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DOSSIER DE FSTULAS DIGESTIVAS

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FSTULAS DIGESTIVAS 1. Definicin

Las fstulas digestivas son comunicaciones anormales entre dos superficies epitelizadas como la luz gastrointestinal y la superficie cutnea1. Se pueden clasificar en:

- Fstulas internas: la comunicacin se establece entre 2 vsceras adyacentes huecas. - Fstulas externas: la comunicacin se establece entre el tracto digestivo y la piel

(fstulas entero-cutneas). Otra clasificacin atiende al volumen de las prdidas:

Fstulas de bajo dbito: cuando el volumen de las prdidas es inferior a 500 ml/da. Tienen un bajo riesgo nutricional.

Fstulas de alto dbito: cuando las prdidas son superiores a 500 ml/da. Conllevan un elevado riesgo de malnutricin.

2. Etiologa

La ciruga del tubo digestivo es la causa ms frecuente. Aparecen en el postoperatorio, por dehiscencia de sutura o lesin inadvertida del intestino delgado o colon. Tambin pueden ser debidas a: traumatismos penetrantes, pancreatitis, lcera pptica, diverticulitis... Las fstulas pueden presentarse de forma aguda, con importantes prdidas de lquidos y electrlitos o bien aparecer de forma insidiosa.

3. Diagnstico Hay diversos factores que llevan a sospechar de la presencia de una lcera entero-cutnea. El ms comn es la malnutricin sin causa explcita, sobretodo si se combina con la presencia de alguna situacin patolgica que pueda derivar en lcera. En caso de sospechar de la existencia de una lcera, debe realizarse una comprobacin mediante tcnicas radiolgicas para as poder observar la localizacin de la misma. Determinados tipos de lceras digestivas no se detectan mediante esta tcnica por muy avanzada que sea, como por ejemplo la fstula apendico-cutnea, una extraa patologa. En estos casos, deber realizarse una exploracin por laparotoma, y as confirmar la presencia y localizacin de la fstula 2.

4. Complicaciones

Las complicaciones pueden ser:

deshidratacin. malnutricin (prdidas hidroelectrolticas y de nutrientes). complicaciones spticas.

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A nivel local, se produce erosin y excoriacin cutnea debido al contacto de las secreciones biliares y pancreticas con la piel. Segn la zona en que se encuentre la fstula, se producirn una serie de complicaciones a largo plazo. Por ejemplo, un paciente afecto de fstula colecisto-colnica asociada con obstruccin completa del conducto biliar debido a piedras, padece deplecin prolongada de cido biliar en la digestin y absorcin de nutrientes. A los dos aos, el paciente puede desarrollar esteatorrea insidiosa, osteomalacia con fractura plvica atraumtica y fallo cardaco congestivo complicado por taquicardia ventricular polimrfica, todo ello atribuido a malabsorcin de vitaminas liposolubles 3.

5. Tratamiento Diettico El objetivo del tratamiento nutricional es el cierre de la fstula, favoreciendo que el paciente mantenga un estado nutricional ptimo. El tratamiento se divide en 3 fases: Fase I: reposicin hidroelectroltica Esta fase debe ser controlada en 24-48 horas. En las fstulas de alto dbito, es importante asegurar un adecuado balance hidroelectroltico. Fase II: evaluacin y tratamiento de la sepsis Las fstulas entricas pueden ser foco de sepsis local o sistmica, que debe ser tratada ya que sino constituye un factor de mal pronstico. Fase III: soporte nutricional Depender de la localizacin y el dbito de la fstula. La nutricin parenteral total est indicada en las fstulas de alto dbito mientras que en las fstulas de bajo dbito se indica la nutricin enteral. Importa tambin la localizacin de la fstula ya que una fstula alta puede beneficiarse, independientemente de su dbito, de una nutricin enteral siempre que el extremo distal de la sonda est por debajo del trayecto fistular. Se puede administrar una dieta polimrica sin fibra. Si se sospecha malabsorcin, se utilizarn dietas peptdicas con un bajo contenido en grasas. Es importante tener en cuenta la patologa que acompaa, y que probablemente ha causado la fstula, y realizar el tratamiento nutricional acorde con ello. Se deber enfocar el tratamiento segn4:

la edad caractersticas generales del paciente grado de malnutricin niveles de protenas plasmticas diagnstico de cncer enfermedad inflamatoria intestinal sepsis

Deben considerarse adems las caractersticas de la fstula :

caractersticas anatmicas del tracto de la fstula la salida de la fstula rgano de origen causa duracin de la fstula

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6. Nutricin Enteral Como se comentaba anteriormente, el soporte nutricional juega un papel clave en el tratamiento de los pacientes con fstulas gastrointestinales. Necesita ser instituido de forma temprana para minimizar la deplecin de la masa celular, prevenir el deterioro psicolgico del paciente y as iniciar la replecin en un paciente malnutrido. Adems, esto permite el descanso del tracto gastrointestinal y facilita la cicatrizacin de la fstula 5. Productos de nutricin enteral recomendados para el paciente con fstulas digestivas:

7. Artculos publicados

1 Meguid MM, Campos ACL. Gastrointestinal fistulas: clinical and nutritional management. En: Clin Nutr Parenteral nutrition. Rombeau JL & Caldwell M, Eds: 2 ed. Philadelphia, WB Saunders. 1993. 2 Agrawal V, Prasad S. Appendico-cutaneous fistula: a diagnostic dilemma. Trop Gastroenterol 2003; 24(2): 87-9. Benage D, O'Connor KW. 3 Cholecystocolonic fistula: malabsorptive consequences of lost bile acids. J Clin Gastroenterol 1990; 12(2): 192-4. 4 Campos AC, Meguid MM, Coelho JC. Factors influencing outcome in patients with gastrointestinal fistula. Surg Clin North Am 1996; 76(5): 1191-8. 5 Meguid MM, Campos AC. Nutritional management of patients with gastrointestinal fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76(5): 1035-80.

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