,1752'8&&,21

La patologa de cabeza y cuello es de comn inters clnico en infantes, nios, adolescentes y adultos, incluye una amplia variedad de patologas desde lesiones congnitas, inflamatorias a las neoplsicas. Un metdico y completo interrogatorio y examen fsico nos ayudarn a llegar al diagnstico.

$1$01(6,61.1. ANAMNESIS REMOTA

La HGDG, las lesiones congnitas son ms comnmente encontradas en la poblacin peditrica, incluyen: quiste del conducto tirogloso y anomalas del arco y hendidura branquial; los hemangiomas, malformaciones linfticas, quiste dermoide, quistes broncognicos, teratomas y quistes tmicos son otro grupo de lesiones congnitas. Las neoplasias malignas aumentan con la edad y es muy baja antes de los 30 aos. $QWHFHGHQWHVSHUVRQDOHV tales como: traumatismos, enfermedad neoplsica, irradiacin y cirugas previas de cabeza y cuello antiguas o recientes, enfermedades previas (sfilis, virus: Epstein Barr, herpes simple, papilomavirus humano, TBC), patologa dentaria (falta de higiene oral), malnutricin (falta de carotenos y alfa tocoferol.) VIH $QWHFHGHQWHVIDPLOLDUHV enfermedades neoplsicas de herencia familiar (cncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroideo) +iELWRV SHUVRQDOHV: tabaquismo y alcoholismo, existe una incidencia ms elevada de carcinoma epidermoide de cabeza y cuello en las personas con exposicin a estos agentes.

$QWHFHGHQWHVODERUDOHV exposicin a polvo procedente de metal y madera, exposicin a radiacin ultravioleta.

2.2. ANAMNESIS PRXIMA )HFKDGHDSDULFLyQ\ IRUPDGHDSDULFLyQ; la aparicin brusca de un ndulo cervical en relacin a un cuadro infeccioso respiratorio alto, hacen suponer que se trata de una adenopata secundaria a este cuadro. Un ndulo con signos inflamatorios de larga data y persistente, fstulizado a piel, supone una infeccin crnica como tuberculosis. Grandes ndulos asintomticos o masas cervicales congnitas, orientan hacia higromas qusticos, hemangiomas cavernosos, quistes branquiales o del conducto tirogloso.

La presencia del GRORU es inespecfico, se asocia con ms frecuencia a lesiones inflamatorias o infecciosas. Cuando las lesiones tumorales infiltran otros tejidos como los nervios o crecen y comprimen otras estructuras o cuando se necrosan pueden llegar a producir dolor.

Otros VtQWRPDV DJUHJDGRV como: disfona (secundaria a compromiso de los nervios recurrentes larngeos o un cncer larngeo), disfagia y odinofagia (cncer esofgico), del

estado general (absceso cervical, tiroiditis subaguda, hipertiroidismo), otalgia, disnea, trismus (puede ser complicacin de procesos inflamatorios vecinos a la articulacin temporomandibular).

(;$0(1*(1(5$/'(/7(55,725,2Todo examen fsico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una regin sin examinar. En general, el examen fsico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo.

2.1. CABEZA

&UiQHRevaluamos el tamao, simetra, forma &XHUR &DEHOOXGR para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello

para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, ndulos, quistes, etc., mencionando su localizacin y tamao.

2UHMDVforma, tamao, normal, agenesia, hipoplasia, nivel de insercin (nivel baja como en el Sndrome de Down.), sensibilidad.

7tPSDQRV FRQGXFWR DXGLWLYR H[WHUQR &$(PDVWRLGHV (edema o sensibilidad dolorosa a la palpacin).

&DUDobservar si es simtrica, si los movimientos son normales, si hay anomalas en la piel y a qu nivel.

*OiQGXODV 3DUyWLGDV deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpacin.

&HMDV\3HVWDxDVDebe observarse anomalas como tumoraciones, quistes (tercio externo, medio o interno).

2MRV tamao de la pupila: Normal, midriasis, miosis, forma de la pupila: Isocoria, anisocoria o discoria. Se deben examinar los reflejos de acomodacin, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.

En FDYLGDGEXFDO, se originan diversas lesiones benignas que se pueden agrupar segn su localizacin en las que afecten la mucosa de la mejilla, las encas o la lengua, la importancia de muchas de ellas estriba en el posible potencial premaligno o en que simulan afecciones malignas verdaderas, por tanto es necesario realizar un examen fsico sistemtico: Examen de los labios (presencia de cicatrices, grietas, lceras), dientes (higiene y estado dental) y encas. No olvidar la inspeccin de las amgdalas, deprimiendo la lengua con una esptula, pudiendo tambin observar los pilares de las fauces y la orofaringe. Solicitar al paciente que saque la lengua y observar, simetra, presencia de lesiones y movilidad. Inspeccionar y palpar el piso

de la boca (lceras, rnula, quistes dermoides) y de igual manera el paladar duro y blando.

&8(//2

$UWHULDV &DUyWLGDV inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspeccin podemos notar si estas son tortuosas. A la palpacin notamos las pulsaciones. A la auscultacin se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad y su sincronicidad con el pulso.

9HQDV

&216,'(5$&,21(6(63(&,$/(6 Es fundamental para un buen examen fsico la presencia de luz adecuada. Se deben visualizar todas las superficies mucosas de la regin oral y farngea. Todas las regiones orales, farngeas y cervicales deben ser examinadas

digitalmente. Es importante precisar la ubicacin de las lesiones, puesto que nos orientarn hacia

ciertas patologas. Durante la palpacin, mencionar la presencia de dolor, siendo ms frecuente en

patologas de tipo inflamatorio infectado o infiltrativo. La adherencia de las masas a estructuras vecinas hacen suponer patologa

neoplsica maligna. El tamao, nmero, aspecto de la piel, forma, consistencia, movilidad, latido y

presencia de frmito deben ser considerados ante el hallazgo de lesiones.

(;$0(1(6&203/(0(17$5,26,0$*(1(6Los H[iPHQHV GH ODERUDWRULR cobran importancia ante la presencia de lesiones que cursan con compromiso sistmico o en patologas especficas (abscesos cervicales, tiroiditis) o ante la persistencia de adenopatas requiriendo un hemograma completo con un recuento diferencial, test PPD y estudio serolgico (Virus Epstein-Barr, citomegalovirus, HIV, toxoplasmosis) El HVWXGLRUDGLRJUiILFR, es usualmente innecesario para la evaluacin de estas lesiones, sin embargo ante la persistencia de adenopatas sospechosas de enfermedad maligna, una radiografa de trax podra detectar lesiones en pulmn o mediastino.La HFRWRPRJUDItD, tiene particulares ventajas particularmente en la poblacin peditrica, porque no irradia y es fcilmente disponible. Puede hacer distincin entre lesiones slidas y qusticas. Este examen es de gran ayuda en la evaluacin de lesiones tiroideas y parotideas y pueden ser usadas en el diagnstico de algunas lesiones congnitas. La ecotomografa tiene mayor sensibilidad en la deteccin de ndulos cervicales que la palpacin (96.8% y 73,3% respectivamente), pudiendo detectar ndulos de 2 mm. y con el uso del eco doppler adems se puede evaluar el patrn vascular de los ndulos.

La WRPRJUDItD FRPSXWDUL]DGD adquiere su mayor rendimiento en la evaluacin de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de stas, en la bsqueda de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluacin de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. Es tambin usada para evaluar los ndulos linfticos; sin embargo esta es menos sensible que la ecotomografa en la deteccin de pequeos ndulos (menores de 5 mm. de dimetro). Permite la obtencin de excelentes y detalladas imgenes de la base del crneo.

La UHVRQDQFLDQXFOHDUPDJQpWLFD, utilizado con menos frecuencia que la tomografa axial computada. Es capaz de diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirrgica o

posradiacin. Es til en la bsqueda de lesiones mucosas precoces. En el estudio de adenopatas metastsicas de un primario desconocido. Ambas tcnicas permiten mostrar los msculos y partes blandas.

3.2. BIOPSIA

Existen varias tcnicas para obtener tejido sospechoso de malignidad, que incluyen: biopsia espirativa, biopsia incisional y biopsia excisional.

La SXQFLyQ DVSLUDWLYD FRQ DJXMD ILQD, puede ser utilizada con o sin apoyo radiolgico, dependiendo de la accesibilidad de la lesin, implica la aspiracin de clulas y fragmentos de tejido a travs de una aguja guiada dentro del tejido sospechoso. Nos permitir diferenciar una masa slida de una qustica y adems realizar el anlisis citolgico de este material, pudiendo proporcionar un diagnstico provisional de la presencia de tejido maligno. Sin embargo, no deberan decidirse resecciones quirrgicas mayores nicamente sobre la base de la evidencia de la biopsia espirativa, debido a que puede confundirse tejido inflamatorio o cambios reparativos benignos con clulas malignas.

La ELRSVLDLQFLVLRQDO se refiere a la extirpacin de una pequea cua de tejido de una masa tumoral. Las biopsias incisionales frecuentemente son necesarias para diagnosticar grandes masas que requieren procedimientos quirrgicos mayores incluso para extirpacin local.

La ELRSVLDH[FLVLRQDO se realiza una extirpacin de todo el supuesto tejido tumoral con un pequeo margen o sin margen de tejido normal. Las biopsias excisionales son el procedimiento de eleccin para la mayora de los tumores si pueden realizarse sin contaminar nuevos planos quirrgicos ni comprometer el tratamiento quirrgico definitivo.

(1'26&23,$La HQGRVFRSLD es un campo que est avanzando rpidamente. Los aparatos electrnicos asociados a elementos flexibles obtienen imgenes endoscpicas digitalizadas de alta resolucin, lo cual permite realizar diagnsticos ms precisos y facilitar la documentacin y el anlisis. Muchos rganos pueden ser evaluados examinados endoscpicamente mediante documentacin por vdeo, biopsia endoscpica, citologa y sonografa endoscpica, a fin de determinar el diagnstico, la operabilidad y el estadio de la enfermedad.

Aunque la endoscopa diagnstica continua siendo el componente principal de todo programa, la endoscopia teraputica se est poniendo al mismo nivel rpidamente. La extirpacin endoscpica de plipos, la ablacin de tumores con lser, los stents (dilatadores de luz), el control de las hemorragias, el alivio de las obstrucciones, son algunas aplicaciones que pueden tener.

%,%/,2*5$),$1.- Schwartz, Shires, Spencer. Principios de ciruga: Tumores de cabeza y cuello. Interamericana-McGraw-Hill. 6ta edicin. Pag.: 615-679.

2.- Ryan Mc Nicholas. Anatoma radiolgica con Rx.TC-RM-Ecografa. Cabeza y cuello. Marban, S.L. 1997. Pag.: 2-44

3.- Vicent T. De Vita, Jr. Cncer Principios y Prctica de oncologa: Principios de tratamiento del cncer: Ciruga Oncolgica. Panamericana. 2000 .Volmen 1. Pag: 295-305

4.- Thomas F. Tracy Jr, MD, Chistopher S. Muratore, MD. Seminars in Pediatric Surgery: Management of common head and neck masses. Vol 16, No 1, february 2007.