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17. PATOLOGA COMPRESIVA DE LOS TRONCOS NERVIOSOS

PERIFRICOS A NIVEL DE LA EESS. PLEXO BRAQUIAL

17.1 Introduccin

La Neuropata Compresiva es una patologa derivada de una compresin o atrapamiento de los troncos

nerviosos perifricos en su discurso por las diferentes regiones anatmicas y canalculos que existen a

nivel de las EESS.

17.2 Estructura de un nervio perifrico

1. Varios axones rodeados con su vaina de mielina

conforman una unidad funcional llamada fibra

nerviosa. Esta fibra est rodeada por una

membrana basal y tejido conectivo, al que se

denomina: endoneuro

2. Las fibras nerviosas se agrupan a su vez formando

los fascculos que estn rodeados por el

perineuro.

3. Los fascculos se agrupan entre s para dar lugar al nervio o tronco perifrico nervioso, que se

encuentra rodeado por el epineuro, cuya funcin principal es sostener y proteger el nervio y sus

vasos sanguneos.

17.3 Tipos de lesin nerviosa:

Los nervios perifricos por una pequea agresin, por compresin o por distraccin, pueden presentar

alteraciones en la conduccin elctrica.

Las agresiones de mayor magnitud y duracin, provocan lesin del flujo sanguneo intraneural, que

puede dar una degeneracin neural irreversible con una fibrosis intraneural y trastornos funcionales

permanentes.

La agresin puede ser aguda por un traumatismo o crnica por una compresin mantenida sobre el

tronco nervioso.

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Diferenciamos 3 tipos de lesiones:

17.4 Tcnicas de reparacin

Estas tcnicas restablecen la continuidad del nervio lesionado. Se obtienen mejores resultados si se

interviene poco tiempo despus de la agresin. Tipos de suturas:

A. Sutura epineural: damos unos puntos superficiales cogiendo el epineuro,

realiza una aproximacin de los dos cabos lesionados del nervio.

B. Sutura perineural: se realiza mediante tcnicas microquirrgicas

alineando de forma selectiva los fascculos.

C. Sutura perineural con injerto: Si tenemos un defecto de distancia, bien

por un traumatismo que se ha llevado un trozo de nervio o bien por una

compresin que ha durado mucho tiempo y el nervio est tan degenerado

que no es viable, se puede hacer un injerto. Se cogen fascculos que otro nervio, normalmente el

nervio sural de la pierna y se hace un injerto.

a) NEUROPRAXIA

- Lesin de primer grado, interrupcin fisiolgica de la

velocidad de conduccin de la vaina de mielina (esto se

ve con el electromiograma), normalmente el axn esta

integro.

- Normalmente, casi siempre, la recuperacin es completa.

b) AXONOTMESIS

- El axn est roto, pero la vaina de mielina esta integra.

- La capa de clulas de Schwann permanece inalterada y

acta de gua para la regeneracin del axn durante la

fase de reparacin.

- Hay una degeneracin distal al axn.

- Recuperacin lenta y variable. Velocidad media de

regeneracin: 1mm/da

c) NEUROTMESIS

- Lesin completa del nervio (seccin del axn y de la

vaina).

- La regeneracin se produce de forma desordenada y es

inefectiva.

- Es necesaria una reparacin quirrgica para que la

regeneracin se lleve a cabo de forma ordenada.

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17.5 Sndromes compresivos de la extremidad superior

Tenemos:

1. Sd. del desfiladero torcico o del estrecho torcico superior

2. Compresin de los nervios de la EESS.

17.6 Sd. del desfiladero torcico o del estrecho torcico superior

Es el conjunto de signos y sntomas que se producen secundarios a la compresin de las estructuras

neuro-vasculares (plexo braquial y vasos sanguneos) al pasar desde la regin del cuello hacia la regin

axilar.

17.6.1 Zonas de compresin:

A. Triangulo inter-escalnico.

B. Espacio costo-clavicular.

C. Espacio retro-pectoral o craco- pectoral.

A. Tringulo inter-escalnico:

Anteriormente: m. escaleno anterior

Posteriormente: m escaleno medio.

Inferiormente: 1 costilla

Entre los dos escalenos pasa el plexo braquial y la arteria

axilar. Las causas de la compresin pueden ser:

Musculatura hipertrfica.

Fractura de la 1 costilla

Existencia de costilla cervical

Apfisis transversa C7 prominente.

Estretament constitucional.

Bandas fibromusculares congnitas

Tumoraciones

B. Espacio costo- clavicular:

Anteriormente: porcin medial de la clavcula, m. subclavio y

ligamento costo-clavicular.

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Zona posteromedial: 1 costilla.

Zona posterolateral: borde superior de la escpula.

Entre la clavcula y la 1costilla pasan los vasos y el plexo braquial. Las causas de la compresin

pueden ser:

Bandas fibromusculares congnitas.

Engrosamiento del ligamento costo-clavicular.

Fractura de la 1 costilla.

Fracturas en la zona escapular o clavicular.

Alteraciones musculo subclavio.

Cambios posturales de la cintura escapular.

C. Espacio retro- pectoral (craco-pectoral):

Es el espacio que queda por debajo del m. pectoral menor. Durante

el movimiento de hiperabduccin del hombro se puede producir una

compresin del eje vascular por el estrechamiento de este espacio y

tambin, por la tensin producida por el tendn del musculo pectoral

menor.

Cuando se produce un sndrome compresivo relacionado con

movimientos de hiperabduccin del hombro se habla del Sd. de

hiperabduccin ( o de Wright).

Es muy tpico en individuos bajos, rechonchos y musculosos que trabajan con las EESS por encima de

los hombros y la cabeza. (ej. Pintores, electricistas)

17.6.2 Clnica

Es ms frecuente en mujeres que en hombres (4:1), y durante de la 2 - 4 dcada de vida.

La sintomatologa es variable segn las estructuras comprimidas. Podemos encontrar tres tipos de

sintomatologa: neurgena (por compresin nicamente neurolgica, es la ms frecuente),

neurovascular y vascular (por compresin nicamente vascular, es menos frecuente).

Sntomas neurgenos:

Parestesias, y a veces dolor, en los dedos y la cara interna de la mano y el antebrazo. Molestias mal

definidas en la espalda y el cuello (parestesias con un territorio mal definido).

Aumentan con los trabajos manuales y calman en reposo.

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Inicialmente unilaterales, despus pueden ser bilaterales.

Alteraciones motoras en la musculatura intrnseca de la mano. Perdida de destreza, de los

movimientos finos.

Sntomas vasculares:

Por compresin de la arteria subclavia:

o Parestesias o dolores sin topografa neurolgica.

o Frio en la mano.

o Aumento de sensibilidad al frio.

o Crisis vasomotoras parecidas al sde. de Raynaud.

Por compresin de la vena subclavia:

o Edema en la extremidad.

o Cianosis.

o Dilatacin venosa.

o Trombosis de la vena subclavia.

17.6.3 Diagnstico

Principalmente es un diagnstico clnico basado en la sintomatologa que presenta el paciente y en una

serie de maniobras exploratorias o pruebas de provocacin que tratan de poner de manifiesto el lugar

exacto de la compresin:

Prueba de Adson: El paciente inspira profundamente y coloca el cuello en

extensin y rotacin externa hacia el lado afectado. De forma simultnea el

mdico le pone el brazo en semiabduccin (40-50) y extensin, tomndole el

pulso. Si se produce sintomatologa y/o se atena o desaparece el pulso radial,

es probable que la compresin se deba a anomalas en los escalenos, siendo la

prueba de Adson positiva.

Test de compresin costo-clavicular: se produce descenso de los hombros con la

cabeza neutra lo que provoca una disminucin del espacio entra la clavcula y la 1

costilla. Si con ello se produce la sintomatologa probablemente la compresin se localiza

a nivel costo-clavicular.

Maniobra de hiperabduccin de Wright: se coloca el brazo en hiperabduccin y rotacin

externa de forma repetida o mantenida. Si desencadena sintomatologa neurolgica y

vascular (reduccin de la onda del pulso) la compresin se localiza a nivel costo-clavicular

o detrs del tendn del pectoral menor.

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Test de Roos: consiste en abrir y cerrar ambas manos con los brazos en

abduccin durante 3 minutos. Si se manifiestan los sntomas antes de los

3 minutos la prueba es positiva.

Todos estos test nos ayudan al diagnstico de un sndrome del estrecho

torcico superior. Ante la sospecha diagnstica tenemos que hacer una serie de pruebas

complementarias:

Rx de trax: (puede evidenciar la presencia de

tumores de Pancoast, del pice del pulmn, que

comprime estructuras del plexo braquial).

Rx de la columna cervical (podemos ver la

presencia de una costilla cervical ,foto1, o

apfisis transversas muy prominentes en C7

(foto2)

EMG y potenciales evocados (tienen baja

sensibilidad diagnstica)

Doppler y arteriografa, angioRM (imagen)

(cuando hay sintomatologa vascular)

17.6.4 Tratamiento

Tratamiento conservador: analgsicos, antiinflamatorios y fisioterapia con reeducacin postural.

(colocar las manos en los bolsillos puede mejorar los sntomas).

Tratamiento quirrgico: (si fracasa el anterior). Se realiza en muy pocos casos. En funcin de la

causa: reseccin de la 1costilla, escalenotoma, seccin del pectoral menor Se puede hacer

por va transaxilar o por va supraclavicular.

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17.7 Compresin de los nervios de la EE.SS.

La compresin mecnica del nervio en un tnel osteo-fibroso ocurre cuando existe discrepancia entre el

continente y el contenido:

El tnel o continente puede reducir su tamao tras una

fractura o por una enfermedad reumtica.

El contenido puede aumentar su volumen por edema,

sinovitis, gangliones, tumores, etc.

17.7.1 Patogenia

La compresin compromete el aporte sanguneo del nervio produciendo isquemia de sus fibras:

Una compresin transitoria produce una disfuncin nerviosa recuperable.

Una compresin prolongada provocar una degeneracin waleriana con fibrosis intraneural y

una disfuncin neurolgica permanente.

17.7.2 Diagnstico

Fundamentalmente es clnico. Suele realizarse con los hallazgos de la exploracin fsica,

comprobndose que los trastornos motores y sensitivos corresponden con la distribucin del territorio

nervioso afectado por la compresin.

Las pruebas de conduccin nerviosa (EMG) ayudan a determinar el

nivel o localizacin de la compresin y el grado de afectacin.

17.7.3 Posibles nervios afectados

NERVIO MEDIANO:

a. Repaso anatmico:

1. Distribucin motora:

A nivel del codo inerva al m. Flexor superficial de los dedos,

Palmar mayor, Palmar menor y Pronador redondo.

A nivel del antebrazo inerva, a travs de una rama motora

(N. interseo anterior), al m. Flexor largo del pulgar, lateral

del Flexor profundo de los dedos y el Pronador cuadrado.

En la mano inerva la los m. Tenares y Lumbricales laterales.

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2. Distribucin sensitiva:

Regin palmar 1, 2, 3 dedos y borde radial (1/2 lateral) del 4dedo.

La compresin proximal es menos frecuente.

b. Sndromes de compresin:

1. Sd. de la arcada de Stuthers:

Por encima del codo, puede haber una apfisis con un ligamento

anmalo (ligamento de Struther, no todo el mundo lo tiene), y el

nervio mediano y la arteria humeral pueden verse comprimidos. Es

muy poco frecuente.

2.Sndrome del pronador / Sd. del destornillador:

El nervio mediano se puede comprimir entre dos vientres del pronador redondo. Es

frecuente en trabajadores manuales (pronaciones forzadas). Poco frecuente en

general.

3. Sndrome de Atrapamiento del n. interseo anterior o Sd. de Kiloh-Nevin

Es poco frecuente. Se produce compresin a nivel de la arcada del musculo flexor

de los dedos. La sintomatologa es bsicamente motora (flexor largo del pulgar, flexor profundo del 2

y 3er dedo, y pronador cuadrado)

c. Clnica en general de las lesiones del nervio mediano

En las neuropatas evolucionadas con parlisis del nervio mediano o del interseo anterior, hay

afectacin del flexor largo del pulgar y el flexor largo del 2 y 3er dedos.

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1. Atrofia de la eminencia tenar.

Si la compresin es de larga duracin el pulgar puede

llegar a colocarse en el plano de la palma, por la atrofia

del msculo oponente del pulgar, lo que se conoce

como pulgar en simio.

2. Imposibilidad de realizar el signo de Ok. La paralisis del

flexor largo del pulgar y del flexor profundo del segundo

dedo impiden la flexin de las falanges distales.

3. Mano en actitud de bendicin o del predicador ya que las articulaciones

interfalngicas del 1, 2, 3er dedos estn en extensin por falta de tono del

flexor profundo de los dedos 2 y 3 y del flexor largo del pulgar. Mientras que

el 4 y 5 dedos, en los que el flexor profundo est inervado por el nervio

cubital, permanecen en semiflexin, (tono muscular normal).

4. Alteraciones sensitivas

1. Sndrome del Tnel Carpiano (STC):

El sndrome del tnel carpiano es la neuropata por compresin ms

frecuente de todo el organismo, en el que se afecta el nervio mediano a su

paso bajo el ligamento retinacular transverso del carpo.

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Las CAUSAS que favorecen la aparicin de este sndrome son:

Inflamacin sinovial (por sobrecarga mecnica funcional tendinosa o artritis reumatoide)

Implantacin distal anmala de vientres musculares

Diabetes

Embarazo (por la retencin de lquidos)

De forma menos frecuente: hipotiroidismo, amiloidosis, acromegalia, gangliones, lipomas,

neuromas, post-fractura de la extremidad distal del radio, shunts a-v, etc.

La CLNICA se presenta en forma de dolor y parestesias en el territorio de distribucin del nervio que

empeoran por la noche y casi siempre en la palma de la mano dominante, aunque en muchos casos es

bilateral.

Para el DIAGNSTICO tenemos la EMG y los test de provocacin:

Maniobra de Tinel: cuando las parestesias se reproducen mediante la

percusin sobre la zona comprimida. (sirve para cualquier compresin

de cualquier nervio)

Maniobra de Phalen: se realiza manteniendo una flexin mxima de

la mueca durante 30 segundos o un minuto; es positiva si se

reproducen las parestesias.

Test del esfingomanmetro: colocamos un manguito de presin en el brazo inflndolo por

encima de la presin sistlica del paciente y al cabo de 1-2 minutos reaparecen los sntomas

parestsicos y compresivos.

El TRATAMIENTO:

En los casos de compresin severa: descompresin quirrgica del nervio a nivel de la zona afectada por

la compresin.

En el STC leve- moderado: analgsicos/aines, frulas nocturnas,

infiltraciones.

1. Tratamiento conservador mediante la administracin de

analgsicos y antiinflamatorios y/o colocacin de frulas nocturnas

(muequeras de skate).

2. Infiltraciones: en algunos casos se han hecho infiltraciones a nivel

del canal.

3. Descompresin quirrgica: es el tratamiento definitivo y ms eficaz.

Seccin del ligamento anular.

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NERVIO CUBITAL:

a. Repaso Anatmico:

1. Distribucin motora:

Inerva en el antebrazo: el Cubital anterior y cubital del Flexor profundo de los dedos.

En la mano inerva: ms. Eminencia hipotenar, ms. Interseos, ms. Lumbricales mediales y

ms. Adductor pulgar.

2. Distribucin sensitiva:

Regin palmar y dorsal del borde cubital del antebrazo, y el borde cubital del 4 y 5 dedos.

b. Compresiones:

1. Canal epitrcleo-olecraneano

A nivel del canal la epitrcleo-olecraneano (formado por el surco

epitroclear, olcrano y ligamento epitrcleo-olecraniano), el cubital pasa de

posterior a anterior, y puede quedar atrapado.

CAUSAS:

Fracturas del epicndilo medial.

Fracturas supracondleas con alteracin del ngulo de paso (desviacin en

cbito valgo) pueden dar lugar a una parlisis cubital tarda.

Artrosis a nivel del codo puede contribuir a una compresin epitrcleo-

olecraneana.

Posturas con compresin mantenida del canal (oficinistas, pacientes inconscientes, etc).

2. Sndrome de Guyon

El nervio cubital puede comprimirse en la mano, a nivel del canal de Guyon entre el hueso pisiforme y el

gancho del ganchoso.

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Se pueden producir fenmenos compresivos por la presencia de gangliones (quiste espeso que aparece

en articulacions y tendones), fracturas del hueso ganchoso o en determinadas actividades deportivas

que percuten sobre esta zona como, por ejemplo, en los golfistas (mueca de golfista; el mango del

palo de golf queda a la altura del canal de Guyon).

EXPLORACIN: En las neuropatas evolucionadas del

cubital tendremos que valorar la existencia de una

atrofia de la musculatura intersea (sobre todo del

primer dedo), hipotenar y la presencia de ulceraciones

cutneas (por falta de sensibilidad) y/o fragilidad

ungueal del 4 y 5 dedo.

Un signo caracterstico es el Signo de FROMENT. Consiste

en sujetar una hoja de papel con la 1 comisura, entre el

pulgar y el 2 dedo por un mecanismo del ms. adductor.

Cuando hay una parlisis muscular, se sujeta la hoja, no por adduccin (que est afectada), sino por

flexin del pulgar, ya que el paciente utiliza el flexor largo del pulgar que no est afectado (porque est

inervado por el nervio mediano).

TRATAMIENTO: El tratamiento de los sndromes compresivos del nervio cubital es la

descompresin quirrgica y a nivel del canal epitrcleo-olecraneano se realiza una

descompresin con una transposicin anterior del nervio cubital (imagen). Si la

compresin ocurre en el canal de Guyon la descompresin se realizar en la

mueca.

Normal Parlisis: Froment +

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NERVIO RADIAL: ( el radial es sobretodo extensor)

a. Recuerdo anatmico

1. Distribucin motora:

En el brazo inerva el ms. trceps.

En el codo el ms. supinador largo y 1 radial.

En el antebrazo da su rama motora que es el nervio interseo

posterior que inerva el ms. supinador corto y 2 radial.

Bajo el codo inerva el ms. extensor comn de los dedos, ms.

extensores propios ndice y meique, cubital posterior, abductor largo

del pulgar, extensores largo y corto del pulgar.

2. Distribucin sensitiva:

Inerva de forma variable la cara dorso-radial del antebrazo y de la

mano.

b. Causas de compresin

Las compresiones crnicas del nervio radial es relativamente raro, sin embargo la compresin directa

aguda es relativamente frecuente: parlisis del sbado noche, parlisis de luna de miel (borracho que

se queda dormido con el brazo apoyado sobre una silla, o se duerme enzima del brazo) (dormirse con

el brazo debajo de la pareja)

La CLINICA es la presentacin clnica habitual es una debilidad de los msculos extensores de la

mueca (mueca cada), dedos y pulgar, con cambios sensitivos en el primer espacio interdigital dorsal.

Es conveniente valorar si existe atrofia de la musculatura extensora del antebrazo y tambin del

msculo trceps, lo cual sugiere una lesin alta.

Para el TRATAMIENTO de este punto hay que tener en cuenta que:

La parlisis por compresin nervio radial suele ser temporal de manera que suele

recuperarse de forma espontnea en los primeros 3 meses. En este perodo

colocaremos una rtesis: frula de proteccin para evitar retracciones articulares

y conducta expectante.

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c. Compresin arcada de Frohse:

Compresin del n.interseo posterior, poco frecuente. Se da en el paso del

nervio a travs de la banda fibrotendinosa del origen del msculo supinador

corto( arcada de frohse)

CLNICA: Inicio insidioso y no hay alteraciones sensitivas. Hay una debilidad de los extensores de los

dedos, del pulgar y del abductor del pulgar. La ausencia de cada de la mueca y de los cambios

sensitivos permiten distinguirla de la parlisis del nervio radial.

Este nervio puede resultar lesionado durante los abordajes quirrgicos en la regin dorsal alta del

antebrazo.

TRATAMIENTO: ciruga descompresora de la rama motora

intersea posterior.