Patologa Palpebral

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TEMAS 1 y 2: PATOLOGA PALPEBRAL.

1. Introduccin. Recuerdo anatmico.

Los prpados ofrecen una proteccin externa del globo ocular. Por un lado lo protegen

frente a traumatismos y por otro lubrificando su superficie.

La lnea gris es una lnea imaginaria que

divide al borde libre del prpado en la

lmina anterior, ms externa, compuesta por

piel y el msculo orbicular, y la lmina

posterior, ms interna, constituida por la

conjuntiva, el tarso y los retractores

(aponeurosis del elevador y fascia

capsulopalpebral).

Las pestaas son ms numerosas en el

prpado inferior, curvndose hacia afuera

del globo ocular en condiciones

fisiolgicas.

Entre las glndulas distinguimos:

Meibomio: sebceas modificadas, situadas a nivel de la lmina basal o posterior,

externas, contribuyen a formar la capa lipdica externa (componente acuoso y

lipdico).

Zeiss: son sebceas modificadas que estn en los folculos pilosos de las

pestaas, en la lmina anterior.

Moll: son sudorparas modificadas que estn en el folculo piloso, en la lmina

anterior.

Msculos palpebrales: sistema de apertura (elevador del parpado superior y msculo

de mller) y sistema de cierre (musculo orbicular).

Se produce el drenaje del parpado superior a los ganglios

preauriculares y el drenaje del parpado inferior a los ganglios

submandibulares (imagen de drenaje a la derecha).

2. Patologa de los prpados.

Patologas a este nivel afectarn las funciones de proteccin y lubricacin o servirn de

foco de contagio de infecciones por contigidad o bien por afecciones inflamatorias.

Esquema de las enfermedades de los prpados.

1. Edema.

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2. Equimosis.

3. Blefaritis (inflamacin del borde libre del parpado).

4. Orzuelo y chalazion (inflamacin de las glndulas).

5. Alteracin de posicin de borde libre del parpado (entropin y ectropin).

6. Alteraciones motoras:

6.1. Del sistema de apertura: ptosis (hipofuncin) y retraccin (hiperfuncin).

6.2. Del sistema de cierre: lagoftalmos (hipofuncin) y blefarospasmo

(hiperfuncin).

7. Tumores: Centrndonos en los epiteliomas.

1. Edema. Tipos:

Inflamatorios: cerca de los prpados y que se transmite por

cercana (mayor parte de los casos). Celulitis orbitaria

(prpados), dacriocistitis (dacrio=lgrima,

cistitis=inflamacin del saco de la lgrima).

Alrgicos: se acompaan de prurito, reaccin a alrgeno o

insecto, unilateral.

Txicos: por enfermedades sistmicas secundario a difteria o mononucleosis,

bilaterales.

2. Equmosis.

Hemorragia del interior del prpado como consecuencia de un

traumatismo. TTO: hielo durante las primeras 24 horas para

reducir inflamacin y luego compresas calientes para favorecer la

reabsorcin de sangre del hematoma.

3. Blefaritis: 2 tipos. Anteriores y posteriores.

Las anteriores, en la lmina anterior externa. Puede ser superficial o profunda.

a) Las superficiales o ERITEMATOESCAMOSAS SIMPLES.

b) Profundas o ULCEROCOSTROSAS.

c) Posteriores (lmina posterior) MEIBOMITIS.

1.a. Blefaritis superficial o eritematoescamosa simple.

Las causas son el viento, el fro, el calor (factores externos), seborrea (factores

constitucionales), hepatopata o diabetes (enfermedades generales), hipermtropes

(esfuerzo ocular, suele ceder la inflamacin cuando se corrige la hipermetropa) o por

infeccin con estafilococo (microbiano).

La patogenia est poco clara.

Clnica: Sntomas Quemazn, sensacin de cuerpo extrao (SCE) y fotofobia.

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Signos:

1 estadio a L.H. (lmpara de hendidura, microscopio binocular con luz muy

potente, aumenta imagen) vemos prdida de la lnea intermarginal y

vascularizacin fina.

2 estadio hipertrofia de la epidermis descamacin celular, formacin

de placas pegadas a las pestaas (escamas), cada de escamas, engrosamiento

del borde libre.

Consecuencias: prurito, quemazn, cada de las pestaas, ectropin

(desplazamiento del borde libre del prpado) EPFORA:

Explicacin epfora: la lgrima se recoge a nivel de la carncula pero para ello el borde

libre del prpado debe de estar en contacto con la superficie ocular y no puede captar la

lmina superficial si se encuentra desplazado. Esto conlleva un lagrimeo pasivo (cada

de la lgrima) que es lo que denominamos epfora.

TTO: hay que tener en cuenta que este cuadro es casi siempre crnico. Adems hay un

gran ndice de abandono de los hbitos que recomendamos como tratamiento.

Estos hbitos son: Fomentos calientes (mantiene o favorece la apertura de las

glndulas), masaje en el borde libre del prpado (para favorecer el drenaje), limpieza

(con toallitas de gasas impregnadas en lquido, realizando movimientos circulares),

pomadas en caso de infeccin y/o inflamacin (antibiticos y/o corticoides).

Frecuentes RECIDIVAS.

A la izquierda blefaritis seborreica, a la derecha blefaritis estafiloccica.

1.b. Blefaritis profunda:

Inflamacin supurativa de los folculos pilosos que posteriormente afectan a las

glndulas de Zeis y Moll.

Signos: microabscesos en las races de las pestaas (en

lmina externa o cerca de ella que es donde nacen las

pestaas)afectacin interna del folculo piloso

(foliculosis interna) afectacin del tejido conectivo

(perifoliculitis)abscesos perifoliculares (foliculosis

externa) cada de pestaas y ruptura de abscesos

que forman lceras importantes (blefaritis

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ulcerocostrosa); cuando se resuelve se retrae el tejido (retraccin) y despus tira del

prpado hacia afuera (ectropin=desplazamiento hacia afuera del prpado).

En la imagen de la izquierda se observa la fase

ulcerocostrosa.

Tratamiento: igual que en blefaritis superficial.

1.c. Blefaritis posterior o meibomitis.

Disfuncin de las glndulas de meibomio o meibomitis. Frecuentemente asociado a

acn roscea de la cara.

Signos: gotas de aceite en los orificios de las glndulas, hiperemia del borde libre en su

conjuntiva tarsal y obstruccin de los orificios de las glndulas de meibomio (no se

segrega componente lipdico de la lgrima) que tiene como consecuencia la formacin

de una PELICULA LAGRIMAL INESTABLE Sntomas y signos:

Conjuntivitis o conjuntiva enrojecida, SCE, erosiones corneales y TDPA (triada

defensiva del polo anterior) fotofobia, lagrimeo activo (reactivo) y blefarospasmo

(cierre brusco del ojo por contraccin potente del musculo orbicular para intentar sacar

el SCE).

Tto: higiene palpebral y masaje, fomentos calientes,

lgrimas artificiales, corticoides suaves, tetraciclinas (en

caso de infeccin): 250mg/4veces da x 1 semana o lo

mismo 2vd/6-12 sem.

4. Inflamacin de las glndulas

1. Orzuelo

Se define como una inflamacin supurativa aguda que afecta a las glndulas del prpado

acompaado de celulitis periglandular. El 80% est causado por estafilococo aureus,

localizado en el borde libre del prpado inferior o superior. Si se produce en la lmina

anterior se llama orzuelo externo, si es en la lmina posterior, orzuelo interno.

Orzuelo externo: es un absceso estafiloccico agudo del

folculo de una pestaa y su glndula asociada de Zeis o Moll,

ms frecuente en nios.

Clnica: edema sndrome de relleno, dolor difuso o en gatillo

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(glndula inflamada) y calor y enrojecimiento.

Orzuelo interno: es un absceso estafiloccico agudo de una

glndula de meibomio.

Clnica: tumefaccin dolorosa e inflamada dentro de la lmina

tarsal, localizndose ms cercana al globo ocular.

Tratamiento: fomentos calientes, pomada AB (aureomicina) o incisin y

desbridamiento en caso de que el foco no consiga supurar.

2. Chalazion

Es una inflamacin crnica de tipo granulomatosa que afecta a

una o ms glndulas de meibomio.

Suele ser secundario a una obstruccin a la salida de la

glndula de meibomio con origen inflamatorio o no y con

retencin de secrecin.

Clnica: hay varias formas.

Forma tpica masa redondeada, indolora, no adherida a

planos profundos, no hay edema, situada lejos del borde libre.

Forma inflamatoria poco frecuente, signos inflamatorios,

lejos del borde libre.

Forma marginalcerca del borde libre.

Diagnstico diferencial:

Orzuelo/chalazion si es la forma inflamatoria no recidivante y adems hay

clara localizacin.

Adenocarcinoma de gl. de meibomio, si hay frecuente recidiva y en el

mismo lugar (sospecha, recomienda biopsia).

Tratamiento: el 25% se resuelven solos (sobre todo los de pequeo tamao). En caso

contrario aplicar calor local varias veces al da o AB tpico y corticoide 12 veces al da.

Si no se resuelve con las medidas anteriores, pinchamos en la cpsula para inyectar

corticoide. Se puede hacer sin anestesia.

Cuando ha resistido la ltima prctica se procede al tto. quirrgico.

5. Alteracin de la posicin del borde libre del prpado.

La estabilidad del prpado depende del tarso, el tono orbicular y la relacin piel-

conjuntiva. Las causas ms frecuentes son por debilitamiento de los msculos y tejidos

(envejecimiento), por parlisis facial o por cicatrizacin secundaria a traumatismos

quemaduras e inflamaciones crnicas.

Chalazion

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Si hay rotacin del borde libre del prpado hacia afuera es ectropin y si es hacia

dentro entropin.

Consecuencias: estticas, irritacin de la superficie ocular, lagrimeo, enrojecimiento

ocular, y como resultado final la crnea puede acabar dandose seriamente como

consecuencia de lceras e infecciones.

Entropion

Es una rotacin hacia dentro del borde libre del parpado que

se acompaa de una posicin anormal (hacia dentro) de las

pestaas Triquiasis (concepto que define el crecimiento

de pestaas en direccin al ojo)

Nota: se puede tener triquiasis sin entropion y la lgica nos

lleva a pensar que sera raro en el ectropion. Se corrige con la depilacin de las

pestaas.

El entropin puede ser congnito, por ausencia o hipoplasia de los tarsos (raro); o

adquirido por espasmo orbicular o cicatriz conjuntival (que ha producido retraccin de

la piel).

Clnica: irritacin de la superficie ocular por el roce de las pestaas, luego conjuntivitis

irritativa y erosiones y ulceraciones corneales lo que produce dolor, TDPA y leucomas

(cicatrices corneales profundas, leuco=blanco).

Echamos fluorescena en el ojo del paciente, sta se deposita en

las zonas donde se ha roto el epitelio de la crnea y con la LH

observamos heterogeneidad=lesiones.

Tratamiento:

1) Casos leves eliminar pestaas o cauterizacin del folculo piloso.

2) Grave paliativo: lgrimas y pomadas, lentes

teraputicas y tiras de esparadrapo.

3) Definitivo: extirpacin en cua (imagen derecha) sin

llegar a conjuntiva y suturar planos.

Ectropion

Se produce una eversin (rotacin hacia el exterior) del borde libre del parpado. Es ms

frecuente en el parpado inferior. Suele ser adquirido

por causa muscular (orbicular o parlisis facial) o

bien por un mecanismo propio de una cicatriz de la

piel palpebral (retraccin pero en otro sentido

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diferente al del entropion).

Clasificacin:

o Grado 1 solo se ve la lnea intermarginal.

o Grado 2 1-2 mm de conjuntiva.

o Grado 3 >2 mm de conjuntiva.

Clnica: Se produce epfora, queratinizacin conjuntival y

alteraciones corneales. Queratitis, lceras y leucomas.

Tto: paliativo Lgrimas y pomadas o efectivociruga efectuando extirpacin en V.

6. Alteraciones motoras de los prpados

Del sistema de apertura: ptosis (hipofuncin) y retraccin (hiperfuncin).

6.1. Hipofuncin apertura. Ptosis

El prpado superior no puede subir correctamente. Las causas pueden ser de origen

miognico o traumtico, en las de origen miognico nos centraremos en la Miastenia

Gravis.

a. Ptosis miognica por miastenia gravis:

Puede presentarse de forma asilada o asociado a enfermedades sistmicas, como

hipotiroidismo o esclerosis. En el 95% de estos pacientes la ptosis es el primer signo y

adems aumenta durante el da. Puede ser simtrica o asimtrica, bilateral o unilateral y

se piensa que est relacionada con una etiologa inmunolgica, muy relacionada con el

timo.

Clnica: Se da una menor capacidad de convergencia (por parlisis del msculo recto

medio), parlisis de musculatura de las manos y el trax, y presenta un mal pronstico

ya que hay un alto ndice de muertes por parlisis respiratorias.

Patogenia: Los receptores de acetilcolina se daan y por tanto la Ach no ejerce su

funcin adecuada con la consecuente disminucin de la contraccin muscular.

Leucoma corneal

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Diagnstico: Se pide al enfermo que parpadee de forma continuada y a la 7 u 8 vez

experimenta una gran dificultad en volver a abrir los ojos e incluso sin poder abrirlos.

Se deriva al neurlogo y se le hace el test del TENSILON inyectando

acetilcolinestersico IV y si el paciente padece miastenia gravis puede abrir

temporalmente los prpados de forma adecuada.

Nota adicional: un acetilcolinestersico o anticolinesterasa es un inhibidor de la

acetilcolinesterasa, permitiendo que la ACh tenga un tiempo de vida superior.

Tto: Leve Corticoides (metilprednisolona, inmunosupresor). Grave timectomia

ms corticoides.

b. Ptosis traumticas

Frecuentes en accidentes de trfico por ruptura del elevador del parpado superior, se

asocia a lesiones de crnea y esclera.

Tto: quirrgico tras la espera de 12-16 meses para ver si el elevador se regenera. Si no

se recupera suturamos por planos (o por refuerzos aponeurticos).

6.2. Hiperfuncin de la apertura. Retraccin palpebral.

El origen puede ser fisiolgico (en expresiones de asombro o al fijarnos detenidamente

en algo), de origen mecnico (por quemadura), miognica (enfermedad de graves

basedow con exoftalmos), neurognica espstica (clnica o tnica) o de origen

simptico (Sdme. Pourfour du Petit con pupilas dilatadas y exoftalma).

Clnica:

Aumento de la hendidura palpebral Se ve una franja de la esclera por encima

de la crnea.

Hendidura interpalpebral abierta con los ojos cerrados.

Fisiolgica Patolgica

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Queratitis por desecacin.

Conjuntivitis irritativa.

6.3. Hipofuncin del cierre o del musculo orbicular. Lagoftalmos.

Se suele asociar a ectropin muy frecuentemente, ya sea por causas fisiolgicas (debido

al tono muscular del orbicular en el sueo, sobre todo en nios pequeos) o patolgicas

(parlisis faciales).

Clnica:

Eversin del parpado inferior (ectropin paraltico).

Epfora (lagrimeo pasivo).

Conjuntivitis de repeticin (por exposicin).

Queratitis punctata (1/3 inferior de la crnea), visto con fluorescena, causando

lcera y perforacin.

Ausencia de pliegues palpebrales y frontales al abrir los prpados.

Signo de Bell: el ojo se desplaza hacia arriba y hacia afuera al intentar cerrarlo.

Tratamiento: paliativo, ocluir el ojo para evitar

alteraciones corneales hasta que la parlisis remita.

Si la afectacin facial es irreversible procedemos

con la TARSORRAFIA (tcnica quirrgica) y se

procedera a suturar ambos prpados por los

extremos con el fin de compensar el cierre.

6.4. Hiperfuncin del cierre. Blefarospasmo.

a) El blefarospasmo tnico es una contraccin espasmdica por:

Histerismo.

Esfuerzos acomodativos (miopes).

Albinismo.

Conjuntivitis aguda (TDPA).

Iritis.

Glaucoma agudo.

Panoftalmias (inflamacin purulenta difusa que afecta a todo el ojo. Suele

conducir a una perforacin del ojo y atrofia posterior).

Parlisis faciales en sus estados finales (resolucin de lagoftalmos).

b) El blefarospasmo clnico es una exacerbacin del parpadeo que se mantiene

durante varios segundos, ocurre en:

SCE (sensacin de cuerpo extrao),

Signo de Bell

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Espasmo facial perifrico (es unilateral y empieza por el msculo orbicular para

ir extendindose), duran 10-20 segundos y son de etiologa irritativa (tics

nerviosos). Sndrome de Meige, sndrome de Tourette.

Esta es la imagen que veramos en los

blefarospasmos, ya sean tnicos

(mantenidos) o clnicos (no mantenidos y

repetitivos). Pueden ser unilaterales o

bilaterales.

Tto: toxina botulnica, la cual bloquea la liberacin de ACh y por tanto inhibe la

contraccin muscular. Es muy potente.

7. Tumores. Epiteliomas.

Son tumores derivados del epitelio de los prpados que se pueden diferenciar en dos

tipos:

Basocelular o basalioma, que es el benigno. Deriva de clulas basales de la

epidermis, crece superficialmente y es semidestructivo. No metastatiza y si se

trata con radioterapia y/o ciruga se cura en el 100% de los casos

Espinocelular o escamoso es el maligno. Deriva de clulas espinosas

epidrmicas, crece de forma superficial y profunda. Metastatiza a los ganglios

linfticos y los que estn en el borde libre del prpado son ms benignos (o

menos malignos) que los que estn en el la piel.

Segn su localizacin:

Cantus interno o prpado inferior Basocelular o benigno.

Cantus externo o prpado superior Espinocelular o maligno.

Tipos clnicos de epitelioma:

Perlado, ulcerado, vegetante, terebrante, pigmentado.

a) Epitelioma perlado

Es el ms frecuente. Se caracteriza por la presencia de unas

formaciones redondeadas de pequeo tamao dispuestas en

forma circular sin reaccin inflamatoria inicial. Es raro que

los pacientes acudan al mdico en este estado, ya que suelen

llegar en el siguiente que es el que da una sintomatologa ms

evidente. Se forman perlas epiteliomatosas de Morax. Su

diagnstico precoz evita las complicaciones. Nota: lnea

externa=lnea de reseccin quirrgica.

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b) Segundo estadio del anterior: Epitelioma ulcerado.

Sin tratamiento llegamos hasta aqu. Las perlas se unen hasta formar lceras. No es

doloroso y un hay rodete inflamatorio que es lo que lleva al

paciente a sospechar que algo le pasa. En la zona central de

la lcera aparece una mancha negruzca producto de sangre

coagulada.

En la imagen de la derecha vemos esa fase final en la que

tras la ulceracin se acumula sangre coagulada.

c) Epitelioma vegetante

Es el ms infrecuente de todos. Existe una masa redondeada amorfa, con una

vascularizacin importante, lo ms normal es que se localice en la piel del prpado, y

rara vez en el borde libre. Aparece con aspecto de quiste

sebceo o chalazin.

Generalmente en los pacientes mayores de 50 aos con

chalazion de repeticin nos lleva al diagnstico de

epitelioma vegetante (como ya se ha mencionado

anteriormente).

d) Epitelioma Terebrante

Es la forma ms grave y maligna, de origen

espinocelular. Posee un crecimiento rpido, corrosivo y

destructivo e incluso se pueden hacer intracreaneales.

La caracterstica ms llamativa del epitelioma terebrante

que es un carcinoma espinocelular es su acelerado

crecimiento y recidivas.

e) Epitelioma pigmentado

Es infrecuente. Hay una masa redondeada oscura llena de pigmento (se puede confundir

con un melanoma). DD (diagnstico diferencial): El melanoma tiene lmites ms

difusos y suele ser plano, su crecimiento es mucho ms rpido y su pronstico peor.

Diagnstico de epiteliomas: Clnica. Ulcera trpida situada en el borde libre del

prpado asociada a un rodete inflamatorio en mayores de 50 aos con recidivas. El

diagnstico certero es dado por AP.

TTO: Mtodos fsicos por agujas de radio (4-5 agujas rodando el tumor) o radioterapia

(protegiendo correctamente el globo ocular para evitar cataratas, queratitis epiteliales y

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epitelizacin de puntos lagrimales). Por ciruga: reseccin de 1cm alrededor de la

lesin y posterior reconstruccin del prpado con deslizamiento de la piel de la zona.

Pronstico: Si el diagnstico y el tratamiento son rpidos, la curacin es del 100%.