Patologia laterocervical

LOGO Laura Minguell

Resident de pediatria. HUAV

Montse Borràs

Servei ORL. Hospital Santa Maria

PATOLOGIA

LATEROCERVICAL

Curs de formació continuada en

Pediatria

Lleida, 8 de març del 2012

PATOLOGIA LATEROCERVICAL

• Motiu freqüent de consulta.

• Més quantitat de teixit limfoide i més resposta

d’aquest a un procés inflamatori.

• Gran preocupació dels pares.

• Difícil precisar la causa.


Simptomatologia

acompanyant

Localització, tamany,

consistència, número,

signes inflamatoris…

Temps

d’evolució

Astènia, pèrdua

de pes, disfàgia,

dispnea…


INFECCIÓ ESPAI CERVICAL GANGLIONAR 1

INFECCIÓ ESPAI CERVICAL PROFUND

2

MALFORMATIVA

3

TUMORAL/NEOPLÀSIC

4

ALTRES

5

ADENITIS AGUDA BILATERAL

Les més freqüents (causa vírica). Tractament

conservador.

• ETIOLOGIA

– Virus respiratoris: VRS, adenovirus, virus influenza

– Altres virus: VEB, CMV (agudes/subagudes), VHS,

Sarampió, rubeola, parotiditis

– Faringoamigdalitis per Streptococcus pyogenes*

* Tractament antibiòtic.

CAS CLÍNIC

• Nen de 2 anys que presenta tumoració

laterocervical esquerra de 5 dies d’evolució.

Febre màx 38,5ºC. No altra

simptomatologia.

ADENITIS AGUDA UNILATERAL

• Etiologia: Staphylococcus aureus i

Streptococcus pyogenes: 40-80%

• Clínica: el seu tamany pot variar, poca

mobilitat, signes inflamatoris externs...

Gèrmens Anaerobis:

patologia odontològica


Antiinflamatoris + antibioteràpia empírica oral (S.

pyogenes y S. aureus)

• Cefadroxil 30mg/kg/dia cada 12 hores (Duracef®)

• Amoxicil.lina-clavulànic 50mg/kg/dia (c/8hores)

Si causa odontològica (anaerobis)

• Amoxicil.lina-clavulànic 50mg/kg/dia (c/8hores)

• Clindamicina 30mg/kg/dia (c/6-8 hores) (Dalacin®)

TRACTAMENT AMBULATORI

Sospita malaltia neoplàsica

Sospita malaltia de Kawasaki

Entorn familiar desfavorable

Febre elevada en lactants

Menor de 3 mesos

Intolerància a líquids o a la medicació oral.

Afectació de l’estat general

Falta de resposta a l’antibiòtic

CRITERIS

D’INGRÉS


Adenopatia cervical unilateral

ALGORITME D’ACTUACIÓ

Tractament atb empíric (10-14d)*

* Amoxicil.lina-clavulànic 40-50mg/kg/dia c/8h

Clindamicina 30mg/kg/dia c/8h

Cefadroxil/cefuroxima 30mg/kg/dia c/12h

Signes d’alarma

o

Criteris d’ingrés NO SI

HOSPITALITZACIÓ

NO RESPOSTA

SIGNES D’ALARMA

CAS CLÍNIC

• Lactant de 9 setmanes de vida que

presenta febre (38ºC) d’una hora

d’evolució, irritabilitat i calfreds.

• A Perinatològics: Cultiu vagino-rectal SGB

positiu (va rebre una dosi de penicil·lina G

sòdica 5h abans de part), sense altres

factors de risc.

Analítica sanguinia: Leucòcits 19.800; (neutròfils

78 %); PCR 179 mg/L.

CAS CLÍNIC

• Cefotaxima (300mg/kg/d) +

gentamicina (5mg/kg/d)

Síndrome cel·lulitis-adenitis

per Streptococcus agalactiae

• Es va mantenir antibioteràpia ev durant 10 dies. Excel·lent evolució

• HEMOCULTIU: S. agalactiae

Sd. Cel·lulitis-Adenitis per SGB

• Forma poc freqüent de sèpsia neonatal

tardana per SGB

• Incidència 2-4%

Colonització

mucoses

Disseminació

linfàtica

regional

Bacterièmia

• Espectre clínic variable (assimptomàtic-sèpsia)

• Indicació: Punció lumbar

CAS CLÍNIC

• Nena de 2 anys, sense AP d’interès,

remesa de l’ABS per presentar Mantoux

positiu (12x13mm) en l’estudi d’adenopatia

submaxil·lar de 10 dies d’evolució tractada

durant 7 dies amb amoxicil·lina-clavulànic

oral.

LINFADENITIS PER MICOBACTÈRIES

ATÍPIQUES

– Forma clínica més freqüent

– La majoria afecta als 2-4 anys (rar >12a)

– 10-20% de les limfadenitis a l’edat preescolar

– Ingesta d’aigua, terra o aliments contaminats

– Porta d’entrada: mucosa orofaríngia

– ETIOLOGIA

• Mycobaterium avium complex (70-80%)

• Mycobacterium scrofulaceum (10-20%)

• Mycobacterium kansasii (5%)

LINFADENITIS PER MICOBACTÈRIES ATÍPIQUES


• Unilateral (5% bilateral)

• Cadenes cervicals anteriors i submaxil·lars

• Afebril

• No símptomes constitucionals

• Curs insidiós

– Pell violàcia

– Fistulització espontània als 3-4 mesos

– Cicatrització lenta, queloides

– Involució espontània amb fibrosi o calcificació


DIAGNÒSTIC

– Mantoux

• Positiu en un 20-60% dels casos.

• 5-10mm induració (>15mm: + indicatiu de M. tbc)

• Absència d’història d’exposició a TBC/ Rx de tòrax normal

– Quantiferon-TB Gold/Elispot (T-Spot)

• Més sensible

– Proves d’imatge (baix rendiment)

• Ecografia

• Rx tòrax/TC tòrax

– PAAF/Adenectomia:

• Diagnòstic histològic

• Cultiu/PCR/Tinció Z-N

• Diagnòstic definitiu: aïllament micobactèria.


• TRACTAMENT

– D’elecció: extirpació quirúrgica completa del gangli afecte.

• Precoç: durant el 1r mes des del diagnòstic

• Millor resultat que incisió /drenatge

– Tractament mèdic

Durada: 2-6 mesos

Claritromicina

o

Azitromicina

Rifabutina o

etambutol o

ciprofloxacino

LINFADENITIS SUBAGUDES (INFECCIÓS)

- Adenitis tuberculosa

• Nens de major edat, febre i símptomes

constitucionals, bilateral, cadenes cervicals

posteriors, axil·lars i supraclaviculars, alteracions

Rx de tòrax, PPD >+.

- Altres

• Sd mononucleosi (VEB, CMV, toxoplasmosi)

• Brucel·losi

• VIH, actinomicosi, histoplasmosi

• Malaltia per esgarrapada de gat

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

• Tularèmia

Brucella canis, mellitensis…

Vaques, porcs, cabres, rates…

Ingesta llet no pasteuritzada, carn

Veterinaris, …

Francisella tularensis

Zoonosi

Transmissió per contacte directe amb

animal, fluids, ingestió d’aigua contaminada o

carn cruda…

MALALTIA PER ESGARRAPADA

DE GAT

• Febre, MEG, pèrdua de pes, esplenomegàlia….

• També pot ser axil·lar, inguinal…

• La majoria resolució espontània en mesos.

Complicacions (10%).

• Existeix contacte amb gat (90-99% dels casos*)

*S’ha especulat amb el possible paper de les puces com a vector per la transmissió entre els gats.

Això ens podria explicar els casos en els que no hi ha antecedent de contacte amb gat.

• Limfadenopatia regional associada a una lesió de

porta d’entrada papular/pustulosa.

• Bartonella henselae

MALALTIA PER ESGARRAPADA DE GAT

• DIAGNÒSTIC: Clínica + serologia (títols >1/64), PCR,

cultiu (creixement lent)

• TRACTAMENT:

– La majoria no requereixen tractament

– Claritromicina 15-20mg/kg/dia, rifampicina 10-

20mg/kg/dia, Trimetropim-sulfametoxazol 6-

8mg/kg/dia (2 setmanes)

– AZITROMICINA 10mg/kg/dia (una dosi única)

(5-7 dies)

L’AZITROMICINA

accelera la

resolució de

l’adenopatia

MALALTIA PER ESGARRAPADA DE GAT

Prospective randomized double blind placebo controlled

Evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease.

Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, Sisler CL, Chan DS, Vincent JM,

Person DA,Clayhaugh JR, Wittler RR, Weisse ME, Regnery RL,

Slater LN. Department of Pediatrics, Tripler Army Medical Center,

Honolulu, HI 96859-5000, USA. Pediatr Infect Dis. J1998 Jun;17(6):44752.

30 pacients (15 grup placebo/15 grup azitromicina 5 dies).

Controls ecogràfics als 30 dies:

Presenten reducció del 80% de la limfadenopatia:

6,7%

GRUP

PLACEBO

47%

GRUP

AZITROMICINA

Què hem de fer????

• Ganglis durs o adherits.

• Alteracions de la Rx de tòrax.

• Absència de clínica infecciosa.

• Adenopaties >1 cm. en nounats.

• Sospita d’infecció per micobactèries.

• Augment de tamany en 2 setmanes, no

disminució en 4 -6 setmanes o no

regressió a les 8-12 setmanes.

• Clínica sistèmica

DERIVACIÓ

HOSPITALÀRIA

Hemograma, bioquímica (funció hepàtica), VSG

Mantoux

Rx de tòrax

Serologies: VEB, CMV, Toxoplasma, Bartonella

Henselae, VIH)

Frotis faringi si faringitis exudativa

Radiologia

PAAF/Cultius…




2

MALFORMATIVA

3

TUMORAL/NEOPLÀSIC

4

ALTRES

5

CAS CLÍNIC

• Nena 3 anys

• Febre elevada(màx 38.2ºC)

• Tortícolis de 48 hores d’evolució.

• Exploració física:

– Tortícolis.

– Abombament pilar posterior amigdalar dret

– Tumefacció laterocervical dreta

– Adenopaties laterocevicals.

• OD: Abscès para /retrofaringi

1.INGRÉS HOSPITÀLARI

2. Analítica sang

3. TC cervical

4. Tractament mèdic

Cefotaxima 150mg/kg/d ev

+

Clindamicina 40mg/kg/d ev

• Localització

• Morbilitat/Mortalitat.

• Diferenciar de:

– Abscès periamigdalar

ABSCÈS PARA/RETROFARINGI

5

22

11

3

4

0

1

000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Augment incidència

Abscesos parafaríngeos y retrofaríngeos en la infancia:

Revisión de 15 años. Ibars Z. et al Póster en XII Reunión

de la sociedad española de urgencias de pediatria. 2007.

The CT scan is the gold standard imaging technique, and

plays a critical role in surgical decision-making. Described

abnormalities are the presence of fluid-like opacities, gas

collections, rim enhancement (Freling [10]), soft-tissue

swelling, obliterated fat planes, mass effect (Vural [11]),

and a scalloping form (Kirse [6]).

However, several studies pointed out the poor correlation

between CT scan abnormalities and pus finding during

surgery [12]. For instance, in Kirse and Robertson study

[6], RE was not a useful finding to predict the presence of

an abscess from a statistical

standpoint. In that study, the scalloping of the abscess

was a more specific but a late sign (Spe = 82%).

In Page et al. study (162 pediatric patients) [13], the

sensibility and specificity of CT scan for detecting an

abscess were 72.3% and 59.1%, respectively

TRACTAMENT

Mèdic

PRIMERA ELECCIÓ

Endovenós

Amoxicilina-Ac. Clavulànic

Cefalosporina 2ª generació

+ Clindamicina

Revaloració 48h

BONA EVOLUCIÓ:

14 dies tractament

MALA EVOLUCIÓ: Cirurgia

Quirúrgic

Compromís respiratòri

Gran tamany

> 2cm




2

MALFORMATIVA

3

TUMORAL/NEOPLÀSIC

4

ALTRES

5

PATOLOGIA MALFORMATIVA

• Nena de 7 anys

• Tumoració cervical anterior d’un mes d’evolució.

• Sense altra simptomatologia.

Maniobra de

“Hamilton Bailey”


QUIST TIROGLÓS

Més freqüent .

Línia mitja.

50-60% edat pediàtrica.

Clínica:

Tumoració llisa, no dolorosa, mòvil.

Tumoració infectada, dolorosa, disfagia. Fístula. Obstrucció respiratòria.

Maniobra de “Hamilton Bailey”

Diagnòstic diferencial:

Quiste dermoide

Patologia tiroidal

http://www.dental.mu.edu/oralpath/lesions/dermoidcyst/dermoid2.jpg


Malformació del sistema linfàtic.

Laterocervical

90% <2 anys (>50% al naixement)

Tumor quístic, voluminós, translúcid, tou.

Tractament quirúrgic i/o tractament esclerosant.

HIGROMA O LINFANGIOMA QUÍSTIC


• Laterocervicals.

• Rudiment del segon arc branquial.

• Quistes/fístules.

• Clínica:

– Tumoració llisa, indolora.

– Després infecció VADS.

• Tractament quirúrgic.

QUIST I FÍSTULA BRANQUIAL




2

MALFORMATIVA

3

TUMORAL/NEOPLÀSIC

4

ALTRES

5

TUMORAL/NEOPLÀSIC

• Leucèmia limfoblàstica aguda

• Limfoma no Hodgkin

• Limfoma Hodgkin

• Rabdomiosarcoma

• Neuroblastoma

TUMORAL/NEOPLÀSIC

• Característiques clíniques

– Adenopaties múltiples, bilaterals,

consistènica dura.

– Evolució tòrpida, perllongada.

– Ràpid creixement.

– S’associa a febre, astènia, pèrdua de

pes, pal·lidesa, diàtesi hemorràgica,

hepatoesplenomegàlia…

TUMORAL/NEOPLÀSIC

TUMORAL/NEOPLÀSIC

• Diagnòstic – Analítica sanguinia

– AP: PAAF/Adenectomia.

– Proves d’imatge: TC/RM.




2

MALFORMATIVA

3

TUMORAL/NEOPLÀSIC

4

ALTRES

5

CAS CLÍNIC

• Nena de 3 anys que desde els 17 mesos

presenta episodis recurrents de febre alta,

faringitis, aftes orals i limfadenopaties

laterocervicals bilaterals. La durada és de 4-5

dies, presentant recurrències cada 4-6

setmanes i períodes asimptomàtics entre ells.

Criteris Sd PFAPA o Febre regular recurrent d’inici <5ª

o Símptomes constitucionals amb almenys un dels següents

símptomes:

o Estomatitis aftosa

oLimfadenitis cervical (80%)

oFaringitis

o Exclusió de neutropènia cíclica i altres síndromes de febre

recurrent i periòdica

o Intervals completament asimptomàtics entre els episodis febrils

o Creixement i desenvolupament normal

o Ràpida resposta a una dosi única de corticoides.

Thomas KT et al. J Pediatr 1999;135:15-21

P eriodic

F ever

A phtous Stomatitis

P haryngitis

A denopathy

SD PFAPA

• Base genètica. Immunitat innata. Prevalença

desconeguda

• Tendeix desaparèixer amb l’edat

• Diagnòstic diferencial

– Etiologia infecciosa (episodi agut)

– Febre mediterrània familiar, Sd HiperIgD,

Neutropènia cíclica, …

• Tractament

– Prednisona o prednisolona oral a 1-2mg/kg/dosi

(una única dosi)

– Altra pauta: prednisona o prednisolona a 1mg/kg el

1r i 2n dia i la meitat de dosi el 3r i 4t dia

– Alternativa: amigdalectomia

SIGNES D’ALARMA!!!!!

Clínica

constitucional

Massa dura, adherida, >3cm i curs

ràpidament progressiu

Adenopaties

generalitzades

Patologia laterocervical

Health & Medicine

Transcript of Patologia laterocervical