PATOLOGÍA RENAL

1. MALFORMACIONES UROGENITALESFrecuencia:

1-10% población.1/3 malformaciones genitales se asocia a malformaciones urinarias10% a malformaciones cardiovasculares

1.1 MALFORMACIONES RENALES:

A. MALFORMACIONES RENALES EXTRÍNSECAS

I. DEL NÚMERO

A. AGENESIA RENAL BILATERAL: Incompatible con la vida Asociada a hipoplasia pulmonar, atresia esofágica, sinmelia inferior Fascie de Potter:

o Hipertelorismoo Orejas grandes, de inserción baja y escaso cartílagoo Pliegue subocular desde el canto interno hasta el malaro Aplastamiento nasalo Retrognatismoo Epicanto (pliegue cutáneo vertical sobre el canto interno)

B. AGENESIA RENAL UNILATERAL condición congénita de monorreno Riñón presenta hipertrofia compensadora Alteraciones vasculares Inflamación Riñón único presenta complicaciones:

o pielonefritis crónicao lesiones vasculares que causan hipertensión arterial o glomeruloesclerosis focal y segmentaria

II. DE LA FORMA

A. RIÑÓN EN HERRADURA: unión polos inferiores , también por los superiores pero menos frecuente Complicaciones: 50% de los casos:

o litiasiso Infeccioneso estenosis pieloureteral.

B. RIÑÓN DOBLE O LARGO: doble sistema vascular y pielocalicilar. Diferenciar de Reduplicación: doble sistema pielocalicilar y un sistema vascular.

iii. DE LOCALIZACIÓN Heterotopías:

a. Distopías arteria renal nace de la aorta b. Eectopias arteria renal nace de de otra arteria (ilíaca, suprarrenal, mesentérica superior, espermática, u

otra)

c. Aaltas: intratoráxicas d. Bajas: pelvianas, iliacas o abdominales bajas

e. Riñón móvil o nefroptosis:o Heterotopia adquiridao El riñón desciende cuando el sujeto está de pie, por poseer un hilio largo

IV. DE ROTACIÓN

A. RIÑÓN EN TORTA:o hilio es anterioro Complicaciones: infecciones, atrofias vasculares y otras

B. MALFORMACIONES RENALES INTRÍNSECAS

i. QUISTES dilatación de nefrón o túbulo colector mayor a 200 μ

A. QUISTE RENAL CONGÉNITO

1. QUISTE RENAL SOLITARIO:o pared fibromuscular constituida por tejido fibroso y muscula lisoo revestimiento interno de epitelio simple.

2. QUISTE PIELOGÉNICO:o pared fibromuscular lisoo revestimiento deepitelio transicionalo metaplasia escamosa.

B. QUISTE RENAL ADQUIRIDO

1. QUISTE DE RETENCIÓN: o no posee músculo lisoo dilatación tubular.

ii. ENFERMEDAD RENAL QUÍSTICA O RIÑÓN QUÍSTICO 3 ó más quistes

A. POTTER I Riñón en esponja (ERPQ: enfermedad renal poliquística autosómica recesiva. RPQI: enfermedad poliquística o riñón poliquístico infantil)

o Asociado a malformaciones de vía biliar extrahepáticao Incompatible con la vidao Macro:

Bilateral Riñones grandes (240 a 560 gramos), Forma conservada Al corte corteza y médula “esponjosa” dado por espacios elongados dispuestos radialmente,

de alrededor de 1 milímetro de ancho, separados por delgadas láminas de tejido renalo Micro:

Glomérulos aparecen conservados Hiperplasia del epitelio de los túbulos colectores y dilatación quística de éstos

B. POTTER II (RMQI: Riñón multiquístico infantil)o Dilatación del brote ureteralo Sin formación de nefrones. o No se forma orina.o Asocia 50% a otras malformaciones. o Macro:

Uni o bilateral (incompatible con la vida y se asocia a la facies de Potter) A veces segmentario Quistes de diferentes tamaños por la dilatación de del brote ureteral en sus priemras

generaciones, sin inducir la formación de nefrones Aspecto en racimo de uvas.

o Micro: Islotes de tejido embrionario heterotópico (cartílago, hematopoyético)

C. POTTER III RPQA: Riñón poliquístico del adultoo Autosómico dominanteo Diagnóstico entre 40-50 añoso Puede asociarse a quistes hepáticos, pancreáticos, pulmonares, diverticulosis y aneurisma cerebralo Macro:

Bilateral aumentado de tamaño (500 g) forma conservada.

o Micro: quistes homogéneos de 1-2 cm con atrofia de tejido vecino

D. POTTER IV Transformación quística renal y obstrucción uretral intrauterinao Transformación quística de nefrones subcapsulares y colectores

Diferencias entre:Riñon multiquistico infantil Riñon poliquistico del adultoAnomalía no hereditaria Anomalía autosómica dominanteFrecuentemente unilateral Siempre bilateral Sin forma de riñón Forma conservada Quistes de diversos tamaños Quistes pequeños e iguales Sin tejido renal reconocible a simple vista Con tejido renal reconocible a simple vista Con otros tejidos embrionarios Sin otros tejidos embrionarios Con diversas malformaciones en otros órganos (50% de los casos)

Poliquistosis: hígado (50%), páncreas (10%), pulmones (5%), bazo (5%), etc

1.2 MALFORMACIONES DE LA VÍA Urinaria

Denominación descriptiva Sufijo: ectasia

Caliectasia Pelviectasia Ureteroectasia

Dilataciones adquiridas (obstrucción) Prefijo: hidro

Hidrocáliz, hidrocalicosis Hidropelvis, hidronefrosis Hidrouréter, hidroureteronefrosis

Malformaciones (sin obstrucción)Prefijo: mega

Megacáliz, megacalicosis Megapelvis Megauréter

Megacáliz y megacalicosis: Pared adelgazada, Pocas fibras musculares lisas No hay obstrucción en el cuello calicilar Pueden complicarse de infecciones, litiasis y hemorragias.

Megauréter: No hay obstrucción Existe una disposición anómala de las fibras musculares de la túnica propia La estenosis ureteropiélica por pliegues o válvulas es relativamente frecuente.

Todas las anomalías que se acompañan de disminución del lumen pueden complicarse con infecciones, litiasis, hidronefrosis e hidroureteronefrosis. Ureterocele es la protrusión del segmento distal del uréter en la vejiga, dentro de la cual se dilata porque los orificios de salida son pequeños, en forma de criba.

1.3 MALFORMACIONES VESICALES:

Persistencia del uraco Divertículos Fístulas vésico-umbilicales

1.4 MALFORMACIONES URETRALES:

a. HIPOSPADIA: Frecuente Meato uretral en cara ventral peneana (perineal)

B. EPISPADIA: Rara Meato uretral en cara dorsal peneana

C. ESTENOSIS MEATO URETRAL

Anomalía uretral más frecuenteD. ESTENOSIS URETRAL

Ocurre especialmente en la porción prostática o en el cuello vesicalE. ATRESIA URETRAL

Generalmente en la porción membranosa Se presenta en casos del síndrome de vientre en ciruela SD. PRUNE-BELLY:

Agenesia músculos abdominales anteriores Criptorquidea Obstrucción de tracto urinaria bajo (atresia uretral o, menos frecuentemente,

estenosis uretral por válvulas)

Secundariamente se produce hidroureteronefrosis y eventualmente un riñón quístico tipo IV de Potter.

2. ENFERMEDADES RENALES TUBULARES E INTERSTICIALES

i. Necrosis tubular aguda Disminución aguda o pérdida de la función renal por necrosis del epitelio tubular. Causas:

o Isquemiao Tóxicoso Nefritis túbulo-intersticial agudao Coagulación intravascular diseminadao Uropatía obstructiva

Morfología:o Afecta al túbulo contorneado proximal o Se observa durante la primera semana de evolución clínicao Por isquemia:

necrosis focal compromete grupos de células de los túbulos contorneado proximal y distal como de asas

de Henleo Evolución:

Final de la primera semana y segunda semana: Comienza la regeneración epitelial Se inicia a partir de células que no sufrieron necrosis Células en regeneración son bajas y tienen numerosas mitosis

Tercera semana: Se completa la regeneración Se observan acúmulos de células epiteliales que protruyen al lumen tubular, algunos

incluso con pseudolúmenes o puentes epiteliales Después de la cuarta semana:

Normalidad del epitelio tubular Inflamación intersticial concomitante evoluciona hacia la curación con regresión

completa Cuando la necrosis tubular ha sido muy extensa y ha estado acompañada de

rupturas de la membrana basal tubular e inflamación intersticial importante, es difícil una restitución de la estructura del nefrón. En estos casos la evolución es hacia la fibrosis intersticial con gran alteración de la arquitectura del tejido renal. Entonces persiste la insuficiencia renal.

II. NEFRITIS TÚBULO-INTERSTICIAL

i. NTI AGUDA: inicio brusco edema infiltrado leucocitario intersticial se encuentran macrófagos, plasmacélulas, granulocitos y fibroblastos en algunos casos se forman pequeños granulomas secundariamente se lesionan los túbulos, en cuyo epitelio puede ocurrir hasta necrosis

celular aisladaII. NTI CRÓNICA:

GRAN AUMENTO DEL TEJIDO FIBROSO INTERSTICIAL, CON ABUNDANTES FIBRAS COLÁGENAS TIPO I infiltrado mononuclear, LINFOPLASMOCITARIO

atrofia tubular

Causas: Infecciones Pielonefritis bacteriana aguda y crónica*. Tóxicos Fármacos, analgésicos, metales pesados, hipersensibilidad. Enfermedades metabólicas Uratos, calcinosis, oxalatos Agentes físicos Radiación, uropatía obstructiva

Neoplasias Mieloma Reacciones inmunológicas Rechazo a transplante, Sd Sjogren3. ENFERMEDADES RENALES INTERSTICIALES

A. PIELONEFRITIS AGUDA: Macroscopía:

o Focos supurados, cuneiformes con vértice medularo Predominio en polos.

Microscopía: o Intersticio: exudado PMN, fibrinao Tubular: necrosis, exudado purulento luminal o Abscesos corticaleso Glomérulo: resistencia relativa. Hongos.

Evolución:o Complicaciones:

i. Necrosis papilar: diabetes, uropatía obstructivaii. Pionefrosis: Uropatía obstructiva total

iii. Exudado purulento rellena pelvis, cálices y ureteres.iv. Absceso perirrenal

o Curación:

PMN ® monocitos, plasmocitos y linfocitos Foco inflamatorio ® cicatriz fibrosa Microscopía:

atrofia tubular fibrosis intersticial infiltrado linfoide con inflamación fibrosis y deformación pielocalicilar

B. PIELONEFRITIS CRÓNICA: Macro:

o Cicatrices irregulares, asimétricaso Deformación y dilatación pielocalicilar

Micro: o Intersticio:

infiltrado linfoide ® fibrosiso Tubular:

atrofia dilatación (tiroidización)

o Glomérulos: fibrosis pericapsular esclerosis secundaria

C. NEFRITIS TUBULOINTESTICIAL POR FÁRMACOS Y TÓXICOS

4. ENFERMEDADES RENALES VASCULARES

a. Nefroesclerosis benigna: Macro:

o Tamaño conservadoo Corteza granular finao Al corte, adelgazamiento cortical

Micro:o Arterioloesclerosis hialinao Hiperplasia fibroelástica o Atrofia tubularo Fibrosis intersticialo Glomeruloesclerosis

b. Nefroesclerosis maligna:Nefropatía asociada a la fase maligna o acelerada de la hipertensión arterial

Macro: o Tamaño normal o aumentadoo Superficie externa lisao Rojos oscuroso Con petequias en la superficie “Riñón con picadas de pulga”

Micro:o Endoarteritis edematosa, estenosante ocacionalemente trombótica y necrótica Necrosis

fibrinoide arteriolar o Hiperplasia laminar conentrica en la íntima en arterias radiadas corticales terminales Arteriolitis

hiperplástica o Hemorragia en la paredo Escasos leucocitos y monocitos

c. Infartos renales

5. UROLITIASISCáLculos en la pelvis renal o en cualquier parte de la via urinaria

Composición Frecuencia Morfología pH (orina)Oxalato de Ca y fosfato de Ca 70% Color café

DurosCon espinas o superficie irregular

Acida

Fosfato de amonio magnesiano 15% CoraliformesColor caféBlandosFriables

Alcalina

Urato de Ca,Acido urico

7% RedondosLisosAmarillos parduscosBlandos o durosRadiolucidos

Acida

Cistina 3% AmarillentosCristalización radiada hexagonal

Otros: xantina, dihidroxiadenina silica

5%

6. UROPATÍA OBSTRUCTIVA

Aumenta la predisposición a infecciones, litiasis y puede llevar a la atrofia renal hidronefrótica. Causas:

o Anomalías congénitas: válvulas uretrales, estenosis uretral, estenosis del meato, obstrucción del cuello vesical, estenosis unión ureteropélvica, RVU intenso.

o Litiasis*o Hipertrofia nodular prostática*o Tumores (prostáticos, vesicales, Linfomas retroperitoneales, carcinoma cervico-uterino, uterinoso Inflamación: prostatitis, ureteritis, uretritis, fibrosis retroperitoneal.o Pápila renal o coágulos desprendidoso Embarazo normal o Prolapso uterino y cistocele o Lesiones neurológicas

Morfología:o Hidronefrosis ® atrofia renal hidronefrótica

Evolución:o Hidronefrosis unilateral: larga evolucióno Obstrucción parcial bilateral: poliuria, nicturia, nefritis tubulointersticial o Obstrucción completa bilateral: oliguria o anuria.

7. TUMORES RENALES

A. BENIGNOS

I. ADENOMA RENAL: Macro:

o Lesiones menores de 2 cmo amarillas o bien delimitadaso corticales

Micro:o Células uniformes con patrón tubular o papilar

II. FIBROMA RENAL: Macro:

o Nódulos circunscritos pequeños amarillo blanquecinos ubicados en la médula renal, o Siempre menores de 6 mm.

Micro: o Células fusadas de tipo fibroblástico

B. MALIGNOS

I. CARCINOMA DE CELULAS RENALES (80-90%) Macro:

o variable (abigarrado)o Amarillo anaranjadoo Poroso o Con áreas hemorrágicas, necróticas, degeneración quística y calcificación

Micro:1. Variedades citológicas:

• Células claras • Células granulares eosinófilas • Células cromófobas. • Células fusadas o pseudosarcomatosas (menos frecuente).

2. Patrones arquitectutales:• Trabecular• Tubular • Papilar • Sólido

Grado histológico nuclear (Fuhrman)

Grado I Grado II Grado III Grado IVnúcleo redondo uniforme

núcleo levemente irregular

núcleo muy irregular núcleo bizarro o multilobulado

10 μ 15 μ 20 μ >20 μnucleolo puntiforme nucleolo evidente nucleolo grande,

prominentenucleolo prominente, cromatina granular

Puntos importantes a determinar son:1. Compromiso de la pelvis renal2. Invasión de la vena renal3. Infiltración de cápsula renal y celda perirrenal4. Compromiso de ganglios linfáticos regionales

Estadios de Robson1. Tumor confinado al riñon.2. Compromiso de celda perirrenal, pero confinado a la fascia de Gerota.3.a Compromiso vena renal o vena cava inferior.3.b Compromiso linfático.3.c Ambos4.a Compromiso órganos adyacentes (excepto suprarrenales)4.b Metástasis a distancia.

II. TU WILMS DEL ADULTO

Macro:o Lesiones grandes (400 g a 2 kilos).o Superficie de corte: grisaceo pardusco, multinodular, encefaloideo y mucoide.o Sin hemorragia, necrosis ni quistes.o Usualmente únicos comprimen el parénquima adyacente

Micro: o Patrón trifásico:

Blastema epitelio (túbulos) Estroma

o La anaplasia es importante como factor pronóstico.

iii. Carcinomas de la pelvis renaliv. Sarcomas

8. NOMENCLATURA BÁSICA

1. NIVEL GLOMERULAR:1.1. Hipercelularidad:

1.1.1. Endocapilar: aumento de la celularidad en el interior de los capilares glomerulares. Puede estar dada por proliferación de células propias (mesangiales, endoteliales) o células circulantes (linfocitos, monocitos, polimorfonucleares, etc)

1.1.2. Extracapilar: es sinónimo de creciente o semi-luna, y es producto de la proliferación de células epiteliales parietales, vale decir por fuera de los capilares y por dentro de la cápsula de Bowman

1.2. Incremento de matriz extracelular: describe el incremento de la matriz mesangial, por exceso de material del tipo membrana basal (nefropatía diabética) o depósito de diversas sustancias (amiloide por ejemplo)

1.3. Esclerosis: 1.3.1. Global: compromiso de la totalidad de un glomérulo1.3.2. Segmentaria: parte de los capilares de un glomérulo están fibrosados

1.4. Migración periférica e interposición mesangial 1.5. Alteración morfológica podocitaria

2. NIVEL TUBULAR:2.1. Necrosis: se refiere al daño tubular agudo por causa tóxica o isquémica, con simplificación el epitelio

tubular y dilatación del lumen2.2. Atrofia: disminución del tamaño relativo del túbulo y su lumen, producto de un proceso isquémico crónico2.3. Inclusiones en citoplasma celular2.4. Cilindros 2.5. Acúmulo de pigmentos

3. NIVEL INTERSTICIAL

3.1. Fibrosis intersticial: incremento del tejido colágeno producto de diversas causas, que traducen un proceso crónico

3.2. Edema: acumulación de líquido extracelular en el intersticio. Corresponde a estímulos agudos3.3. Infiltrado inflamatorio: puede ser agudo (polimorfonucleares, macrófagos) o crónico (linfocitos,

plasmocitos)3.4. Infiltración por sustancias anormales: se pueden depositar una infinidad de sustancias (calcio, amiloide,

hemosiderina, etc)

4. NIVEL VASCULAR:4.1. Fibrosis de la íntima de arterias: incremento del colágeno por debajo del endotelio de las arterias4.2. Arterioloesclerosis hialina: engrosamiento hialino de las arteriolas por acúmulo de diversas proteinas4.3. Fenómenos vasculíticos: inflamación grave de la pared de las arterias de diverso calibre, habitualmente con

necrosis fibrinoide, infiltración celular y cariorexis (núcleos fragmentados)4.4. Trombosis: acúmulo de fibrina y elementos figurados de la sangre en el lumen vascular4.5. Fenómenos embólicos: fragmentos de trombos que se alojan a distancia en el lecho vascular

9. GLOMERULOPATÍAS MEDIADAS POR COMPLEJO INMUNEa. CIRCULANTEsb. Formados in situ

A. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

B. CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA:1. Glomerulonefritis proliferativas (inflamatorias)

1.1. Depósitos de CI sub-endoteliales y/o mesangiales1.1.1. GN proliferativa – exudativa (post-estreptocócica)1.1.2. GN membrano – proliferativa I y II1.1.3. GN con depósito de IgA1.1.4.GN lúpica clases II – III y IV

1.2. Por anticuerpos anti membrana basal glomerular1.2.1. GN con crescientes epiteliales

1.2.1.1. Limitada al riñón1.2.1.2. Asociada a hemorragia pulmonar o Sd. Goodpasture

1.3. Asociadas a anticuerpos anticitoplasma neutrofílico

2. Glomerulonefritis no inflamatorias2.1. Daño pedicelar

2.1.1.Lesión glomerular mínima2.1.2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

2.2. Depósito de ci subepiteliales2.2.1.GP membranosa idiopática2.2.2.GN lúpica clase V

2.3. Por depósito de amiloide e inmunotactoides 2.4. Alteraciones de la membrana basal

C. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA:

a. Glomerularesb. Tubularesc. Intersticialesd. Vasculares

D. CLASIFICACIÓN CLÍNICA:

1. Enfermedades glomerulares primarias1.1. GN proliferativa exudativa1.2. GN crescéntica o rápidamente progresiva

1.2.1. Tipo I : mediada por anticuerpos anti membrana basal glomerular1.2.2. Tipo II : mediada por complejos inmunes1.2.3. Tipo III: mediada por ANCA

1.3. GN proliferativa mesangial con depósito de IgA 1.4. GN membrano – proliferativa

1.4.1. Tipo I o clásica1.4.2. Tipo II o enfermedad por depósitos densos

1.5. GP membranosa1.6. Enfermedad por cambios glomerulares mínimos1.7. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria1.8. GN crónica esclerosante

2. Enfermedades glomerulares secundarias2.1. Lupus eritematoso2.2. Diabetes2.3. Amiloidosis2.4. HTA2.5. Vasculitis

10. NEFROPATÍAS QUE CURSAN CON PROTEINURIA Y SÍNDROME NEFRÓTICO

Proteinuria anormal: mayor a 150mg/día.

Sindrome nefrótico: proteinuria masiva (más de 3,5 gr en orina de 24 hr en adultos o 40mg/m2/hora en niños) hipoproteinemia (disminución de proteínas totales) hipoalbuminemia (disminución de albúmina circulante en la sangre) hiperlipidemia (aumento de colesterol, triglicéridos y otros lípidos en la circulación) edema generalizado

Tiene causas inmunológicas y no inmunológicas.En los menores de 15 años la glomerulopatía por cambios mínimos la más frecuenteEn población adulta la glomerulopatía membranosa y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria son las causas más frecuentes.

A. GLOMERULOPATÍA POR CAMBIOS MÍNIMOS: nefrosis lipoidea, enfermedad nula o nefropatía por cambios mínimos

Microscopía óptica Inmunofluorescencia Microscopía electrónica* Sin hallazgos característicos, con glomérulos normales. * Los túbulos presentan gotas de reabsorción proteica en el citoplasma

* Negativa para anticuerpos y complemento * Puede haber débil positividad para IgM en el mesangio y en algunas asas capilares o para otros antisueros como C3, C1q, IgA e IgG

* Se observa fusión extensa o desaparición de los procesos pedicelares de los podocitos* Pueden estar sólo ensanchados

B. GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Microscopía óptica Inmunofluorescencia Microscopía electrónica* Comprometer todos los glomérulos * Lesiones focales y segmentarias que aparecen primero en los glomérulos yuxtamedulares discreto aumento de la celularidad, distorsión segmentaria de la arquitectura mesangiocapilar, desprendimiento segmentario de podocitos * Neoformación de material similar a membrana basal* Esclerosis glomerular segmentaria, la cual es mejor evaluada con tinciones de PAS y Masson* Adherencia a la cápsula de Bowman, sin proliferación celular glomérulo-capsular* Hialinosis con vacuolas lipídicas* Fibrosis intersticial con atrofia tubular correspondiente

En general es negativa, sólo con positividad inespecífica para C3 e IgM en las áreas de esclerosis

No existen hallazgos característicos, sólo fusión pedicelar segmentaria

C. GLOMERULOPATÍA MEMBRANOSA: GP epimembranosa o extramembranosa

Microscopía óptica Inmunofluorescencia Microscopía electrónicaSe desarrolla en 4 estadios:1. Depósitos granulares, no contínuos, de complejos

inmunes por debajo de los pedicelios de los podocitos y ensanchamiento o desaparición pedicelar

2. Estadio espicular: se destaca en tinciones con plata la neoformación de membrana basal como espinas entre los depósitos inmunes y dirigidas hacia el podocito

3. Depósito de complejos inmunes es circunscrito enteramente por membrana basal neoformada, lo que da una imagen de cadeneta o charnela en la impregnación argéntica

4. Al reabsorberse todo el material correspondiente a los depósitos inmunes, quedan irregularidades en el espesor de la membrana basal y desaparición parcial de pedicelios.

En la biopsia renal es habitual encontrar predominio de una de estas fases, generalmente de la fase 2 o 3

Paredes de los capilares glomerulares difusamente engrosados, más evidentes con PAS y metenamina de plata, con la cual se puede observar además las espiculaciones de la membrana basal en relación a los complejos inmunes

Imagen granular en los capilares con IgG, C3 y otras inmunoglobulinas

Depósitos electro-densos en la región subepitelial. En el inferior, que corresponde a GP membranosa secundaria, se aprecian además depósitos en las regiones mesangial y subendotelial

d. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO-PROLIFERATIVA: GN mesangio-capilar, GN hipocomplementémica o GN lobular

i. Variante tipo I:

Microscopía óptica Inmunofluorescencia Microscopía electrónica* Aspecto lobulado del glomérulo dado por hipercelularidad mesangial* Engrosamiento de los capilares producto de la interposición de células mesangiales en la periferia del asa capilar

Granular en los capilares y algo en el mesangio, preferentemente para C3 y menor intensidad para IgG

* Depósitos electro-densos subendoteliales, algunos mesangiales y escasos subepiteliales* Expansión mesangial* Duplicación de paredes capilares por formación de una nueva membrana basal

ii. Variante tipo II:

Microscopía óptica Inmunofluorescencia Microscopía electrónicaAspecto lobulado del glomérulo dado por hipercelularidad mesangial, engrosamiento de los capilares producto de la interposición de células mesangiales en la periferia del asa capilar

Patrón lineal o en doble contorno de los capilares glomerulares con C3 y anular en el mesangio

Se observan depósitos densos que engruesan la lámina densa de la MBG

11. NEFROPATÍAS QUE CURSAN CON HEMATURIA Y SÍNDROME NEFRÍTICO

Síndrome nefrítico: Hematuria hipertensión arterial proteinuria edema oliguria falla renal

a. Nefropatía por IgA: Enfermedad de Berger o GN mesangio-proliferativa

Microscopía óptica Inmunofluorescencia Microscopía electrónica* Lo clásico es la proliferación de células mesangiales, que puede ser focal o difuso* Cuadro histológico puede ser tan variable como no haber lesión con microscopía óptica, hasta presencia de crecientes. * Se asocia entonces a proliferación celular glomérulo-capsular, lo que lleva a la destruccción del glomérulo comenzando por lesiones segmentarias que paulatinamente se hacen globales * Irregularidades segmentarias de la membrana basal glomerular y, ocasionalmente, rupturas de la pared capilar.

La IgA es el anticuerpo predominante o codominante, con positividad granular en el mesangio. También hay positividad para C3 y otras Ig

Depósitos electro-densos en el mesangio

Subclases histológicasI: lesión histológica mínimaII: tipo glomeruloesclerosis focal y segmentariaIII: Glomerulonefritis proliferativa focalIV: Glomerulonefritis proliferativa difusaV: glomerulonefritis crónica avanzada

b. Glomerulonefritis aguda proliferativa difusa: GN postinfecciosa, o postestreptocócica o exudativa.

Microscopía óptica Inmunofluorescencia Microscopía electrónicaAfectación difusa y global de los glomérulos, que se aprecian lobulados, con proliferación endocapilar (a expensas de células mesangiales, endoteliales, además de células inflamatorias circulantes como polimorfonucleares neutrófilos)

Positividad en los capilares glomerulares y mesangio, de tipo granular grueso, con C3 y algunas inmunoglobulinas como IgG

Lo constante y más característico es la presencia de depósitos electro-densos subepiteliales grandes llamados jorobas o “humps”

c. Glomerulonefritis aguda rápidamente progresiva:

Micro: Presencia de crecientes en más del 50% de los glomérulos Rotura de la membrana basal glomerular Extravasación de fibrina y elementos figurados de la sangre Proliferación reactiva de las células epiteliales parietales Necrosis fibrinoide de las asas capilares Grado variable de hipercelularidad Proliferación difusa y general de células mesangiales y endocapilares PMN neutrófilos, eosinófilos y monocitos Lobulación glomerular Ocasional formación de crescientes celulares

Tres grandes categorías:

Tipo I:

Microscopía óptica Inmunofluorescencia Microscopía electrónicaGran cantidad de glomérulos con crecientes y necrosis glomerular

Positiva lineal con IgG, menos intensidad con IgM y C3 en patrón lineal y/o granular

Con ME puede observar soluciones de continuidad de la membrana basal glomerular

Tipo II: Poca necrosis Variable hipercelularidad

Tipo III:

Histológicamente es indistinguible de las otras causas, especialmente de las del grupo IMicroscopía óptica Inmunofluorescencia Microscopía electrónicaGran cantidad de crecientes, necrosis, además de variable grado de vasculitis.

Negativa o débilmente positiva para IgG y complemento

Al igual que la GN mediada por anti-membrana basal glomerular, muestra verdaderos hoyos en la membrana basal

12. COMPROMISO RENAL EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS

A. NEFROPATÍA DIABÉTICA

Microscopía óptica Inmunofluorescencia Microscopía electrónica* Tejido renal absolutamente normal en las primeras etapas* Hipertrofia glomerular* Engrosamiento de la membrana basal* Ensanchamiento del mesangio por incremento de la matriz (que es positiva para tinción de PAS), hasta formar los típicos nódulos de Kimmelstiel-Wilson, que son prácticamente patognomónicos* En etapas avanzadas se llega a la esclerosis glomerular* Los vasos presentan engrosamiento de la pared tanto en arteriola aferente como en la eferente así como esclerosis de la íntima de las arterias* En grado variable existe fibrosis intersticial, atrofia tubular e infiltrado inflamatorio crónico, que se correlacionan en general con el grado de compromiso de la función renal.

Es inespecífica y sólo presenta inmunotinción lineal de la membrana basal de los capilares glomerulares, cápsula de Bowman y membranas de los túbulos renales con IgG.

Se confirma el engrosamiento de la membrana basal y ensanchamiento del mesangio a expensas de material del tipo membrana basal. Hay fusión pedicelar de grado variable

B. GLOMERULONEFRITIS LÚPICA

Correlación entre las diferentes clases morfológicas, las manifestaciones clínicas usuales y los hallazgos patológicos:

Clase morfológica Presentación Clínica MicroscopíaÓptica

IF y ME

I normal Asintomáticos y función renal normal

Sin anormalidades IF: sin depósitosEM: inclusiones TR

I nefropatía mesangial Hematuria y proteinuria escasasFunción renal normal

expansión mesangial a veces hipercelular

IF: + mesangialEM:CI mesangiales

III Glomerulonefritis Proliferativa focal

Sedimento nefrítico, proteinuriavariable no nefrotica

Proliferacion segmentaria, necrosis focal

IF y ME: CI mesan-giales-subendotel

IV Glomerulonefritis Proliferativa difusa

Sd nefrítico y nefróticoHTA, IR variable

Proliferacion global, crescientes, asas alambre

Igual al anterior, más extensos

V GlomerulonefritisMembranosa

Síndrome nefrótico Engrosamiento uniforme asas capilares

IFy ME: CI predominio subepiteliales

VI Nefropatía Esclerosante

Sed urinario inactivo cilindros serosos

Esclerosis glomerular, fibrosis intersticial, atrofia tubular

Pocos o ningún depósito

IF habitualmente es positiva para todos los anticuerpos y fracciones del complemento, lo que es orientador hacia el diagnóstico de GN lúpica (es el denominado “full house pattern”).

La ME, además de los hallazgos descritos evidencia inclusiones tubulo-reticulares en el citoplasma de las células endoteliales, en un alto porcentaje de los casos.

El pronóstico depende de la clase morfológica, siendo las más graves las proliferativas y especialmente la clase IV o proliferativa difusa, que presenta habitualmente elevado número de crecientes.

Clase OMS Clínica MOMes cap

IFMes cap

MEMes Sen Sep

Comentario

I normal Asintomática - - +/- - +/- - - Normal en todoII GN mesangioprolif

Hem y/o protFx renal N

+ - + - + - - * Alteraciones mínimas en MO* en IF depósitos inmunes en el mesangio de C1q, C3, IgG, a veces escasos de IgA e IgM* Depósitos densos mesangiales en ME

III GN prol. Focal

Sd nefrítico y proteinuria

+ + ++ + ++ + +/- * En MO alteraciones mesangiales leves a moderadas. El compromiso mesangiocapilar de no más del 50% del área glomerular total de la muestra* La IF es positiva para todo el glomérulo en el mesangio y en forma de flóculos, nódulos y grumos gruesos en las zonas con lesión segmentaria mesangiocapilar

IV GN prol. Difusa

Sd nefrótico mixto, HTA, IR

++ ++ ++ ++ ++ ++ +/- * Proliferación mesangial y endocapilar acentuadas, con o sin componente extracapilar* Es habitual encontrar asas de alambre, trombos hialinos, cuerpos hematoxilínicos y, a veces, lesiones necrótico-fibrinoides segmentarias.

V GN membranosa

Sd nefrótico + ++ + ++ + +/- ++ Similar a una nefropatía extramembranosa

VI GP esclerosante

IRC, sedim. inactivo

Esclerosis glomerular

+/- +/- +/- - - Lesión avanzada con sólo glomérulos obsoletos

C. AMILOIDOSIS

Microscopía óptica Inmunofluorescencia Microscopía electrónica* Expansión mesangial por material eosinófilo (rosado), acelular y amorfo, positivo con tinción de Rojo Congo * Engrosamiento irregular de las paredes de los vasos sanguíneos con dicho material

Positivo para alguna de las cadenas livianas (kappa o lambda) en el mesangio y los vasos arteriales

Presencia de fibrillas cortas, no ramificadas a nivel del mesangio y más tardíamente subepitelial

D. PÚRPURA SHÖNLEIN-HENOCH

Depósito de IgA mesangial Con histología variable desde GN mesangio-proliferativa hasta GN crescéntica Los glomérulos presentan una lesión global y difusa con depósitos mesangiales de IgA y frecuentemente,

también de C3, IgG y antifibrina, que corresponden ultraestructuralmente a depósitos densos Grados variables de lesiones segmentarias glomerulares destructivas mesangiocapilares con proliferación

celular glomérulo-capsular

E. SD. HEMOLÍTICO URÉMICO

Microscopía óptica Inmunofluorescencia Microscopía electrónica* Engrosamiento difuso y global de los capilares glomerulares* Edema de endotelio, con oclusión acelular de los capilares y duplicación de membrana basal con interposición de mesangio * Presencia de fibrina y glóbulos rojos fragmentados en el glomérulo y los vasos* Necrosis fibrinoide de los vasos

Positividad para factores del complemento en los vasos sanguíneos

Ensanchamiento del espacio subendotelial, con ocasional atrapamiento de fibrina

F. VASCULITIS