PATOLOGÌAS PULPARES Y PERIAPICALES

La enfermedad pulpar conocida también como pulpitis o patología pulpar es la respuesta de la pulpa ante la presencia de un irritante, organizándose para resolver favorablemente la leve lesión o disfunción ocurrida por la agresión, si no lo consigue se produce una rápida necrosis y aunque logre el estado crónico perece totalmente al cabo de cierto tiempo.

Clasificación Clínica

Exámenes complementarios

Palpación Esta prueba consiste en presionar firmemente con los dedos los tejidos blandos y duros del rostro y la cavidad bucal para examinar irregularidades que puedan estar asociadas a la zona dolorida referida por el paciente, asi como en la zona opuesta, para tener un referente de una zona sana y una zona enferma. La region cutanea que corresponde al tercio apical de un diente comprometido, cuando sesomete a esta prueba, puede servir, por ejemplo, para establecer el diagnostico de los tres estadios evolutivos de abscesos dentoalveolaresagudos o abscesos recidivantes o fenix: el absceso en fase inicial, en evolucion y/o involuido. El edema consistente duro y sin fluctuacion es caracteristico dela fase clinica de un absceso dentoalveolar agudo en evolucion.

Prueba de percusiónSe lleva a cabo mediante la aplicación de leves golpeteos en la corona dental, de preferencia con el mango del espejo dental en sentido vertical a la corona o en sentido horizontal. De resultar positivo, es decir, si existe dolor, implica que el proceso inflamatorio se encuentra ya ubicado en el ligamento periodontal apical. Tal inflamacion puede ser de origen bacteriano o traumatico, por restauraciones provisionales o definitivasen sobreoclusion. En caso de responder de manera positiva a la percusión horizontal, puede tratarse de un problema de corte periodontal

Pruebas de sensibilidad pulpar Al efectuar pruebas que estimulen el dolor –ya sea por medios termicos, electricos o termico-electricos– se promueve una respuesta dolorosa, lo que ayuda a identificar el diente afectado por alguna patologia pulpar.Las pruebas de sensibilidad pulpar deberan llevarse a cabo tanto en el aparente diente afectado como en dientes testigos para diferenciarlos de los que puedan cursar con una necrosis pulpar, por ejemplo. Sin embargo, esos resultados deberan ser tomados con cierta reserva, la mayoria de las veces los resultadosClínicos no coinciden con los resultados histopatologicos.

Prueba al calor La prueba al calor resulta, a decir de varios autores, menos confiable que la prueba al frio; la exacerbacion del dolor luego de aplicar calor, provoca un aumento de volumen de los gases producidos por el tejido purulento,lo que puede indicar la presencia de microabscesos pulpares. De cualquier manera, dicha prueba deberá correlacionarse con los resultados de otros exámenes para obtener asi un diagnostico mas confiablePara esta prueba puede emplearse gutapercha en barra, misma que se calentara con mechero y se llevara a la cara vestibular del diente afectado. Cuando se lleva a cabo esta prueba en dientes con pulpa sana, segundos despues de su aplicacion se induce una reaccion dolorosa aguda y fugaz.En las pulpitis agudas reversibles, la respuesta al calor es similar a la de los dientes con pulpa normal; una reacción dolorosa que se acentue y, a su vez, se prolongue, puede ser indicio de una pulpa con inflamacion irreversible. Por otro lado, las pulpas en estadio de necrosis no

Pulpitis

Reversible Irreversible

Aguda Cronica

responden de manera normal a las pruebas de sensibilidad al calor. Sin embargo, en estos casos de necrosis es posible que muestren una respuesta dolorosa.

Prueba al frío Entre los examenes de sensibilidad pulpar se encuentra la prueba al frio, la cual debe aplicarse durante aproximadamente cuatro segundos, a una temperatura entre los 0 y los -5 grados centigrados; se utiliza hielo, a los -50 grados centigrados; se emplean aerosoles congelantes con la finalidad de provocar una respuesta dolorosa aguda de corta duracion en las pulpas vitales. El dolor (de pocaduracion) posterior al frio, dulces o calor se debe a la estimulacion de las terminaciones nerviosas en la capa odontoblastica. Cuando la respuesta dolorosa al frio persiste después de eliminar la irritacion, puede ser causada por un estadio inflamatorio capaz de pasar subitamente de reversible a irreversible. Esta prueba tambien ayuda a determinar cuando un diente esta cursando por un proceso necrotico. El frio como prueba de vitalidad pulpar tal vez no sea deltodo confiable, ya que si bien los dientes con espacios pulpares calcificados pueden tener pulpas vitales, los estimulos pueden no producir efecto en las terminaciones nerviosas a causa de la funcion aislante de la dentina terciaria o irritacional

PULPITIS REVERSIBLE

Es una condición inflamatoria de suave a moderada de la pulpa causada por estímulos nocivos en la cual la pulpa es capaz de retornar al estado no inflamatorio después de retirado el estímulo.

PULPITIS REVERSIBLE

Signos y SíntomasResponde a todo tipo de estímulo (frío, aire, calor, dulce) con dolor de leve a moderado, de corta duración. Tiene una respuesta rápida e intensa al frío.Es asintomática, a menos que un estímulo externo cause una reacción.

Elementos para el diagnostic

Historia clínica, examen clínico, pruebas de sensibilidad: especialmente el frío.Hay ausencia de dolor prolongado después de retirar el estímulo.

Tratamiento

Eliminar la causa.Protección adecuada del complejo dentino pulpar; puede ser con alguna presentación de Hidróxido de Calcio o con algún tipo de ionómero de vidrio que libere Flúor.Restauración definitiva.Revisión de la oclusión.

CambiosHistopatológicos

La primera respuesta es un deterioro de la capa odontoblástica.Las paredes vasculares se tornan más permeables y el plasma comienza a infiltrarse en los espacios intersticiales con producción de edema.Hay presencia de leucocitos neutrófilos polimorfo nucleares (LNP) por medio de un mecanismo llamado Diapédesis.

PULPITIS IRREVERSIBLE

Es una enfermedad inflamatoria persistente de la pulpa, causada por un estímulo nocivo. Se caracteriza por la aparición de dolor tras la aplicación de un estímulo y la persistencia de dicho dolor una vez retirado éste, o por la aparición de dolor de forma espontánea, sin haber aplicado ningún estímulo sobre el diente.

PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA

Signos y Síntomas

Se caracteriza por episodios intermitentes o continuos de dolor, moderado a severo, espontáneo o provocado.El dolor persiste después de retirado el estímulo.Puede haber una respuesta dolorosa prolongada al calor, la cual alivia con el frío.El dolor puede ser ocasionado por un cambio de posición, sobre todo al acostarse o al inclinarse.En estados avanzados puede causar inflamación del ligamento periodontal, siendo bien localizado por el paciente.

Elementos para el diagnostico

Historia clínica, examen clínico, radiografías, palpación, percusión.

Pruebas de sensibilidad: respuesta al frío, inmediata; respuesta al calor, positiva y violenta.Hipersensible a la prueba eléctrica.El frío alivia el dolor en los estados más avanzados.Las radiografías no son generalmente útiles en el diagnóstico.

Tratamiento

Dientes maduros: pulpectomía y endodoncia.

Dientes inmaduros: pulpotomía para favorecer la apexogénesis, después del cierre apical:Endodoncia. En caso de falla en el prodecimiento anterior, realizar pulpectomía y apexificación con hidróxido de calcio o con MTA, posteriormente Endodoncia.

CambiosHistopatológicos

La acumulación de células y líquido en los espacios intersticiales causa el edema inflamatorio.Puede haber microabscesos y necrosis localizadas.

PULPITIS IREVERSIBLE CRÓNICA

Signos y

Síntomas

Generalmente es de larga evolución.No genera un dolor preocupante para el paciente.Es mal localizado por el paciente. es aisladoFrecuente en dientes muy restaurados.Puede haber cambio en el color de los dientes.En dientes con cavidades cariosas amplias puede presentarse un crecimiento pulpar, llamado Pólipo pulpar.Lo anterior se atribuye a una irritación crónica y a la vascularización generosa de la pulpa, propio de gente joven.

POLIPO PULPARDefinición: Es una inflamación productiva de la pulpa debida a una exposición cariosa extensa en dientes jóvenes caracterizada por tejido de granulación recubierto a veces de epitelio resultante de irritación prolongada y de baja intensidad.

Histopatología: La superficie puede estar recubierta con epitelio escamoso estratificado, lo cual es más frecuente en pólipos de dientes temporales. El tejido de la cámara pulpar está transformado en tejido de granulación que se proyecta de la pulpa hacia la cavidad cariosa. El tejido de granulación es un tejido joven, conectivo vascular que contiene neutrófilos polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas. El tejido pulpar está inflamado crónicamente y fibras nerviosas pueden ser encontradas en la capa epitelial

Pulpitis crónica forma ulcerosa o abierta:Se trata de una inflamación crónica de la pulpa sometida a una exposición cariosa, y se caracteriza por la formación de un abseso en el punto de exposición(ulcera). La Inflamacion crónica puede ser parcial o total deperndiendo de la extensión de tejido pulpar afectado.

Pulpitis crónica forma cerrada:Ausencia de lesión cariosa Puede ser secundaria a una intervension operatoria, un traumatismo o una lesión periodontal que se extiene apicalmente, Dependiendo de la intensidad y la duración del factor irritante, la pulpitis puede ser crónica desde un primer momento o hacerse crónica tras la remisión de respuestas exudativas agudas.

Elementos para el diagnóstico

Historia clínica, Examen clínico, radiografías.

Pruebas de sensibilidad generalmente disminuidas.En la radiografía puede observarse una osteítis periapical condensante, como respuesta a un irritante pulpar crónico.En la radiografía puede observarse también una reabsorción dentinaria interna, que es una expansión interna de la pulpa, con destrucción dentinaria evidente. Puede observarse un punto o zona rosada en la corona del diente o en cualquier punto de la raíz.

Tratamiento

Dientes maduros: pulpectomía y endodoncia.

Dientes inmaduros: pulpotomía para favorecer la apexogénesis; después del cierre apical: Endodoncia.En caso de falla en el procedimiento anterior, realizar pulpectomía y apexificación con hidróxido de calcio o con MTA, posteriormente Endodoncia. En presencia de reabsorción dentinaria interna, realizar pulpectomía inmediatamente y endodoncia (ápice maduro e inmaduro).

CambiosHistopatológicos

Hay presencia de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. Se produce unaproliferación de vasos sanguíneos diminutos y frágiles, así como una proliferación fibroblástica marcada, de nuevo colágeno.

RESORCION RADICULAR INTERNA Definición: Es un proceso de destrucción progresivo lento o rápido idiopático que ocurre en la dentina de la cámara pulpar o de los conductos radiculares.

Histopatología: A diferencia de la caries, la resorción interna es el resultado de actividad osteoclástica. El proceso de resorción está caracterizado por espacios que pueden llenarse de tejido osteoide que puede ser considerado como intentos de reparación. Existe tejido de granulación que es responsable de la intensa hemorragia que sucede cuando se remueve la pulpa

Síntomas: asintomática. En la corona del diente puede manifestarse como un área rojiza denominada punto rosado.Diagnóstico: Puede ocurrir en cualquier diente pero

Tratamiento: La pulpectomía total detiene el proceso de resorción. El defecto de la resorción merece un tratamiento especial con técnicas de obturación adecuadas. Si la raíz ha sido perforada, se coloca en el defecto una pasta de

es más visible en los anteriores superiores y se diagnostica por radiografías de rutina en las que aparece zonas radiolúcidas redondas u ovoides en la cámara pulpar o conductos.

hidróxido de calcio y cuando se hubiera calcificado nuevamente se obturará con gutapercha.

PATOLOGIAS NO INFLAMATORIAS

NECROSIS PULPAR

La necrosis es decir, la muerte pulpar, resulta de una pulpitis irreversible no tratada, una lesión traumática o cualquier suceso que cause una interrupción prolongada del aporte sanguíneo a la pulpa. La necrosis puede ser parcial o total.

NECROSIS PULPAR

Signos y Síntomas

La necrosis pulpar suele ser asintomática, antes de afectar el ligamento periodontal.La necrosis no tratada puede extenderse más allá del agujero apical, donde causará una inflamación del ligamento periodontal, produciendo una Periodontitis apical aguda.Puede haber cambios de color en la corona del diente.

Elementos para el diagnóstico

Historia clínica, Examen clínico, radiografías.Percusión positiva.En los casos de percusión positiva puede observarse radiográficamente un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.Pruebas de sensibilidad = negativas.

TratamientoEn dientes con ápice cerrado = Endodoncia.En dientes con ápice inmaduro debe procurarse el cierre apical con hidróxido de calcio o con MTA, posteriormente endodoncia.

PATOLOGIAS PERIAPICALES

Las patologías inflamatorias de la región periapical son influenciadas por las características patogénicas, por el número de microorganismos agresores que invaden esa área, en conjunción con la dinámica de la respuesta del huésped. Esta interacción entre los microorganismos y la respuesta del huésped determinan los diferentes tipos de alteraciones periapicales.

CRÒNICA AGUDAPeriodontitis Apical Absceso PeriapicalGranuloma periapicalQuiste periapical

PERIODONTITIS APICALDescribe la extensión temprana del proceso inflamatorio desde la pulpa hacia el LP adyacente al foramen apical.

RESORCIÓN RADICULAR EXTERNA.

Definición: es un proceso de lisis que ocurre en el cemento o cemento y dentina de la raíz de un diente

Etiologia Desconocida, aunque se le atribuyen causas traumaticas, fuerzas excesivas ortodonticos, quistes, reimplantes , tumors y enfermedades sitemicas

Histopatología:La resorción radicular externa es el resultado de actividad osteoclástica en la superficie radicular donde el tejido es reemplazado por tejido inflamatorio o neoplásico

Síntomas: en el transcurso de la afección es asintomático. Cuando la raíz ha sido resorbida totalmente el diente puede presentarse móvilTratamiento: como el tratamiento está de acuerdo a la causa sólo en caso de sobreinstrumentación o sobreobturación el tratamiento de conductos dará resultado

GRANULOMA PERIAPICAL

Lesión inflamatoria crónica que se forma alrededor del ápice del diente como consecuencia necrosis pulpar o tratamiento endodóntico incorrecto.

QUISTE PERIAPICAL

Inflamación crónica del ápice de un diente sin vitalidad, puede originarse a partir de un granuloma de un diente con pulpa necrótica donde se estimulan los restos epiteliales de Malassez, y se forma una

cápsula quística de forma redondeada.

AGUDASABSCESO PERIAPICAL

Es un exudado e infiltrado neutrofílico de un absceso ejercen presión sobre el tejido circundante y con frecuencia provocan una ligera

extrusión del diente de su cavidad

PERIODONTITIS APICAL AGUDO

PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA

Signos y SíntomasAsintomático.Hay presencia de fístula intra o extraoral.

Elementos para el diagnóstico

Historia clínica, examen clínico, radiografías. Las pruebas de sensibilidad son negativas. Radiográficamente puede verse una zona radiolúcida (granuloma o quiste) o una zona radio opaca (osteítis condensante).Como prueba para determinar el recorrido del tracto fistuloso, puede introducirse un cono de gutapercha por la entrada del mismo y tomar una rx.

Tratamiento

Endodoncia. En algunos casos puede requerirse Cx. Apical, pues es posible que no se logre la reparación apical con tratamiento endodóntico.

CambiosHistopatológicos

El trayecto fistuloso que sale de este centro de supuración hacia la superficie, está revestido parcialmente de epitelio y la superficie interna consta de tejido conjuntivo inflamado, éste al igual que el quiste perirradicular se origina y persiste a causa de los irritantes provenientes de la pulpa.

Granuloma Periapical

Signos y SíntomasAsintomático.Dolor ligero o ningunoHay presencia de fístula intra o extraoral.

Elementos para el diagnóstico

Historia clínica, examen clínico, radiografías. Radiográficamente puede verse una zona radiolúcida (granuloma o quiste)

Tratamiento

Endodoncia. En algunos casos puede requerirse Cx. Apical, pues es posible que no se logre la reparación apical con tratamiento endodóntico.Extraccion

HistologíaFormaciones nodulares de carácter inflamatorio productivo, por lo común de 1 a 2 mm. de diámetro, constituidas esencialmente por macrófagos

Quiste Periapical

Signos y SíntomasAsintomático. Se detectan con un examen radiográfico casual.Dolor ligero o ninguno

Hay presencia de fístula intra o extraoral.

Elementos para el diagnóstico

Historia clínica, examen clínico, radiografías. Radiográficamente puede verse una zona radiolúcida (granuloma o quiste)con límite definido alrededor del ápice, mayor a 1cm de diámetro

TratamientoEliminación quirúrgica del quisteTratamiento endodóntico nuevo o retratamientoExtracción

Signos y Síntomas

Presencia rápida de una tumefacción leve a grave (interna o externa).Dolor moderado a severo (continuo).Extrema sensibilidad a la presión y a la palpación. Hay movilidad dentaria.En estados avanzados puede haber fiebre.Hay presencia de exudado, bien sea provocado o espontáneo.

Elementos para el diagnostic

Historia clínica, examen clínico, radiografías.

Radiográficamente el tejido periapical puede parecer normal, pues en la etapa aguda inicial no hay tiempo para erosionar la cortical ósea. Puede observarse el espacio del ligamento periodontal: ensanchado.Las pruebas de sensibilidad son: Negativas. La percusión es: Positiva (dolorosa).

Tratamiento

Drenaje, buscar inicialmente que se haga por conducto, si no es posible, hacerlo por tejido blando.Lavado y posterior ambientación del conducto con hidróxido de calcio.Prescripción de antibióticos y analgésicos si hay compromiso general del paciente.Control de la oclusión.Una vez se ha pasado a un estado crónico, realizar Endodoncia.

CambiosHistopatológicos Hay predominio de monolitos y LNP.

ABSCESO FÈNIXEl absceso alveolar fénix, es una reacción inflamatoria aguda superpuesta a una lesión crónica preexistente, como un quiste o un granuloma. Esta patologia es una reaccion inflamatoria a la infeccion y necrosis pulpar caracterizada por ataque gradual , poca o ninguna sintomatologia y la intermitente descarga de pus a travez de una fistula asociada.

Absceso Fénix

Signos y SíntomasSensibilidad al tocar el diente, después el diente se elonga saliendo de su alveolo y existe dolor al masticar.

Elementos para el diagnosticoLa exacerbación del dolor en un estado crónico se produce frecuentemente asociada al inicio de la terapia endodòntica de un diente asintomático.Pruebas radiograficas

Tratamiento

Drenaje, buscar inicialmente que se haga por conducto, si no es posible, hacerlo por tejido blando.Prescripción de antibióticos y analgésicos si hay compromiso general del paciente.Realizar Endodoncia.

CambiosHistopatológicos

Áreas de necrosis por licuefacción con leucocitos polimorfonucleares desintegrados y debris celular (pus)

CALCIFICACIONES PULPARES DEGENERACIÓN PULPARO calcificacion de la pulpa

DEGENERACIÓN PULPARLa degeneración pulpar es rara vez reconocida clínicamente. Generalmente está presente en viejos o como resultado de irritación ligera y persistente, en dientes jóvenes. No está necesariamente ligada a caries o infección aunque el diente afectado pueda tener una cavidad cariosa o restauración. En etapas iniciales no tiene síntomas precisos; el diente no se decolora y la pulpa puede reaccionar normalmente o ligeramente disminuido a estímulos eléctricos o térmicos. A medida que la degeneración avanza, el diente puede decolorarse y su sensibilidad casi desaparecer.

Tratamiento pulpectomía vital solamente cuando presente síntomas dolorosos o sea indispensable por motivos protésicos (como sería la colocación de un poste intrarradicular)

Degeneración cálcica. Parte de la pulpa es reemplazada por material cálcico como pulpolitos (piedras pulpares o dentículos o calcolito)

Degeneración atrófica: Pulpas observadas histopatológicamente en pacientes senectos donde se encuentra un número menor de células fibrosas y aumento del líquido intercelular. La pulpa es menos sensible a los estímulos.

Degeneración fibrosa: En esta forma de degeneración los elementos celulares de la pulpa están reemplazados por fibras de tejido conectivo. Al ser removida, esta pulpa tiene una apariencia como de piel seca. No presenta ningún signo diagnóstico para ser distinguible clínicamente.

Tratamiento: pulpectomía vital solamente cuando se presenten síntomas dolorosos o sea indispensable por motivos protésicos (como sería la colocación de un poste intrarradicular).

Tratamiento: pulpectomía vital solamente cuando se presenten síntomas dolorosos o sea indispensable por motivos protésicos (como sería la colocación de un poste intrarradicular).