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PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGÍA VASCULAR URGENTE DE MIEMBROS SERVICIO DE URGENCIAS SERVICIO DE CIRUGÍA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA SECCIÓN DE HEMATOLOGÍA HOSPITAL DE SAGUNTO 2016
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGÍA VASCULAR URGENTE DE MIEMBROS SERVICIO DE URGENCIAS SERVICIO DE CIRUGÍA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA SECCIÓN DE HEMATOLOGÍA
HOSPITAL DE SAGUNTO
2016
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1. OBJETIVOS
El presente protocolo tiene como objetivos:
• Reducir la variabilidad de la práctica clínica en el manejo de la patología vascular urgente de miembros en el Servicio de Urgencias del Hospital de Sagunto.
• Establecer los criterios de ingreso en nuestro hospital, así como determinar la patología susceptible de traslado al Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Clínico de Valencia.
• Crear circuitos asistenciales coordinados, necesarios para facilitar el manejo ambulatorio, disponiendo de un sistema de seguimiento seguro y de calidad para el paciente.
2. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
Se define como la interrupción brusca del flujo arterial en una extremidad, como consecuencia de una trombosis formada in situ o de una embolia (en más del 90% de los casos procedente del corazón).
Representa la urgencia vascular más frecuente, siendo muy importante el diagnóstico precoz con el fin de instaurar el tratamiento adecuado cuanto antes ante la posibilidad de pérdida del miembro. Debe remitirse al paciente de forma urgente al Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Clínico de Valencia antes de las 6 horas de iniciado el cuadro. 2.1. CLÍNICA
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Las manifestaciones clásicas suelen recordarse como las “6 P de Pratt”: dolor (pain), palidez (pallor), parestesias (paresthesia), parálisis (paralysis), ausencia de pulsos (pulselessness) y afectación sistémica (postration). El dolor es el síntoma más importante (80% de los casos) y característicamente aumenta con el movimiento de la extremidad.
Categoría Pérdida sensorial Debilidad muscular Pronóstico
I. Viable No No No amenazado inmediatamente
IIa. Amenaza marginal Mínima No Se puede salvar con tratamiento rápido
IIb. Amenaza inmediata Extensa, dolor en reposo Leve-‐moderada Se puede salvar con
revascularización inmediata
III. Irreversible Intensa, anestesia Intensa, parálisis, rigidez Pérdida importante de tejidos. Daño neurológico permanente
Tabla I. Clasificación clínico-‐pronóstica de Rutherford 2.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Deberá realizarse siempre analítica completa (hemograma, coagulación y bioquímica con CPK), un electrocardiograma y una radiografía de tórax, en busca de una posible cardiopatía subyacente. Asimismo, se realizará un doppler vascular para la valoración de los flujos arterial y venoso.
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2.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe ir enfocado a diferenciar el origen trombótico o embólico del cuadro, por las distintas estrategias que conllevan.
Categoría Embolia Trombosis
Antecedentes Cardiopatía Claudicación intermitente
Comienzo Brusco Gradual/brusco
Síntomas predominantes Dolor Dolor/parestesias
Isquemia crónica de miembros Raro Frecuente. Disminución de pulsos de extremidad contralateral
Tabla II. Diagnóstico diferencial de la isquemia arterial aguda La Flegmasia Cerúlea Dolens es una trombosis venosa profunda masiva, combinándose la clínica oclusiva venosa con la de la isquemia arterial. En casos de aneurisma disecante de aorta, se suele asociar clínica de dolor torácico o abdominal. Cuando se presenta con bajo gasto cardiaco, hay ausencia de pulsos y frialdad de las cuatro extremidades. 2.4. TRATAMIENTO PREVIO AL TRASLADO
Suele ser necesaria la revascularización para salvar la extremidad, siendo el tiempo de isquemia el factor pronóstico aislado más importante para la viabilidad del territorio. Las actuaciones que deberemos realizar son:
• Mantener la extremidad en declive. • Analgesia endovenosa (metamizol, tramadol o cloruro mórfico). • Fluidoterapia endovenosa. • Protección algodonosa del pie. • Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes. • Traslado inmediato al Hospital Clínico de Valencia (HCUV), previo contacto
telefónico.
3. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
La incidencia anual estimada de TVP en nuestro medio es de 1-‐2 pacientes cada 1000 habitantes. Las complicaciones más frecuentes de la misma son la aparición del síndrome posflebítico (20-‐40%), el tromboembolismo pulmonar (1-‐8%) y la hipertensión pulmonar crónica (4%).
Se diferencian dos territorios: • TVP proximal: iliaca común, iliaca externa, femoral profunda, femoral
superficial y poplítea. • TVP distal: venas soleo-‐gemelares, tronco tibio-‐peroneo, tibiales anteriores,
tibiales posteriores y perineales. • Venas perforantes: comunican el sistema venoso profundo y el superficial. Se
consideran venas del sistema profundo
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Para su diagnóstico nos basamos en tres pilares fundamentales:
• Dímero D: marcador sensible, pero no específico de TVP. Su valor real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (VPN > 90%).
• Ecografía-‐doppler: prueba de imagen de elección. Su sensibilidad en las trombosis de las venas proximales, es decir desde femoral común a vena poplítea, es del 97%. Sin embargo esta sensibilidad desciende hasta el 60-‐70% para las venas de la pantorrilla, al ser una prueba explorador dependiente.
• Probabilidad clínica (escala de Wells): permite categorizar a los pacientes en alta o baja probabilidad de TVP.
3.1. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
1º. Cuadro clínico compatible con trombosis venosa profunda: • Edema unilateral de la pierna. • Dolor e impotencia funcional. • Signo de Homans (dolor en la parte alta de la pantorrilla con la dorsiflexión del
pie): sensibilidad y especificidad menor del 50%. • Aumento de la temperatura local con eritema y circulación colateral (flegmasia
rubra dolens). • Hipotermia cutánea con palidez comparativa (flegmasia alba dolens).
2º. Realizar el diagnóstico diferencial de la patología con: • Erisipela o celulitis. • Síndrome posflebítico. • Linfedema. • Insuficiencia cardiaca. • Edema por compresión venosa. • Tromboflebitis superficial. • Rotura de quiste de Baker.
3º. Algoritmo diagnóstico:
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Características clínicas Score
Neoplasia activa (tratamiento actual o en 6 meses previos) 1
Parálisis, paresias o inmovilización reciente de miembros inferiores 1
Encamamiento ≥ 3 días o cirugía mayor en 12 semanas previas 1
Dolor a la palpación localizado en el sistema venoso profundo 1
Tumefacción de toda la pierna 1
Aumento del perímetro de la pantorrilla ≥ 3 cm superior a la otra pierna 1
Edema con fóvea limitado a la pierna sintomática 1
Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1
TVP previa documentada 1
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -‐2 Tabla III. Escala de Wells para la TVP
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3.2. TRATAMIENTO
El tratamiento de la trombosis venosa profunda de miembros inferiores consiste en la anticoagulación (remitir al alta a la consulta externa de Hematología para inicio de anticoagulación oral) y la administración de analgésicos-‐antiinflamatorios para el control del dolor. Además deberemos siempre facilitar la Hoja de Recomendaciones del Servicio de Urgencias para la trombosis venosa profunda (ver anexo I). Para el tratamiento anticoagulante de la enfermedad podremos utilizar:
• Vía subcutánea (precisan ajuste de dosis en insuficiencia renal grave). Administrar la primera dosis en Urgencias:
o Bemiparina 5.000UI (<50Kg), 7.500UI (50-‐70Kg), 10.000UI (70-‐100Kg), 12.500UI (100-‐120Kg) cada 24 horas (de elección).
o Enoxaparina 1mg/Kg cada 12 horas (ó 1.5mg/kg cada 24 horas).
• Vía oral: Acenocumarol, warfarina, NACOS (no financiados). 3.3. CONTROL CLÍNICO
Es necesario además realizar un control clínico y ecográfico posterior para comprobar la recanalización del trombo y evitar la aparición de complicaciones, entre las que destaca el síndrome posflebítico. Es por ello que deberemos realizar en nuestro medio:
• Venas proximales: derivación a la Consulta Externa de Medicina Interna. • Venas distales: derivación en 1 mes a Consulta de Cirugía del C. Especialidades.
3.4. CRITERIOS DE INGRESO
a) Ingreso en el Servicio de Cirugía: • Trombosis masiva. • Trombo flotante. • TVP ileo-‐femorales o ileo-‐cava. • Obesidad mórbida.
b) Ingreso en el Servicio de Medina Interna: • Tromboembolismo pulmonar asociado. • Localización atípica (tronco braquiocefálico, yugular, portal, mesentérica, etc.). • Cuadros infecciosos o febriles, que además presentan una TVP. • Pacientes con TVP y patología médica de base descompensada:
o Enfermedad renal descompensada, con creatinina > 2 mg/dl. o Enfermedad hepática descompensada, con alteración del INR > 1.4.
• Hemorragia cerebral o digestiva reciente en los últimos dos meses. • Sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor reciente,
HTA severa no controlable). • Embarazo. • Falta de soporte social que imposibilite el cumplimiento terapéutico adecuado.
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• Trombofilia conocida, alteración de la coagulación familiar, alergia a la heparina o antecedentes de trombopenia secundaria a la heparina (realizar interconsulta urgente a Hematología).
c) Ingreso en el Servicio de Oncología • Pacientes con neoplasias conocidas (valorar tratamiento ambulatorio y cita en
consulta externa de Oncología).
3.5. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
La duración del tratamiento anticoagulante dependerá del riesgo de retrombosis:
• Primer episodio de TVP: o Tras cirugía (riesgo de retrombosis= 3% a 5 años): se recomienda
anticoagulación durante 3 meses. o Tras factores no quirúrgicos transitorios: embarazo, estrógenos,
inmovilización pasajera por enfermedad médica, vuelo > 8 horas, etc. (riesgo de retrombosis= 15%): se recomienda anticoagulación 3 meses.
o Idiopática (riesgo de retrombosis= 30% a 5 años): se recomienda, a menos que el paciente tenga un alto riesgo hemorrágico, anticoagulación indefinida, con reevaluaciones anuales. La decisión debe ser individualizada tomando en consideración múltiples factores como: gravedad del episodio, localización proximal vs distal, riesgo hemorrágico, edad, obesidad, estilo de vida, persistencia de trombo residual en eco-‐doppler, valor del dímero-‐D post tratamiento, etc.
• TVP recurrente: anticoagulación indefinida.
• Cáncer activo (riesgo retrombosis= 15% anual): anticoagulación indefinida y preferiblemente con heparina de bajo peso molecular (HBPM).
• Trombofilia: El papel de la trombofilia hereditaria es controvertido, dependiendo de la alteración concreta. Así, un déficit de antitrombina 3 o un doble heterocigoto para cualquier alteración, inclinarían a una anticoagulación a largo plazo. Del mismo modo, ante la presencia de una trombofilia adquirida en contexto de un síndrome antifosfolípido, también se recomienda una anticoagulación “extendida”.
4. TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL o TROMBOFLEBITIS
La trombosis venosa superficial (TVS) es una trombosis localizada en una vena del sistema superficial que se acompaña de una reacción inflamatoria intensa. Es más frecuente sobre venas varicosas (varicoflebitis, en el 88% de los casos) pero también afecta a venas normales (12%).
El sistema venoso superficial de los miembros inferiores está compuesto por la vena safena interna, la vena safena externa y las venas perforantes.
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El sistema venoso superficial de los miembros superiores está compuesto por la vena
cefálica, la vena basílica y la vena mediana.
4.1. DIAGNÓSTICO
• Valoración clínica: dolor, eritema, tumefacción y cordón venoso. • Factores de riesgo de tromboembolismo venoso. • Ecografía doppler venosa (diagnóstico de confirmación).
4.2. TRATAMIENTO
• Movilización precoz. • Vendaje vascular compresivo (sin algodón) durante 15 días. • Analgésicos y antiinflamatorios. • HBPM o Fondaparinux a dosis profilácticas 45 días (ACCP, 2012. Grado 2B).
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• HBPM a dosis intermedias durante 4 semanas si: o TVS extensa (> 5 cm). o TVS proximal (tercio superior del muslo) o con extensión proximal. o TVS de puntos de afluencia al sistema profundo (cayados, perforantes) o TVS con trombo móvil. o Pacientes inmovilizados, con trombofilia o estados de
hipercoagulabilidad. • Tratamiento quirúrgico (trombectomía, flebectomía) en venas varicosas tras
resolución de la trombosis. 4.3. CONTROL CLÍNICO
Es necesario además realizar un control clínico y ecográfico posterior por lo que serán derivados a la Consulta de Cirugía del Centro de Especialidades en aproximadamente un mes.
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ANEXO I. HOJA DE RECOMENDACIONES EN TVP
Hospital de Sagunto
Servicio de Urgencias
Trombosis venosa profunda Recomendaciones al alta para pacientes
Cuestiones importantes
En su caso la trombosis se ha visualizado mediante técnicas de imagen (ecografía).
Puede manifestarse con síntomas que dependen de la obstrucción al drenaje de la extremidad o complicaciones graves, incluso mortales, como consecuencia del embolismo pulmonar.
El tratamiento más eficaz para la trombosis venosa profunda es la anticoagulación.
Cuando el flujo de sangre en las venas profundas se interrumpe debido a la formación de un trombo (coágulo de sangre).
¿EN$QUÉ$CONSISTE$EL$TRATAMIENTO?$$• El#tratamiento#de#la#trombosis#venosa#profunda#es#la#anticoagulación,#
que#reduce#la#capacidad#de#la#sangre#para#formar#coágulos.##• Con#el#apoyo#de#un#equipo#médico#adecuado,#este#tratamiento#se#puede#
realizar#en#su#domicilio#de#forma#tan#eficaz#y#segura#como#si#estuviese#ingresado#en#el#Hospital.##
• Inicialmente#el#tratamiento#se#administra#en#forma#de#inyecciones#subcutáneas#de#“heparinas#de#bajo#peso#molecular”#y/o#anticoagulantes#administrados#por#vía#oral.#
• La#duración#de#este#tratamiento#es#variable#(habitualmente#varios#meses).#
$OBJETIVOS,$BENEFICIOS$Y$RIESGOS$DEL$TRATAMIENTO$$• Con#este#tratamiento#se#pretende#minimizar#la#posibilidad#de#que#
fragmentos#del#trombo#se#desprendan#y#provoquen#una#embolia#pulmonar,#que#incluso#puede#ocurrir#a#pesar#de#una#correcta#anticoagulación.##
• También#se#pretende#evitar#la#progresión#de#la#trombosis#y#disminuir#las#secuelas#por#insuficiencia#venosa.#
• El#principal#riesgo#del#tratamiento#es#que#se#produzca#una#hemorragia.#No#obstante#deben#recordar#que#los#beneficios#esperados#en#términos#de#protección#frente#a#complicaciones#graves#lo#superan#ampliamente.###
!
Por tanto, el cumplimiento del tratamiento resulta imprescindible.
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ANEXO II. ÁRBOL DE DECISIÓN AL ALTA DE URGENCIAS
