Patologia Dual

PATOLOGÍA DUAL; NUEVOSRETOS DE LA SALUD MENTAL

CARLES RODRÍGUEZ DOMÍNGUEZ Psicólogo especialista en Psicología Clínica.Especialista en Psicoterapia, (EFPA/COP)Especialista en Drogodependencias y Patología Dual

2Decimotercera Edición Abril-Mayo 2011

ISSN 1989-3906

DOCUMENTO BASE............................................................................................ 3Patología dual; Nuevos retos de la Salud Mental

FICHA 1............................................................................................................ 20Modelo transteórico de cambio de Prochaska y DiClemente: (Prochaska J. D., 1992)(Prochaska J. V., 1997) (Prochaska J. D., 1983)

FICHA 2 ................................................................................................................................. 22Casos Clínicos

Contenido

Documento base.

Patología dual; Nuevos retos de la Salud MentalDEFINICIÓN Y CONCEPTOEl estudio del ser psíquico requiere una psicología explicativa, una psicología comprensiva y una descripción de laexistencia” (Jaspers, K.)

Esta concepción jasperiana viene a involucrar la necesidad de tener en cuenta al menos una vertiente científica paraexplicar y comprender los procesos psíquicos y además una visión del ser humano filosófica y antropológica para ladescripción de la existencia.

Es por ello que los clínicos tenemos que ir más lejos, si cabe, en la tarea del psicodiagnóstico del uso de manuales oprotocolos, aun cuando estos resultan necesarios y de gran utilidad.

Debemos siempre trabajar con el estudio del caso, pues aunque haya concordancias estadísticas, cada ser humanoes único e irrepetible. Hay muchos fenómenos que no pertenecen a la psicopatología, sino a la propia ontología de laexistencia.

La psicopatología, ha evolucionado a lo largo de la historia al ritmo de los avances tecnológicos, en un intento dedescubrir pruebas físicas “objetivas” dentro de un modelo que no ha dejado de ser, en cierto sentido una herencia delmecanicismo y el lamarckismo.

A pesar de ello y, si bien la psicopatología de tipo descriptivo no ha avanzado demasiado desde sus orígenes en elsiglo XIX, se han puesto grandes expectativas en relación a la genética, la indagación mediante neuroimágenes bajola esperanza de mejorar los sufrimientos de los pacientes, pero que distan aún mucho de ser concluyentes.

O.M.S. NormalidadSerá difícil llegar a un acuerdo sobre qué es normal y qué es anormal. Podemos recurrir al concepto de normalidadde la O.M.S., al criterio de adaptación psicosocial, al criterio de inimputabilidad en el uso profesional forense, al cri-terio de superioridad o inferioridad biológica, o sí se prefiere al criterio de normalidad estadística. De todos ellos po-dremos extraer alguna conclusión. Pero debemos saber que son parciales. La normalidad estadística hace referencia ala mayor frecuencia de casos en una población dada, siendo anormal la infrecuencia medida según la curva de Gaussen la cual se distribuyen la serie de valores hallados. No va a discriminar ni explicar en qué consiste tal normalidad oanormalidad. Tampoco clarifica cuales son los límites, y quedan así sometidos a la arbitrariedad del investigador. Des-de el punto de vista de la normalidad como adaptación social, topamos numerosos conflictos de tipo religiosos, polí-ticos o subjetivos que se apartan del grupo social de referencia. Desde un punto de vista de la inimputabilidad de unsujeto por criterios forenses, se le evaluará en función de la capacidad o incapacidad volitiva y cognitiva, para el aná-lisis de la eximente, atenuante o agravante de la imputación por el hecho en tanto la capacidad jurídica y la responsa-bilidad de los actos del sujeto frente a la Ley. En este sentido se define este tipo de normalidad ante la existencia deproblemas legales, y no para otros contextos diferentes. En psicopatología, como en cada ciencia aplicada, se llevana cabo dos ordenamientos diferentes, aunque en la práctica se realizan fundidos: 1. Un espacio especulativo dedicado a la reflexión de la definición objetiva de los fenómenos que pertenecen al or-

den de los hechos, hallando una acción expresiva y cuantificadora. 2. Un tiempo operativo propuesto a la transformación de los fenómenos, orientado por un juicio cualitativo, que per-

tenece al orden de los valores y que es subjetivo en el sentido antropocéntrico. La primera operación pertenece al campo de la ciencia objetiva, natural; la segunda es una elección subjetiva, o más

precisamente ética. Como se podrá observar es quizá más difícil determinar qué es normal, de qué es anormal. El com-portamiento anormal es solo aquel que se desvía de la norma de una cierta cultura, en un momento histórico dado.

De forma convencional, se define como: “Capacidad de funcionamiento autónomo y competente, con tendencia aadaptarse al entorno social de forma efectiva y eficiente, con sensación subjetiva de satisfacción y eficiencia y concapacidad de autorrealización para el logro de las potencialidades propias”.

3F O C A DF o r m a c i ó n C o n t i n u a d a a D i s t a n c i a

En la actualidad está comúnmente aceptado por la comunidad científica y profesional que los síntomas psicopato-lógicos al menos, tienen dos elementos: a) biológico, con alteración en la esfera conductual, o conductual con afecta-ción a la esfera biológica, y b) psicosocial concerniente a la interpretación de tal alteración bien provenga delobservador, ya sea proveniente del propio paciente.

La personalidadSe trata de una estructura constituida por todas las características cognoscitivas, afectivas, volitivas y físicas de un su-jeto tal y como se manifiesta a diferencia de otros. Comporta la caracterización o patrón habitual de la conducta deun sujeto cuyos componentes surgen de la interacción de una compleja matriz biológica, educacional y social. Porregla general es relativamente estable y predecible. Se han propuesto diferentes modelos teóricos de la personalidadque llevan a diferentes dimensiones de la personalidad. El DSM IV TR, trata de soslayar esta dificultad de desacuerdoentre diferentes autores mediante un sistema categorial, aunque sea preferible un modelo dimensional. (American Psy-chiatric Association., 1994) Los rasgos de personalidad tienden a ser perdurables y persistentes en cuanto a senti-mientos, pensamientos y acciones.

DrogodependenciaLa drogodependencia ha sido ampliamente relacionada con el incremento de comportamientos generadores deproblemas bio-psico-sociales. La Organización Mundial de la Salud, ha instado al consenso de expertos para defi-nir las diversas formas de consumo usadas por los individuos. En este sentido, diferencia; Uso, hábito, abuso. Enla conceptualización del Abuso hace distinción entre uso no aprobado legalmente, uso peligroso o conducta deriesgo y uso dañino que implica una importante disminución de la tolerancia, es decir, la necesidad del aumentode dosis acentuadamente progresivas de consumo para conseguir el efecto de intoxicación apetecido. La absti-nencia, quedará definida según el DSM-IV, por un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conllevaun deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algúnmomento de un período continuado de 12 meses: Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: Unanecesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto dese-ado, el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. Absti-nencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: El síndrome de abstinencia característico para lasustancia. Se toma la misma sustancia (o una similar) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. La sustan-cia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente sepretendía. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustan-cia. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de lasustancia o en la recuperación de los efectos de la sustancia. Reducción de importantes actividades sociales, la-borales o recreativas debido al consumo de la sustancia. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener con-ciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados porel consumo de la sustancia a pesar de saber que provoca daños en la salud, las relaciones familiares, sociales y enla economía. (American Psychiatric Association., 1994)

PATOLOGÍA DUALEn el área específica de las adicciones, desde los años 90, el concepto de “patología dual”, (Stowell, 1991) ha sidoutilizado de forma general como referencia a la coexistencia de trastornos psicopatológicos de los Ejes I y II, del DSM-IV-TR1, vinculado con trastornos por uso de sustancias (TUS).

Se han realizado diversos estudios epidemiológicos, en los cuales se ha sugerido que cada uno de los trastornosmentales o trastornos de la personalidad (TM / TP) puede favorecer el desarrollo del otro (TUS). No obstante, en otrosestudios prospectivos, una mínima proporción de los TM / TP parece atribuible al uso de sustancias, en cambio, unimportante conjunto de TUS ha sido considerado como consecuencia de diversos trastornos psicopatológicos. (Fris-her, 2005).

F O C A DF o r m a c i ó n C o n t i n u a d a a D i s t a n c i a

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1(American Psychiatric Association., 1994)


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Se han propuesto varios modelos que pretenden dar explicación del fenómeno de la patología dual: A) Un modelo de enfermedad de la adicción: Este considera la adicción de forma autónoma y no la derivación de otro

trastorno. La particularidad cardinal de los trastornos adictivos reside en la falta de control sobre el uso de la sus-tancia y el desvelo por su obtención, a pesar de las consecuencias adversas que resultan de su uso. Se cree que estapérdida de control se asienta en una base biológica y genética. Esta idea ostenta una oposición al modelo psicoa-nalítico, que opina que la adicción constituye el síntoma de una psicopatología, de un conflicto psicológico o deemociones inadmisibles profundas.

B) Modelo Biopsicosocial: Que imagina la coexistencia de múltiples factores por lo que al uso de sustancias se refieree incluye: Un predisposición genética que entra en interacción con los factores psicológicos, que a su vez interac-túan con los factores sociales y culturales. El factor genético determinaría la pérdida de control, y establecería unelemento característico del modelo de malestar de la adicción. El aspecto psicológico que comporta consumir parano afrontar sentimientos indeseados, refuerza la presunción de la creencia de la automedicación. Por la vertientesocial y cultural, involucraría la disponibilidad de la sustancia por presión grupal, o la facilidad por eficacia socialen función de cada segmento demográfico.

Así el paradigma, -que resulta compatible con el abordaje integral de la patología dual-, vendría a mostrar una plu-ralidad de pacientes con trastornos adictivos, muchos de los cuales presentan trastornos psiquiátricos preexistentes,coexistentes o secundarios al uso de sustancias. Para este planteamiento los consumidores que abusan de sustan-cias no constituirían un colectivo homogéneo, sino una serie de subgrupos diversos. En ellos encontraríamos tras-tornos por uso de sustancias primarios, y trastornos por uso de sustancias secundarios a los trastornos psiquiátricos.

C) Teoría de la Automedicación: Sus defensores entienden que los efectos farmacológicos específicos de las drogas deabuso son utilizados por personas dispuestas a la automedicación como forma de tratar sus trastornos psicopatoló-gicos. El tipo de droga elegida cumple una función y se le atribuye un uso particularizado de una determinada sus-tancia con una específica acción. Este punto de vista, se centra en el sujeto y no tiene en consideración losaspectos genéticos, biológicos, culturales y sociales. (Casas, 2000).

El modelo de la vulnerabilidad biológica plantea la existencia de “algún déficit neurobioquímico” similar entre eltrastorno mental y el consumo de sustancias (Extein, 1993) (Roncero C., 2.010). El modelo plantea que está involucra-do el sistema de recompensa, localizado en el haz prosencefálico medial, área tegmental ventral, el hipotálamo late-ral y algunas áreas de la corteza prefrontal. (Corominas, 2007).

La hipótesis de la independencia entre los trastornos, se basa en la independencia biológica entre el trastorno psi-quiátrico y el abuso de drogas.

Las hipótesis pueden ser compatibles entre sí y, probablemente la combinación de varias de ellas podría dar cuentade la elevada prevalencia de psicóticos duales. (Roncero C., 2.010)

PsicosisLa psicosis es un trastorno mental mayor, de origen emocional u orgánico, que produce un deterioro de la capacidadde pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad y comportarse. El síndrome máscaracterístico y estudiado es la esquizofrenia que, se trata de un cuadro clínico, tal como se concibe hoy día, compar-te diversos síntomas con otros trastornos mentales, es decir, no es patognomónico, y por tanto dificulta la correcta de-finición del trastorno. Según el DSM-IV, históricamente, el término psicótico ha sido definido de varias formasdistintas, ninguna de las cuales ha sido universalmente aceptada. La definición más restrictiva del término psicótico serefiere a las ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas, debiendo presentarse estas últimas en ausencia de con-ciencia de su naturaleza patológica. Una definición algo menos restrictiva también incluiría las alucinaciones mani-fiestas que son reconocidas como experiencias alucinatorias por el sujeto. Aún más amplia es la definición queincluye otros síntomas positivos de la esquizofrenia. (American Psychiatric Association., 1994)

Trastorno de la personalidadA partir de la clasificación multiaxial de los trastornos del DSM de 1980, los trastornos de la personalidad se incluye-ron en el Eje II, para resaltar su diferencia respecto de los otros síndromes clínicos. Los rasgos de personalidad sonpautas duraderas en la forma de percibir, relacionarse y pensar sobre sí mismo o el ambiente, que se hacen patentesen amplio margen de contextos sociales y personales. Cuando se tornan mal adaptados, inflexibles de forma excesiva,cuando causan deterioro funcional o malestar significativo se configuran como un trastorno de la personalidad. Las


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definiciones incluyen generalmente: Inicio en la infancia o la adolescencia. Perseverancia en el tiempo. Comporta-miento anómalo, a veces extravagante, en situaciones personales y/o sociales constituyen la peculiaridad más aprecia-ble. Sufrimiento personal y/o de problemas sociales, laborales o ambos a la vez. Quedan recogidos en tres clúster: C)Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico. B) Antisocial, Límite, Histriónico y Narcisista. A) Evitativo, Dependiente y Ob-sesivo Compulsivo de la Personalidad.

A partir de la publicación del DSM-III, aumentan las investigaciones, en gran medida suscitadas por la elevada co-morbilidad entre trastornos mentales, trastornos de la personalidad y trastornos por uso de sustancias.

El Trastorno por Déficit de Atención e HiperactividadSegún el DSM IV, la particularidad principal del trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un patrón constan-te de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado usualmente en sujetosde un nivel de desarrollo similar. Se trata de un trastorno de inicio en la infancia, en el cual algunos síntomas de hiperacti-vidad-impulsividad o de desatención causantes de problemas pueden haber aparecido antes de los 7 años de edad. Queinterfiere en la relación familiar, social y escolar. (American Psychiatric Association., 1994).

Ramos Quiroga y cols. (2009) indica que la prevalencia del TDAH, se sitúa en la población general adulta entorno1.2-7.3%. Las conductas adictivas (TUS) tienen relevancia la comorbilidad del TDAH. La comorbilidad TDAH y TUSdestaca por las dificultades diagnósticas y terapéuticas y el TDAH es un trastorno de inicio pronóstico que puede sig-nificar su asociación. (Ramos Quiroga, 2009).

El análisis de Quiroga y cols. (2009), concluye con la idea de que la presencia de un trastorno de conducta incre-menta el riesgo de drogodependencias en los pacientes con TDAH. (Abramowitz, 2004).

La importancia de la comorbilidad entre TDAH y TUS emana tanto por la permanente asociación entre ambas pato-logías halladas en los estudios, cuanto por las consecuencias sociales y las dificultades clínicas que entraña dicha co-morbilidad. (Ramos Quiroga, 2009).

La presencia de una elevada comorbilidad asociada al TDAH, obliga a que el diagnóstico del trastorno requiera deuna minuciosa historia clínica tanto en la infancia como en la edad adulta. (Ramos Quiroga, 2009).

Las neurocienciasLos avances de las neurociencias han dejado evidencia de que la dependencia de sustancias tóxicas conlleva trastor-nos cerebrales, con las imágenes de la resonancia magnética (IRM) o la tomografía por emisión de positrones (PET)que suministra información sobre la actividad metabólica de una determinada área del cerebro. El rombencéfalo con-tiene estructuras vitales para el mantenimiento de la vida, como los centros que controlan la respiración y la vigilia. Elmesencéfalo es substancial en la comprensión de fenómenos de dependencia a tóxicos, pues en esta área están impli-cadas, la motivación y el aprendizaje de los estímulos ambientales, y de reforzadores con consecuencias placenteraspara la vida, la corteza cerebral prosencefálica viabiliza la capacidad del pensamiento abstracto y la planificación. Lassustancias psicoactivas pueden simular los efectos de los neurotransmisores naturales del cerebro e interferir en la nor-mal función de éste. (Utgés Nogués, 2005)

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIALa comorbilidad está, hoy día, ampliamente de-mostrada (Regier, 1990). Se confirmó que más del47% de pacientes con diagnóstico de esquizofreniahan presentado un diagnóstico comorbido por TUS(Roncero C., 2.010). Importantes estudios epide-miológicos realizados en EE.UU. (n=43.093) (ECA,47% 2.010) como el National Comorbidity Survey(Kessler,1994), y posteriormente el NESARC confir-man la significativa asociación entre los TP y losTUS (Kessler, 2005). Desde el punto de vista de lostrastornos de la personalidad existe un consensogeneral que considera el clúster C como más preva-lente (Peris, 2.010)

CUADRO 1 MUESTRA PORCENTAJES DE COMORBILIDAD HALLADOS EN

DIFERENTES ESTUDIOS

COMORBILIDAD % ESTUDIOS (Roncero 2.010)

Patología Mental/TDAH 60% (Barkley, 2002)

Adultos con TDAH/ Trastornos comórbidos 75% (Biederman, 2.003)

ALCOHOL / TDAH 32-53% (Barkley, 2002)

SUSTANCIAS ILEGALES / TDAH 8-32% (Barkley, 2002)

CANNABIS / TDAH 67% (Sullivan, 2001)

COCAÍNA / TDAH 23% (Sullivan, 2001)

ESTIMULANTES / TDAH 18% (Sullivan, 2001)

TABACO / TDAH 40% (Jacob, 2007)

TABACO / POBLACIÓN GENERAL 26% (Jacob, 2007)


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Un reciente estudio ha analizado 837 casos correspondientes a 81 investigadores, seleccionados aleatoriamente, dela Comunidad de Madrid pone en evidencia que:✔ El 53% de los pacientes cumplen los criterios diagnósticos de Patología Dual.✔ El 80% de los pacientes con PD eran varones.✔ En los pacientes con PD los trastornos mentales más frecuentes (MINI) son el Riesgo de Suicidio (41%) seguido de

los Episodios (hipo)maníacos(32%), Trastornos de Angustia (29%) y EDM (29%).✔ El 71% de los pacientes con PD tenían algún trastorno de personalidad (PDQ4+). Los más frecuentes son el Depre-

sivo (25%), el Límite (25%) y el Paranoide (24%).✔ El 76% de los pacientes con patología dual tienen 2 o más trastornos mentales✔ La cocaína (63%), el alcohol (61%) y la marihuana (23%) son las sustancias más habitualmente consumidas por los

pacientes con PD. Un 55% de los pacientes consumen 2 o más sustancias (Szerman, 2010).

SINTOMATOLOGÍA Y GRAVEDADDependiendo del perfil psicopatológico y el uso de la droga principal se han podido apreciar diferentes comporta-mientos: La comorbilidad esquizofrenia – TUS, implica una mayor presencia de conductas impulsivas y agresivas (Bai-ley.I.G., 1997) (Roncero C., 2.010)

Los pacientes alcohólicos con alta impulsividad, hiperactividad o con trastorno de personalidad del clúster B utili-zan con mayor frecuencia estrategias de evitación más desadaptativas, por cuanto la disminución a lo largo deltratamiento de las estrategias de evitación de tipo cognitivo, asociado a un mayor uso de estrategias de afronta-miento conductual predeciría una menor problemática en referencia a la recaída en el consumo de drogas (Mon-ras, 2010).

Las personas con trastorno por uso de sustancias que padecen comorbilidad psiquiátrica, con diagnósticos concu-rrentes con trastorno grave de la personalidad, muestran peores estrategias de afrontamiento (pensamiento negativo,distracción, evitación) que los “auto cambiadores” (Carballo Crespo, 2009) y, mayores dificultades en las relacionesinterpersonales, tanto de adaptación como de afrontamiento a los problemas (Millon, 1996).

La evidencia clínica nos ha inducido a suponer la hipótesis de que los pacientes con trastornos por uso de sustanciascon patología dual diagnosticados en el eje I y eje II del DSM-4-TR, tienen mayor gravedad que aquéllos otros que nohan presentado diagnóstico en los ejes I y/o II, y han demostrado una mayor tasa de recaídas en el consumo de sus-tancias y una menor adherencia al tratamiento. Por otra parte, hay estudios que han evidenciado, que los sujetos queacuden a tratamiento tienen una mayor gravedad del trastorno adictivo que aquellos otros consumidores denomina-dos “auto-cambiadores” (Carballo Crespo, 2009). Se ha considerado factible que la intolerancia de la mayoría de lostratamientos en relación al logro de la abstinencia, haya promovido una actitud punitiva hacía los consumos aisladosconsiderándolos como recaídas, en lugar de formar parte del proceso terapéutico. (Carballo Crespo, 2009) (Fernán-dez Hermida, 2007).

La literatura científica en el campo de la recuperación natural ha puesto de manifiesto que el apoyo y la presión fa-miliar han sido un elemento influyente y decisivo en la puesta en marcha y el mantenimiento del cambio, tanto en pa-cientes tratados como en no tratados (Rumpf, 2002) (Carballo Crespo, 2009). No obstante, se ha mostrado evidenciade que la motivación para el cambio es diferente: mientras que para los “auto cambiadores”, es decir, no tratados, esbásicamente intrínseca; salud y autocontrol, para los tratados es prioritariamente extrínseca; Presión del entorno fami-liar y social (Carballo Crespo, 2009).

Percepción y Motivación; Percepción del riesgoEn un estudio de población general en Castilla-LaMancha (n=3000) publicado en 2009 el 73% dicenconsumir drogas por placer o experimentación (Ta-bla nº 1) (De Pedro Martin, 2.009)

El análisis factorial de este estudio evidencia la ac-titud de la población general ante las drogas: a) Unprimer grupo de individuos que plantea un pragma-tismo desproblematizador, es decir que se asumenlas drogas con normalidad, b) un segundo grupo

MOTIVACIONES PARA EL CONSUMO Tabla nº 1 (De Pedro Martin, 2009)% SOBRE RESPUESTAS

Porque me gusta 50.4Por pasar el rato 23.0Por, placer, por animarme 22.4Para calmar los nervios 4.5Por sentirme libre 3.2Por dormir mejor 2.7Para facilitarme la conversación y el contacto social 2.2Por experimentar algo prohibido 1.5Por sentirme aceptado en el grupo de amigos 1.2Por enfermedad o dolor 1.1


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que lo percibe bajo una visión de tipo mítica y mística para la superación de problemas, c) la asunción de un consu-mo normalizador, es decir, como un objeto de consumo cualquiera, como algo que hay que probar, d) una visión deuna problemática confabuladora, como sustancias muy peligrosas que no deben ni existir y, e) una evitabilidad su-presora, es decir, que habría que poder evitarse a cualquier precio. (De Pedro Martin, 2.009).

La percepción del riesgo de los entrevistados en el estudio realizado en 2008, aumentó significativamente respectodel estudio anterior de 2004.2

Datos que muestran una cierta paradoja; Sí bien por una parte, se aprecia una percepción normalizadora y compren-siva, por otro lado observamos que a pesar de tener una mejor percepción del riesgo, ha aumentado el consumo y seda una banalización del mismo. Conviene en este momento poner de manifiesto respecto de la patología dual, que latasa de comorbilidad, nos advierte del elevado número consumidores superior al 40% con patología dual. El InformeMundial Sobre las Drogas 2010 de la UNODC se manifiesta una reorientación hacia el consumo de nuevas drogas yhacia mercados nuevos. “En los últimos años se ha reducido notablemente el consumo de cocaína en E.E.U.U. (…) encierta medida el problema se ha trasladado a la otra orilla del Atlántico: en el último decenio se duplicó en Europa elnúmero de consumidores de cocaína, pasando de 2 millones en 1998 a 4,1 millones en 2008. (…) La modificación dela demanda ha provocado una modificación de las rutas de tráfico.” (UNODC, 2010). Lo cual como fácilmente sepuede comprender afecta de lleno a nuestro país.

LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTOLa adherencia y la alianza terapéutica son dos componentes fundamentales para el tratamiento del paciente dual. Enun estudio (n=217) de pacientes ingresados para desintoxicación en la UDH del Servicio de Psiquiatría del HospitalVall d’Hebron, evaluados mediante la SCID I y SCID II, mostró que el 36,40% presentan comorbilidad con TP, siendo60,71% trastorno límite de la personalidad. El estudio encontró en sus conclusiones que estos TP interfieren en la ad-herencia al tratamiento, con una importante referencia al abandono de tratamiento previa a la evaluación psicológi-ca. (Roncero C., 2008)

Basurte y cols. (2007) indican que existe una diferencia significativa entre adherencia y cumplimiento. El segundotérmino implica conseguir que el paciente siga las instrucciones del médico. El Informe de la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) del año 2003 aclara que la diferencia principal es que la adherencia requiere del consenti-miento del paciente en cuanto a las recomendaciones, por lo que es necesario que los pacientes colaborenactivamente con los profesionales de la salud en sus propios cuidados (Organización Mundial de la Salud, 2003).Además, dentro del cumplimiento existe lo que se conoce como cumplimiento parcial, de forma que se distingueentre los pacientes a los cumplidores como los que dejan de tomar menos del 25 % de la medicación, los cumpli-dores parciales los que dejan de tomar entre el 25 y el 70 % de la medicación y, finalmente, los no cumplidoresque son los que dejan de tomar más del 70 % de la medicación. Para los trastornos psicóticos, las cifras de nocumplimiento o cumplimiento parcial se acercan al 75-80 % (Vicens, 2005). Existen múltiples variables o factoresque van a influir en el cumplimiento terapéutico del paciente. Éstas se podrían dividir en un primer nivel en varia-bles individuales, variables relacionadas con los síntomas o la enfermedad, variables en las relaciones y apoyo so-cial y variables del tratamiento y su entorno (Daley, 1999). Aunque en la mayoría de los casos la causa principalpueda señalarse en alguna de estas variables, la realidad, como siempre, es más compleja, interviniendo frecuente-mente varias de ellas. (Basurte Villamor, 2007)

LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS GENERA INTERFERENCIAS EN EL PROCESO DIAGNÓSTICOLa exploración psicopatológica consta de dos elementos:1. La anamnesis, que refiere el progreso de la psicopatología presente en la actualidad así como los antecedentes, in-

cluye información, familiograma y datos personales del paciente. 2. El análisis del estado mental del paciente, consistente en la valoración formal del pensamiento, el estado de ánimo

y el comportamiento del sujeto en el momento de la entrevista. Ésta la podemos estructurar tal como se muestra enla ilustración 1.

2 Mejías, E., et al. (2000) La percepción social de los problemas de drogas en España. FAD. Mejías, E., et Al. La percepción socialde problemas de drogas en España. 2004. FAD y Obra Social Caja-Madrid. (De Pedro Martin, 2.009)


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En la clínica de la patología dual, el proceso diag-nóstico adquiere mayor complejidad porque elconsumo de drogas produce una alteración de lasintomatología clínica de los trastornos primarios,en su curso progresivo, y además puede enmasca-rar el diagnóstico. (Weiss R.D., 1992) Se puedeapreciar que concurren dificultades significativaspara el establecimiento del diagnóstico correcto.Con cierta frecuencia, en la clínica cotidiana he-mos observado diferentes dictámenes en una mis-ma persona. Influyen diversos factores a considerar,entre ellos: el contexto de la exploración, dónde,cuándo, con qué finalidad, en estado de intoxica-ción o no, o el propio estigma de “toxicómano”.

Carey construye un conjunto de consejos orienta-dos a optimizar el proceso de diagnosis clínico:(Carey, 1997). A) Es preferible evaluar al pacientecuando está clínicamente estable. B) Que no estébajo efecto del/los tóxicos, ni en síndrome de absti-nencia. Aquí podemos observar un primer proble-ma; no es lo mismo evaluar en una Unidad deDesintoxicación Hospitalaria, en la que el pacienteestá ingresado una media de 10-15 días, que reali-zar la evaluación en una Comunidad Terapéuticadonde el paciente puede estar ingresado varios me-ses y realizar el proceso diagnóstico a lo largo deltiempo, o en un C.A.S. dentro de un programa detratamiento de tipo ambulatorio. C) La reticencia enlas psicosis es un fenómeno muy frecuente y estárelacionado a su vez con la motivación que varíasegún diferentes personalidades, como se ha vistomás arriba (Carballo Crespo, 2009). Es útil el uso dela información proporcionada por el paciente, perohay que añadir otras fuentes de investigación sero-lógicas, urinoanáliticas, información de terceros co-mo profesionales que intervienen en el procesoterapéutico y familiares. D) La información obteni-da para ser contrastada, ha de ponerse en conoci-miento, y con el consentimiento firmado delpaciente, respetando en todo momento su intimi-dad personal. En otras palabras, se ha de respetar laconfidencialidad de la información. En el supuestode que el paciente haya distorsionado la informa-ción, conviene apreciar adecuadamente las razonesy los componentes motivacionales; No es lo mismoevaluar en un Centro Penitenciario que en un re-curso donde el sujeto está en libertad. E) En el pro-ceso diagnóstico, deberemos evitar el prejuicio y la“etiqueta”. Se ha de estimar el estado cognitivo dela persona. F) Usar la evaluación Test- Re-Test endiferentes momentos del proceso.

ILUSTRACIÓN 1

FIGURA 1ALGORITMO DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TRASTORNOS

(Roncero C., 2008)PSICÓTICOS CON Y SIN TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS (TUS)

TABLA 2EFECTOS DE LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS EN LA CLÍNICA Y

EVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA. (OCHOA E. S., 2010)

Hemos de tener en cuenta que el diagnóstico es un proceso dinámico, sincrónico y diacrónico. La figura 1, represen-ta el algoritmo de diagnóstico diferencial de trastornos psicóticos con y sin trastorno por uso de sustancias (TUS).Fuente: (Ochoa, 2010)

Los estudios de Ochoa y cols. (2010) han referido que el consumo de sustancias estimulantes y alucinógenas pue-den empeorar los síntomas positivos en pacientes esquizofrénicos (Dixon, 1999). Los pacientes esquizofrénicos con-sumidores de cannabis y/o cocaína presentan una aparición del cuadro clínico más brusco, con síntomas positivosmás destacados, especialmente los del subtipo paranoide y la sintomatología de tipo depresivo, con más ingresos yalteraciones motoras. (Ochoa E. , 2000) (Arendt, 2007) (Arias, 1997) Respecto de los pacientes esquizofrénicos alco-hólicos parecen distinguirse fundamentalmente por cambios de comportamiento con mayor número de conductasviolentas y amenazadoras, y de tipo autolíticas. La evolución es de peor pronóstico, con incremento de las recidivas,peor incumplimiento terapéutico y mayor cantidad de enfermedades físicas. (Cuadrado, 1997) (Ochoa E. S., 2010).

En los pacientes con trastornos de estado de ánimo o ansiedad consumidores de sustancias también complican sutrastorno de base, con aumento de la cronicidad, el riesgo suicida y clara disminución de la eficacia del tratamiento.Las sustancias depresoras incrementan los trastornos depresivos y la gravedad de las conductas, así como el riesgo deautolisis. (Cornelius, 1995) (Ochoa E. A., 1999) (Ochoa E. S., 2010).

LA EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA MÁS FRECUENTE USADA EN PATOLOGÍA DUALLa fase psicodiagnóstica en la clínica de la patología dual tropieza con diferentes escollos que exigirán del clínicouna amplia y profunda evaluación. Una primera disyuntiva radica en poder aclarar de qué tipo de trastorno se trata:psicosis o trastorno de la personalidad. En segundo lugar, averiguar sí es primario respecto del TUS o consecuenciadel TUS, cuestión de importancia diagnóstica ya que habrá de permitir el tipo de tratamiento adecuado y particulari-

zado para el paciente. Desde el punto de vista del TUS, hemos de cono-

cer diversos aspectos: A) Historia de consumos otoxicológica que comprende la edad de inicio enlos consumos específicos de cada sustancia, el pa-trón de consumo determinando si se trata de abusoo de dependencia, así como su curso evolutivo. B)Un análisis pormenorizado entre la corresponden-cia temporal del consumo con la del trastorno psi-copatológico, ya sea de personalidad, bien seapsicótico, especialmente sí es psicótico. C) Analizarlos antecedentes familiares de drogodependencia.D) Una valoración de elementos de riesgo y de pro-tección. E) Ubicar en qué fase del proceso de cam-bio (Prochaska J. D., 1992) está el paciente.

Desde la perspectiva de la evaluación psicopa-tológica es ineludible la indagación semiótica osintomatológica de: A) aspectos psicóticos o deltrastorno de la personalidad. En el caso de la psi-cosis, de los síntomas tanto positivos como nega-tivos, la ideación suicida y, la presencia o no dedeterioro cognitivo. B) Dentro de la historia fami-liar analizar la existencia de antecedentes psi-quiátricos. C) Los factores desencadenantes y/oestresantes relativos a los momentos de apariciónde desestabilizaciones psicóticas y la dinámicade estos en relación con la persona, y D) Qué ti-pos de tratamientos anteriores tanto psicotera-péuticos como psicofarmacológicos recibió elpaciente.


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TABLA 3TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DEPENDENCIA DE COCAÍNA.

(OCHOA E. S., 2010)

TABLA 4TRASTORNOS AFECTIVOS Y DEPENDENCIA DE COCAÍNA.

(OCHOA E. S., 2010)

Diversos protocolos de evaluación diagnóstica pueden ayudar al clínico en la tarea de diagnosis. A continuación, sinser exhaustiva, esta sección trata de mostrar algunas de las herramientas más comúnmente usadas, que permiten laevaluación mediante varias entrevistas.

EuropASITrata de valorar un índice de gravedad de la adic-ción, en su vertiente de validación para poblacióneuropea. Se trata de una entrevista semiestructuradaque recoge diferentes aspectos de la vida de la per-sona, en que subyace la idea de que de alguna for-ma han podido colaborar con la adicción. (Bobes,2007). EuropASI está estructurada en siete áreasconsideradas trascendentes para el individuo: a) sa-lud física, b) empleo y soportes económicos, c) al-cohol, d) drogas, e) situación jurídica legal, f)constelación de relaciones familiares, y g) área psi-cológica. (Kokkevi, 1995) (McLellan, 1980)

MINI(International Neuropsychiatric Interview). Se tratade una entrevista diagnóstica estructurada, de dura-ción breve. Examina, para la localización y laorientación diagnóstica, los principales trastornospsiquiátricos del Eje I del DSM-IV y la CIE-10. Sefracciona en módulos, identificados con letras, ca-da uno correspondiente a una categoría diagnósti-ca. Al comienzo de cada módulo (con excepcióndel módulo de trastornos psicóticos) se presentanen un recuadro gris, una o varias preguntas «filtro»correspondientes a los principales criterios diagnós-ticos del trastorno. Al final de cada módulo, una ovarias casillas diagnósticas, permiten al clínico indi-car si se cumplen los criterios diagnósticos. (Shee-han, 1998)

ESCALA PANSSFue desarrollada a partir de los ítems del BPRS(Brief Psychiatric Rating Scale). Se trata de una en-trevista semiestructurada de 30 – 40 minutos de du-ración. La valoración se centra en la semanaanterior. Permite la observación directa de la: per-cepción, atención, cognición, afectividad, psicomo-tricidad, y la interacción social.

Permite la evaluación de: A) Psicopatología positi-va: p 1 delirios, p 2 desorganización conceptual, p3 componente alucinatorio, p 5 ideas de grandiosi-dad, p 6 suspicacia/perjuicio, y p 7 hostilidad. B)Psicopatología negativa: n 1 embotamiento afecti-vo, n 2 retraimiento emocional, n 3 contacto pobre,

1 Entendemos por “comportamiento” cualquier acción, emoción, pensamiento, o reacción psicofisiológica del paciente.


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TABLA IESPECIFICACIONES INCLUIDAS EN COBERTURA DE LA SCID-VC:

(FIRST, M.B., SPITZER. R.L., GIBBON, M., TANET, B.W., WILLIAMS,D.S.W., 1984) SCID – I

Módulo A:Episodios afectivos

Módulo B: Síntomas psicóticos

Módulo C:Trastornos psicóticos

Módulo C: Trastornos psicóticos

Módulo D:Trastornos del estado deánimo

Módulo E: Trastornos relacionadoscon sustancias

Módulo F:Ansiedad y otros trastornos

Episodio depresivo mayorEpisodio maníacoEpisodio hipomaníacoTrastorno distímicoTrastorno del estado de ánimo debidoa enfermedad médicaTrastorno del estado de ánimo inducidopor sustancias

Ideas delirantesAlucinacionesConducta y lenguaje desorganizadosConducta catatónicaSíntomas negativos

EsquizofreniaTipo paranoideTipo catatónicoTipo desorganizadoTipo indiferenciadoTipo residualTrastorno esquizofreniformeTrastorno esquizoafectivoTrastorno deliranteTrastorno psicótico breveTrastorno psicótico debido a enfermedad médicaTrastorno psicótico inducido por sustanciasTrastorno psicótico no especificado

Trastorno bipolar ITrastorno bipolar IITrastorno bipolar no especificadoTrastorno depresivo mayorTrastorno depresivo no especificado

Dependencia del alcoholAbuso de alcoholDependencia de anfetaminaAbuso de anfetaminaDependencia de CannabisAbuso de CannabisDependencia de cocaínaAbuso de cocaínaDependencia de alucinógenosAbuso de alucinógenosDependencia de opiáceosAbuso de opiáceosDependencia de fenciclidinaAbuso de fenciclidinaDependencia de sedantes/hipnóticos/ansiolíticosAbuso de sedantes/hipnóticos/ansiolíticosDependencia de otras sustancias (o desconocidas)Abuso de otras sustancias (o desconocidas)

Trastorno de angustia con agorafobiaTrastorno de angustia sin agorafobiaTrastorno obsesivo-compulsivoTrastorno por estrés postraumáticoTrastorno de ansiedad debido a enfermedadmédicaTrastorno de ansiedad inducido por sustanciasTrastorno de ansiedad no especificadoTrastorno adaptativo

n 4 retraimiento social, n 5 dificultad del pensamiento abstracto, n 6 espontaneidad y fluidez verbal, n 7 pensamientoestereotipado. C) Psicopatología de tipo general: p g 1 preocupación somática, p g 2 ansiedad, p g 3 sentimiento deculpa, p g 4 tensión motora, p g 5 manierismos y posturas, p g 6 depresión, p g 7 retardo motor, p g 8 falta de colabo-ración, p g 9 contenido inusual del pensamiento, p g10 desorientación, p g 11 atención, p g 12 insight, p g 13 trastor-no de la volición, p g 14 control deficiente de los impulsos, p g15 preocupación, p g16 evitación social activa.

Permite analizar la Esquizofrenia tipo I con predominio de síntomas positivos y tipo II con predomino de síntomasnegativos o también cuadros mixtos. (Kay, 1987).

SCID I y II(Structured Clinical Interview for DSM-IV). Tiene dos versiones, una para el ámbito clínico y otra para la investigación. LaSCID I permite evaluar las patologías del Eje I, -especificadas en la tabla I.- del DSM-IV, y la SCID II para la evaluaciónde los trastornos del Eje II.

Cobertura de la SCID-IILa SCID-II incluye los 10 trastornos de la personalidad del DSM-IV, así como el Trastorno de la personalidad no espe-cificado, el Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad y el Trastorno depresivo de la personalidad, que se incluyenen el Apéndice B del DSM-IV y que también pueden ser diagnosticados con la SCID-II. Generalmente, se utiliza laversión completa de la SCID-II; sin embargo, también es posible emplear sólo aquellas secciones que se refieren aTrastornos de la personalidad que sean de especial interés para el clínico o el investigador. (First, M.B., Spitzer. R.L.,Gibbon, M., Tanet, B.W., Williams, D.S.W., 1984)

Estructura básicaLa estructura básica de la SCID-II es similar a la de la SCID para trastornos del Eje I. Elaborada a partir del formato deentrevista clínica habitual, comienza con una breve Revisión que caracteriza el comportamiento y las relaciones habi-tuales del sujeto, proporcionando información sobre su capacidad de autorreflexión.

La revisión de la SCID-II comienza con el enunciado siguiente: «Ahora voy a hacerle unas preguntas sobre el tipo depersona que es Ud., es decir, cómo se ha sentido o se ha comportado Ud. en general ». A este enunciado le sigue uncierto número de preguntas abiertas que pretenden evaluar características generales de la personalidad, del tipo «¿Cómo se describiría Ud. como persona?» « ¿Qué tipo de cosas ha hecho Ud. que otras personas pueden haber consi-derado molestas o fastidiosas?» «Si pudiera cambiar de alguna manera su personalidad, ¿en qué querría ser diferen-te?». Seguidamente, se consideran de forma sucesiva cada uno de los 10 trastornos de la personalidad específicos ylas 2 categorías del apéndice: Trastorno de la personalidad por evitación, Trastorno de la personalidad por dependen-cia, Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, Trastorno depre-sivo de la personalidad, Trastorno paranoide de la personalidad, Trastorno esquizotípico de la personalidad, Trastornoesquizoide de la personalidad, Trastorno histriónico de la personalidad, Trastorno narcisista de la personalidad, Tras-torno límite de la personalidad y Trastorno antisocial de la personalidad. El orden de los trastornos de la personalidaden la SCID-II difiere del de la clasificación del DSM-IV a fin de facilitar una buena relación con el sujeto, evitando co-menzar con el grupo A de «los raros» (paranoides, esquizoides y esquizotípicos). Finalmente, se puede dar un diag-nóstico de Trastorno de la personalidad no especificado, para indicar aquellos casos en que las características detrastorno de la personalidad están presentes sin que cumplan los criterios completos de ningún trastorno de la perso-nalidad específico, a pesar de causar un deterioro funcional significativo. Al igual que la SCID para trastornos del EjeI, la SCID-II consta de tres columnas: la de la izquierda contiene las preguntas de la entrevista, la central enumera loscriterios diagnósticos del DSM-IV, y la de la derecha tiene por objetivo puntuar los ítems. Cada criterio de trastorno dela personalidad se puntúa como «?», «1», «2» o «3». (First, M.B., Spitzer. R.L., Gibbon, M., Tanet, B.W., Williams,D.S.W., 1984).

Se trata de una entrevista semiestructurada que pretende mejorar la fiabilidad diagnóstica mediante la estandariza-ción del proceso de evaluación y aumentar la validez diagnóstica correlacionándolos con los criterios del DSM-IV.Mantiene una búsqueda sistemática de síntomas que de otra forma podrían pasar inadvertidos. (First, M.B., Spitzer.R.L., Gibbon, M., Tanet, B.W., Williams, D.S.W., 1984). Si bien permite efectuar el diagnóstico del trastorno primarioo inducido por consumo de sustancias, tiene la desventaja de no proporcionar guías específicas para la valoración delos criterios psicopatológicos propuestos por el DSM-IV. (Roncero C., 2.010).


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PRISM(Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV). Esta escala fue expresamente crea-da para el diagnóstico de comorbilidad en sujetos consumidores de sustancias. (Hasin, 2006). En nuestro medio hamostrado eficacia en cuanto a fiabilidad y validez en los diagnósticos que establece. (Torrens, 2004). La diferencia-ción que instaura entre trastornos primarios e inducidos se fundamenta en la serie temporal de los sucesos y en la in-dagación pormenorizada de los períodos de abstinencia. Considera trastorno primario cuando éste sucede durante unperíodo de abstinencia, se inicia antes de un período de consumo de drogas o subsiste después de un mes del cese deun consumo de tóxicos (Hasin, 2006) (Roncero C., 2.010)

Otras escalasExisten diversos cuestionarios específicos para analizar el comportamiento de la persona adicta, que pueden ayudaral psicólogo clínico en la tarea diagnostica de este tipo de pacientes. Dada su amplitud, citaremos los instrumentos deevaluación para los trastornos debidos al consumo de sustancias psicotrópicas alcohol y otras drogas, de uso frecuen-te: A) Test AUDIT (Development of Alcohol Use Disorders Identification Test). El AUDIT consta de 10 ítems que in-vestigan el consumo de alcohol del individuo, así como las complicaciones derivadas del mismo. Es un instrumentoauto aplicado. B) OCDS Cuestionario sobre los Componentes Obsesivo-Compulsivos de la Bebida (Obsessive Com-pulsive Drinking Scale) Indaga el componente obsesivo, la preocupación por la bebida y el componente compulsivopor el consumo. Consta de 14 ítems que se agrupan en 2 subescalas: Componente obsesivo (ítems 1 a 6). Compo-nente compulsivo (ítems 7 a 14). Cada pregunta tiene 5 posibles respuestas tipo Likert, que se puntúan de 0-4. Es uninstrumento auto aplicado. (Anton, 1995). C) EMCA, (Escala Multidimensional del Craving de Alcohol) Examina el de-seo y la desinhibición conductual, concebida como déficit de resistencia al consumo. (Guardia, 2004). D) CCSA, (Es-cala de Valoración de la Gravedad Selectiva para la Cocaína). Análisis de la sintomatología inicial de la abstinenciade cocaína. (Kampman, 1998). E) CCQ, (Cuestionario de Craving de cocaína. Tiene dos formas: (CCQ-now) referida almomento de la administración de la prueba, y (CCQ- general) referido a los últimos siete días. (Tiffany, 1993). F)OOWS/SOWS (Escala Objetiva y Subjetiva de Abstinencia de Opiáceos) Valora la intensidad de la sintomatología dela abstinencia a los opiáceos. (Bradley, 1987). G) URICA (University of Rhode Island Change Assessment). La pruebaintenta la comprobar y operativizar la fase motivacional, en que está el paciente, para ajustar la intervención terapéu-tica acorde con los planteamientos del modelo transteórico de Prochaska y DiClemente. La prueba ha mostrado fiabi-lidad en pacientes esquizofrénicos graves con TUS. (Nidecker, 2008) (Roncero C., 2.010). H) Finalmente hacermención a la CAADID I y CAADID II. El interés por esta prueba radica en la identificación y diagnóstico de TDAH,tanto en la infancia como en la vida adulta. Desarrollada por Conners, C. K., Johnson, D.E., y Epstein, J. La primeraparte investiga la historia vital, infancia, adolescencia, vida adulta, factores de riesgo, etc. La segunda parte se ocupade los criterios diagnósticos. La prueba se ajusta al DSM-IV, y en su resultado discrimina grado de deterioro, diagnósti-co en la infancia, en la vida adulta, predominio del déficit de atención, predominio de la hiperactividad/impulsividad,o predominio del tipo combinado. (Epstein, 1999)

LOS MODELOS DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE DUALLa Patología Dual debe considerarse dentro de las patologías mentales graves (Ruggeri, 2000)y resistentes a los trata-mientos convencionales siendo fundamental para la sanidad pública y especifica de la salud mental, ya que incluye aun grupo de pacientes con una mala evolución, una mala calidad de vida, una elevada morbilidad, mortalidad y unelevado consumo de recursos sanitarios y sociales (Asociación Española de Patología Dual, 2008).

La tarea clínica del tratamiento de la comorbilidad entre TM/TUS ha puesto en evidencia significativas dificultadesprocedentes de sus específicas características, con marcada predisposición a las recidivas y la cronicidad, así comode los modelos de conducta y relación interpersonal habituales de los drogodependientes. La presencia de otra enfer-medad psiquiátrica comórbida obstaculiza el tratamiento del drogodependiente y establece un peor pronóstico paraambos trastornos, principalmente en los casos en los que alguno de estos trastornos no es diagnosticado y tratado ade-cuadamente. (Ochoa E. A., 1999).

El tratamiento ha de ser individualizado, contando con los recursos asistenciales disponibles y las expectativas delpaciente sobre los distintos tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos. Los pacientes con diagnóstico dual tie-nen dificultades para encontrar su lugar de tratamiento. Este tipo de pacientes con peor pronóstico y difícil manejo te-rapéutico precisan de un sistema asistencial integrado. Sin embargo, los dispositivos asistenciales actuales aún están


lejos, en su mayor parte, de poder ofertar un abordaje eficaz del tratamiento de estos pacientes. (Ochoa E. S., 2010)(Ochoa E. , 2000) (Ochoa E. A., 1999) (Roncero C., 2.010). Por tanto, vemos que existe la necesidad de creación dedispositivos de tratamiento específicos para pacientes duales, dado que los enfoques tradicionales parecen haber sidoinsuficientes (Drake, 2000).

La carencia de recursos asistenciales específicos, ha marcado una tendencia hacía un modelo integrado de trata-miento, (Green, 2003) con estrategias adaptadas a los pacientes duales. A ello hemos de sumar la dificultad que supo-ne los incumplimientos en los tratamientos (Ascher-Svanum, 2006) (Roncero C., 2.010).

A nivel nacional se han estudiado tres modelos: A/ Catalunya, con unidades especializadas en el tratamiento de sín-dromes agudos, de alta rotación, de corta estancia e intervención específica y puntual. B/ Madrid, con la adaptaciónde Centros de Asistencia Integral al drogodependiente de larga estancia en entorno social normalizado, y C/ Cantabriaque opta por la asistencia integrada en una Comunidad Terapéutica con fases del proceso, intervención integral y me-dia estancia. (Padrino Bonfiglio, 2003).

Entendemos que el tratamiento del paciente con patología dual, precisa de un tratamiento que se extiende a largoplazo, que contemple sus necesidades reales. En este sentido, se hace evidente la necesidad de un abordaje multidis-ciplinar específico para el adecuado tratamiento de pacientes con patología dual. En la actualidad no existen suficien-tes estudios que se hayan ocupado desde el punto de vista de un enfoque multidisciplinar; psiquiátrico, psicológico ysocial, que explique por ejemplo, las derivaciones de estos pacientes. La mayor parte de ellos se han vinculado a laRed de Salud Mental general, no obstante, la complejidad de sus necesidades son específicas y diferenciadas.

En un estudio (n=95) que fueron atendidos por Trabajo Social (TS) en el CAS D’Hebron durante 2008, un 28,4% pre-sentaron diagnóstico dual. De 73 pacientes del programa de patología dual el 30% requirieron intervención del equi-po de TS. Un 55% de los pacientes estuvieron vinculados con un servicio de Salud Mental. (Solé, 2009). En un estudioposterior (n=307) 2008-2009, el 21,4% del total de las derivaciones fueron realizadas con pacientes duales, siendo lamayor frecuencia a recursos terapéuticos. (Rodríguez Martos, 2010).

LA PROPUESTA DEL MODELO TRANSTEÓRICO DE CAMBIO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE(Prochaska J. D., 1983) (Prochaska J. D., 1992) (Prochaska J. V., 1997)

El modelo transteórico (Prochaska J. D., 1992) surgió a partir de la observación de lo que acontece con los procesosde cambio en la psicoterapia, y posteriormente fue utilizado en diversas áreas de la conducta de salud: éste modelo sepuede emplear en una extensa jerarquía de conductas problema como la dieta, la estimulación del ejercicio físico,las conductas adictivas, alcohol, tabaco, uso de preservativo como profilaxis preventiva de infecciones contagiosas,manejo del estrés, etc. Fue planteado como un diseño explicativo general del cambio. Se fundamenta en la deduc-ción que los individuos recorren una serie de fases en su tentativa de cambiar un determinado comportamiento. Fasesque pueden ser dinámicas o estables, es decir, pueden durar un tiempo considerable, pero siempre existe la posibili-dad del cambio. Describe cinco fases que se dan en dicho proceso de cambio de conducta: pre-contemplación, con-templación, preparación, acción y mantenimiento.

Su eje estructural, se basa en los estadios de cambio, los procesos de cambio y las medidas de los resultados, las es-calas de balance decisional y de tentación. El cambio, según este modelo, es un proceso cíclico dentro de una di-mensión temporal, en la cual suceden unos estadios, cada uno de ellos con sus propias características. La personaprogresa o regresa a estadios posteriores o anteriores, en función de los avances o fallas de las destrezas utilizadas. Losprocesos de cambio implican la transformación de sentimientos, conocimientos y/o amistades (Prochaska J. V., 1997)

Los estudios llevados a cabo por (Prochaska J. V., 1997), crearon un modelo integrador cuyo propósito ha sido la va-loración de la intención del cambio de comportamiento del sujeto. Analizaron y describieron cómo las personas varí-an un proceder problemático y logran nuevos procedimientos positivos. (Véase ficha 1º).

LAS TERAPIAS COGNITIVO CONDUCTUALESLa terapia cognitiva es un tipo de psicoterapia que se basa en un modelo de los trastornos psicológicos que defiende que la or-ganización de la experiencia de las personas en términos de significado afecta a sus sentimientos y a su conducta (Beck, 1967).

Se relaciona a nivel teórico con la psicología cognitiva, que se ocupa del estudio de los procesos y estructuras men-tales. Defiende también el método científico de investigación de resultados del tratamiento y un modelo de terapia ba-sado en la cooperación del paciente con su terapeuta que tiene como fin la comprobación de los significadospersonales y subjetivos con la realidad, y el desarrollo de habilidades de resolución de problemas.

14 F O C A DF o r m a c i ó n C o n t i n u a d a a D i s t a n c i a

Este modelo parte de la existencia de una estrecha relación entre el ambiente, la cognición, el afecto, la conducta yla biología. Destaca el papel de los procesos de pensamiento como factores que intervienen en los trastornos psicoló-gicos. Los componentes cognitivos se consideran esenciales para entender el funcionamiento normal y perturbado delas personas. Los otros dispositivos destacados interactúan con el cognitivo mediante las estructuras de significados.

El significado, es el argumento cardinal en las terapias cognitivas. Los significados hacen que los individuos relacio-nen sus estados de ánimo, pensamientos y comportamientos. Con la expresión “significado” los psicólogos cognitivosse refieren al sentido de los sucesos de la vida para una persona. Estos significados dan sentido a la propia vida actual,los recuerdos, lo que se espera del futuro y como se consideran las personas a sí mismas. Para Beck la terapia cogniti-va “Es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de la psicopatología que mantiene que la percepción y la es-tructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta”. (Beck, 1967).

La Terapia Cognitivo conductual se ha utilizado en el tratamiento de la adicción y en la sintomatología psicótica. Ba-jo el término general de “tratamiento cognitivo-conductual” se engloban una serie de técnicas y estrategias de inter-vención psicológica, programas multimodales o multicomponentes, que incluyen el entrenamiento en habilidades deafrontamiento, el “manejo de contingencias y la prevención de recaídas” (Roncero C., 2.010) El manejo de contingen-cias con terapia farmacológica ha demostrado ser eficaz (Dutra, 2008) en el tratamiento de psicóticos duales, seguidode la TCC y prevención de recaídas (si bien esta última fue la que evidenció la mayor tasa de abstinencia pos trata-miento). (Roncero C., 2.010). Dentro de los llamados programas multicomponentes, el programa de reforzamiento co-munitario más terapia de incentivo para la adicción a la cocaína combina un paquete de entrenamiento enhabilidades, prevención de recaídas y terapia familiar conductual con un módulo de manejo de contingencias. Lospacientes reciben vales canjeables por determinados reforzadores si consiguen mantenerse abstinentes o cumplir otrosobjetivos prefijados. (Roncero C., 2.010)

En pacientes dependientes de cocaína, (Secades -Villa, 2007) incrementa las tasas de retención en programas ambu-latorios y reduce el consumo de cocaína. En pacientes con esquizofrenia con dependencia de cocaína, los programascon manejo de contingencias (reforzamiento monetario contingente a cada control negativo de orina) provocan la re-ducción del consumo de cocaína (Shaner, 1997). (Roncero C., 2.010).

Intervenciones motivacionalesLa entrevista motivacional (EM) es un complemento que mejora la eficacia terapéutica de las intervenciones cogniti-vo-conductuales en patología dual (Swanson, 1999) (Miller, 2009) la desarrollaron como tratamiento específico paralas adicciones. La filosofía de la EM reside en la ausencia de confrontación por parte del terapeuta, que desarrolla unaserie de estrategias con el objetivo de favorecer el cambio. La terapia motivacional permite conocer en pacientes psi-cóticos en qué fase del proceso del cambio se encuentra el paciente respecto a ambos trastornos mentales (que nosiempre tienen por qué coincidir). (Roncero C., 2.010)

Las terapias de tercera generación«Fundamentada en una aproximación empírica y enfocada en los principios del aprendizaje, la tercera ola de terapiascognitivas y conductuales es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, yno sólo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto además deotras más directas y didácticas. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles yefectivos en lugar de tender a la eliminación de los problemas claramente definidos, resaltando cuestiones que son re-levantes tanto para el clínico como para el cliente. La tercera ola reformula y sintetiza las generaciones previas de lasterapia cognitivas y conductuales y las conduce hacia cuestiones, asuntos y dominios previa y principalmente dirigi-dos por otras tradiciones, a la espera de mejorar tanto la comprensión como los resultados». (Hayes, 2004 a). Entre lascuales citaremos, por su interés en patología dual, a modo de ejemplo: La Terapia de Aceptación y Compromiso, útilen tratamiento de drogodependencias, la terapia de Conducta Dialéctica, (Linehan, 1993 a.) Útil para pacientes contrastorno límite de la personalidad y la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness para la depresión. (Scherer-Dickson,2004).

La aparición en los últimos años de evidencias científicas sobre las características clínicas, diagnóstico, fármacos ymodalidades de psicoterapias en los pacientes con diagnóstico de trastorno psicótico y TUS han supuesto un progresoy una optimización del cuidado de éstos. Sin embargo, existen pocos estudios específicos y la mayoría de los hallaz-gos son preliminares y están pendientes de confirmación. (Roncero C., 2.010)


Los pacientes psicóticos duales son un grupo de población que presenta grandes dificultades para su estudio pormúltiples motivos: las características de los propios pacientes, las dificultades diagnósticas y los problemas metodoló-gicos, éticos y logísticos para realizar estudios y ensayos clínicos aleatorizados (ya sean farmacológicos o psicotera-péuticos). (Roncero C., 2.010).

Por eso, es difícil obtener evidencias científicas de alta calidad. También se debe conocer que la realización de estu-dios sobre psicoterapia y caracterización clínica en estos pacientes, por su propia naturaleza, no podrán tener un nivelde evidencia superior. (Roncero C., 2.010).

La psicoterapia, es imprescindible en el tratamiento de la patología dual que debe ser complementaria a la terapéuti-ca psicofarmacológica.

Dentro del dominio de la psicoterapia, parece adecuado el abordaje individual, grupal y familiar, aplicado a la faseparticularizada del tratamiento, en que se encuentre el individuo. Grosso modo las fases pueden ser: a) desintoxica-ción, b) deshabituación y estabilización, fase en la cual es beneficioso el análisis de la psicopatología emergente. Lapsicoterapia en este período resulta primordial.

Los objetivos básicos del tratamiento son: favorecer la alianza terapéutica, ayudar al cuestionamiento de esquemasde funcionamiento equivocados, favorecer el proceso de cambio mediante la confrontación de las dificultades comoel manejo de los sentimientos, la capacidad para inhibir y gestionar diversos conflictos familiares, sociales, o econó-micos, favorecer el afrontamiento de las dificultades relacionadas con el sostenimiento de la abstinencia al consumode drogas.

ABREVIATURASC.A.S. Centro de Atención y Seguimiento de drogodependencias.DSM: Manual de Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.ECA: Epidemiologic Catchment Area.EDM: Episodio depresivo mayor.EM: Entrevista Motivacional.IRM: Imagen de Resonancia Magnética. MINI: International Neuropsychiatric InterviewNESARC: National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related ConditionsPD: Patología Dual.PET: Tomografía por Emisión de Positrones.TCC: Terapia Cognitivo ConductualTM: Trastorno mental.TP: Trastorno de la personalidad.TS: Trabajo Social.TUS: Trastorno por uso de sustancias.UHD: Unidad hospitalaria de Desintoxicación.SCID I y II: Entrevista clínica estructurada para los trastornos de los Ejes I y II del DSM-IV

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Ficha 1.Modelo transteórico de cambio de Prochaska yDiClemente: (Prochaska J. D., 1992) (Prochaska J. V.,1997) (Prochaska J. D., 1983)El cuadro 1, resume los procesos de cambio, los podemos subdividir cognitivos y conductuales (García Portilla,2010).

FASES DEL PROCESO DE CAMBIOPre contemplaciónEs la etapa en la cual no existe intención de cambiar la conducta en el futuro previsible. Los individuos en esta etapao bien no están informados acerca de los efectos a largo plazo de su conducta actual, o están desmoralizados acercade su capacidad para cambiar. Tampoco desean pensar sobre de la posibilidad del cambio y pueden estar a la defen-siva, esencialmente ante las presiones del entorno para cambiar. El rasgo esencial de esta fase es la resistencia a mos-trarse de acuerdo o tratar de modificar un problema.

ContemplaciónFase en la cual las personas son conscientes de la existencia del problema y están pensando formalmente como solu-cionarlo, pero aún no se da el compromiso para pasar a actuar el cambio. Los sujetos pueden persistir en esta fasemás de dos años, aun sosteniendo la intención del cambio. Las personas que suplen la acción por el pensamiento serí-an considerados como contempladores crónicos. Los contempladores son ambivalentes en relación al cambio puestoque perciben como equivalentes los aspectos positivos y los aspectos negativos de la conducta a evitar. El eje medu-lar de la contemplación reside en la consideración formal de la resolución del problema.

PreparaciónLa particularidad de esta fase reside en hacer pequeños cambios. Habitualmente los preparadores tienen un plan deacción o han hecho algunos cambios de conducta, pero no han logrado todavía un criterio conductual preestableci-do para alcanzar la etapa de acción, La preparación adopta criterios de intención y conducta, los sujetos tienen la in-tención de tomar acciones en un futuro de corto plazo y/o han llevado a cabo acciones que no lograron la

superación en el período del año anterior.

AcciónEn esta fase los individuos se implican activamenteen la nueva conducta, habiendo sucedido cambiosconductuales manifiestos en los últimos 6 meses.Ahora cambian su conducta, rutinas o contexto conla intención de superar sus dificultades, modifica-ciones que se reconocen y reciben apoyo del gruposocial. Es la fase más inestable (0 a 6 meses) y secorresponde con mayor riesgo de recaída. Loscomponentes centrales de esta fase son la modifica-ción del comportamiento objetivo hasta un criteriopreestablecido y con significativos palpables esfuer-zos de cambio.

CUADRO 1PROCESOS DE CAMBIO (García Portilla, 2010)



MantenimientoFase en la que los sujetos sostienen el cambio en eltiempo. Es el período de cambio sostenido en elcual los individuos se ocupan en la prevención deposibles recaídas y tratan de consolidar los benefi-cios obtenidos durante la fase de acción. Los ele-mentos centrales de esta fase son la estabilizacióndel cambio conductual y la evitación de recaídas.En esta fase, puede diferir la perspectiva de com-portamientos a prescindir y de conductas a adoptar.La eliminación sería la ausencia incondicional deincitación a involucrarse en el viejo proceder, conuna elevada tasa de eficacia en la adquisición de laconducta deseada. Pero en una variedad de cam-bios de comportamiento las recaídas son la reglamás que la excepción, se ha deducido de ello quelas personas no progresan de forma lineal desde laprimera etapa a la última, sino que lo habitual esque los sujetos regresen a etapas anteriores, de mo-do cíclico, antes de alcanzar el mantenimiento, loque pone de manifiesto que el patrón de cambio escircular y no lineal. Mediante la progresión por dis-tintas fases la mayoría de los sujetos recaen, y aunque algunas abandonen el intento de cambio, una gran mayoría re-tomarán el ciclo de cambio en alguna etapa anterior.Una implicación muy importante de esta forma de entender el cambio conductual, es la consideración de que las re-caídas constituirían una instancia de aprendizaje y una preparación de la persona para resolver mejor el sucesivo en-sayo de cambio.Otra vertiente fundamental es que el nivel de cambio que puede esperarse tras una intervención, viene (pre)determi-nado por la fase de cambio en que estaba el sujeto antes de esa intervención. Por ello, los programas de tratamientodeberían tratar de forma individualizada a cada persona, y adecuar las intervenciones a la fase de cambio en que seencuentra cada cual.Este modelo postula dos grandes factores que influyen en el cambio conductual: a) el balance decisional y, b) La autoeficacia.El balance decisional hace referencia a la estimación de coste y beneficio de un comportamiento, y deviene un ele-mento cardinal de la toma de decisiones y por consiguiente del proceso de cambio de la conducta.El otro elemento crítico en el cambio conductual, reside en la auto eficacia, la cual implica un juicio sobre las pro-pias destrezas para ejecutar la conducta pretendida con la intención de alcanzar ciertos resultados. (Prochaska J. D.,1983) (Prochaska J. D., 1992) (Prochaska J. V., 1997).

CUADRO 2 (Prochaska J. D., 1992)


Ficha 2.Casos ClínicosCASO Nº 1

La convicción delirante de ser engañado por la pareja se denomina delirio celotípico. Suceda, o no tal engaño en larealidad, suele manifestarse en sujetos descalificadores y violentos. En general la idea delirante carece de fundamento,pero a pesar de ello, acostumbran a hacer la vida imposible a la pareja. A veces acuden a un terapeuta presionadospor la otra persona. Aun estando sosegados, persisten en la certeza de la idea del engaño y conviven con ella durantemucho tiempo hasta otro episodio similar, que en ocasiones termina en el crimen. Siempre conviene realizar el diag-nóstico diferencial con el alcoholismo crónico y el abuso de sustancias, que son frecuentes.

D.M. de 39 años, dueño de una carpintería industrial. Es un sujeto altanero e insolente, con mirada esquiva. Aceptóacudir a una psicoterapia porque su cónyuge no podía más y había pedido la separación. Desde hacía tres años fuépercibiendo situaciones que lo inducían a la convicción de que “ella” le erainfiel. Contrató a un detective para seguir-la sin que éste pudiese probar nada, pero su convicción continuó. Llego a instalar micrófonos en la casa y en el teléfo-no, grabó las conversaciones telefónicas. Sin prueba alguna extraía conclusiones que avivaban la creencia deinfidelidad.

Tenía agresiones verbales y a veces físicas contra su mujer, hostigándola para que confesara ya. Cuestionaba las inte-racciones normales de ella: un saludo, un gesto, una mirada, la forma de hablar por teléfono, la forma de vestirse, desentarse, de cruzar las piernas, daba por segura la infidelidad. Acabó por amenazarla de muerte y ella decidió separar-se. Frente a la posibilidad de ser abandonado aceptó acudir a tratamiento. Ante el terapeuta acusaba a su esposa deinfidelidad. J. tuvo que dejar la panadería donde trabajaba como dependienta, por culpa de los celos de D., que noaceptaba tomar ninguna medicación, porque no tenía conciencia de enfermedad, él decía que “no estaba loco”. Suhija se fué de casa porque ya no soportaba la situación. Entrevistada la mujer por separado, manifestó sentirse deses-perada y escarnecida, declaraba sentirse amedrentada, dolida y con miedo por la persecución de que era objeto.

La historia toxicológica de D.M. puso de manifiesto consumos de cannabis desde los 17 años de edad hasta los 26,después dejó el consumo y actualmente estaba en remisión total permanente. Tuvo épocas de consumo de cocaína:desde los 19 años hasta los 34, consumía en los fines de semana, incrementando los mismos hasta llegar a un gramodiario, siempre esnifada. Llevó a cabo un tratamiento para su adicción que resultó efectivo, manteniendose abstinentey en remisión total en en el momento de la entrevista. Se practicó urinoanálisis con resultados negativos. No hay con-sumo de alcohol.

Una característica habitual de los sujetos con trastorno delirante es la aparente normalidad de su comportamiento yde su aspecto cuando sus ideas delirantes no son cuestionadas o puestas en juego. En general, es más fácil que estédeteriorada la actividad social y conyugal que la intelectual y laboral. (American Psychiatric Association., 1994)

Generalmente, la edad de inicio del trastorno delirante es a mediados de la edad adulta o algo después, pero puedeaparecer a una edad más temprana. El tipo persecutorio es el subtipo más frecuente. El curso es muy variable. El tras-torno suele ser crónico, especialmente en el tipo persecutorio, aunque a menudo se producen oscilaciones en cuantoa la intensidad de las creencias delirantes. En otros casos puede haber largos períodos de remisión, seguidos de recaí-das. No obstante, también el trastorno puede remitir en unos pocos meses, a menudo sin recaídas. Algunos datos su-gieren que el tipo celotípico puede tener un mejor pronóstico que el tipo persecutorio. (American PsychiatricAssociation., 1994)

En este caso el diagnóstico diferencial está claro y la comorbilidad resulta fácil de comprender. No es lo habitual, yaque los consumos de drogas suelen ser crónicos y recidivantes.

CASO Nº 2✔ H.J. varón de 21 años de edad. Fue derivado a una comunidad terapéutica de Catalunya, desde la isla en que resi-

día. Tenía un tutor, porque sus padres eran invidentes. H. tenía una hermana dos años menor que él. En la C.T. per-maneció ingresado durante año y medio. No sabía utilizar los cubiertos para comer, dormía sin sabanas, y requirióinicialmente un trabajo psicoeducativo en el cual pudiera aprender las cosas más elementales. H. era consumidorde heroína y cannabis. Diagnosticado de esquizofrenia paranoide severa, realizó cuatro intentos de autolisis. Acu-


día a psicoterapia dos veces por semana, terapia grupal y trimestralmente, asistió la familia a entrevistas familiares.Tras el ingreso de año y medio pasó a residir en comunidad terapéutica urbana, en la que seguí acompañándole ensu proceso como psicoterapeuta. En la residencia urbana estuvo dos años, en los que asistía a psicoterapia de gru-po, individual y, acudía a un centro de formación profesional para disminuidos psíquicos. La psiquiatra controlabala medicación. El paciente se mantuvo abstinente a todo tipo de drogas y cesaron los intentos de autolisis. Un traba-jo sostenido durante más de cinco años, le permitió poder tomar la decisión de regresar a su isla, para encauzar suvida cerca de su familia. Llevamos a cabo la derivación a un equipo profesional de la isla, donde continuó su pro-ceso personal ya en salud mental. Posteriormente, cuatro años después, se evaluó la situación mediante contacto te-lefónico y H. estaba contento con una pareja, un trabajo protegido, y en remisión completa de cualquier consumode drogas. Aspecto confirmado por la psiquiatra que llevaba su seguimiento y que manifestó que el paciente estabaestable en su tratamiento.

CASO Nº 3M. mujer de 31 años de edad, consumidora de cocaína, filóloga de profesión, acudió a tratamiento tras un aborto,porque su pareja no quería tener el hijo. Después del aborto M. llevó a cabo un intento de autolisis cuando J.C. su pa-reja decidió abandonarla. Se trataba de una relación con altibajos permanentes, continúas discusiones y elevadosconsumos de cocaína, cannabis y alcohol, generalmente en fines de semana. El diagnóstico de M. se mostró compati-ble con un trastorno límite de la personalidad. Entre los antecedentes destacables, la madre fue diagnosticada de F-31.8, Trastorno bipolar tipo-II con cuadros delirantes de tipo celotípicos. Celos de la madre dirigidos contra lapaciente. Consecuencia de ello, M. era maltratada física y psíquicamente por su madre durante la mayor parte de suinfancia. Por su parte J.C. fue diagnosticado como trastorno narcisista de la personalidad. El diagnóstico toxicológicode M. era de dependencia de la cocaína, cannabis y abuso del alcohol. Respecto de J.C. presentó dependencia de lacocaína, cannabis y abuso de ketamina. J.C. se negó a realizar tratamiento porque decía que él quería seguir consu-miendo drogas. Que era ella la que tenía un problema. J.C. Estaba en fase de pre-contemplación. M. pedía ayuda, es-taba deprimida, se derivó a C.T. para desintoxicación y deshabituación.

Aceptó el ingreso, porque afirmaba que así también podrá cortar la relación con su pareja, que consideraba muy ne-gativa.

Estas viñetas de casos clínicos permiten entrever parte de las dificultades que se plantea en los casos de patologíadual.

En este sentido de acuerdo con Carey (1989) los procesos terapéuticos deberían llevarse a cabo por el mismo equipoprofesional en un trabajo en red, que abarque distintos niveles asistenciales (Carey, Emerging treatment guidelines formentally ill., 1989) (Roncero C., 2.010)1. Identificar a los pacientes y sus necesidades, realizar una evaluación cuidadosa del patrón de uso de sustancias y

de las alteraciones psicopatológicas que presenta el paciente. Posteriormente se debe organizar un plan individuali-zado de continuidad de cuidados y seguimiento a largo plazo, con sistemas rehabilitadores múltiples de índole mé-dica, legal, vocacional y educacional.

2. Establecer un entorno seguro y de apoyo, libre de drogas, que favorezca la posibilidad de realizar análisis de orinay sangre para detectar consumos.

3. Seguimiento continuado para detectar y tratar descompensaciones psicopatológicas relacionadas con el consumo. 4. Tratamiento hospitalario cuando la psicopatología sea predominante o exista riesgo de auto o heteroagresividad.5. Adaptar las estrategias de tratamiento previas, tanto de la psicosis como de la adicción, al paciente dual.

✔ Abstinencia como objetivo y no como prerrequisito para iniciar el tratamiento.✔ Programa estructurado que rellene el vacío de la abstinencia a drogas.✔ Tratamiento farmacológico monitorizado para evitar abusos, especialmente con benzodiacepinas y anticoli-

nérgicos.✔ Técnicas de afrontamiento, como entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, relajación y resolución de

problemas en terapia individual o grupal.✔ Grupos psicoeducativos para pacientes y familiares.✔ Posibilidad de grupos de autoayuda. (Carey, Emerging treatment guidelines for mentally ill., 1989) (Roncero C.,

2.010)

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