PATOLOGÍA BENIGNA ANORECTAL

Yancy Erazo DoradoMaría Fernanda Pantoja

GENERALIDADES Longitud recto aprox. 12-15 cm.

Límite superior unión rectosigmoidea Límite inferior anillo o línea

anorectal. 3 pliegues submucosos (Válvula de

Houston)

Canal anal porción terminal del TGI, mide 3-4 cm; límite superior línea anorectal y su límite inferior anillo

anal.

ABSCESO ANORECTAL

Acumulación de pus o infección de los

espacios perianales secundario

generalmente a la obstrucción de los

orificios de drenaje de las glándulas anales.

DEFINICIÓN

Frecuente entre los 20-40 años

Hombre : Mujer 3:1

PredisponentesCrohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños, trauma rectal, inmunosupresión.

• Abscesos y fístulas perianales tienen un origen común

• Abscesos son agudos (urgente) y fístulas crónicas

• El absceso rompe la mucosa y los planos musculares para seguir

distintos trayectos.

• Según el trayecto el absceso tendrá distinto nombre y técnica de drenaje

Perianal (40-45%) Isquiorectal (20-25%) Submucoso o interesfintérico (20-25%) Supraelevador (<5%)

Teoría criptoglan

dular (90%)

Organismos implicados incluyen E.

coli,  Enterococcus y especies

de Bacteroides

Hemorroides complicadas e infectadas.

Complicaciones de la

hemorroidectomía

Infección de una glándula anal (adenitis) por

obstrucción del conducto

ETIOLOGÍA

Disquecia

Si no existe disquecia puede existir absceso rectal pero no

suele ser anal (bajo)

Malestar general y fiebre

A veces episodio de diarrea previa y tenesmo

Absceso perianal e isquiorectal

Supuración endorectal (absceso submucoso,

interesfintérico, pelvirrectal) o por orificio fistuloso en piel

(a. perianal o isquiorectal)

CLÍNICA

ABSCESO PERIANAL

Perianal propiamente dicho

40-45% Superficial

Masa palapable dolorosa cercana al margen anal

Más fácil de diagnosticar Compromiso sistémico muy

raro.

ABSCESO ISQUIORECTAL

20-25% Fuera de los músculos del esfínter

Se logra palpar por TR Profundo

Sobre la línea dentada Pueden tener fiebre y leucocitosis

A. INTERESFINTERICO:

• Dolor pulsátil diurno y nocturno.

• Empeora con defecación y dura más que en una fisura anal.

• No tumefacción externa

B. SUPRAELEVADOR O PELVIRECTAL:

• 20% son postparto, de ubicación posterior al recto, dolor coccígeo.

• Masa pelviana dolorosa en tacto rectal o vaginal.

• < 5%Fiebre

Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón) indicar reposocalor localAnalgésicosy control muy estricto de la evolución.

Drenaje en +

Antibióticos: Tratamiento primario es DRENAJE Inmunosupresión,diabetes, enf valvular Pacientes febriles 34% de todos los pacientes con SIDA, debutan con

abscesos+ fístulas.

FÍSTULA PERIANAL

Trayecto patológico y permanente que comunica 2 superficies epiteliales, en este caso, anorecto con piel.

Tienen orificio interno y externo Expresión crónica del absceso perianal.

Etiología criptoglandular: La mayoría son secuelas de AP drenados espontáneamente o inadecuadamente.

DEFINICIÓN

OTRAS CAUSAS EII TBC Actinomicosis Cáncer

Radiación Leucemias o linfomas Trauma Iatrogenia.

CLASIFICACIÓN

Interesfinteriana: Común y la forma intermedia que conduce a la mayoría de las otras clases. Entre ambos esfínteres hacia la

piel perianal.

Transesfinteriana: Del espacio interesfinteriano, atravesando el esfínter

externo, al espacio isquiorectal y luego a la piel.

Supraesfinteriana: del espacio interesfinteriano al espacio supraelevador

por encima de este músculo y luego a piel del glúteo.

Submucosas / Rectovaginal

Diagnóstico

Inspección se puede observar el orificio secundario

El orificio primario o interno anoscopia o rectoscopia

RM y la TC son técnicas que permiten hacer un diagnóstico morfológico con excelente sensibilidad y especificidad

Tratamiento

Fístulas bajas (no afectan al esfínter externo ni al músculo puborrectal) se tratan quirúrgicamente mediante

fistulectomía.

Fistulas altas setón, colgajo de avance mucoso,

Crohn hay que administrar el tratamiento específico de ésta y programar

HEMORROIDES

DEFINICIÓN Dilatación patológica y permanente

de los vasos de los plexos hemorroidales superior y/o inferior.

Es la patología anorrectal más frecuente 50% población.

Aumenta con la edad (45-65 años). 

CLASIFICACIÓN

Según la relación con la línea pectínea:

Internas: Por

encima de LP y

cubiertas por

mucosa (30%)

Externas: Debajo de

LP y cubiertas por piel (50%)

Mixtas (20%)

ETIOLOGÍA a) Factor congénito b) Factor mecánico - HT Portal - Tumores abdominales - Bipedestación - Embarazo y parto - Estreñimiento

c) Factores endocrinos y metabólicosd) Factores inflamatorios

DIAGNÓSTICO

- Historia clínica

- Inspección anal

- Tacto rectal - Recto -Colonoscopia

LOCALIZACIÓN

9

1

5

Posición genupectoral

Posición de litotomía, talla o

ginecológica

SÍNTOMAS Sangrado, dolor, prurito, secreción y

aumento de volumen perianal.

Dolor: Duración, intensidad, tipo de dolor, a qué se

asocia.

Historia previa Antecedentes de cáncer, radiación pélvica. Enfermedad inflamatoria intestinal Pólipos Inmunocompromiso, Diabetes. Alteraciones en la coagulación. Prácticas sexuales anales.

Proctalgia fugaz:

Episodios de dolor rectal lancinante, severos, que generalmente ocurren en las noches.

Asintomáticos entre los ataques.

Examen rectal normal.

Etiología desconocida, se deben a espasmos de musculatura rectal o contracciones del piso pélvico.

Manejo es con baños de asiento, y diazepam.

Procurar privacidad y comodidad para el paciente

Decúbito lateral.

Sedación en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor.

Anoscopía: Mejor visualización de sitio de sangrado, localización y

tamaño de hemorroides, fisuras y masas.

EXÁMEN FÍSICO

INTERNAS

Suprapectíneos Plexo submucoso Drenaje venoso portal Inervación escasa

Se clasifican en 4 según el grado de prolapso.

No son palpables, a no ser que estén prolapsadas.

Si hay descarga mucosa sanguinolenta →sospechar prolapso.

GRADO CARACTERÍSTICAS Grado I Hemorroides sobresalen en la

luz del canal anal, no prolapsan, pueden producir sangrado

Grado II Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante una evacuación, pero se reducen espontáneamente

Grado III Hemorroides con sangrado, que protruyen espontáneamente en la evacuación y requieren reducción manual

Grado IV Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irreductibles manualmente

TRATAMIENTO Poco dolor, reductible:

Baños asiento breves, ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos.

Reducción manual.

Sangrado: manejo no quirúrgico

Responden a lubricante de deposiciones y ablandadores

Control en consumo de alimento de difícil

digestión en la dieta.

MANEJO ENDOSCÓPICO

Ligadura con bandas elásticas.

Escleroterapia. Fotocoagulación infraroja. Ablación con láser. Dióxido de carbono.

MANEJO QUIRÚRGICOHemorroidectomía:a) Falla manejo médico y

endoscópico.b) Otra patología benigna rectal

concomitante (fístula, fisura).c) Preferencia del paciente.d) Hemorroides grado 3 o 4 con

sintomatología severa.

COMPLICACIONES

- Menos frecuente- Sobre todo en prolapsadas- Dolor intenso - No es posible tacto rectal- Resolución espontánea- Tratamiento médico- Hemorroidectomía diferida si no mejora.

Trombosis hemorroidal interna:

Diagnóstico por inspección Formas de presentación:

• Dispuestas en 3 paquetes rodeando el orificio anal. Recubiertas por piel. Dolor y prurito

• Trombosadas: masa azulada, dolorosa. Pueden infectarse

• Mariscos hemorroidales o colgajos cutáneos externos: resultado de resolución de H. externa trombosada.

HEMORROIDES EXTERNAS

Dolor sólo si están trombosadas Manejo médico

Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla húmeda en decúbito lateral.

Analgésicos.Ablandador deposiciones.

TRATAMIENTO

FISURA ANAL

Solución de continuidad en el canal anal desde la línea

pectínea hasta la margen del ano. En profundidad puede

llegar hasta fibras del esfínter interno, generalmente ubicadas

en línea media posterior. 10% de patología anorrectal

DEFICIÓN

ETIOLOGÍAESPASMO ESFINTER

ANAL

RETENCIÓN FECAL

HECES DURASESTREÑIMIENTO

HERIDA/FISURA ANAL

DOLOR

ISQUEMIA/MALA CICATRIZACIÓN

CLÍNICA1. DOLOR MUY INTENSO (Durante y tras defecación).

2. SANGRADO (Tras defecación, al limpiarse o manchado ropa interior)

3. Prurito (50%)

3. Estreñimiento

4. Cambios en la personalidad

DIAGNÓSTICO1. Inspección anal: fisura anal y hemorroide centinela

2. A menudo tacto imposible

3. Si proctalgia intensa: exploración bajo anestesia loco-regional aunque no se objetive fisura previamente

4. Localización media post. (más frecuente), menos la media ant.

5. Si localización lateral o recurrencia sospechar Crohn

6. A veces son múltiples.

FISURA ANAL

aguda crónica

FISURA ANAL AGUDAtratamiento

1. Resolución espontánea 2. Tratamiento sintomático

- Analgésicos v.o.- Baños de asiento (agua caliente)- Miorelajantes

3. Evitar estreñimiento y diarrea 4. Anestésicos locales / analgesia i.v. (casos severos) 5. Tto quirúrgico si no mejoría o si hay recidiva (E.L.I.) 6. Laserterapia

FISURA ANAL CRÓNICAtratamiento

1. Tratamiento quirúrgico (De elección) con anestesia loco-regional

• ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA (E.L.I.)

• Dilatación anal2. Si no posible cirugía:

Nitroglicerina 0.2% /4h durante 6-8 semanas + Tto. Higiénico-dietético

QUISTE PILONIDAL

DEFINICIÓN un quiste próximo al pliegue interglúteo, entre las nalgas,

que frecuentemente contiene pelo, piel y téjido subcutáneo.

• Hombres, 15-30 años. • Dolorosos, tumefactos.

• Habitualmente se encuentran próximos al coxis, también pueden afectar ombligo, axilas, pene.

ETIOLOGÍA "pelos encarnados". Infección folículo piloso Un trauma podría inflamar alguno ya existente

(puede tardar meses) Hoyuelo pilonidal de carácter congénito. Exceso de sudoración. Ampliamente extendida en USA durante 2° GM.

"enfermedad de los conductores de Jeeps"

TRATAMIENTO Compresas calientes, cremas depilatorias.

Poco profundo: incisión (si ha supurado y el agujero es aceptable puede omitirse la incisión), realizar curas diarias y tratamiento con antibióticos durante un periodo de tiempo relativamente breve.

ALTA SEVERIDAD incisión y drenaje o escisión quirúrgica. Es posible que se necesite vendaje postquirúrgico.

Resolución por marsupialización quirúrgica o cierre completo del quiste.

40% de probabilidades de recurrencia.

GRACIAS.