PRESENTACIÓN Y PARTO PÉLVICO

DRA. VILDIA ROWE MÉDICO RESIDENTE

ASESORA: DRA. MARIELA DE GONZÁLEZ

SEPTIEMBRE 2011

OBJETIVOS

• Revisar la fisiología del parto pélvico

• Discernir entre los riesgos y beneficios del trabajo de parto planificado vs una cesárea.

• Recomendar los criterios de selección durante el trabajo de parto, parámetros de gestión y técnicas de administración durante la labor.

INTRODUCCIÓN

• PRESENTACIÓN PÉLVICA: Cuando las nalgas del feto entran en la pelvis antes que la cabeza.

• Es más frecuente lejos del término del embarazo, puesto que el espesor de cada polo fetal es mas similar.

• Persiste en 3 a 4% de los partos con producto único de termino.

PREVALENCIA

• La incidencia decrece con el aumento de la edad gestacional.

• 20-25% en menores de 28 semanas

• 7-16% son pélvicos a las 32 semanas

• 3-4% son pélvicos al término.

HOSPITAL JOSÉ DOMINGO DE OBALDÍA

AÑO ATENCIÓN POR PRESENTACIÓN PÉLVICA

2006 167

2007 204

2008 199

2009 145

2010 187

2011 97

FUENTE: Base de datos de egresos hospitalariosAño 2011 enero a junio.

FACTORES RELACIONADOS

• Polihidramnios

• Relajación uterina

• Fetos múltiples

• Oligohidramnios

• Hidrocefalia

• Anencefalia

• Antecedente de parto pélvico

• Anomalías uterinas

• Placenta previa

• Implantación placentaria en el fondo uterino

• Tumores pélvicos

5-10% 10-40% 50-70%

CLASIFICACIÓN DE CRUIKSHANHK

MANIOBRAS DE LEOPOLD

• Cuando se sospecha de una presentación pélvica, o de cualquier presentación fuera de la cefálica, está indicado realizar una ecografía.

TÉCNICAS DE IMAGEN

• Ecografía

• Tomografía computarizada

• Resonancia magnética

• Pelvimetría

MECANISMO DE PARTO VAGINAL

Acomodación del polo pelviano al estrecho superior

• El diámetro bitrocantéreo se reduce por compresión y se superpone a uno de los diámetros oblicuos, siendo dicho diámetro el que regirá el parto

Descenso y encajamiento de la pelvis fetal• Periodo que transcurre desde que la presentación se

acomodó al estrecho superior hasta que la presentación alcanza el III plano de Hodge.

Acomodación del polo pelviano al estrecho inferior:

• Se produce tras un giro de 45º del diámetro bitrocantéreo al diámetro antero-posterior de la pelvis materna.

MECANISMO DEL PARTO VAGINAL

Desprendimiento del polo pelviano:• Se desprende primero la nalga anterior,

posteriormente el surco interglúteo y por último la nalga posterior.

Descenso y encajamiento de los hombros:• Siguiendo el diámetro oblicuo que utilizó el diámetro

bitrocantéreo.

Acomodación de los hombros al estrecho inferior:• Coincide con la expulsión del abdomen y se produce

mediante un giro de 45º hacia el diámetro antero-posterior de la pelvis materna.

MECANISMO DEL PARTO VAGINAL

Desprendimiento de los hombros• Primero el anterior y luego el posterior. Los brazos

salen simultáneamente. En este preciso momento la cabeza desciende al estrecho inferior.

Acomodación de la cabeza al estrecho inferior• Mediante rotación interna de 45º. El occipucio se

coloca debajo de la sínfisis del pubis.

Desprendimiento de la cabeza• Mediante flexión progresiva y utilizando como punto

de apoyo para dicha flexión el occipucio.

COMPLICACIONES

• Prolapso del cordón

• Placenta previa

• Anomalías congénitas

• Alteraciones y tumores uterinos

• Parto difícil

• Incremento de la mortalidad materna y perinatal.

PRONÓSTICO

MORBILIDAD MATERNA• Laceraciones a las

estructuras genitales

• Atonía y hemorragia postparto

• Infección

• Aumento de mortalidad

MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATALES

• Parto pretérmino

• Anomalías congénitas

• Traumatismo obstétrico

LESIONES FETALES• Fracturas (húmero, clavícula y fémur)

• Desgarros perineales neonatales

• Hematoma del esternocleidomastoideo

• Luxación congénita de la cadera

• Parálisis de la extremidad superior

• Depresiones o fracturas de cráneo

• Lesión testicular

OPCIONES DE MANEJO

VERSIÓN CEFALICA EXTERNA

CESÁREA PARTO VAGINAL

VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA• El primer objetivo es conseguir

desplazar las nalgas del estrecho superior en dirección adecuada para aumentar la flexión fetal.

• La relajación del útero, abdomen y piernas son de gran ayuda para conseguirlo.

• El momento más importante es el paso del ecuador por la columna vertebral, lo que puede lograrse subiendo el polo podálico y al mismo tiempo desplazando la cabeza hacia la pelvis.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA VERSIÓN CEFÁLICA

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LA VERSIÓN CEFÁLICA

COMPLICACIONES DE LA VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA

• Hemorragias

• RPM

• Circulares de cordón

• Inicio del parto

• Rotura uterina

• DPPNI

• Transfusión feto-materna

RECOMENDACIONES• Versión cefálica externa para mujeres con presentación

pélvica a termino para reducir la tasa de nacimientos pélvicos y cesáreas. (IA)

• Para presentaciones pélvicas persistentes se sugiere el nacimiento por cesárea electiva. (2B)

• El nacimiento por cesárea se ha asociado con una reducción a corto plazo de resultados adversos comparado con el parto vaginal, pero no hay diferencia significativa a largo plazo en morbilidad y mortalidad materna e infantil.

Andrew Kotaska, MD. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.Vaginal Delivery of Breech Presentation. No. 226, JOGC, June 2009.

ESTADO ACTUAL DEL PARTO PÉLVICO VAGINAL

• Term Breech Trial Collaborative Group, Hannah et al. (2000).

ACOG Committee Opinion• 265 Excepto en casos de «trabajo de parto avanzado» y

«nacimiento inminente», las mujeres con presentación pélvica de producto único persistente a término deberían ser objeto de una cesárea planeada.

• 340 «La decisión sobre el método del parto depende de la experiencia del médico» y «el parto vaginal planeado de un feto único de término en presentación pélvica, es razonable siguiendo las normas de cada hospital».

ERRORES METODOLÓGICOS DEL «TERM BREECH TRIAL» THE LANCET 2000

RECOMENDACIONES PARA EL PARTO (CESÁREA)

• Feto grande

• Estrechez o conformación desfavorable de la pelvis

• Hiperextensión cefálica

• Cuando el parto está indicado sin trabajo de parto espontáneo

• Disfunción uterina

• Presentación pélvica incompleta o de pies

• Feto prematuro en apariencia sano y viable, y la madre en trabajo de parto activo o en quien está indicado el nacimiento

• Restricción grave del crecimiento fetal

• Antecedente de muerte perinatal o traumatismo obstétrico

• Solicitud de la supresión de la fecundidad

• Carencia de un médico experimentado.

Andrew Kotaska, MD. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.Vaginal Delivery of Breech Presentation. No. 226, JOGC, June 2009.

RECOMENDACIONES PARA EL PARTO (VAGINAL)

• Ausencia de contraindicaciones

• Sin antecedente de cesárea anterior

• Ausencia de anomalías fetales que causen distocia

• Peso fetal estimado por lo menos de 2000 a 2500 gramos y no mayor de 4000 gramos

• Edad gestacional de 36 semanas o más

• Ausencia de hiperextensión de la cabeza fetal

• Presentación pélvica franca o completa

• Labor espontánea

• Personal calificado en nacimiento por parto pélvico y disponibilidad inmediata o facilidades para un nacimiento por cesárea de urgencia

Andrew Kotaska, MD. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.Vaginal Delivery of Breech Presentation. No. 226, JOGC, June 2009.

MÉTODOS DE PARTO VAGINAL

• Parto pélvico espontáneo

• Extracción pélvica parcial

• Gran extracción podálica

PERIODO EXPULSIVO

• La norma es que se deje evolucionar el parto de forma espontánea hasta que se expulsa el tronco, para evitar hiperextensiones de la cabeza fetal.

• Una vez que el tronco ha salido se interviene de forma activa parar proceder a extraer los hombros y la cabeza fetales, para lo cual se pueden utilizar las siguientes maniobras…

Arenas JM. FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA (SEGO). Madrid, abril 2007.

MANIOBRA DE BRACHT• Cuando se ha expulsado las nalgas y

tronco fetal hasta el ombligo se exterioriza un asa de cordón y cuando se visualice el ángulo inferior de la escápula se colocan las manos sobre el tronco de forma que las palmas de las manos quedan sobre el dorso fetal y los dedos pulgares sobre los muslos.

• Después se procede a bascular el cuerpo fetal hacia el vientre de la madre, haciendo que la espalda fetal se dirija hacia la sínfisis materna.

• Es la primera que se aconseja practicar

MANIOBRA DE MULLER

• Se utiliza para desprender los hombros.

• Consiste en rotar el dorso de forma que el diámetro bisacromial coincida con el anteroposterior del estrecho inferior, se tracciona hacia abajo para extraer el hombro anterior y a continuación se tracciona en sentido contrario para desprender el hombro posterior.

MANIOBRA DE ROJAS-LOVSET

• Con ella se procede a la extracción de los hombros.

• Consiste en coger al feto por la cintura pelviana y rotar 180º fraccionando hacia abajo con lo que se extrae el primer hombro en anterior, rotando a continuación otros 180º en sentido contrario, fraccionando hacia abajo con lo que se extrae el segundo hombro también en anterior.

MANIOBRA DE MAURICEAU• Cuando hayan salido los hombros, se

introduce la mano entre los muslos del feto de modo que el tronco fetal repose sobre el antebrazo, y con el dedo índice se alcanza la boca fetal.

• La otra mano se apoya en los hombros abarcando el cuello entre los dedos índice y medio, con esta mano se tracciona de los hombros, al mismo tiempo del dedo introducido en la boca del feto flexiona la cabeza.

• Sincrónicamente se levanta el brazo en el que reposa el tronco fetal para flexionarlo sobre el abdomen de la madre con lo que se deflexiona la cabeza y se procede a su extracción

MANIOBRA DE PINARD

• Es una variedad de la anterior y tiene la modificación de ayudar a la flexión de la cabeza apoyando los dedos índice y medio sobre la apófisis zigomática del maxilar, donde se encuentra un punto de apoyo fijo de menor riesgo para luxación del maxilar inferior.

FORCEPS EN CABEZA ÚLTIMA

CONCLUSIONES

• La presentación podálica por si sola no es indicación de cesárea

• Los buenos resultados perinatales en los partos vaginales de las presentaciones de nalgas están condicionados por una buena selección de las pacientes y una conducción del parto adecuada, todo ello fruto del buen criterio, habilidad y experiencia del obstetra.

CONCLUSIONES

• Las ventajas teóricas de una cesárea sobre un parto vaginal en casos preseleccionados son el menor número de traumatismos obstétricos.

• El único gran ensayo clínico aleatorizado realizado hasta la fecha concluía que las cesáreas disminuirían la morbimortalidad neonatal en fetos a término, sin aumentar la morbilidad materna. Estos datos son ciertamente cuestionables.

CONCLUSIONES

• Los inconvenientes de una cesárea respecto a un parto vaginal son un aumento de la morbilidad materna y un aumento de los costes.

• El aumento de la mortalidad materna en cesáreas es un dato cuestionado.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

BIBLIOGRAFÍA• Andrew Kotaska, MD. SOGC CLINICAL

PRACTICE GUIDELINE.Vaginal Delivery of Breech Presentation. No. 226, JOGC, June 2009.

• UptoDate 19.9

• Williams Obstetrics & Ginecology.