PROYECTO DE PARASITOLOGIA

INTEGRANTES DEL GRUPO:

PAULINA CARRASCO JOSELYNE MENDOZA BELKY ORTEGA GEANELLA TOLEDO ARIEL VASQUEZ

Leishmaniasis es una de las enfermedades más importantes transmitida por vectores, en humanos. Esta parasitosis puede ser causada por muchas especies de Leishmania, la mayoría de las cuales son zoonóticas. En humanos, diferentes especies de parásitos están asociadas a diferentes formas de la enfermedad. Muchas especies de Leishmania producen úlceras cutáneas y nódulos. Algunos de estos organismos también pueden afectar las membranas mucosas y es posible que produzcan lesiones que desfiguran la nariz. Otras especies dañan los órganos internos y causan leishmaniasis visceral humana, una condición de riesgo para la vida.

Entre los animales domésticos, los perros son la especie más importante en la epidemiología de la enfermedad. Además de enfermarse, son reservorios para L. infantum, uno de los dos organismos más importantes en la leishmaniasis visceral humana. También se han informado casos de lesiones cutáneas, ocasionalmente, enfermedad visceral en otros animales domésticos, mamíferos en cautiverio en zoológicos y animales silvestres.

El agente se transmite al humano y a otros animales a través de la picadura de hembras de los flebotomos, un grupo de insectos chupadores de sangre pertenecientes a los géneros Phlebotomus del Viejo Mundo, (Europa, África y Asia) y Lutzomyia en América, de la familia Psychodidae.1 En Colombia, en ciertas regiones, este tipo de insectos es más conocido como palomilla. En las zonas tropicales de Ecuador se lo conoce como "arenillas".

LEISHMANIASIS

1

HISTORIA

La leishmaniasis es una enfermedad de la que pueden encontrarse antecedentes en épocas antiguas. Hay descripciones de leishmaniasis cutánea del año 650 a. C. en la antigua Babilonia. La misma enfermedad conocida en el Oriente como «úlcera oriental» fue descrita por Avicena en el siglo X con el nombre de «úlcera de Balj», por la ciudad al norte del actual Afganistán. Posteriormente hay varios casos descritos en el Oriente Medio, por ejemplo en Bagdad y Jericó, denominándola de diferentes formas. En los siglos XV y XVI, durante la colonización española de América, se describe la enfermedad en las zonas del actual Ecuador y Perú llamándola «lepra blanca»; en dichos lugares había evidencia de la presentación de la forma cutánea desde épocas preincaicas. Fernando de Oviedo en 1535, Pedro Pizarro en 1571, Fernando de Santillán en 1572, fray Rodrigo de Loayza en 1586, Diego de Morales en 1602, Reginaldo Lizárraga en 1605, Bartolomé de la Vega y el médico Cosme Bueno, describen la enfermedad que afecta a los indígenas de la ladera oriental de la cordillera de Los Andes, en los valles cálidos y húmedos donde se produce coca, produciéndoles destrucción de nariz y cavidades nasales.

En 1756, Alexander Russell, al examinar un paciente turco en Alepo, describió una lesión que deja cicatriz de por vida y que durante su evolución rara vez da mucho dolor. La llamó, "forúnculo de Alepo".2

En 1903, Leishman y Donovan, en forma separada, describieron el protozoo que ahora se conoce como Leishmania donovani, en el tejido del bazo de pacientes en la India con una severa enfermedad letal y que se denominaría leishmaniasis visceral.

CLASIFICACIÓN

Leishmaniasis cutánea: conocida en Perú como uta, se caracteriza por la aparición de úlceras cutáneas indoloras en el sitio de la picadura, las cuales se pueden curar espontáneamente o permanecer de manera crónica durante años.

Leishmaniasis visceral o kala azar: es la forma clínica que cobra más vidas mundialmente; tal es el caso de Bangladés, India, Sudán y Brasil.5 Esta presentación puede ser fatal si no se trata a tiempo. En perros se presenta principalmente la leishmaniasis visceral. Se ha intentado prevenir la enfermedad con repelentes de insectos aplicados a toldillos en la época de mayor riesgo de contagio con resultados dispares.

Leishmaniasis cutánea localizada o botón de Oriente

Leishmaniasis mucocutánea o espundia

Leishmaniasis cutánea difusa

Leishmaniasis cutánea post-kala azar

2

La leishmaniasis es producida por la infección de varias especies de Leishmania, un parásito protozoario de la familia Trypanosomatidae (orden Kinetoplastida). Aproximadamente 30 especies han sido identificadas, y al menos 20 de estos organismos son patogénicos para los mamíferos. El género Leishmania incluye dos subgéneros, Leishmania y Viannia, que se diferencian por el lugar en el que se multiplican, dentro del tracto digestivo del insecto vector. La clasificación de Leishmania es compleja y en algunos casos, controvertida; se puede utilizar más de un nombre de especies para un organismo y algunos nombres pueden finalmente ser invalidado

La leishmaniasis visceral humana es causada por Leishmania donovani (que incluye L. archibaldi) y L. infantum/ L. chagasi. L. donovani es antroponótica se transmite principalmente entre personas, que actúan como reservorios, L. infantum es zoonótica. En una época, se utilizaban dos nombres diferentes para este organismo: L. infantum en el “Viejo Mundo” (Hemisferio Oriental) y L. chagasi en el “Nuevo Mundo” (Hemisferio Occidental) y se creía que estos dos organismos pertenecían a especies diferentes. Como resultado de estudios genéticos, han sido reclasificadas dentro de una sola especie: L. infantum. Sin embargo, algunos autores argumentan que L. chagasi debería ser una subespecie de L. infantum, y esta denominación todavía se utiliza frecuentemente en Sudamérica. En ocasiones, otros organismos pueden causar leishmaniasis visceral: L. tropica y L. amazonensis, que en general causan leishmaniasis cutánea y una especie descrita recientemente en Tailandia, ha sido vinculada a algunos casos. La mayoría de las especies de Leishmania causan leishmaniasis cutánea en las personas. En el Nuevo Mundo, estos organismos incluyen los miembros del complejo L. braziliensis (L. braziliensis, L. panamensis/ L. guyanensis, L. shawi y L. peruviana,) y el complejo L. mexicana (L. mexicana, L. amazonensis, L. venezuelensis), además de L. lainsoni, L. naiffi y L. lindenbergi. Las especies del Viejo Mundo que causan leishmaniasis cutánea incluyen L. tropica, L. major y L. aethiopica, que son miembros del complejo L. tropica. Además, algunas cepas de L. infantum pueden causar leishmaniasis cutánea sin afectar los órganos internos. A excepción de la especie antroponótica L. tropica, todos estos organismos son zoonóticos. El tipo de lesiones cutáneas, la eficacia del tratamiento, la rapidez en la cicatrización y otros factores varían según las especies. La mayoría de las especies del Viejo y Nuevo Mundo solo causan lesiones cutáneas, aunque los organismos del Nuevo Mundo, L. braziliensis y L. panamensis/L. guyanensis pueden causar leishmaniasis cutánea o mucocutánea. leishmaniasis visceral en personas, puede causar la enfermedad tanto visceral como cutánea en los perros y

ETIOLOGIA

3

principalmente lesiones cutáneas en gatos y caballos. Algunas especies de Leishmania que han sido aisladas de animales, no se han informado en humanos.

La leishmaniasis a nivel mundial afecta a 88 países, 67 del Viejo Mundo y 21 en América. Más del 90% de los casos de leishmaniasis visceral se presenta en cinco países: Bangladés, India, Nepal, Sudán y Brasil; cerca del 90% de los casos de leishmaniasis mucocutánea se producen en tres países: Bolivia, Brasil y Perú; y el 90% de los casos de leishmaniasis cutánea se presentan en siete países: Afganistán, Arabia Saudí, Brasil, Argelia, Irán, Perú y Siria. La

incidencia anual se estima entre uno y 1,5 millones de casos de leishmaniasis en el mundo.6

Globalmente, alrededor de 350 millones se considera, que están en riesgo de infectarse y enfermar. Cada año, un estimado de 1.5 a 2 millones de niños y adultos desarrollan los síntomas de la enfermedad (forma cutánea y mucocutánea 1-1,5 millones; forma visceral 0,5 millones), y la incidencia de la infección es mayor

cuando se presentan otras infecciones. La leishmaniasis se asocia con unos 2,4 millones de personas con discapacidad y alrededor de 70 mil muertes por año

BROTE SURGIDO EN MADRID (ESPAÑA)

Los síntomas de los primeros casos de leishmaniasis se detectaron en julio de 2009 en la zona de Fuenlabrada. Desde entonces y hasta abril de 2013 se han notificado 456 casos que cumplen los criterios de definición de brote comunitario (tasa de incidencia 22,51 casos por 100 000 habitantes).8

Las liebres, a las que se considera reservorios (animales portadores del parásito), siempre han vivido en esta zona del suroeste de Madrid capital, pero han proliferado tras el desarrollo urbano del entorno. Las liebres viven en las zonas campestres de las afueras de estas ciudades en grandes cantidades, por la ausencia de cazadores y depredadores, como zorros o grandes rapaces diurnas, y por su elevada velocidad de reproducción.

EPIDEMIOLOGIA

4

El 82% de los casos se han registrado en Fuenlabrada; el resto en Getafe, Leganés y Humanes.

Formas clínicas: visceral 37,3%, cutánea localizada 62,7%.

Sexo de las personas afectadas: mujer 39,0%, varón 61,0%.

Edad: rango de 2 meses a 95 años; mediana 48,5 años.

Origen: españoles en el 84,9%.

Confirmación microbiológica: Leishmania infantum en el 94,1% de los casos.

Inmunocompetencia: se han identificado factores de inmunodepresión en el 15,8% de los cas

AMASTIGOTE

Ovales, 2 – 5 um diam. Nucelo excentrico y redondo;

kinetoplasto alargado de donde sale flagelo intracelular.

Giemsa: citoplasma de color azul claro y nucleo purpura.

Animales de reservorio y humanos cuando se infectan.

PROMASTIGOTE

Nucleo central, y kinetoplasto anterior. 20 – 30 um largo, fusiformes 3 – 5 um ancho.

Del kinetoplasto nace flagelo. Se encuentra en los insectos

vectores.

FORMAS EVOLUTIV

AS DE LEISHANIA

SIS

5

Etapas en el ser humano. La leishmaniasis es transmitida por la picadura de un insecto

hematófago. El insecto inyecta en la sangre la forma infecciosa, los promastigotes (1 en la

figura). Los promastigotes son fagocitados por los macrófagos (2) y se transforman en

amastigotes (3). Estos se multiplican en las células infectadas y afectan a distintos tejidos,

dependiendo en parte de la especie de Leishmania (4). Esto origina las manifestaciones

clínicas de la leishmaniasis.

Etapas en el insecto. El insecto se infecta al ingerir sangre con macrófagos infectados por

amastigotes (En el intestino del insecto, los parásitos se diferencian en promastigotes (7),

que se multiplican y migran a la probóscide (8). Si el insecto realiza otra picadura, los

promastigotes pasan a la sangre del huésped (1), completándose el ciclo.

CICLO DE VIDA DE LEISHMANIA

6

Vector: Phlebotomus en América LatinaEl phlebotomus vuela a saltos cortos

Reservorio: animales: perros, ratones, hombre La enfermedad es rural, semiurbana y urbana

VECTORES Y RESERVO RIOS DE LAS ESPECIES DE LEISHMANIA DE IMPORTANCIA CLINICA

VECTORES Y

RESERVORIOS DE

LEISHMANIA

7

Enfermedad cronica de la piel, se presenta años despues de la cura de las lesiones iniciales

Gravedad de las lesiones relacionadas con grado de inmunodepresión

Inmunidad celular

LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA

AMERICANA FORMAS

CUTANEAS PURAS

8

La forma cutánea de la enfermedad (Leishmanía amazoniensis) en humanos, también conocida en Perú como UTA se caracteriza por la aparición de úlceras cutáneas indoloras en el sitio de la picadura las cuales se pueden curar espontáneamente o permanecer de manera crónica por años.

CUADRO CLINICO DE LEISHMANIASIS CUTANEA INVESTIGADO EN MANABI

LEHISMANIA

CUTANEA (LC)

9

La LCL puede presentarse como una sola lesión o múltiples lesiones ulcerosas a nivel de la piel en algunos casos se observan lesiones satélites (circundantes) a la lesión principal. Las lesiones, a parte de la lesión clásica que se describe más adelante pueden ser de diferentes formas (cromomicoide, furunculoide, esporotricoide, lupoide, de tipo tumoral, etc) por lo que se la debe diferenciar de lesiones producidas por otras etiologías. Esta es la forma benigna de la leishmaniasis debido a que las lesiones tienden a autolimitarse y curar espontáneamente (L. major de 2 a 6 meses; L. mexicana de 3 a 9 meses, L. tropica, L. panamensis y L. braziliensis de 6 a 15 meses).(12)

El cuadro clínico de la enfermedad depende de la especie de Leishmania infectante, la edad, estado nutricional, así como la respuesta inmune de cada individuo infectado. Después de que la hembra del Lutzomyia pica al huésped para alimentarse de sangre, aparecen unas machas eritematosas con ligero tinte violáceo, que en el paciente produce una sensación de quemadura y prurito. Luego de tres a ocho días después de la picadura aparece una pequeña pápula indurada que puede o no ser eritematosa con una vesícula en su vértice. A este nivel el paciente no refiere molestia alguna (dolor o prurito). Luego, esta crece hasta formar una bula o una pústula que a los pocos días se ulcera con la aparición de una costra central evidente. Hacia la tercera semana la lesión toma su forma típica, con una superficie roja

granulosa limpia con bordes duros ligeramente levantados, cuando existe contaminación bacteriana o micótica el paciente presenta eritema y descamación en la piel. La ulcera crece excéntricamente y en unas ocho semanas y dependiendo del estatus inmunológico del paciente, puede alcanzar un diámetro de 3 a 5 cm. Los bordes son elevados eritematosos con una zona inflamatoria que la rodea, el fondo puede cubrirse por una costra serohemática. Cuando la lesión se sobreinfecta puede haber secreción purulenta que dificulta el diagnóstico. La localización puede presentarse en cualquier parte del cuerpo donde el mosquito pueda picar. En adultos generalmente se da en extremidades superiores e inferiores, y en los niños en la cara.

10

CUADRO CLÍNICO DE LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA EN MANABI

Después de la picadura del Lutzomyia hembra, clínicamente pueden aparecer pápulas, placas o nódulos eritematosos del color de la piel, estas lesiones no se ulceran a no ser que sufran traumatismos. Las lesiones pueden ser simétricas o asimétricas. Las lesiones pueden experimentar periodos de cicatrización y recaída o pueden permanecer con modificaciones escasas por meses o años y diseminarse por toda la superficie corporal respetando cuero calludo, planta de los pies y palmas de las manos. El compromiso mucoso es

LEISHMANIASIS

DIFUSA LCD

11

transitorio y no produce inflamación severa. Histopatologicamente, se observa epidermis generalmente atrófica en algunos casos con hiperqueratosis e infiltrado de polimorfonucleares. En la dermis se observa infiltrados macrofágicos con gran cantidad de parásitos fagocitados, se observa también escasos linfocitos y plasmocitos.

CUADRO CLÍNICO DE LEISHMANIASIS DIFUSA

LEISHMANIASIS MUSCULOCUTANEA

12

La LMC es un proceso inflamatorio crónico que resulta como complicación de la LC que por diseminación del parásito por vía sanguínea y linfática compromete la mucosa del tracto respiratorio alto (mucosa nasal, faríngea y laríngea) produciendo destrucción tisular y desfiguración. En otros casos puede afectar labios y mejillas. Si la patología no se trata puede conducir a la muerte del paciente. La destrucción del tejido mucoso es debida la respuesta inmune más que a efectos tóxicos del parásito. Se conoce que en procesos inflamatorios crónicos, los macrófagos y fibroblastos, bajo el estímulo de citoquinas proinflamatorias

producidas por linfocitos, secretan metalo proteinasas (proteasas) que degradan el cartílago y colágeno. El mecanismo exacto de cómo el parásito evade al sistema inmune, logrando diseminarse y en el tejido mucoso aún no se conoce.(18) Esta patología es de difícil tratamiento y al igual que la LC se pueden presentar co-infecciones bacterianas y micóticas.

La enfermedad nasal puede causar la perforación de la región cartilaginosa septal, progresando en extensión y profundidad, determinando una periostitis cartilaginosa y ósea de la nariz, región palatina y macizo facial originando la nariz de

tapir y la cruz espundia.(15) A nivel de la faringe puede producirse pérdida de la úvula, pegamiento del velo del paladar a la pared faríngea posterior y estrechamiento faríngeo debido a fibrosis amigdalina. A nivel laríngeo puede causar ronquera, aspiración y sofocación.

13

CUADRO CLINICO DE LEISHMANIA MUSCULOCUTANEA

Esta enfermedad se encuentra localizada en un 90% en la parte nordeste de la India, Sudán y Brasil. No solamente es trasmitida por el mosquito, sino que también puede ser contagiada congénitamente o parenteralmente (transfusiones, agujas compartidas, etc). La infección se inicia en los macrófagos en el punto de la inoculación y se

LEISHMANIA

VISERAL 14

disemina a través del sistema mononuclear-fagocítico. El período de incubación suele ser varias semanas o meses y las manifestaciones son fiebre, caquexia, color gris de la piel (de ahí el término hindí de kala-azar -fiebre negra-), esplenomegalia y hepatomegalias progresivas. También es común una linfadenopatía periférica. Los hallazgos de laboratorio asociados a una Leishmaniasis visceral avanzada incluyen pancitopenia y trombocitopenia, con hipergammaglobulinemia e hipoalbuminemia.

CUADRO CLINICO

15

METODOS DE

DIAGNOST16

La intradermorreacción de Montenegro o prueba de leishmania. Cultivo in vitro.

Pruebas serológicas:

1. La prueba ELISA.2. La inmunofluorescencia indirecta.3. La inmunoelectrotransferencia (Western blot).4. La inmunohistoquimica con anticuerpos anti

lesihmania.

Observación microscópica del parasito Xenodiagnostico.

Pruebas moleculares El diagnostico de LV se confirma mediante biopsia

esplénica o punción lumbar.

TRATAMIENTO

INMUNODIAGNO

STICO

17

El tratamiento de primera línea son fármacos basados en Antimonio Pentavalente (SbV) tales como Estibogluconato Sódico (Pentostam) usado principalmente en Europa y el Antimoniato de Meglumina (Glucantime). La adherencia de los pacientes al tratamiento presenta dificultades dada la toxicidad de la droga y lo doloroso de éste consiste de 20 inyecciones de material oleoso.

Recientemente se descubrió una nueva droga, la Miltefosina, que tiene ventajas sobre las demás, ya que esta es de administración oral; se han realizado ensayos clínicos en humanos para determinar la seguridad y eficacia de este prometedor fármaco. Miltefosina no puede ser usada en mujeres embarazadas dadas sus propiedades teratogénicas

LEISHMANIAISI CUTÁNEAEstibogluconato Sódico 20mg/Kg/día IM x 20 días

LEISHMANIASIS MUCOCUTANEAEstibogluconato Sódico 20mg/Kg/día IM x 28 díasAnfotericina B 5-10mg/Kg IV en goteo lento de 4 horas. No exceder de 50mg para dar una dosis total de 2 a 3 gr.

ALTERNATIVASIsetionato de pentamida 4mg/Kg/ día Vía parenteral 4 dosis en días alternos

LEISHMANIASIS VISCERALEstibogluconato sódico 20mg/Kg/día. Con un máximo de 850 mg/día IM o IV muy lenta x 28 díassALTERNATIVAPentamidina, Anfotericina B

18

19

Reducción del contacto hombre – flebótomo:

Se pueden utilizar procedimientos mecánicos (mosquiteros impregnados de insecticidas, uso de mallas finas en las ventanas) repelentes.

Acciones contra los reservorios: Ciertos animales reservorios como el perezoso y el oso hormiguero pueden ser

llevado lejos del hombre en caso de actividades de desforestación .

En la leishmaniasis visceral el perro juega un rol determinante y la eliminación de los perros infestados pueden representar un factor esencial de la lucha contra la transmisión

CONTROL Y PREVENCION

20

La distribución geográfica e incidencia de las infecciones humanas de Leishmania han sido informadas en 20 provincias del país.

Los casos se registraron desde el nivel del mar hasta los aproximadamente 2700 m de altitud, principalmente de las zonas rurales. Una correa endémicas se forma a lo largo de las laderas occidentales de los Andes que implican nuevos asentamientos en Imbabura, Pichincha, Cotopaxi, Bolívar y Cañar. Las formas CL y MCL habían sido registradas a partir de las 6 provincias amazónicas (Amunarriz 1991). Desde 1986 Ecuador Leishmaniasis andina ha informado de los valles de Paute (2300-2500 msnm), Alauís (2300-2700 msnm), y Huigra (1200-1500 msnm). Dadas las diferencias en el tamaño de la población, la incidencia más alta tasa se encuentra en la región del Pacífico. El número de casos disminuido de manera constante durante la década de 1990, pero aumentó repentinamente en los últimos cuatro años, con más del 75% de los casos se producen en la región del Pacífico. Al igual que en otros zonas endémicas de Leishmaniasis en toda América Latina, este aumento puede atribuirse a cambios en el uso de la tierra, por la actividad humana (Desjeux 2001).

A pesar, el funcionario datos epidemiológicos que demuestran que la prevalencia de la enfermedad ha disminuido en la última década, estudios de detección activa de casos han mostrado un aumento en el número de casos en varias provincias (Alava Leishmania 1992, Barrera Leishmania 1994, García Leishmania 1997, Nonaka Leishmania 1997). De hecho, Armijos Leishmania (1997). De 1920 a 1952, solo se notificaron unos cuantos casos humanos y en esa época la enfermedad era poco conocida en el país. Durante el periodo de 1953 a 1987. mayor parte de los estudios se realizaron en enfermos que acudían a centros de salud y hospitales generales para recibir asistencia médica, y se llevaron a cabo unas cuantas encuestas epidemiológicas en zonas endémicas. La mayoría de los casos ocurrieron en los departamentos situados en las llanuras del Pacífico y en la vertiente occidental de los Andes, tales como Esmeraldas, Pichincha, Manabí, Los Ríos y Guayas. (Calvopina M. 2001.)

TRANSMISIÓN. Desde que se diagnosticó el primer caso de Leishmaniasis humana en el Ecuador, el estudio de esta se ha centrado en los aspectos clínicos y terapéuticos; se han publicado numerosos informes de casos que presentan distintas características clínicas de la enfermedad. Por desgracia, no se complementaron con investigaciones sobre el terreno en zonas endémicas. Por lo tanto, gran parte

LEISHMANI

A ECUADOR

21

de los actuales conocimientos acerca de la Leishmaniasis en este país son de carácter eminentemente especulativo. Los primeros estudios relativos a la transmisión de la enfermedad en este país fueron realizados por Rodríguez durante el período de 1950 a 1956, y por Arzube y por Young y Rogers; todos ellos se ocuparon de la taxonomía de los flebótomos ecuatorianos. Se registraron en total 49 especies (incluidas siete nuevas) y subespecies (33). En 1982, comenzamos a investigar el mecanismo de transmisión de la Leishmaniasis en zonas endémicas del país.

VECTORES

Entre 1982 y 1984 se llevó a cabo una encuesta de los vectores ecuatorianos de la Leishmaniasis en diferentes zonas endémicas; utilizando cebo humano se recogieron seis especies antropófilas de Lufzomyia . La disección de los flebótomos capturados mostró que dos especies, Lufzomyia frapicbi y Lufzomyia hatinni, están naturalmente infectadas con promastigotes de kishmania. Las otras cuatro especies a las que todavía no se les ha atribuido la infección son Lufzomyia panarnensis, lufzomyia gomezi, Lufzomyia shannoni y Lufzomyia serrana; las dos primeras se consideran vectores de la leishmamasis en los países vecinos. Con respecto a las dos especies ecuatorianas en las que se demostró la infección, Lufzomyia frapidoi ha sido calificada de vector en otros países sudamericanos, pero los resultados obtenidos en Lufzomyia harfrnanni atribuyen por primera vez a esta especie la función de vector de la Leishmaniasis en el Nuevo Mundo. Algunas especies de flebótomos identificadas hasta el momento en el Ecuador han sido calilicadas también de vectores de la enfermedad en otros países, por ejemplo, Lufzomyia flaviscufellafa, Lufzomyia olmeca bicolor, Lufzomyia y lephilefor y Lufzomyia paraensis.

RESERVORIOS. En 1982 se inició una encuesta para determinar los reservorios de Leishmaniasis en el Ecuador, al mismo tiempo que se realizaban investigaciones sobre el vector. En Naranjal y Ocaña, zonas de Leishmaniasis endémica, se capturaron 48 mamíferos salvajes pertenecientes a 12 especies y 12 géneros, y fueron examinados para determinar la presencia de parásitos kishmania. Estos se identificaron en tres especies de mamíferos, Choloepus (esta especie fue erróneamente identificada como Bradypus variegafus en nuestro arfículo original), Sciurus granafensis y Pofos Jbus. El examen fue negativo en las especies restantes: zarigüeya o zorro (Db’elphis marsupialis), oso mielero u hormiguero. (Tatnandua fefradacfyla), conejo del monte (Sylvi/izgus brazilknsis), armadillo de nueve tajas (Dw noverncincfus), rata espinosa (Proechimys semkpinosus o Raffus espinosus), rata (Raffus raffus), erizo 0 puerco espín (coendou bicolur),

22

guanta (Agoufi paca) y guatusa (Dasyprocta puncfafa). Los aislados obtenidos se siguen estudiando. Recientemente, el parásito se identificó en tres animales salvajes, Stiuuus vulgar& de Palenque.

OTRAS INVESTIGACIÓNES SOBRE LA LEISHMANIASIS EN EL ECUADOR. Se examina brevemente el estado actual de los conocimientos sobre la leishmaniasis en el Ecuador basándose en gran parte en la bibliografía publicada entre 1920 el año en que se describió el primer caso humano y 1989 la enfermedad es endémica en 14 de los 20 departamentos del país ,de 260 casos notificados 239 (91.9%) eran de forman cutánea y 6.9% eran mucocutanea, durante los 67 años transcurridos de 1920 a 1987 solo se registro un solo caso de la forma visceral y otro de la forma cutánea difusa . También se analizo los conocimientos actuales sobre los vectores y los huéspedes reservorio en la actualidad se esta estudiando muchas sepas de leishmania aisladas y el empleo de anticuerpos monoclonales una de ella ha sido identificada como, leishmania amazonensis procedentes de animales salvajes y leishmania panamensis originaria de los seres humanos. En 1920 en Venezuela notifico por primera vez la presencia de leishmaniasis en el ecuador sin embargo hasta hace poco había sido una de las enfermedades tropicales menos estudiadas del país durante muchos años la principal actividad de investigación sobre la enfermedad se limito al diagnostico clínico lo que dio lugar a algunas notificaciones de caso oportunamente confirmados por el momento no se dispone de ningún sistema de registro medico bien organizado respecto a leishmaniasis ha contribuido a este problema una diversidad de factores en primer lugar como sucede en otros países sudamericanos esta enfermedad ha sido siempre un padecimiento rural en consecuencia generalmente los pacientes son gente poco instruida algunos sufren infecciones benignas que curan espontáneamente mientras que otros afectados por infecciones mas crónicas acuden al médico rural quien no está en condiciones de confirmar la infección debido principalmente a la falta de servicio de laboratorio y debe limitar a establecer un diagnostico clínico

23

Probablemente, la leishmaniasis existe en forma de zoonosis en la mayor parte de la selva húmeda tropical y subtropical del Ecuador. Según el análisis de los datos registrados en el Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical, en Guayaquil, y también con arreglo a las encuestas epidemiológicas que hemos hecho en el país durante varios años, existe una zona endémica principal que atraviesa el país de norte a sur, formando una ancha franja a lo largo de la vertiente andina occidental. La enfermedad es también endémica en la costa del Pacífico y en la región amazónica. Recientemente observamos El nuevo tipo de leishmaniasis en el altiplano andino, situado a la altitud de 2 300 a 2500 m sobre el nivel del mar (39). De los 20 departamentos del Ecuador, 14 se encuentran dentro de zonas de leishmaniasis endémica:

ESMERALDAS, MANAB,I PICHINCHA ,LOS RIOS ,GUAYAS, CAÑAR, EL ORO, PASTAZA, LOJA MORONA SANTIAGO, ZAMORA CHINCHIPE .

La forma clínica de la Leishmaniasis en el Ecuador se limita principalmente a la cutánea y la mucocutaneo hasta la fecha se a notificado un caso de la forma cutánea difusa y otro de la visceral ambos diagnosticados por medio clínicos sin confirmación del parásitos en especímenes de frotis ni en cultivo por consiguiente no hay pruebas suficientes para demostrar la existencia de estas formas en el país se requiere investigaciones mas minuciosas. Sin embargo hasta hoy no se ha registrado ningún otro caso en esta zona el diagnostico no fue confirmado por biopsia visceral y aislamiento del parasito de manera que la infección pudo haber sido una forma muy común.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

DE LEISHM

ANIA EN

ECUADOR

FORMAS

CLINICAS DE

LEISHMANIA EN ECUADO

R

24

Estudio acerca de la transmisión. Desde que se diagnostico el primer caso de leishmaniasis humana en el Ecuador el estudio de esta se ha centrado en los aspectos clínicos y terapéuticos se han publicado numerosos de informes de casos que presentan distintas características clínicas de la enfermedad. Por desgracia no se complementaron con investigaciones sobre el terreno en zonas endémicas por lo tanto gran parte de los actuales conocimientos acerca de la leishmaniasis en este país son de carácter eminentemente especulativo. Los primeros estudios relativos a la transmisión de la enfermedad en este país fueron realizados por Rodríguez durante el periodo de 1950 a 1956 y por Arzube y por Young y Rogers todos ellos se ocuparon de la taxonomía de los flebótomos ecuatorianos. Se registraron en total de 49 especies y 33 subespecies en 1982 comenzaron a investigar el mecanismo de transmisión en zonas endémicas del país en especial los vectores y reservorios

SITUACIÓN DEL DIAGNOSTICO. El principal método empleado en el Ecuador es el diagnostico directo utilizado frotis de lesiones ulceradas o nódulos sin embargo solo se practica en unos cuantos centros médicos los médicos rurales raramente emplean esta técnica en consecuencia los enfermos con lesiones cutáneas reciben tratamiento para la leishmaniasis sin que se haga el diagnóstico diferencial.

COMENTARIOS. La revisión de las investigaciones sobre la leishmaniasis efectuadas anteriormente en el Ecuador revela un hecho indudable: por largo tiempo, la atención principal se dedicó a los aspectos clínicos y terapéuticos de la enfermedad, mientras que las investigaciones sobre la transmisión, salvo que permita establecer un plan de control futuro de la leishmaniasis en el país, se requiere un minucioso estudio de la transmisión.

ESTUDIOS REALIZADOS POR ESTUDIANTES DE MEDICINA SEGUNDO AÑO GRUPO 2 ACERCA DE LA TRASMISION DE LEISHMANIA EN ECUADOR

25

ANEXOS

26

INVESTIGACION DE LEISHMANIA EN ECUADOR (MANABI)

REALIZADO POR ALUMOS DEL GRUPO 2 DE MEDICINA

SEGUNDO AÑO

27

1. LOCALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. La presente investigación se llevo a cabo en los cantones Caluma, Echeandía y Las Naves.

2. UBICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. Provincia: MANABICantón: Caluma. Echeandía y Las Naves. Recintos de Caluma: Charquiacu, Cabeceras de Pital, Pital. Recintos de Echendia: Unión de Congreso, la Libertad, San Francisco, San Pablo, Tierra Blanca. Recintos de Las Naves: Naves Chico, Arroz Urco, Estero de Pescado, La Vaquerá

MATERIALES DE CAMPO.

Movilización (vehículo) Formulación de encuestas. Cámara fotográfica Filmadora Libreta de campo. Lápiz.

MATERIALES DE OFICINA.

28

Computadora con sus respectivos accesorios. Memory flash. Material Bibliográfico. Hojas de Papel Bond. Calculadora. Internet. Copiadora Particular. Libreta de apuntes

PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA LA RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN PRIMARIA. La recopilación de la información primaria se baso a través de encuestas dirigidas a los hogares (viviendas) de cada una de los recintos seleccionados de forma aleatoria de cada una de las zonas que componen cada uno de los cantones Recintos de Caluma: Charquiacu, Cabeceras de Pital, Pital. Recintos de Echendia: Unión de Congreso, la Libertad, San Francisco, San Pablo, Tierra Blanca. Recintos de Las Naves: Naves Chico, Arroz Urco, Estero de Pescado, La Vaqquerá.

INFORMACIÓN SECUNDARIA. La información secundaria se obtuvo de las siguientes instituciones: Bibliotecas de la Universidad Estatal de Bolívar. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. o Departamento de Epidemiologia. o Departamento de Estadísticas. o Direcciones Zonales o Áreas de Sanidad Planes de desarrollo estratégico de los cantones en estudio

TAMAÑO Y SELECCIÓN DE LA MUESTRA Fórmula muy extendida que orienta sobre el cálculo del tamaño de la muestra para datos globales es la siguiente: N: es el tamaño de la población o universo (número total de posibles encuestados). k: es una constante que depende del nivel de confianza que asignemos. e: es el error maestral deseado. p: es la proporción de individuos que poseen en la población la característica de estudio. Este dato es generalmente desconocido y se suele suponer que p=q=0.5 que es la opción más segura. q: es la proporción de individuos que no poseen esa característica, es decir, es 1-p. n: es el tamaño de la muestra (número de encuestas que vamos a hacer).

29

Tabla No 2. Cálculo del tamaño de la muestra.

MUESTRA: La muestra fue calculada en función del total de viviendas rurales de cada cantón con la aplicación de la formula antes mencionada se realizo 100 encuestas por cada Cantón. 7.2 Técnicas de Recolección de la Información: Para obtener la información se realizo visitas domiciliares (insitu) en los Recintos previamente seleccionadas. Las viviendas a encuestar se escogieron en el lugar a través de la tabla de números aleatorios. Se realizaron entrevistas y examen físico a todos los miembros de la familia en búsqueda de casos sospechosos que cumplan con los criterios de definición de casos. Todos los miembros de la familia fueron censados. Se definió como Caso Sospechoso de Leishmaniasis Cutánea: a todo paciente que presento una o más lesiones cutáneas eritematosas no ulceradas con o sin halo despigmentado alrededor. El procesamiento de la información se realizo en una base de datos de EXCEL versión

Para el análisis de la información se utilizara Estadística Descriptiva: Media Aritmética. Máximo Mínimo. Tablas de frecuencia. Los Datos obtenidos serán representados en tablas y gráficos además se realizo un censo poblacional en cada vivienda encuestada para conocer la densidad poblacional y condiciones socio –culturales de la zona en estudio. La información procesada está sujeta a comparación con la información secundaria proporcionada por el Ministerio de salud Pública de los reportes de Leismaniasis. 8. Consideraciones Éticas: A todo caso clínicamente sospechoso captado, se notificara al Ministerio de Salud Pública, para su seguro seguimiento garantizando en consecuencia el tratamiento Limitantes: se consideran limitantes de la investigación el no poder identificar los posibles reservorios prevalentes de la infección en las zonas de estudio.

VARIABLES OBJETOS DEL ESTUDIO: Características bío-sociales: 1. Edad 2. Sexo 3. Ocupación 4. Nombre localidad 5. Procedencia 6. Tiempo de Residencia 7. Animales predominantes en el lugar 8. Tipo de animales 9. Adquisición de animales domésticos

30

PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

Presencia de lesiones cutáneas sospechosas Número de lesiones Ubicación de las lesiones Tipo de lesión Tamaño de la lesión Tiempo de evolución Presencia de infección sobre agregada Tratamiento medico o casero previo Datos de laboratorio.

PRESENCIA DEL VECTOR:

Fecha de colecta Identificación del Vector Sexo del vector Sitio de captura Número de viviendas positivas y negativas.

CARACTERÍSTICAS ECOLÓGICAS DE LAS LOCALIDADES:

Cantidad de vegetación existente Climatización de la zona Existencia de fuentes de agua naturales

RESULTADOS DATOS DE FILIACIÓN DE LAS PERSONAS CON LEISHMANIA EN MANABI

31

GRÁFICO NO. 1. EDAD DE LAS PERSONAS CON LEISHMANIA EN MANABI

32

INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS. Dentro de las seis etapas de crecimiento que se distribuyo la población entrevistada para cada uno de los cantones, la mayoría se encontraron dentro de la etapa de adultez que comprende, desde los 26 a los 60 años, con el 59% para Caluma, el 50% para Las Naves y el 62% para Echeandía. De acuerdo con los datos presentados por el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), del último Censo de Población y Vivienda, realizado en el país en el 2001, presenta una base piramidal ancha, con población predominantemente joven,. La tasa de crecimiento anual de la población, en el período 1990-2001, fue de 1,1%.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. Una vez terminada la investigación y analizados los resultados podemos llegar a las siguientes conclusiones: El clima cálido seco es ideal para la propagación de Leishmaniasis, de ahí se concluye la alta incidencia de esta enfermedad en las zonas rurales de los cantones: Caluma, Las Naves y Echeandía. En futuros investigaciones se debe analizar la posibilidad de utilizar, productos naturales en los tratamientos de las enfermedades (ají, barbasco etc.) La salubridad es otra de las causas para la presencia de Leishmaniasis, ya que en los recintos de las zonas en estudio no existe ningún tipo de baterías sanitarias ni concientización de la población dando como resultado una propagación de la enfermedad. Llegando a concluir que Caluma fue el lugar en donde la gente estuvo mayormente dispuesta a recibir algún tipo de capacitación con el 88% de concientización, quedando en acuerdo con los líderes comunitarios ya que se comprometieron a ayudar a elaborar y compartir soluciones que permitan responder a los retos que plantean, prevención y reducción de las enfermedades.

MODELO DE ENCUESTA A APLICAR.

33

UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUYAQUILFACULTAD DE CIENCIASMEDICAS

ESCUELA DE MEDICINA.

RESPONSABLES. PAULINA CARRASCO BELKY ORTEGA GEANELLA TOLEDO ARIEL VASQUEZ JOSELYNE MENDOZA

34

35

36

FOTOS DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN SOBRE LEISHMANIASIS

37

LESIONES ENCONTRADAS.

Mujer de 42 años, sin antecedentes personales de interés, de nacionalidad ECUATORIANA (MANABITA) que acude al

CASOS

CLINICOS

MANABI

38

servicio de urgencias de nuestro servicio por presentar tumefacción cervical dolorosa, eritematosa, de aproximadamente 852 sin fiebre acompañante de aproximadamente 6 días de evolución. En la exploración no se observa trismos, irregularidad del pulso carotideo, disfonía o disnea. Cefalea. Serología sólo positiva para IGg contra VEB. Leucocitosis con desviación izquierda evidente. No se observan lesiones cutáneas apreciables. Examen ORL anodino.

Es ingresada para tratamiento antibiótico de su proceso, mediante asociación de Piperacilina + Tazobactam. Se realiza PAAF de la lesión siendo informada de tejido inflamatorio. Debido a la no remisión del cuadro se decide desbridamiento quirúrgico, donde se evidencia adenopatía cervical periyugular conteniendo material líquido amarillento. Se remite el material a AP así como la cápsula conteniendo dicho material, que posteriormente es informada de ganglio linfático con inflamación aguda, con abscesificación y necrosis, cambios de inflamación crónica con fibrosis, presencia de histiocitos con microorganismos intracitoplasmaticos de morfología compatible con Leishmania.

DIAGNÓSTICO __________________________________________

En el caso que nos ocupa el diagnóstico inicial de la tumefacción cervical fue dirigido hacia adenopatía inespecífica versus quiste branquial infectado. La forma de presentación de dicha leishmaniasis sin foco cutáneo, ni visceral evidente, no recogido en la bibliografía llevó a un descubrimiento casual tras análisis anatomopatológico de la pieza. Del arsenal de técnicas existentes para el diagnóstico inmunológico, la intradermorreacción de Montenegro es quizá la única utilizada en leishmaniasis cutánea, fundamentalmente en estudios epidemiológicos. El resto de técnicas son de utilidad en la forma visceral. Se trata de una enfermedad de declaración obligatoria, lo que se hizo ante el organismo competente. No se ha logrado localizar a la paciente.

TRATAMIENTO __________________________________________

Se basa en la administración de antimoniales pentavalentes. Se pueden administrar vía sistémica o dosis única. Fracasan en un 10-20% de los casos, debiéndose administrar Pentamidina, Anfotericina B o Antipalúdicos. En este caso no se ha aplicado por no poder localizar a la paciente.

39

HOSPITAL PROVINCIAL DE PORTOVIEJO VERDI CEVALLOS BALDA

Chin James. El control de las enfermedades transmisibles. Décimo séptima Edición. OPS. Publicación Científica y Técnica No.581.2001.

BIBLIOGRA

FIA 40

Brasil. Ministerio da Saúde. Fundaçâo Nacional de Saúde. Guía de Vigilancia Epidemiológica. 1994.

CIDEIM. Manual de Entomología Médica para Investigadores de América Latina. 1994.

4.ECUADOR. Ministerio de Salud. Guía de Atención de la Leishmaniasis. Anexo técnico No 2. Resolución 00412 de 2000.

Colombia. Ministerio de Salud Plan Nacional de Control de Leishmaniasis. Manual de normas técnico-administrativas. Santa Fe de Bogotá, D.C., 1994.

Corredor, A, Rey MP, Hernández, CA, Parra MT. Leishmaniasis tegumentaria americana. Boletín Epidemiológico Nacional (MANABI). 1986; pag 12-25.

Corredor, A., Gallego, JF., Tesh, RB. Et all. Epidemiology of visceral Leishmaniasis in SALVADOR. Am. J. Trop. Med. Hyg 1989; 40: 480 - 86.

Corredor A., Kreutzer RD, Tesh RB et al. Distribution and etiology of Leishmaniasis in Colombia. Am. J. Trop. Med. Hyg 1990; 42: 206-14.

Escobar J.P. Metodología para realizar un estudio de foco de Leishmaniasis. Memorias del Seminario Taller Nacional “Leishmaniasis: Manejo clínico, epidemiológico y del vector”. Medellín. 1993.

Instituto Nacional de Salud. Resumen VI Congreso PERU de Parasitología y Medicina Tropical en Armenia. Biomédica. 1995. Vol. 15. Supl. 1.

41

Instituto Nacional de Salud. Resumen VIII Congreso de Parasitología y Medicina Tropical. Biomédica. Santa Fe deECUADOR, D.C., 1997. Vol. 17. Supl. 1.

Instituto Nacional de Salud. Resumen VII Congreso MANABI Ministerio da Saúde do Brasil. Guía de Vigilancia epidemiológica. Brasil 1.998

Ministerio de Salud. Guía Integral de Manejo de las Enfermedades Transmitidas por Vectores: Malaria, Dengue y Leishmaniasis..

Montoya y Ferro. 1999. Flebótomos (Diptera: Psychodidae) de Colombia, pp.210-245. In G. Amad, M.G. Andrade and F. Fernández [eds], Insectos de Colombia. Vol II. Editora Guadalupe, Santa Fe de Bogotá, Colombia.

OPS/OMS. Epidemiología, diagnóstico, tratamiento y control de la Leishmaniasis en América Latina, 1994.

OPS/OMS. Vectores de Leishmaniasis en las Américas. Cuaderno Técnico 33, 1.994.

42