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“AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION” UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA DE UN ADULTO MAYOR CON DERRAME PLEURAL EN EL SERVICIO DE MEDICINA HOSPITAL REGIONAL DE TUMBES II- 2 COORDINADORA: Mg. María Luz Bravo Pérez CICLO: X INTERNOS: Acha Huamán, Víctor Cornejo Carrillo, Gisella Jícaro Berrocal, Evelyn DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR Página 1

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“AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA DE UN ADULTO MAYOR CON DERRAME PLEURAL EN EL

SERVICIO DE MEDICINA

HOSPITAL REGIONAL DE TUMBESII- 2

COORDINADORA:Mg. María Luz Bravo Pérez

CICLO:X

INTERNOS:Acha Huamán, Víctor

Cornejo Carrillo, GisellaJícaro Berrocal, Evelyn

TUMBES - PERU2015

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El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente

es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería

enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.

Los procesos de cuidado de enfermería son una evidencia científica

del quehacer del enfermero(a), implica primero hacer una valoración

en la que se recopilan datos acerca del estado de salud de la

persona, utilizando el método de observación y entrevista, en segundo

lugar es el diagnostico donde se establece prioridades o se determina

cual es el problema más urgente.

El tercer paso una vez realizado el diagnostico se planifica una guía

de cuidados. La ejecución se realiza para así poder desarrollar cada

acción planificada y por último se hace la evaluación que sirve para

juzgar la calidad del cuidado.

El presente proceso de cuidado de enfermería está destinado a

satisfacer las necesidades de NN, quien es hospitalizado en el

servicio de medicina con un diagnóstico de DERRAME PEURAL,

EMPIEMA PLEURAL.

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NN, Adulto de 68 años de edad, de sexo masculino, vive en

compañía de hija domiciliado en Pampa Grande. Hace una semana

presento alza térmica no cuantificada por las noches, tos seca con

expectoración amarrillenta y dolor torácico en hemitórax izquierdo.

Los síntomas agravan por lo que acude al Hospital Regional de

Tumbes II-2 ingresando por emergencia, donde es evaluado por el

doctor de turno, el mismo que indica se realice TAC TORACICA y se

evidencia Derrame Pleural en el pulmón izquierdo, se realiza el

drenaje pleural unilateral en el lado izquierdo del tórax conectado a

frasco de drenaje, luego se hospitaliza en Medicina B con

diagnostico derrame pleural y empiema pleural.

Durante su estadio presenta dificultad respiratoria asociado a

disminución del sensorio, es puesto a oxigeno por cánula binasal (3

litros x min) con dolor precordial.

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1.1.- DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre : Samuel

Edad Cronológica : 68 Años

Sexo : Masculino

Etapa de la vida : Adulto Mayor

Lugar de nacimiento : Tumbes

Fecha de nacimiento : 20/05/1947

Grado de instrucción : 4 to secundaria

Ocupación : Campesino

Estado civil : Viudo (con dos hijos)

Religión : Católico

Peso : 61 kg

Talla : 170 cm

Nro. de cama : 515

1.2.-DATOS CLINICOS Y ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

DIAGNOSTICO MEDICO:

Derrame Pleural

Empiema Pleural

FECHA DE INGRESO:

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1er Ingreso: 03/07/2015 a las 10pm (por emergencia)

2do Ingreso: 05/07/2015 a las 5pm (por medicina)

ANTECEDENTES PERSONALES:

a) Patológicos:

Enfermedades anteriores: Hipertensión, Trombosis Venosa

Profunda (TVP).

Intervenciones quirúrgicas: no

Alergia a medicamentos y/o alimentos: ninguno

Traumatismos: no

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: vivo, aparentemente sano

Madre: viva, aparentemente sano

Hermanos: 3 hermanos aparentemente sanos

1.3.-EXAMEN FÍSICO:

Piel y mucosas: piel caliente al tacto con marcada palidez. Diaforesis,

Semihidratadas, no masas ni tumoraciones.

Cabeza: Normo céfalo, sin presencia de cicatrices, no tumores ni

malformaciones.

Cabello: seco, corto, con buena implantación, ausencia de parásitos,

seborrea y en regular estado de higiene, presencia de canas.

Ojos: movimientos oculares normal, foto reactivas, sacos lacrimales

permeables, sin edemas. Presencia de arrugas.

Nariz: recta, permeable con escasas secreciones, presenta Cánula binasal

3 litros x min.

Orofaringe: secas, dentadura incompleta. Paciente cuando habla se

escucha su voz baja, disfonía.

Oídos: No se palpan ganglios, simétricos, no hay presencia de secreciones,

buena audición.

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Cuello: Corto, movible, ausencia de masas, no hay edemas, ganglios no

inflamados.

Tórax: Simétrico, presenta una apertura torácica para drenaje torácico en

el 5to espacio intercostal en la línea axilar anterior del lado izquierdo con

gasas limpias y secas.

Abdomen: Blando/ distendido no doloroso a la palpación con

movimientos peristálticos disminuidos.

Miembros Superiores e inferiores: Presenta VEP con triple vía pasando

NaCl 9% x 1000cc en MSD, equimosis en ambos miembros inferiores y

superiores, no presenta edemas. Tono muscular disminuido.

Aparato Cardiovascular: Pulso: 102 por minuto, Presión arterial 130/90

mmHg.

Aparato Respiratorio: disnea con ligero dolor a la respiración, FR=28x

min.

Sistema Genitourinario: Con buena higiene, presencia de sonda Foley

(orina amarillo claro, 500ml aproximadamente) y no hay lesiones en la

zona.

Sistema Músculo Esquelético: Tono muscular disminuido, movimientos

lentos y dificultosos en cama y dolor al moverse.

Sistema Neurológico: Reflejos motores presentes y activos. Es sensible al

calor y al frío.

1.4. EXAMEN MENTAL

IMPRESIÓN: Paciente melancólico.

A EFECTO: Preocupaciones acerca de su estado de salud.

RELACIÓN CON EL ENTREVISTADOR: Paciente poco

colaborador/comunicativo, se presentó melancólico durante la

mayor parte de la entrevista.

APETITO: Disminuido

1.5. ÓRDENES Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS:

Dieta blanda hiperproteica

CFV+ BH

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NaCl 9% x 1000 cc (25 gotas x min)

Tramadol 100 mg EV PRN a Dolor Metamizol 1gr condicional a Tº <= A 38.5ºC E.V

Ceftriaxona 1g c/12h E.V

Vancomicina 1g c/12h E.V

Heparina Sódica 5000 UI VSC c/12hrs

Omeprazol 20mg c/12h E.V

Nebulización con Suero fisiológico 5cc y 3 gotas de Fenoterol C/8hras.

Oxigeno condicional a SpO2 < a 90%

Control de drenaje pleural M-T-N

Exámen de glucosa, urea y creatinina.

Hemograma completo.

Exámen de orina completo.

1.6.-INFORMACION ESCRITA Y RECOLECCIÓN DE DATOS

INFORMACION ESCRITA

BIOQUIMICA Valores de referencia

Glucosa  102 70-110 mg/dlUrea  28 15-45 mg/dlCreatinina  1,8 0,8-1,4 mg/dl

HEMATOLOGIA Valores de referencia

RTO de Eritrocitos3´380,000/mm3

♂4´600,000- 6´200,000/mm3

♀ 4´200,000- 5´400,000/mm3

RTO de Leucocitos 14,000/mm3 5,000-10,000/mm3

RTO de Plaquetas 314,000/mm3 150,000-450,000/mm3

Hemoglobina 10,9 gr/dl♂12,3-16,3 gr/dl♀ 11,7-15,3 gr/dl

Hematocrito32%

♂34-52 %♀35-47%

FORMULA LEUCOCITARIA Valores de referencia

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Abastonados  05% 0-3 %Segmentados  45% 54-62%Eosinófilos  07% 0-5 %Basófilos  00% 0-1 %Monocitos  03% 0-4 %Linfocitos  40% 30-38%

ENTREVISTA:

Enfermera: Refiere que el paciente no presenta signos alarmantes, que debemos estar vigilando sus funciones vitales, y debe de seguir el tratamiento prescrito por el doctor.

Personal de salud/medico: Durante la visita médica el medico refiere que se debe tener en cuenta todos los riesgos que se puedan presentar; requiere cuidados específicos y se debe realizar constantes exámenes hematológicos y se debe constatar el cumplimiento del tratamiento farmacológico.

Familiar: Hija refiere: “mi papá vino muy mal ahora está mejor ya conversa, come poco y se queja del dolor de pecho cuando se mueve o respira”. Escala de Eva: 6.

1.7. INFORMACION BIBLIOGRAFICA

DERRAME PLEURAL

FISIOPATOLOGIA

Los pulmones presentan una

extensión normal, las hojas de la

pleura están una encima de la

otra. En medio se encuentra una

película de líquido deslizante de

unos 15 milímetros normalmente.

El líquido pleural entra y sale del

espacio pleural como

consecuencia de las presiones

hidrostáticas y oncóticas de tal

manera que todo lo que se forma

se reabsorbe. Cuando la cantidad

de líquido que se forma es mayor

que la cantidad de líquido que puede ser retirada por los capilares linfáticos

se origina el derrame pleural.

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De esta manera, el derrame pleural puede deberse tanto a un incremento

en la formación de líquido pleural, como a una disminución del aclaramiento

del líquido pleural por los linfático, o a la combinación de ambos factores.

DEFINICION:

Es la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural; es el resultado

de un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido a este nivel.

La mayoría de las veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero

es una manifestación frecuente de enfermedades sistémicas.

Los derrames pleurales se dividen en:

Trasudados

Son derrames pleurales sin afectación directa de la pleura. El líquido pleural

se caracteriza por un escaso contenido de albúmina. Un derrame pleural

trasudativo es la consecuencia de la alteración del equilibrio entre la

formación y la absorción del líquido pleural por parte de la pleura, no

quedando enferma o dañada la propia pleura.

Exudados :

Son los que tienen Afectación directa con la pleura. El líquido pleural

contiene mucha albúmina, por lo que es más pesado que el trasudado. Los

derrames pleurales exudativos se originan por procesos inflamatorios o

tumores que incrementan la permeabilidad de la pleura o que obstruyen el

flujo linfático del espacio pleural.

CAUSAS

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SIGNOS Y SÍNTOMAS

Dolor torácico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la

respiración profunda

Tos

Fiebre

Hipo

Respiración rápida

Dificultad para respirar

DIAGNÓSTICO

- Radiografía torácica: un examen que usa radiación para tomar una

imagen de las estructuras internas del tórax

- Ultrasonido: un examen que utiliza ondas de sonido para examinar las

estructuras internas del pecho

- Tomografía axial computarizada: un tipo de radiografía que usa una

computadora para tomar imágenes de las estructuras internas del

pecho

- Toracocentesis: extracción de una muestra de líquido del espacio

pleural alrededor de los pulmones mediante una aguja

- Exámenes de la función pulmonar: para corroborar la capacidad de

respiración

- Biopsia: extracción de una muestra de tejido pleural para su análisis. 6

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TRATAMIENTO

Si el derrame está libre y el líquido pleural está contaminado, o al

realizar la toracocentesis aparece pus macroscópico, se colocará un drenaje

torácico aspirativo de grueso calibre en la zona más declive

El tratamiento electivo consiste en el control de la infección, el oportuno dre-

naje, de ser necesario, y la expansión del pulmón.

SITUACION PROBLEMA:

Adulto Mayor de 68 años en su unidad en reposo, LOTEP, poco comunicativo, AREG, AREN, AREH, Al examen físico, contextura muy delgada, palidez marcada, piel y mucosas hidratadas, disnea, ventilando con apoyo de O2 de 3lt x min. por cánula binasal, tos con expectoración de secreciones mucopurulentas, Durante la Auscultación presenta sonidos crepitantes en el campo pulmonar izquierdo, se observa drenaje pleural unilateral permeable del lado izquierdo conectado a frasco de drenaje con secreción purulenta en regular cantidad (90cc) Abdomen blando distendido, no doloroso a la palpación, VEP transfundiendo ClNa 9% x 1000 cc (pp 500 cc) en MSD, equimosis en Miembros superiores e inferiores, se evidencia Sonda Foley con bolsa recolectora (orina amarrilla clara de unos 500cc) Y tono muscular débil.Familiar refiere: “mi papa vino muy mal ahora está mejor ya conversa, come poco y se queja del dolor de pecho cuando se mueve o respira”.

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Escala de Eva: 6. Al CFV: P.A=130/90 mmHg. R: 30 x min P: 112 x min T: 38, 7º C SPO2=89%

LISTADO DE PROBLEMAS

- Contextura muy delgada

- Palidez

- Disnea

- Tos con expectoración de secreciones mucopurulentas

- Drenaje pleural (secreción purulenta)

- Sonidos crepitantes en el campo pulmonar izquierdo.

- Sonda Foley

- Tono muscular débil

- Come poco

- Dolor precordial

- Taquipnea

- Taquicardia

- Hipertermia

- Saturación de oxigeno baja

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

A. DIAGNÓSTICOS REALES:

NANDA DOMINIO 4: actividad/reposo Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar

1.Patrón respiratorio ineficaz r/c la disminución de la expansión pulmonar e/p por disnea, oxigeno por cánula binasal a 3 ltsx min, R=30 x min. SPO2= 89%

NANDA DOMINIO 11: seguridad/protección Clase 2: lesión física

2. Limpieza ineficaz de vías respiratorias r/c acumulo de secreciones e/p por ruidos crepitantes en el campo pulmonar izquierdo y Tos con expectoración de secreciones mucopurulentas.

NANDA DOMINIO 11: seguridad/protección Clase 6: termorregulación

3. Hipertermia r/c Proceso infeccioso a nivel pulmonar y pleural e/p piel caliente, T= 38.7ºc

NANDA DOMINIO 12: CONFORT. Clase 1: Confort físico

4.Dolor agudo r/c deterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torácico m/p quejidos.

NANDA DOMINIO 4: actividad/reposo Clase 2: actividad/ejercicio

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

5.Deterioro de la movilidad física r/c la presencia del tubo torácico y dolor m/p Limitación a los movimientos, dificultad para moverse y temor a la movilización.

NANDA DOMINIO 2: nutrición Clase 1: ingestión

6. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c Incapacidad para ingerir los alimentos m/p falta de apetito, adelgazamiento

B.- DIAGNÓSTICOS POTENCIALES :

NANDA Dominio 11: Seguridad/ Protección. Clase 1: Infección

7. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (drenaje torácico, vía periférica, sonda Foley)

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

1. Dx: Patrón respiratorio ineficaz r/c la disminución de la expansión pulmonar e/p por disnea, oxigeno por cánula binasal a 3 ltsx min, R=30 x min SPO2= 89%

Objetivo: Mejorar el patrón respiratorio

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

A. Monitorización de las funciones vitales.

B. Colocar en posición semifowler

C. Mantener vías aéreas permeables.

D. Monitorización de la respiración.

E. Control de la saturación de oxígeno.

F. Oxigenoterapia.

A. Permite observar cambios principales en el funcionamiento de los sistemas corporales.

B. Ayuda a la expansión pulmonar, permite una mejor respiración y evitar cansancio.

C. Para facilitar el buen intercambio gaseoso y por ende mejorar la respiración.

D. Permite observar cambios principales en el funcionamiento del sistema respiratorio.

E. Para ver si el oxígeno se encuentra en una concentración normal en el cuerpo.95 – 100%.

F. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina.

Evaluación: Paciente mejora su patrón respiratorio, ausencia de esfuerzo

respiratorio

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

2.- Dx: Limpieza ineficaz de vías respiratorias Relacionado con acumulo de secreciones Manifestado por ruidos respiratorios anormales.

Objetivo: Mantener vías aéreas permeables:

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

A. Colocar en posición semifowler.

B. Monitorización de las funciones vitales; FR: 30 x´ FC: 112X T: 38.7°C; PA: 130/90 SpO2: 89%

C. Realizar higiene de las fosas nasales.

D. Administrar líquidos tibios (si no está contraindicado).

E. Nebulizar con 3 gotas de fenoterol más 5 ml de suero fisiológico, según prescripción médica.

F. Realizar anotaciones de enfermería.

A. Ayuda a la expansión pulmonar, permite una mejor respiración.

B. Permite observar cambios principales en el funcionamiento de los sistemas corporales.

C. Esto permite a las cavidades sinusales dre-nar apropiadamente y de tal modo se evita la infección. Estos pueden aliviar la hinchazón en los pasajes nasales.

D. Los líquidos ayudan a fluidificar las secrecio-nes.

E. El fenoterol relaja el músculo liso bronquial y disminuye la resistencia de las vías aéreas al estimular de forma selectiva los recepto-res beta2-adrenérgicos. suero fisiológico: es una disolución acuosa de sustancias compa-tibles, disuelve las mucosidades nasales y además los arrastra.

F. Es un documento legal que nos deslinda de cualquier responsabilidad, es el resumen de todas las intervenciones realizadas por la enfermera.

Evaluación: Se logra mantener vías aéreas permeables: paciente moviliza secreciones.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

3.-Dx: Hipertermia relacionado con proceso infeccioso a nivel pulmonar y pleural manifestado por T= 38.7ºc

Objetivo: Recuperar la termorregulación

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

A. Realizar el lavado de manosB. Brindar apoyo emocional.C. Retirar cubiertas superiores

como colcha o frazada. Cubrir a la persona sólo con sábana superior.

D. Ayudar a la persona a conservar el reposo en cama.

E. Realizar baño de esponja con agua tibia o aplicar compresas húmedas tibias en nuca, axilas, abdomen.

F. Si medios físicos no son efectivos ,administrar antipiréticos prescrito por indicación medica

G. Control de la temperatura a la hora, luego cada 4 horas

H. Registrar en el expediente clínico las intervenciones de enfermería

A. Evita las infecciones cruzadasB. Si el paciente se siente seguro y

confiado, coopera en los procedimientos y disminuye sus temores.

C. La disminución de cubiertas favorece la pérdida de calor por radiación.

D. El reposo en cama disminuye la actividad física y por ende la reduce la producción de calor

E. El baño de esponja o compresas húmedas tibios favorecen la pérdida de calor por conducción y evaporación

F. Los antipiréticos inhiben la síntesis de prostaglandinas favoreciendo la baja de temperatura.

G. El control continuo de la temperatura permite a la enfermera determinar la efectividad de sus intervenciones.

H. El expediente clínico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervenciones de enfermería y los resultados obtenidos.

Evaluación: objetivo medianamente alcanzado ya que la fiebre remite por la noche

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

4.- Dx: Dolor agudo Relacionado con Deterioro de la integridad pleural y

presencia de tubo de drenaje torácico manifestado por quejidos.

Objetivo: Aminorar el nivel de dolor

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICOA. Realizar control de

funciones vitales.B. Evaluar el dolor según la

escala de eva.C. Administrar

medicamentos: Metamizol 1. gr amp Condicional a dolor.

D. Revaluar el dolor en la escala de eva (1 al 10).

E. Brindar comodidadconfort al paciente.

F. Brindar un ambiente tranquilo.

G. Realizar las anotaciones de enfermería.

A. Con el dolor profundo las defensas del cuero pueden sufrir colapso; observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales.

B. La escala valorativa nos permitirá saber cuál es la intensidad del dolor.

C. Este medicamento es un analgésico, antipirético y antiespasmódico. Es un inhibidor de la ciclooxigenasa por lo que disminuye la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, los cuales sensibilizan los receptores mecánicos y químicos al dolor. Usada como sal magnésica posee efecto positivo sobre el dolor producido por espasmos de órganos huecos.

D. Nos permite saber si el dolor ha disminuido e identificar la efectividad de las intervenciones de enfermería.

E. La comodidad del paciente en su unidad va a favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la disminución del mismo.

F. Evitará perturbar al paciente manteniéndolo tranquilo.

G. Permite registrar paso a paso los cuidados de enfermería que se le brinda al paciente, familia y/o comunidad.

Evaluación: Paciente logra disminuir el dolor

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

5.- Dx: Deterioro de la movilidad física relacionado con la presencia del tubo torácico y dolor manifestado por Limitación a los movimientos, dificultad para moverse y temor a la movilización.

Objetivo: Mejorar la movilidad física en la persona de cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

A. Indicarle que cambie de postura cada 2 horas

B. Manejo de presiones.

C. Colchón anti escaras

D. Vigilancia y cuidados de la piel.

E. Masaje y ejercicio.

A. Los cambios frecuentes de posición permiten favorecer el drenaje y la reexpansión pulmonar dejando el pulmón afectado apoyado en la cama el menor tiempo posible.variar las áreas que soportan peso, alivian la presión en un grupo aislado de salientes óseas.

B. Las úlceras por presión son áreas en que se han esfacelado la piel. Pueden desarrollarse en personas encamadas por mucho tiempo, en especial si no pueden moverse libremente.

C. Son la principal ayuda técnica en la prevención de las UPP en los pacientes que carecen de movilidad y permanecen postrados en cama.

D. La piel debe inspeccionarse frecuentemente, lavarse con agua y jabón neutro y secarse bien con una toalla afelpada pero sin frotarLas sábanas se deben mantener firmemente estiradas y sin arrugas, porque en ocasiones son causa de irritación. Debe evitarse la humedad mantenida, secundaria a la incontinencia y sudoración, porque ésta macera la piel y predispone a las úlceras cutáneas e incluso a una infección secundaria.

E. El masaje y el ejercicio estimulan la circulación y mejoran así la nutrición de las células de la piel.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

Evaluación: objetivo medianamente alcanzado, ya que paciente solo se moviliza

con ayuda de familiar y/o personal de salud.

6.- Dx: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con Incapacidad para ingerir los alimentos manifestado por falta de apetito, adelgazamiento

Objetivo: Recuperar el equilibrio nutricional

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

A. Valorar hábitos, costumbres y preferencias alimenticias del paciente.

B. Realizar la administración de Omeprazol según prescripción médica.

C. Ofrecer un ambiente limpio, tranquilo y agradable a la hora de ofrecer los alimentos.

D. Coordinar con el familiar para que esté presente a la hora que el paciente ingiere sus alimentos.

E. Colocar en posición SEMIFOWLER al paciente para la ingesta de alimentos.

F. Verificar que el paciente haya recibido totalmente la dieta

A. Las costumbres locales, religiosas o familiares y la situación económica, influyen en la aceptación o rechazo hacia algunos alimentos.

B. Esta acción permite crear una protección a la mucosa estomacal previniendo las ulceras u otros problemas gastrointestinales que puedan presentarse.

C. Un ambiente terapéutico permite la satisfacción o solución a necesidades humanas.

D. La compañía del familiar a la hora de la comida , suele relajarlos , de tal forma que la comida es más grata y mejora su apetito y digestión”

E. La posición de Semi Fowler permite la rectitud del tracto digestivo evitando la aspiración de material alimenticio”

F. “La ingesta insuficiente de nutrientes da como resultado la pérdida de peso.”

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

Evaluación: objetivo parcialmente alcanzado ya que se evidencia paciente

delgado, pero se logra recuperar la deglución.

7.- Dx: Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (drenaje torácico, vía periférica, sonda Foley)

Objetivo: Prevenir Riesgo de Infección

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

A. Poner en práctica las precauciones universales.

B. Lavado de manos antes y después de cada procedimiento.

C. Vigilar la presencia de signos de infección.

D. Mantener la sonda Foley limpia utilizando técnica aséptica.

E. Inspeccionar diariamente los sitios de inserción y sustituir apósitos esterilizados.

F. Vigilar vía periférica: permeabilidad, cambio c/72h.

G. Mantener frasco de drenaje por debajo del nivel del tórax.

H. Mantener sabanas limpias.

I. Realizar la administración de Ceftriaxona EV al cliente.

A. Con el fin de evitar la trasmisión de agentes causantes de infecciones en el paciente.

B. Es la medida más efectiva en el control y prevención de infecciones y causa una importante reducción de microorganismos en las manos.

C. Permite identificar si existe alguna infección en el paciente y a la vez actuar de forma inmediata para evitar complicaciones al paciente.

D. La limpieza de la sonda evita que el paciente contraiga infecciones que pongan en mayor riesgo su salud.

E. Permite detectar infiltraciones, y signos de inflamación, enrojecimiento e infección.

F. La vigilancia constante de la vía periférica permiten detectar oportunamente complicaciones y así dar una pronta solución.

G. Evita que haya retorno de secreciones y así disminuir incidencia de infección.

H. Permite la adecuada administración de los medicamentos, molestias en el paciente y evitar infecciones nosocomiales.

I. La ceftriaxona es un antibiótico del grupo de las cefalosporinas que inhiben la pro-ducción de la pared celular bacteriana y destruye a la célula microbiana.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

Evaluación: objetivo logrado; se evito que el paciente mostrara signos de infección.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

IV. EJECUCIÓN

Los cuidados proporcionados a la paciente de 68 años de edad, se

efectuaron aplicando acciones de enfermería planificadas en base a

objetivos concretos y dentro de un periodo de tiempo determinado.

Durante la ejecución de los cuidados se tuvo como objetivo principal:

Favorecer el proceso de recuperación de la persona para la obtención de

su bienestar. Para ello se generaron acciones de enfermería orientadas

hacia ese objetivo.

V. EVALUACIÓN

El presente proceso de Cuidado de Enfermería realizado a la paciente,

después de realizarse todas intervenciones de enfermería planeadas,

se logró alcanzar todos los objetivos propuestos y así disminuir los

riesgos a que estaba expuesto el paciente, ayudando a mejorar, disminuir

y reducir al efecto de los problemas.

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR Página 27

BIBLIOGRAFÍA

1. Hofer. Radiología Del Tórax: Atlas de Aprendizaje Sistemático; Ed.

Médica Panamericana; 2008

2. Loren Ketai, Richard Lofgren, Principios de Radiología Torácica; Ed.

Médica Panamericana. 2007

3. William. N. Kelley, Medicina Interna.; Ed. Médica Panamericana. Vol.1.

1992

4. Adams F. Las verdaderas obras de Hipócrates. Baltimore: Williams and

Wilkins, pág. 51-2. 1939

5. Bryant RE, Salmon CJ. Empiema pleural. 1996

6. Oavier Everini R.; Oloccini Aaría L; y col: Revisión sobre Diagnóstico y

tratamiento de Derrame Pleural en adultos. Hospital JB Alberdi

Rosario. 2007

7. Dr. Rey R.,Dr. Solari Ruiz: Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo,

Medicina interna, pág. 52. 2007

8. Diagnósticos De Enfermería: Nanda 2012-2014

9. http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp_vell/teoria/t15/tema.htm

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR Página 28

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

10.http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de

%20urgencias%20y%20Emergencias/derrapleu.pdf