Pasta Iodoformada

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ioRevista Mexicana de

Odontología ClínicaAño 3 • Número II • 2009

Es una publicación mensual editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V., auspiciada por el Laboratorio Siegfried Rhein.

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Contenido

Frecuencia de disfunción de la articulación temporomandibular en niños

CLÍNICA DEL DOLOR

Reseña de investigaciónReporte de dolor bucodental en ancianos de la Ciudad de México (parte1) Antecedentes

Efectividad de la pasta iodoformada en el recubrimiento directo e indirecto en dientes deciduos/Un estudio piloto

Uso de injerto óseo en bloque de banco de tejidos con fines implantológicos

TEMAS SELECTOS DE FARMACOLOGÍA

Penicilinas/Farmacocinética

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o CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI (clínica 1) Dr. Sebastián Cortés TorresHOSPITAL DE LA MUJER Dr. Javier Gutiérrez Tecua HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO Dra. Carolina Torres GonzálezHOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” Dr. Manuel Yudovich BurakHOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO Dr. Vicente Cuairán RuidiazHOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO Dr. Carlos Liceaga EscaleraHOSPITAL MÉDICA SUR Dr. Enrique Grajeda HOSPITAL MÉXICO Dr. Gustavo Pardo GarcíaHOSPITAL NACIONAL HOMEOPÁTICO Dra. Mónica Nezahualcóyotl AlmazánINSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA Dr. Vicente González Cardín INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA Dr. Octavio Fiorentini TognolaINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN Dr. Carlos Hernández HernándezINSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Dra. Herminia González Cruz INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Dr. Eduardo de la Teja ÁngelesINSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA Dr. Manuel Suárez Aldecoa

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ESTADO DE GUERRERO, A.C.• COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTO DE

VERACRUZ, A.C.• COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE MORELOS, A.C.• COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE NUEVO LEÓN, A.C.• COLEGIO DENTAL POTOSINO, A.C.• COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C.• COLEGIO HIDALGUENSE DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C.• COLEGIO MICHOACANO DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C.• FEDERACIÓN DE COLEGIOS DE CIRUJANOSDENTISTAS DE

GUANAJUATO, A.C.• FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES Y COLEGIOS DE CIRUJANOS

DENTISTAS DEL ESTADO DE SINALOA• SOCIEDAD ODONTOLÓGICA JALISCIENSE, A.C.

Todo odontólogo que atienda a infantes debe realizar un examen de la ATM, concluyen en su artículo denominado Frecuencia de disfunción de la articulación temporoman-

dibular en niños los especialistas Serrano, Fregoso, Jiménez y Ocampo. La prevención de estas alteraciones es esencial para evitar secuelas que limiten o incluso afecten de manera impor-tante la calidad de vida de estos pequeños pacientes, quienes posiblemente tendrán diversos problemas a temprana edad.

Los diferentes estudios clínicos acerca de los usos de la pasta iodoformada arrojan excelentes resultados; con estos antecedentes se llevó a cabo un estudio en la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Baja California sobre la efectividad de la pasta iodoformada en el recubrimiento directo e indirecto en dientes deciduos. Dicha investigación señala que al efectuar estos recubrimientos tanto directos como indirectos se consiguen resultados óptimos, por lo que los autores los sugieren como una opción destacada de tratamiento.

En el caso de la utilización de injerto óseo en bloque de banco de tejidos con fines implantológicos, se hizo un estudio en el que se evaluaron clínica e histológicamente injertos óseos con el propósito de instalar implantes dentales en todos los casos presentados; se observaron buenos resultados clínicos y radiográficos de los injertos óseos confirmados por biopsia del hueso neoformado a los seis meses después de haber aplicado los injertos.

Any odontologist who sees infants should carry out an ATM exam, the specialists Serrano, Fregoso and Ocampo con conclude in their article named Tem-

poromandibular Articulation Dysfunction Frequency in Children article. The prevention of these alterations is essential to avoid sequels that limit or even affect in an important way these little patients’ life quality, who will possibly have diverse problems at early age. The different clinical studies about the uses of the iodo-formed pasta throw excellent results; with these antecedents a study was carried out at the Graduate Dentistry of the Universidad Autónoma of Baja California about the effec-tiveness of the iodoformed pasta in the direct and indirect covering in decidouos teeth. This investigation concludes that when making these coverings as well as direct as indirect good results are gotten, so the authors suggest it as an outstanding treatment option. In case of using bony implant in tissues bank block with implantological ends, a study in which the bony implants were clinical and histologically evaluated in order to install dental implants in all the presented cases; good clinical and x-ray results of the bony implants were observed confirmed by biopsy of the neoformed bone at six months after having applied the implants.

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Introducción

En 1982 se acuñó el término de disfunción temporomandibular (DTM) para definir diversas altera-ciones vinculadas con el sistema masticatorio que afectan a la articula-ción temporomandibular y su relación con la dentición, los músculos y los huesos de soporte. Aunque los niños y los adolescentes son susceptibles a varios trastornos que se incluyen en la clasificación de disfunción temporomandibular, se desconoce la incidencia en esta población.

Durante muchos años se ha conside-rado que la disfunción de la articu-lación temporomandibular es una situación ajena al niño, sin embargo, los odontólogos pediatras han encon-trado síntomas y signos de disfunción constantemente. Por otro lado, es

Bibliografía

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• Alma Patricia Serrano Arredondo, Carlos Alberto Fregoso Guevara,Francisco Javier Jiménez Enríquez y Fabián Ocampo Acosta

Docentes de la Universidad Autónoma de Baja California

necesario reconocer que poco sabemos sobre la disfunción de la ATM, tal vez por estas circunstancias la investiga-ción acerca de este tema en niños ha sido muy limitada. Ignoramos cuál es su frecuencia y en qué grados se presenta la disfunción en nuestros pequeños pacientes y, por lo tanto, tampoco podemos aportar soluciones concretas a los casos a los que nos enfrentamos. La intención de esta investigación es reconocer la impor-tancia de este fenómeno e identificar su frecuencia en una población infantil de Baja California. Uno de los resulta-dos esperados de esta investigación es despertar el interés en el odontólogo pediatra para adentrarse en esta árida pero interesante área de la odontología que por ser nueva para nosotros nos demandará mucho estudio, especial-mente para establecer el diagnóstico y el manejo clínico de los casos.

Frecuencia de disfunción de la articulación

temporomandibular en niñosFrecuency of temporomandibular

disfuntion in children

ABS

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Until recently temporoman-dibular joint dysfunction

was not consider as an entity for children, but, pedodontics find sings and symptoms of dysfunction all the time. Plus, the possibility of TMJ dysfunction at any age on a human life is there by definition. The prevalence of dysfunction in children of Baja California was the objective of this study. We find 30% of 50 cases show one or more symptoms of dysfunction, as a result we propose that a very conscious A.T.M. exam should be done in all child patients.

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El diagnóstico de esta entidad multifactorial y compleja es difícil pero indispensable para el correcto manejo del caso; debemos empezar por reconocer los diversos tipos de problemas que pueden existir en la ATM y la variedad de etiologías que causan dichos trastornos. El diagnóstico se obtiene mediante una valoración cuidadosa de la infor-mación procedente de la historia clínica y de los métodos de explora-ción del paciente. Esta información debe permitir la identificación de un trastorno específico, por lo cual es de gran importancia hacer un exa-men meticuloso de la ATM que nos ayude a identificar cualquier signo o síntoma que presente el paciente. Dicha exploración clínica tiene que incluir palpación de los músculos masticadores y de la articulación temporomandibular. Resulta esen-cial observar los movimientos de la mandíbula a la apertura y cierre y medir la máxima apertura bucal, así como investigar cualquier tipo de dolor que el paciente refiera al realizar el examen clínico y al auscultar la ATM. Por último, debemos aprender a identificar e interpretar los diferentes ruidos de la articulación.

Materiales y métodos

El objetivo de esta investigación fue identificar signos y síntomas de disfunción temporomandibular en niños. Para este estudio descrip-tivo, observacional, prospectivo y transversal se seleccionaron al azar 50 casos de tres a seis años de edad de entre los niños que asistían a la clínica de la especialidad de Odon-tología Pediátrica de la Universidad Autónoma de Baja California.

Se elaboró una historia clínica com-pleta en cada uno de los 50 casos y posteriormente se llevó a cabo una revisión meticulosa de cada paciente por medio de auscultación, obser-vación y palpación, con el fin de evidenciar las variables del estudio, que fueron: a) síntomas como dolor a la palpación de la ATM o de los músculos de la masticación o a la apertura o el cierre mandibular y b) Signos como limitación de la aper-tura bucal, desviaciones en la apertura o cierre de la mandíbula, ruidos de la articulación.

El examen de la articulación inició con la palpación de los músculos masticadores y área de la ATM. Se exploró al paciente con boca cerrada, en reposo y en diversas posiciones de apertura y cierre bucal, y se investigó si había presencia o ausencia de dolor. Posteriormente, se buscaron ruidos articulares a través de la aus-cultación con un estetoscopio, el cual se colocó a nivel de los cóndilos de la mandíbula; se instruyó al paciente para que mostrara diversas posiciones

de apertura y cierre, en este mismo momento y con ayuda de un hilo dental sobre la línea media facial se intentó encontrar las posibles desviaciones de la mandíbula en la apertura y el cierre bucal. Por último, se tomó la máxima apertura bucal del paciente pidiéndole que abriera la boca lentamente lo más que pudiera; se midió con un cali-brador. La medición se llevó a cabo tomando en cuenta los bordes inci-sales superiores a los bordes incisales inferiores. La medida que se obtuvo se comparó con los rangos normales de acuerdo a la edad, así se determinó si el paciente presentaba un signo de limitación de apertura bucal.

Resultados

En total se revisaron 50 niños, de los cuales 54% fueron niñas y 46%, niños (Gráfica 1). La distribución del total de pacientes estudiados por edades fue: 16 (32%) fueron de tres años, 14 (28%) de cuatro años, 12 (24%) de cinco años y ocho (16%) de seis años de edad (Gráfica 2).

Gráfica �. Total de casos distribuidos por género

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De los 50 niños revisados, 35 (70%) no presentaron ningún signo o sín-toma de disfunción temporoman-dibular, mientras que 15 (30%) de ellos sí mostraron uno o más signos y/o síntomas (Gráfica 3).

Se identificaron 23 signos y sín-tomas de disfunción temporo-

mandibular; de acuerdo al género se demuestra que hay una mayor prevalencia de signos y síntomas en pacientes del género mascu-lino, con un porcentaje de 68%, mientras que del género femenino la incidencia fue de 32% –aproxi-madamente dos niños por cada niña (Gráfica 4)–.

La distribución de los signos y sínto-mas de disfunción temporomandibu-lar de los 15 pacientes fue:

• Siete casos presentaron ruido articular (cinco de tres años, uno de cuatro y uno de cinco años).

• Siete casos mostraron desviación de la mandíbula a la apertura bucal (tres de tres años, dos de cuatro, uno de cinco y uno de seis años),

• Cuatro casos tuvieron desviación de la mandíbula al cierre bucal (dos de tres años, uno de cinco y uno de tres años).

El signo con menor frecuencia fue la limitación de la apertura bucal, la cual se presentó en un solo niño de cinco años de edad. El síntoma identificado con más frecuencia fue el dolor a la apertura bucal, tres pacientes lo presentaron (uno de tres años, uno de cinco y uno de seis). Hubo un solo caso de dolor al cierre bucal en un paciente de tres años de edad. El porcentaje de síntomas de dolor a la palpación temporomandibular y dolor a la palpación de los músculos masticadores fue de 0%, ya que ningún paciente refirió ninguno de estos últimos dos síntomas (Tablas 1 y 2).

Discusión

Najlla Alamoudi, en su estudio con una muestra de 506 niños, observó que 16.53% presentó signos y sín-tomas de disfunción temporoman-dibular, y mencionó también que del resultado obtenido hubo una prevalencia mayor en niñas que en niños. En la presente investigación la incidencia de signos y síntomas

Gráfica �. Distribución por edades del total de casos revisados

Gráfica �. Treinta por ciento de los casos estudiados presentó uno o más síntomas o signos

Gráfica �. Distribución de signos y síntomas por género. Dos niños por una niña

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de disfunción temporomandibular en cuanto al género fue mayor en los niños que en las niñas y el porcentaje total de signos y síntomas identifi-cados en una muestra de 50 niños fue de 30%; aunque los resultados de ambas investigaciones tienen una significativa diferencia en cuanto al porcentaje y al género, es importante subrayar que la muestra del presente estudio es mucho menor que la de Najlla Alamoudi.

Asimismo, Najlla realizó otro estu-dio en niños sobre la relación entre signos y síntomas de disfunción tem-poromandibular y las características oclusales, y encontró que existe una significativa correlación entre distin-tos trastornos oclusales y disfunción temporomandibular.

La presente investigación no tomó como variable el trastorno oclusal, sin

embargo, sí se detectó una relación semejante al estudio de Najlla, pues de los 50 casos que se usaron para el estudio, 46 de ellos presentaron algún trastorno oclusal, ya sea por caries extensa oclusal, proximal, res-tauraciones con contactos oclusales prematuros, otros puntos prematuros de contacto por maloclusión, pérdida de dientes.

En 2001, Najlla Alamoudi realizó un estudio sobre la correlación entre parafunción oral, disfunción tem-poromandibular y el estado emocio-nal del niño. Reportó que los infantes que presentaban signos y síntomas de disfunción temporomandibular se encontraban en un estado emo-cional comprometido. Este dato es muy importante si recordamos que la mayoría de los pacientes pediátricos desarrollan algún grado de ansiedad, especialmente durante las primeras

citas. Tal vez el clínico considere buena idea hacer el estudio de la articulación cuando el pequeño este más tranquilo.

Conclusiones

Todo odontólogo que atienda a niños debe incluir un examen de la ATM. El historial del paciente debe con-siderar los antecedentes médicos que permitan descartar la posibilidad de trastornos hereditarios o adquiridos, haciendo hincapié en los traumáticos, ya que son más o menos frecuentes en los niños.

Como sucede con los trastornos musculares, no todas las alteraciones funcionales de la ATM son iguales, por lo tanto, será esencial efectuar un examen meticuloso y una evaluación concienzuda de los síntomas y signos para así establecer un diagnóstico preciso que ayude a instaurar un tratamiento exitoso.

La prevención e intercepción de estas alteraciones son indispensables, ya que las secuelas pueden ser incluso limitantes y afectan la calidad de vida futura de nuestros pequeños pacientes. En casos de traumatismo, que altera la articulación temporo-mandibular u otras afecciones ya esta-blecidas, debemos procurar limitar la progresión de la afectación para que el niño pueda alcanzar niveles de adap-tación y tolerancia sin que se produzca un ulterior trastorno mayor.

Tabla �.Total de signos por edades y género

Edad Signos Ruido articular Limitación de Desviación de la Desviación de la apertura bucal mandíbula a la mandíbula al apertura bucal cierre bucal M F M F M F M F 3 3 2 0 0 2 1 1 1 4 1 0 0 0 1 1 0 0 5 1 0 1 0 1 0 0 1 6 0 0 0 0 1 0 1 0

Edad Síntomas Dolor a la Dolor al Dolor a la Dolor a la palpación apertura bucal cierre bucal palpación de la de los músculos articulación masticadores M F M F M F M F 3 0 1 0 1 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 6 1 0 0 0 0 0 0 0

Tabla �. Total de síntomas por edades y género

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Reseña de investigaciónReporte de dolor bucodental en ancianos

de la Ciudad de México (parte1) Antecedentes

Aída Borges YáñezCirujana dentista especialista en salud bucal adscrita a la Coordinación de Salud Pública Bucal

de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM

El dolor orofacial es común y se estima que cerca de 21% de las personas en Estados Unidos lo experimenta. No existen reportes específicos sobre dolor dental en México. El dolor de la cara y de la cavidad bucal puede

tener efectos negativos en el estado psicológico, interacción social y desempeño diario de los individuos. Gibson señala que el dolor dental fue la causa más frecuente para solicitar atención en el servicio de emergencia de una clínica dental, en la que más de 50% de los casos presentaba dolor desde siete días previos a la visita al odontólogo. Se ha demostrado que el dolor dental merma la calidad de vida y que altera la cotidianidad de los que lo sufren.

Por otro lado, el dolor dental usualmente se deriva de condiciones como la caries dental y periodontitis. Estudios realizados en México, dos de ellos en población abierta, reportan una media de dientes afectados por caries (índice CPOD) de 16.5 y 16.3, respectivamente. En ambas investigaciones el componente principal del CPOD fue el de dientes perdidos.

Respecto a la prevalencia de caries coronal, se encontró que más de 90% de los ancianos tuvo experiencia de caries. La prevalencia de caries radicular fue de 40.2% y el promedio de superficies afectadas por esta entidad fue de 2.7%. Asimismo, 50% de la población tenía bolsas periodontales.

Duncan demostró la importancia del dolor dental en la decisión de las personas para demandar atención dental. En 1998, Gilbert también encontró que los signos y síntomas específicos autorreportados fueron mejores predictores de atención dental incidental en un periodo de 24 meses que cuando la necesidad fue determinada por un examen clínico dental. Estos resultados coinciden con las teorías de la utilización de servicios, que sugieren que la necesidad percibida es un factor fundamental para optar por el uso de servicios médicos y dentales.

En relación con el acceso de ancianos a servicios dentales, se ha reportado que no hay diferencias en el uso de servicios dentales por causa del dolor dental por sexo. El propósito de esta investigación es presentar la distribución de la prevalencia de dolor dental y su vinculación con la demanda de atención dental entre personas de 60 años en más de tres localidades geográficas de México.

Esta investigación no pretende aplicar los resultados a toda la población de ancianos en México, sin embargo, puede considerarse como un indicador de las características de dolor bucal en este grupo de edad, tomando en cuenta que se eligieron tres localidades con diferencias geográficas, económicas y sociales.

Se entrevistó a 473 ancianos, 179 en la localidad urbana, 139 en la urbana marginal y 155 en la rural. La distribución por sexo indica que en las tres comunidades la proporción de hombres se encuentra entre 30% y 46%. La media de edad fue menor en la población urbana marginal (71 años) que en la urbana y la rural (73 años) (p=0.04). La proporción de personas casadas fue mayor en la localidad rural (71%) que en la urbana (32%). La cantidad de personas viudas fue mayor en la localidad urbana (47%). Cincuenta y dos por ciento de los individuos en la localidad rural y 40.6% de la urbana marginal eran analfabetas.

En la localidad urbana 42% de las personas tenía estudios de preparatoria o más. El examen se realizó en 438 (92.6%) de los 473 ancianos y se detectó que 76 (16.3%) de ellos eran edéntulos, y de éstos, 13 (18.2%) no usaba prótesis totales. Se observó que 26% (113) tenía entre uno y 10 dientes, 28% (124) entre 11 y 20 dientes y 28.5% (125) más de 20 dientes.

En general, 20.6% de los individuos entrevistados afirmó haber sufrido dolor bucodental en los 12 meses previos y 2.9% expresó dolor en la zona de la ATM o en las áreas vecinas. Otra manifestación de dolor o molestia fue la sensación de ardor en la boca, reportada por 35.9% de los ancianos. Los problemas para masticar fueron mencionados por 45% de los entrevistados. De los hombres y mujeres, 16.8% y 22.9%, respectivamente, refirió dolor. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (X2=5.3; p=0.069). Los fenómenos de dolor en la ATM fueron reportados únicamente por mujeres (4.6%), sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (X2=9.4; p=0.051). Los hombres expresaron con mayor frecuencia sensación de ardor en la boca (47.4%) que las mujeres (34.8%) (X2=6.6; p=0.01). Las mujeres reportaron más dificultades para masticar (49.2%) que los hombres (38.9%) (X2=4.7; p=0.03).

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• Adriana Torres BarreiroPosgraduada en odontología pediátrica por la UABC

• Carlos Alberto Fregoso Guevara, Francisco Raygoza Macías y Jorge Paredes Viera Docentes e investigadores de la Facultad de Odontología de la UABC

Efectividad de la pasta iodoformada en el

recubrimiento directo e indirecto en dientes deciduos/

Un estudio pilotoEffectiveness of the iodine formed pasta

in the direct and indirect coveringin deciduous teeth/a pilot study

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This prospective, longitudinal and experimental study showed the

following results: from 29 cases three were excluded for pursuit lack, the remaining 26 were asymptomatic and without clinical or x-rays signs during the revisions at seven, 30 and 90 days. It was applied the variance analysis as statistical method. For years the pulp covering has been contraindicated in the primary teething, however, it is expected this pilot study’s results show that this procedure can be part of the pulp therapy in temporary teeth; the simplicity of the procedure by itself would be a benefit, even more the decrease of the times in the seat. Without doubt, the most important thing would be to reduce the use of the formocresol when the pulpotomy number decreases.

Resumen

La pasta iodoformada ha demostrado sobradamente sus cualidades en la terapia de conductos. Este estudio se interesa especialmente en su capaci-dad para estimular la reparación ósea, lo que da la pauta para considerarlo como apósito en la pulpotomía o el recubrimiento. El objetivo de la investigación fue identificar la eficien-cia clínica y radiográfica de la pasta iodoformada en el recubrimiento pulpar directo o indirecto en molares primarios.

Este estudio prospectivo, longitudinal y experimental arrojó los siguientes resultados: de 29 casos tres se exclu-yeron por falta de seguimiento, los 26 restantes fueron asintomáticos y sin signos clínicos o radiográficos durante

las revisiones a los siete, 30 y 90 días. Se aplicó el análisis de varianza como método estadístico. Durante años el recubrimiento pulpar ha estado contraindicado en la dentición primaria, sin embargo, se espera que los resultados de este estudio piloto muestren que este procedimiento puede ser parte de la terapia pulpar en dientes temporales; la sencillez del procedimiento por sí sola sería un beneficio, más aún la disminución de los tiempos de sillón. Sin duda, lo más importante sería reducir el uso del formocresol al decrecer el número de pulpotomías.

Introducción

La pasta iodoformada es el material de obturación del conducto radicular primario que ha demostrado en dife-

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rentes investigaciones la efectividad más alta; tal es el caso del estudio de Osuna M.A., quien reportó 96.3% de éxito clínico y radiográfico.

El material manejado en jeringas predosificadas hace la técnica rápida y sencilla y reúne las características de un material ideal para rellenar el canal radicular del diente deciduo. Asimismo, debe sellar las paredes del conducto y permanecer adherido, también debe reabsorberse rápida-mente cuando ha extruido el foramen apical y a una velocidad similar a la reabsorción fisiológica y debe ser radiopaco.

Sin embargo, para el presente estudio la característica que más interesa es su capacidad para estimular la repa-ración ósea, misma que es evidente en las radiografías posoperatorias desde los 30 días. Después de ser testigos del éxito del material en la pulpectomía por más de 10 años en las clínicas de la especialidad en odon-tología pediátrica de la Universidad Autónoma de Baja California (UABC), nos preguntamos si sería posible conseguir resultados similares en la pulpa vital. Con este razonamiento se diseñaron dos investigaciones paralelas: 1) Estudio comparativo de la eficacia entre formocresol y pasta iodoformada en pulpotomías y 2) Recubrimiento directo e indirec-to con pasta iodoformada en molares temporales. Planteamiento del problema

En la población mexicana la caries dental reporta índices muy elevados,

y la terapia pulpar es uno de los procedimientos más comunes en la práctica de la odontología pediátrica. La terapia pulpar en dentición pri-maria se divide en: a) Pulpotomía, que consiste en la amputación de la pulpa cameral afectada y la medi-cación del tejido pulpar radicular con el propósito de que éste mantenga su vitalidad. b) Pulpectomía, que es la terapia de conductos; como ya se comentó, el material usado hoy en día es excelente.

Coincidimos con los diversos autores en que el formocresol debe ser erra-dicado de la práctica odontopediá-trica, pues ha demostrado que es inmunotóxico y mutagénico. Dife-rentes materiales han sido usados para este propósito: la colágena, el glutaraldehído, antiinflamatorios combinados con antibióticos sin mejorar los resultados clínicos y radiográficos que reporta el mismo formocresol. Recientemente, dos tesis, una de especialidad en odontología pediátrica (Facultad de Odontología de la UABC), y la segunda de la maes-tría en odontología de la misma facul-tad, mostraron resultados clínicos y

radiográficos muy satisfactorios con el uso de la pasta iodoformada como medicamento en la pulpotomía.

Con este antecedente se concluyó que podría ser más oportuno intentar apli-car tratamientos pulpares más conser-vadores, y aunque el recubrimiento es un procedimiento que ha estado proscrito de la dentición temporal debido a los índices de reabsorción interna que presentaban estos casos, se formuló la siguiente pregunta: ¿será eficaz la pasta iodoformada en el recubrimiento pulpar directo o indirecto en dientes deciduos? Así, se diseñó este estudio piloto con el objetivo de identificar la eficiencia clínica y radiográfica de la pasta iodo-formada en recubrimientos directos e indirectos en molares primarios.


Se aplicó el tratamiento en 29 molares temporales, 12 de ellos con recubri-miento directo y 17 con recubrimien-to indirecto. La muestra final fue de 26 casos, ya que tres de ellos fueron eliminados por no presentarse a sus citas de control (Gráfica 1.)

Gráfica �. Tipos de recubrimiento (10 directos, 16 indirectos)

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Además del expediente completo y su serie radiográfica se tomaron radiografías dobles para el control de los casos en los que se observaba proxi-midad de la lesión cariosa al órgano pulpar. Colocada la anestesia y el dique de hule, se realizó el acceso con fresa de alta velocidad y se eliminó la lesión periférica. Posteriormente, con cucharilla filosa y estéril, se eliminó la lesión del fondo de la cavidad. Cuando se presentó una exposición no mayor a 1.5 mm, con sangrado rojo brilloso que cede rápidamente a la presión, se colocó una capa de pasta iodoformada (aproximadamente 2 mm de espesor) y encima se protegió con ionómero de vidrio fotopolime-rizable. En la misma cita se puso una corona de acero inoxidable.

El mismo procedimiento se llevó a cabo cuando no se presentó la comunicación. Las revisiones de los casos se dieron a los 7, 30 y 90 días y consistió en una evaluación clínica y radiográfica.

Resultados

Los resultados de los recubrimientos pulpares directos e indirectos con pasta iodoformada a los 7, 30 y 90 días se midieron de la siguiente manera: ausencia de síntomas y sig-nos clínicos más ausencia de signos radiográficos es igual a eficacia. En las Gráficas 2, 3 y 4 se observan los resultados obtenidos a los 7, 30 y 90 días; en el recubrimiento directo se puede ver consistencia en los casos que presentan eficacia. Muestran tres casos excluidos por no presentarse a sus revisiones, ningún caso mani-

Gráficas �, � y �. Eficacia del recubrimiento directo a los 7, 30 y 90 días, respectivamente

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festó síntomas clínicos o cambios radiográficos.

Los recubrimientos indirectos mos-traron consistencia en 16 de los 17 tratamientos, uno fue excluido por no presentarse a sus citas de control, ninguno manifestó síntomas o cam-bios radiográficos a los 7, a los 30 o a los 90 días, tal como se muestra en las Gráficas 5, 6 y 7.

Discusión

De acuerdo a los resultados obteni-dos en esta investigación piloto, los recubrimientos directo e indirecto con apósito de pasta iodoformada son una opción prometedora. Puesto que no hay otros estudios similares, dichos resultados son compara-dos con otros sólo por el hidróxido de calcio, uno de los componentes de la pasta iodoformada. Starkey y Fuks coinciden en sus respectivos reportes, en los que el hidróxido de calcio colocado en recubrimientos del diente temporal desencadena reabsorciones internas, mientras que Kopel menciona en dos diferentes estudios éxito clínico y radiográfico de 96 y 98%, respectivamente, con el recubrimiento con hidróxido de calcio en dientes temporales. Law y Lewis sugieren que el problema del hidróxido de calcio en la dentición temporal es cuestión de dosis, tal vez por esta razón al estar diluido el hidróxido de calcio en la pasta iodoformada no se presentaron cambios radiográficos en ninguno de los casos tratados con recubri-miento directo o indirecto a los 7, 30 o 90 días.

Gráficas �, � y �. Eficacia del recubrimiento indirecto a los 7, 30 y 90 días, respectivamente

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Caso clínico. El recubrimiento se lleva a cabo con una capa de 2-3 mm de pasta iodoformada; se coloca encima una capa protectora de ionó-mero de vidrio más o menos fluido, de manera que éste se manipule lo menos posible, evitando así que la pasta se deforme. Se termina con una corona de acero.

Conclusiones

La pasta iodoformada ha arrojado de forma más que convincente excelentes resultados cuando es utilizada como material de obturación en la pul-pectomía. De igual forma demostró muy buenos resultados en dos tesis de posgrado en odontología pediátrica y maestría en odontología en la Facultad de Odontología de la UABC cuando fue usado en pulpotomía. Con estos antecedentes se diseñó y realizó este estudio piloto en el cual se observó que al efectuar los recubrimientos tanto directos como indirectos, se consiguen también excelentes resul-tados, por lo que lo consideramos una mejor opción de tratamiento debido a que el tiempo del mismo es significativamente menor, se conserva la vitalidad y se evita el empleo de materiales potencialmente tóxicos.

Foto �. Colocación de pasta iodoformada

Foto �. Colocación de ionómero de vidrio

Foto �. Colocación de corona de acero

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Referencias bibliográficas

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3 BurwellRG.Osteogenesisincancellousbonegrafts.Consideredintermsofcellularchanges,basicmechanismsand theperspectiveofgrowthcontrolanditspossibleaberrations.Clin Orthop1965;40:35

4 FonsecaRJ,ClarkPJ,BurkesEJ,BakerRD.Revascularizationandhealingofonlaypar-ticulateautologousbonegrafsinprimates. J Oral Mxilofac Surg1980;38:572-577.

5 StroudSW,FonsecaRJ,SandersGW,BurkersEJJr.Healingofinterpositionalautologousbonegrafsaftertotalmaxillaryosteotomy.J Oral Surg 1980;38:878-885.

6 HollingerJO,WongME.Theintegratedpro-cessesofhardtissueregenerationwithspecialemphasisonfracturehealing.Oral Surg Oral Med Oral Pathol1996;82:594.

7 AcciettoRB,GómezdeFerrarisME,ROGenimplantes inmediatosa laextracciónden-tariaconinjertodehuesohumanoesponjosoliofilizadoymembranadePTFEde2da.G.Revista Perfilesaño2núm.3,3-7.CórdobaArgentina.

8 CavdillR,LancasterD.HistologicanalysisoftheosseointegrationofendosseousImplantsinsimulatedextractionsocketswithandwithoutePTFEbarriers.Clin Oral Impl Res1993;209-215.

• Ricardo Bruno AcciettoDoctor en odontología del área de biomateriales e implantes.

Escuela de Graduados Facultad de Odontología UNC• Gómez de Ferraris ME

Asesora científica, profesora titular plenaria, directora del Departamento de Biología Bucal, secretaria de Ciencia y Técnica de la Facultad de Odontología UNC.

Consultora de la Red Española sobre Regeneración Ósea Maxilofacial (REOSMA).• Rodolfo Artola

Asesor sobre productos de banco de tejidos, gerente de producción y desarrollo de productos del banco de tejidos. Grupo Biotar Rosario

• Alejandro GayOdontólogo colaborador

Autores invitados de Madrid, España

Uso de injerto óseo en bloque de banco de tejidos con fines

implantológicosUsing of bony implant in bank block

of tissues with implantological purposes

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A bony graft in block has as objetive to solve a bony defect that the organism cannot repair for

it owns, returning the support and the anatomy, with the neoformation of bone in quantity and sufficient quality for the correct installation of dental implants. In this clinic work was evaluated and histologi-cally bony grafts in blocks of human lyophilized bone proceeding from bank of tissue, in different clinical cases of good bony reabsorption (for laborious and premature extractions or protheses badly adapted) with the intention of being able to install dental implants. In all the treated cases were observed good clinical and radiographic results of the bony grafts, confirmed by biopsies of the bone new build, after 6 months of realized the grafts. The clinical and histological valuation of the graft in block demonstrated: to have very good biological tolerance and with a bony suitable to support that allowed the correct primary fixing of the dental implants, with an acceptable aesthetics.

Resumen

Un injerto óseo en bloque tiene como principal objetivo resolver un defecto óseo que el organismo no puede reparar por sí solo y devolver el soporte y la anatomía con la neoformación de hueso en cantidad y calidad suficiente para la instalación correcta de implantes dentales.

En este trabajo se evaluaron clínica e histológicamente injertos óseos en bloques de hueso humano liofilizado procedente de banco de tejidos en dife-rentes casos clínicos de gran reabsorción ósea (por extracciones laboriosas y prematuras o prótesis mal adaptadas) con el propósito de poder instalar implantes dentales. En todos los casos tratados se observaron óptimos resultados clínicos y radiográficos de los injertos óseos, confirmados por biopsias del hueso neoformado a los seis meses después de realizados los injertos. La valoración clínica e histológica del injerto en bloque demos-tró tener muy buena tolerancia biológica y un soporte óseo adecuado que permitió la correcta fijación primaria de los implantes dentales, con una estética aceptable.

Palabras clave. Injerto óseo en bloque, hueso humano liofilizado de banco de tejidos, implantes dentales.

ESTUDIO CLÍNICO

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Introducción

Los injertos óseos en bloque son procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo para injertar un trozo de hueso en un área ósea que presenta un defecto óseo que debe subsanarse para devolver el soporte morfológico y corregir así el defecto estructural.1 El bloque de hueso se puede obtener de un hueso del mismo paciente (autoinjertos o autólogos), de hueso humano donado a través del banco de tejidos (aloinjertos o heterólogos) o de un individuo de otra especie (xenoinjertos).

La principal indicación clínica es corregir defectos creados por extir-pación de patologías, extracciones laboriosas o prematuras, prótesis mal adaptadas o de vieja data que produjeron marcada reabsorción, defectos hereditarios, de desarrollo y que normalmente no pueden ser resueltos por el propio organismo. Generalmente en el maxilar superior en zona anterior y en maxilar inferior en zona posterior existen defectos por las causas citadas anteriormente que implican un ancho y un alto insufi-ciente o un balcón pronunciado que hace necesario revertir dicha situación para devolver la anatomía y contar así con hueso suficiente (tanto en alto como en ancho) para retener correctamente una prótesis o instalar implantes dentales.1

El factor más importante para obte-ner la regeneración ósea mediante un bloque de hueso parece ser: la perfecta adaptación del injerto en la zona receptora, su inmovilidad y el cierre exitoso de los tejidos blandos sobre el defecto, lo cual provee la base para

la proliferación del periostio vecino no alterado.2

Los injertos óseos no son funcionales inicialmente (no soportan la carga mécanica) aunque desde un punto de vista estructural no permanecen inactivos debido a que la matriz extracelular es repoblada por células que la invaden desde el ambiente óseo vecino, en el que es adaptado el injerto conocido como creeping substitution, cosa que no sucede en injertos de tejidos blandos, cuyo éxito depende de la supervivencia de la población celular inicial.3

Los injertos óseos se van integrando con una fase de remodelación y reab-sorción en la que existe cierta pérdida de volumen óseo, dependiendo ésta del tamaño y tipo de hueso injertado, de las condiciones de la zona recep-tora, las características biomecánicas y la correcta fijación del injerto. Los injertos por lo general son colocados en contacto íntimo con hueso corti-cal, que es avascular y posee muy pocas células viables en su superficie. El injerto óseo debe ser remplazado por hueso estructuralmente similar a la zona receptora para facilitar el mecanismo de regeneración; se reali-za un cribado de la tabla del hueso receptor con la finalidad de promover el sangrado hacia el injerto.

Durante la primera semana se produce una proliferación de angioblastos y pequeños capilares que invaden al injerto, transportando los elementos necesarios para formar el nuevo hueso que remplazará al injerto. En esta primera parte los osteoclastos actúan sobre la periferia del injerto, que va siendo sustituido gradualmente desde

la periferia a la zona central hasta sustituirlo totalmente (entre tres y seis meses dependiendo del tamaño del injerto, zona receptora) y desaparece lentamente la hipervascularización.5

El tejido de neoformación constituido por células osteoblásticas y angio-blastos continúa con la formación de tejido osteoide inmaduro que paula-tinamente va siendo remplazado por hueso maduro, proceso que tiene lugar desde la periferia a la zona central del injerto; en la medida en que aparece el hueso maduro, va desapareciendo el hueso avascular injertado.6

La osteogénesis se manifiesta cuando el mismo injerto es quien aporta células osteogénicas (osteoblastos), por ejemplo cuando se trata de un injerto antólogo, con gran propor-ción de hueso medular, ya que éste posee mayor cantidad de células indiferenciadas (por ejemplo, de cresta iliaca que es muy rica en células osteogénicas por tratarse de un hueso esponjoso, cuyos osteoblastos si se manipulan correctamente pueden sobrevivir más de tres horas.2 La osteoinducción se manifiesta cuando el tejido injertado activa a los tejidos de la zona receptora a través de fac-tores de señalización capaces de esti-mular la actividad osteoblástica para la formación de nuevo hueso.

La osteoconducción se manifiesta cuando las células mesenquimáticas indiferenciadas invaden al injerto óseo, que actúa como andamiaje para permitir a esa matriz la formación del nuevo hueso; los mecanismos formadores de hueso compiten con los mecanismos formadores de tejidos blandos.7

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Los injertos con huesos corticales presentan mayor resistencia a la reab-sorción y mejor rigidez estructural para mantener el espacio tridimen-sional, y es a través de la regeneración ósea guiada, mediante el uso de membranas (PTFE o biodegradables), que preservan el espacio para la neo-formación ósea, la cual puede ser combinada con injertos autólogos o sustitutos óseos.8

En el caso de los huesos maxilares esta técnica se emplea generalmente como preparación previa del terreno para una posterior instalación de implantes o en ocasiones para una mejoría del reborde alveolar con el fin de retener las prótesis completas o parciales.1 Con base en todo lo expuesto en este trabajo se evaluaron clínica e histológicamente injer-tos óseos en bloques en diferentes casos clínicos con el fin de poder instalar posteriormente implantes dentales.


En cuatro casos clínicos se usaron bloques de hueso humano liofiliza-do (corticoesponjoso) proveniente del banco de tejidos Grupo Biotar de la ciudad de Rosario, Santa Fe, Argentina. La fijación se efectuó con minitornillos de 1.5 mm de diámetro y 12 mm de largo en número nece-sario para lograr la correcta fijación del bloque a la zona receptora. Se instalaron implantes autorroscantes de titanio grado 2, con superficie rugosa por doble grabado ácido.

Se empleó sutura atraumática con aguja curva de punta redonda e hilo de seda negra trenzada 4-0. En

todos los casos se contó con el consentimiento informado según los normas de la Asamblea Médica Internacional de Helsinki (1964) refrendada en Hong-Kong (1989), donde se establece que los procedi-mientos quirúrgicos no deben afectar la integridad física ni mental de los individuos involucrados, quienes participan voluntariamente y lo autorizan mediante consentimiento informado.

El procedimiento operatorio se llevó a cabo en condiciones de absoluta esteri-lidad, con incisión amplia horizon-tal y compensadoras verticales para exponer el defecto a reparar con una buena visibilidad. El levantamiento del colgajo se hizo en forma prolija y delicada (interponiendo gasa entre colgajo y periostótomo) para man-tener la integridad mucoperióstica. Se preparó la zona receptora con cribados de su tabla externa para facilitar el sangrado hacia el injerto y se lavó abundantemente con solución fisiológica. Al injerto se le adaptó por medio de tallado con fresas y perforación para los tornillos de fijación, se embebió en PRP (Plasma Rico en Plaquetas) durante cinco minutos en vaso dappen, luego fue llevado a la zona a reponer y fijado por medio de los minitornillos en cantidad suficiente para lograr la perfecta fijación e inmovilidad. Se rebatió el colgajo y se suturó tratando de obtener la mayor hermeticidad quirúrgica posible. Pasado el tiempo aconsejado (de tres a seis meses), se realizó la instalación de los implantes con técnica convencional y se tuvie-ron que retirar en algunos casos los minitornillos para permitir la correcta instalación del implante.

Reporte de uno de los casos clínicos

Paciente femenina de 62 años de edad que acude a la consulta con la finalidad de solucionar su problema de retención protésica en maxilar superior e inferior. Mediante el estu-dio clínico se observó que presentaba los elementos 33 y 43 con tratamiento endodóntico y dos pernos colados con bolas de retención de vieja data con movilidad en ambos elementos. El maxilar superior mostraba escaso reborde, especialmente en ancho insuficiente para retener su prótesis completa (Foto 1).

Foto �. Panorámica preoperatoria

Se indicaron los análisis prequirúr-gicos de rutina (todos dentro de límites normales), se medicó con antibióticos de amplio espectro y analgésico antiinflamatorio no este-roideo desde 12 horas previas a la cirugía y hasta cinco posteriores a la misma.

Se efectuó el campo quirúrgico correspondiente, anestesia infiltrativa en fondo de surco a nivel de zona canina e infiltración a nivel del agu-jero esfenopalatino; se prosiguió con una incisión horizontal amplia sobre el reborde en zona anterosuperior con dos compensadoras verticales

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hasta fondo de surco a nivel distal de zona de caninos. Se levantó el colgajo (Foto 2) con suma delicadeza tratando de preservar la integridad del periostio y se lavó con solución fisiológica.

Foto �. Colgajo mucoperióstico

Se cribó la tabla externa con fresa redonda pequeña en la zona que recibiría el injerto y se prepararon los injertos tallándolos con fresas hasta lograr una muy buena adaptación a la zona receptora. En ellos se realizaron las perforaciones correspondientes para los minitornillos de fijación, luego se colocaron los injertos con PRP y gluconato de calcio al 10% en cantidad suficiente para lograr el coagulado del plasma (en vaso dappen), donde permanecieron por espacio de cinco minutos. A continua-ción se llevaron los mismos a la zona deseada y se fijaron firmemente con dos minitornillos cada uno a la tabla externa de la zona receptora; entre ambos injertos se rellenó con hueso humano liofilizado (partículas de hueso cortical de 0.2 a 1 mm, tam-bién embebidos en PRP). Se rebatió el colgajo y se suturó tratando de lograr buen sellado quirúrgico.

A los seis meses se instalaron por técnica convencional los implantes, los cuales luego de otros seis meses

(periodo de oseointegración) fueron activados para la instalación de una prótesis implantorretenida por medio de una barra con dos ball attach. En el maxilar inferior se

colocaron dos implantes inmedia-tos a las extracciones dentarias y posteriormente se rehabilitó con una prótesis implantorretenida por medio de dos ball atach.

Foto �. Bloque de hueso

Foto �. Preparación del injerto Foto �. Perforación para minitornillos

Foto �. Cribado de tabla externa

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Fotos �. Injertos fijados en posición con minitornillos

Foto �. Hueso humano en partículas Foto �. Sutura

Foto �0. Situación clínica a los seis meses Foto ��. Panorámica a los seis meses

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Fotos ��. Lechos para instalación de los implantes

40X HE 10X HEFotos ��. Histología a los seis meses de realizado el injerto

(material tomado durante la cirugía para instalar los implantes)

Foto ��. Panorámica a los 12 meses

Foto ��. Cicatrizales

Fotos ��. Periapicales con

cicatrizales instalados

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Consulte la Revista Mexicana de Odontología Clínica en: • www.intramed.net• www.latindex.unam.mx• www. imbiomed.com

Estimado odontólogo, agradecemos que nos haga saber sus dudas, comentarios y/o sugerencias. Si desea recibir de manera electrónica esta publicación, envíe un mail a: [email protected] • [email protected]

Foto ��. Barra en posición Foto ��. Prótesis con o’ring

Foto ��. Caso terminado

Foto �0. Control a los 12 meses de haber activado los implantes

La valoración clínica e histológica del injerto demostró: 1) tener muy buena tolerancia y un soporte óseo adecuado, 2) por su calidad estruc-tural los implantes dentales lograron una correcta fijación primaria, 3) los implantes dentales se oseointegraron adecuadamente a los seis meses, 4) la rehabilitación protésica tuvo buena retención tanto por medio de los implantes como por el soporte obteni-do y con una estética aceptable.

Pasta Iodoformada

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