PATRONES DE DISFUNCION MUSCULOESQUELETICA

PATRONES DE DISFUNCION MUSCULOESQUELETICALic. Jorge Inga JaicoEl tejido conectivoy el sistema fascialEl tejido conectivo constituye el componente hstico individual de mayor tamao en el organismo humano. El elemento que conocemos como fascia es una de las muchas formas de tejido conectivo. Para comprender la disfuncin miofascial es importante tener un cuadro claro de esta red nica que abarca todos los otros tejidos blandos y rganos de la anatoma, la red fascial.La fascia

LA RED FASCIALLa fascia constituye una red integrada y totalmente conectada, desde las fijaciones en la cara interna del crneo hasta la fascia de la planta de los pies. Si cualquier parte de esta red se deforma o distorsiona, pueden surgir tensiones negativas en lugares distantes y en las estructuras que ella divide, cubre, incluye y sostiene y con las cuales se conecta. LA RED FASCIAL

FASCIA Y PROPIOCEPCIONLa investigacin ha demostrado que:Msculo y fascia son anatmicamente inseparables.La fascia se mueve en respuesta a complejas actividades musculares que se producen sobre huesos, articulaciones, ligamentos, tendones y fascia.La fascia, de acuerdo con Bonica (1990), se halla decididamente implicada en la propiocepcin, la que, como es obvio, es esencial para la integridad postural.La investigacin llevada a cabo por J. Staubesand (mediante estudios de microscopia electrnica) demuestra que en la fascia hay numerosas estructuras neurosensoriales mielinizadas, lo que la relaciona tanto con la propiocepcin como con la recepcin del dolor (Staubesand, 1996)Descontadas las aferencias en articulaciones y husos musculares, la mayor parte de la propiocepcin restante se da en las vainas fasciales (Earl, 1965; Wilson, 1966).LA FASCIA Y PROPIOCEPCION

LA FASCIA Y EL SISTEMA NERVIOSOLos cambios que se produce en el tejido conectivo y que conducen a alteraciones tales como engrosamiento, acortamiento, calcificacin y erosin pueden ser el doloroso resultado de una tensin o una traccin repentinas o sostenidas.Cathie (1974) seala que muchos puntos gatillo (l los llama manchas disparadoras) corresponden a los puntos donde los nervios horadan los revestimientos fasciales. De aqu que la tensin o la traccin sostenidas aplicadas a la fascia pueda llevar a diversos grados de atrapamiento fascial de estructuras neurales y en consecuencia a un amplio abanico de sntomas y disfunciones.DISFUNCION FASCIALLas restricciones fasciales pueden crear patrones de estiramiento anormales capaces de apiarse o empujar las estructuras seas fuera de su alineamiento apropiado, conduciendo a la compresin de las articulaciones y produciendo dolor y/o disfuncin. El acortamiento del fascculo miofascial puede limitar su longitud funcional, reduciendo su potencia, su contractilidad potencial y su capacidad de desaceleracin.SECUENCIA DISFUNCIONALSi la inmovilizacin contina ms all de 12 semanas se observa prdida de colgeno; sin embargo, en los primeros das de cualquier restriccin se produce un grado significativo de prdida de sustancia fundamental, en particular glicosaminoglicanos y agua.Puesto que uno de los propsitos principales de la sustancia fundamental consiste en la lubricacin de los tejidos que separa (fibras colgenas), su prdida conduce de manera inevitable a que la distancia entre dichas fibras se reduzca.La prdida de la distancia entre fibras hace que el colgeno pierda su capacidad de deslizarse suavemente, estimulando el desarrollo de adherencias.Ello permite la formacin de puentes entre las fibras colgenas y el tejido conectivo de reciente formacin, lo cual reduce el grado de extensibilidad fascial, puesto que las fibras adyacentes se unen ms y ms estrechamente.La movilizacin de los tejidos restringidos puede revertir los efectos de la inmovilizacin, siempre que sta no se haya producido durante un perodo excesivo.

SECUENCIA DISFUNCIONAL

RESTAURACION DE GEL A SOLMark Barnes (1997) insiste en que los mtodos teraputicos que intentan ocuparse de esta suerte de modificacin del tejido conectivo fascial (resumida antes en relacin con un traumatismo o una inmovilizacin).Lo ms importante es el cambio de la sustancia fundamental de gel a sol.Para opinar as, Barnes basa su comentario en la evidencia cientfica relacionada con la conducta del tejido conectivo, que analiza las propiedades de la fascia.A menudo, la terapia manual apropiadamente aplicada puede lograr estos cambios, sugiere Barnes, si incluye estiramiento, presin directa, liberacin miofascial u otros abordajes. Todos estos elementos forman parte de las intervenciones de la terapia neuromuscular.MUSCULOSLos msculos sanos y bien coordinados reciben una multitud de seales del sistema nervioso y responden a ellas, proporcionando la oportunidad de realizar un movimiento coherente. Cuando por uso excesivo, mal uso, abuso, desuso, enfermedad o traumatismo la suave interaccin entre los sistemas nervioso, circulatorio y musculoesqueltico se altera, el movimiento se hace difcil, restringido, comnmente doloroso y algunas veces imposible.Los patrones disfuncionales que afectan al sistema musculoesqueltico y surgen de este trasfondo conducen a adaptaciones compensatorias, con necesidad de intervenciones teraputicas, rehabilitatorias y/o educacionales. FUENTES DE ENERGIA MUSCULARLos msculos son los generadores de la fuerza corporal. Con el fin de lograr esta funcin requieren una fuente de potencia, que obtienen de su capacidad de producir energa mecnica a partir de energa ligada qumicamente (en forma de adenosintrifosfato o ATP).Las contracciones musculares pueden describirse en relacin con lo que se ha denominado un continuo de fuerza, que vara desde un grado de fuerza muy pequeo, capaz de mantenerse prolongadamente, hasta una contraccin con toda la fuerza, que puede sostenerse durante perodos muy breves.ESPASMO, TENSION, ATROFIA MUSCULARES(Liebenson, 1996; Walsh, 1992)A menudo se dice que los msculos se hallan acortados, rgidos, tensos o en espasmo; sin embargo, estos trminos se utilizan demasiado laxamente.Los msculos experimentan alteraciones neuromusculares, viscoelsticas o del tejido conectivo, o combinaciones de ellas. Un msculo rgido podra ser el resultado de una tensin neuromuscular aumentada o de una modificacin del tejido conectivo (por ejemplo fibrosis).Espasmo (tension con elevacion EMG)El espasmo muscular constituye un fenmeno neuromuscular relacionado con una enfermedad de la motoneurona superior o bien con una reaccin aguda al dolor o a la alteracin hstica.En estos casos, la actividad EMG (electromiogrfica) se encuentra aumentada.Mediante evidencias electromiogrficas, Simons (1994) ha demostrado que los puntos gatillo miofasciales pueden causar espasmo reflejo e inhibicin refleja en otros msculos, as como incoordinacin motora en el msculo con el punto gatilloContractura (tension muscular sin aumento EMG)Puede haber tensin muscular elevada sin un EMG consistentemente elevado.Se ha demostrado que las fibras musculares que albergan puntos gatillo muestran diferentes niveles de actividad EMG en una misma unidad muscular funcional.Cuando se aplica presin a un punto gatillo activo se encuentra que la actividad EMG aumenta en los msculos a los que se refieren las sensaciones (rea blanca) (Simons, 1994).QUE ES DEBILIDAD?La verdadera debilidad muscular es el resultado de patologa de la motoneurona inferior (es decir, compresin de races nerviosas o atrapamiento miofascial) o atrofia por desuso.Debilidad muscular es otro trmino utilizado sin rigor. Un msculo simplemente puede ser inhibido, significando ello que no ha padecido atrofia por desuso pero se encuentra dbil debido a un fenmeno reflejo.Los msculos inhibidos son capaces de estiramiento espontneo cuando se identifica y remedia el reflejo inhibitorio (lo que comnmente se logra mediante la manipulacin de tejidos blandos o articulaciones).

PROPIOCEPCIONLa informacin incorporada a los sistemas de control centrales del organismo en relacin con el ambiente externo fluye desde los exteroceptores (que incluyen principalmente datos relacionados con las cosas que vemos, omos y olemos).La propiocepcin puede ser descrita como el proceso de aporte de informacin al sistema nervioso central respecto de la posicin y el movimiento de las partes internas del organismo. La informacin proviene de estaciones de informacin neural (receptores aferentes) en los msculos, la piel, otros tejidos blandos y las articulaciones. DISFUNCION NEUROMUSCULAR CONSECUTIVA A UNA LESIONResultado de una propiocepcin alterada o consecutiva a un traumatismo puede ser la inestabilidad funcional, y as por ejemplo el tobillo cede (inestabilidad funcional) durante la marcha sin que exista una razn estructural aparente (Lederman, 1997). Se ha demostrado una prdida propioceptiva consecutiva a una alteracin en la columna vertebral, la rodilla, el tobillo y la articulacin temporomandibular (ATM) (consecutiva a traumatismo, ciruga, etc.) (Spencer, 1984).Estos cambios contribuyen a una patologa articular degenerativa progresiva y a atrofia muscular (Fitzmaurice, 1992).FENOMENOS QUE ALTERAN LA PROPIOCEPCIONLos fenmenos isqumicos o inflamatorios que se dan en los receptores pueden producir una sensibilidad propioceptiva disminuida debida a la formacin de productos metablicos colaterales que estimulan a los aferentes de los grupos III y IV, principalmente aferentes dolorosos (esto ocurre asimismo en la fatiga muscular).El traumatismo fsico puede afectar directamente a los axones de los receptores (receptores articulares, husos musculares y sus inervaciones).En el traumatismo muscular directo, la alteracin del huso puede dar lugar a la denervacin.Los cambios estructurales en el tejido original conducen a atrofia y prdida de la sensibilidad para detectar el movimiento, adems de producir un ndice de descarga alterado (por ejemplo, durante el estiramiento)EL DESEQUILIBRIO POSTURAL Y EL DIAFRAGMALos principales factores que determinan el mantenimiento de las vsceras abdominales en su posicin son el diafragma y los msculos abdominales, que se encuentran relajados e interrumpen su sostn en una postura errnea.Las alteraciones de la circulacin resultantes de un diafragma bajo y la ptosis pueden dar lugar a una congestin pasiva crnica en uno de los rganos del abdomen o la pelvis o en todos ellos, ya que el drenaje venoso tanto local como general puede verse impedido por fracaso de la bomba diafragmtica en realizar su tarea plenamente en un cuerpo decado.EL DESEQUILIBRIO POSTURAL Y EL DIAFRAGMAPor otra parte, el arrastre de la inervacin producido por estos rganos congestionados, as como la presin sobre los ganglios y plexos simpticos, causan probablemente muchas irregularidades en su funcionamiento, que van desde la parlisis parcial hasta la hiperestimulacin. Todos estos rganos reciben fibras tanto del vago como del sistema simptico, cada uno de los cuales puede estar alterado.Dichas alteraciones, en caso de continuar durante un tiempo suficientemente prolongado, pueden dar lugar a enfermedades, ms tarde en la vida.INFLUENCIAS RESPIRATORIAS Se observa que la disfuncin respiratoria es por lo menos un factor asociado en la mayor parte de las personas crnicamente fatigadas y ansiosas.Al hacerse ms pronunciada la tendencia hacia la respiracin torcica superior se instalan desequilibrios bioqumicos cuando se espiran cantidades excesivas de dixido de carbono (CO2), conduciendo a una alcalosis relativa que automticamente produce una sensacin de aprensin y ansiedad.Puesto que el dixido de carbono es uno de los principales reguladores del tono vascular cerebral, toda reduccin debida a patrones hiperventilatorios da lugar a vasoconstriccin y deficiencia cerebral de oxgeno. EFECTOS DE LA HIPERVENTILACIONLa reduccin de la PCO2 (tensin o presin parcial de dixido de carbono) causa alcalosis respiratoria por va de la reduccin a cido carbnico arterial, lo que produce una tensin de dixido de carbono arterial anormalmente disminuida (hipocapnia), con repercusiones sistmicas importantes.La primera y ms directa respuesta a la hiperventilacin es la vasoconstriccin cerebral, que reduce la disponibilidad de oxgeno en alrededor del 50%.De todos los tejidos corporales, la corteza cerebral es la ms vulnerable a la hipoxia, la que deprime la actividad cortical y causa mareos, inestabilidad vasomotora, obnubilacin de la conciencia y alteraciones visuales.REPERCUSIONES NEURALESLa prdida de iones CO2 desde las neuronas durante la hiperventilacin moderada estimula la actividad neuronal, al tiempo que produce tensin y espasmos musculares, aceleracin de los reflejos espinales y percepcin aumentada (dolor, fotofobia, hiperacusia), fenmenos todos de la mayor importancia en las afecciones dolorosas crnicas.Cuando la hipocapnia es ms intensa o prolongada deprime la actividad neural, hasta que la clula nerviosa queda inerte.PATRONES DE DISFUNCIONA consecuencia de la imposicin de tensiones sostenidas o agudas, el sistema musculoesqueltico pasa por una adaptacin y surgen reacciones disfuncionales en cadena.Cuando se desarrolla una reaccin en cadena en que algunos msculos se acortan (tipo postural 1) y otros se inhiben (tipo fsico 2), aparecen patrones de desequilibrio predecibles. El mdico e investigador checo Vladimir Janda (1982, 1983) describe dos de estos patrones, los sndromes cruzados superior e inferior.SINDROME CRUZADO (SCS) SUPERIOR

CARACTERISTICAS DEL SCSEl occipital y C1 y C2 se encontrarn en hiperextensin, con traslacin de la cabeza hacia delante. Habr debilitamiento de los flexores profundos del cuello y tono aumentado en la musculatura suboccipital.Como resultado de ello, las vrtebras cervicales inferiores, hasta la 4 vrtebra torcica, se hallarn posturalmente tensionadas.Hay rotacin y abduccin de las escpulas, dado que el tono aumentado de los fijadores superiores del hombro (trapecio superior y elevador de la escpula, por ejemplo) hace que aqullas se tensionen y acorten, inhibiendo los fijadores inferiores como el serrato mayor y el trapecio inferior.Como consecuencia, la escpula pierde su estabilidad y el eje de la cavidad glenoidea altera su direccin; esto produce inestabilidad humeral, lo que compromete a la actividad del elevador adicional de la escpula, el trapecio superior y el supraespinoso a mantener su eficacia funcional.SINDROME CRUZADO INFERIOR (SCI)

CARACTERISTICAS DEL SCIEl resultado de esta reaccin en cadena consiste en la inclinacin de la pelvis hacia delante en el plano frontal, en tanto flexiona las articulaciones de la cadera y exagera la lordosis lumbar. L5-S1 presentarn mayores probabilidades de distrs de tejidos blandos y articular, acompaado de dolor e irritacin.el cuadrado lumbar se acorta, mientras que los glteos mximo y medio se inhiben.Esta inestabilidad lleva a tensin de L5-S1 en el plano sagital, lo que da lugar a dolor en la espalda inferior. Tambin se encuentran habitualmente comprometidos los msculos piriformes. En el 10 a 20% de los sujetos, el piriforme derecho es penetrado por la porcin peronea del nervio citico o, rara vez, por el nervio entero.