CASO CLINICO

Ao de la promocin de la industria responsable y del compromiso climtico

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERA

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DE UNA ADULTA JOVEN CON DERRAME PLEURAL EN EL SERVICIO DE MEDICINA HOSPITAL REGIONAL DE TUMBESII- 2COORDINADORA:

Mg. Mara Luz Bravo PrezCICLO:

XINTERNOS:Acha Huamn, Vctor Cornejo Carrillo, Gisela

Jcaro Berrocal, EvelynTUMBES - PERU

2015

INTRODUCCINEl Proceso de Cuidado de Enfermera (PCE) Es la herramienta bsica y fundamental que asegura la calidad del cuidado del usuario, ya que se basa en un amplio marco terico. El Proceso de Enfermera es el mtodo cientfico por el cual se aplica la base terica al ejercicio de la enfermera. Es un planteamiento para resolver problemas, basado en una reflexin que exige capacidades cognoscitivas, tcnicas e interpersonales, cuyo fin es satisfacer las necesidades del usuario.

El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad.PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERAFASES QUE SERAN TOMADAS EN 5 CAPITULOS: CONSTA DE CAPITULO I.-1 VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS

1.1 DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIN

1.2 DATOS CLINICOS Y ANTECEDENTES PATOLOGICOS

1.3 EXAMEN FISICO

1.4 EXAMEN MENTAL Y TTO MEDICO

1.5 INFORMACION ESCRITA Y RECOLECCION DE DATOS1.6 INFORMACION BIBLIOGRAFICA

1.7 SITUACION PROBLEMACAPITULO II:2.- PROCESO DE DX Y LISTADO DE DX: Real o PotencialCAPITULOIII:

3.-PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIACAPITULO IV: 4.-EJECUCIN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIACAPITULO V.- En la evaluacin esta es la comparacin planificada y sistematizada entre la salud del paciente y los resultados esperados donde se evaluara si se cumpli con todo el PCE.5.-EVALUACION DEL PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERACAPITULO I

1.1.- DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIN:

Nombre : Erika Edad Cronolgica : 34 Aos Sexo: Femenino Etapa de la vida : Adulta Joven Lugar de nacimiento: Tumbes Fecha de nacimiento: 20/05/1981 Grado de instruccin: 4 to secundaria Ocupacin: Ama de casa Estado civil: Casada (con un hijo) Religin: Catlico Peso: 64 kg Talla: 168 cm 1.2.-DATOS CLINICOS Y ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIAGNOSTICO MEDICO: SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

DERRAME PLEURAL METANEUMOCOCICATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

FECHA DE INGRESO: 1er Ingreso: 03/07/2015 a las 10am (por emergencia) 2do Ingreso: 05/07/2015 a las 5pm (por medicina)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Padre: hipertenso, diabtico Madre: problemas de ansiedad Abuelo: muri de cncer a la prstata.

Interv. Qx: NINGUNA1.3.-EXAMEN FSICO: Cabeza: Normo cfalo, sin presencia de cicatrices, no tumores ni malformaciones. Cabello: Largo, crespo de color negro. Ojos: movimientos oculares normal, foto reactivas. Piel: piel caliente con marcada palidez y sudoracin. Nariz: recta, permeable con escasas secreciones.

Boca: secas, dentadura completa. Odos: No se palpan ganglios simtricos, no hay presencia de secreciones, buena audicin. Aparato Respiratorio: Respiracin Normal 20 por minuto, libre de ruidos anormales Aparato Cardiovascular: Pulso: 60 por minuto, Presin arterial 130/90 mmHg, ausencia tonos irregulares Abdomen: No doloroso a la palpacin, presenta herida operatoria en proceso de cicatrizacin. Miembros Superiores e inferiores: Buena coloracin, buena sensibilidad, ausencia de edema y lesiones.1.4 EXAMEN MENTAL Y TTO MEDICO

EXAMEN MENTAL:

IMPRESIN: Paciente Depresivo. ORIENTACIN: Paciente con tendencia a pensamientos suicidas. EXPRESIN FACIAL: melanclica, triste, desanimo. A EFECTO: Preocupaciones acerca de su capacidad para ser una buena madre, es madre soltera. RELACIN CON EL ENTREVISTADOR: Paciente poco colaboradora/comunicativa, se present ansiosa y melanclica durante la mayor parte de la entrevista. LENGUAJE: Claridad: lenguaje delimitante. Velocidad: lento Tono: Pausado

ATENCION: Tendencia depresiva tiene sentimientos negativos hacia el beb en pensar en hacerle dao por la falta de experiencia.

APETITO: Disminuido SOCIABILIDAD: no se relaciona con sus compaeros. PERSONALIDAD: Depresivo. TTO MEDICO:

Uso de antidepresivos: Paroxetina Psicoterapia Dinmica Concientizacin. Control de los sntomas de depresin. Cambios de segundo orden: La terapia conductual cognitiva (TCC) y la terapia interpersonal (TIP)1.5.-INFORMACION ESCRITA Y RECOLECCIN DE DATOS:

INFORMACION ESCRITA

EXMENES DE LABORATORIO: EXAMENES HEMATOLOGICOS: Hemoglobina: 10.2 gr/dl. Hematocrito: 32 %. EXAMENES BIOQUIMICOS:

Glucosa :103 mg/dl Urea:28 g/dl Creatinina: 0.7 g/dl RECOLECCIN DE DATOS:DATOS SUBJETIVOS: No puedo dormir, me levanto pensando si ser buena madre para mi bebe, no s qu hacer y no me acostumbro estar al cuidado de un bebe no estoy preparada para ser mam, tengo ganas de huir o desaparecer para acabar con todo lo que me est pasando. No tengo a mi pareja a mi lado, me abandono cuando se entero que estaba embarazada, quera abortar para que mis padres no se enteran, me siento sola y triste, engaada Vivo en la casa de mis padres ellos me apoyan un poco con los gastos de mi bebe, a veces siento que soy una carga para ellos y que no valgo nada, me arrepiento de haber quedado embarazada tan joven; Extrao a mi abuelito pero el est en el cielo, yo era su consentida.

Seorita, orinteme como tengo que cuidar a mi bebe, no quiero sentirme sola y triste; tengo que salir adelante por mi y mi bebe. DATOS OBJETIVOS

Sentada, mueve constantemente la mano al expresarse, luce ansiosa con facies de melancola, tristeza, desanimo, con piel fra y sudoracin y vocabulario delimitante en ciertas expresiones.1.6.- INFORMACION BIBLIOGRAFICA:

DEPRESION POSTPARTOLa depresin posparto se reconoce en el DSM-lV como un trastorno depresivo mayor de inicio en el posparto, entendindose por posparto las 4 semanas siguientes al mismo. Este intervalo deriva de los datos de ingresos hospitalarios en purperas por enfermedad psiquitrica grave y no responde a una razn fisiopatolgica clara. Antiguamente se consideraba a la maternidad y al posparto como un episodio casi vrico en la vida de la mujer, a lo que le confera una especie de inmunidad, y se crea que en este periodo la mujer siempre estaba bien desde el punto de vista emocional, sin embargo en un nmero significativo de casos esto no es as; una de cada diez mujeres se deprime despus del parto lo que ocurre sobre todo en las primparas , por lo tanto culturalmente, se espera que las mujeres se sientan felices de forma natural, que comprendan cmo ser madres de forma natural, que experimenten la maternidad como un sentimiento de estar completas. Estas expectativas hacen que sea difcil para las mujeres expresar sus sentimientos genuinos de malestar.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo que han sido descritos son variados: edades extremas de las purperas, el embarazo no deseado, las dificultades conyugales; en estas se valora el grado de satisfaccin con una relacin marital, e incluye lo feliz o lo satisfecha que este la mujer con determinados aspectos de su matrimonio, los problemas con los padres, el nivel socioeconmico que representa una combinacin de factores sociales y econmicos, como ingresos, educacin y ocupacin, la paridad, la patologa gineco-obsttrica de la mujer, el parto por cesrea, el uso de anestesia en el parto, enfermedad por cesrea.Enfermedad del recin nacido la cual implica factores como los problemas de salud del nio y la dificultad en el cuidado que tiene que ver con la salud del nio y la dificultad en el cuidado que tienen que ver con la alimentacin y el sueo, problemas en la lactancia, adems el mapa gentico, una historia hormonal y reproductiva, las experiencias vitales de una mujer, de forma combinada, predicen el riesgo de un terremoto que se produce cuando su cerebro no se estabiliza y se produce la erupcin de problemas de nimo.

CUADRO CLINICO

El cuadro clnico es similar al de los episodios depresivos observados en otras etapas de la vida, tener humor deprimido y falta de placer en las actividades como sntomas cardinales, sin embargo posee caractersticas particulares que justifican su consideracin como entidad especifica. El cuadro se caracteriza por llanto, desnimo y sentimientos de incapacidad o inhabilidad para enfrentar la situacin, principalmente en lo que concierne a cuidados del recin nacido y las tareas domsticas . Asimismo la purpera puede sentir que es mala madre e incapaz de cuidar bien a su hijo o sentirse desinteresada por este. Las ideas delirantes, cuando hay, incluso pueden aludir que l bebe esta posedo, o que tiene poderes especiales.Frecuentemente hay pensamientos de la mujer sobre hacerse dao a s misma o terminar con su vida para escapar de la pesadilla. Las mujeres no pueden identificar quienes son realmente, por lo que tienen miedo de no volver a ser nunca ellas mismas de nuevo.

Adems en los episodios depresivos graves del posparto se deteriora seriamente la actividad social o laboral hay dificultades para alimentarse, vestirse o mantener un mnimo de higiene personal, y sobretodo maltrato o descuido al neonato, en algunos casos hay pensamientos suicidas o de dao al menor. En otras palabras es una condicin seria, en general no auto limitada. Existe un consenso generalizado que es un problema de salud pblica mayor.

Cada vez ms, las enfermeras y una sociedad ms abierta estn reconociendo que el tema de la depresin posparto no se ha comprendido o conocido adecuadamente, por lo que un reconocimiento cada vez mayor dentro de la Enfermera, de otras profesiones sanitarias y del pblico en general permitir una mayor identificacin de la influencia de la depresin posparto sobre muchos contextos de los que la gente vive su vida.TRATAMIENTO

El tratamiento implica la consideracin de farmacoterapia, apoyo psicoteraputico y accin sobre la red de apoyo socio familiar. Dentro del aspecto no farmacolgico del tratamiento se incluyen medidas de manejo ambiental, tcnicas de relajacin, suspensin de cafena, nicotina y alcohol, conjuntamente con psicoterapia. Con respecto al tratamiento farmacolgico un aspecto particular es la necesidad de cautelar los aspectos relacionados con la lactancia y la relacin con l bebe.ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS:

TRASTORNOS PSICOLOGICOS: Sensacin de incompetencia o de no ser capaz de salir adelante. Se puede mostrar preocupacin por cosas que en condiciones normales se dan por sentadas. Algunas mujeres se sienten tan tensas que no son capaces de salir

de casa y se muestran reacias a relacionarse con sus amistades. En otros casos tambin se evidencia un cierto temor a quedarse a solas con el recin nacido. CONSECUENCIAS SOCIALES: Las madres soltera sufren muchas veces sufren discriminacin por las condiciones en las que resultaron embarazadas y por no poseer una familia como amparo. CONSECUENCIAS ECONMICAS: Una madre soltera tiene menos posibilidades de tener un trabajo.

1.8 SITUACIN PROBLEMA:Adulta Joven de 34 aos en su unidad en reposo, LOTEP, AREG, AREN, AREH, Al examen fsico, palidez marcada, piel y mucosas semihidratadas, disnea, durante la auscultacin sonidos de roce pleural en el pulmn izquierdo, abdomen blando distendido, no doloroso a la palpacin Primigesta de 16 aos de edad de contextura delgada, procedente del distrito de tumbes se encuentra en el hospital en consultorio externo por presentar pensamientos suicidas y depresin con Dx Medico: depresin postparto. Paciente LOTEP, poco colaboradora/comunicativa, melanclica, denota cansancio en su cara, mueve constantemente la mano al expresarse ansioso y deprimido, se observa piel fra con marcada palidez y sudoracin, con inapetencia y vocabulario delimitante en ciertas expresiones como : No puedo dormir, me levanto pensando si ser buena madre para mi bebe, en querer huir porque no me acostumbro estar al cuidado de un bebe no estoy preparada para ser mam, nadie me entiende C.F.V: P.A: 130/90 mmHg. R: 20 LX minuto. P: 60 LX minuto. T: 37 CCAPITULO II:2.- PROCESO DE DX Y LISTADO DE DX:NECESIDAD DE SEGURIDAD DIAGNSTICO NANDA:Ansiedad (00146)DEFINICIN: Sensacin vaga de incomodidad cuyo origen con frecuencia es inespecfico o desconocido para la persona.DIAGNOSTICO COMPLETO

Ansiedad r/c estrs psicolgico e/p estado ansiosa con facies de melancola, tristeza, desnimo, con piel fra y sudoracin.

DIAGNSTICO NANDA:Impotencia (00125)DEFINICIN: Percepcin de que las propias acciones no varan significativamente el resultado; percepcin de falta de control sobre la situacin actual o un acontecimiento inmediato.DIAGNOSTICO COMPLETO

Impotencia r/c sentimientos de inutilidad e/p la propia paciente que refiere a veces siento que soy una carga para ellos y que no valgo nada.NECESIDAD DE REPOSO/SUEO DIAGNSTICO NANDA:Deterioro del patrn de sueo (00095)DEFINICIN: Trastorno de la calidad y cantidad del sueo.DIAGNOSTICO COMPLETO

Deterioro del patrn de sueo r/c depresin e inquietud e/p el cansancio que denota su cara y por la dificultad de conciliar el sueo.

NECESIDAD DE APRENDER

DIAGNSTICO NANDA:Conocimientos deficientes (00126)DEFINICIN: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfico. DIAGNOSTICO COMPLETO

Conocimientos deficientes r/c falta de informacin en los cuidados del recin nacido e/p la propia paciente que refiere quiero huir porque no se qu hacer y no me acostumbro estar al cuidado un bebe no estoy preparada para ser mam, DIAGNSTICO NANDA:Disposicin para mejorar el proceso de maternidad (00208)DEFINICIN: Patrn de preparacin mantenimiento y refuerzo de un embarazo, alumbramiento y cuidado del recin nacido saludableDIAGNOSTICO COMPLETO

Disposicin para mejorar el proceso de maternidad r/c bsqueda de conocimientos necesarios e/p la propia paciente que refiere Seorita, orinteme como tengo que cuidar a m bebe. Tengo que salir adelante por m y mi bebe.LISTADO DE DX: PRIORIZANDO1. Ansiedad r/c estrs psicolgico e/p la propia paciente que refiere tengo ganas de huir o desaparecer para acabar con todo lo que me est pasando.2. Deterioro del patrn de sueo r/c depresin e inquietud e/p cansancio que denota su cara y por la dificultad de conciliar el sueo.

3. Conocimientos deficientes r/c falta de informacin en los cuidados del recin nacido e/p la propia paciente que refiere quiero huir porque no s qu hacer y no me acostumbro estar al cuidado un bebe no estoy preparada para ser mam, 4. Impotencia r/c sentimientos de inutilidad e/p la propia paciente que refiere a veces siento que soy una carga para ellos y que no valgo nada.5. Disposicin para mejorar el proceso de maternidad r/c bsqueda de conocimientos necesarios e/p la propia paciente que refiere Seorita, orinteme como tengo que cuidar a m bebe. tengo que salir adelante por m y mi bebe.CAPITULO III3.-PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA:1. Ansiedad r/c estrs psicolgico e/p la propia paciente que refiere tengo ganas de huir o desaparecer para acabar con todo lo que me est pasando.OBJETIVO: Aminorar el nivel de ansiedadINTERVENCIONES DE

ENFERMERIAFUNDAMENTO CIENTIFICO

DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD Y OBSERVAR LA CONDUCTA DEL PACIENTE.

ENTABLAR BUENA COMUNICACIN CON LA PACIENTE

ALENTARLO A QUE EXPRESE SUS TEMORES Y PREOCUPACIONES.

Los pacientes ansiosos muestran una amplia gama de sntomas y comportamientos fisiolgicos, psicolgicos. Los signos emocionales pueden incluir reflexin, llanto, agitacin. Muchos individuos utilizan una serie de comportamientos para expresar la ansiedad.La comunicacin abierta propicia una relacin de confianza entre el personal de enfermera y la paciente. El cuidado de una persona es un proceso que indica el desarrollo de una relacin de respeto mutuo, de conocimiento, de confianza y de valor. Los individuos que experimentan enfermedades, suelen tener miedo y ansiedad. Muchas experiencias asociadas a la enfermedad amenazan la situacin fsica, social, emocional y espiritual, producindose tensin y aprensin, la expresin de dichos temores y preocupaciones permiten el desahogo y tranquilidad del paciente.

RESULTADOS (NOC)

AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD2.Deterioro del patrn de sueo r/c depresin e inquietud e/p cansancio que denota su cara y por la dificultad de conciliar el sueo.OBJETIVO: Recuperar el patrn de sueoINTERVENCIONES DE

ENFERMERIAFUNDAMENTO CIENTIFICO

MANEJO AMBIENTAL PARA FOMENTAR EL SUEO

REALIZAR TERAPIAS DE RELAJACIN.

ADMINISTRACIN DELA MEDICACINAyuda a proporcionar un ambiente fsico tranquilo para que este cmodo y pueda descansar.

Permite disminuir la ansiedad del paciente y as poder sentirse ms calmado y relajado para descansar debemos Proporcionar una cama y un entorno limpio y cmodo y ayuda a evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, excesos de calefaccin o fro para controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.

La administracin de relajantes ayuda a disminuir grados de ansiedad y permite concebir el sueo

RESULTADOS (NOC):

Paciente logro sueo ininterrumpido3. Conocimientos deficientes r/c falta de informacin en los cuidados del recin nacido e/p la propia paciente que refiere quiero huir porque no s qu hacer y no me acostumbro estar al cuidado un bebe no estoy preparada para ser mam,OBJETIVO: Restablecer el gasto cardiaco en la persona de cuidado.INTERVENCIONES DE ENFERMERIAFUNDAMENTO CIENTFICO

AYUDA EN LA LACTANCIA MATERNA ASESORAMIENTO EN LA LACTANCIA MATERNA POTENCIACION DE LA DISPOSICION DE APRENDIZAJE FACILITAR EL APRENDIZAJE

RESULTADOS (NOC)

Conocimiento: lactancia maternaConocimiento: cuidados del lactante4. Impotencia r/c sentimientos de inutilidad e/p la propia paciente que refiere a veces siento que soy una carga para ellos y que no valgo nada.INTERVENCIONES DE ENFERMERIAFUNDAMENTO CIENTFICO

APOYO EMOCIONALAPOYO EN TOMA DE DECISIONES

FACILITAR LA AUTORESPONSABILIDAD

ayuda al paciente a contribuir a una buena recuperacin mediante empata e interrelacin de lo que significa el autocuidado

OBJETIVO: Disminuir el dolor en la persona de cuidadoRESULTADOS (NOC):

AUTONOMIA PERSONAL

5. Disposicin para mejorar el proceso de maternidad r/c bsqueda de conocimientos necesarios e/p la propia paciente que refiere Seorita, orinteme como tengo que cuidar a m bebe. tengo que salir adelante por m y mi bebe.OBJETIVO: INTERVENCIONES DE

ENFERMERIAFUNDAMENTO CIENTIFICO

ASESORAMIENTO NUTRICIONAL EDUCACIN NUTRICIONAL (DIETA)

Determina la ingesta y los hbitos alimentarios del

Paciente y ayuda a facilitar el cambio en los estilos de vida para una alimentacin saludable.La dieta ideal es una dieta balanceada que se ajuste a sus necesidades, gustos, nivel de actividad fsica y estilo de vida. Los horarios, tipos, y cantidad de comida sern planeados y ajustados especialmente para el paciente acerca de principios de nutricin, y ser probable hacer algunos ajustes en sus hbitos alimentarios. Cuanto mejor comprenda su dieta y los principios en que se basa, mayor ser la flexibilidad que podr disfrutar. La dietista es la persona indicada para ayudarlo a comenzar el camino hacia una nutricin adecuada y buena salud.

RESULTADOS (NOC):

Estado nutricional adecuado.Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/a actitud negativa frente a la vida por dependencia de adictivos e/p paciente refiere: No me acostumbro a estar en este lugar todos me odian, nadie me entiende yo no soy un drogadictoOBJETIVO: Disminuir conductas de riesgo en la persona de cuidado

INTERVENCIONES DE

ENFERMERIAFUNDAMENTO CIENTIFICO

DISPONER UN AMBIENTE DE APOYO FAVORECER LA EXPRESIN DE SENTIMIENTOS DE UNA FORMA NO

DESTRUCTIVA.

PROPORCIONAR DISTRACTORES: TCNICAS DE RELAJACIN

Ayuda a mantener un entorno de agrado para el dependiente y facilite una comunicacin constante y esperanza frente a la vida.Permite un equilibro emocional mediante expresiones de reciprocidad para tener control a cerca de sus sentimientos, pensamientos y afectos y que de esta manera disminuyan conductes agresivas.

Con las distracciones la persona se percata menos del dolor, no le presta mucho inters ya que dirige su atencin hacia otro estimulo que no sea el dolor. Estimula la produccin de endorfina que es la que evita la transmisin continua de estmulos dolorosos al cerebro.

RESULTADOS (NOC):

AUTOCONTROL CONDUCTUAL

CAPITULO IV

4.-EJECUCIN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA:

Durante el proceso de cuidado de enfermera la valoracin se hizo de manera provechosa lo que permite incrementar mis conocimientos cientficos como futuro profesional de enfermera. La valoracin se hizo priorizando los problemas de salud presentes en la persona de cuidado y teniendo en cuenta las necesidades; descubriendo los factores de riesgo que modifiquen su estado de salud, y actuando de manera oportuna en los problemas reales y potenciales disminuyndolos para de esta manera favorecer a la recuperacin de salud en la persona de cuidado.CAPITULO V5.-EVALUACION DEL PROCESO DE CEUIDADO DE ENFERMERA

De acuerdo a las metas planteadas e intervenciones de enfermera principales y gracias a la colaboracin de la paciente junto con el personal de salud, su estancia en el hospital es continua, y su estado de salud son progresivos pero se tiene que seguir trabajando en cuanto a la seguridad frente a episodios de crisis de parte de la persona de cuidado. Se utiliz la observacin, entrevista como instrumento para identificar los problemas, reales y potenciales y lograr as el objetivo planteado restablecer su salud fsica y mental e inculcar la manera de salir adelante con su bebe.BIBLIOGRAFA

DIANOSTICOS DE ENFERMEROS: NANDA 2011-2013 http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidado-de-enfermeria-a-madres-primigestas-con-depresion-postparto/4/ http://html.rincondelvago.com/proceso-de-atencion-de-enfermeria_1.html www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/plan-de-cuidados-de-enfermeria-en-gestantes-con-amenaza-de-parto-prematuro/3/ 1