UNIVERSIDAD VERACRUZANAFACULTA DE MEDICINA

MIGUEL ALEMÁN VALDÉS

EDUARDO HERNÁNDEZ ITURBIDE

08/04/15

PATOLOGIA DE VULVA Y VAGINAGinecología

PATOLOGÍA DE LA VULVA

La vulva alberga diversas enfermedades benignas, premalignas y malignas que son de difícil diagnóstico, pues hay lesiones que se superponen y dificultan

su correcto y su consiguiente tratamiento.

Prurito

Dolor

Dispareunia

Sangrado

Secreción

HIPERPLASIA DE CÉLULAS ESCAMOSASLiquen simple crónico

El rascado y los traumatismos secundarios crónicos producen una liquenificación protectora de la piel dañada acantosis e hiperqueratosis, produce engrosamiento cutáneo y de los bordes

Lesiones simétricas y bilaterales

Factores de riesgo Fricción, lavado crónico, prurito/rascado y sustancias químicas

Dx encontrar escoriaciones sobre una piel eritematosa y gruesa

Tx esteroides tópicos, baños de asiento y lubricación si en 3 semanas continúan las molestias biopsia

LIQUEN ESCLEROSO30 y 50 años de edad o menopáusicas

Etiología: desconocida (genético, infeccioso, autoinmunitarias y hormonales)

Síntomas PRURITO, RASCADO produciendo excoriaciones y engrosamiento de a dermis vulvar.

Dx observación de los síntomas y estudio histopatológico

La presencia de placas blancas gruesas nos obliga a la toma de biopsia para excluir lesiones pre o invasoras.

EF pápulas típicas blancas y atróficas que generan regresión de los labios menores, ocultamiento del clítoris obstrucción uretral y estenosis vaginal.

Tx higiene vulvar, uso de corticoesteroides tópicos (propionato de clobetazol todas las noches durante 4 semanas, infiltración mensual de triamcinolona durante 3 meses en pacientes con cambios atróficos, adelgazamiento epidérmico, fusión de labios y dispareunia

PAPULOSIS BOWENOIDE

El agente etiológico es el VPH 16 se caracteriza por lesiones múltiples, pápulas de color rojizo-marrón o violáceo.

Histológicamente similar al carcinoma in-situ con atipias de Bowen y su involución es espontanea.

Tratamiento crioterapia, electro-fulguración, laser , rasurado quirúrgico y medicamentos tópicos ( 5-fluoracilo)

Seguimiento por 5 años con colposcopia.

DERMATITIS POR CONTACTO

Causada por sustancias irritantes primarias o alérgicas que inflaman la piel

Se manifiesta con sensación de quemadura y ardor al tener contacto directo con la sustancia agresora o por algún compuesto alérgico.

Tratamiento consiste en eliminar la sustancia de contacto o alérgena y evitar el rascado.

INTERTRIGO Aparece cuando hay contacto entre 2

superficies húmedas (cara interna de pliegues genitocrurales, inguinal e interglutea)

Causa inflamación, erosión, exudado, fisuras, maceración y formación de costras.

Síntomas: ardor y prurito

Tx sustancias secantes ( harina de maíz) corticoesteroides ligeros en caso de inflamación.

Si no hay mejoría en 1 a 2 semanas, se debe pensar en dermatitis seborreica, psoriasis, dermatitis atópica o escabiosis.

Común en mujeres obesas ( bajar de peso, usar ropa ligera)

DERMATITIS ATÓPICA

Aparece en los primeros 5 años de vida

• Se manifiesta por dermatitis pruriginosa con evolución crónica y recurrente.

• Se puede acompañar de rinitis y asma.

• Tratamiento: cortico esteroides tópicos o cuando la piel es seca con aceites emolientes

• Se recomienda acudir a un alergólogo en caso de no controlar la enfermedad.

PSORIASIS

Áreas de piel engrosada y enrojecida cubierta de escamas plateadas sobre los pliegues

Enfermedad inmune, regulada por células T.

Se trata con el uso de alefacept, efalizumab e infliximab.

Se agudiza con la tensión nerviosa y menstruación y remite en el embarazo y los meses de verano.

Los cortico esteroides tópicos y análogos de la vitamina D dan buenos resultados al igual que la luz UV.

LIQUEN PLANO Se caracteriza por afección de superficies cutáneas y mucosas

(hombres-mujeres) entre 30 y 60 años).

Autoinmune

Diagnostico: observar secreción vaginal crónica, prurito intenso, dispareunia y hemorragia poscoital (descartar CA de cuello uterino)

EF encontramos pápulas violáceas, planas con forma de polígonos brillantes principalmente en pliegues flexores de extremidades, tronco o mucosa oral, acompañada de estrías blancas (estrías de Wickham) y distrofia ungeal.

Tres variedades: liquen plano erosivo, papuloesamoso, hipertrófico.

Tx butirato de clobetazol al 0.05%, oxitetraciclina al 3% y 100 000 U/g de nistatina. También pequeñas dosis de coticoesteroides por vía sistémica, pomada de tacrolimus, ciclosporina tópica y retinoides por vía oral.

ENFERMEDAD DE FOX-FORDYCESe caracteriza por pápulas muy

pruriginosas, bien definidas y elevadas en los orificios de las glándulas apócrinas de mujeres en edad fértil.

Debido a tapones queratósicos en parte superior de los folículos que provocan obstrucción y rotura.

Exacerbada con cambios hormonales y emocionales, acompañado de prurito axilar o vulvar intenso

Tratamiento: corticoesteroides tópicos, antibióticos, fototerapia UV, y tratamientos hormonales.

PÉNFIGO VULGAR Enfermedad autoinmune (rara)

Se caracteriza por la formación de ampollas en la cavidad bucal y en la dermis.

Común en mujeres entre 40-60 años.

Si no es tratada puede ser mortal.

Dx presencia de ulceras dolorosas que no cicatrizan en la mucosa oral, labios, paladar, lengua y vulva.

El diagnostico de certeza es con inmunofluorescencia contra anticuerpos intracelulares circulantes y fijos en los tejidos, dirigidos contra los antígenos de superficie de los queranocitos

Tx prednisona oral 60-80 mg/dia incrementando la dosis hasta que desaparezcan las lesiones.

ACANTOSIS NIGRICANS VULVAR

Placas aterciopeladas de color pardo con bordes mal definidos que se ubican en pliegues, cuello, axila y genitocrurales.

Resultado de la obesidad y hiperinsulinemia.

Mecanismo de daño insulina adherida a receptores del factor de crecimiento parecido a la insulina en los tejidos periféricos, ocasionando proliferación de los quertinocitos y fibroblastos dérmicos.

Tratamiento control de los niveles de insulina, reducción de peso. Hay un análogo de la vitamina D3: el calcipotrieno que inhibe la proliferación de los queratinocitos.

VITÍLIGOEnfermedad con perdida de melanocitos

epidérmicos.

Mas común en la segunda y tercera década de la vida.

De etiología genética.

Se presenta en presencia de otras enfermedades auto inmunitarias (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de graves, DM, artritis reumatoide, psoriasis.

Despigmentación simétrica, generalizada, en cara y zona vulvar.

Tx fototerapia con rayos UV-b de banda estrecha, fototerapia dirigida, inmunomoduladores tópicos.

TUMORES SÓLIDOS

La mayoría son benignos

Se originan de células escamosas epiteliales.

Los papilomas cutáneos son frecuentes en cuello, axilas y región inguinal con tamaños variables de 1 a 7 mm

Su tratamiento es la extirpación con anestesia local.

Los leiomiomas migran a través del ligamento redondo y su tratamiento al igual que el fibroma y lipoma es la extirpación.

LA BARTHOLINITIS

Infección de la glándula de bartholin, obstruyendo su conducto, inflamándose y produciendo un quiste.

Se forma material purulento en su interior.

Se encuentran a cada lado del introito vaginal y no se pueden palpar.

Hay dolor al tacto, por lo que debe haber palpación para drenaje mediante una marsupializacion, o extirpación total, bajo anestesia.

Apoyo con antibióticos (doxiciclina)

El agente mayormente encontrado es N. gonorrhoae aunque puede ser polimicrobiano.

QUISTE Y ABSCESO DE LA GLANDULA DE SKENE

La inflamación causa obstrucción de este conducto produce un quiste y un absceso causado por bacterias.

Dolor y obstrucción urinaria

El tratamiento primario es drenaje y antibioticoterapia.

Si se trata de un absceso, la extirpación es lo indicado más antibioticoterapia.

DIVERTÍCULO URETRAL

Crecimiento quístico de la glándula parauretral apareciendo a lo largo de la pared uretral, lo que forma un nódulo dentro de la pared vagina anterior

Síntomas urinarios

Tratamiento quirúrgico

QUISTE DE INCLUSIÓN EPIDÉRMICO DE LA VULVA

También llamados sebáceos

Lesiones nodulares duras y móviles llenas de material caseoso blanco o amarillo

El tratamiento de las lesiones que dan síntomas sin infección consiste en su extirpación completa.

VULVODINIA

Molestia vulvar, definida como dolor urente, en ausencia de hallazgos visibles o de un trastorno neurológico clínicamente identificable.

Se desconoce la causa.

Los síntomas deben permanecer de 3-6 meses sin causa identificable.

No hay datos a la exploración física

Carece de tratamiento especifico.

Se debe evitar productos irritantes, y ropa ajustada

Fisioterapia, psicoterapia

Aplicar pomada de lidocaína al 5% 30 min, antes del coito o hasta que los síntomas desaparezcan.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DE LA VULVA

Se define como una desorientación de la estructura epitelial similar limitada por la membrana basal sin extensión a la dermis subyacente.

Poco frecuente

Incidencia en aumento

Requiere un alto índice de sospecha y estudios Dx. Adecuados.

Terminología aplicada:

NIV 1. D. LEVE

NIV 2. D. MODERADA

NIV 3. D. GRAVE/ CARCINONA IN SITU.

ANATOMIA PATOLÓGICA

Neoplasia caracterizada por maduración de células epiteliales asociada a hipercromía, pleomorfismo nuclear, mitosis anormales y sobreposición celular.

Puede presentar células disqueratosicas, hiperqueratosis, paraqueratosis e hiperpigmentacion

Relacionadas con el VPH

La profundidad de la neoplasia esta en relación con el grado de afectación, penetrando y extendiéndose hasta convertirse en cáncer invasor.

FACTORES DE RIESGO

Edad: con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas

NIV1: 48 AÑOS

NIV2 NIV3: 55-60 AÑOS

En mujeres jóvenes se asocia con el VPH.

En estudios recientes el NIV3 se eh relacionado en el 90% con el VPH

El VPH 16 es el mas asociado.

Tabaquismo: y el numero de parejas sexuales, entre mas cigarrillos mayor riesgo

su mecanismo es transformar las células inmortalizadas por el vph16 e

inhibe la apoptosis.

Higiene y ITS: Hay aumento de la neoplasia en pacientes con múltiples

compañeros sexuales y con infecciones recurrentes.

DIAGNÓSTICO

El síntoma mas frecuente es el prurito

Puede ser asintomático.

Diagnostico clínico, apreciar lesiones heterogéneas, lesiones maculares, papulares, en forma de pápula, colores que varían del blanco al rojo o pigmentado.

Se debe sospechar cualquier anormalidad de la piel vulvar, y efectuar biopsia para descartar lesiones malignas, proceso inflamatorios y dermatosis.

TRATAMIENTO

• Orientado a aliviar los síntomas y evitar que progrese a una enfermedad invasora.

• La recurrencia va de 10-50% debido a que muchas lesiones son multifocales y pasen desapercibidas.

• Descartada la lesión maligna, el periodo de observación no mayor a 6 meses en mujeres jóvenes que usan corticoides por una inmunosupresión temporal o después del embarazo.

NIV1: 5 FLUORASELO Y BLEOMICINA DIRECTAMENTE EN LAS LESIONES ( 6-10 SEMANAS)

NIV2: ABLACION CON LASER DE CO2

NIV3:EXERESIS AMPLIA DE LA LESION Y VULVECTOMIA SUBCUTANEA O SIMPLE

ENFERMEDAD DE PAGET DE LA VULVA

La enfermedad de Paget vulvar representa menos del 1% de las neoplasias vulvares.

Síntomas característicos son prurito local e irritación

La lesión puede ser uni o multifocal

Existen 3 tipos

a) EP cutánea vulvar primaria

b) Manifestación de un adenocarcinoma primario adyacente

c) EP urotelial

1. Enfermedad intraepitelial vulvar primaria

Puede ser invasora en una cuarta parte pudiendo presentar adenocarcinamas ocultos, invasores y superficiales

La patogenia sostiene que las células de Paget son un defecto en la maduración de las células apocrinas, debido a la migración celular desde una neoplasia adyacente o secundaria

El cuadro clínico es irritación y prurito

Dx por biopsia

Tx resección de la lesión y en casos seleccionados una vulvectomía

PATOLOGIA DE LA VAGINA

Lesiones, infección y leucorrea

Pesario

Condón

Tampón

Anomalías por dietiletilbestrol mayor índice de adenocarcinoma vaginal de células claras o adenosis vaginal

Quistes de conducto de Gartner se forman a partir de los vestigios de los conductos de Wolf – asintomáticos pero pueden causar dispareunia, dolor y obstrucción.

Lesiones premalignas de la vagina neoplasia intraepitelial de la vagina VPH

INCIDENCIA

NIVA Se incrementó en los últimos años en mujeres jóvenes

Inicio temprano de relaciones sexuales

ITS

Se pueden presentar a cualquier edad en un rango de 45 a 65 años

CLASIFICACIÓNNIVA

NIVA grado 1 se presenta en el tercio inferior del epitelio que está afectado por atipias celulares

NIVA grado 2 las anomalías celulares alcanzan el tercio medio y parte superior del epitelio.

NIVA grado 3 las atipias celulares involucran todo el espesor del epitelio desde la membrana basar hasta su superficie

FACTORES DE RIESGO

• Pacientes con lesión intraepitelial escamosa del cuello uterino

• Tratamiento o histerectomía por LIE

• VPH

• Infecciones recurrentes

• Nivel socioeconómico bajo

• Falta higiene

PRESENTACIÓN CLÍNICALa NIVA es asintomática, se ubica de un 80 a 90% en el tercio medio superior

de la vagina y de 10 a 20% en el tercio medio inferior

5 grupos de mujeres con riesgo de presentar NIVA

a) Mujeres tratadas con

histerectomía por LIE del cérvix

b) Mujeres tratadas

conservadoramente por LIE del cérvix (laser,

escisión electroquirúrgica

con asa, conización con bisturí frio y la

crioterapia

c) Mujeres sometidas a la

radioterapia por CA ginecológico el epitelio vaginal sufre atrofia, falta

de lubricación, rigidez y

acortamiento en su longitud

d) Pacientes inmunodeprimidas por enfermedades

como el SIDA o después de un

transplante renal

e) Pacientes con infección previa por VPH o pareja con infección de

este virus

DIAGNÓSTICO

Biopsia Colposcopía

Citología

vaginal

TRATAMIENTO

TXa) Infección VPH se recomienda la aplicación diaria de 5-fluoracilo en crema sobre la lesión, de 3 a

4 semanas

b) Escisión amplia con

bisturí frío en lesiones de alto grado ubicadas

en la mitad inferior de la

vagina

c) De elección con laser de CO2

es lo indicado para cualquier grado de NIVA

d) En la enfermedad

extensa, persistente o recurrente a

tratamiento la colpectomía

parcial o total es preferida