CASO DE ESTUDIO

Lactante de 5 meses de edad, con iníciales B.CH.S de sexo masculino, de procedencia

e Chiclayana, se encuentra hospitalizado en el servicio de lactantes del H.R.D.L.M, con

diagnóstico médico de Neumonía.

Pesa: 8700 gr, talla: 66 cm, T: 37°C, FC: 90 X’, FR 52 X’, SatO2 de 88 %.

Al examen físico se observa: conjuntivas sonrosadas, secreciones en ambas fosas

nasales, mucosas permeables, tiraje subcostal moderado y tos persistente

esporádicamente.

A la auscultación presenta sibilantes y roncantes en ambos campos pulmonares. A la

entrevista madre refiere: “solo recibe lactancia materna exclusiva”, “señorita solo

recibió una vacuna mi hijo”, “siempre se enferma de sus bronquios”, “cuando estaba

embarazada trabajaba en una zapatería con terocal, actualmente ya no trabajo”.

su vivienda es de material rustico (adobe), piso de tierra, cuenta con luz, agua y no

tiene desagüe. Madre refiere: “mi esposo no puede venir porque trabaja, y mis 4 hijos

están solos en casa, quiero que se sane rápido para irlos a ver”.

Se le indica tratamiento:

Ceftriaxona 400 mg c/12 h

Nebulización : fenoterol 1gtas + 3 cc SF / 4h

Inhalaciones con:

- Bromurato de Ipatropio 2 puf / 6h

- Beclometasona 1 puf / 8h

NECESIDAD DE OXIGENACION

NECESIDAD DE OXIGENACION

Presenta sibilantes y roncantes en ambos campos pulmonares

Tiraje subcostal moderado.

secreciones en ambas fosas nasales

FC:90 X’

FR: 52 X’

SatO2 de 88 %.

Según la tabla de Bierman y Pierson se encuentra en un puntaje total de: 3

puntos clasificados como una crisis leve.

Antecedentes de enfermedad respiratoria: “siempre se enferma de sus

bronquios”.

Características significativas Características definitorias

FR 52 X’ SatO2 de 88 %.

Tiraje subcostal moderado

Taquipnea Disminución de la ventilación por

minuto Uso de los músculos accesorios

para respirar.

DOMINIO 4: Actividad/reposo

CLASE4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

NECESIDAD DE OXIGENACION

En los niños pequeños en especial lactantes es primordial y vital el oxígeno que reciben

diariamente especialmente si procede de forma natural y libre de microorganismos, sin

embargo el ambiente que a veces los rodea puede desencadenar diversas enfermedades

que afectara esta necesidad de oxigenación por ello se ha considerado el cuidado

enfermero basándose en un cuidado oportuno , eficaz con calidez y calidad al lactante

durante la estadía hospitalaria para la prevención de complicaciones de dicha

enfermedad y así lograr el bienestar biopsicosocial tanto del lactante y el familiar,

siendo un cuidado enfermero según la teórica Virginia Henderson.

Todos los cuidados serán basados en esta teoría, por la presencia de una enfermedad

como es en este caso el lactante B.CH.C presenta una neumonía.

Por ello se define esta enfermedad como una inflamación del parénquima pulmonar

causada principalmente por la agresión de microorganismos (Virus y Bacterias), estos

microorganismos se transmiten de persona a persona a partir de secreciones

respiratorias contaminadas o microaspiración de gérmenes que colonizan la rinofaringe

del propio individuo, aunque también se producen por causas no infecciosas: por

aspiración (de alimentos, cuerpos extraños, hidrocarburos, y de sustancias lipoideas)

entre otras causas.

La mucosa de la orofaringe normalmente contiene una flora compleja de gérmenes

aerobios y anaerobios. Una vez que se produce la colonización de las vías aéreas

superiores, la aspiración de secreciones orofaríngeas, es la forma más habitual de

inoculación en el tracto respiratorio, lo cual desencadenaria un proceso infeccioso

perturbando el intercambio de gases entre el espacio aéreo y el capilar sanguíneo, en

algunos casos con descenso del PO2, cursando con dificultad respiratoria.

Muchas veces la causa de esta enfermedad es idiopática, es decir, de origen

desconocido.

Pero también se puede dar por causa bacterianas las cuales predominan el Streptococcus

pneumoniae; otro menos frecuente es el Haemophilus influenzae tipo b y no tipificables,

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae.

Se puede dividir en varias categorías como adquirida en la comunidad y adquirió la

infección hospitalaria. Muchas veces es común en niños y en pacientes con baja

inmunidad, la neumonía se observa después de un combate de la influenza. La mayoría

de las infecciones adquiridas en el hospital la neumonía son las infecciones graves, ya

que el cuerpo carece de mecanismos para luchar contra la enfermedad.

La neumonía en lactantes y niños se describe en 4 etapas, la congestión de 24-horas, la

etapa hepatización rojo, la etapa hepatización gris y la etapa de resolución.

La etapa de 24 horas de congestión es la primera etapa de la neumonía que se produce

dentro de las 24 horas de la infección. El pulmón se caracteriza por congestión vascular

y edema alveolar. El examen microscópico muestra la presencia de muchas bacterias y

pocos neutrófilos. En la etapa de hepatización rojo se observa cuando las células rojas

de la sangre y fibrina entran en los alvéolos. El tejido pulmonar se vuelve rojo lo que

lleva a la dificultad para respirar o respiración rápida.

La etapa hepatización gris, la fibrina, y la escases de glóbulos rojos y blancos se

acumula en los espacios alveolares. El esputo contiene un tinte de sangre o secreción

purulenta. En esta etapa, atelectasia, es decir, la reducción del área disponible dentro del

pulmón para el intercambio de gas también puede ser visto.

Finalmente en la etapa de resolución las enzimas en los pulmones se derribaron las

sustancias que causan la inflamación. Los glóbulos blancos luchan contra los

organismos invasores y los restos pueden ser tosidos.

Según el caso B.CH.S por la clasificación descrita anteriormente se encuentra en la

segunda etapa ya que presenta dificultad para respirar utilizando músculos respiratorios

evidenciado con un tiraje subcostal moderado.

En la neumonía adquirida en la comunidad los síntomas más comunes y asociados al

lactante del caso son: la fiebre, especialmente los primeros días que se empieza a

desarrollar la enfermedad, luego dificultad para respirar que ya fue mencionado

anteriormente evidenciado con tiraje subcostal, además de un descenso en la saturación

de oxígenos 88%cy un aumento de FR: 52 X’, los ruidos sibilantes y rocantes en ambos

campos pulmonares disminuyendo el murmullo vesicular propiamente por el proceso

inflamatorio pulmonar, lo que el paso del aire se altera a través de los bronquiolos por

una obstrucción ocasionada por las secreciones acumuladas en estas áreas lo cual

posteriormente desencadenara la presencia de tos persistente sin resolución ya

evidenciado en el lactante del caso .

Según lo referido por la madre del lactante su piso es de tierra en su casa lo cual el

lactante está expuesto a diferentes bacterias o virus que se encuentra en esta siendo un

factor de riesgo para producir un foco alergénico y posteriormente desencadenar un

asma por la inhalación de polvo diariamente, es por ello que se debe el episodio de

neumonía presentado.

Se concluye al siguiente diagnostico enfermero: PATRÓN RESPIRATORIO

INEFICAZ (00032) r/c proceso inflamatorio s/a neumonía m/p sibilantes y roncantes

en ambos campos pulmonares, tiraje subcostal moderado, tos, FR 52x’. Sat O2 88%,

madre refiere “siempre se enferma de sus bronquios”.

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) r/c proceso inflamatorio s/a neumonía m/p sibilantes y roncantes en ambos campos pulmonares, tiraje subcostal moderado, tos, FR 62x’, SatO2 88%, madre refiere “siempre se enferma de sus bronquios”

Objetivo: El lactante B.CH.S mejorará su patrón respiratorio progresivamente

Resultado del Noc:

Dominio II: Salud fisiológica

Clase E: Cardiopulmonar.

0415 Estado Respiratorio

Criterios de resultado Intervenciones de enfermería Nic

Fundamento científico

El lactante presenta:

Frecuencia respiratoria (30 – 50 x'), simétrica, abdominal, sin esfuerzo y relativamente estable

SO2 :95-100%

FC:100-110:

T°: 36.5-37.2

Presenta vías aéreas permeables.

Presencia murmullo vesicular en ACP

6680 Monitorizar los signos vitales

Monitorear la saturación de oxígeno c/3-4h

La valoración de los signos vitales permite detectar alteraciones potenciales o reales, como los signos de insuficiencia respiratoria, modificando el estado hemodinámico del paciente. Esta valoración constituye el punto de partida en la toma de decisiones objetivas que determinan un cuidado reflexivo e individualizado al paciente

Saturación de Oxígeno (SaO2) es la relación % entre la concentración de hemoglobina oxigenada (HbO2) y la hemoglobina reducida (HbR). Éste parámetro denota la cantidad de O2 que pasa desde los alveolos a la sangre y se disuelve es los

Puntaje del test Bierman y Pearson menor de 3

Piel y mucosas sonrosadas

3180 Manejo de las vías aéreas artificiales

tejidos y líquidos corporales. Mide no invasivamente la “asimilación” de O2 del paciente. Por tanto se monitorea para percatarse si este va alcanzando en forma progresiva los valores normales entre 88 a 92% para de esta manera poder actuar de forma inmediata si estos se encuentran aún bajos.

La permeabilidad de la vía aérea facilita el intercambio gaseoso y mejorará los niveles de saturación de oxígeno para el completo funcionamiento de los órganos vitales

Favorece la ventilación pulmonar ya que la gravedad permite una mayor expansión pulmonar al reducir la presión del abdomen sobre el diafragma

Auscultar los campos pulmonares ayudan a monitorizar la evolución que tiene el paciente, ya que con la auscultación pulmonar podemos evidenciar la presencia de sonidos adventicios

Colocar al niño en posición semifowler

Auscultar el tórax en busca de sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación c/2 horas

Realizar inhalaciones según prescripción médica:

Bromurato de Ipatropio 2 puf / 6h

El Bromuro de ipatropio el antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscarínicos colinérgicos. Este bloqueo ocasiona una reducción en la síntesis de la guanosina monofosfato cíclica (cGMP), sustancia que en las vías aéreas reduce la contractilidad de los músculos lisos y administrados por inhalación, sus efectos se limitan al tracto respiratorio, siendo dos veces más potente que la atropina como broncodilatador.

La beclometasona presenta actividad antiinflamatoria e inmunosupresora y, administrada por vía inhalatoria, actúa localmente y provoca una reducción de la inflamación y de la hiperreactividad bronquial

Al nebulizar al niño con cloruro de sodio, esto favorece la inhalación de

Beclometasona 1 puf / 8h

Realizar nebulización con cloruro de sodio al 9º/00 3cc + 1gt de fenoterol c/4 h

2314 Administración de mediación : intravenosa

Administración de antibióticos prescritos Ceftriaxona 400 mg c/12h

líquido en forma de vapor y al agregar fenoterol que es un agonista selectivo de los receptores beta2-adrenérgicos, relaja el músculo liso bronquial y disminuye la resistencia de las vías aéreas al estimular de forma selectiva los receptores beta2-adrenérgicos. También inhibe la liberación de mediadores espasmógenos e inflamatorios de los mastocitos pulmonares, tales como histamina, leucotrienos y prostaglandina D2. Disminuyen la liberación de acetilcolina en las terminaciones colinérgicas preganglionares, así como la secreción de moco e incrementa el aclaramiento mucociliar favoreciendo la expectoración de secreciones

Las cefalosporinas ejercen

su principal efecto

antimicrobiano bactericida

interfiriendo la síntesis del

peptidoglicano, que es el

componente estructural

principal de la pared

bacteriana, y activando

enzimas autolíticas de la

3350 Monitorización respiratoria

Evaluar en forma permanente los signos de distrés respiratorio mediante el test de Bierman y Pearson modificado por Tall

5510 Educación sanitaria :

Al alta enseñar a la familia medidas sanitarias preventivas en el hogar

misma. Debido a que

puede producir flebitis se

debe de administrar lento

y bien diluido

Permite valorar el grado de

dificultad respiratoria en el

niño y evaluar la

ventilación y si se presenta

alguna complicación.

Lograr una conducta que mejore las condiciones de vida y salud del nulo y la familia y disminuya el riesgo de su reingreso hospitalario.

Hora y fecha N º 01 EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA

S Madre refiere mi hijo “siempre se enferma de sus

bronquios”……………………………………….P.M.G.

O Tiraje subcostal, Polipnea (F.R: 62x’) Sat. O2: 88%,

Sibilantes y roncantes en ACP………………... P.M.G

A PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) r/c proceso inflamatorio s/a neumonía m/p sibilantes y roncantes en ambos campos pulmonares, tiraje subcostal moderado, tos, FR 62x’, SatO2 88%, madre refiere “siempre se enferma de sus bronquios

PLactante presenta:

Sat O2: 95%.....................................................P.M.G

Frecuencia respiratoria: 40x´…………………P.M.G Vías aéreas permeables……………………… P.M.G Piel y mucosas sonrosadas………………….. P.M.G Puntaje de Bierman y Pierson menor de 3…...P.M.G

ISe controló signos vitales…………………..……P.M.G

Se motorizó la saturación de oxígeno….………..P.M.G Se evaluó de forma permanente los signos de distrés respiratorio………………………………….. …..P.M.GSe controló los ruidos respiratorios ……………P.M.GSe realizó inhalaciones con Bromuro de Ipatropio/ Beclometasona……………………………………PMGSe realizó nebulizaciones con Fenoterol + Sf……P.M.GSe educó a la madre acerca de los cuidados de higiene...PMG

E

Niño se recupera progresivamente, presenta una saturación de oxigeno de 94%, ptje de Bierman y pierson 2. Madre refiere algunas medidas preventivas para la salud de su hijo ………………………………………....................P.M.G

Patricia Melgarejo Guevara.Est. Enf - VII Ciclo

FE - UNPRG

Evaluación

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) r/c proceso inflamatorio s/a neumonía m/p sibilantes y roncantes en ambos campos pulmonares, tiraje subcostal moderado, tos, FR 62x’, SatO2 88%, madre refiere “siempre se enferma de sus bronquios”.

Objetivo: : El lactante B.CH.S mejora su patrón respiratorio progresivamente

CRITERIOS DE EVALUACIÓN MEDIDA DE EVALUACIÓN

CONCLUSION EVALUATIVA

El lactante presenta:

Frecuencia respiratoria (30 – 50 x'), simétrica, abdominal, sin esfuerzo y relativamente estable.

SO2 :95-100%

FC:100-110:

T°: 36.5-37.2

Presenta vías aéreas permeables.

Presencia murmullo vesicular en ACP

Puntaje del test Bierman y Pearson menor de 3

Se le realiza el control de su frecuencia respiratoria.

Se realiza control de saturación de oxígeno.

Se mide frecuencia cardiaca.

Se realiza control de temperatura

Observar, escuchar y sentir el aire si está ausente o presente.

Se le ausculta las vías respiratorias en ambos campos pulmonares.

Se realiza test de Bierman.

se observa coloración de piel y mucosas.

- Se encuentra FR=26 x’

- Se encuentra saturación de oxigeno SO2 96X’

- Se encuentra FC dentro de los valores normales 100 x’

- Se encuentra temperatura en 36.5 cª-.

- Vías aéreas permeables.

- se logra escuchar el murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

- Test de Bierman con un puntaje de 1en el lactante.

- El lactante presenta piel y mucosas sonrosadas

Piel y mucosas sonrosadas