PARTO PRETÉRMINO

Laura AceroKevin Acosta

Mario EspinosaLorenzo Flórez

SUMARIO

1. Definiciones2. ¿Por qué es Relevante?3. Etiología4. Factores Predictores5. Factores de Riesgo del Trabajo de Parto

Pretérmino6. Fisiopatología7. Marcadores Bioquímicos de TPP8. Sobrevida relacionada con Edad Gestacional9. Tratamiento del TPP10.Protocolo de manejo de TPP

DEFINICIONES

Trabajo de Parto: Actividad Uterina dolorosa, repetitiva, regular y persistente.

Trabajo de Parto Pretérmino: Instauración de trabajo de parto que origina cambios progresivos en Cérvix que permiten descenso y

nacimiento de RN entre 20- 37 semanas de gestación (140- 259 días).

Parto inmaduro: 20- 26 semanas (Manejo individualizado)

Parto pretérmino (OMS): Nacimiento > 22 y <37 Semanas de Gestación, contando desde FUR.

Pretérmino moderado: 32-36Pretérmino severo: < 32

Pretérmino extremo: < 28

APP: CU 1/10 min, 30 seg de duración, palpatoria, que se mantienen en un lapso de 60 minutos. Cérvix con B: 50% o <, D: Menor a 3 cm. Semanas 22- 36,6 de

gestación.

¿Por qué es relevante?Incidencia de 7-

10%

Hasta 80% de Morbilidad y Mortalidad Neonatal

Altos costos de atención a RN PrematuroCorto plazo: hemorragia intra-ventricular, leucomalacia peri-ventricular, sx dificultad respiratoria, displasia bronco-pulmonar,

persistencia de ductus arterioso.Largo plazo: PC, RM, ceguera, sordera, epilepsia.

Causa y PV desconocidas:TPP idiopático PP: Mitad de PP; Causa

más importante (75%) de mortalidad perinatal en países desarrollados,

Am J Obstet Gynecol 1993;168:1223-30

ETIOLOGÍA

75% Son espontáneos

15% Indicado por complicaciones médicas, maternas o fetales

4 Causas claramente reconocidas: • Infección Sistémica e intrauterina• Estrés materno o fetal• Hemorragia coriodecidual• Sobredistensión Uterina

•IL6: Rpta normal a infección Activación miometrial, maduración cervical y activación de las membranas fetales

•G. vadinalis, M. hominis, C. trachomatis, E. grupo B

Infección

•CRH: Responsable de mecanismo de activación

•También responsible de mecanismo final de activación del trabajo de parto que ocurre al término de la gestación.

Estrés fetal o materno

•En interfase decidua- membranas fetales

•Trombina?: Mecanismo de activación

•También anormalidades vasculares placentarias Marcadores de inflamación: FNT, IL6 y angiogenín.

Sangrado:

•Hidramnios y embarazo múltiple sobre distienden útero estiramiento miofibrillas y puentes uterinos Activación de los R de oxitocina, síntesis de PG x decidua y cérvix.

Sobredistensión Uterina

DIAGNÓSTICO

Difícil de hacer hasta

que está bien

establecido

Identificación

sistemática de

Factores de

Riesgo

Diagnóstico de

Trabajo de Parto

Pretérmino

Embarazo 20 – 37

semanas, desde FUR.

Actividad Uterina

Documentada: Mínimo

1h, 4/20 min u 8/60 min

Membranas íntegras, cambios

cervicales B: 80% y/o D: 2

cm

Edad gestacional

22- 36 semana de amenorrea, importante corroborar la edad gestacional.Si de desconoce FUR, se tendrá en cuenta • Tamaño y madurez fetal, altura

uterina, parámetros del liq. Amniótico (amniocentesis).

ÍNDICES CLÍNICOS DE TPPCambios en Cuello• Tacto Vaginal• Ultrasonografía

Contracciones Uterinas

Características de las contracciones

Edad gestacional 26 27 28 29 30-33 34-38

# de contraciones por hora

1 3 5 7 8 9

-Presencia de contracciones uterinas.

-Frecuencia de 1 c/ 10 minutos.-30 seg de duración palpatoria.

-Se mantienen durante lapso de 60 minutos.

Estado del cuello uterino- Borramiento de cérvix 50% o menos.-Dilatación igual o menor a 3 cm, entre

las 20 y 36,6 semanas de gestación.

• Muy específico.Tacto Vaginal

•Mas confiable•Longitud cervical: Predictor de TPP- Relación inversa entre longitud cervicouterina vaginal y frecuencia de Parto Pretérmino

•Signo del embudo (Dilatación OCI >4mm)•Criterios de Burger:•OCI plano o triangular.•Vista del canal cervical entero•OCE con imagen simétrica•Igual distancia del canal endocervical a la márgenes anterior y posterior del cervix

Ultrasonografía

Contracciones

Uterinas

• Incremento progresivo de Contracciones 5 sem antes de parto

• Electromiografía:

• Espigas múltiples y coordinadas para contracciones fuertes y mantenidas

• Espectroscopia Fluorescente: Cambios en colágeno cervical: ↓Intensidad de Fluorescencia en últimos días de gestación

Rev Colomb Obstet Ginecol [online]. 2002, vol.53, n.4 [cited 2012-10-21], pp. 341-354 .

Factores PredictoresEmbudización de Orificio Interno: Predictor independiente de Parto Pretérmino

Multíparas: Dilatación de Orificio Cervical Interno (Hasegawa, 1996)

Existen Scores de riesgo poblacional y programas de educación para prevenir PP. No demostraron Mucha efectividad. (Baja sensibilidad y bajo VPP).

Importante:

Detectar factores individuales de riesgo.

Identificar factores modificables e intervenir.

Considerar métodos de educación.

Enseñar a reconocer signos de alarma

FACTORES DE RIESGO

Demográficos

Antecedentes Médicos

Hábitos diarios

Aspectos anormales de

embarazo actual

- AP de parto pretérmino.- Nivel socioeconómico bajo.

- Raza no blanca.-Edad materna <18 o >40a.

- RPM- Gestación múltiple.

- Historia materna de 1 o más abortos espontáneos en segundo trimestre.

- Sangrado de primer o segundo trimestre- Presencia de DIU retenido

Comportamientos maternos:- Cigarrillo.

- Drogas adictivas o psicofármacos.- Alcohol.

- Falta de control prenatal.- Actividad física excesiva.

- Estrés materno.- Desnutrición.

Causas uterinas:- Miomas.

- Septos uterinos.- Útero bicorne.

- Incompetencia cervical.

Causas fetales:- Muerte fetal.

- RCIU.- Anomalías congénitas.

- Polihidramnios..- Placentación anormal.

Causas infecciosas:- Corioamnionitis.

- Vaginosis bacteriana.- Bacteriuria asintomática.

- Pielonefritis.- Colonización cervical o

vaginal.

Estratificación del Riesgo- Papiernik(Sens <50%)

Puntos Estatus Socioeconómico

Historia Pasada Hábitos Diarios Embarazos actuales

1 2 Hijos en casaBajo estatus S-E

1 AbortoIntervalo IG <12m

Trabajo fuera de casa Fatiga no usual

2 <20 años>40 añosMadre soltera

2 abortos >0.5 paquetes/día Ganancia de peso <13 kg a las 32 semAlbuminuria, hipertensión, bacteriuria

3 Muy bajo estatus SETalla <1.50 mPeso <45 kg

3 abortos Trabajo pesado, largos trayectos fatigantes

Mala ganancia de peso a las 32 semPérdida >2Kg de peso

4 <18 años Pielonefritis Borramiento, dilatación, irritabilidad uterina

5 Malf congénitas uterinasAbortos 2do trimestreExpo a dietilestilbestriol

Placenta previaPolihidramnios

10 Parto PretérminoAborto 2do trimestre a repetición

GemelosCirugía Abdominal

•Ausencia de riesgo de PP

Puntaje >5

•Riesgo potencial de PP

Puntaje >5 y <10

•Riesgo real de PP

Puntaje >10

Estratificación del Riesgo- Papiernik(Sens <50%)

FISIOPATOLOGÍA

Multifactorial

Aumento de citoquinas proinflamatorias en líquido amniótico

CRH: Mecanismo de regulación de citoquinas y viceversa

¿Vía general: Relación Estrógenos: Progesterona?

Injuria tisular Citoquinas

IL1 y FNTa: Elementos de respuesta no

específicos junto con quimioquinas o

citoquinas quimioatrayentes como la IL8 y la

proteína inflamatoria de

macrófagos 1 alfa (MIP1a)

Estimulan producción de PG;

Citoquinas inmunomoduladoras

(IL6, IL11, oncostatin M y

factor inhibidor de leucemia

Acelerar maduración de céls T y B;

median respuesta de fase aguda, aumentan

producción de PG y quimioquinas

Resolución de inflamación: Citoquinas

antiinflamatorias (IL4, IL10, FCTв)

Fisiopatología: Citoquinas Inflamatorias

Reacción Inflamatoria L TPP: Producción de

metabolitos de ácido araquidónico

PG E2: Potente Uterotónico

Cambios necesarios para el parto pretérmino.

Aumento de expresión de proteasas (degradan matriz –

colagenasas- y estimulan producción de IL8 en amnios,

corion, decidua y cuello uterino)

Cambios en cuello, separación de corion

de decidua y RPM

Estrés en gestante y feto: Liberan hormonas

suprarrenales e hipotalámicas

Intensifican liberación de CRH de placenta, decidua, amnios y

corion.

Elevación de PG por efectos paracrinos

Am. J Obstet Gynecol 1999:180:1

(Hemorragia decidual)↓Flujo

sanguíneo uterino

Isquemia uteroplacentariaLesión de tejidos por peróxidos y radicales

libres de O2

Endotelina, prostanoides y

proteasas

Trabajo de parto pretérmino.

1. Citocinas• IL6 >250 pg/ml S: 50%, E: 85%, VPP: 47.2%, VPN: 86.4% (Lockwood y cols)

2. Proteasas: ↑8x actividad en pacientes con TPP

3. Marcadores de estrés: • CRH• ↑CRH + ↓Proteína ligadora de esta hormona: ↑ Niveles séricos de hormona libre

• Estriol• Estriol saliva: Estrógeno especial (del embarazo)• > O = a 2.2 ng /ml poseen una S: 71%, E: 77%, VPP: 42%, VPN: 91% (Jackson y cols.).

• Fibronectina oncofetal• Glucoproteína en plasma y MEC, en placenta, tejidos fetales, líquido cervicouterino y vaginal• Marcador potencialmente importante en TPP• Producida en corion, localizada en decidua basal, participa en implantación y unión uteroplacentaria.• Pérdida de continuidad en interfase coriodecidual Pasa a secreciones cervicouterina y vaginal• Se detecta por Ac monoclonales• Valor >50 ng/ml: Distinguir riesgo de PP (Sem 24- 36 en secreciones vaginales): Antecede a parto en 3 o más

semanas. S: 82%, E: 83%, VPP: 83%, VPN: 81% (Lockwood y cols.).

Marcadores Bioquímicos de TPP

Sobrevida relacionada con Edad Gestacional

Edad: Mejor predictor de sobrevida antes de sem 29

Peso al nacer: Mejor predictor de sobrevida luego de Sem 29

TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

Hidratación

Tocólisis

Inhibidores dela

síntesis de PG

Antagonistas de

Oxitocina

Antibióticos

HIDRATACIÓN

Tratamiento inicial

Hipovolemia puede vincularse con aumento de

actividad uterina

No hay pruebas de que hidratación sea eficaz como factor

independiente

¡No es inocua! Puede suponer

riesgo de edema pulmonar para

paciente

TOCÓLISIS

Agonistas B adrenérgicos

AGONISTAS Β- ADRENÉRGICO

S

B2 en M. Liso Uterino ↑AMPc,

↓Ca libre, fosforila cinasa

de cadena ligera de miosina

Inhibe contracción muscular.

Metabolismo: Excreción por

orina, conjugado o no en hígado

IndicacionesRitodrina: Aceptado por FDA

Terbutalina: Aceptable para uso clínico.

Puede retrasar el parto 2 días permitiendo la maduración

pulmonar.EA: Maternos: Cardíacos,

metab, edema pulmonar, taquifilaxis

Fetales: Cardíacas, hidrops,

hipoglicemia, ↑Riesgo de de

hemorragia intraventricular.Contraindicaciones

•Cardiopatía.•Diabetes mal

controlada: riesgo de hiperglicemia y

cetoacidosis.• PE-Eclampsia

• Hipertiroidismo.• Hemorragia

preparto.

EFICACIA:↓ Hasta la mitad

el riesgo de parto en 48

horas (King y cols.)

PresentaciónTerbutalina: Tab

2.5 mg. Amp 0.5mg/ml.Fenoterol:

comprimidos 2.5 mg

USO:• Terbutalina

IV 2.5 mg /min, ↑2.5

mg /min c/20 min hasta cese de

contracciones. Máx: 20 mg/min

SC: 250 mg c/3 horas

VO: 2.5- 5 mg c/2-4 horas. Máx 24 48

horasCese de

Trabajo de Parto:↓C/20 min hasta

dosis mínima eficaz.

Contnuar por 12 horas.

30 Min antes de suspender goteo: Iniciar

VO c/2- 4 horas x 24-48

hControlar Líquidos Administrados y

EliminadosPAS mínima: 80-90

mmHgFC máx: 130xmin

Sulfato de Magnesio

Mecanismo de acción: ↓Sensibilidad a ACh en

placa motora; Competencia antagónica

con CaExcreción Renal

EficaciaEvita parto

durante 24-72h y

hasta siete días en mujeres

con memb íntegras

Efectos adversos• ↓ROT,

Depresión respiratoria•RN: Igual, desminer. de huesos

largos revierte en primeros meses.

IndicacionesAlternativa tocolíticaCuando β-miméticos

contraindicados.

ContraindicacionesAbsoluta: miastenia

gravisRelativas:

↓de función

renal, AP de

isquemia cardíaca, uso de

antag de Ca.

Presentación

Amp 2 g en 10 cc

TocólisisBolo inicial 4 a 6 g en 20 min

Mantenimiento: 1-3 g/h (dosis máxima 4 a 5 g/h).Por 24 horas

ControlLíquidos Infusión máxima 125 cc/h.

Auscultación pulmonar

y ROTCa y Mg sérico

Bloqueadores de los Canales de CalcioTocólisis

•30 mg VO. Inicial 20 mg VO a los 90 min o 10 mg SL c/20

min (4 dosis), seguidos por 10 a 20 mg c/4- 12hMecanismo de acciónDecremento deactividad

miometrial. No se recomienda uso

concomitante con sulfato de MgMetabolismo

Hepático, excreción en un 70-80% renal.

Eficacia48h a 1 semana

IndicacionesRetarda el parto

2 días.

PresentaciónCápsulas por 10

y 30 mg.

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE

PROSTAGLANDINAS

IndometacinaTOCÓLISIS

100 mg vía rectal o 50 mg VO. Repetir en 1h si no hay ↓ en frecuencia de contracciones25- 50 mg c/4h por 2-3 días

ControlA las 48h realizar ecografía (descartar oligoamnios), luego control semanal.

Uso >3 días Eco doppler (valoración ductal); luego control semanal.Constricción ductal u oligoamnios: Interrumpir o ↓dosis de fármaco.

Mecanismo de acciónAINE, inhiben COX (PG a partir de

ác. Araquidónico)

METABOLISMOHepático, 10% se

excreta sin cambios en la

orina.

INDICACIONES<Semana 32:

↓Posibilidad de cierre prematuro de ductus

A-V, y en casos de polihidramnios.

CONTRAINDICACIONES• HTA mal controlada.

• Nefropatía.• Úlcera activa.

• Sangrado o alteraciones de la coagulación.

• Hepatopatías.• Asma inducida por ASA.

• Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatías dependientes

del ductus ytransfusión fetofetal.

PRESENTACIÓNCáp 25- 50 mg, Retard

75 mg, supositorios 100 mg, Inyectable 25

mg /ml

ANTAGONISTAS DE OXITOCINA

Atosibán

Mecanismo de acciónCompite con oxitocina en miometrio, decidua y membranas fetales. Inhibe liberación de PG en estos sitios. Leve

acción antidiurética.

Efectos adversosMaternos: Náuseas, vómito, cefalea,

dolor retroesternal y artralgias.No se ha observado efecto en gases de cordón umbilical o antidiurético

en RN

En estudios de fase III

CORTICOIDES

CORTICOIDES

MECANISMO DE ACCIÓNUnen a proteínas transportadoras de circulación

materna. Sólo forma libre ingresa a feto Unión a R intracel.

Madurez pulmonar fetal ↑ después de admón. Estimulan diferenciación de células epiteliales en neumocitos II,

síntesis y secreción de surfactante hacia los espacios alveolares y aceleración del

dllo estructural. ↑Factor fibroblasto-neumocito, ↑Síntesis de apoproteínas

delsurfactante (Apo B).

Extrapulmonar: ↑Movilización de precursores de surfactante desde

hígado.

Dosis recomendadaBetametasona 12 mg IM cada 24 horas,

2 dosis.Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas, 4

dosis

ANTIBIÓTICOS

Después de identificar pacientes en riesgo los antibióticos orales eran

significativamente beneficiosos para aminorar el trabajo de parto

pretérmino y la ruptura prematura de membranas (Morales y cols, 1994)

Microorganismos más comunes

• Treponema pallidum• Neisseria gonorrhoeae,• Streptococos del grupo B

• Micoplasma• Chlamydia trachomatis• Trichomona vaginalis

• Bacteroides

Algunos esquemas utilizados

Metronidazol 250 mg VO c/8 horas por 7 días.

Eritromicina 500 mg c/6 horas.Ampicilina 500 mg a 2g IV c/6 horas.

Ampicilina-Sulbactam 3 g IV c/6 horas.

Manejo de Vaginitis de acuerdo a Microorganismo

•Metronidazol: 500 mg 2vd por 7 días

•Ampicilina 500 mg 4vd por 7 días

•Eritromicina 250 mg 4vd por 7 días.

Gardnerella

•Eritromicina 250-500 mg 4vd por 7 días

•TMS 800 mg 2 vd por 10 días.

Chlamydia

•Penicilina procaínica 4,8 millones IM

•Ceftriaxona 250 mg IM

N. gonorrhoeae

PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

Fenobarbital• Utilidad discutida• Única dosis de 10 mg/kg IV (mínimo 500 mg y máximo 700 mg)

durante 30 minutos cuando el parto es inminente.

Vitamina k• Dosis inicial de 10 mg IM seguida de una dosis de 20 mg/día VO hasta

el parto.

Corticoides• Maduración de la matriz ependimaria.• Dosis de maduración pulmonar

PROTOCOLO DE MANEJO DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

Requisitos

• Edad Gestacional 20- 37 semanas.• Actividad uterina: 4 en 20 min u 8 en 1h

Observar:

Y realizar:

• Ecografía obstétrica.• Cervicometría transvaginal.

• Monitoría fetal

Hospitalizar a…

Pacientes con al menos uno de

los siguient

es hallazgo

s:

Actividad uterina regular.

Cervicometria menor de 30 mm.

Cambios cervicales (borramiento mayor 80% y/o

dilatación mayor de

2 cm).

Dar de alta con recomendaciones y signos de alarmaHospitalización debe contar con UCIN

Clasificar en 1 de 2 Grupos…

1- Edad gestacional entre 20 y 37 semanas con actividad

uterina pretérmino o trabajo de parto pretérmino fase

latente.

2- Pacientes con trabajo de parto pretérmino fase activa.

GRUPO 1

• Tocólisis:– Sulfato de Mg y continuar por 24 h– Continuar con Nifedipino 30 mg VO c/12 h ó 10 mg VO c/6h,

máximo una semanaÓ– Terbutalina IV 2.5 mg/min, ↑2.5 mg/min c/20 min hasta cese de

contracciones o máx 20 mg, máx por 48 h. Una vez cesado TP por 1 h, ↓c/20 min hasta mínima dosis eficazy continuar por 12 h. 30 min antes de suspender goteo iniciar 2.5 mg VO c/8 h por máx 1 semana.

• Hidratación:– Lactato ringer o SSN 1000 cc pasar en 30 min y continuar a 60 cc/h.

• Maduración pulmonar (26- 34 sem): Elegir:– Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis.– Dexametasona 6 mg IM c/12 h, 4 dosis.

• Monitorización: – Pctes con sulfato de Mg– ROT y SV horarios– Líquidos admin/eliminados c/2- 4 h– Magnesemia si infusión es > 4 g/h o clínica

– Pacientes con terbutalina– Líquidos admin/eliminado– FC Materna y fetal.– TA– Auscultación pulmonar.

GRUPO 1

GRUPO 1

• Solicitud de paraclínicos:– Cuadro hemático.– Parcial de orina.– PCR cuantitativa.– Perfil biofísico .– Otros según criterio médico: Urocultivo, cultivo flujo vaginal,

glicemia, serología, doppler fetal y placentario, amniocentesis para estudio de infección amniótica y/o madurez pulmonar fetal.

• Tratamiento de infecciones diagnosticadas

GRUPO 2

• Mismo manejo que el grupo 1, exceptuando tocólisis.

• Definir vía de parto según condiciones y pronóstico tanto maternas como fetales

Referencias

• Guía de Manejo de Trabajo de Parto Pretérmino. Alcaldía de Bogotá. Disponible en web http://www.saludcapital.gov.co/Publicaciones/Desarrollo%20de%20Servicios/Gu%C3%ADas%20para%20la%20atenci%C3%B3n%20Materno%20Perinatal/GUIA%205.%20%20MANEJO%20TRABAJO%20DE%20PARTO%20PRETERMINO.pdf

• CUARTAS CALLE, Adriana María. Predicción de trabajo de parto pretérmino espontáneo. Rev Colomb Obstet Ginecol [online]. 2002, vol.53, n.4 [cited 2012-10-21], pp. 341-354 . Available from: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342002000400006&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0034-7434.

• Parto Pretérmino: Diagnóstico. Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:22-23

• LATERRA, Cristina et. al. Guía De Prácticas Clínicas. Amenaza De Parto PrematuroRev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1

GRACIAS