Gerencia médicaFerring Pharmaceuticals

2012

Síndrome de parto pretérmino:causas, consecuencias y manejo

• Parto ocurrido entre 24 (viabilidad fetal) y 37 semanas completas de gestación. Alternamente: peso al nacer <2400 g.

• Condición patológica causada por múltiples

etiologías que activan uno o más

componentes de la vía fisiológica común terminal del parto.

• Cuanto mayor sea el número de componentes activados, mayor la posibilidad de evolución del proceso de un estado de reversible de APP a uno irreversible.

Definición

• 5 a 15% de todos los embarazos.

• Diversos mecanismos implicados (infección, isquemia, sobredistensión).• Espontáneo: 50% de los casos.

• Asociado a RPM: 30%.

• Iatrogénico por complicaciones maternas ofetales (principalmente preeclampsia y RCIU, respectivamente): 20%.

Incidencia

• RPM (30%).

• Antecedentes de parto pretérmino (6X).

• Embarazo múltiple.

• Edad materna (<18 y >35 años).

Factores de riesgo para el parto pretérmino

• Factor de riesgo para el parto pretérmino espontáneo, morbimortalidad neonatal y compromiso multisistémico (disfunción cardiaca, respuesta de estrés adrenal, lesión neurológica y enfermedad pulmonar).

• Cuanto más baja es la EG al momento de la APP (<28 s), mayor es la frecuencia de infección e inflamación intraaminótica y menos eficaz resulta el tratamiento tocolítico.

Sd. de respuesta inflamatoria fetal

• Mínimo 4 contracciones palpables, dolorosas, >30 s de duración en 20 minutos u 8 en una hora.

• Cambios cervicales progresivos con borramiento ≥80% y dilatación ≥2 cm.

Diagnóstico del PP

• Idealmente, cambio de la longitud cervical sumado a niveles de FNF.

• US transvaginal ofrece mayor sensibilidad para detectar acortamiento cervical y riesgo de PP (<2.5 cm).

• Aunque la FNF positiva en las semanas 22 a 34 puede indicar mayor riesgo de PP espontáneo, la prueba negativa tiene mayor valor predictivo.

• Evitar tocolisis en casos con longitud cervical >2.5 cm y FNF negativa.

Confirmación del Dx

• Sd. de dificultad respiratoria (principal causa de muerte neonatal temprana), hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, sepsis y retinopatía de la prematuridad.

• Morbilidad a largo plazo: parálisis cerebral, ceguera, enfermedad respiratoria discapacitante y dificultades para el aprendizaje.

Principales complicaciones y secuelas

• Los costos de los servicios hospitalarios ofrecidos a los niños <5 años nacidos pretérmino son significativamente superiores a los correspondientes a los nacidos a término.

• El principal costo se deriva de la necesidad de educación especial.

Costos asociados

• TRATAMIENTO

• Primarios:

Retrasar el parto hasta 48 horas para permitir la administración de un curso completo de corticosteroides.

Trasladar a la madre a un centro de atención terciaria con UCIN.

• Secundario:

Reducir la morbimortalidad perinatal asociada con la prematuridad severa.

Objetivos de la tocólisis

Más utilizados:

• Beta agonistas (terbutalina, orciprenalina): alta incidencia de EAs maternos graves; no aprobados para este uso terapéutico.

• Calcioantagonistas (nifedipina): evidencia de escasa calidad e inquietudes con respecto a la seguridad materna (hipotensión).

• Antagonistas de la oxitocina (atosibán): no induce efectos colaterales dada su selectividad de acción.

Tocolíticos

• EAs maternos: hipotensión, taquicardia, arritmia, isquemia miocárdica y edema pulmonar (suele ocurrir más de 24 h luego del inicio y puede persistir más de 24 h después del interrumpir el tratamiento).

• Otros EAs: secreción de glucagón (glucogenólisis y gluconeogénesis) con hiperglucemia e hipocalemia; hipercalemia de rebote.

• Contraindicados en pacientes con enfermedad cardiaca; deben evitarse en pacientes con diabetes, pre-eclampsia severa, hipovolemia y enfermedad tiroidea.

Beta agonistas

• Inhibidores de pg sintetasa (indometacina): el uso prolongado de dosis altas luego de la semana 32 se asocia con EAs fetales graves (cierre prematuro del ducto arterioso, hipertensión pulmonar, compromiso de la función renal, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante).

• Donadores de óxido nítrico (isosorbide): insuficiente evidencia en esta indicación.

• Sulfato de magnesio: letargo, hipotonía, depresión respiratoria, demineralización ósea y muerte neonatal.

Opciones tocolíticas alternas

• Primer péptido antagonista selectivo de la oxitocina, específico de útero y desarrollado exclusivamente como tocolítico.

• Tan eficaz como los beta agonistas y la nifedipina y significativamente más seguro que ambos.

• Único tocolítico con seguridad materna y fetal comprobadas (mayor base de evidencia disponible).

• Aprobado en Europa desde 2000.

Atosibán

• Bloquea la activación de los receptores de la oxitocina.

• Acción rápida (<10 minutos) y duradera (12 horas).

• Eficaz en términos de posponer el parto durante 48 horas hasta 7 días.

• Tocolítico de primera elección según las pautas de RCOG y EAPM.

Acción de atosibán

• En pacientes de alto riesgo:

• Enfermedad cardiovascular.

• Diabetes.

• Embarazo múltiple.

• En pacientes en quienes están contraindicados o no toleran los restantes tocolíticos.

Tratamiento de elección

• Retraso del parto pretérmino inminente en pacientes con las contracciones previamente descritas, longitud cervical <2.5 cm y FNF positiva que exhiban las siguientes condiciones:

Edad >18 años.

>24 a <33 s completas de embarazo.

Dilatación cervical de 1 a 3 cm (0 a 3 cm en nulíparas) y borramiento ≥50%.

FCF normal.

Indicación clínica

• EG <24 o >33 s.

• RPM después de la semana 30.

• Hemorragia uterina que exija parto inmediato.

• Eclampsia y pre-eclampsia severa.

• RCIU y FCF anormal.

• Sospecha de infección intrauterina.

• Placenta previa.

• Desprendimiento prematuro de placenta.

• Condiciones que impliquen riesgo para la madre o el feto de continuar el embarazo.

• Hipersensibilidad a la sustancia activa o los excipientes.

Contraindicaciones de la tocólisis

Disponible en dos presentaciones (7.5 mg/ml), ambas necesarias para el tratamiento:

• Ámpula con 0.9 ml de solución para inyección IV en bolo con 6.75 mg de atosibán (empaque azul).

• Ámpula con 5 ml de concentrado para infusión y 37.5 mg por unidad (empaque púrpura).

Tractocile®

Paso Dosis Presentación utilizada

Aplicación

1

(1 min)

6.75 mg 0.9 ml Bolo

2

(3 hrs)

18 mg/h

(300 mcg/min)

5 ml 24 ml/h

3

(max 45 h)

6 mg/h

(100 mcg/min)

5 ml 8 ml/h

No sobrepasar 48 h de terapia ni 330 mg de dosis total.

Dosificación de Tractocile®

DOSIS DE MANTENIMIENTO SIN BOMBA DE INFUSION

DOSIS DE MANTENIMIENTO

gotas/min = mL/No hrs / fact gota

Factor gota microgotero= 1

normogotero= 3

Macrogotero= 6

MICROGOTERO 72mL/3hrs/1 24 gotas/ min 100ml/12.5hrs

8gotas/min

NORMOGOTERO 72mL/3hrs/3 8 gotas/min 100ml/12.5hrs

2.6gotas/min

MACROGOTERO 72mL/3hrs/6 4 gotas/min 100ml/12.5hrs

1.3gotas/min

DOSIS DE MANTENIMIENTO SIN BOMBA DE INFUSION

Cuadro clínico de actividad uterina

22 a 24 s 25 a 34 s >35 s

LC >2.5 cm

FNF negativa

Manejo ambulatorio

Manejo de 2º nivel

Vigilancia estrecha

Repetir pruebas No evaluar FNF ni LC

Valoración obstétrica

Evolución espontánea

LC <2.5 cm

FNF positiva

Hospitalización

Manejo de 3er nivel

Tocolisis

Maduración pulmonar

Antibiótico

Resumen del manejo de la APP

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