Pasado, Presente y Futuro de La Microbiologia en La Periodontitis

AVANCES EN PERIODONCIA/79

Escribano M, Matesanz P, Bascones APasado, presente y futuro de la microbiología de la periodontitis

INTRODUCCIÓN

La periodontitis es una enfermedad de origen bacte-riano que debe entenderse como enfermedad infec-ciosa a pesar de las diferencias que parece presentarcon otras patologías de este tipo. Tiene en común contodas ellas el hecho de estar obligatoriamente aso-ciada a la presencia de las bacterias que colonizan elnicho subgingival, sin embargo la periodontitis tieneciertas características que la hacen única. Puede quela característica más llamativa sea el hecho de quelos dientes sean órganos que están parcialmenteexpuestos al medio externo, permitiendo así la colo-nización directa y el contacto íntimo con las bacte-rias.

Pero no son las bacterias las únicas contribuyentes aeste cuadro. Recientemente, se han publicado estu-

dios que ponen de manifiesto la asociación entredeterminadas familias de virus y las enfermedadesperiodontales.Ya en 2000 Contreras y cols. demostra-ron la presencia de determinados virus, (Epstein-Barrtipo 1, citomegalovirus y virus del herpes humano), enel fluido crevicular de niños nigerianos con gingivitisulcerosa necrotizante (1).

Las líneas de investigación más actuales destacan laposibilidad de que familias de virus como el citome-galovirus humano o el virus de Epstein-Barr tipo 1puedan estar relacionados con los principales perio-dontopatógenos subgingivales, contribuyendo deeste modo a la etiología y la evolución de la perio-dontitis (2). Pudiera ser que la infección gingival viralprodujera un deterioro de los mecanismos defensivosdel huésped, favoreciendo así la colonización bacte-riana (2).

Pasado, presente y futuro de la microbiologíade la periodontitis

ESCRIBANO M*MATESANZ P*BASCONES A**

RESUMEN

Es bien sabido que la periodontitis es una enfermedad de origen infeccioso, pero poseecaracterísticas propias que hacen difícil su conocimiento etiopatogénico, y en consecuencia,su tratamiento. Numerosos avances relacionados con el estudio microbiológico de la placabacteriana se están llevando a cabo en los últimos años, con el objetivo de optimizar los recur-sos terapéuticos y ofrecer a los pacientes una atención clínica predecible basada en la evi-dencia científica. El objetivo de este artículo es el de revisar la literatura actual y hacer énfa-sis en los nuevos conceptos microbiológicos que determinarán el futuro de las investigacio-nes acerca del diagnóstico y tratamiento de la periodontitis.

PALABRAS CLAVE

Biofilm, bacterias periodontopatógenas, diagnóstico periodontal.

Aceptado para publicación: Abril 2005

* Odontólogo. Alumno de Doctorado. Facultad de Odontología. Universidad Complutense (UCM).** Catedrático de Medicina Bucal y Periodoncia. Facultad de Odontología UCM.

Escribano M, Matesanz P, Bascones A. Pasado, presente y futurode la microbiología de la periodontitis. Av Periodon Implantol.2005; 17, 2: 79-87.

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En cualquier caso, para explicar la etiopatogenia de laperiodontitis no se debe prestar atención exclusiva-mente a las bacterias. De hecho, éstas son las encar-gadas de estimular la respuesta del huésped, de laque se derivan las alteraciones tisulares que definenlas lesiones típicas de la periodontitis, y no las bacte-rias per se (3). Algunas bacterias se ha demostradoque son capaces de colonizar los tejidos, como porejemplo Actinobacillus actynomicetemcomitans oPorphyromonas gingivalis (4); estas bacterias invadenlas células epiteliales y endoteliales. Sin embargo, susprincipales efectos deletéreos sobre los tejidos delhuésped no derivan exclusivamente de este aconteci-miento, sino de la respuesta inflamatoria e inmunoló-gica que son capaces de estimular.

La respuesta del huésped a las bacterias comprendela participación de factores celulares y humorales delsistema inmune, que interaccionan para eliminar lasbacterias del hospedador y acaban dañando a la vezlos tejidos.

Por otra parte, cabe destacar la influencia de factoresambientales (tabaco, estrés, etc.) y sistémicos (enfer-medades sistémicas y síndromes congénitos) queactúan modulando la respuesta del hospedador, ace-lerando o enlenteciendo con ello la progresión de laenfermedad (5).

Puede decirse por tanto que las bacterias son condi-ción necesaria, no suficiente, para que aparezca laperiodontitis (3,5).

EVOLUCIÓN DE LAS TEORÍAS ACERCADE LA COMPOSICIÓN DE LA PLACA

La búsqueda de los microorganismos causantes de lasenfermedades periodontales ha sido motivo de estu-dio durante los últimos 100 años. A principios delsiglo XX, al tiempo que comenzaban a encontrarse losagentes etiológicos de otras enfermedades, empezó ainvestigarse cuál podría ser la causa de que una partede la población desarrollara un cuadro clínico tras elcual acababan perdiéndose los dientes (6). Sinembargo, los resultados no fueron tan reveladorescomo los de otras localizaciones del organismo y tuvoque continuar la búsqueda.

Tras esto, se empezó a otorgar un cierto protagonismoa distintos grupos de microorganismos, como a lasamebas, las espiroquetas, los estreptococos y las bac-terias fusiformes. Las técnicas en aquellos tiemposeran limitadas; para la identificación no se contabamás que con técnicas de tinción y ciertos cultivos muylimitados. El desarrollo de las técnicas ha despertado

nuevos planteamientos, aunque hoy en día tambiénexisten limitaciones para la identificación.

Sin embargo, esta idea inicial acerca del origen bac-teriano de la periodontitis fue poco a poco desapare-ciendo y dio lugar a una segunda corriente de pensa-miento, en la que se creía que el origen estaba enalguna alteración constitucional o funcional delpaciente, y que las bacterias no eran más que coloni-zadores secundarios de la enfermedad (6).

Las distintas teorías se han ido sucediendo a lo largodel pasado siglo; se retomó la idea del origen bacte-riano, pero pensando más en una placa bacteriana detipo inespecífico. De acuerdo a esta corriente de pen-samiento, la mera presencia de bacterias bajo laencía, independientemente de su naturaleza, actuaríacomo factor irritante, originando la inflamación de lostejidos.

El primer estudio que demuestra que la presencia deplaca es el requisito imprescindible y desencadenan-te para la aparición de las alteraciones periodontales,(en concreto de la gingivitis), es el de Löe y Theiladede los años 60 (7). Este estudio supone la confirma-ción de las teorías hasta entonces sospechadas acer-ca de la importancia de la placa a la hora de desarro-llar gingivitis. Sin embargo, tras este estudio aún que-daban muchas cuestiones sin resolver; si se parte dela base que la gingivitis se origina como consecuen-cia de la placa y, tras ella, en ocasiones se desencade-na un cuadro de periodontitis, ¿por qué existen cier-tos individuos que a pesar de tener grandes depósitosde placa no llegan a desarrollar periodontitis?

A partir de este momento se comienza a buscar losagentes que en cada caso pueden estar causando laenfermedad. De esta época son los estudios deNewman (1976), Tanner (1979) o Slots (1977), en losque se toman muestras en localizaciones enfermas yse consigue llegar a la conclusión de que la microbio-ta de dichas localizaciones es distinta de la de indivi-duos sanos e, incluso, de la de los mismos individuospero en otras localizaciones (8-10).

A estos estudios se añade el buen resultado del trata-miento cuando se asocian antibióticos, lo cual acabapor confirmar la participación de microorganismosespecíficos en la etiología de las diferentes enferme-dades periodontales.

CONCEPTOS ACTUALES

Concepto de biofilm

El concepto de placa dental entendida como biofilm

Volumen 17 - Nº 2 - Agosto 2005



ha sido revisado recientemente. De acuerdo con esteconcepto, las bacterias no se disponen de forma arbi-traria y aislada dentro de la propia placa, sino queocupan un lugar y una función determinada y especí-fica en la estructura del biofilm (11).

Los biofilms están formados por una o más comunida-des de microorganismos, embebidos en un glicocálix,unidos a una superficie sólida. La razón por la queexisten los biofilms en la naturaleza es que permiten alos microorganismos unirse y multiplicarse sobre dis-tintas superficies. Además, las bacterias que formanparte de un biofilm (sésiles) disfrutan de un grannúmero de ventajas en comparación con las bacteriasaisladas (plantónicas) (12).

La mayor ventaja que ofrece el biofilm a las bacteriassésiles es la de protección frente a microorganismoscompetidores, frente a sustancias potencialmente tóxi-cas del medio procedentes del sistema defensivo delhospedador y frente a sustancias antibióticas. Además,el biofilm facilita la captación de nutrientes, la alimen-tación cruzada (una especie provee a otra de nutrien-tes), la eliminación de productos metabólicos poten-cialmente dañinos y el desarrollo de un ambiente conlas condiciones fisicoquímicas apropiadas para eldesarrollo de los microorganismos que lo forman (13).

El estudio de los biofilms es técnicamente muy difícil,en parte por su naturaleza microscópica y en parte porla complejidad de las relaciones interbacterianas quetienen lugar en el ecosistema propio del biofilm (13).

La propia estructura del biofilm hace que tenga unaserie de características que van a condicionar su com-portamiento. Las más importantes, según Costerton ycols. (2003), hacen referencia a la heterogeneidadfisiológica, a los distintos fenotipos encontrados entrebacterias sésiles y plantónicas, a las señales emitidasdentro del biofilm, donde destaca el concepto de quo-rum sensing, y a la capacidad adaptativa de las bacte-rias que se organizan de forma altamente específicapara lograr un equilibrio entre la necesidad de maxi-mizar el área de superficie para el intercambio denutrientes y la cohesión que lo permita permanecerunido a la superficie (14).

En los últimos años, se han dado importantes avancesen cuanto al conocimiento de la organización de losbiofilms y de los modos en los que se establece lacomunicación interbacteriana que hace que seanestructuras organizativamente muy complejas. Elfenómeno de quorum sensing y su importancia dentrodel desarrollo de los biofilms bacterianos fue descri-to por primera vez por Cooper y cols. en 1995.

Algunas de las funciones de los biofilms dependen dela habilidad de las bacterias para comunicarse entre

ellas. Con quorum sensing se hace referencia a la regu-lación de la expresión de determinados genes a travésde la acumulación de compuestos señalizadores quemedian la comunicación intercelular. El quorum sen-sing depende de la densidad celular. Cuando la densi-dad celular de un biofilm es baja, los compuestosseñalizadores se producen en pequeñas cantidades, sibien, la autoinducción hace que se incrementen estosniveles a medida que la densidad celular tambiénaumenta. Una vez que estos compuestos alcanzan unnivel umbral (densidad celular de quorum) comienzala activación de la expresión genética. El fenómeno dequorum sensing da al biofilm propiedades distintivas,además de influir en la estructura de la comunidadbacteriana favoreciendo el crecimiento de bacteriasbeneficiosas para el biofilm e impidiendo el desarro-llo de especies competidoras (13).

Los biofilms que colonizan la cavidad oral son unos delos más complejos biofilms que existen en la naturale-za. Esta complejidad se debe en gran medida a lacomposición de las distintas superficies, que determi-nan la existencia de cuatro nichos orales diferentes(15): mucosa masticatoria, dorso lingual, saliva ysuperficies duras, en donde se incluyen las superfi-cies dentarias y las de materiales de restauración.

Las bacterias asociadas a la periodontitis residentanto en biofilms que se encuentran por encima comopor debajo del margen gingival. El biofilm supragin-gival está unido a la superficie dentaria y está forma-do predominantemente por Actinomyces. Sin embar-go, la naturaleza del biofilm subgingival es más com-plicada, ya que existen dos biofilms diferentes, unoasociado a la superficie radicular y otro en íntima rela-ción con la superficie epitelial de la pared blanda dela bolsa. Este último contiene, predominantemente,espiroquetas y especies gram negativas (P. gingivalis,Treponema denticola, etc). Entre estos dos biofilmsexiste una zona de baja densidad celular compuestapor bacterias débilmente unidas que parecen estaren estado plantónico (4,13).

Al hablar de la periodontitis como enfermedad infec-ciosa se parte de la premisa de que para darse, debedarse la presencia y multiplicación de organismos enel cuerpo (5). Hoy se sabe que para que aparezca estainfección, es necesario que intervengan una serie debacterias, que se acumulan y producen factores devirulencia, por medio de los cuales van dañando lostejidos. El conjunto de las enfermedades periodonta-les está causado por microorganismos que se asociany colonizan la superficie dentaria o el interior delsurco periodontal (13), desde donde origina la enfer-medad. Dichas asociaciones no se establecen al azar,sino de manera específica y ordenada de acuerdo aunos códigos de color o clusters, que marcan la pato-genicidad de la asociación.


De entre todas las bacterias que forman el biofilmbacteriano existen tres que tienen una relevanciaespecial en el inicio y la progresión de la enferme-dad, son Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa),Porphyromonas gingivalis (Pg) y Tannerella forsythen-sis (Tf) (16). El origen de estas especies es exógeno;no forman parte de la flora habitual y el tratamientodebe tener como objetivo su eliminación total (17).

La presencia de estas bacterias puede determinarseinicialmente por medio del cultivo, que ha sido la téc-nica de elección durante muchos años. Sin embargo,el desarrollo de la ciencia y la tecnología permitecompletar el diagnóstico con otras técnicas que sir-ven para confirmar, como por ejemplo la PCR.

A pesar de la dificultad para analizar la composicióndel biofilm bacteriano en individuos sanos frente aindividuos con periodontitis, es posible establecerqué bacterias forman parte de lo que podrían deno-minarse periodontopatógenos por su participación enla aparición de la enfermedad periodontal.

De entre todas las especies bacterianas, la que pare-ce predominar tanto en individuos sanos como enfer-mos es Actinomyces, tanto en la placa supragingival,como en la subgingival.

Las bacterias causantes de la enfermedad periodon-tal pueden clasificarse en grupos, en función de lasasociaciones que entre ellas se establecen a la horade colonizar el surco periodontal (13):

• Amarillo: bacterias del género Streptococcus.

• Verde:Capnocytophaga spp,A.actinomicetemcomitansserotipo a, E. corrodens y Campylobacter concisus.

• Púrpura:Actinomyces odontoliticus,Veillonella parvula.

• Azul: Actinomyces spp.

• Naranja: Campylobacter gracilis, Campylobacter rec-tus, Eubacterium nodatum, Campylobacter showae,Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium periodonti-cum, Peptostreptococcus micros, Prevotella interme-dia, Prevotella nigrescens y Streptococcus constellatus.

• Rojo: T. forsythensis, T. denticola y P .gingivalis.

• Bacterias que no pertenecen a ningún cluster, comoes el caso de A. actinomycetemcomitans serotipo b.

Las diferencias principales entre salud y enfermedadse basan en el predominio de los clusters rojo ynaranja, que, por otro lado, son a su vez mucho másprevalentes en la placa subgingival que en la placasupragingival.

En cualquier caso, estos datos no pueden tomarsecomo definitivos; la dificultad de los estudios paradeterminar con seguridad qué bacterias forman elbiofilm pone de manifiesto la necesidad de llevar acabo más investigaciones al respecto. Es importantedeterminar la composición de los biofilms en cadapersona de forma individual, ya que esto puede aca-rrear grandes diferencias a la hora de plantear el tra-tamiento.

Se ha escrito mucho acerca de la etiología bacterianade la periodontitis y hoy en día se acepta que sonmuchas bacterias, y no una sola, las implicadas en laaparición de la enfermedad. Alrededor de 500 bacte-rias distintas pueden colonizar el nicho subgingival, ysin embargo a día de hoy se estima que alrededor de300 todavía estén sin identificar (4).

Las diferencias en la composición del biofilm de indi-viduos sanos e individuos con periodontitis es unaidea que parte de los años 70 y sin embargo aún per-manece vigente (8-10) . Estudios actuales demuestranla existencia de ciertas bacterias periodontopatóge-nas íntimamente relacionadas con la etiología de estecuadro, que en raras ocasiones pueden ponerse demanifiesto en individuos sanos. Es el caso por ejem-plo de P. gingivalis o T. forsythensis.

A pesar de que hoy se trabaja con la idea de que pue-dan existir una serie de individuos que pueden serportadores de determinadas bacterias altamente rela-cionadas con la periodontitis sin llegar nunca a desa-rrollar la enfermedad (estado de portador sano), losestudios demuestran que las bacterias del cluster rojose localizan principalmente en individuos con laenfermedad activa (17).

En cuanto a la presencia de estas mismas bacterias enrelación con la edad, la mayoría de estudios reflejanque no existen diferencias estadísticamente significa-tivas entre la prevalencia de P. gingivalis y T. forsythen-sis en distintos grupos de edad siempre y cuandotodos presenten en el momento de la toma de mues-tras periodontitis en estado activo (17).

Otra línea de investigación abierta en la actualidadtiene que ver con la naturaleza de las bacterias queforman el biofilm en individuos de distintas partes delmundo. Se han llevado a cabo estudios analizandoeste hecho y se ha visto que los resultados acerca dela composición del biofilm de los individuos de unalocalización geográfica no son extrapolables a otraslocalizaciones (16,18). Por citar un ejemplo, en unestudio llevado a cabo en Brasil, Chile, Suecia yE.E.U.U. en 2004, se vio que es más fácil encontrar T.denticola en los individuos brasileños y T. forsythensisy P. gingivalis en los chilenos. Aunque el estudio tienesus limitaciones, las conclusiones que propone coinci-




den con las de otros estudios similares, poniéndoseasí de manifiesto que las proporciones en las que apa-recen las bacterias en las muestras de placa subgin-gival en individuos con periodontitis crónica varíansegún la localización geográfica (18).

Hoy en día se está investigando también la posibili-dad de que la periodontitis pueda tener efectos a dis-tancia y generar efectos indeseados en otras partesdel organismo. La evidencia científica ha puesto demanifiesto una relación entre la enfermedad perio-dontal y determinadas enfermedades sistémicas decarácter cardiovascular, pulmonar y endocrino (dia-betes mellitus) así como con alteraciones en la gesta-ción. Dada la gravedad de estos procesos y aun a faltade estudios que cuantifiquen la asociación entre estaspatologías, se corrobora la importancia de establecerun temprano y adecuado tratamiento de la enferme-dad periodontal, para reducir no sólo la morbilidadde la infección a nivel local, sino para actuar, indirec-tamente, sobre la salud general (19-27).

TRANSMISIÓN DEL AGENTEETIOLÓGICO

Cabe la posibilidad de que la periodontitis, comoenfermedad infecciosa que es, pueda transmitirseentre sujetos, como ocurre con la gripe, la mononu-cleosis, o cualquier infección en la que el agente etio-lógico pueda colonizar un nuevo individuo a partir deotro previamente infectado.

El plantear las enfermedades odontogénicas comoenfermedades infecciosas suscita de inmediato unapregunta: ¿cabe la posibilidad de que estas infeccio-nes se transmitan entre individuos? A la vista de lasinvestigaciones que se llevaron a cabo en la pasadadécada, la respuesta a esta pregunta parece ser afir-mativa; la transmisión de bacterias entre parejas,padres e hijos, hermanos e incluso entre humanos yanimales parece ser posible (28-31).

El origen de la transmisión de patógenos reside en lasaliva. Es posible constatar la presencia de patógenosperiodontales en la saliva de pacientes con periodon-titis, de manera que es posible que ésta actúe de vehí-culo de transmisión y traslade las bacterias desde elindividuo portador a su pareja. El análisis del DNA delas bacterias aisladas de la boca de un paciente, hahecho posible observar si las bacterias provienen deuna misma cepa o de capas distintas.

En un estudio llevado a cabo a principios de los 90 sedemostró que, las parejas de algunos individuos por-tadores de P. gingivalis poseen asimismo esta bacteria

en su placa bacteriana. Por otra parte, al estudiar elDNA de P. gingivalis en ambas partes de la pareja, seha visto que el DNA de las bacterias de un porcentajeelevado de pacientes con periodontitis resulta prácti-camente indistinguible del de sus respectivos cónyu-ges (28). Lo que por el momento se desconoce es elalcance clínico real de la transmisión de patógenos,ya que en ocasiones, a pesar de poseer el agenteinfectante, las parejas de los pacientes con periodon-titis no desarrollan la enfermedad. Esto puede seratribuido a la respuesta del huésped, a sus mecanis-mos de defensa frente a las bacterias, aunque pudie-ra ser que en realidad se debiera a una menor capa-cidad infectante de las bacterias (32).

La transmisión de microorganismos se ha estudiadotambién entre hermanos y entre padres e hijos, y enestos casos también parece ser posible. Los estudiosdemuestran una cierta correlación en el estado perio-dontal de los individuos de una familia. De hecho, seha valorado que la llegada de determinados microor-ganismos, como es el caso de A. actinomycetemcomi-tans, que determina la aparición de formas agresivasde periodontitis en individuos de corta edad, se pro-duzca por el contacto con un padre previamenteinfectado en algún momento durante la infancia (30).

Existen además estudios que buscan la posible trans-misión de patógenos entre distintas especies, a pro-pósito de lo cual existe un caso publicado en 1988, enel que se describe la posibilidad de que los perrosactúen como vectores de la infección. Ésta es la con-clusión a la que se llegó tras la observación de un niñoque poseía la misma cepa de A. actimomycetemcomi-tans que su perro. Por otra parte, otro perro de lamisma camada y su dueño, (otro niño), que vivían enotra parte del país, tenían el mismo clon (31).

Con estos estudios queda demostrada la posibilidadde que determinadas bacterias que no suelen encon-trarse en la boca de individuos sanos, pueden coloni-zar los nichos orales de otros pacientes a través de lasaliva de individuos portadores. A pesar de esta trans-misión, la aparición de la enfermedad estará determi-nada no sólo por la presencia de las bacterias, sinopor la susceptibilidad individual de cada individuo,como posteriormente se comentará. A pesar de todo,queda la duda de si la presencia mantenida de deter-minadas bacterias pudiera ser capaz de vencer a lospropios mecanismos defensivos del hospedador yoriginar la enfermedad, a pesar de no ser un indivi-duo originalmente susceptible.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Aunque en los tiempos que corren parece estar clara


la etiología infecciosa de las enfermedades periodon-tales, siguen haciéndose grandes avances en las téc-nicas diagnósticas y en las consideraciones terapéuti-cas de esta enfermedad. Los avances de la cienciahacen cada día más posible el reconocimiento de estapatología, así como de sus agentes causales, pudién-dose de este modo abordar el tratamiento de un modomás individualizado, específico para el paciente encuestión, y no de forma general y exclusivamenteempírica, como se hacía antes.

Las técnicas empleadas hoy para el diagnósticomicrobiológico permiten acotar cada vez más las bac-terias implicadas en cada caso de periodontitis, sinembargo, todavía no se conoce la manera en que cadauna de ellas interactúan con el hospedador para darpaso a la enfermedad y, al mismo tiempo, todavía hoyexisten especies bacterianas que no pueden ser diag-nosticadas por los métodos de rutina.

Aunque el diagnóstico clínico y radiológico han sidodurante mucho tiempo las técnicas rutinarias paraplantear el manejo de los pacientes con periodontitis,la posibilidad de que los tejidos periodontales esténcolonizados por bacterias de origen exógeno cambiamucho el plan de tratamiento, ya que introduce lanecesidad de combinar el tratamiento convencionalcon el tratamiento antibiótico, lo cual hace necesariala incorporación de las técnicas de diagnóstico micro-biológico para así saber a qué especies bacterianasvamos a enfrentarnos (33).

Con la idea de reflejar la evidencia científica queexiste actualmente acerca de la utilidad del diagnós-tico microbiológico para poder enfocar más adecua-damente el tratamiento de los pacientes periodonta-les, se llevó a cabo una revisión sistemática en el año2003, en la que se analizaron todos los estudios al res-pecto realizados hasta la fecha (34). En esta revisiónse llega a la conclusión de que el adecuado diagnós-tico microbiológico reduce el número de periodonti-tis refractarias al tratamiento y, por otro lado, reduce elnúmero de tratamientos quirúrgicos, ya que si se com-bina adecuadamente el tratamiento antibiótico con elraspado y alisado radicular en los casos pertinentes,desaparece la necesidad de intervenir quirúrgica-mente al paciente para detener el avance de su enfer-medad periodontal (34).

Puede decirse que el óptimo diagnóstico se consiguerealizando, además de las pruebas de rutina, el diag-nóstico microbiológico, y éste va a ser crucial paraenfocar adecuadamente el plan de tratamiento (34).

Son varios los métodos desarrollados para el diag-nóstico microbiológico en los últimos tiempos. Sinembargo, el objetivo perseguido por ellos puedevariar en algunos casos, ya que en ocasiones se

emplean exclusivamente con finalidad investigadoramientras que, en otros casos, han sido modificados yadaptados a las necesidades clínicas (35):

Cultivo bacteriano

A pesar del avance del resto de técnicas, el cultivosigue siendo el método de referencia (gold standard)para el diagnóstico microbiológico, ya que sirve paradeterminar la presencia de las diferentes especiesbacterianas, así como para valorar las susceptibilida-des de éstas a los distintos antibióticos (32). Por otraparte, esta técnica permite estimar el número total debacterias aisladas.

Como aspectos negativos cabe destacar la dificultadpara mantener la viabilidad de las bacterias tras latoma de muestras, sin la cual se hace imposible el cul-tivo. Además, existen bacterias íntimamente relacio-nadas con la etiología de la periodontitis que no soncultivables y, por tanto, no detectables por medio deesta técnica, como T. denticola y T. forsythensis.

Métodos de diagnóstico inmunológico

Dentro de este grupo pueden destacarse varias técni-cas como la inmunofluorescencia directa, la inmuno-fluorescencia indirecta, la citometría del flujo, la aglu-tinación por látex, y el test de E.L.I.S.A (enzyme-lin-ked immunoabsorbent assay).

Todas estas técnicas nos sirven tanto para establecerla naturaleza de las bacterias que forman el biofilmcomo para calcular los porcentajes en que están pre-sentes, además cuentan con una sensibilidad y espe-cificidad ligeramente superior a las del cultivo (35).Sin embargo, a diferencia de la anterior, no sirvenpara evaluar las susceptibilidades bacterianas.

Métodos de detección enzimática

La reacción BANA hace posible el diagnóstico de cier-tas especies bacterianas (T .forsythensis, P. gingivalis,Capnocytophaga y T. denticola), capaces de producirenzimas trípsicas como factor de virulencia (36). Unareacción BANA positiva pone de manifiesto la presen-cia de cualquiera de estas cuatro especies bacteria-nas de una manera rápida y sencilla. Sin embargo, labaja especificidad y sensibilidad de estas técnicas esposible que las retire pronto del mercado.

Técnicas de biología molecular

Los principios de estas técnicas se basan en el análisis




del DNA o el RNA. Se aísla la cadena de DNA de unamuestra de placa y se amplifica. Tras su extracción ypurificación, pueden emplearse diferentes técnicaspara su identificación (sondas, checkerboard DNA-DNA, PCR), para lo cual es necesario identificar laespecie bacteriana que posee el DNA aislado.

Dentro de estas técnicas, la más importante es la PCR,que permite amplificar las cadenas de DNA. Para ello,lo primero es aislar el DNA de la muestra y posterior-mente aplicarle calor para separar ambas cadenas.Tras esto, utilizando DNA polimerasa y un primer ouna secuencia conocida de nucleótidos, la muestra esamplificada y posteriormente visualizada.

Esta técnica tiene como aspecto positivo la elevadaespecificidad, sin embargo tienen como inconvenientela facilidad con la que puede contaminarse el proceso.Sirve para el diagnóstico de las principales bacteriasperiodontopatógenas, sin embargo, presenta limitacio-nes a la hora de cuantificar las cantidades en que sepresentan cada una de ellas en las muestras recogidas.Esta limitación reduce su aplicación como método dediagnóstico convencional y ha puesto de manifiesto lanecesidad de diseñar nuevas técnicas que permitansolucionar estos aspectos. Con la finalidad de reducirestos inconvenientes fue diseñada la PCR cuantitativa,que sirve como técnica complementaria al cultivo, elcual, por otra parte, sigue siendo la técnica de elecciónpara la práctica clínica habitual (35).

RELEVANCIA CLÍNICA DEL BIOFILMEN EL ENFOQUE TERAPÉUTICO

La importancia clínica de los biofilms orales surge antela búsqueda de una terapia eficaz que permita erradi-car aquellas bacterias periodontopatógenas que sonresponsables de la pérdida de inserción y, por tanto,modificar la estructura de este biofilm para evitar larecolonización por parte de estos patógenos. Pero estehecho está muy lejos de ser un objetivo sencillo dealcanzar. Autores como Stoodley y cols. defienden quelos biofilms microbianos constituyen la estrategia vitaldefensiva más eficaz adoptada por células procariotas,que les permite hacer frente a innumerables condicio-nes hostiles del medio, y más concretamente, a sustan-cias potencialmente letales como los antibióticos, loque dificulta enormemente su tratamiento (12). Ésta esla causa por la que se están llevando a cabo numero-sos estudios, no sólo referentes a microbiología oral,para evaluar y mejorar el efecto antibiótico en bacte-rias pertenecientes a la estructura de un biofilm (37).

Según Costerton y cols., la resistencia que poseen lasbacterias que forman parte de un biofilm con respecto

a la que poseen las bacterias plantónicas se estimaentre 1000 y 1500 veces superior.Esto hace que quedeninvalidados los estudios sobre susceptibilidad antimi-crobiana que se llevan a cabo sobre bacterias aisladas,y abre, por tanto, una nueva línea de investigación (14).

Los mecanismos por los que las bacterias sésiles sonmás resistentes a los antimicrobianos que las plantó-nicas son muy numerosos (4). Además, estos mecanis-mos difieren no sólo entre distintas especies, sino antedistintos antimicrobianos y entre los distintos hábitaten los que se desarrolla el biofilm (13). Uno de los másimportantes mecanismos de resistencia parece ser labaja tasa de crecimiento que tienen las bacterias den-tro del biofilm, que las hace menos susceptibles amuchos, aunque no a todos los antibióticos (38).Además, la resistencia de las bacterias a los antibióti-cos está afectada por su estado nutricional, la tasa decrecimiento, la temperatura, el pH y la exposición pre-via a dosis subletales del agente antibiótico. Cual-quier variación de estos parámetros puede modificarla respuesta a los antibióticos de las bacterias del bio-film. Además, las bacterias del biofilm están embebi-das en una matriz que, aunque no actúa de barrerapropiamente dicha, retarda la difusión del agente anti-microbiano. A todos estos mecanismos, hay que sumarel potencial de las enzimas que segregan las bacte-rias al espacio extracelular, como las β-lactamasas,formaldehído deshidrogenasa, etc., que suponen laineficacia de determinados antibióticos (13).

Todos estos procesos no explican totalmente la resis-tencia de las bacterias del biofilm a los antimicrobia-nos. Las últimas investigaciones al respecto proponenla idea de que existan subpoblaciones de bacterias“súper-resistentes”, que poseerían elevados nivelesde resistencia antibiótica (13).

Puesto que la eliminación completa del biofilm sólopuede hacerse con terapia mecánica (control mecá-nico de placa supragingival, raspado y alisado radi-cular y cirugía periodontal) y la duración en el tiem-po de esta “ausencia de biofilm” es muy limitada(apenas unas horas), se han estudiado diferentescombinaciones terapéuticas con el fin de mejorar supotencial y mantener en el tiempo la condición desalud gingival. La terapia mecánica practicada deforma aislada obligaría al biofilm a estructurarse denuevo pero bajo condiciones ambientales diferentes(debido a la mejora de los parámetros clínicos deinflamación). Si a esta forma terapéutica se le suma elefecto microbicida de la terapia antibiótica es deesperar que los resultados terapéuticos sean sustan-cialmente más favorables, puesto que se modificaríano sólo la situación cuantitativa sino también cualita-tiva del biofilm. Esta línea de tratamiento es la que selleva a cabo en los casos de periodontitis refractarias,periodontitis agresivas y periodontitis asociadas a


desórdenes sistémicos, donde se administra terapiaantibiótica de forma coadyuvante a la terapia mecá-nica (15).

Ésta es la causa de que hayan aparecido en los últi-mos años numerosas investigaciones acerca decómo afecta la terapéutica mecánica periodontal a lacomposición cualitativa del biofilm, puesto que sóloalgunas bacterias están fuertemente asociadas conla pérdida de inserción periodontal, y es su erradi-cación el objetivo final del tratamiento y manteni-miento periodontal. Existe evidencia suficiente quesoporte que la remoción repetida de la placa supra-gingival afecta al biofilm subgingival de forma cuan-titativa y cualitativa, a la vez que reduce los signosclínicos de inflamación (11,39). En un estudio derevisión elaborado por Haffajee y cols. en 2003, sepone de manifiesto como los niveles de T. forsythen-sis y P. gingivalis se reducen en todas las modalida-des de tratamiento comparadas (raspado y alisadoradicular, terapia antibiótica con metronidazol, tar-trectomía supragingival y terapia combinada), aun-que su descenso más significativo se produce cuan-do se asocian la terapia mecánica y la farmacológi-ca. Este hecho indica que el enfoque terapéutico quese debe llevar a cabo contra el biofilm de la placabacteriana tiene que estar compuesto por una tera-péutica de remoción mecánica, y en los casos en losque la flora subgingival posea periodontopatóge-nos, fundamentalmente del cluster rojo y A. acti-nomycetemcomitans, una terapia antibiótica deapoyo.

Si bien, generalmente el estado periodontal mejoracon este tipo de terapias, todavía es un tema contro-vertido el porqué algunos individuos, o determinadaslocalizaciones, no responden adecuadamente a laadministración de antibióticos junto a la terapia perio-dontal convencional.

CONCLUSIONES

Es en este punto donde surgen las nuevas líneas deinvestigación sobre la resistencia bacteriana dentrode los biofilms, la patogenicidad propia de las bac-terias conocidas, y las que todavía quedan por cono-cer, y la susceptibilidad propia del paciente paraproducir una respuesta inflamatoria efectiva contralos patógenos periodontales. Cabe, pues, esperarque en los próximos años surjan avances tanto en lastécnicas diagnósticas como terapéuticas que nospermitan tratar de forma favorable e individualizadaa cada uno de nuestros pacientes periodontales,incluso aquéllos que, a día de hoy, suponen un retoterapéutico.

ABSTRACT

It is well known in our days that periodontitis can beconsidered as an infectious disease with certain featu-res in common with other diseases, but with someother features that make it different and unique, whatmakes it difficult to reach a good knowledge of its etio-pathogenesis and, in consequence, of its treatment.Many advances in relation to the composition of thedental plaque have been done in the last years, withthe aim of improving the treatments and being able tooffer our patients a good clinical attention based onscientific evidence. The aim of this article is to reviewthe literature and make emphasis on the new micro-biological concepts which will give place to the futureinvestigations about the diagnose and treatment of theperiodontitis.

KEY WORDS

Biofilm, periodontopathogen bacteria, periodontaldiagnose.

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