua[4] y el Salvador.
[1] Teixeira, MG; et al. Alteração no padrão de ocorrência de Dengue Hemorrágico no Brasil:Tendência de deslocamento de faixa etária. Por publicar, 2008.
[2] Programa Nacional de Dengue, Brasil. Informe Epidemiológico da dengue, Janeiro a abril de 2008.[3] Ministério de Salud de Costa Rica. Boletín epidemiológico de Costa Rica, semana 52, año 2007. [4] Hammond et al. Differences in dengue severity in infants, children, and adults in a 3-year hospital-based study in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg. 2005 Dec;73(6):1063-70.
PresenterPresentation NotesDada esta nueva situación, se recomienda profundizar las investigaciones de los cuadros clínicos pediátricos y aumentar los esfuerzos en la capacitación del personal y acondicionamiento de los servicios de salud para la atención del dengue hemorrágico y sus formas más graves en la población infantil.
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Resolución CSP27.R15Planes de contingencia ante brotes y epidemias de dengue en
el marco de la EGI-dengue
Objetivo: Disminuir el número de casos
en áreas de riesgo y reducir la mortalidad.
2. ActivarComité multisectorial
en respuesta a los problemas.
5. Organizar los servicios
de atención alpaciente.
1. Declaración y difusión inmediata
de estado de alerta sanitaria.
3. Activar y mantenerla sala de situación.
4. Organizar la intervención, movilización yredistribución de recursos.
6. Intensificar las medidas antivectoriales,
y las estrategias depromoción y
comunicación en crisis.
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VIGILANCIA LABORATORIAL DE DENGUE
Objetivos primarios:• Detectar en forma temprana y precisa cuándo y dónde está
ocurriendo transmisión viral.• Identificar los serotipos virales presentes y la severidad de
la enfermedad• Predecir la transmisión de una epidemia a nuevas áreas• Guiar la implementación de medidas de control clínico y de
vectores
Proveer oportunamente información “de calidad” a quienes toman las decisiones para las actividades de prevención y control de la enfermedad.
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Actividades Relacionadas con el Laboratorio 2004-2008
2004
2005
2006
2007
2008
2004Taller DengueNet,
Puerto RicoCongreso Mundial de
dengueLa Habana, Cuba
20058°Curso Internacional
de dengueLa Habana, Cuba
Julio 2006, Tegucigalpa, Honduras
Taller Diagnóstico y caracterización del virus del dengue
Septiembre, 2006Buenos Aires , Argentina
Primera reunión de CCOMS para dengue
Diciembre, 2006, PANAMÁ
Taller de Buenas prácticas de Laboratorio. TDR/WHO/PAHO
Agosto, 2007, Cuba.
Segunda reunión de CCOMS para dengue
Simposio internacional and 9° Curso Internacional de dengue, La Habana, Cuba
Junio, 2008 - PanamáPrimera reunión regional de
CCOMS y Laboratorios Nacionales de Referenciaen las
Américas.2005 IPK
Profieciencia2006 IPK
Profieciencia2004 IPK
Profieciencia
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
CAPACITACIÓN Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGÍA
• Diagnóstico de laboratorio mediante ELISA de Captura e Inhibición
• Aislamiento viral de Dengue• Diagnóstico de dengue por RT-PCR• Epidemiología Molecular del Dengue
18-20 de Julio de 2006, Honduras:
TALLER SOBRE “DIAGNÓSTICO Y CARACTERIZACIÓN DE DENGUE”
Objetivo: Fortalecimiento de las capacidades técnicas de los laboratorios de Salud Pública de Honduras, República Dominicana y El Salvador
Actualización práctica y compilación de un Manual de Procedimientos para:
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OMS/TDR-PDVI
EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE DENGUE (I)La Unidad para la InvestigaciLa Unidad para la Investigacióón, Diagnn, Diagnóóstico y Desarrollo (DRD) dentro de stico y Desarrollo (DRD) dentro de
UNICEF/UNDP/Banco Mundial/Programa Especial de la OMS para InvesUNICEF/UNDP/Banco Mundial/Programa Especial de la OMS para Investigacitigacióón y n y Entrenamiento en Enfermedades Tropicales (OMS/TDR) realizEntrenamiento en Enfermedades Tropicales (OMS/TDR) realizóó un llamado los un llamado los laboratorios regionales de Amlaboratorios regionales de Améérica Latina y Asia que quisieran participar en la rica Latina y Asia que quisieran participar en la
evaluacievaluacióón multicn multicééntrica de pruebas serolntrica de pruebas serolóógicas rgicas ráápidas y comercialmente pidas y comercialmente disponibles. disponibles.
LABORATORIOS DE REFERENCIA LABORATORIOS DE REFERENCIA Para AmPara Améérica: CDC, San Juan, Puerto Ricorica: CDC, San Juan, Puerto RicoPara Asia: Para Asia: MahidolMahidol University, Bangkok, ThailandUniversity, Bangkok, Thailand
LABORATORIOS EVALUADORES:LABORATORIOS EVALUADORES:•• Institut Pasteur, Phnom Penh, Institut Pasteur, Phnom Penh, CambodiaCambodia•• University of Malaya, Kuala Lumpur, MalaysiaUniversity of Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia•• Hospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh City, Viet NamHospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh City, Viet Nam•• INEVH INEVH ““Dr. Julio I. Dr. Julio I. MaizteguiMaiztegui””, , PergaminoPergamino, Argentina , Argentina •• Instituto Oswaldo Cruz Instituto Oswaldo Cruz FundacaoFundacao, Rio , Rio bebe Janeiro, Janeiro, andand•• Instituto Evandro Chagas, Para, Instituto Evandro Chagas, Para, BrazilBrazil•• Pedro Pedro KouriKouri Tropical Medicine Tropical Medicine InstituteInstitute, Habana, Cuba, Habana, Cuba
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OMS/TDR-PDVI EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE DENGUE (II)
ACTIVIDADES DESARROLLADAS EN EL ESTUDIO ACTIVIDADES DESARROLLADAS EN EL ESTUDIO MULTICMULTICÉÉNTRICO:NTRICO:
• Conformación de un panel único de evaluación integrado por 350 muestras aportadas conjuntamente por los centros participantes, certificación de las características del panel por los Centros de referencia del estudio.
• Prueba de proficiencia serológica de los centros evaluadores para la determinación de anticuerpos IgM mediante la técnica usada localmente.
• Invitación a los productores de reactivos comerciales para participar del estudio.
• Evaluación de 5 kits comerciales de ELISA para la determinación de anticuerpos IgM.
• Evaluación de 4 test rápidos para la determinación de anticuerpos IgM.
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OMS/TDR-PDVI EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE DENGUE (III)
5 al 7 de diciembre 2006, Ciudad de Panamá, PANAMÁ
TALLER DE CAPACITACIÓN EN BPCL Y BANCOS DE BIO- MUESTRAS
DDesarrollo de Buenas Presarrollo de Buenas Práácticas de Laboratorio y de Buenas Prcticas de Laboratorio y de Buenas Práácticas Clcticas ClíínicasnicasOOrganizacirganizacióón y Personaln y PersonalRResponsabilidades dentro del Laboratorioesponsabilidades dentro del LaboratorioInstalaciones del Laboratorio, Instalaciones del Laboratorio, EEquipo, Materiales y Reactivosquipo, Materiales y ReactivosPProcedimientosrocedimientos Normados de OperaciNormados de Operacióón Estn EstáándarndarPlanes analPlanes analííticos/ Mticos/ Méétodos/Protocolostodos/ProtocolosMMéétodos y sistemas de validacitodos y sistemas de validacióónnTTrabajo y Control de Calidadrabajo y Control de CalidadMManejo de datos crudos, fuente de anejo de datos crudos, fuente de IInformacinformacióón y Registros, n y Registros, RReporte de Resultados, eporte de Resultados, AArchivo de capacitacirchivo de capacitacióón del Personal, n del Personal, Auditoria: Calidad, AcreditaciAuditoria: Calidad, Acreditacióónn
PAPAÍÍSES PARTICIPANTES DE LA REGISES PARTICIPANTES DE LA REGIÓÓN: CUBA, BRASIL, N: CUBA, BRASIL, ARGENTINA, COLOMBIA, NICARAGUA Y PANAMARGENTINA, COLOMBIA, NICARAGUA Y PANAMÁÁ
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TALLER DE CAPACITACIÓN EN BPCL Y BANCOS DE BIO-MUESTRAS5 al 7 de diciembre 2006, Ciudad de Panamá, PANAMÁ
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Resultados del Estudio del TDR PDVI Evaluación de Kits diagnósticos
Dengue IgM ELISA Kits
0
20
40
60
80
100
120
0 20 40 60 80 100 120
Sensitivity (%)
Spec
ifici
ty (%
)
FocusOmega M
Omega P
PanBioStandard
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
Resultados del Estudio del TDR PDVI
Dengue IgM Rapid Tests
0
20
40
60
80
100
120
0 20 40 60 80 100 120
Sensitivity (%)
Spec
ifici
ty (%
)
Zephyr
Pentax
PanBioStandard
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EVALUACIÓN EXTERNA DEL DESEMPEÑO DE LOS LABORATORIOS DE LA REGIÓN
PROFICIENCIA SEROLÓGICA IPK/OPSMDesde 1996, se desarrollaron 7 rondas anuales
Conclusiones Proficiencia 2005-2006 (Dra. Guzman)• De 30 laboratorios invitados el 83% respondió
afirmativamente• Los paneles se enviaron al 92% de los laboratorios. • Todos (con excepcion de un lab) pudieron determinar Acs
IgM• Sólo 3 laboratorios estudiaron IgG• Todos los laboratorios lograron % de coincidencia de 95 o
100%• Aumentar el número de laboratorios participantes en la
proficiencia• Necesidad de un papel más activo de los Centros
Colaboradores en la Proficiencia que permita incorporar un número mayor de laboratorios participantes
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REUNIÓN PARA LA ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO DE EVALUACIÓN EXTERNA DEL DESEMPEÑO EN EL
DIAGNÓSTICO DEL DENGUE EN LOS LABORATORIOS DE LA REGIÓN
PARTICIPANTES: CDC-Puerto Rico, INEVH-Argentina, Evandro Chagas-Brasil, IPK-Cuba (conferencia telefónica), Unidad Regional de Enfermedades Trasmisibles y Asesor Regional en Servicios de Laboratorios de Salud Pública de OPS/OMS.
CONCLUSIONES:• Acuerdo de los Centros Colaboradores de OMS para intensificar el trabajo
integrado en red.• Acuerdo para la organización conjunta de la Proficiencia Serológica de
detección de IgM en el año 2007• Necesidad de relevamiento de las actuales capacidades diagnósticas,
limitaciones y necesidades de los laboratorios de la Región para la generación de un plan de fortalecimiento.
• Necesidad de liderazgo de los Centros Colaboradores en la provisión de servicios, investigación e implementación de los Programas de Calidad en los laboratorios de dengue en la Región
Buenos Aires, 31 de Agosto de 2006
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OrganizaciónPanamericanaDe la Salud
NUEVO PORTAL DE LOS CCOMS Y LABORATORIOS DE REFERENCIA NUEVO PORTAL DE LOS CCOMS Y LABORATORIOS DE REFERENCIA NACIONALES DE LAS AMNACIONALES DE LAS AMÉÉRICAS QUE TRABAJAN EN DENGUERICAS QUE TRABAJAN EN DENGUE
http://http://www.paho.orgwww.paho.org//SpanishSpanish/AD/DPC/CD/den/AD/DPC/CD/den--cc.htmcc.htm
Red de Centros Colaboradores OPS/OMS y Laboratorios Nacionales de Referencia de Dengue en las Américas
Centros Colaboradores OPS/OMS
Argentina Brasil Caribe inglés Cuba Puerto Rico
Laboratorios Nacionales de Referencia
Colombia El Salvador Guayana México Nicaragua Paraguay
http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/den-cc.htm
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13 y 14 de agosto, 2007. La Habana, Cuba13 y 14 de agosto, 2007. La Habana, Cuba
AGENDA: AGENDA:
ReuniReunióón de los Centros Colaboradores de la OPS/OMS n de los Centros Colaboradores de la OPS/OMS para Dengue en la Regipara Dengue en la Regióón de las Amn de las Amééricasricas
•• Revisar los planteamientos y acuerdos de la reuniRevisar los planteamientos y acuerdos de la reunióón del 2006n del 2006•• Planificar un sistema de GestiPlanificar un sistema de Gestióón de calidad n de calidad
•• Presentar las Presentar las ááreas crreas crííticas en las que se considera necesario ticas en las que se considera necesario fortalecer la investigacifortalecer la investigacióón conjunta en la Regin conjunta en la Regióón.n.
•• Discutir la participaciDiscutir la participacióón de la red de los CCOMS y los laboratorios n de la red de los CCOMS y los laboratorios nacionales de referencia en la Estrategia de Gestinacionales de referencia en la Estrategia de Gestióón Integrada n Integrada
•• Conocer la posibilidad de obtener financiamiento para los CCOMS.Conocer la posibilidad de obtener financiamiento para los CCOMS.
•• EvaluaciEvaluacióón de estuches diagnn de estuches diagnóósticos, y como introducirlos en la sticos, y como introducirlos en la practica diariapractica diaria
•• Evaluar el Diagnostico Evaluar el Diagnostico sindrsindróómicomico y estudio de fallecidos por FHD.y estudio de fallecidos por FHD.
•• Evaluar la preparaciEvaluar la preparacióón de reactivos e intercambio de los mismos n de reactivos e intercambio de los mismos entre los CCOMS y entre todos los laboratorios.entre los CCOMS y entre todos los laboratorios.
•• Evaluar CaracterizaciEvaluar Caracterizacióón genn genéética de los aislamientos.tica de los aislamientos.
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INEVH “Dr. Julio I. Maiztegui”- Pergamino, Argentina
Instituto Evandro Chagas (IEC), Belem, Brasil
Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC),Oficina para
Dengue, Puerto Rico
Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK), La Havana.
Cuba
Centro Epidemiológico del Caribe ( CAREC) , Puerto España, Tirinidad y Tobago
Junio, 2008 - PanamáPrimera reunión regional de CCOMS y
Laboratorios Nacionales de Referencia en las Américas.
http://www.med.yale.edu/eph/news/images/cdc-trip2.jpghttp://www.nml-lnm.gc.ca/english/index.htmlhttp://www.cdc.gov/
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Red de laboratorios de dengue de las Américas RELDA
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Muchas Gracias
Slide Number 1Slide Number 2Incidencia* del dengue en Las�� Americas 1980-2008Slide Number 4Slide Number 5Comparación de la media de casos de dengue y años epidémicos, por intervalos de transmisión 1992-2007Slide Number 7Slide Number 8Casos de dengue confirmados �por laboratorio �2003 - 2009Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengueEGI – DengueRetos a enfrentar: Fortalecer la Red asistencial para atención oportuna para evitar muertes. Resolución CSP27.R15 � Planes de contingencia ante brotes y epidemias de dengue en el marco de la EGI-dengueVIGILANCIA LABORATORIAL DE DENGUEActividades Relacionadas con el Laboratorio�2004-2008 CAPACITACIÓN Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGÍA�OMS/TDR-PDVI �EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE DENGUE (II)��OMS/TDR-PDVI �EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE DENGUE (III)��Slide Number 21Resultados del Estudio del TDR PDVI�Evaluación de Kits diagnósticos�Dengue IgM ELISA KitsResultados del Estudio del TDR PDVI �Dengue IgM Rapid TestsEVALUACIÓN EXTERNA DEL DESEMPEÑO DE LOS LABORATORIOS DE LA REGIÓNREUNIÓN PARA LA ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO DE EVALUACIÓN EXTERNA DEL DESEMPEÑO EN EL DIAGNÓSTICO DEL DENGUE EN LOS LABORATORIOS DE LA REGIÓN����Slide Number 28Slide Number 29Slide Number 30