PARTO EUTOCICODr. Josè Luis Cuevas GòmezR1MF

Definiciòn NOM• parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos

que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal. Se divide en tres periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento

• eutocia: Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vértice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto.

• El parto normal es el conjunto de fenómenos fisiológicos que se presentan en una mujer embarazada y que tienen por objeto la expulsión, por vía vaginal, de un feto viable a término, y de sus anexos.

• En T de P cuando hay contracciones uterinas intermitentes involuntarias y regulares, que pueden ser dolorosas. Al mismo tiempo tiene que constatarse el acortamiento del cuello uterino, seguido de la dilatación de su orificio

• Se considera que se ha iniciado el parto cuando se cumplen estas tres condiciones:

• • Hay actividad uterina regular con 2 o más contracciones en 10 minutos.

• • Se ha iniciado la dilatación cervical. 3cm• • El cuello uterino hace cambios hacia la

“maduración”.

Clasificacion según edad gestacional

• • PARTO INMADURO.- entre las 20 a las 28 semanas

• • PARTO PRETERMINO O PREMATURO:- Entre las 28 y las 36 semanas.

• • PARTO DE TERMINO:- Entre las 37 y 40 semanas.

• • PARTO POSTERMINO.- Después de la semana 42 en adelante.

• .

•Por la su forma de inicio.- •• ESPONTANEO.- Cuando se desencadena

el trabajo de parto en forma normal acorde con los mecanismos fisiológicos materno-gestación.

•• INDUCIDO.-Cuando se utiliza alguna técnica médica como seria la Maduración Cervical usando Prostaglandinas PG2alfa, o Inducción con medicamentos oxitócicos

Teorias del incio del T de P

•Oxitocina:Es un potente activador e inductor del parto.Se produce en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, almacenándose en lóbulo posterior de lahipófisis.La oxiticina se libera por un reflejo neurohormonal apartir del estímulo de la cervix (reflejo de Ferguson) o delpezón. Al final de la gestación sus receptores aumenta80 -200 veces en el parto

•Úterotoninas:El aumento de su producción por las membranas fetales o la placenta, originan intensas contracciones uterinas en el músculo uterino (miometrio).

•Estrógenos y progesterona:Los estrógenos aumentan las proteínas contráctiles, los receptores agonistas, aumenta por las uniones Gap, la conexina C-43 . Aumentando la conductibilidad

Contraccion uterina• Intensidad 50 mmHg• existencia del “triple gradiente descendente” el

cual consta de: • La contracción es de mayor intensidad en el fondo

uterino y va descendiendo en fuerza conforme se aleja de éste.

• La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero que en la inferior.

• La contracción se inicia en el fondo (cuerno uterino) y se propaga desde allí hacia el segmento.

Exploraciòn en el ingreso a parto• • Exploración general (FC materna, temp, TA,

peso)• • Exploración abdominal (FU, Leopold, FCF)• • Exploración genital (inspeccion vulva, TV para

valorar:• - Situación, longitud, consistencia y dilatación• del cuello uterino• - Presentación y, a ser posible, variedad fetal• - Integridad o no de membranas• - Características de la pelvis materna

Valorar:

• • La Presentación del Producto.- Que es cefálica o podálica, y que entendemos como la parte del producto que se presenta al estrecho superior de la pelvis y es capaz de desencadenar un trabajo de parto.

• • Orientación Fetal.- Que es la relación del eje longitudinal del producto en relación al de la madre, puede ser Longitudinal o Transverso de dorso Superior o Inferior.

•• Posición.- La cual se definido como la relación del punto toconómico de la presentación fetal con el lado izquierdo o derecho de la madre (Pelvis). En la presentación cefálica el punto toconómico es el Occipucio, y la cara es el Mentón, y en la P. pélvica es el sacro

• Variedad de posición.- Es la relación del punto toconómico de la presentación en relación a la parte anterior y posterior de la pelvis materna.

•Corroborar edad gestacional con Método de Nagele , a la FUR se le suman 7 dias y se le restan 3 meses.

•calculo clínico del peso de producto usando el método de Jonson que indica que el peso en gramos del producto es igual a-n x 155. De donde a es igual a altura uterina, n12 si el vértice del producto esta por arriba de las espinas isquiáticas y n11 cuando el vértice del producto esta por debajo de las espinas isquiáticas

Periodo de dilataciòn• comprende desde el comienzo de las

contracciones uterinas hasta la dilatación completa. Se diferencian dos fases:

• • Fase latente de la dilatación• • Fase activa de la dilatación.

• La fase latente de la dilatación o preparto finaliza cuando empieza el parto, es decir, al llegar a los 2 cm de dilatación.

• La fase activa de la dilatación comprende de los 2 cm hasta la dilatación completa, y puede dividirse en 3 periodos:

• • Periodo de aceleración (de los 2 a los 4 cm)• • Periodo de velocidad máxima (de los 4 a los 9

cm) 1 cm/hr primis, 2cm/hr multis• • Periodo de desaceleración (de los 9 cm hasta la

dilatación completa).

Curva de Friedman

Preparativos durante dilataciòn

•Asepsia•Rasurado•Enema•Sondaje vesical•Via de perfusiòn intravenosa

(medicamentos)•Alimentaciòn durante la dilataciòn

(hidratacion)•Bienestar de la mujer (edo anìmico-

emocional)•TV (los menos, valorar cervix,

presentaciòn)

•Valorar descenso:•I plano: El diámetro máximo de la

presentación se sitúa a nivel del borde superior del pubis.

• II plano: A nivel del borde inferior del pubis.

• III plano: A nivel de las espinas ciáticas. •IV plano: A nivel coccígeo: La cabeza

(presentación de vértice) empieza a coronar.

•Constantes en la mujer ( Temp, TA, FC) en periodos intercontractiles.

•Rotura de la bolsa amniòtica:• -espontanea: hacer TV para valorar

dilataciòn y altura, y comprobar no prolapso cordòn. Color.

• -electiva:puede acelerar el parto. Hacerla en la fase activa y con la presentaciòn encajada para evitar prolapso.

Estimulaciòn del parto•Cuando el parto evoluciona con normalidad

no tiene que administrarse oxitocina ya que, como toda medicación, tiene sus riesgos.

•está indicada sólo cuando la dinámica uterina es insuficiente para asegurar el progreso de la dilatación y el descenso de la presentación.

•Siempre IV en perfusiòn continua, dosis mìnima suficiente. 5-10 U en 500cc de sol gluc, ajustar dosis

Indicaciòn de analgesia

•es mucho más que una indicación de tipo médico, ya que representa un índice de calidad muy importante en la prestación asistencial a la mujer embarazada

•las más adecuadas son las técnicas espinales, y más concretamente la peridural y la técnica combinada intra/peridural. Aplicadas por el servicio de anestesio.

•resulta recomendable iniciar la analgesia cuando la mujer lo pide, entre los 2 y los 5 cm de dilatación.

•Complicaciones de la analgoanestesia:•Cefalea postpunciòn dural, hematoma y

absceso peridural.

Complicaciones periodo dilatacion• Fase de latencia prolongada

• Duración superior a 20 horas en primíparas y 14 horas en multíparas.

• • Etiología: Falso trabajo de parto. Sedación o analgesia excesiva o precoz. Cuello uterino inmaduro. Inercia uterina primaria. Desconocida.

• • Pronóstico: Por si sola no incrementa la mortalidad perinatal o la incidencia de cesáreas.

• • Conducta: Según la valoración clínica, reposo y sedación o estimulación con oxitocina.

• Fase de dilatación activa prolongada

• Progreso medio de la dilatación inferior a 1,2 cm/hora en primíparas y 1,5 cm/hora en multíparas.

• • Etiología: Hipodinamia. Desproporción pelvifetal.

• • Pronóstico: Incremento moderado de la morbilidad perinatal y del número de cesáreas.

• • Conducta: Según la valoración clínica: expectante, estimulación con oxitocina o cesárea, si hay una desproporción.

• Detención secundaria de la fase de dilatación activa

• >= 4 cm de dilatación cervical invariable durante un periodo superior a 2 horas con dinámica uterina suficientemente comprobada,

• • Etiología: Hipodinamia. Desproporción pelvifetal. Anomalías de la estática fetal.

• • Pronóstico: Incrementa la morbilidad perinatal o la incidencia de cesáreas.

• • Conducta: Según la valoración clínica: expectante, estimulación con oxitocina o cesárea si hay una desproporción

• Parto precipitado

• Duración total inferior a 3 horas. Progresión de la dilatación cervical superior a 3 cm/hora en primíparas y 10 cm/hora en multíparas.

• • Etiología: Hiperactividad uterina con disminución de la resistencia del canal blando del parto.

• • Pronóstico: Hipoxia y traumatismo fetal, lesiones del canal del parto, atonía uterina secundaria, y excepcionalmente ruptura uterina y embolia de líquido amniótico.

• • Conducta: Supresión de oxitocina si lleva, inhibición de la dinámica si es preciso, decúbito lateral y protección del perineo

Atenciòn en el periodo de expulsion

•se inicia cuando el cuello uterino llega a la dilatación completa y acaba con la salida del feto.

•La duración de este periodo clásicamente se ha considerado que tenía que ser inferior a los 60 minutos en las primíparas y a los 30 en las multíparas. Actualmente se considera normal hasta 2 horas en primíparas y hasta 1 hora en multíparas

Asistencia al parto espontàneo

•Equipamiento necesario.•Sala a 24 grados, personal que atiende

con normas de higiene y asepsia.•Posiciòn de la mujer, la màs comoda para

ella, litotomìa dorsal en una mesa de partos con apoyo de piernas, semilitotomia, derecha sentada en silla obstètrica.

Pujos

•El origen es un reflejo, que se desencadena por la compresión que ejerce la cabeza fetal sobre el suelo de la pelvis

•La anestesia peridural puede anular este reflejo.

•Evitarlos si: dilataciòn no completa, fuera de contracciones.

Episiotomìa

•es una ampliación quirúrgica del orificio vaginal mediante una incisión en el perineo, que se realiza cuando la presentación fetal abomba el perineo

•Indicaciones de la episiotomía•- En los casos de riesgo de esguince de 2º

o 3r grado.• - Riesgo de pérdida del bienestar fetal.

•Variedades: •Lateral (derecha o izquierda). No es

correcta. •Mediolateral (derecha o izquierda). La

más usada. •Central. Si la distancia perineal lo

permite.

Mecanismo de expulsiòn

•• Encajamiento •• Flexión •• Descenso •• Rotación Interna •• Extensión •• Rotación externa

Proteccion del perine

•Pretende acomodar la curvatura y distensión del periné a la presentación y la salida lenta y progresiva de la misma para evitar desgarros. El orificio anal debe taparse con una gasa para evitar la contaminación del periné y de las manos del asistente.

Extraccion de la cabeza•Cuando el vértice flexionado ha llegado a

coronar, la salida de la cabeza tiene lugar por deflexión. Este proceso tiene que intentarse que sea lento para evitar los esguinces perineales

•Una vez ha salido la cabeza, tiene que comprobarse que no haya alguna vuelta de cordón en el cuello. En el caso de que haya alguna, se intentará aflojarla haciendo deslizar el cordón por encima de la cabeza o sobre los hombros.

Salida de los hombros• Una vez ha salido la cabeza en posición

occipitopúbica, la rotación externa se dejará que tenga lugar de forma espontánea o bien se facilitará. La extracción del hombro anterior se efectúa con una tracción suave y continua de la cabeza fetal en dirección al suelo. Una vez ha salido el hombro anterior, el posterior se saca haciendo una tracción vertical hacia arriba. Esta maniobra tiene que hacerse sin prisas, evitando pujos excesivos y tiene que asociarse con una protección del perineo para evitar rasgaduras. Una vez han salido los hombros, el resto del cuerpo fetal sale sin dificultad.

Complicaciones durante expulsion• Anomalías de las fuerzas de expulsión• • Disfunción uterina: distocia de descenso• • Pujos inadecuados• • Parto precipitado• Anomalías secundarias a la situación, presentación,• posición o desarrollo fetal• • Situación transversal del feto• • Presentación de nalgas, de frente, de cara• • Posiciones occipitotransversas y posteriores

persistentes• • Distocia de hombros• • Anomalías fetales: hidrocefalia, anomalías abdominales

fetales, siameses, macrosomía, etc.

• Anomalías del canal óseo del parto• • Desproporción pelvifetal• Anomalías del canal blando del parto• • Anomalías vulvares y vaginales (condilomas

gigantes, atresias• congénitas o adquiridas, septos vaginales,

neoplasias, etc.)• • Miomas uterinos previos• • Tumoraciones ováricas• • Masas pélvicas de otros orígenes

Atenciòn periodo de alumbramiento

•El periodo de alumbramiento, o tercer periodo del parto, corresponde al desprendimiento y a la salida posterior de la placenta y de las membranas ovulares

•es muy importante la correcta asistencia y vigilancia con el fin de prevenir la hemorragia, la infección y la retención placentaria y, en casos graves, el choque hipovolémico.

• Pinzamiento y seccion del cordòn umbilical: precoz, intermedia 35-40 seg, tardia deja de latir.

• Signos de desprendimiento de la placenta:• • Modificaciones del fondo uterino: el fondo

uterino se hace globuloso y generalmente más duro, se encuentra situado a nivel del ombligo. Signo de Schroder.

• • Pérdida de sangre oscura por la vulva procedente del hematoma placentario: esta sangre puede estar mezclada con líquido amniótico y con sangre roja procedente de esguinces y/o de la episiotomía.

• • Visualización de la placenta en la vagina o comprobación mediante tacto vaginal.

• Alumbramiento espontáneo o fisiológico• La expulsión de la placenta tiene que producirse

de forma espontánea antes de los 30 minutos del nacimiento del bebé y con una pérdida hemática inferior a los 500 ml.

• Alumbramiento dirigido• El alumbramiento dirigido se realiza

administrando bolos de oxitocina en el momento que se desprende el hombro anterior, o acelerando el goteo de oxitocina si lleva.

• Alumbramiento manual• Si treinta minutos después del nacimiento del

bebé no hay signos de desprendimiento placentario, se considera que la placenta está retenida y el tratamiento es la extracción manual de la placenta

• Revisiòn de la placenta y membranas. Si hay dudas sobre la integridad de la placenta, practicar revisiòn de cavidad.

• El desprendimiento de la placenta ocurre en dos posibles mecanismos. El primero el desprendimiento ocurre en el centro de la unión útero-placentaria, mecanismo conocido como mecanismo de Baudelocque-Schultze y por lo general son cerca del 95% de los casos. Menos frecuente es cuando la placenta se desgarra inicialmente de los lados de la unión útero-placentaria, conocido como el mecanismo de Baudelocque-Duncan

Asistencia 4to periodo

•O período de hemostasia. Se llama así a las dos horas que siguen al alumbramiento.

•En esta fase se produce una relajación uterina, en la que pueden producirse procesos hemorrágicos, hasta que se llega a producir la contracción uterina permanente y definitiva

• Evitar la hipotonía uterina: • Mantener venoclisis con perfusión de oxitócicos • Taponamiento vaginal transitorio, para

mantener el campo limpio durante la episiorrafia.

• Episiorrafia: Con material reabsorbible (Vicryl Rapid®, Safil®, Dexon® o Vycril®):

• Por segmentos: Vagina → Planos profundos del periné → Planos superficiales del periné → Piel.

• Técnica de sutura continua tipo Williams

•desgarros se clasifican en : • Iº: Afecta solo a piel y mucosa vaginal. • IIº: Se extiende a la musculatura perineal. • IIIº: Afecta al esfínter anal. • IVº: Afecta a la mucosa rectal (algunos

consideran a éste como un desgarro perineal de IIIº con extensión a mucosa rectal).

Ambiente psicoafectivo durante parto

•El parto es un proceso individual y una vivencia muy importante en la vida de cada mujer y cada pareja

•Cuando el parto se presenta sin complicaciones, lo importante es que la mujer y la pareja vivan este acontecimiento como algo positivo y natural.

•El entorno hospitalario tiene que permitir la manifestación de sentimientos, emociones, inquietudes y experiencias que hacen que el parto pueda vivirse de una manera menos agresiva.

•Un buen ambiente psicoafectivo se crea cuando se respeta la intimidad de la mujer y ella se siente protagonista del parto

Papel del padre• Reivindicar la función del padre implica un

nuevo concepto de paternidad-maternidad. En la vivencia compartida del momento del parto se inicia una corresponsabilización y una implicación más grande del padre, y por lo tanto una mayor comprensión de este momento vital.

• Es importante la presencia del padre junto a la mujer, haciéndole compañía. El apoyo que éste puede proporcionar dependerá en gran parte de las relaciones interpersonales de la pareja

GRACIAS