Síndrome de Parto Prematuro

Int. SergioMatías Cancino A.Dra. Catalán

Introducción Definición de Parto prematuro: es aquel que ocurre entre las

22 semanas (500 grs. de peso, o 25 cm de corona a rabadilla) y las 37 semanas.” (Minsal, 2011)

En la mayoría de los casos, el riesgo REAL de desencadenarse el parto es muy bajo (20-30%)

Constituye la causa única más importante de morbilidad y mortalidad perinatal siendo responsable del 75% de las muertes perinatales, excluidas las malformaciones congénitas.

El riesgo de morir en el primer año de vida es mayor en prematuros, así como la probabilidad de presentar secuelas a largo plazo (RDSM, Parálisis cerebral, déficit sensoriales)

EpidemiologíaChile: Incidencia 5 - 6%

Etiopatogenia25 -50% PP espontáneo con

membranas integras33% PP asociado a RPM25% PP iatrogénico (interrupción

médica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal)

SindromeMultiples etiologías, Vía final

común: el Parto

Contractibilidad uterinaDilatación cervical

Sobredistensión

Stress

Isquemia

Infección

Hemorragia

coriodecidual

Incompetencia cervical

Población de Riesgo Infecciones Génito-Urinarias durante la

Gestación Gestación Múltiple actual Polihidroamnios Metrorragia segunda mitad del embarazo Antecedente PP Antecedente RPM Antecedente Incompetencia cervical Antecedente de hospitalizacion por Sd.

Parto Pretermino Embarazo con DIU

Enfrentamiento DiagnósticoFrente a una paciente con

sintomatología compatible con:

Embarazo 22-36 semanas

+Dinámica uterina

Regular

Tranquilidad!

De manera Sistemática y

Ordenada…

AnamnesisEdad Gestacional?Embarazo multiple?Embarazo de alto riesgo?Anamnesis dirigida a DUAntecedentes obstétricosHábitos, tabaco, coito?DIU?Identificar Población de riesgo

Exámen Físico GeneralDescartar otro posible foco que

dé origen al dolor.FiebreSignos peritonealesPuño percusión

Exploración Obstétrica

1. Comprobar FC fetal positiva2. Valoración del abdomen (altura

uterina, estática fetal, irritabilidad uterina)

3. Espéculo: visualización del cervix (descartar amniorrexis, metrorragias, etc)

4. Cultivo previo al tacto vaginal1. SBG, Gram, OC y UC

5. Tacto vaginal, condición obstétrica

6. Eco TV: Cervicometría7. Registro: DU y signos de pérdida

de bienestar fetal8. Analítica: (hgma, PBQ,

Coagulación, PCR, Grupo Rh)9. ((valorar realización de

amniocentesis si sospecha de infección subyacente, x ej: resultados dudosos de analítica))

Conceptos!!

VS.

Intervenciones para el manejo PP

1. Prevención Primaria

2. Prevención Secundaria

3. Prevención Terciaria

Prevención PrimariaControl Preconcepcional

◦Habitos, peso, drogas, OH, ac. fólicoEvaluación Factores de riesgo

◦Si (+): Derivar a nivel secundario antes de 10 dias establecida la condición de riesgo

◦Al primer control +/- 12 sem: OC y UC

◦Tratar BACTERIURIA ASINTOMATICAControl Prenatal

◦Cervicometría 22-24 sem

Prevención SecundariaPacientes con FR, a nivel secundario

en 10 días, y entre las 20-24 semanas se hará:

1. Búsqueda de Vaginosis Bacteriana2. Cervicometría

i. Alto Riesgo: corte 25 mmii. Bajo riesgo: corte 15 mm

3. Si cervicometría alteradai. Progesterona natural micronizada 200

mg/dia Óvulos hasta las 36 sem, Rotura mb o inicio TdP

En caso de antecedente de PP:◦Cervicometría c/2 semanas entre las 14-

24 semanas, luego cervicometría mensual◦Si acortamiento <25 mm:

Cerclaje vs Progesterona

◦Si cérvix <15 mm Reposos y decidir hosp+madurez

Progesterona◦Se recomienda uso vaginal desde 16 sem

hasta el parto, RPO o a las 36 sem.◦No en TdPPrematuro ◦No recomendable en Gemelares (ni

tampoco cerclaje)

Prevencion, En suma…Prevención de PP• A toda mujer embarazada:

a) Búsqueda factores de riesgo en el 1er control

b) Búsqueda infecciones a nivel tracto urinario en el 1er control

• A toda mujer con factores de riesgo:

a) Búsqueda de vaginosis bacteriana b) Medición de longitud cervical entre las 22 y 24 semanas: < 15 mm riesgo real de PP Entre 15 – 25 mm control seriado (considerar cerclaje en menos de 26 semanas o uso de Prosgesterona)

ManejoPacientes con criterio

diagnóstico:◦Hospitalización abreviada –

hidratación.◦Medición cervix

Cerv

ix >25 mm

Sin DU

Alta: falso APP

Cerv

ix < 25mm Sin DU

Progesterona 200mg intravaginal Control FAR

Cerv

ix <25 mm

CON DU

HospitalizarTPP o APP

Manejo

Hospitalizada:◦Reposo e hidratación ( SF o Ringer

lactato 1000cc)◦Verificar EG◦Confirmar diagnóstico (RBNS +

modificaciones cervicales clínicas o ecográficas)

◦ Identificar causa: Búsqueda vaginosis bacteriana: REALIZAR

CULTIVOS VAGINALES + STREPTOCOCO GRUPO B

Búsqueda infección urinaria (OC + Uro) Cervicometría.

2 horas de observación, Si DU persiste o Modificaciones cervicales progresan:

Tocolisis y Corticoides

ManejoCorticoides:

◦Maduración pulmonar entre las 24 – 34 semanas.

◦En conjunto con tocolisis.◦Betametasona 12 mg im /24 hr. por

2 veces.◦Segundo pulso (2 dosis de 12 mg) : ◦ 1º pulso antes 28 sem o hace más de 15 días. e

Inminencia del parto

<34 sem

ManejoTocolisis:

◦Junto con corticoides.◦Suspender si dilatación progresa a 4

cm, o si desde 3 cm progresa a 6 cm.

NIFEDIPINODosis de carga: 20 mg / 20 min por 3 (o hasta desaparición DU)Mantención: 20 mg / 8 hrs. Mantener hasta completar 12 hrs sin contracciones, o completar maduración.

FENOTEROLDosis de carga: 30 ml / hr ( 2 ug/min) aumentar 0,5 cada 30 min. Hasta cese contracciones o RAMMantención: Disminución progresiva luego de 12 hrs de ausencia DU. Mantener 0,5 – 1 ug/min.

Amniocentesis

TOCOLISISNifedipino 20mg c/ 20 min

por 3 veces

1 hora

Con DU Sin DU

Amniocentesis

Sin gérmenesInvasión

microbiana

Nifedipino 20mg c/8 hrs

hasta completar 12

hrs sin contraciones o

maduración completa

Tocolisis 2da líneaFenoterol 4

ampollas de 10ml en 500ml de

S.glucosado 5%

Suspender tocolisis e iniciar ATB

Persiste con DU

1 hora despu

és

Evolución espontánea

Interrupción del embarazo

ManejoAntibióticos (profilaxis a S. B hemolítico

grupo b) ◦Ampicilina 2gr ev luego 1 gr c/4hrs◦PNC sódica 5 millones ev, luego 2,5

millones c/ 4hrs.◦Esquemas alternativos:

Clindamicina 900 mg c/8 hrs Eritromicina 500 mg c/6 hrs

Protección neurológica (riesgo inminente PP):◦ Sulfato Mg entre las 28-32 semanas.

Sulfato de MagnesioUn metanálisis publicado en 2009 por el

grupo de la NICHID concluyó que la exposición fetal a sulfato de magnesio en mujeres con riesgo de PP redujo significativamente el riesgo de parálisis cerebral RR 0,7 (CI: 0.55-0.89) sin aumentar el riesgo de muerte RR 1.01 (CI: 0,89-1,14).

En forma empírica se plantea indicar en PP inminente entre las 28 y 34 semanas.