Patologías de la Vulva
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UNIVERSIDAD DE CHICLAYO
Dante Malca Chunga Dr. Javier Serrano HernándezE.M.H – VI Año Ginecólogo
FACULTAD DE MEDICINA
PATOLOGÍAS DE LA VULVA
Conjunto de elementos
anatómicos que constituyen la
parte visible de los genitales externos.
CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD VULVAR ISSVD - 2003I. Desórdenes epiteliales no neoplásico de
piel y mucosas - Liquen escleroso - Hiperplasia escamosa - Distrofia mixta y otros. II. Desórdenes epiteliales neoplásicos A. Neoplasias intraepiteliales escamosas - VIN indiferenciado
Bowenoide Basaloide
- VIN diferenciado - VIN N OS ( no other wise specified)
B. Neoplasias intraepiteliales no escamosas
- Enfermedad de Paget - Melanoma Vulvar, no invasivoIII. Tumores Invasores
DESÓRDENES EPITELIALES NO NEOPLÁSICO DE PIEL Y MUCOSAS
LIQUEN ESCLEROSO
Atrofia epitelial asociada a hialinización del corion de etiología desconocida
↑ grasa subcutánea : Vulva atrófica
LIQUEN ESCLEROSO
Lesión blanquecina mas común de la vulva.
Presenta.: cualquier edad o raza (+ Fc en postmenopausicas.
Síntoma principal: prurito vulvar,
piel pálido, de aspecto arrugado o “piel de cebolla” o “apergaminado” Diagnostico: Biopsia
La mucosa vulvar se adelgaza y adquiere un
aspecto pálido,nacarado y
brillante
LIQUEN ESCLEROSO
Localización: Frec. clítoris, periné y labios menores Histológicamente:
Hiperqueratosis, afinamiento del epitelio Colagenización del tej. adyacente e infiltrado
inflamatorio Cáncer del 2 al 4%Tratamiento: Testosterona tópica
Propionato de testosterona o el cipropionato al 2%
Testosterona + Hidrocortizona 2.5% Propionato de clobetasol al 0.05%
Lesión simétrica que se puede extender a las regiones perineales y perianal.
HIPERPLASIA ESCAMOSA
Antes: liquen simple crónico. Trastorno inespecífico, consecuencia del
rascado vulvar crónico; generalmente aparece en pac. que padecen vulvovaginitis candidiásicas de repetición, vulvitis atrófica, etc
Prurito vulvar intenso… despierta a la paciente.
Localización: frec. Labios mayores, pliegues interlabiales zonas externas de labios menores y clítoris
HIPERPLASIA ESCAMOSA
Histológicamente: Hiperqueratosis, acantosis Infiltrado inflamatorio profundo
Tratamiento: Cremas con corticoides 2 / día por 6
sem. Hidrocortizona, betametazona - 1
al 2.5%
DISTROFIA MIXTA
Co existen zonas de hiperplasia, con otras de liquen esclerosa
Frec.: 15% de las distrofias Se observan islotes de hiperqueratosis
blanca y zonas de epitelio delgado y arrugado
La frecuencia de atipia es ligeramente mayor
Tratamiento: 1º Tx Hiperplasia y luego el liquen
escleroso Mezcla de cortisona y testosterona
DESÓRDENES EPITELIALES NEOPLÁSICOS
Eritroplasia de Queyrat
Enfermedad de Bowen
Carcinoma in situ
Enfermedad de Paget
MISMO PROCESO
PATOLÓGICO
CARCINOMA IN SITU
DE CÉLULAS ESCAMOSAS
ISSVD 1976
ISSVD 1986
NEOPLASIA VULVAR
INTRAEPITELIAL
NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL
Agrupa un espectro de lesiones con características histológicas similares: Pleomorfismo nuclear Hipercromasia Alteraciones de la maduración epitelial
(pérdida de polaridad de los queratinocitos y anuploidia con mitosis)
NEOPLASIAS VULVAR INTRAEPITELIALES
Lesiones escamosas - VIN indiferenciado
Bowenoide Basaloide
- VIN diferenciado - VIN NOS ( no otherwise
specified)
Lesiones no escamosas Enfermedad de Paget Melanoma in situ
A. NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS
CLASIFICACIÓN DE NIV
De acuerdo al grado de
displasia- ISSVD 1989
De acuerdo a su diferenciación –
ISSVD 2003
VIN 1 (displasia leve)VIN 2 (displasia moderada)VIN 3 (displasia severa)
VIN indiferenciadoVIN diferenciado
Relacionado al HPV
VIN indiferenciado > frecia Gran desorganización del
epitelio producida por la infección vital
Relacionado a la infección viral (HPV+)
♀ jóvenes y fumadoras Multifocal y multicéntrico
VIN diferenciado Atipias celulares se encuentran
en las capas basal y/ o parabasales del epitelio
No relacionado al HPV (HPV-) Asoc. a los trastornos
epiteliales no neoplásicos (Líquen escleroso y/o Hiperplasia epitelial)
♀ mayores Unifocal y unicéntrico
Progresa rápidamente a carcinoma invasor
1990- VIN diferenciado - probable precursor de la
mayoría de los carcinomas escamosos vulvares.
SÍNTOMAS
Las pacientes pueden consultar por prurito, ardor, dispareunia o solo por la visualización de las lesiones.
Un grupo importante de pacientes es totalmente asintomática.
VIN INDIFERENCIADO
Pigmentado……………………………. MultifocalCompromete varias zonas multifocales
VIN diferenciadoLesiones asociadas a Líquen escleroso
Blanco……… áreas leucoplásicas sobrelevadas…….... unifocal.
TRATAMIENTO
Individual, según edad,
localización / extensión de las lesiones, conservador posible,
sobretodo en mujeres jóvenes. Conducta expectante solo en
pacientes embarazadas… las lesiones tienden a desaparecer espontáneamente – después del puerperio.
Tratamiento : VIN Indiferenciado
Trat. Qx.: Reseccion local amplia (5mm margen de seguridad y hasta TCSC)
Tto de elección. Reseccion con LEEP (Loop Electrical Excision Procedure) para
lesiones pequeñas. Vaporización por Laser CO2 : Excelente control de la
profundidad(útil en lesiones extensas, en lesiones perianales, clitorídeas, uretrales)
De elección para el tratamiento de lesiones multicéntricas (compromiso de vagina y/o cuello y/o vulva)
Trat. Tópico Imiquimod crema al 5%: 3 veces x semana durante 16 semanas o
hasta que desaparezcan las lesiones.
Tratamiento : VIN Diferenciado
Se recomienda el tratamiento quirúrgico.
No es recomendado el tratamiento con vaporización
laser CO2
A. NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES NO
ESCAMOSAS
Neoplasia caracterizada por una proliferación intraepitelial primaria de
células de tipo glandular atípicas, que
pueden invadir la dermis o una proliferación secundaria a un adenocarcinoma subyacente
ENFERMEDAD DE PAGET DE LA VULVA
• Edad promedio 60 – 65 años• Histológicamente: “Células de Paget’s”
Células grandes con citoplasmo vacuolado1. Deriva de un adenocarcinoma in situ de las glándulas
sudoríparas ecrinas y apocrinas, que migraría a la epidermis a través de los conductos sudoríparos.
2. Surgiría como enfermedad metastásica de adenocarcinomas distantes.
3. Surgiría de la invasión por contiguidad de un adenocarcinoma de un órgano vecino (recto,cérvix, vejiga...).
4. Se originaría a partir de la propia epidermis como un adenocarcinoma, permaneciendo limitada en esta área durante un periodo de tiempo variable. Esta es la teoría que en la actualidad tiene más adeptos.
•Existen 2 formas de presen.: In situ 70% e Invasor 30%
ENFERMEDAD DE PAGET DE LA VULVA
ENFERMEDAD DE PAGET DE LA VULVA
Síntoma: Prurito y dolor Lesión: Roja, aterciopelada con foco
hiperqueratosis, excematosa Se observan lesiones eritematosas,
combinadas con otras blanquecinas, de piel áspera, que en ocasiones se ulcera, y que en otros casos aparece como un cambio de excoriaciones secundarias a rascado por la paciente.
Son lesiones eritematoescamosa con bordes bien delimitados. Tienen como característica una capa blanquecina que las recubre como una película de ‘caspa’.
Tiene la apariencia de un eccema y es tratada como tal o como una candidiasis
TRATAMIENTO
Resección quirúrgica extensa:Margen: 1 a 2cm alrededor de la lesión.Profundidad: hasta plano aponeurótico.
MELANOMA VULVAR
Repres. 3% aprox. de todos los melanomas. Síntomas primarios son prurito, sangrado
y la presencia de una masa. La mayoría son de color amarronados o
negros. Ocasionalmente se observa un eritema
circundante o satélites. La localización principal son:
Labios menores (80%) Labios mayores (13%) Clítoris (7%)
TRATAMIENTO
Exéresis amplia. Pac. de bajo riesgo, c/ tumor no ulcerado de < de 3 mm de profundidad y s/ afectación inguinal excisión amplia local.
Pac. alto riesgo: c/ tumor ulcerado y > de 3 mm de grosor exéresis amplia c/ 3 cm de margen sin disección inguinal selectiva.
TUMORES INVASORES
CANCER DE VULVA
4% Ca. Ginecológicos ♀ de 50 años Más común ♀40 años
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Cambios en Color y Aspecto
Sangrado vaginal Prurito Constante Ardor + dolor Fuerte Piel Blanca y Áspera
ETAPIFICACION (FIGO)
Etapa 0 ó carcinoma in situ: cáncer temprano. El cáncer se encuentra en la vulva únicamente y sólo en la superficie de la piel.
* Etapa I: sólo en la vulva y/o perineo. El tumor mide unos 2 cm o menos.
Etapa II: en la vulva y/o perineo; y el tumor mide más de 2 cm.
Etapa III: en la vulva y/o el perineo y se ha diseminado a tejidos vecinos como la parte inferior de la uretra,la vagina, el ano y/o se ha diseminado a los ganglios linfáticos vecinos.
Etapa IV: diseminado más allá de la uretra, la vagina y el ano, a la membrana de la vejiga y al intestino; o, puede haberse diseminado a los ganglios linfáticos de la pelvis o a otras partes del cuerpo.
Recurrente: La enfermedad recurrente significa que el cáncer ha vuelto a aparecer (recurrido) después de haber sido tratado.
Puede volver a aparecer en la vulva o en otro lugar.
TRATAMIENTO
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
GRACIAS POR SU ATENCIÓN