PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA DE LA DEGLUCIN

tem I Antecedentes personales

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Fecha de evaluacin:

Hogar:

Diagnostico Medico:

tem II Antecedentes Generales

Estado de conciencia : Vigil ___ Somnoliento ___ Soporoso___ Estado General : Postrado ___ Silla de ruedas ___ Marcha con ayuda ___ Marcha Autnoma ___ Estado cognitivo : Cooperador__ Atengo al medio__ Distrctil___ Poco Conectado___ Sin conexin___ Compresin rdenes simples: Logra___ No logra parcialmente____ No logra____ Orientacin Temporal: Adecuada ____ Inadecuada____ Orientacin Espacial: Adecuada ____ Inadecuada____

tem III Zona extra-oral

Simetra Frontal Adecuada___ Inadecuada ___ Observaciones: Simetra Lateral Adecuada___ Inadecuada ___ Observaciones: Sensibilidad Facial Adecuada___ Hiporesposivo___ Hiperresponsivo ____ Tonicidad facial Adecuada___ Hipotnico ___ Hipertnico ____

tem IV Zona perioral

Labio superior: Presente____ Ausente____ Observaciones: Tonicidad: Adecuada____ Hipertnico____ Hipotnico____ Tamao Adecuado____ Grueso____ Delgado_____ Labios Inferior: Presente____ Ausente____ Observaciones: Tonicidad Adecuada____ Hipertnico___ Hipotnico____ Tamao Adecuado____ Grueso ___ Delgado ____ Posicin: Adecuada ____ Evertido ___ Retrado ____ Funcin Labial: Protruir labios Logra___ Logra parcialmente____ No Logra____ Retraer labios Logra___ Logra parcialmente____ No Logra____ Selle Labial Logra___ Logra parcialmente____ No Logra____ Lateralizacin de labios Logra___ Logra parcialmente____ No Logra____

tem V Zona Intra-oral

Frenillo labial superior Presente____ Ausente ____ Adecuado____ Corto___ Largo____ Frenillo labial Inferior Presente____ Ausente ____ Adecuado____ Corto___ Largo____ Dentadura Completa____ Incompleta_____ Mixta____ Transitoria_____ Observaciones: Paladar Adecuado____ Ojival____ Alto____ Plano_____ Lengua Presente____ Ausente_____ Observaciones: Tonicidad Adecuada___ Hipertnica_____ Hipotnica_____ Funcin lingual Adosamiento lingual Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____ Protruir lengua Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____ Retraer lengua Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____ Mover lengua a izquierda Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____ Mover lengua a derecha Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____ Velo del paladar Presente____ Ausente_____ Elevacin velar Adecuada___ Inadecuada____ vula Presente_____ Ausente_____ Observacin: Movilidad Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____ Amgdalas Presentes_____ Ausentes______ Observacin: Tamao Adecuado___ Hipertrficas ____ No Logrado____

tem VI Reflejos

Primitivos Reflejo bsqueda: Presente____ Ausente___ Reflejo de succin: Presente___ Ausente___ Reflejo de Mordida: Presente___ Ausente___ Patolgicos Protrusin lingual Presente___ Ausente___ Mordida Tnica : Presente___ Ausente___ Distona boca abierta: Presente___ Ausente___ Fisiolgico Nauseoso Presente___ Ausente___ Observacin: Tos Inducida Presente___ Ausente___ Observacin: Reflejo deglutorio Presente___ Ausente____ Observacin:

tem V Proceso de la deglucin

Etapa Preparatoria-Oral

1ml 3ml 5ml 7ml 10 ml

si no si no Si no si no si no

Mastica

Sale alimento de la boca

Mov. Orales funcionales

Observacin:

Etapa Oral

1ml 3ml 5ml 7ml 10 ml

si no si no si no si no si no

Dificultad para el inicio

Lentitud

Escape posterior del alimento

Observacin:

Etapa Farngea

1ml 3ml 5ml 7ml 10 ml

si no si no si no si no si no

Retardo elevacin larngea

Ausencia elevacin larngea

Elevacin larngea

Presencia tos cuando se alimenta

Observacin:

Despus de deglutir

1 ml 3ml 5ml 7ml 10ml

si no si no si no si no si no

Alimento surcos laterales

Alimento surco anterior

Alimento bajo la lengua

Alimento sobre la lengua

Alimento paladar duro

Presencia de secreciones

Cambio de la voz (voz hmeda)

Semi-slidos

Etapa Preparatoria-Oral

SI NO Observacin

Mastica

Sale alimento de la boca

Mov. Orales funcionales

Etapa Oral

SI NO Observacin

Dificultad para el inicio

Lentitud

Escape posterior del alimento

Etapa Farngea

SI NO Observacin

Retardo elevacin larngea

Ausencia elevacin larngea

Elevacin larngea

Presencia tos cuando se alimenta

Despus de deglutir

SI NO Observacin

Alimento surcos laterales

Alimento surco anterior

Alimento bajo la lengua

Alimento sobre la lengua

Alimento paladar duro

Presencia de secreciones

Cambio de la voz (voz hmeda)

Slidos

Etapa Preparatoria-Oral

ML:

SI NO Observacin

Mastica

Sale alimento de la boca

Mov. Orales funcionales

Etapa Oral

SI NO Observacin

Dificultad para el inicio

Lentitud

Escape posterior del alimento

Etapa Farngea

SI NO Observacin

Retardo elevacin larngea

Ausencia elevacin larngea

Elevacin larngea

Presencia tos cuando se alimenta

Despus de deglutir

SI NO Observacin

Alimento surcos laterales

Alimento surco anterior

Alimento bajo la lengua

Alimento sobre la lengua

Alimento paladar duro

Presencia de secreciones

Cambio de la voz (voz hmeda)

Disfagia Orofaringea: SI___ NO___ GRADO___________

Posible aspiracin: SI__ NO__

Antecedentes de neumona: SI___ NO__

OBSERVACIONES: