Patrón Vegetariano en la Enfermedad Renal Crónica; Propuestas de abordaje
Click here to load reader
-
Upload
ivan-armando-osuna-padilla-nc -
Category
Health & Medicine
-
view
227 -
download
2
Transcript of Patrón Vegetariano en la Enfermedad Renal Crónica; Propuestas de abordaje
Patrón Vegetariano en la Enfermedad Renal Crónica; propuestas de abordaje
MNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, diversos autores han elucidado la relación entre Enfermedad
Renal Crónica (ERC) y el deterioro del estado nutricional1, proponiéndose diversas
estrategias de abordaje nutricional con la finalidad de mejorarlo2. La Academia de
Nutrición y Dietética recomienda la instauración de una terapia médico-nutricional
(TMN) en los pacientes cuya tasa de filtrado glomerular es <60 ml/min, procurando
la visita con un nutriólogo especialista cada 1-3 meses para tener un seguimiento
y monitoreo estrecho del estado nutricional3. Uno de los aspectos fundamentales
en el paciente con ERC en prediálisis es el control de la ingesta proteica para
disminuir la formación de productos nitrogenados, debiendo realizarse restricción
proteica, asegurando un aporte de 50% de proteínas de alto valor biológico para
con ello brindar los aminoácidos esenciales para la reparación y mantenimiento de
tejidos. Uno de los patrones estudiados en los últimos años es la dieta
vegetariana3.
Cabe aclarar que la dieta vegetariana, también denominada dieta basada en
plantas, no es un sinónimo de dieta saludable, ya que la omisión en el consumo de
algunos nutrimentos presentes en carnes, lácteos o huevos puede desencadenar
deficiencias, por lo que es importante el cálculo/ planificación de la dieta por parte
de un profesional de la nutrición.
Una dieta saludable basada en plantas promueve el consumo de alimentos
vegetales ricos en nutrimentos, principalmente vegetales (cocidos o crudos),
frutas, leguminosas, semillas y frutos secos, y desaconseja el consumo de
alimentos procesados, grasas y fuentes animales (incluyendo el huevo y lácteos)4.
En pacientes sin ERC, el seguimiento de este patrón alimentario se ha asociado
con diversos beneficios clínicos, entre ellos mejorías en el perfil inflamatorio,
disminución del riesgo de cáncer, mejorías en la sensibilidad a la insulina, pérdida
de peso y adiposidad, y disminución del riesgo cardiovascular5, 6, 7.
EVIDENCIAS EN EL PACIENTE CON ERC
Es limitada la evidencia disponible respecto a la utilidad de este patrón de
alimentación en el paciente con ERC. Algunos autores han diseñado ensayos
clínicos con muestras pequeñas evaluando diversos resultados.
Moe S y colaboradores diseñaron un ensayo clínico cruzado en 9 pacientes con
una media de TFG de 32 ml/min, a quienes prescribieron durante 7 días una dieta
vegetariana y posteriormente una dieta con carne, ambas de 2200 kcal, 1000 mg
de calcio, 3000 mg de sodio, 1200 mg de fósforo y 78 g de proteínas. Se
determinaron valores de laboratorio y recolección de orina de 24 horas de forma
basal. En el día 6 de seguimiento se hospitalizaron para determinar bioquímicos
posterior a cada tiempo de comida. Posteriormente, siguieron una dieta a libre
demanda durante 2 a 4 semanas, para después asignársele el siguiente patrón de
alimentación. Los autores encontraron mayores concentraciones de fósforo
sérico, FGF23 y menores concentraciones de PTH en el grupo que recibió la dieta
con carnes8.
Algunas toxinas urémicas son producidas por las bacterias intestinales, como el p-
cresol sultafo y el indoxyl sulfato, las cuáles se han relacionado con la progresión
de la enfermedad y un mayor riesgo cardiovascular9, 10. Patel y colaboradores,
han observado en población sin ERC, que la excreción de p-cresol sulfato es 62%
menor y el indoxyl sulfato 58% menor en los individuos que siguen una dieta
vegetariana, hallazgos relacionados a un mayor consumo de fibra y un menor
consumo de proteínas respecto a la población que sigue una dieta con carnes.
Una de las debilidades de este estudio es que fue realizado en 15 vegetarianos y
11 individuos con una dieta sin restricciones11.
Por su parte, Nongnuch et al han evaluado las diferencias en la deposición de
productos finales de la glicacion avanzada (AGE´S), compuestos formados por
medio de reacciones oxidativas principalmente. Al evaluar la deposición en tejidos
mediante autoflorescencia en piel en 322 pacientes, observaron que la deposición
era menor en los pacientes vegetarianos vs no vegetarianos, con el inconveniente
que del total estudiado, sólo 27 pacientes seguían este patrón alimentario12.
En un estudio en 204 individuos de Taiwanes (102 vegetarianos vs 102 controles),
Kuang L y cols observaron que en población vegetariana, la tensión arterial
sistólica, el colesterol, sodio, BUN y glucosa sérica eran significativamente
menores que en la población con dieta sin restricciones13.
POSIBLES BENEFICIOS DE LA DIETA VEGETARIANA EN LA ERC
- Posible rol en disminución de marcadores inflamatorios, asociado al
contenido de fibra y antioxidantes en la dieta 14.
- Mejorías en la excreción de albúmina y en la respuesta renal hemodinámica
15.
- Disminución en fósforo sérico y en la excreción urinaria 8.
- Mejoras en parámetros metabólicos (Tensión arterial, glucosa, BUN) 13.
- El consumo de proteínas vegetales no se asocia con hiperkalemia, menores
concentraciones de albúmina o menores concentraciones de hemoglobina,
según los resultados de la cohorte de Insuficiencia Renal Crónica. Esté
mismo estudio mostró mayores concentraciones bicarbonato sérico 16.
- Disminución del riesgo cardiovascular, relacionado al incremento en el
consumo de fibra dietética 17.
PROPUESTA DE INTERVENCIÓN
En los últimos 2 años, la doctora italiana Giorgina Piccoli ha realizado una serie
de estudios respecto a la utilidad de la dieta vegetariana en el paciente con ERC.
En el 2013, se publicó un estudio de su autoría donde aleatorizó a una población
con ERC G4 o 5, a quienes se les prescribió una dieta baja en proteínas (DBP) en
alguna de 4 formas: a)0 .6 g/kg/día b) una dieta baja en proteínas suplementada
con alfacetoanálogos (0.6 g/kg/día), c) una dieta muy baja en proteínas (0.3
g/kg/día) suplementada con alfacetoanalogos (ACE), o d) una dieta control sin
restricciones. Los ACE fueron prescritos por el equipo de médicos, una capsula
por cada 10 kg de peso actual, y la energía se calculó en un rango de 30-35
kcal/kg. En sus resultados, concluyen que la prescripción de una DBP vegetariana
con 0.6 g/kg acompañada de ACE puede considerarse como una opción
terapéutica en pacientes con ERC avanzada o progresiva 18. En un análisis
publicado posteriormente, este grupo de investigadores reporta que las principales
causas para abandonar el patrón de alimentación es que los pacientes
consideraban era muy monótono y eran demasiadas cápsulas de suplementación
las que tenían que ingerir. En lo que respecta a ventajas clínicas, no se
observaron diferencias en morbimortalidad relacionadas al tipo de dieta elegida.
En un intento por estandarizar la asignación del patrón de alimentación en esta
población clínica, este grupo de investigadores propone una DBP con
suplementos libres de proteínas en adultos mayores que no están interesados en
cambiar sus hábitos de alimentación, y la DBP vegetariana suplementada con
ACE en jóvenes 19. (Ilustración 1)
Ilustración 1. Prescripción de dieta según características del paciente
Recientemente este mismo grupo de investigadores publicó una revisión con los
posibles beneficios de diferentes patrones en el paciente con ERC, estableciendo
las nomenclaturas mencionadas en la tabla 1. Entendiendo por dieta tradicional las
dietas con un aporte de 0.6 g/kg/día de proteínas, las cuáles pueden tener algunas
variaciones, por ejemplo, ser vegetariana, o vegetariana acompañada de
suplementos libres de proteína o bien suplementada por ACE 20.
Tabla 1. Nomenclatura de patrones de alimentación en la ERC
Dieta Baja en Proteínas (DBP)
Definición Observaciones
DBP Tradicional Necesario adaptarse a hábitos regionales. Contiene 0.6 g/kg/d, con al menos 50% de proteínas de AVB.
No es necesario la utilización de suplementos o alimentos especiales. Alcanzar la ingesta energética puede resultar complicado en pacientes pequeños.
DBP Vegana Contiene 0.6 g/kg/d de proteínas vegetales. Se basa en la combinación de proteínas provenientes de vegetales, granos,
No requiere de suplementación. Es necesario la combinación de cereales y leguminosas en cada alimento. No es tolerada en
leguminosas y proteína de soya. pacientes con problemas intestinales.
DBP Vegana suplementada con ACE
Contiene 0.6 g/kg/día. No se requiere la combinación de leguminosas con cereales.
Puede ser utilizado en pacientes que no toleran las leguminosas. ACE mínimo 1 tab/10 kg, máximo 1 tab/5 kg
DBP con alimentos libres de proteína
Contiene 0.6 g/kg/día. Los cereales son sustituidos por alimentos libres de proteína, principalmente la pasta y el pan.
Es sencillo de utilizar en los patrones mediterráneos, pero complicado en las dietas occidentales. Tapioca, mantequilla, azúcar, frutas, vegetales.
Dieta Muy Baja en Proteínas o DMBP vegana + ACE
Dieta con 0.3 g/kg/día con fuentes de origen animal, o vegetal, según el caso.
Requiere un gran número de tabletas. 1 tab/5 kg.
CONCLUSION
Diversos estudios en población con y sin ERC han mostrado mejorías en
resultados clínicos, bioquímicos y de composición corporal tras seguir por
determinado tiempo un patrón de alimentación vegetariano. Sin embargo, es
importante considerar los gustos y preferencias del paciente, ya que de ello
depende la adherencia a la prescripción dietética. Se propone la utilización de una
dieta baja en proteínas, vegetariana, con o sin alfacetoanálogos, en pacientes con
ERC progresiva y terminal, siendo importante para su correcta prescripción, que el
profesional de la nutrición tenga conocimientos de los alimentos que pueden
incluirse en este tipo de patrones, y el valor nutrimental de cada uno de ellos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, Ikizler TA, Kalantar-Zadeh K, Kaysen G, et al. Etiology of the protein-
energy wasting syndrome in chronic kidney disease: a consensus statement from the International Society
of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr. 2013; 23(2): 77-90
2. Ikizler TA, Cano NJ, Franch H, Fouque D, Himmerlfarb J, Kalantar-Zadeh K, et al. Prevention and
treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the
International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney International. 2013; 84: 1096-1107
3. Beto JD, Ramírez WE, Bansal VK. Medical Nutrition Therapy in Adults with Chronic Kidney Disease:
Integratin Evidence and Consensus into Practice for the Generalist REgistered Dietitian Nutritionist. J
Acad Nutr Diet. 2014; 114: 1077-1087
4. Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets.
J Acad Nutr Diet. 2015; 115: 801-810
5. Katz DL, Meller S. Can we say What Diet is best for health?. Annu Rev Public Health. 2014; 35: 83-103
6. Tuerner-McGrievy GM, Davidson CR, Wingard EE, Wilcox S, Frongillo EA. Comparative effectiveness of
plant-based diets for weight loss: a randomized controlled trial of five differents diets. Nutrition. 2015;
31(2): 350-358
7. Lassale C, Beulens J, Van der Schouw Y, Roswall N, Weiderpass E, Romaguera D, et al. A Pro-
Vegetarian Food Pattern and Cardiovascular Mortality in the Epic Study. Circulation. 2015; 131: A16
8. Moe SM, Zidehsarai MP, Chamber MA, Jackman LA, Radcliffe JS, et al. Vegetarian comapred with Meat
Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol.
2011; 6: 257-264
9. Vanholder R, Glorieux G. The intestine and the kidneys: a bad marriage can be hazardous. Clin Kidney J.
2015; 0: 1-12
10. Rossi M, Johnson DW, Campbell KL. The Kidney-Gut Axis: Implications for Nutrition Care. J Ren Nutr.
2015; 25(5): 399-403
11. Patel KP, Luo FJ, Plummer NS, Hostetter TH, Meyer TW. The production of p-Cresol Sulfate and Indoxyl
Sulfate in Vegetarians Versus Omnivores. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7: 982-988
12. Nongnuch A, Davenport A. The effect of vegetarian diet on skin autofluorescence measurements in
haemodialysis patients. British Journal of Nutrition. 2015; 113(7): 1040-1043
13. Kuang-LC, Juin LD, Hwa CY, Chih CS, Chieh CC, et al. Comparison of Renal Function and Other Health
Outcomes in Vegetarins versus Omnivores in Taiwan. J Health Popul Nutr. 2010; 28(5): 470-475
14. Brookhyser JH. The benefits of Vegetarian Diets in Chronic Kidney Disease. Renal Nutrition Forum. 2011;
30(4): 1-6
15. Chauveau P, Combe C, Fouque D, Aparicio M. Vegetarianism: Advantages and drawbacks in patients
with chrnonic kidney disease. J Renal Nutrition. 2013; 23(6): 399-405
16. Scialla JJ, Appel LJ, Wolf M, Yang W, Zhang X, et al. Pant protein intake is associated with fibroblast
growth factor 23 and serum bicarbonate levels in patients with CKD: the Chronic Renal Insufficiency
Cohort Study. J Ren Nutr. 2012; 22(4): 379-388
17. Brookhyser JH. Plant-Based Diets in Kidney Disease Management. Dialysis & Transplantation. 2011;
40(9): 407-409
18. Piccoli GB, Ferraresi M, Deagostini MC, Vigotti FN, Consiglio V, Scognamiglio S, et al. Vegetarian low-
protein diets supplemented with keto analogues: a niche for the few ora n option for many?. Neprhol Dial
Transplant. 2013; 28: 2295-2305
19. Piccoli GB, Deagostini MC, Vigotti FN, Ferraresi M, Moro I, et al. Wich low prootein diet for wich CKD
patient? An observational, personalized approach. Nutrition. 2014; 30: 992-999
20. Piccoli GB, Vigorri FN, Leone F, Capizzi I, Daidola G, et al. Low-Protein diets in CKD: how can we achieve
them? A narrative, pragmatic review. Clin Kidney J. 2015; 8(1): 61-70
Iván Armando Osuna Padilla
Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango
Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública
Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos
Nutriólogo Clínico. Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias, México, DF.
Correo electrónico: [email protected]