PDF ESTUDIO RM 3T CÁNCER PRÓSTATA actualizado
179
[ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA COMPAÑÍA] EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS FUNCIONALES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA 3 TESLA (RM 3T) EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE PRÓSTATA [Escribir el subtítulo del documento] Autor [Seleccionar fecha]
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[ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA COMPAÑÍA]
EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS FUNCIONALES DE
LA RESONANCIA MAGNÉTICA 3 TESLA (RM 3T)
EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE PRÓSTATA [Escribir el subtítulo del documento]
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[Seleccionar fecha]
RESUMEN / ABSTRACT
Introducción: A pesar de que la resonancia magnética funcional 3-Tesla (fMRI 3T) ha
demostrado su utilidad en el tratamiento del cáncer de próstata, todavía no es utilizada
habitualmente en la práctica clínica.
Objetivo: Evaluar la fiabilidad de fMRI 3T en el diagnóstico y la estadificación de
pacientes con cáncer de próstata y evaluar su impacto en el tratamiento de la
radioterapia (RT) y / o hormonoterapia (HT). A continuación, presentamos los
resultados de los primeros 170 pacientes reclutados.
Métodos: 171 pacientes fueron incluidos, entre enero de 2009 diciembre de 2012. 27
fueron tratados con prostatectomía (RP) solo radical y 144 con RT + / - HT. Previo al
tratamiento de fMRI 3T se realizaron imágenes anatómica en T2, la difusión de
imágenes ponderada y con contraste dinámico de imágenes con una bobina phased-
array pélvica.
La estadificación patológica en la prostatectomía se utilizó como una referencia
estándar para el análisis de la fiabilidad de resonancia magnética funcional en
términos de la localización del tumor primario de próstata y la estadificación clínica.
TNM se realizó según los criterios del AJCC.
Mientras tanto, se analizó el impacto de la RMf en el tratamiento de los 143 pacientes
que recibieron RT + / - HT. En estos pacientes se definieron tres grupos de riesgo de
recurrencia de acuerdo a los criterios de la Red Nacional Integral del Cáncer. Con la
base de los hallazgos de la resonancia magnética, hemos modificado el RT
(planificación volumen blanco y dosis administradas) y los tratamientos térmicos,
cuando ha sido necesario. En los pacientes que fueron sometidos a resección
quirúrgica, pero con una resonancia magnética que mostró una recaída, RT y / o
tratamientos térmicos, también fueron modificados.
Resultados: En el 88,8% (24/27) de los pacientes, la RMf de estadificación del tumor
primario correlacionado con la estadificación patológica. RM detectó tumor de próstata
en 98,4% (130/132) de los pacientes tratados con RP radical primaria o RT. En el
29,5% (31/105) de los pacientes se produjo un cambio en el grupo de riesgo de
recurrencia bioquímica. En el 33,3% (13/39) de los pacientes con RP, MRI demostró
recidivas pélvicas, que influyen en la decisión del tratamiento. En general, la RM
influyó significativamente en nuestra práctica clínica, se cambió el tratamiento en el
31,2% (45/144) de los pacientes.
Conclusión: 3T MRI funcional es una técnica fiable que proporciona una puesta en
escena óptima para el cáncer de próstata. Su uso rutinario podría inducir cambios
importantes en el tratamiento de un número significativo de estos pacientes. El
reclutamiento de pacientes continúa con el fin de confirmar los resultados obtenidos.
Introduction: Although 3-Tesla functional magnetic resonance imaging (3T fMRI) has
proved its usefulness in prostate cancer management, it is still not regularly used in
clinical practice.
Objective: To assess the reliability of 3T fMRI in the diagnosis and staging of prostate
cancer patients and to evaluate its impact on radiotherapy (RT) and/or hormonotherapy
(HT) treatments. Here, we present the results in the first 170 patients recruited.
Methods: 171 patients were included, from January 2009 to December 2012. 27 were
treated with radical prostatectomy (RP) alone and 144 with RT +/- HT. Previous to
treatment a 3T fMRI was performed included T2-weighted anatomic imaging, diffusion
weighted imaging and dynamic contrast-enhanced imaging with a pelvic phased-array
coil.
The pathologic staging at prostatectomy was used as a standard reference for
analyzing the reliability of fMRI in terms of the primary prostatic tumor location and
clinical staging. TNM staging was performed according AJCC criteria.
Meanwhile, we analyzed the impact of fRMI in the treatment of the 143 patients
receiving RT+/- HT. In these patients we defined three recurrence risk groups
according to the National Comprehensive Cancer Network criteria. Based on MRI
findings, we modified the RT (planning target volume and doses delivered) and HT
treatments if necessary. In patients who underwent surgical resection but with an fMRI
that showed relapse, RT and/or HT treatments were also modified.
Results: In 88.8% (24/27) of the patients, the fRMI staging of the primary tumor
correlated with pathologic staging. MRI detected prostate tumor in 98.4% (130/132) of
the patients treated with primary radical RP or RT. In 29.5% (31/105) of the patients
there was a change in the biochemical recurrence risk group. In 33.3% (13/39) of the
patients with RP, MRI demonstrated pelvic relapses, influencing the decision of
treatment. In overall, MRI significantly influenced our clinical practice, changing our
treatment in 31.2% (45/144) of patients.
Conclusion: 3T functional MRI is a reliable technique which provides an optimal
staging for prostate cancer. Its routine use could induce important changes in the
treatment of a significant number of such patients. Patient recruitment continues in
order to confirm the results obtained.
PALABRAS CLAVE / KEYWORDS
INDICE
Pág.
1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………. 1
1.1. PRESENTACIÓN…………………………………………………….. 7
1.2. JUSTIFICACIÓN……………………………………………………. 24
1.2.1. VIABILIDAD……………………………………………….. 29
1.3. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN……………………………….. 32
1.4. ANTECEDENTES…………………………………………………… 58
2. OBJETIVOS…………………………………………………………………… 63
2.1. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN………………………………. 64
3. MARCO TEÓRICO……………………………………………..……………… 66
3.1. REVISIÓN DE FUENTES BIBILIOGRÁFICAS……………….…. 103
3.2. APROXIMACIÓN AL PARADIGMA TEÓRICO………………… 140
4. METODOLOGÍA…………………………………………..…………………….151
4.1. DEFINICIÓN DEL TIPO DE INVESTIGACIÓN…………….…….. 151
4.2. TIPO DE ESTUDIO…………………………………………………. 154
4.3. OBJETIVOS…………………………………………………………...156
4.4. HIPÓTESIS…………………………………………………………….157
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………….158
ANEXOS…………………………………………………………………………….167
1
1. INTRODUCCIÓN
En esta etapa actual de constante desarrollo tanto en nuestro país como en el área
internacional, demandan una atención cada vez mayor, sobretodo en el campo de la
sanidad. La Organización Mundial de la Salud fija la media de vida española en 82,2
años, las españolas llegan a los 85 años, por casi 79 de media de los hombres (Orue,
2013).
Se puede observar en la siguiente tabla el aumento de la esperanza de vida al nacer
en España; desde el año 1993, tanto en varones como en mujeres, la esperanza de
vida ha aumentado considerablemente, y en relación a los años vinientes, seguirá en
aumento, mostrándose en la tabla, la esperanza de vida de hombres y mujeres hasta
el año 2021, en el que los varones tendrán una esperanza de vida de 81,7 años, y las
mujeres de 86,3 años.
En comparación, la CIA World Factbook, nos muestra los datos comparativos entre
países Europeos de la esperanza de vida de sus habitantes, y posiciona a España en
el séptimo puesto en el año 2012 (Anexo 1) (Index Mundi, 2012).
2
El desarrollo de nuestro país y el aumento en la esperanza de vida han traído consigo
el envejecimiento de la población y el concurrente incremento de enfermedades
crónico degenerativas, entre las que destacan los tumores malignos. La incidencia del
cáncer ha aumentado un 32% desde mediados de los años 80, según la Organización
Mundial de la Salud (OMS). El cáncer está detrás del 20% de las muertes en los 53
países europeos estudiados analizados. Sigue siendo la segunda causa de
fallecimientos por detrás de las enfermedades cardiovasculares, responsables de la
mitad de las muertes en el continente (Bergareche, 2013).
El cáncer de próstata (CP) es una de las neoplasias malignas más frecuente en los
varones y es la segunda causa de muerte en el mundo occidental (tras el cáncer de
pulmón). Esta enfermedad afecta al 10% de los varones a lo largo de la vida y hasta
un 3% mueren por esta causa (Gráfica I), ya que no suele dar síntomas hasta que se
encuentra en su fase avanzada. La posibilidad de padecer cáncer incrementa con la
edad (Europapress.es, 2013).
La incidencia del cáncer de próstata ha aumentado progresivamente en estos últimos
años, 8.500 casos anuales en España. Este aumento ha sido en parte causado por los
avances en la detección por medio del análisis en sangre del antígeno prostático
específico (prostate specific antigen, PSA) y exámenes rectales. En el primer gráfico
(Gráfico I) se muestra la incidencia y la mortalidad estimadas en el año 2012, en el
segundo gráfico (Gráfico II) se muestra la prevalencia del cáncer de próstata de ese
mismo año (World Health Organization, 2012).
3
(Gráfica I) Incidencia y mortalidad estimadas en el año 2012 en países del Mundo.
4
Otra gráfica que muestra la incidencia del cáncer de próstata, esta vez, a nivel europeo
Otra gráfica que muestra la mortalidad del cáncer de próstata, pero a nivel europeo
5
(Gráfica II) Prevalencia del cáncer de próstata en el año 2012
Los factores que determinan el riesgo de desarrollar un CP clínico no se
conocen con precisión, aunque se han identificado tres factores de riesgo bien
definidos: edad avanzada, etnia y factores hereditarios. Si un familiar de primer grado
tiene la enfermedad, como mínimo el riesgo se duplica. Si dos o más
familiares de primer grado están afectados el riesgo se incrementa entre 5
y 11 veces. Aproximadamente el 9% de los individuos con CP padece de
6
CP hereditario genuino, definido como tres o más familiares afectados o como
mínimo dos familiares que hayan desarrollado precozmente la enfermedad (es decir <
55 años) (O, 2002).
Los avances técnicos de la resonancia magnética (RM) en estos últimos años, han
hecho que se convierta en la técnica de elección en el manejo global del paciente con
diagnóstico confirmado o sospecha de cáncer de próstata, ya que permite combinar
información morfológica y funcional al mismo tiempo. La RM permite focalizar el
estudio en la glándula y valorar la extensión regional a toda la pelvis o a todo el
cuerpo.
La RM aún no se recomienda en las guías como técnica para la detección del cáncer
de próstata (Ahmed HU, 2009). Sin embargo, estudios han demostrado su utilidad
como herramienta para dirigir de forma focalizada la biopsia en pacientes con cifras de
PSA elevadas y biopsias previas negativas (Amsellem-Ouazana D, Negative prostatic
biopsies in patients with a high risk of prostate cancer. Is the combination of endorectal
MRI and magnetic resonance spectroscopy imaging (MRSI) a useful tool? A
preliminary study, 2005). La RM se ha demostrado más útil para detectar el cáncer de
próstata que el tacto rectal o la propia biopsia sistemática a ciegas (Comet-Batlle J,
2003). También es útil para la detección del cáncer en la zona periférica, pero también
en los tumores de la zona central, que precisamente es una zona de difícil acceso de
la que generalmente no se obtienen muestras en las biopsias de rutina (Zakian KL E.
S.-D., 2003).
Es preciso conocer los distintos protocolos con secuencias específicas en RM de
próstata dependiendo de las diferentes indicaciones clínicas, para su correcta
realización e interpretación, pues el desconocimiento conduciría a una mala
interpretación de lo que se está viendo, y por tanto, a un diagnóstico incorrecto y a una
mala praxis (Vilanoba, Comet, García, Barceló, & Boada, 2010). Cuanto mayor
conocimiento de los protocolos de RM se tenga, más fácilmente se producirá una
estadificación más precisa acerca de los tumores, y parece demostrarse que con un
protocolo deficiente es más frecuente la sobreestadificación tumoral (Kadota K, 2012).
7
1.1. PRESENTACIÓN
El trabajo que a continuación se muestra, recoge información acerca de la evaluación
de los efectos funcionales de la Resonancia Magnética 3 Tesla (RM 3T) en el cáncer
de próstata (CP).
A partir de la información bibliográfica consultada, se realizará una investigación
científica. La investigación científica es esencialmente como cualquier tipo de
investigación, sólo que más rigurosa y cuidadosamente realizada. Podemos definirla
como un tipo de investigación “sistemática, controlada, empírica, y crítica, de
proposiciones hipotéticas sobre las presumidas relaciones entre fenómenos naturales”
(Kerlinger, 1975, p. 11). “Sistemática y controlada” significa que hay una disciplina
constante para hacer investigación científica y que no se dejan los hechos a la
casualidad. “Empírica” significa que se basa en fenómenos observables de la realidad.
Y “crítica” quiere decir que se juzga constantemente de manera objetiva y se eliminan
las preferencias personales y los juicios de valor. Es decir, llevar a cabo una
investigación científica es realizar una investigación de forma cuidadosa controlada y
precavida.
La investigación científica es un proceso dinámico, cambiante y continuo. Este proceso
está compuesto por una serie de etapas, las cuales derivan unas de otras. Por ello, al
llevar a cabo un estudio o investigación, no podemos omitir etapas ni alterar su orden
pues no obtendríamos resultados reales.
El tema a estudiar en este trabajo, trata de los efectos funcionales derivados de la
resonancia magnética 3 Teslas en el cáncer de próstata.
La resonancia magnética (RM) es una de las técnicas más modernas de diagnóstico
por imagen. La RM es una prueba totalmente indolora e inocua que permite obtener
imágenes de una gran precisión anatómica y detectar un gran número de lesiones y
alteraciones estructurales, difíciles o incluso imposibles de apreciar mediante otros
métodos de diagnóstico (Magnetic resonance imaging: basic principles, 2008).
8
Los avances técnicos de la resonancia magnética (RM) en la última década hacen que
se considere la técnica de elección en el manejo global del paciente con sospecha o
diagnóstico de cáncer de próstata. Proporciona una imagen morfológica detallada de
alta resolución, que sirve de mapa y guía para dirigir la biopsia mediante ecografía
transrectal; y de este modo incrementar de forma significativa la fiabilidad diagnóstica
en la detección y localización del cáncer. La RM aporta no únicamente información
anatómica, sino también metabólica mediante espectroscopia (RME), molecular con
imagen en difusión (RMD) y de vascularización con secuencias dinámicas tras
administrar contraste endovenoso (RMC). La posibilidad de integrar esta información
permite no sólo localizar la lesión sino también indicar el grado de diferenciación o
agresividad del tumor (Radiological Society of North America, Inc. (RSNA), 2013).
La RM permite combinar información morfológica y funcional al mismo tiempo
mediante la aplicación de secuencias como la espectroscopia, difusión y secuencias
dinámicas con contraste endovenoso en el mismo estudio. La RM emplea un campo
magnético potente, pulsadas de radiofrecuencia y una computadora para crear
imágenes detalladas de los órganos, tejidos blandos, huesos, y prácticamente el resto
de las estructuras internas del cuerpo. De esta forma, las imágenes pueden
examinarse en el monitor de una computador, transmitirse electrónicamente imprimirse
o copiarse a un CD. La RM no utiliza radiaciones ionizantes (rayos X). Permite no solo
focalizar el estudio en la glándula sino valorar también la extensión regional a toda la
pelvis o a todo el cuerpo dependiendo de la indicación clínica, en menos de 1 hora de
exploración (Radiological Society of North America, Inc. (RSNA), 2013).
La glándula prostática es parte del sistema reproductor masculino. Se encuentra
delante del recto y debajo de la vejiga, y rodea la primer parte de la uretra. La próstata
ayuda a formar el líquido lechoso llamado semen que transporta los espermatozoides
fuera del cuerpo cuando el hombre eyacula. El ultrasonido y la RMN son las técnicas
más usadas para visualizar la próstata.
Las principales indicaciones clínicas de la RM de próstata son:
a) Estadificación local, regional o a distancia:
9
La imagen de RM colabora en la estratificación de los pacientes en categorías de
riesgo y en la planificación del tratamiento. La exactitud de la RM en la estadificación
es muy variable pero está mejorando continuamente en relación con mejora
tecnológica y lectores con mayor experiencia. La utilización de técnica combinada
(bobina endorrectal y bobina de superficie) aumenta la precisión del estadiaje con
respecto al uso únicamente de bobina de superficie. En máquinas de 3 T ha sido
descrito una eficacia similar con el uso de técnica combinada y con la utilización
únicamente de bobina de superficie. A continuación se puede ver la clasificación por
estadiaje (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010).
SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica), 30 Congreso Nacional, Acoruña 2010. Se distinguen
los distintos estadios del cáncer, según la extensión de la afección por el cuerpo de la vejiga y
adyacentes.
b) Detección o guía para biopsia diagnóstica ante la sospecha clínica o resultado
negativo en biopsias previas.
10
Mediante la biopsia de próstata guiada por RM se puede realizar la biopsia
directamente del foco sospechoso.
La utilidad de la RM es poder dirigir de forma más eficaz la biopsia realizada por
ecografía endorrectal, mediante la focalización topográfica para intentar superponer la
imagen RM en la exploración ecográfica de forma esquemática (figura A).
El aparato de RM trabaja a través de un campo magnético, por lo que no pueden
entrar piezas metálicas al interior del aparato (quedan excluidos de esta técnica
pacientes que porten marcapasos) (Sociedad Española de Radiología Médica
(SERAM), 2010).
(Figura A) Biopsia diagnóstica de cáncer de próstata guiada por resonancia magnética.
(Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010)
11
En biopsias negativas, pero que muestran un elevado PSA, la utilidad de la RM recae
en el elevado poder predictivo negativo y puede evitar continuar haciendo biopsias o
identificar el posible cáncer.
c) Monitorización terapéutica:
La monitorización postratamiento se lleva a cabo con controles sucesivos de niveles
de PSA. Tras cirugía los niveles de PSA caen rápidamente, ocurriendo un descenso
progresivo tras tratamiento de radioterapia o braquiterapia. La elevación del PSA tras
el tratamiento hace sospechar una recidiva tumoral, local o metastásica en función del
tiempo de doblaje, nivel de Gleason y estadiaje. Ante una sospecha de recidiva local
postcirugía está indicada la realización de RM (Sociedad Española de Radiología
Médica (SERAM), 2010).
a) Postradioterapia: La glándula muestra hipointensidad difusa por atrofia
glandular. Se requiere hacer secuencias en espectroscopia (Figura 1), difusión
o contraste dinámico. Las semillas de braquiterapia pueden interferir en la
valoración del espectro, por lo tanto es aconsejable utilizar también secuencias
en difusión y contraste dinámico (DCE) (Figura 2).
(Figura 1) (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010). Resonancia
magnética en secuencia de espectroscopia.
12
Figura 2 (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010). Resonancia
magnética de secuencia en difusión y contraste dinámico.
b) Posthormonoterapia: La glándula también presenta atrofia global que hace
reducir la señal RM de forma difusa. Se requieren secuencias funcionales para
su correcta valoración (Figura 3).
(Figura 3) (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010). Comparación
de las secuencias funcionales para obtener una correcta valoración. La flecha remarca
13
los valores a tener en cuenta tras la hormonoterapia, ya que puede alterar los
resultados, para la correcta valoración de la resonancia magnética.
c) Postprostatectomia: La RM en T2 puede ser útil para la detección de
posibles recidivas, pero la eficacia en su valoración es más útil utilizando
secuencias funcionales, especialmente estudio dinámico con contraste. (Figura
4).
(Figura 4)
(Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010). Utilización de secuencias
funcionales de estudio dinámico de contraste con RM 2T, la imagen B muestra
detalladamente y de forma ampliada los datos de la imagen A.
d) Postcrioterapia: No existen muchos estudios en la valoración de la RM para
detectar los cambios o recidiva pos crioterapia por ser una técnica todavía poco
utilizada. Posiblemente la técnica más útil es la secuencia dinámica con
contraste 3D. (Figura 5).
14
(Figura 5)
(Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010). Secuencia dinámica con
contraste a 3 Dimensiones para la detección de cambios en la próstata tras la
crioterapia.
e) PostHIFU: El comportamiento de la glándula tratada con HIFU es variable.
No existen estudios amplios en la evaluación por RM pos HIFU. Recientemente
se ha descrito la utilidad de la RM + estudio dinámico con contraste
para detectar posibles recidivas antes de realizar las biopsias a ciegas ante la
sospecha de recidiva por fracaso bioquímico (elevación del PSA) (Figura 6).
15
(Figura 6) (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010). RM con
contraste para la detección de recidivas post HIFU.
d) Complicación tras cirugía pélvica.
e) Infección (prostatitis) o absceso de próstata.
El cáncer de próstata es un problema sanitario de gran magnitud y representa el
cáncer más frecuente en el sexo masculino en los países industrializados.
La sospecha clínica del cáncer de próstata se basa en el tacto rectal y en las cifras
elevadas del antígeno prostático específico (PSA). Existen dos formas de PSA en el
suero: una forma unida a proteínas y otra forma libre. El PSA producido por el tejido
normal se une menos a las proteínas, en cambio el producido por el tejido neoplásico
suele unirse a ellas con más frecuencia. De este modo si el cociente PSA libre/PSA
total es >30% es poco probable hallar cáncer, mientras que si dicho cociente es <25%
la probabilidad aumenta (Roddam AW, 2005). No existe consenso en el nivel
patológico del PSA total, aunque se consideran sospechosos valores superiores a
4ng/ml. La conducta aceptada ante un PSA >4ng/ml es la realización de una biopsia
prostática. La excesiva utilización del PSA conlleva la realización de un gran número
de biopsias innecesarias, con un resultado negativo en el 60–70% de las mismas. El
escaso valor predictivo positivo del PSA es debido al solapamiento que existe con la
patología benigna de próstata y la prostatitis, en las que también se pueden encontrar
cifras elevadas de PSA. Además, no es infrecuente la presencia de múltiples biopsias
negativas antes de establecer un diagnóstico definitivo del cáncer (Vilanoba, Comet,
García, Barceló, & Boada, 2010).
Para interpretar las imágenes obtenidas mediante RM de próstata es fundamental
conocer previamente la anatomía prostática, que puede definirse con gran detalle
gracias a la alta resolución espacial y de contraste alcanzadas con esta técnica.
16
La división zonal del tejido glandular prostático, descrita por Mc Neal, permite dividir el
tejido glandular prostático en 4 zonas: la zona periférica, la zona central, la zona de
transición y el área glandular periuretral. Las zonas central y periférica representan el
componente externo de la próstata, y las zonas transicionales y el tejido periuretral el
componente interno (Mcneal, 1984).
La importancia de esta división radica en que no sólo supone una diferenciación
histológica sino que muchas patologías prostáticas poseen una distribución zonal.
Zona periférica:
- Representa el 70% del volumen glandular prostático en varones jóvenes sanos y es
el lugar de origen de la mayoría de las neoplasias malignas de próstata.
- Ocupa las regiones apical, lateral y posterior de la próstata, extendiéndose un poco
anteriormente. Rodea el segmento uretral distal.
17
- La cápsula prostática verdadera rodea la zona periférica.
Zona central:
- Supone aproximadamente el 25% del tejido glandular y constituye la mayor parte de
la base de la próstata. Disminuye su tamaño con la edad.
Zona de transición:
- Representa el 5% del tejido glandular en el paciente normal.
- Se localiza adyacente a la porción proximal de la uretra prostática.
Área glandular periuretral:
- Menos del 1% del tejido glandular prostático.
Elementos no glandulares:
- Estroma fibromuscular anterior.
- Esfínter preprostático.
- Esfínter postprostático.
- Músculo liso longitudinal de la uretra proximal.
- El paquete vascular-nervioso se localiza posterolateral a la cápsula prostática.
En la zona periférica aparecen el 70% de los cánceres de próstata. La zona
transicional contiene el 50-10% del tejido glandular de la próstata. La proliferación
celular en la ZT constituye la hiperplasia prostática benigna (HPB). El 20% de los
18
cánceres de próstata se originan en la zona transicional. La próstata tiene una
intensidad de señal (IS) intermedia y uniforme en secuencias potenciadas en T1 que
no permite discriminar la anatomía zonal. En la imagen de resonancia magnética
prostática la secuencia Fast Spin-Echo potenciada en T2 ofrece una imagen de gran
definición anatómica. La utilización de una intensidad de campo magnético más alta
(equipos de 3 Tesla) incrementa la resolución espacial de las imágenes potenciadas
en T2 y permite mejorar la resolución de la imagen espectral por RM Espectroscopia.
Las secuencias potenciadas en T2, se utilizan para identificar el tumor en la próstata y
hacer un estadiaje loco-regional evaluando la extensión periprostática del tumor a los
tejidos adyacentes.
La zona periférica (ZP) de la próstata es hiperintensa en imágenes potenciadas en T2.
El tumor situado en la zona periférica presenta hipointensidad de señal, siendo
detectable por esta razón (Figura a y Figura b) (Sociedad Española de Radiología
Médica (SERAM), 2010).
Figura a (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010). Hipointensidad de señal
presentada en la zona periférica de la localización del tumor, tras la RM T2.
19
Figura b (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010). Hipointensidad de señal
presentada en la zona periférica de la localización del tumor, tras la RM T2.
Existen importantes limitaciones en la detección de cáncer en la zona transicional y en
la zona central ya que tanto el tejido normal como el tejido tumoral presentan una baja
intensidad de señal.
Múltiples factores complican la evaluación de la próstata en imágenes potenciadas en
T2. Con la edad, los cambios no cancerosos de la ZP (cicatrices por prostatitis,
artefactos post biopsia, fibrosis y HPB) alteran la hiperintensidad de señal normal.
También con la edad se producen grados variables de hipertrofia prostática benigna
(HPB) que causan un aumento de tamaño de la próstata central. En casos muy
severos de HPB la zona periférica se puede encontrar muy comprimida por la glándula
central hipertrófica (Figura c y figura d) (Sociedad Española de Radiología Médica
(SERAM), 2010).
.
20
Figura c (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010). Compresión de la zona
periférica por hipertrofia prostática benigna, la cual causa un aumento de la próstata central.
21
Figura d (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010). Compresión de la zona periférica por hipertrofia prostática benigna, la cual causa un
aumento de la próstata central.
22
Es necesario conocer los distintos protocolos con secuencias específicas en RM de
próstata, dependiendo de las diferentes indicaciones clínicas, para su correcta
realización e interpretación.
Recientemente ha cobrado gran interés el uso combinado de las imágenes de alta
resolución en equipos de 3T con Resonancia Magnética (RM) funcional que incluye
estudios de difusión y estudios de captación dinámica de contraste para mejorar el
diagnóstico, planificación del tratamiento y seguimiento del cáncer de próstata (CP).
La RM muestra una serie de ventajas en comparación a otros métodos de diagnóstico
(Alomar, 2012):
- No se utilizan elementos radiactivos ni rayos X, sino un imán y ondas de
radiofrecuencia.
- No produce efectos nocivos ni efectos secundarios.
- Se trata de una prueba indolora y es la más indicada para estudiar tejidos blandos.
- Toma imágenes en 3 planos diferentes.
- Permite estudiar casi la totalidad del cuerpo.
- Se puede hacer una vida absolutamente normal antes y después de la prueba.
La resonancia magnética de 3 Teslas (RM 3T) tiene múltiples ventajas adicionales
frente a las convencionales de otras RM (1 ó 2 T) (Alomar, 2012):
- Mejor experiencia, gracias a un diseño innovador inspirado por la metáfora de la
protección. Se prioriza el confort de los pacientes, incluyendo sofisticadas luces LED
de ambiente que simulan manos acogedoras, un túnel de paciente acampanado de 70
cm y capacidad de adquisición de imágenes con los pies del paciente hacia adelante
para todas las áreas anatómicas.
- Mejor rendimiento al tratarse de imágenes 3.0T sin precedentes. Gracias a
gradientes de alto rendimiento optimizados para TR y TE cortos, nitidez y uniformidad
23
uniformes con transmisión de RF MultiDrive y un amplio campo de visión, de 50 x 50 x
50. Mejor cobertura y calidad.
- Más versatilidad, con una calidad de imagen excelente en una variada gama de
exámenes clínicos con la tecnología y las aplicaciones de RM más avanzadas. Desde
una sólida capacidad de adquisición de imágenes corporales hasta la caracterización
no invasiva del contenido en grasa.
“Las imágenes de la RM 3T claramente presentan una mayor calidad que las
producidas por las RM 1.5T” (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM),
2010).
Hoy en día es posible realizar un estudio completo en RM para las distintas
indicaciones clínicas mediante la aplicación adecuada de los distintos protocolos.
24
1.2. JUSTIFICACIÓN
El principio físico de la RM consiste en generar cambios energéticos en los protones
de hidrógeno de las moléculas del cuerpo humano, dentro de campos magnéticos al
aplicar pulsos de radiofrecuencia. Estos cambios energéticos son transformados en
una señal eléctrica, que mediante un proceso informático permiten producir una
imagen espacial.
Los protones de hidrógeno de las diferentes moléculas tienen diferentes frecuencias
(propiedad conocida como desplazamiento químico). La técnica de espectroscopia
permite obtener una curva de la señal emitida por la intensidad de los propios protones
de hidrógeno en relación a la frecuencia (un espectro), y su localización espacial en un
determinado vóxel (KURHANEWICZ, VIGNERON, & MALES, The prostate MR
imaging and spectroscopy. Present and future”, 2000). Todo esto, permite conocer el
perfil metabólico de un determinado vóxel en la glándula prostática. (Figura 1). En el
caso de nuestro estudio, no se trabajará con la espectroscopia, sino con difusión y
contraste dinámico, pero es importante conocer el funcionamiento de esta.
25
(Figura 1) (Comet-Batlle J, 2003). La figura nos muestra mediante la espectrometría, el perfil
metabólico en los diferentes voxels que se encuentra.
Los ejes X e Y del espectro representan la frecuencia y la intensidad respectivamente.
El eje X se expresa en partes por millón (ppm), mientras que el eje Y no tiene
unidades.
Los picos relevantes del espectro en la glándula prostática son la colina, la creatina y
el citrato, que son los metabolitos más abundantes en la glándula prostática, y se
encuentran representados en la situación 3.2, 3.0 y 2.6 ppm del eje X,
respectivamente (KURHANEWICZ, VIGNERON, & MALES, The prostate MR imaging
and spectroscopy. Present and future”., 2000).
La anatomía de la glándula prostática es compleja y la localización del tumor en la
próstata es muy irregular, por lo que a menudo se hacen necesarias unas condiciones
técnicas muy estrictas para obtener una adecuada sensibilidad de la espectroscopia,
así como una buena resolución espacial de los datos (KURHANEWICZ, VIGNERON,
& HRICAK, Three dimensional H-1 MR spectroscopic imaging of the in situ human
prostate with high (0,24-0,7 cc) spatial resolution, 1996).
La RMS reproduce una serie de espectros contiguos en 1, 2 y 3 dimensiones por cada
volumen de tejido de 0,24 cc aproximadamente, y esta información metabólica se
sobrepone a la imagen anatómica-morfológica. Cada uno de estos espectros tiene una
configuración especifica, y por tanto un cociente colina + creatina / citrato diferente,
que será más o menos sugestivo de neoplasia en función del valor. No existe
consenso en los valores de referencia del índice CC/Ci, pero el más utilizado es el
descrito por Kurhanewicz y cols (2000). Se define como posible cáncer un cociente
colina + creatina / citrato superior a 2 DS por encima del normal (>0,75), y probable
cáncer cuando se produce una elevación del cociente 3 DS por encima del normal
(>0,86). Los vóxels con un cociente inferior a 0,75 se consideran tejido normal (Comet-
Batlle J, 2003).
26
La RMC (con contraste), permite la valoración de la vascularización de los tumores y
de forma indirecta la angiogénesis (Ocak I B. M.-a., 2007). El análisis de los datos del
valor de la intensidad de señal del contraste respecto al tiempo puede obtenerse de
tres formas: cualitativo (perfil de la curva), semicuantitativo (cambios en la intensidad
de señal) o cuantitativo (Somford DM, 2008). Las medidas cualitativas miden el tipo de
perfil de curva: tipo I (captación progresiva), tipo II (en meseta) o tipo III (lavado rápido)
similar a los estudios de perfusión en la mama. Las medidas semicuantitativas miden y
cuantifican la intensidad de señal relativa (la relación entre la mayor intensidad de
señal postcontraste y la señal pre-contraste), la pendiente de la curva
intensidad/tiempo (que refleja la velocidad del realce) o el área bajo la curva intensidad
de señal/tiempo. La obtención de parámetros cuantitativos utiliza modelos
farmacocinéticos que permiten cuantificar diversos parámetros: ktrans (paso de
contraste a través del endotelio desde el compartimento vascular al intersticio), kep
(vuelta al espacio vascular) y Ve (fracción del espacio extracelular del tumor) (Ocak I
B. M.-a., 2007). Con estos datos es posible construir mapas paramétricos que
representen la heterogeneidad intratumoral de la distribución vascular.
Los avances en la RMD han permitido que esta técnica pueda ser utilizada en otros
órganos más allá de su aplicación inicial en el infarto cerebral. La secuencia de
difusión aporta información acerca del movimiento browniano aleatorio de las
moléculas de agua libre en el espacio intersticial y a través de la membrana celular. En
general el tejido neoplásico tiene más restricción de la difusión que el tejido normal
debido a la mayor densidad celular, que dificulta la normal difusión de las moléculas de
agua (Somford DM, 2008). La secuencia de difusión aporta información, aparte de la
densidad celular, de la tortuosidad del espacio extracelular, la integridad de las
membranas celulares y el grado de organización glandular. La planificación de la
secuencia de difusión debe incluir toda la pelvis además de la próstata y las vesículas
seminales para poder realizar al mismo tiempo la estadificación regional y detectar una
posible lesión glandular prostática en la misma secuencia de adquisición. La baja
movilidad de las moléculas se refleja como una alta señal en las imágenes en RMD y,
por el contrario, las moléculas que tienen gran movilidad mostrarán una pérdida de
señal. La interpretación de la secuencia requiere realizar el procesado y cuantificar la
difusión mediante el CDA (coeficiente de difusión aparente) en el mapa paramétrico.
La cuantificación se realiza colocando el área de interés (ROI) de 5–10mm2 sobre la
región a considerar. El valor del factor b a utilizar es variable sin que exista consenso
(Padhani AR, 2009). De todas formas se recomiendan valores=0 y ≥1.000s/mm2 en la
27
próstata. La utilización de valores de factor b más elevados condiciona una mayor
sensibilidad de la secuencia, al eliminar la hiperseñal de los tejidos con tiempo de
relajación T2 más largos (edema o fluido debido a su alta densidad de protones),
fenómeno denominado «T2 shine-through». Las lesiones con verdadera restricción de
la difusión aparecerán con baja señal en el mapa de CDA de escala de grises o azules
en el mapa en color.
Por todo lo anterior, el presente estudio de Comet-Balle aborda una nueva modalidad
como auxiliar en el diagnóstico del cáncer de próstata, la resonancia magnética 3T
asociándola con la espectroscopia, en la cual se realiza un escaneo previo de la
próstata dividiéndola en vóxels (cuadriculado) y se realiza una cuantificación de los
elementos químicos (metabolitos), creatina, citratos y colina, los cuales se encuentran
a nivel de la glándula prostática, ya que en estudios anteriores como el de Cooper e
Imfeld (Cooper & Imfeeld, 1959) o el de Marberger (Marberger, Marberger, & Mann,
1962), se reporta una elevación de la colina y disminución de la creatina en pacientes
con daño celular prostático maligno, con lo anterior se definen áreas sugestivas de
malignidad y nuevamente se realizan biopsias guiadas ultrasonográficamente de la
zona sospechosa, y de esa manera se pretende realizar un diagnóstico de cáncer de
próstata, en aquellos pacientes en los cuales existe la sospecha por antígeno
prostático elevado y biopsias previas negativas a malignidad.
La nueva tecnología de RM 3T permite obtener imágenes estructurales con mayor
definición y con mayor contraste mejorando la calidad de los estudios de difusión,
perfusión y espectroscopia, además de una mayor relación señal ruido (SNR), unos
tiempos de exploración más cortos y una reducción de los artefactos causados por el
movimiento y aire intestinal. Todo esto garantizando una mejor calidad en las
imágenes de DW y de los mapas de ADC, obteniendo imágenes con calidad
diagnóstica que hacen posible el estudio con fines diagnósticos de la próstata en los
equipos de RM 3T (Gürses B, 2008).
La aplicación de esta novedosa tecnología permite evaluar al mismo tiempo la
morfología y la constitución funcional metabólica de la glándula prostática, y además,
ofrece unos resultados alentadores, que pueden modificar los algoritmos diagnósticos
del CP, tanto por el manejo del paciente con sospecha de cáncer de próstata, para la
28
detección y localización del mismo, como el estadiaje del paciente ya diagnosticado de
CP, y del paciente ya tratado con terapias con intención curativa, para el seguimiento y
estudio de la recidiva bioquímica o clínica (Comet-Batlle J, 2003).
Los mapas de ADC que se obtienen con equipos de 3T muestran mejor los detalles
anatómicos de la próstata debido a su alta SNR respecto a los obtenidos con equipos
de 1,5 T. Como consecuencia, resulta fácil la detección y localización de los cambios
de señal en la próstata, haciendo posible la detección de lesiones malignas tanto las
de pequeño tamaño como las localizadas en la zona de transición con el uso exclusivo
de los mapas ADC. Estos avances, suponen una mejora en la evaluación de la
localización y extensión de los tumores malignos, ambas importantes en la
planificación de la biopsia prostática y así en la reducción de índices de falsos
negativos (Gürses B, 2008).
La RMS de la próstata está todavía en evolución y el potencial de esta tecnología
puede aumentar todavía más el aporte en el diagnóstico, estadiaje y seguimiento del
paciente con CP (Comet-Batlle J, 2003).
Con este estudio pretendemos contribuir a establecer los potenciales beneficios y las
limitaciones de la RM 3T funcional en el cáncer de próstata.
29
1.2.1. Viabilidad
Objetivos:
- Evaluar el papel de la RM 3T funcional en pacientes con diagnóstico de CP
- Hallar el porcentaje de pacientes que hayan sufrido un cambio en la estadificación
del CP, y por lo tanto en el tratamiento quirúrgico, radioterápico y/o hormonal tras la
RM.
- Hallar el porcentaje de pacientes en los que se detectó el tumor prostático por
ecografía transrectal (ETR), biopsia prostática guiada, prostatectomía o tacto rectal y
compararlo con el porcentaje de detección con la RM.
-Valorar la respuesta al tratamiento radioterápico y/o hormonal de los pacientes con
CP observando los resultados obtenidos en la RM (Coeficiente de Difusión Aparente
(ADC) y Patrón Dinámico de Captación) con los valores de PSA.
Financiación:
…
El coste de la investigación es asequible, ya que el material se utilizaría de igual
manera al realizar los cribados y diagnósticos de los pacientes, por lo que no habría
ningún costo añadido, si el investigador realiza el estudio durante su trabajo como
personal del hospital, ya que los cargos del uso de material corren a cargo del hospital.
30
Investigadores:
……………….
Material:
Todo el material que se pueda necesitar para los diferentes procedimientos a realizar,
se encuentra en los Hospitales (material para las biopsias, RM, tactos rectales, PSA).
Se necesita acceder al historial clínico de cada paciente participante en el estudio para
conocer en profundidad cada caso.
Otro material necesario para llevar a cabo son los ordenadores, donde recoger los
datos, clasificarlos y analizarlos.
El único impedimento que puede ocurrir a la hora de realizar la investigación, es el
número de pacientes que entreguen el consentimiento informado. Esto quiere decir,
que se necesita un número mínimo de pacientes para obtener una muestra
significativa para que del estudio se obtengan unos valores reales significativos.
Calendario:
Se estima, que la duración del estudio será de unos 4 años aproximadamente,
quedando repartidas las fases del estudio de la siguiente manera:
31
- 1 de Enero del 2009: Inicio del estudio.
- 1 de Enero del 2009 hasta el 30 de Diciembre del 2012: Inclusión de pacientes para
la valoración del papel de la RM funcional en la estadificación y modificación del
manejo del paciente en función de los resultados de la RM.
- 1 de Enero del 2009 hasta el 1 de Enero 2011: Inclusión de pacientes para la
valoración del papel de la RM en el seguimiento del cáncer de próstata.
* Se realizarán RM al 6º, 12º, 18º y 24º mes después de finalizar el tratamiento
radioterápico.
- Agosto 2013: Análisis estadístico.
- Diciembre 2013: Elaboración del informe final.
32
1.3. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
Según muestran los datos de la AECC (Asociación Española Contra el Cáncer, 2012),
el CP representa el 13,5% de todos los tumores masculinos. Aún así, hay grandes
diferencias entre los países más y menos desarrollados; mientras en éstos últimos es
el sexto tumor en frecuencia, tras los cánceres de pulmón, estómago, hígado, esófago
y colon, en los países desarrollados su frecuencia ha aumentado muy rápidamente en
la última década, y en muchos países es el primero en frecuencia entre los hombres,
muy por delante del cáncer de pulmón (Norteamérica, Australia y Europa del Norte
principalmente).
El desarrollo de los países se mide a través del Índice de Desarrollo Humano (IDH). El
Informe sobre Desarrollo Humano apunta a que cada uno de los componentes del IDH
refleje el nivel de desigualdad que lo rodea. El IDH ajustado por la Desigualdad (IDH-
D) es un indicador del nivel de desarrollo humano de las personas de una sociedad y
que tiene en cuenta su grado de desigualdad. En una sociedad con perfecta igualdad,
el IDH y el IDH-D tienen el mismo valor. Cuando existe desigualdad en la distribución
de salud, educación e ingresos, el IDH de una persona promedio de cualquier
sociedad será inferior al IDH general; cuanto menor sea el valor del IDH-D (y mayor su
diferencia con el IDH), mayor es la desigualdad (United Nations Developmen
Programme, 2012).
Los países con menor valor de desarrollo humano suelen tener mayor desigualdad, y
ésta se observa en más dimensiones, por lo que su pérdida en el valor de IDH es más
notoria.
En la primera imagen (2012) (Anexo 2, Imagen 2.1), podemos observar el desarrollo
que ha habido a lo largo de los años en comparación con la otra segunda imagen
(Anexo 2, Imagen 2.2), que es del año 1980 (United Nations Developmen Programme,
2012).
33
El cáncer es una de las principales causas de mortalidad y el número total de casos
está aumentando en todo el mundo. Se prevé que, a nivel mundial, la mortalidad por
cáncer aumentará un 45% entre 2007 y 2030 (pasará de 7,9 millones a 11,5 millones
de defunciones), debido en parte al crecimiento demográfico y al envejecimiento de la
población. En las estimaciones se han tenido en cuenta las ligeras reducciones
previstas de la mortalidad por algunos tipos de cáncer en países con grandes
recursos. Se estima que durante el mismo periodo, el número de casos nuevos de
cáncer aumentará de 11,3 millones en 2007 a 15,5 millones en 2030 (World Health
Organization, 2012).
En la mayor parte de los países desarrollados el cáncer es la segunda causa principal
de mortalidad después de las enfermedades cardiovasculares, y los datos
epidemiológicos muestran el comienzo de esta tendencia en el mundo menos
desarrollado, en particular en los países «en transición» y países de ingresos
medianos, por ejemplo en América del Sur y Asia. Más de la mitad de los casos de
cáncer se registran ya en países en desarrollo.
La aparición de cáncer se ha asociado a varios factores de riesgo comunes, a saber:
un modo de vida poco sano (consumo de tabaco y alcohol, dieta inadecuada, falta de
actividad física) y exposición a carcinógenos (por ejemplo amianto) en el entorno
laboral o en el medio ambiente (por ejemplo por contaminación del aire en locales
cerrados), radiación (por ejemplo ultravioleta o ionizante) y algunas infecciones (por
ejemplo hepatitis B o infección por virus del papiloma humano) (World Health
Organization, 2012).
Los principales factores evitables de riesgo de cáncer son los siguientes:
consumo de tabaco: causa 1,8 millones de defunciones anuales por cáncer (el
60% de éstas se registran en países de ingresos bajos y medianos);
exceso de peso, obesidad o inactividad física: en conjunto causan 274.000
defunciones anuales por cáncer;
34
consumo nocivo de alcohol: causa 351.000 defunciones anuales por cáncer;
infección por virus del papiloma humano trasmitido por vía sexual: causa
235.000 defunciones anuales por cáncer;
agentes carcinógenos en el entorno laboral: causan al menos 152.000
defunciones por cáncer.
En España se diagnostican más de 25.000 casos anuales de CP, lo que representa el
21% de los tumores entre los hombres. La incidencia en España, es similar al resto de
países desarrollados, (tasa ajustada mundial en 2008: 57 nuevos casos/100.000
habitantes/año). Es el primer tumor frecuente entre los hombres, seguido por el cáncer
de pulmón (World Health Organization, 2012).
La mayoría de los casos se diagnostican entre los 60 y los 80 años, con un máximo
entre los 70 y los 75, aunque hay un número significativo de casos desde los 50 años.
En general se puede considerar un tumor propio de edades avanzadas.
Las diferencias entre países más y menos desarrollados, así como su rápido
incremento, son un reflejo de los factores de riesgo y de los hábitos de vida diferentes
entre ambas zonas (sedentarismo, obesidad, alimentación…). Pero gran parte del
aumento de la incidencia se debe al envejecimiento de la población en los países
desarrollados y a la generalización del test de PSA en sangre, que permite
diagnosticar tumores subclínicos.
En el siguiente estudio se puede observar el aumento de CP a lo largo de los años.
Durante el período de tiempo del estudio, la población aumentó en más de 35.000
personas, lo que supone un incremento global de un 15,5% (figura I) (D. SANTOS
ARRONTES, 2004).
35
FIGURA 1. Evolución de la población del área 10 del Servicio Madrileño
de la Salud. En el eje de ordenadas se indica el número de habitantes.
Fuente: (Instituto Nacional de Estadística (INE), 2013)
En el estudio de Santos D., se diagnosticaron 1.156 tumores genitourinarios, siendo el
cáncer de próstata (CP) el más frecuente (533 nuevos casos, 46,10% del total de
nuevos cánceres). El cáncer vesical constituyó el 44,89% de los nuevos diagnósticos
(519/1159), el cáncer renal el 5,7% (66 casos), el testicular el 2,5% (29 casos) y por
último, el cáncer de pene el 0,77% (9 casos).
Las Tablas 1 y 2 reflejan los resultados de esta parte del estudio (D. SANTOS
ARRONTES, 2004).
36
(D. SANTOS ARRONTES, 2004)
La Escala de Gleason determina las configuraciones histológicas y se correlaciona con
la evolución de la enfermedad y con la supervivencia del paciente. Los tumores con
una escala de Gleason entre 8-10 constituyen los de peor pronóstico siendo los que
presentan mayor riesgo de recurrencia. Tumores con una escala de Gleason de 7
presentan un pronóstico variable y un riesgo intermedio de recurrencia. Gleason
menos de 7 indican buen pronóstico (Sociedad Española de Radiología Médica
(SERM), 2012).
El diagnóstico se basa principalmente en la exploración física por tacto rectal y en
datos biológicos basados en el incremento del Antígeno Prostático Específico (PSA).
Los valores de PSA (Anexo2, Imagen 2.3) vienen referidos según unos estándares en
relación a la edad del paciente y precisan posteriormente la confirmación
histopatológica obtenida por punción-biopsia guiada por ecografía transrectal
(Sociedad Española de Radiología Médica (SERM), 2012).
Los hombres mayores por lo general tienen niveles de PSA ligeramente más altos que
los hombres más jóvenes. Los rangos comúnmente usados abarcan:
Hombres menores de 50 años: nivel de PSA menor a 2.5
Hombres de 50 a 59 años: nivel de PSA menor a 3.5
37
Hombres de 60 a 69 años: nivel de PSA menor a 4.5
Hombres mayores de 70 años: nivel de PSA menor a 6.5
Los ejemplos de arriba son mediciones comunes para los resultados de estos
exámenes. Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre
diferentes laboratorios. Algunos laboratorios utilizan diferentes mediciones o analizan
muestras diferentes (Basch E, 2012).
No hay una concentración específica normal o anormal del PSA en la sangre. En el
pasado, la mayoría de los médicos consideraban 4,0 ng/ml o menos como valor
normal del PSA. Por consiguiente, si un hombre presentaba una concentración del
PSA mayor de 4,0 ng/ml, los médicos usualmente recomendarían una biopsia de la
próstata para determinar si estaba presente el cáncer de próstata. Sin embargo,
estudios más recientes han indicado que algunos hombres con concentraciones del
PSA menores de 4,0 ng/ml presentan cáncer de próstata, y que muchos hombres con
concentraciones más altas no tienen la enfermedad (Thompson IM, 2004).
Un nivel de PSA alto se asocia con un incremento en la probabilidad de tener cáncer
de próstata. En general, los siguientes resultados indican una necesidad de control y
pruebas posteriores para un correcto diagnóstico:
Un PSA de 4 nanogramos por mililitro (ng/ml) para la mayoría de los hombres.
Para los hombres menores de 49 años, niveles por encima de 2.5 ng/ml.
Para los hombres de 50 a 59 años, niveles por encima de 3.5 ng/ml.
Para los hombres de 60 a 69 años, niveles por encima de 4.5 ng/ml.
Una elevación significativa de un año al siguiente también puede indicar un
riesgo más alto de tener cáncer de próstata. Esto se denomina velocidad del
PSA.
Los afroamericanos y asiáticos americanos pueden necesitar pruebas de
control si tienen niveles de PSA más bajos.
Un PSA que cambia rápidamente, incluso dentro del rango normal, aumenta la
probabilidad de cáncer.
38
El cáncer de próstata clínicamente significativo ha sido definido como un tumor con un
volumen superior a 0,5 cm3 y un Gleason mayor o igual a 7 (Sociedad Española de
Radiología Médica (SERM), 2012).
La prueba para el PSA es una herramienta importante para detectar el cáncer de
próstata, pero no es infalible, lo más apropiado es la combinación con otros métodos
diagnósticos (tacto rectal o RM). Además, varios factores pueden causar que oscile la
concentración del PSA en el hombre. Por ejemplo, la concentración del PSA aumenta
frecuentemente si el hombre presenta prostatitis o una infección de las vías urinarias.
Tanto las biopsias como las cirugías de la próstata aumentan también la concentración
del PSA. Por otro lado, algunos fármacos, como la Finasterida y la Durasterida, los
cuales se usan para tratar el agrandamiento benigno de la próstata, reducen la
concentración del PSA (Thompson IM, 2004).
El diagnóstico oportuno y temprano incrementa la posibilidad de dar un tratamiento
más curativo que radical, facilitando la recuperación de la próstata y evitando su
extirpación. Herramientas indispensables para el diagnóstico de CP son: el tacto
rectal, antígeno prostático específico, ultrasonido transrectal, resonancia magnética y
culmina con la biopsia prostática, la cual se puede realizar digitodirigida, dirigida
ultrasonográficamente o a través de la resección transuretral de próstata (Andriole GL,
2012).
La mayoría de los cánceres de próstata crecen lentamente y la detección precoz
puede conducir a la curación completa. Sin embargo, la agresividad tumoral es
variable siendo algunos cánceres muy agresivos, presentando una evolución y
extensión sistémica rápidas (Sociedad Española de Radiología Médica (SERM),
2012).
39
Con la instauración del cribado de cáncer de próstata mediante la determinación del
PSA, muchos cánceres se detectan en un estadio precoz y pueden ser tratados de
inmediato. La detección precoz no siempre comporta una mejora en la evolución de la
enfermedad, puesto que una detección tardía puede mostrar un cáncer muy avanzado,
incluso metastásico. El PSA es un marcador sérico tumoral sensible pero inespecífico,
sin embargo, debemos recordar que un 10-20% de carcinomas de próstata muestran
PSA negativos (Sociedad Española de Radiología Médica (SERM), 2012).
La actividad biológica del cáncer de próstata es variable y el intervalo entre la
aparición de tumor detectable y el desarrollo de enfermedad diseminada también
puede variar ampliamente.
En las primeras etapas de la enfermedad, el cáncer se limita a la próstata, no muestra
metástasis y no suele ser mortal. Las acciones de detección oportuna son una
herramienta que permite incorporar al paciente al tratamiento radical a tiempo, e
impide la progresión de la enfermedad. La etapa (estadio o extensión) de un cáncer es
uno de los factores más importantes para seleccionar las opciones de tratamiento y
para predecir el pronóstico de un hombre. La etapa se basa en los resultados de la
biopsia de la próstata (incluyendo la puntuación Gleason), el nivel de PSA, y cualquier
otro examen o prueba que se realizó para determinar cuán lejos se propagó el cáncer
(World Health Organization, 2012).
El estado del cáncer de próstata se clasifica mediante el sistema de TNM
(estadificación) del AJCC (Anexo 2. Imagen 4).
Se trata de un sistema de estadificación donde se describe de una manera estándar
cuán lejos se ha propagado un cáncer, es un método de clasificación utilizado por los
especialistas en el tratamiento del cáncer (American Joint Committee on Cancer,
2013).
40
El sistema TNM para el cáncer de próstata se basa en cinco piezas clave de
información:
- La extensión del tumor primario (categoría T).
Hay cuatro categorías para describir la extensión local del tumor de la próstata,
desde T1 hasta T4. La mayoría de éstas también tienen subcategorías.
T1: El médico no puede palpar el tumor ni verlo con estudios por imágenes.
T1a: el cáncer se encuentra por casualidad (accidentalmente) durante la
resección transuretral de la próstata (TURP) que se hizo para el tratamiento de
la hiperplasia prostática benigna. El cáncer está en no más del 5% del tejido
extirpado.
T1b: el cáncer se detecta durante la TURP, pero está presente en más de un
5% del tejido extirpado.
T1c: el cáncer se encuentra mediante una biopsia por aguja, realizada debido
a un nivel aumentado de PSA.
T2: El médico puede palpar el tumor cuando realiza un examen digital del recto (DRE)
o lo observa mediante un estudio por imágenes, como ecografía transrectal, pero
parece que aún está limitado a la glándula prostática.
T2a: el cáncer se encuentra en la mitad o menos de un solo lado (izquierdo o
derecho) de la próstata.
T2b: el cáncer se encuentra en más de la mitad de un solo lado (izquierdo o
derecho) de la próstata.
T2c: el cáncer está en ambos lados de la próstata.
T3: el cáncer comenzó a crecer y a propagarse hacia el exterior de la próstata y pudo
haberse propagado a las vesículas seminales.
41
T3a: el cáncer se extendió fuera de la próstata, pero no afectó a las vesículas
seminales.
T3b: el cáncer se propagó hacia las vesículas seminales.
T4: el cáncer ha crecido hacia los tejidos adyacentes a la próstata (además de las
vesículas seminales), como por ejemplo al esfínter uretral (músculo que ayuda a
controlar la micción), al recto, la vejiga, y/o a la pared de la pelvis.
Estadíos Clínicos del Cancer de Próstata:
T1: La mayoría de los cánceres se desarrollan en la zona perférica, y son clínicamente inaparentes.
T2: Cuando aumentan de tamaño suficientemente pueden ser palpables mediante el examen rectal digital.
T3: Se produce invasión de la cápsula prostática.
T4: La lesión se extiende a vesículas seminales y órganos adyacentes.
Fuente: (Urotecno, 2013)
- Si el cáncer se propagó a los ganglios linfáticos (nódulos) cercanos (categoría N).
42
Las categorías N describen si el cáncer se ha propagado a los ganglios (nódulos)
linfáticos cercanos (regionales).
NX: los ganglios linfáticos adyacentes no fueron evaluados.
N0: el cáncer no se ha propagado a ningún ganglio linfático adyacente.
N1: el cáncer se propagó a uno o más ganglios linfáticos cercanos en la pelvis.
La ausencia o presencia de metástasis a distancia (categoría M).
Las categorías M describen si el cáncer se ha propagado a partes distantes del
cuerpo. Los huesos y los ganglios linfáticos distantes son los lugares más comunes a
donde el cáncer de próstata se propaga, aunque también se puede propagar a otros
órganos, como a los pulmones y al hígado.
M0: el cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos.
M1: el cáncer se ha propagado más allá de los ganglios linfáticos cercanos.
M1a: el cáncer se propagó a los ganglios linfáticos distantes (en el exterior de
la pelvis).
M1b: el cáncer se propagó a los huesos.
M1c: el cáncer se propagó a otros órganos tales como los pulmones, el hígado
o el cerebro (con propagación a los huesos o sin ella).
El nivel de PSA al momento de realizar el diagnóstico.
La puntación Gleason, según la biopsia de la próstata (o cirugía).
43
Una vez que se han determinado las categorías T, N y M, esta información se
combina, junto con la puntuación Gleason y la prueba de PSA, en un proceso
denominado agrupación por etapas. Si la puntuación Gleason o los resultados del PSA
no están disponibles, la etapa se puede basar en las categorías T, N, M. La etapa
general se expresa en números romanos desde I (la etapa menos avanzada) hasta IV
(la etapa más avanzada). Esto se hace para ayudar a determinar las opciones de
tratamiento y la expectativa de supervivencia o curación (pronóstico) (American
Cancer Society, 2013).
Etapa I: se aplica a uno de los siguientes:
T1, N0, M0, puntuación Gleason de 6 o menos, PSA menos de 10: el
médico no puede palpar el tumor ni verlo con un estudio por imagen (se
detectó el tumor ya sea durante una resección transuretral o se lo diagnosticó
mediante una biopsia con aguja realizada debido a un alto nivel de PSA) [T1].
El cáncer aún está limitado a la próstata y no se propagó hacia los ganglios
linfáticos adyacentes [N0] ni a ninguna otra parte del cuerpo [M0]. La
puntuación Gleason es 6 o menos y el nivel de PSA es menos de 10.
T2a, N0, M0, puntuación Gleason de 6 o menos, PSA menos de 10: el
tumor se puede palpar durante un examen digital del recto o ver mediante un
estudio por imágenes. Además, el tumor se encuentra en una sola mitad o
menos en menos de la mitad de un solo lado (derecho o izquierdo) de la
próstata [T2a]. El cáncer aún está limitado a la próstata y no se propagó hacia
los ganglios linfáticos adyacentes [N0] ni a ninguna otra parte del cuerpo [M0].
La puntuación Gleason es 6 o menos y el nivel de PSA es menos de 10.
Etapa IIA: se aplica a uno de los siguientes:
T1, N0, M0, puntuación Gleason de 7, PSA menos de 20: el médico no
puede palpar el tumor ni verlo con los estudios por imágenes (se detectó ya
sea durante una resección transuretral o se diagnosticó mediante una biopsia
con aguja realizada debido a un alto nivel de PSA) [T1]. El cáncer no se
44
propagó a los ganglios linfáticos adyacentes [N0] ni a otra parte del cuerpo
[M0]. El tumor tiene una puntuación Gleason de 7. El nivel de PSA es menos
de 20.
T1, N0, M0, puntuación Gleason de 6 o menos, PSA de por lo menos 10,
pero menos de 20: el médico no puede palpar el tumor ni verlo con los
estudios por imágenes (se detectó el tumor ya sea durante una resección
transuretral o se lo diagnosticó mediante una biopsia con aguja realizada
debido a un alto nivel de PSA) [T1]. El cáncer no se propagó a los ganglios
linfáticos adyacentes [N0] ni a otra parte del cuerpo [M0]. El tumor tiene una
puntuación Gleason de 6 o menos. El nivel de PSA es de por lo menos 10,
pero menor de 20.
T2a o T2b, N0, M0, puntuación Gleason de 7 o menos, PSA menos de 20:
el tumor se puede palpar durante un examen digital del recto o se puede ver
mediante un estudio por imágenes. Además, el tumor se encuentra sólo en un
lado de la próstata [T2a o T2b]. El cáncer no se propagó a los ganglios
linfáticos adyacentes [N0] ni a otra parte del cuerpo [M0]. El tumor tiene una
puntuación Gleason de 7 o menos. El nivel de PSA es menor de 20.
Etapa IIB: se aplica a uno de los siguientes:
T2c, N0, M0, cualquier puntuación Gleason, cualquier PSA: el tumor se
puede palpar durante un examen digital del recto o se puede ver mediante un
estudio por imágenes. Además, el tumor se encuentra en ambos lados de la
próstata [T2c]. El cáncer no se propagó a los ganglios linfáticos adyacentes
[N0] ni a otra parte del cuerpo [M0]. El tumor puede tener cualquier puntuación
Gleason y el PSA puede ser de cualquier valor.
T1 o T2, N0, M0, cualquier puntuación Gleason, PSA de 20 o más: el
cáncer aún no ha comenzado a propagarse fuera de la próstata. Se pudo (o
no) palpar en el examen digital del recto o ver mediante un estudio por
45
imágenes [T1 o T2]. El cáncer no se propagó a los ganglios linfáticos
adyacentes [N0] ni a otra parte del cuerpo [M0]. El tumor puede tener cualquier
puntuación Gleason. El nivel de PSA es por lo menos de 20.
T1 o T2, N0, M0, puntuación Gleason de 8 o más, cualquier PSA: el cáncer
aún no ha comenzado a propagarse fuera de la próstata. Se pudo (o no) palpar
en el examen digital del recto o ver mediante un estudio por imágenes [T1 o
T2]. El cáncer no se propagó a los ganglios linfáticos adyacentes [N0] ni a otra
parte del cuerpo [M0]. La puntuación Gleason es de 8 o más. El PSA puede ser
de cualquier valor.
Etapa III:
T3, N0, M0, cualquier puntuación Gleason, cualquier PSA: el cáncer ha
comenzado a propagarse fuera de la próstata y es posible que se haya
propagado a las vesículas seminales [T3] pero no se ha propagado a los
ganglios linfáticos cercanos [N0] ni a ninguna otra parte del cuerpo [M0]. El
tumor puede tener cualquier puntuación Gleason y el PSA puede ser de
cualquier valor.
Etapa IV: se aplica a uno de los siguientes:
T4, N0, M0, cualquier puntuación Gleason, cualquier PSA: el cáncer se
extendió hacia los tejidos adyacentes a la próstata (excepto a las vesículas
seminales), como por ejemplo al esfínter uretral (el músculo que ayuda a
controlar la micción), al recto, vejiga y/o a la pared de la pelvis [T4]. El cáncer
no se propagó a los ganglios linfáticos adyacentes [N0] ni a otra parte del
cuerpo [M0]. El tumor puede tener cualquier puntuación Gleason y el PSA
puede ser de cualquier valor.
Cualquier T, N1, M0, cualquier puntuación Gleason, cualquier PSA: el
tumor puede o no estar creciendo hacia los tejidos cercanos a la próstata
46
[cualquier T]. El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos cercanos [N1], pero
no se propagó a ninguna otra parte del cuerpo [M0]. El tumor puede tener
cualquier puntuación Gleason y el PSA puede ser de cualquier valor.
Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier puntuación Gleason, cualquier
PSA: el cáncer puede o no estar creciendo hacia los tejidos cercanos a la
próstata [cualquier T] y se pudo o no haber propagado a los ganglios linfáticos
adyacentes (cualquier N). Se propagó a otras localizaciones más distantes del
cuerpo [M1]. El tumor puede tener cualquier puntuación Gleason y el PSA
puede ser de cualquier valor.
Existen en realidad dos tipos de clasificación por etapa para el cáncer de próstata:
La etapa clínica consiste en la estimación del médico en cuanto a la extensión
de su enfermedad según los resultados del examen físico (incluyendo el
examen digital del recto), los análisis de laboratorio, la biopsia de la próstata, y
cualquier estudio por imágenes (RM) que haya tenido hasta el momento.
Si se sometió a una cirugía, los médicos también pueden determinar la etapa
patológica, la cual se basa en la cirugía y la evaluación del tejido extirpado.
Esto significa que si el paciente se sometió a una cirugía, es posible que la
etapa de su cáncer pueda cambiar después de la operación (por ejemplo, si se
encuentra cáncer en un lugar donde no se sospechaba que estaba la
enfermedad, metástasis del cáncer).
La clasificación patológica por etapas probablemente sea más precisa que la
clasificación clínica por etapas, ya que permite al médico obtener una impresión
directa de la extensión de la enfermedad del paciente. Ésta es una posible ventaja de
la cirugía (prostatectomía radical) en vez de la radioterapia o la espera en observación
(terapia expectante). Ambos tipos de clasificación usan las mismas categorías (pero la
47
categoría T1 no es usada en la etapa patológica) (American Joint Committee on
Cancer, 2013).
Además del sistema TNM, se han usado otros sistemas para clasificar por etapas el
cáncer de próstata. El sistema Whitmore-Jewett, el cual clasifica el cáncer de próstata
como A, B, C o D, se usaba comúnmente en el pasado. Hoy día, la mayoría de los
especialistas de la próstata usan el sistema TNM. Si sus médicos utilizan el sistema
Whitmore-Jewett, pídales que lo traduzcan al sistema TNM o que le expliquen cómo se
determinará sus opciones de tratamiento en base a esa clasificación (American
Cancer Society, 2013).
En líneas generales, solo el 55% de los tumores están clínicamente localizados en el
momento del diagnostico (AUS, ABBOU, & BOLLA, 2006). El manejo habitual del PSA
ha supuesto un cambio radical en el diagnostico y seguimiento de pacientes con
cáncer de próstata. Así, se ha constatado en el último siglo un descenso en la edad
media de los pacientes diagnosticados y un descenso en la proporción de enfermedad
metastásica (WARD & MOUL, "Biochemical recurrence after definitive prostate cancer
therapy. Part I: defining and localizing biochemical recurrence of prostate cancer",
2005).
La prostatectomía radical ha demostrado conseguir una magnífica tasa de curación a
largo plazo, con una supervivencia libre de metástasis del 82% a los 15 años de
seguimiento en pacientes con estadios localizados. A pesar de que la prostatectomía
radical (PTR) y la radioterapia (RT) prostática están más que establecidas como
tratamiento curativo, existe un no desdeñable riesgo de recidiva tumoral. Durante los
10 primeros años de seguimiento, entre un 27 y un 53% de los pacientes desarrollaran
una recidiva local o metástasis a distancia, y entre un 16 y un 35 % de los pacientes
realizaran una segunda línea de tratamiento dentro de los 5 años del tratamiento inicial
(AUS, ABBOU, & BOLLA, 2006).
48
Amling y cols. Estudian 2.782 pacientes intervenidos de PTR por cáncer de próstata
localizado (cT1-T2) (AMLING, BERGSTRALH, & BLUTE, 2001). Se realizó el
seguimiento mediante PSA cada 3 meses durante el primer y segundo año, cada 6
meses hasta los 5años de la cirugía, y después de forma anual. La mediana de
seguimiento de la serie fue de 6.3 anos. La sensibilidad en la detección de la
progresión clínica depende, lógicamente, del punto de corte establecido. Así, una vez
detectada la recidiva del PSA, el subsiguiente incremento del PSA se daba en un 49%,
62% y 72% en pacientes con PSA de 0.2, 0.3 y 0.4 ng/ml, respectivamente. Este dato
indicaba que solo la mitad de los pacientes con un PSA superior a 0.2 ng/ml
progresaban durante el seguimiento. Para ellos el valor de PSA asociado con un
mayor riesgo de progresión clínica y por lo tanto, merecedor de ser establecido como
punto de corte para una BCR, era de 0.4 ng/ml (Tabla I).
Otros autores consideran puntos de corte más bajos. Freedland y cols. evalúan 358
pacientes intervenidos de PTR. Para una nivel de corte de PSA postoperatorio entre
0.11 ng/ml y 0.2 ng/ml, el riesgo de progresión del PSA fue del 64% al año y del 93% a
los 3 años de seguimiento. Sin embargo, para pacientes con un PSA postoperatorio
entre 0.21 y 0.3 ng/ml, el riesgo de progresión fue del 86% al año y del 100% a los 3
años (FREEDLAND, SUTTER, & DOREY, 2003). En el análisis multivariante, el PSA
preoperatorio y el Gleason fueron para estos autores las dos únicas variables clínicas
49
que tuvieron capacidad predictiva para la recidiva bioquímica, de forma independiente
al valor de corte utilizado (Tabla II y III).
Stephenson y cols. evalúan 12 definiciones de progresión bioquímica en 4035
pacientes intervenidos entre 1983 y 2003 (STEPHENSON, SCARDINO, & EASTHAM,
"Defining biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy: a
proposal for a standardized definition", 2005). Con un seguimiento medio de 49 meses,
118 pacientes desarrollaron metástasis a distancia. Para cada definición de BCR se
realizo un análisis multivariante de Cox, donde el valor estadístico R2 se utilizo para
determinar la definición que mejor predecía la aparición de metástasis a distancia. La
supervivencia libre de enfermedad a los 10 años estaba entre el 79% de los casos si
se utilizaba los criterios de la ASTRO (9) y el 56% si se utilizaba como BCR la
presencia de un valor de PSA superior a 0.2 ng/ml. De acuerdo al análisis
multivariante y una vez controladas las variables clínicas y la presencia de
tratamientos de segunda línea, la mejor definición para detectar metástasis a distancia
50
era la presencia de un PSA superior a 0.4 ng/ml seguido de una elevación posterior
durante el seguimiento.
De acuerdo a la "Guías Clínicas de la Asociación Europea de Urología", en un
paciente intervenido de prostatectomía radical, dos valores consecutivos de PSA
superior a 0.2 ng/ml representan una recidiva bioquímica (AUS, ABBOU, & BOLLA,
2006).
Ward y cols. estudian 3903 varones sometidos a prostatectomía radical por un cáncer
de próstata localizado (WARD, BLUTE, & SLEZAK, 2003). El seguimiento medio de la
serie fue de 8.8 años. Considerando como punto de corte un PSA de 0.4 ng/ml, un
33% de los pacientes experimentaron una recidiva clínica. Y un 27% de estas
recidivas ocurrieron más allá de los 5 años de la intervención. Durante el estudio, un
29% de los pacientes con recidiva bioquímica tuvieron una recidiva clínica y el 8%
fallecieron debido al tumor, con un tiempo medio actuarial entre la recidiva bioquímica
y el fallecimiento de 9.8 años. El periodo transcurrido entre la recidiva bioquímica y la
recidiva clínica no se correlaciono con el tiempo transcurrido entre la prostatectomía
radical y la recidiva bioquímica. En la serie, los pacientes con un tiempo de doblaje del
PSA (PSADT) inferior a 12 meses tenían un mayor riesgo de recidiva clínica.
Finalmente, en series amplias, con muchos pacientes y con un largo seguimiento, se
ha demostrado la necesidad de realizar controles más allá de los 5 años. La recidiva
bioquímica puede ocurrir muchos años después de la PTR. Así, en la serie de Pound y
cols. un 23 % de los pacientes que tuvieron recidiva bioquímica tenían un PSA
indetectable en los 5 primeros años de seguimiento y un 4% de ellos durante los 10
años de seguimiento (KHAN & PARTIN, 2004).
Una vez detectada la recidiva bioquímica, lo más importante es determinar si la
recidiva clínica será local o a distancia, ya que ello determinara el tratamiento a
realizar. Los principales parámetros que ayudan a diferenciar entre una y otra son los
siguientes: intervalo de tiempo hasta el incremento de PSA, la velocidad del PSA, el
51
tiempo de doblaje del PSA (PSADT), el estadio patológico y el Gleason de la pieza
quirúrgica (Tabla IV) (AUS, ABBOU, & BOLLA, 2006).
* Valoración del paciente con recidiva bioquímica
Biopsia y tacto
La utilidad del tacto rectal y la biopsia del lecho quirúrgico en estos pacientes son
dudosas. En relación al tacto, Obeck y cols., estudian una serie de 501 pacientes tras
PTR (OBEK, NEULANDER, & SADEK, 1999). Ellos utilizan como definición de BCR la
presencia de PSA superior a 0.2 ng/ml y dos elevaciones consecutivas posteriores.
Tras un seguimiento medio de 25 meses, un 14.4% de los pacientes (72 pacientes)
tuvieron una BCR. Únicamente en 4 de estos 72 pacientes el tacto rectal fue
patológico y en ninguno de ellos en el momento del tacto, el PSA fue indetectable.
52
La especificidad de la biopsia ecodirigida para la detección de la recidiva local es baja.
Así, Connolly y cols. (CONNOLLY, SHINOHARA, & PRESTI, 1996) evalúan 156
biopsias transrectales practicadas en 114 pacientes con valores de PSA
persistentemente elevados tras una PTR. De ellos, solo en el 54% de los casos se
diagnostico una recidiva, con una media de PSA de 5.7 ng/ml. La sensibilidad
diagnostica fue el 91.9%, la especificidad del 29.1%, y el valor predictivo positivo y
negativo tan solo del 66.9% y 69.6%, respectivamente. Por lo tanto, únicamente en los
casos en los que se aprecia una lesión palpable o un nódulo hipoecóico en la
ecografía transrectal estaría justificado realizar una biopsia ecodirigida.
Exploraciones complementarias
El objetivo de las exploraciones complementarias ante una recidiva bioquímica es
intentar determinar la presencia de recidiva clínica local o a distancia para indicar el
tratamiento más adecuado. Sin embargo, el rendimiento de las exploraciones
complementarias en pacientes con recidiva bioquímica es muy bajo (WARD & MOUL,
2005). Las dos pruebas por excelencia en estos casos son la gammagrafía ósea y el
TAC abdominopélvico. No obstante, también se recomienda realizar una radiografía de
tórax para descartar las metástasis pulmonares. En caso de dudas en la gammagrafía
ósea se debe realizar una radiografía simple de la zona problema (KHAN & PARTIN,
2004).
TAC abdominopélvico y gammagrafía ósea
Kane y cols. valoran 131 pacientes con recidiva bioquímica a los que se les practica
TAC abdominopélvico y gammagrafía ósea durante un seguimiento medio de 3 años
(KANE, AMLING, & JOHNSTONE, 2003). De ellos, solo en el 9.4% la gammagrafía
fue positiva. La media del PSA en el momento de la gammagrafía positiva fue de 61.3
ng/ml. Únicamente dos pacientes con la gammagrafía ósea positiva tuvieron una
velocidad de PSA inferior a 0.5 ng/ml/mes. Por otra parte, solo un 14% tuvieron un
TAC abdominal positivo. En este estudio, tanto en el TAC como en la gammagrafía el
factor predictivo más importante fue la velocidad del PSA.
53
Cher y cols. realizan el seguimiento de 122 pacientes tratados con PTR y con recidiva
bioquímica (CHER, BIANCO, & LAM, 1998). Durante el seguimiento, únicamente el
4.1% de los mismos tuvo una gammagrafía positiva. En su caso, el valor de PSA mas
bajo asociado a una gammagrafía ósea positiva fue de 46 ng/ml. Los únicos factores
predictivos en el análisis multivariante fueron el PSA total y la velocidad de PSA. En
esta serie, valores de PSA inferiores a 40 ng/ml y velocidades de PSA inferiores a 5
ng/ml/mes se asociaban una probabilidad menor del 5% para una gammagrafía
positiva.
Para Okotie y cols., los pacientes con un PSADT inferior a 6 meses tenían un riesgo
mayor de tener una gammagrafía (26 % frente a 3%) o TAC positivo (24% frente a 0%)
frente a aquellos con un PSADT superior (OKOTIE, ARONSON, & WIEDER, 2004). En
los pacientes con PSADT inferior a 6 meses, el riesgo de tener una exploración
positiva dependía principalmente del nivel de PSA en el momento de realizar la
exploración. Para pacientes con PSA inferior a 10 ng/ml, la posibilidad de tener un
TAC o una gammagrafía positiva era del 0% y del 11%, respectivamente. Sin
embargo, para PSA mayores a 10 ng/ml los riesgos para un TAC o una gammagrafía
positiva eran del 57% y 46%, respectivamente.
Actualmente, las "Guías Clínicas de la Asociación Europea de Urología" recomiendan
no realizar el TAC y la gammagrafía ósea en pacientes con PSA inferior a 20 ng/ml o
una velocidad de PSA inferior a 20 ng/ml/año (AUS, ABBOU, & BOLLA, 2006).
ProstaScint Scan®
La inmunogammagrafía es una técnica en la que se emplea un anticuerpo monoclonal
marcado frente al antígeno prostático de membrana (PMSA). Este antígeno es una
proteína de membrana que se expresa en todas las células del cáncer de próstata y en
algunos casos, en el epitelio de la hiperplasia benigna. Prostascint® (Prostascint,
Cytogen Corporation, Princenton, NJ) emplea un anticuerpo monoclonal marcado (111I-
7E11) frente al antígeno prostático de membrana. El problema es que este anticuerpo
marcado se liga a un epítopo intracelular de la molécula de PMSA, por lo que solo las
células muertas o en vías de morir expresan PMSA. No obstante, y a pesar de estas
54
dificultades, se ha publicado hasta un 81% de rendimiento diagnostico en la
localización de la recidiva en pacientes con BCR (AUS, ABBOU, & BOLLA, 2006).
Raj y cols. han demostrado la utilidad de la inmunogammagrafía con 111In-capromab
pendetide en pacientes con recidiva bioquímica y PSA ≤ 4 ng/ml (RAJ, PARTIN, &
POLASCIK, 2002). Estos autores evidenciaron captación positiva del isótopo en un
72% de los 255 pacientes con BCR. De ellos, en un 31% de los casos se trataba de
una recidiva local, en un 42% de recidiva locorregional y en un 25% de metástasis a
distancia. La inmunogammagrafía positiva no se correlaciono con el Gleason, estadio
patológico, invasión perineural o márgenes positivos. Por el contrario, únicamente el
12 % y el 16% de los pacientes presentaron un gammagrafía ósea o un TAC positivo,
respectivamente.
Tomografía de emisión de positrones
Actualmente, el estudio con tomografía de emisión de positrones (PET) no ofrece el
rendimiento necesario para el estudio de pacientes con recidiva bioquímica. Sin
embargo, algunos estudios son esperanzadores. Kotzerke y cols. han demostrado que
la realización de un PET con 11-Carbono acetato fue positivo en 15 de 18 pacientes
con biopsia positiva de recidiva local y no hubo ningún falso positivo en pacientes con
biopsia negativa (KOTZERKE, VOLKMER, & NEUMAIER, 2002).
Resonancia nuclear magnética (RMN)
La resonancia magnética se considera comparable al TAC a la hora de detectar
metástasis ganglionares (KHAN & PARTIN, 2004). Los mejores resultados con la
resonancia se consiguen utilizando un coil endorrectal. Sella y cols. valoraron
retrospectivamente 48 pacientes con recidiva local clínicamente demostrada, en los
cuales la RMN demostró recidiva local en 39 de ellos (81%). La media del PSA en el
momento del diagnostico fue de 2 ng/ml. Las recidivas se localizaron principalmente a
nivel retrovesical (40%) y perianastomotico (29 %) (SELLA, SCHWARTZ, & SWINDLE,
2004). Por otra parte y como apuesta de futuro, Harisinghani y cols. han demostrado
que la RMN de alta resolución con nanopartículas magnéticas linfotrópicas mejoran la
55
sensibilidad en la detección de metástasis ganglionares (HARISINGHANI,
BARENTSZ, & HAHN, 2003).
* Tratamiento ante una recidiva bioquímica tras prostatectomía radical
Las posibilidades de tratamiento ante el fracaso bioquímico de una PTR están
sometidas todavía a debate. Las posibilidades terapéuticas incluyen la radioterapia del
lecho quirúrgico, el bloqueo hormonal, la combinación de antiandrógenos con
inhibidores de la 5a-reductasa o la quimioterapia. (AUS, ABBOU, & BOLLA, 2006).
Radioterapia de rescate
Actualmente se considera que los pacientes con una recidiva bioquímica sin evidencia
radiológica de metástasis a distancia son candidatos ideales para el tratamiento local
con radioterapia. Recientemente, Macdonald y cols. han valorado la supervivencia
libre de de recaída bioquímica y supervivencia global en pacientes que fueron tratados
por recidiva bioquímica o por recidiva clínica (tacto rectal) (McDONALD, SCHILD, &
VORA, 2004). En el primer caso la supervivencia libre de recidiva bioquímica y
supervivencia global del primer grupo fue de 69% y 96%, frente al 45% y 78% del
segundo grupo.
El PSA pretratamiento es el principal factor relacionado con el éxito del tratamiento.
Wu y cols. y Schild y cols. indican un punto de corte de 2.5ng/ml. Así, estos autores
refieren una tasa de supervivencia libre de enfermedad del 53% y 76% para pacientes
con PSA inferior a este punto, frente a tasas muy bajas si se retarda el inicio del
tratamiento por encima de ese nivel (8% y 26%, respectivamente) (HARISINGHANI,
BARENTSZ, & HAHN, 2003) (McDONALD, SCHILD, & VORA, 2004). Con niveles de
PSA de 2.0 ng/ml, Forman y cols. refieren una tasa de supervivencia libre de
enfermedad del 83% para valores inferiores y del 33% para valores superiores
(FORMAN, MEETZE, & PONTES, 1997). También para Stephenson y cols. el PSA
preoperatorio superior a 2.0 ng/ml está asociado a un mayor riesgo de progresión en el
56
análisis multivariante (STEPHENSON, SHARIAT, & ZELEFSKY, 2004). Actualmente,
el documento de consenso de la ASTRO recomienda tratar a pacientes con un PSA
post-prostatectomía radical inferior a 1.5 ng/ml aplicando una dosis de 64 Gy (COX,
GALLAGHER, & HAMMOND, 1999).
Para Stephenson y cols., la presencia de márgenes quirúrgicos positivos es un factor
pronostico de la respuesta a la radioterapia post-PTR (STEPHENSON, SHARIAT, &
ZELEFSKY, "Salvage radiotherapy for recurrent prostate cancer after radical
prostatectomy", 2004). Para este autor, la recidiva de la enfermedad en presencia de
márgenes positivos suele corresponder a una recidiva local, aun en presencia de
factores que sugieren la recidiva sistémica como un Gleason elevado o un PSADT
bajo. Para este autor, estos dos factores pronósticos asociados habitualmente a
recidiva a distancia no pueden contraindicar la realización de la radioterapia de
rescate. De acuerdo a sus resultados, el 51% de los pacientes con un Gleason 8-10 y
márgenes positivos conseguían una respuesta prolongada a la radioterapia de rescate
(4 años libres de recidiva bioquímica con PSA inferior a 0.1 ng/ml). Es más, un 37% de
los pacientes de este grupo (Gleason 8-10 y márgenes positivos) con un PSADT
inferior a 10 meses estaban libres de recidiva bioquímica a los 4 años.
Tratamiento hormonal
La utilidad del tratamiento hormonal ante la recidiva bioquímica es un tema sometido a
discusión. Para los pacientes sin metástasis a distancia y ganglios positivos, parece
ser que la hormonoterapia precoz puede tener un efecto beneficioso sobre las
metástasis ocultas a distancia (AUS, ABBOU, & BOLLA, 2006). Si hay evidencias de
que el bloqueo hormonal puede tener efectos sobre la enfermedad metastásica
mínima (CRAWFORD, EISENBERGER, & McLEOD, 1989) (DENIS, KEUPPENS, &
SMITH, 1998), esta debería tener el mismo efecto sobre la recidiva bioquímica. No
obstante, habría que valorar también los posibles efectos secundarios, como la
osteoporosis, la pérdida de masa muscular, los sofocos o la disminución de la libido.
57
Moul y cols. estudian retrospectivamente 1352 pacientes con recidiva bioquímica tras
PTR, observando un retraso en el tiempo de aparición de metástasis en el grupo de
pacientes de alto riesgo (Gleason mayor de 7 o PSADT inferior a 12 meses) con
hormonoterapia adyuvante (hormonoterapia precoz). No obstante, este beneficio no se
traslada posteriormente a la supervivencia global de la serie (MOUL, WU, & SUN,
2004).
Con el objeto de reducir los efectos secundarios de la hormonoterapia se ha propuesto
la monoterapia con antiandrógenos. De acuerdo con Wirth y cols., el tratamiento con
bicalutamida a dosis diaria de 150 mg reduce el riesgo de progresión tumoral en
pacientes sometidos a radioterapia o prostatectomía radical (WIRTH, 2001). El estudio
randomizado inicial incluía 3603 pacientes con una media de seguimiento de 2.6 años,
en los que se demostraba una reducción del riesgo de progresión del PSA, así como
también una disminución del riesgo de progresión clínica. Recientemente, McLeod y
cols. han publicado datos con mayor número de pacientes y seguimiento (McLEOD,
IVERSEN, & SEE, 2006). Se trata de 8113 pacientes con cáncer de próstata
localizado (T1-2, N0/NX) o localmente avanzado (T3-4, cualquier N; o cualquier T con
ganglios positivos) sin metástasis a distancia. Estos pacientes fueron tratados
mediante prostatectomía radical, radioterapia radical o conducta expectante. Con una
media de seguimiento de 7.4 años, no se ha comprobado que la hormonoterapia
adyuvante con bicalutamida prolongue la supervivencia en el subgrupo de pacientes
tratados inicialmente con PTR.
Actualmente y de acuerdo a las "Guías Clínicas de la Asociación Europea de
Urología", en pacientes con un elevado PSA preoperatorio (>20 ng/ml), Gleason ≥7,
extensos márgenes quirúrgicos positivos y crecimiento extraprostático (pT3b, pTxpN1)
podría estar indicado, a pesar de que no se ha ratificado su utilidad, el tratamiento
hormonal adyuvante (AUS, ABBOU, & BOLLA, 2006).
58
1.4. ANTECEDENTES
Aproximadamente, el 30% de los hombres de más de 50 años presentan indicios de
tumor en la próstata, en cambio, un 97% de ellos no fallecerá por dicho tumor, ya que
éste ni se extenderá localmente ni se diseminará a otros órganos, es decir, no
presentará metástasis tumoral (AECC, (Asociación Española Contra el Cáncer), 2012).
Por tanto, es importante mantener una actitud prudente respecto a provocar una
detección excesiva de este tumor, ya que se estaría tratando innecesariamente a
muchos varones que nunca tendrán problemas reales con el cáncer de próstata,
produciendo problemas de sobretratamiento (Lecornet E, 2010).
El siguiente estudio realizado sobre el screening precoz de cáncer de próstata no ha
demostrado una disminución de la mortalidad por este tumor.
Estudio PLCO: The Prostate, Lung, Colorrectal and Ovarian cancer screening
trial (Gerald L. Andriole, 2005)
Se incluyeron en el estudio 76.693 varones con edades comprendidas entre los 55 y
74 años, fueron sometidos a screening anual con PSA, durante 6 años. Un PSA > de 4
ng/ml se consideró positivo. Se comparó la incidencia y mortalidad de cáncer de
próstata (casos) con controles a los que no se les sometieron a screening.
Tras 13 años de seguimiento, los resultados reflejaron una mayor incidencia de cáncer
de próstata en el grupo de varones que realizaron screening, sin embargo, no había
diferencias significativas en mortalidad por cáncer de próstata entre ambos grupos
(casos-controles) y el número de sujetos con cáncer de próstata avanzado era similar
en ambos grupos.
59
El diagnóstico del cáncer de próstata se realizaba anteriormente con la biopsia por vía
perineal quirúrgica. Más adelante, la punción transrectal o transperineal con aguja
reemplazó a la biopsia quirúrgica. Se guiaba la aguja mediante un dedo intrarrectal. En
1981, Holm empleó por primera vez la ecografía transrectal como método de guía de
la aguja perineal. En 1989, Kathryn Hodge recomendó el uso de una pistola de biopsia
automática al realizar la punción y la ecografía vía transrectal en áreas con sospecha.
Actualmente en los avances tecnológicos existe la modalidad de resonancia magnética
con espectroscopia para localizar áreas de sospecha y realizar de esa misma área una
biopsia transrectal guiada por ultrasonido (HG, 2010).
Study of Dynamic contrast-enhanced MRI of prostate cancer at 3 T: a study of
pharmacokinetic parameters. (Ocak I B. M., 2007)
Se realizó un estudio prospectivo donde se incluyeron 50 pacientes diagnosticados de
cáncer de próstata tras biopsia.
Se sometieron a RM 3T con una combinación de bobina cardíaca y bobina endorrectal
en medida de T2.
Las exploraciones fueron realizadas 5 semanas después de la biopsia. Se realizaron
RM T2 en tres planos, con imágenes dinámicas de contraste con una inyección en
bolo de dosis única de gadopentato dimeglumina (0,1 mmol / kg).
Se estimó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor
predictivo negativo (VPN) para esta RM T2 con imágenes dinámicas de contraste.
Los siguientes parámetros de modelos farmacocinéticos se determinaron y
compararon para el cáncer, la zona de inflamación, y la zona periférica sana: K (trans)
(constante de transferencia de volumen hacia adelante), k (ep) (tasa inversa de reflujo
constante entre el espacio extracelular y el plasma), V (e) (el volumen fraccional del
espacio extracelular por unidad de volumen de tejido), y el área bajo la curva de
concentración de gadolinio (AUGC) en los primeros 90 segundos después de la
inyección.
60
Observaron que los cánceres patológicamente confirmados de la zona periférica de la
próstata, se caracterizan por su baja intensidad de señal en las imágenes realizadas
en T2 en comparación con la mejora que sucedía en las imágenes dinámicas de RM.
La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la RM T2 fueron de 94%, 37%, 50% y
89%, respectivamente. La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de contraste
dinámico RM fueron 73%, 88%, 75% y 75%, respectivamente. K (trans), k (ep), y
AUGC fueron significativamente mayores (p <0,001) en el cáncer que en la zona
periférica normal.
El parámetro V (e) no se asoció significativamente con el cáncer de próstata.
Como conclusión, destacaron que la RM 3T con bobina endorectal produce imágenes
de la medida T2 de alta calidad; sin embargo, la especificidad para el cáncer de
próstata mejora con la realización de RM con contraste dinámico asociada al uso de
los parámetros farmacocinéticos, especialmente K (trans) y k (ep), para el análisis.
Estos resultados son comparables a los resultados publicados en 1,5 T.
Estudio acerca de la espectroscopia como auxiliar para el diagnostico de cáncer
de próstata en pacientes con PSA elevado y biopsias negativas (HG, 2010)
Se llevó a cabo un estudio de serie de casos, con pacientes con antígeno prostático
persistentemente elevado y con biopsias prostáticas negativas previas, a los cuales se
les realizó resonancia magnética con espectroscopia complementaria como auxiliar
para el diagnóstico de cáncer de próstata.
Se revisaron 14 casos de pacientes sometidos a espectroscopia de próstata por RM,
con una de entre 52 y 81 años. Sólo un paciente (10%) contaba con antecedente de
padre con cáncer de próstata.
El estudio demostró que la espectroscopia por RM es buen auxiliar en el diagnóstico
de malignidad y ayuda a definir el tratamiento a seguir. Existe una alta incertidumbre
acerca del cáncer de la glándula prostática y una indispensable necesidad de definir el
diagnóstico y el manejo a seguir.
61
Study of High-b-Value Diffusion-Weighted Imaging at 3 T to Detect Prostate
Cáncer (Kim CK, 2010)
48 pacientes a RM (DWI) 3T tras prostactectomía radical. DWI en valores b de 1,000 y
2,000 s/mm2. Se evaluaron de forma visual y cuantitativa los ADC, del tejido tumoral y
benigno de las zonas periféricas y de las de transición. Los resultados de ADC se
compararon con los hallazgos hispatológicos.
Descubrieron que para predecir la localización del cáncer de próstata, la sensibilidad
de los ADC en un valor b de 1,000 frente a 2,000 s/mm2 fue de 88% y 71%,
respectivamente, siendo la precisión de 89% y 86% (p <0,01).
Los valores medios de ADC de los tumores tanto de las zonas periféricas y de la zona
de transición, fueron significativamente más bajos que los de los tejidos benignos,
ambos en valores b de 1,000 y 2,000 s/mm2 (p <0,001).
Como resultado, la RM (DWI) 3T con valores altos de b fue capaz de mejorar la
diferenciación de los tumores de tejido benigno.
La utilización de la RM (DWI) 3T realizada con un valor de b de 1,000 s/mm2 fue más
sensible y más exacta en la predicción de la localización del cáncer de próstata que la
RM (DWI) 3T realizada con un valor de b de 2,000 s/mm2.
Resonancia Magnética de Próstata. Técnica, anatomía y patología (Sociedad
Española de Radiología Médica (SERAM), 2010)
Destacan como conclusiones que el estudio de la próstata mediante RM de alto campo
es la técnica de imagen ideal para estudiar la patología prostática.
La utilización de una antena de envolvente multicanal permite obtener imágenes de
una enorme calidad y con un gran detalle anatómico, con menores molestias para el
paciente.
62
Y también, que las nuevas técnicas de difusión, perfusión y espectroscopia
prostáticas constituyen un importante apoyo al diagnóstico.
Evaluación multimodal con RM 3 Tesla de la patología prostática (Sociedad
Española de Radiología Médica (SERM), 2012)
Recalcaron como conclusiones, que los métodos de imagen funcional por RM como la
espectroscopia, los estudios dinámicos con contraste (perfusión) y los estudios con
difusión mejoran con sistemas de 3 Tesla dado que mejora la resolución espacial,
temporal y espectral.
Además, añaden que el estudio multimodal funcional y morfológico integrado con RM
3 Tesla es una técnica muy útil y completa para evaluar y diferenciar la patología de la
glándula prostática. Puede mejorar el diagnóstico y estadificación del cáncer de
próstata, diferenciando otras patologías como la inflamatoria o la hiperplásica,
colaborando en la planificación terapéutica y añadiendo un valor pronóstico.
Remarcan que su experiencia con RM 3 Tesla sin bobina endorrectal resulta
prometedora.
63
2. OBJETIVOS
Los objetivos principales que se quieren conseguir con la realización de este proyecto
son:
- Evaluar el papel de la RM 3T funcional en pacientes con diagnóstico de CP
- Hallar el porcentaje de pacientes que hayan sufrido un cambio en la estadificación
del CP, y por lo tanto en el tratamiento quirúrgico, radioterápico y/o hormonal tras la
RM.
- Hallar el porcentaje de pacientes en los que se detectó el tumor prostático por
ecografía transrectal (ETR), biopsia prostática guiada, prostatectomía o tacto rectal y
compararlo con el porcentaje de detección con la RM.
-Valorar la respuesta al tratamiento radioterápico y/o hormonal de los pacientes con
CP observando los resultados obtenidos en la RM (Coeficiente de Difusión Aparente
(ADC) y Patrón Dinámico de Captación) con los valores de PSA.
64
2.1. PREGUNTAS INVESTIGACIÓN
¿Es adecuada la RM 3T para comprobar el diagnóstico de CP?
¿Es mejor la RM 3T que la RM 2T?
¿Es mejor la RM 3T que la RM 1T?
¿Qué aportaciones tiene la RM 3T que no ofrezcan otras técnicas
diagnósticas?
¿Cuántos pacientes han sufrido un cambio de estadificación del CP?
¿Por qué han sufrido ese cambio de estadificación?
¿Se ha modificado el tratamiento?
¿De qué manera se ha modificado el tratamiento?
¿Por qué se ha modificado el tratamiento?
¿Cuántos pacientes fueron diagnosticados de CP por ETR?
¿Cuántos pacientes fueron diagnosticados de CP por biopsia prostática
guiada?
¿Cuántos pacientes fueron diagnosticados de CP por prostatectomía?
¿Cuántos pacientes fueron diagnosticados de CP por tacto rectal?
¿Cuántos pacientes fueron diagnosticados de CP por RM?
¿En cuáles de los métodos diagnósticos anteriores, se comprobó después o
durante el proceso de diagnóstico mediante RM?
¿Qué método fue el más utilizado?
¿Por qué?
65
¿Cuál ha sido la respuesta al tratamiento radioterápico en pacientes con CP,
tras la observación por RM?
¿Y en comparación con los valores de PSA?
¿Cuál ha sido la respuesta al tratamiento hormonal en pacientes con CP, tras
la observación por RM?
¿Y en comparación con los valores de PSA?
66
3. MARCO TEÓRICO
En el marco teórico quedará reflejada la bibliografía pertinente que es necesaria para
la realización de este proyecto, bien sea porque aportan ideas para la realización del
trabajo, como datos necesarios o por las complicaciones o limitaciones que han tenido
estudios antes realizados en cuanto al tema que nosotros queremos tratar.
Se tendrán en cuenta los estudios nacionales como internacionales de diferentes
años, acogiendo los datos de los estudios más relevantes, ya que al tratarse de un
método de diagnóstico actual y que aún se está estudiando, la calidad del servicio de
la RM 3T ha ido avanzando en los últimos años, y adecuándose a las necesidades de
los diferentes pacientes, ya que abarca la técnica de diagnóstico de diferentes
enfermedades, tanto físicas como mentales.
Teniendo en cuanta los resultados de estudios anteriores acerca del diagnóstico del
CP, se tendrán en cuanta también, otros estudios acerca del diagnóstico de otras
enfermedades que hayan sido revelados con el método diagnóstico de RM 3T, ya que
al tratarse de un método actual, existen pocos estudios que midan directamente la
relación CP-RM 3T-Estadificación.
A continuación se muestra la información recogida necesaria para llevar a cabo el
proyecto, acerca de la RM, sus componentes, la próstata, sus anomalías y en
especial, el cáncer de próstata.
RESONANCIA MAGNÉTICA
La resonancia magnética (RM) es considerada por muchos como la modalidad de
diagnóstico por imagen más versátil, poderosa y sensible disponible en la actualidad.
Su importancia médica se puede explicar brevemente como la capacidad de generar
finas secciones de modo no invasivo, imágenes funcionales de cualquier parte del
67
organismo desde cualquier ángulo y dirección en un período relativamente corto
(PEREIRA RECIO H, 2006).
En las décadas de 1930 y 1940 se inició la investigación básica de la resonancia
magnética (RM), y comprendió investigaciones fundamentales de físicos sobre la
interacción del núcleo atómico con campos magnéticos. Hacia 1950 se desarrolló la
física básica sobre la que se apoyaban las imágenes de resonancia magnética. En
cambio, se necesitaron otras tres condiciones: la disponibilidad de un ordenador o
computadora lo suficientemente potente y rápida, el desarrollo de un imán estable del
tamaño del cuerpo humano con radiofrecuencias electrónicas asociadas, y la idea de
que se pudieran obtener imágenes del interior humano con fines diagnósticos. P.C.
Lauterbur, Raymond Damadian y Peter Mansfield, demostraron la posibilidad de llevar
a cabo esta idea empleando los principios físicos de la resonancia magnética. Las
primeras imágenes de resonancia magnética se publicaron a principios de la década
de 1970 y sus aplicaciones médicas se fueron acelerando en los distintos laboratorios
y centros médicos de todo el mundo hasta la actualidad (HC, 2004).
La resonancia magnética se basa, principalmente, en la magnetización de átomos de
hidrógeno (protones) del organismo y su posterior carga eléctrica con ondas de
radiofrecuencia. Al interrumpirse la aplicación de la radiofrecuencia, los protones del
sector orgánico explorado eliminan la energía incorporada y emiten señales, también
de radiofrecuencia, que contienen la información tisular. Estas son procesadas en las
computadoras del equipo que reconstruye la imagen y la proyecta sobre la pantalla de
un monitor para su estudio y registro (W.G, 1992).
En esencia, un estudio de RM puede ser considerado como una transferencia de
energía. El paciente es expuesto a una energía con una frecuencia determinada que
absorbe. Poco después, esta energía es reemitida por el paciente, detectada por un
equipo y finalmente procesada para ser valorada por el experto en imagen (San
Romána JA, Conocimientos básicos necesarios para realizar resonancia magnética en
cardiología, 2006).
68
Instrumento de resonancia magnética. (Alomar, 2012)
Funcionamiento
Funcionamiento de un equipo de resonancia magnética. (Sociedad Española de Radiología
Médica (SERM), 2012)
69
La RM produce imágenes sin la intervención de radiaciones ionizantes (rayos gama o
X), se obtiene al someter al paciente a un campo electromagnético con un imán.
El equipo se encuentra dentro de un cuarto forrado de cobre en su interior para evitar
la interferencia de cualquier onda de radio frecuencia que pudiera llegar del exterior. A
esto se le conoce como Jaula de Faraday.
El magneto, que es el corazón del sistema, está encerrado en un cubo de plástico. No
se permiten materiales ferrosos, porque la gran fuerza de atracción podría ocasionar
accidentes. Estos magnetos generan un campo magnético estático que polariza o
cambia el valor de las cargas de los protones del cuerpo, Es decir, este poderoso imán
atrae a los protones que están contenidos en los átomos de hidrógeno que conforman
los tejidos humanos. Estos componentes del átomo, cambian, entonces, su valor de
positivo a negativo; cuando el efecto del imán cesa, los protones regresan a la
normalidad y desprenden una energía que es captada por antenas, que envían estos
datos a las computadoras para que las analicen y organicen en imágenes, que
describen la forma y funcionamiento de los órganos (FERATO, 2013).
En una pantalla aparecen las imágenes tomadas, las cuales son fotografiadas por una
cámara digital, para producir placas con calidad láser que son interpretadas por los
médicos especialistas.
Para que el imán súper conductor no se caliente, pues el proceso sube la temperatura
a +269° centígrados, el magneto se forra con hilo súper refrigerado, el cual enfría el
sistema a –269° centígrados, para lograr contrarrestar el calor y brindar una
temperatura normal al paciente.
La refrigeración se logra introduciendo en tuberías especiales substancias
refrigerantes conocidas como criogénicos; éstos pueden ser helio o nitrógeno líquidos,
de manera similar al sistema del refrigerador en tu casa.
Lo primero que hace el complejo de computadoras que forma parte de un equipo de
70
resonancia magnética es transformar las ondas de amplitud modulada en información
digital.
Son los programas que corren en la computadora del control de mando los que
interpretan esta información y la transforman en imágenes de alta definición, y en este
punto, el grado de manipulación es sorprendente pues existe la posibilidad de destacar
cualquier estructura, vascular o nerviosa, por ejemplo, sobre tejidos circundantes y
agregarles el color que nos parezca conveniente para resaltarlas.
También permite hacer reconstrucciones en tercera dimensión, rotarlas y hasta
seccionarlas en tantas partes como necesitemos. Esto es muy útil en la planeación de
la estrategia de una cirugía.
La información obtenida se almacena en cintas magnéticas a partir de las cuales se
seleccionan las imágenes (8 ó 10) del área que se está estudiando, se imprimen y se
interpretan por el médico especialista para entregar los resultados al médico tratante.
Mediante el magnetismo y la radiofrecuencia, la resonancia magnética explora
diversas características o parámetros titulares, siendo los más importantes el tiempo
de relajación tisular T1, que expresa la relación existente entre los protones de
hidrógeno y el medio ambiente que los rodea; el tiempo de relajación tisular T2 que
corresponde a la relación interprotónica; la densidad protónica que estudia la cantidad
de átomos de hidrógeno libres (en condiciones de ser estimulados por la radio-
frecuencia); la susceptibilidad magnética; el flujo sanguíneo, etc. (Eleta, 2001).
Además de afectar la carga positiva de los protones, cambiándola a negativa; el
electromagnetismo también genera una gran cantidad de calor, por este motivo, estos
aparatos cuentan con sistemas refrigerantes.
Los tejidos y sustancias orgánicas tienen características específicas y emiten señales
particulares a través de las cuales se los identifica y diferencia cuando son
transformadas en imágenes. Con el desarrollo tecnológico, las indicaciones de la
71
resonancia magnética van en aumento, siendo las principales el estudio del sistema
nervioso central, incluyendo el encéfalo y la médula espinal, el esqueleto incluyendo la
médula ósea, las articulaciones, el corazón, las arterias y venas, el hígado, el
páncreas, las vías excretoras biliares y pancreáticas, el mediastino, los órganos
contenidos en la pelvis, y por supuesto el estudio de la próstata.
Para tener una idea de la cantidad de energía que circula en un sistema de resonancia
magnética, se puede pensar que la fuerza electromagnética de estos aparatos se mide
en gausses y teslas. El gauss equivale al poder de la gravedad en la Tierra y un tesla,
a 10 mil gausses ó 10 mil veces el campo electromagnético terrestre (Gómez Bentolila,
2010).
Componentes de un equipo de resonancia magnética
La obtención, la reproducción y el almacenamiento de las imágenes de RM requieren
el funcionamiento integrado y coordinado de los diferentes componentes que
constituyen el equipo de RM:
72
Equipo de resonancia magnética. Indicación de componentes. (Sociedad Española de
Radiología Médica (SERAM), 2010)
* El imán:
En un equipo de resonancia magnética clínico, se ubica al paciente en el interior de un
campo magnético uniforme, en la abertura de la grúa. El imán, es el componente
básico, elemental y más caro de un equipo de RM. La intensidad, la homogeneidad y
la estabilidad del campo magnético que genera determinan la sensibilidad y resolución
máximas del imán. La potencia del campo magnético se mide en unidades Tesla (T),
que oscila entre 0,2 y 3,0 T en los imanes que se utilizan en la práctica clínica. El imán
puede ser de tipo permanente, resistivo o superconductor.
En la mayoría de los equipos de RM se utilizan electroimanes superconductores que
funcionan a la temperatura del helio líquido (-269 ºC), a la cual, las bobinas del
material conductor transportan la electricidad sin resistencia alguna y con un mínimo
consumo de corriente eléctrica. La principal ventaja de los electroimanes
superconductores es su capacidad de generar un campo magnético muy potente,
73
homogéneo y estable. El mayor inconveniente de este tipo de imanes, es el consumo
de criógenos (helio líquido y nitrógeno) (San Romána JA, Conocimientos básicos
necesarios para realizar resonancia magnética en cardiología, 2006).
* Gradientes de campo:
Un gradiente de campo es una variación de la magnitud del campo a lo largo de una
distancia, esta variación de la magnitud del campo se crea activando unos
electroimanes colocados en los tres planos del espacio e incluidos en el túnel del
imán. Estos gradientes se encienden y apagan muchas veces durante una secuencia,
y generan livianas diferencias en el campo magnético principal que provocan que los
protones en cada punto del espacio precesen con ligeras diferencias que, codificadas
en el espacio, permiten obtener imágenes anatómicas en el plano escogido.
Las características de los gradientes (intensidad y tiempo de subida) estipulan las
posibilidades de un equipo y el tipo de secuencias que se pueden conseguir. La
intensidad de los gradientes se mide en miliTesla/metro (mT/m) y los valores que se
utilizan en los equipos de uso clínico fluctúan entre 8 y 60 mT/m. El tiempo de subida
del gradiente es el tiempo que tarda el gradiente en alcanzar el valor deseado y su
valor se mide en milisegundos (ms) (San Romána JA, Conocimientos básicos
necesarios para realizar resonancia magnética en cardiología, 2006).
* Generador de la radiofrecuencia:
Crea las ondas de radiofrecuencia (RF) necesarias para estimular los protones. Deben
ser pulsos de muy corta duración aplicados a una frecuencia igual a la frecuencia de
precesión de los núcleos que se pretenden excitar y con una amplitud de pico a pico
de varios cientos de voltios.
74
* Antenas o bobinas:
Las antenas son dispositivos que se utilizan para detectar la señal emitida por los
tejidos. Pueden ser transmisoras u emisoras (envían los pulsos de RF que estimulan a
los tejidos), receptoras (captan la señal que emiten los tejidos) o emisoras-receptoras
(envían los pulsos de RF y captan la señal que emiten los tejidos a estos pulsos
recibidos), y poseen formas diferentes que se utilizan según la morfología y el tamaño
de la zona anatómica que se quiere estudiar (San Romána JA, Conocimientos básicos
necesarios para realizar resonancia magnética en cardiología, 2006).
Para el estudio RM de cáncer de próstata es necesario un equipo de alto campo, al
menos de 1.5 T y bobina multicanal (Imagen 1) (Sociedad Española de Radiología
Médica (SERAM), 2010).
Imagen 1. Técnica combinada de RM del cáncer de próstata. (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010).
75
Los estudios se pueden efectuar con bobina de superficie o con el uso combinado de
esta bobina y bobina endorrectal, con lo que se logra una mejora en la eficacia
diagnóstica de la prueba.
Para tener suficiente calidad en los reconocimientos de espectroscopia de la próstata,
la mayoría de los estudios de espectroscopia por RM se han obtenido con bobinas
endorrectales (Amsellem-Ouazana D, 2005) (Costello LC, 1999) (Van Dorsten FA,
2004) (Zakian KL S. K.-D.-a., 2005). Desgraciadamente, la utilización de bobina
endorrectal encarece los estudios, y produce una cierta incomodidad e incluso rechazo
por los pacientes (Kaji Y, Proton two-dimensional chemical shift imaging for evaluation
of prostate cancer: External surface coil vs. endorectal surface coil, 2002). Es por ello
que se realizaron intentos para evaluar la viabilidad de las bobinas de superficie en el
análisis espectroscópico. Así, se han utilizado en los estudios de espectroscopia
prostática tanto las bobinas lineales de columna (Lichy MP, 2005) como las bobinas
circulares de superficie (Kim JK, 1998) (Manenti G, 2006) (Kumar R, 2004) (Lowry M,
1996). Todos estos estudios realizados con la bobina de superficie obtienen una
calidad de los espectros considerada como aceptable y reproducible aunque limitada
por el pequeño tamaño y la profundidad de la glándula (Fütterer JJ, 2007).
Aunque la capacidad diagnóstica de la imagen de espectroscopia multivóxel obtenida
con bobina de superficie se ha descrito como similar a la conseguida con bobinas
endorrectales (Kaji Y, 2002), parece bien determinado que la utilización de bobinas
endorrectales mejora significativamente la rentabilidad diagnóstica global de la técnica
(Heijmink SW, 2007) (Vilanova JC, 2009). La utilización de bobinas de cuadratura para
adquirir registros de espectroscopia de la próstata no se ha evaluado. Dada la
posibilidad de que algunos equipos no dispongan de bobinas específicas para adquirir
estos registros de espectroscopia, bien por avería, o por carencia.
Cuando se utiliza bobina endorrectal es necesario realizar una limpieza rectal previa a
la prueba. Es recomendable la utilización de agentes espasmolíticos para disminuir
peristaltismo intestinal y así evitar posibles complicaciones.
El protocolo de RM para el estudio de CP (Imagen 2) deberá incluir un estudio general
76
de pelvis, y un estudio localizado de próstata incluyendo secuencias morfológicas T2
de alta resolución en los 3 planos y secuencias funcionales: espectroscopia, difusión y
estudios dinámicos con gadolinio; que aumentan la especificidad y pueden ayudar a
determinar la agresividad tumoral, siendo importante la valoración conjunta de todas
las secuencias (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010).
Imagen 2. Protocolo de realización de RM para el cáncer de próstata. (Sociedad Española de
Radiología Médica (SERAM), 2010)
La implantación del uso de la RM 3T ha ocurrido antes incluso de probar su
superioridad respecto a la tecnología previa. El aumento de la fuerza de los campos
magnéticos es un desarrollo tecnológico que ha sucedido de forma simultánea e
inseparable a otros avances de la resonancia magnética, como nuevas secuencias de
pulso y mayores gradientes de campo.
Las ventajas teóricas de unos campos magnéticos respecto a otros de inferior fuerza
(aunque con posiblemente gran influencia de los otros avances de la resonancia) son:
menor ruido, menor tiempo de exploración, uso de menor volumen de sustancia de
77
contraste, mejor resolución y mayor contraste en la imagen. Además, el uso
combinado de técnicas de adquisición en paralelo y secuencias ultrarrápidas basadas
en la técnica ecoplanar (EPI) de disparo único han permitido el estudio de órganos
abdominales y pélvicos con secuencias de gran utilidad, y desarrolladas inicialmente
en cerebro, como la difusión (Denis Le Bihan, 1992).
Entre los órganos o tejidos que más se han beneficiado de este incremento en
sensibilidad, cabe destacar la glándula prostática (Young Jun Choi, 2007). Entre las
limitaciones de los equipos de RM 1,5T en el estudio de órganos abdomino-pélvicos
con secuencia de difusión, se encuentran los artefactos causados por el movimiento y
aire intestinal, y la disminución de la relación señal ruido (SNR) con respecto a campos
más altos.
En los criterios de apropiación del ACR (American College of Radiology) ya se
comentan todas estas ventajas, y añaden la no necesidad de uso de bobinas
endorrectales. Las RM 3T permiten evaluar la morfología y función de la próstata de
forma precisa. Hay estudios (Aguilar Sánchez, y otros, 2010) (Ministerio de Sanidad y
Consumo, 2006) que mostraron que la RM de 3T es adecuada para la estadificación
del cáncer de próstata y para el diagnóstico, pero todavía hay pocos datos en la
literatura que permitan recomendar el uso rutinario de la RM de 3Teslas (Heidenreich
A, 2011).
* Receptor-amplificador
Es básicamente un detector muy sensible de señales de RF que amplifica las señales
liberadas por los protones, que normalmente tienen una amplitud de unos pocos
microvoltios.
* Sistema de adquisición de datos
Tras amplificar la señal de RF en el receptor, ésta pasa a un conversor analógico-
78
digital que transforma la señal de RF en una gama de grises predefinida,
determinando la intensidad de cada píxel de un plano tomográfico en virtud de la
aplicación de la ecuación transformada de Fourier.
* Consola principal, consola auxiliar y almacenamiento de imágenes
La consola principal es el centro de la planificación y adquisición del estudio (de la
RM). Los estudios adquiridos pueden manipularse y postprocesarse en una segunda
consola de trabajo sin interferir en la consola principal. Las imágenes adquiridas y
procesadas se pueden enviar a un sistema de impresión en soporte físico (placa
fotográfica, papel, etc.), o transferir a una red y almacenar en el sistema que disponga
cada equipo (CD, discos ópticos, DVD, etc.) (San Romána JA, 2006).
Difusión
El principal objetivo del diagnostico en Oncología es diferenciar entre tumores
benignos y malignos y determinar la extensión para valorar el tratamiento óptimo y el
pronóstico. La RM es una técnica en continuo desarrollo, habiendo permitido los
avances técnicos la aplicación de la RM de 3T y la secuencia de difusión en los
estudios pélvicos.
La difusión es una secuencia funcional que va ganando importancia en el manejo de
pacientes oncológicos debido a las limitaciones de la imagen morfológica. Basándose
en si las moléculas de agua tienen movilidad aleatoria o reducida, da información de la
celularidad y de la integridad de las membranas de los tejidos, siendo la medición
cuantitativa del coeficiente de difusión aparente (ADC) una herramienta de gran
utilidad para diferenciar entre lesiones benignas y malignas, incrementando el valor
clínico de la RM (AUS, ABBOU, & BOLLA, 2006).
79
Entre las ventajas que presenta la DWI es una técnica que se puede emplear en la
mayoría de la maquinas de resonancia magnética tanto de 1,5 T como 3,0 T, con poco
tiempo de exploración, y sin necesidad de contraste intravenoso. Más específicamente
el empleo de DWI en la oncología ginecológica facilita la detección y caracterización
de lesiones genitourinarias que muestran características de intensidad de señal
equivocas en la secuencias de rutina de la RM. Además la difusión no es sólo útil en la
diferenciación entre procesos benignos y malignos, sino que también es válido en la
evaluación pronostica y de la respuesta tras finalizar el tratamiento
quimioradioterápico, para documentar recidivas y elevación inexplicable de los
marcadores tumorales postratamiento.
A nivel fundamental, DWI proporciona información del movimiento browniano de las
moléculas de agua en los tejidos (Figura 1 y 2). Así por ejemplo en un quiste o en los
tejidos sanos (Figura 1) el agua se mueve libremente sin apenas restricción en la
difusión, y presenta un comportamiento hipointenso en la secuencia ponderada en
DWI. En contraposición en los tejidos tumorales, con gran celularidad y alteración de
membranas (Figura 2), el agua encuentra con gran restricción en el movimiento,
presentando una señal hiperintensa.
80
El grado de potenciación en difusión lo marca el valor de b (medido en s/mm2) que
indica la magnitud y la duración de los gradientes aplicados y el tiempo entre los pares
de gradientes. Cuando se realizan estudios en DWI en oncología, las imágenes se
adquieren usando diferentes b. De esta manera se puede calcular el valor del ADC
(coeficiente de difusión aparente) en mm2/s, que se suele representa como un mapa
paramétrico cuantitativo en escala de blanco y negro (Figura 3). Por lo tanto en los
mapas de ADC, los tumores típicamente muestran baja intensidad de señal, con un
bajo valor de ADC cuando lo comparamos con el tejido sano (Sociedad Española de
Radiología Médica (SERAM), 2010).
El mapa de ADC no solo sirve para cuantificar la difusión del agua en los tejidos, sino
que es importante para evitar pitfalls, dado que la DWI es una secuencia EPI
ponderada en T2, y los tejidos con ratios de relajación en T2 bajos pueden aparecer
como focos de alta señal en DWI (efecto T2 shine-through) (Gürses B, 2008).
81
Una limitación de la DWI es su escasa resolución anatómica debido a la supresión de
la señal del fondo (Figura 3) Por lo tanto los mapas de ADC y las secuencias
ponderadas en DWI nunca deben interpretarse aisladamente respecto a las imágenes
anatómicas en T2, permitiendo las estaciones de trabajo la fusión de imágenes de
acuerdo con el esquema de la (Figura 4) permitiendo la imagen fusionada valorar
simultáneamente la información anatómica y la funcional (Sociedad Española de
Radiología Médica (SERAM), 2010).
82
Existe relación entre un mayor grado histológico y un valor menor de ADC (Silva C,
2007).
* Curvas de captación patológicas en el CP:
La progresión bioquímica indica evidencia de enfermedad, pero la capacidad para
localizar la recurrencia con las técnicas de imagen convencionales (ecografía
transrectal, resonancia magnética [RM], tomografía computarizada [TC] o
gammagrafía ósea), o no tan convencionales (como la inmunogammagrafía con 111In-
capromab pendetida), es muy limitada, con unas sensibilidades y especificidades muy
bajas (Smith PH, 1990) (Sánchez D, 2002). Inevitablemente, la progresión bioquímica
precede a una recurrencia clínicamente detectable a nivel pélvico o metastásico en un
plazo de meses o años (Cher ML, 1998) (Roberts SG, 2001).
83
Analizando los resultados de la PET global (se considera positivo si uno o ambos
radiotrazadores indican afectación), la evidencia de recurrencia con PET se relaciona
con la cantidad de PSA sérico (p = 0,003) y el estadio clínico (p = 0,01).
La afectación de la biopsia pretratamiento (unilateral o bilateral), los márgenes
quirúrgicos, el estadio patológico y el tiempo a progresión no tienen relación con una
PET positiva. La significación está en el límite en relación con el grado de Gleason de
la biopsia (p = 0,09) (Rioja Zuazu J R. M.-M., 2009).
La curva ROC PET-PSA es significativa (p < 0,0001) (intervalo de confianza [IC] del
95%, 73,2-90,8%) y nos permite calcular distintos puntos de corte; el PSA = 4,3 ng/ml
es el que presenta una mayor especificidad (91%) (figura 1) A partir de este resultado,
decidimos tomar varios puntos de corte significativos desde el punto de vista clínico
para valorar su utilidad (PSA = 1 ng/ml y 3 ng/ml) y calculamos los riesgos de fallar
(proporción de falsos negativos [PFN]). De este modo, la PFN para PSA > 1 ng/ml, > 3
ng/ml y > 4,3 ng/ml es del 24, el 16 y el 8%, respectivamente (tabla 2).
84
Figura 1 - Curva ROC de antígeno prostático específico con tomografía
por emisión de positrones (PET). Resultado PET global.
Analizando los resultados en función del tratamiento realizado, y a pesar de que son
grupos homogéneos en cuanto al PSA, observamos que existen diferencias
significativas en cuanto a la capacidad diagnóstica de la PET con doble contraste en
función del tratamiento. Los pacientes radiados presentan una PET positiva
significativamente mayor que los de cirugía radical (Rioja Zuazu J R. M.-M., 2009):
- Radioterapia: riesgo de fallar del 21,4% (IC del 95%, 10,2-39,5%).
- Cirugía: riesgo de fallar del 45,2% (IC del 95%, 42,5%-66,6%).
85
En el PET con FDG, El área bajo la curva ROC fue significativa (p < 0,0001); el punto
de corte para una especificidad del 91% es un PSA = 6,51 ng/ml (figura 2). Utilizando
los mismos puntos de corte que en la evaluación global, calculamos los riesgos de
fallar (PFN) para los tres valores de PSA anteriormente descritos, > 1 ng/ml, > 3 ng/ml
y > 4,3 ng/ml. Se obtuvieron como resultados unas PFN del 50,7, el 40 y el 34,2%,
respectivamente. Se obtuvieron unas sensibilidades y unas especificidades en función
de los puntos de corte establecidos anteriormente. Los resultados se reflejan en las
tablas 3 y 4 (Rioja Zuazu J R. M.-M., 2009) (Hara T, 1998).
Figura 2 - Curva ROC de antígeno prostático específico con tomografía
por emisión de positrones (PET). Resultado PET con FDG.
86
En el PET con colina, el área bajo la curva ROC fue significativa (p < 0,0001); el punto
de corte para una especificidad del 91% es un PSA = 5,15 ng/ml (fig. 3). Utilizando los
mismos puntos de corte que en la evaluación global, calculamos los riesgos de fallar
(proporción de falsos negativos) para los tres niveles de PSA anteriormente descritos,
> 1 ng/ml, > 3 ng/ml y > 4,3 ng/ml, respectivamente. Se obtuvieron como resultados
unas PFN del 27,1, el 18,4 y el 10,8% respectivamente, que comparadas con los
resultados obtenidos con la FDG son sensiblemente mejores (tabla 4). Se obtuvieron
unas sensibilidades y unas especificidades, en función de los puntos de corte
establecidos anteriormente, mejores que para la FDG. Los resultados se reflejan en la
tabla 5 (Rioja Zuazu J R. M.-M., 2009) (Rioja Zuazu J S. S., 2007).
87
Figura 3 - Curva ROC de antígeno prostático específico con tomografía
por emisión de positrones (PET). Resultado del PET con C-colina.
Medios de un contraste en resonancia magnética
La utilización de medios de contraste ha aumentado la sensibilidad y especificidad en
todas las aplicaciones clínicas de la RM. Los medios de contraste por vía intravenosa
más asiduamente utilizados en la práctica clínica son los contrastes paramagnéticos,
en los que se utilizan las moléculas de gadolinio. El gadolinio es una tierra extraña de
88
elevada toxicidad en su forma básica pero que, unido a quelatos, tiene una gran
seguridad en el uso clínico, con una biocinética similar a otros contrastes: distribución
intravascular, paso al espacio intersticial y eliminación por filtración glomerular. Los
quelatos de gadolinio producen permutaciones en la susceptibilidad magnética de los
tejidos y provocan alteraciones en sus tiempos de relajación; fundamentalmente
acortan los tiempos de relajación longitudinal y, en consecuencia, modifican el T1 de
los tejidos. Los factores que influyen en la modificación de los tejidos tras la inyección
por vía intravenosa de quelatos de gadolinio son, entre otros, la vascularización, la
celularidad y la integridad de la barrera hematoencefálica (San Romána JA, 2006).
Los quelatos de gadolinio se utilizan de forma habitual en múltiples situaciones
clínicas, para aumentar la sensibilidad de detección de lesiones, aumentar la
capacidad de caracterización tisular, valorar el aporte vascular a un territorio
anatómico, realizar estudios vasculares similares a los estudios angiográficos y
analizar diferentes circunstancias en pacientes a los que no es posible inyectar
contrastes yodados por alergia o insuficiencia renal. Los contrastes intravenosos
quelatos de gadolinio utilizados en RM tienen menor probabilidad de inducir
reacciones indeseadas y son menos nefrotóxicos que los contrastes yodados, por lo
que pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal (Pons Lladó G, 2010).
La inyección por vía intravenosa de contrastes paramagnéticos (quelatos de
gadolinio), produce un acortamiento del T1. Durante el tiempo de transporte del
contraste por el torrente circulatorio (de manera similar a como lo hacen los contrastes
yodados en los estudios angiocardiográficos), el contraste provoca un acrecentamiento
de la señal de la luz cardiaca y vascular que se vuelve destacadamente intensa en
secuencias potenciadas en T1. El contraste, a continuación, alcanza la circulación
capilar y pasa al espacio intersticial, y provoca un aumento de intensidad de los tejidos
vascularizados; posteriormente, el contraste es «lavado» de los tejidos y eliminado por
filtración glomerular (San Romána JA, 2006).
El contraste dinámico (DCE), tiene una duración de 7-10 min. Adquisición 2D o 3D de
toda la glándula en diferentes fases vasculares. Alta resolución temporal. Cada fase
dura < 10s. Secuencia: Fast gradiente eco T1 fat sat 3D, 3 mm grosor, FOV (30-35).
Multifase x 30 (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010).
89
Los criterios de sospecha no están estandarizados por la variabilidad de técnicas y el
solapamiento entre la neoplasia y la hipertrofia benigna. El criterio más específico es
elevada pendiente inicial >200% (wash in) y lavado en el tiempo (wash out). Es
preferible realizar el post-procesado en mapas paramétricos para la visualización de
las asimetrías como se puede observar en la siguiente figura (Sociedad Española de
Radiología Médica (SERAM), 2010):
La máxima eficacia de la RM de próstata resulta de combinar e integrar la información
de las diferentes técnicas: T2 + RME + DWI + DCE.
Se están desarrollando plataformas para poder integrar en una misma estación todo el
postprocesado (Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2010).
90
LA PRÓSTATA
Anatómicamente la próstata es un órgano glandular y fibromuscular, con peso
aproximado de 20 g y mide 3 x 4 x 2,5 cm en el hombre adulto. Está alojada en el
compartimiento o nicho prostático inmediatamente por debajo de la vejiga, en relación
con la cual se halla su base o cara superior. Su extremo opuesto, más aguzado, el
ápex o vértice prostático, termina junto al segmento distal de la uretra prostática en la
aponeurosis perineal media. Su soporte anterior son los ligamentos pubo-prostáticos y
en el inferior el diafragma urogenital. En su pared posterior está perforada por los
conductos eyaculadores (Campbells, 2002).
Su división, según Lowsley, es en cinco lóbulos: anterior, medio, posterior, lateral
derecho e izquierdo, mientras Mc Neal (1972) la divide en tres zonas: central,
periférica y transicional. La central representa 15-20% del volumen prostático, la zona
periférica, 70%; y la de transición, 510%. La cápsula prostática se compone de una
capa fibrosa, bajo la cual hay fibras de músculo liso orientados en sentido circular y
tejido colagenoso que rodea la uretra (Smith, 2001). La zona central probablemente es
de origen wolffiano, mientras que las zonas de transición y periférica derivan de
evaginaciones de la uretra proximal, de origen cloacal. Estas últimas dos zonas se
consideran el sitio de origen del adenocarcinoma de la próstata. Las arterias que
irrigan la próstata nacen de la arteria ilíaca interna o arteria hipogástrica. Los linfáticos
drenan hacia los ganglios ilíacos externos, hipogástricos medios e inferiores, sacros
laterales y prevesicales (Rosenberg, 2013).
La irrigación prostática proviene de la arteria vesical inferior, pudenda interna y rectal
media. Mientras el drenaje venoso corre hacia la vena dorsal del pene y venas ilíacas
internas (hipogástricas). El drenaje linfático corre hacia los ilíacos internos, sacros,
vesicales e ilíacos externos (Campbells, 2002).
91
(Rosenberg, 2013)
Patología prostática
Prostatitis: Las prostatitis se presentan a diversas edades; las agudas bacterianas y
virales, generalmente en varones menores de 40 años. Las formas purulentas pueden
tener abscesos. Las crónicas ocurren más frecuentemente en mayores de 50 años, en
particular, en relación con la hiperplasia nodular de la próstata. Una forma especial es
la prostatitis granulomatosa (de agente infeccioso desconocido) relacionada
posiblemente con el escape de secreción glandular al intersticio del órgano. Son poco
frecuentes la prostatitis eosinofílica, tuberculosa, sarcoidótica y la malacoplaquia
(Rosenberg, 2013).
92
Hiperplasia nodular de la próstata: Es un aumento de tamaño de la zona de
transición y de la región periuretral proximal, debido a un proceso hiperplástico
expansivo del tejido glandular y del estroma. Macroscópicamente muestra un aspecto
multinodular, dado por nódulos blanquecino amarillentos de 1 a 10 mm de diámetro, y,
entre ellos, por bandas de tejido fibroso o fibrohialino. La zona periuretral hiperplástica
macroscópicamente es blanquecina y lisa por estar compuesta primariamente de tejido
fibromuscular. Los nódulos pueden ser fibrosos, fibromusculares, musculares,
fibroglandulares o fibromioglandulares. Estos últimos son los más frecuentes. Si tienen
muchas glándulas manifiestan un aspecto poroso o esponjoso y ellas pueden contener
cuerpos amiláceos o concreciones. La consistencia de la glándula hiperplástica es
menor de la que suele tener el cáncer de la próstata (Rosenberg, 2013).
Tumores benignos de la próstata: Son rarísimos (adenomas, tumores no epiteliales)
y tan raros que no pocos expertos niegan que existan. Hay que recalcar que la
hiperplasia nodular de la próstata no es un tumor benigno y, por lo tanto, no debe
designársela con el término adenoma, como ocurre frecuentemente (Rosenberg,
2013).
CANCER PROSTATA: El cáncer de próstata es una patología que se puede presentar
en el hombre en el curso de su vida, y aumenta la probabilidad conforme pasan los
años, es una enfermedad de hombres adultos, cerca de 75% de los diagnósticos
corresponden a mayores de 65 años, la mortalidad dependerá del estadio patológico al
momento del diagnóstico (AECC, (Asociación Española Contra el Cáncer), 2012),
(American Cancer Society, 2013), (Campbells, 2002).
Las causas determinadas de cáncer de próstata se desconocen, la evidencia sugiere
que el medio ambiente y los factores genéticos juegan un rol en la evolución de la
enfermedad. La herencia como factor se refiere en que hombres con un pariente de
primer grado tienen el doble de riesgo de desarrollar cáncer de próstata, los hombres
con dos o tres parientes de primer grado con cáncer de próstata tienen cinco a 11
veces más riesgo de padecerlo (Campbells, 2002), (Smith, 2001). Los andrógenos
tienen relación con el cáncer de próstata, ya que éste se inicia y progresa por
influencia de andrógenos. Los tumores prostáticos son exquisitamente sensibles a
andrógenos.
93
Existen otros factores más, entre ellos, el polimorfismo genético, citocromo p 454 y
citocromo p450 BA4, factor de crecimiento, insulina I, dieta alta en grasa, etc.
(Campbells, 2002).
El adenocarcinoma de próstata es multifocal en 85%, su diseminación es por
extensión extraprostática, invasión perineural, local a vesículas seminales, los
principales sitios metastásicos son nódulos linfáticos, hueso, pulmón, vejiga, hígado y
glándula suprarrenal (Wolf AM, 2010).
La detección del cáncer de próstata inicialmente es en conjunto, tacto rectal de la
próstata y antígeno prostático específico (APE), aunque el antígeno prostático
específico tiene un alto valor predictivo para el cáncer de próstata, el uso de antígeno
prostático específico sin tacto rectal no es recomendable, ya que 25% de los hombres
con cáncer de próstata tienen un antígeno prostático menor de 4 ng/ mL (American
Joint Committee on Cancer, 2013).
El antígeno prostático mayor de 4 ng/mL está asociado a 20 veces mayor riesgo de
cáncer de próstata después de seis años de la obtención de la muestra. Cuando se
cuenta con un tacto rectal de próstata anormal, aun con antígeno prostático debajo de
4 ng/mL, se recomienda la biopsia prostática, ya que en 25% de los hombres con los
datos anteriores se diagnóstica cáncer de esta glándula. Una vez que se cuenta con la
sospecha de malignidad prostática, ya sea por tacto rectal o elevación del antígeno
prostático se recomienda la realización de biopsia, ya sea digito dirigida transrectal o
perineal, o bien con mayor precisión guiada por ultrasonido transrectal (American
Cancer Society, 2013), (American Joint Committee on Cancer, 2013), (Thompson IM,
2004).
Las limitaciones del ultrasonido transrectal en la detección del cáncer de próstata son
que la mayoría de las lesiones hipoecoicas que se encuentran no son cáncer, y que
50% de los cánceres no palpables de 1 cm de dimensión no son visualizados en el
ultrasonido, por lo que en 25 a 50% de los cánceres de próstata no se realizará el
diagnóstico si sólo se biopsian las zonas hipoecoicas.
94
Actualmente el método de toma de biopsias de la glándula prostática es por sextantes,
que mantiene un rango de falso negativo de 15 a 34%. En pacientes con tacto rectal
normal, la sensibilidad de la biopsia por sextantes es 60% con una especificidad de
100%. Existe una zona de la glándula prostática de difícil acceso para la toma de
biopsias por sextantes, es la zona transicional donde la sensibilidad para el
diagnóstico de cáncer de próstata cae hasta 33.3%, mientras en la zona periférica es
de 83.3% (Campbells, 2002).
Teniendo en cuenta lo anterior existe un porcentaje significativo de pacientes en los
cuales existe la sospecha de cáncer de próstata, y que el diagnóstico no se ha
realizado por las limitaciones del ultrasonido transrectal de próstata, la tecnología en el
ámbito de la medicina evoluciona, y actualmente la resonancia de próstata es útil
inicialmente para estadificar un cáncer de próstata ya diagnosticado, es decir, si existe
involucro de cápsula, invasión de vesículas seminales, o extensión fuera de la
glándula prostática. Así mismo, la resonancia cuenta con un software, conocido como
espectroscopia, donde a través de un transductor transrectal se realiza una medición
de metabolitos a nivel glandular prostático, que son creatina, colina, citratos y
poliaminas, estos metabolitos nos orientan; es decir, cuando se sospecha de cáncer la
colina se elevará, mientras citratos, creatina y poliaminas disminuirán sus niveles, de
esta forma se localizará el área sospechosa, ésta se ubicará posteriormente por
ultrasonido y se realizará biopsia del área en cuestión (Ruvalcaba Naranjo, 2005).
Estudios preliminares previos reportados en la literatura señalan que la espectroscopia
tiene 38.5% de sensibilidad, 94.3% de especificidad como auxiliar en el diagnóstico del
cáncer de próstata (D, 2004).
La clasificación clínica con los hallazgos obtenidos en la exploración con el tacto
rectal, hallazgos de resección transuretral de próstata y estudios de extensión,
estadifican el cáncer de próstata según el TNM (tumor, nódulos linfáticos, metástasis a
distancia) de la American Joint Comitee on Cáncer de 1997. Su clasificación
histopatológicamente se basa en el patrón glándulo-celular predominante y el
secundario, lo cual da un valor de 1 a 5, al igual en el secundario al sumar los mismos,
de esta forma se obtiene el grado de Gleason, mostrando que un Gleason alto tiene
95
más agresividad celular (Campbells, 2002), (American Joint Committee on Cancer,
2013).
CONTRAINDICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Generalmente no se puede someter a una resonancia magnética si su cuerpo tiene:
• Un implante de un dispositivo electrónico, como marcapasos, clips quirúrgicos,
alguna válvula cardíaca artificial o implantes auditivos metálicos;
• Un objeto de metal que contenga hierro.
• Tiene antecedentes de haber trabajado con metales;
• Es diabético y toma hipoglucémicos orales;
• Los empastes y prótesis dentales no suelen dar problemas pero si distorsionan la
imagen;
• Está embarazada.
En general no se conocen efectos adversos de la RM en pacientes embarazadas.
Además la RM se emplea en pacientes gestantes que necesitan hacerse estudios de
imagen por algún problema importante. En cualquier caso la RM es mucho más
segura para el feto que cualquier exploración con RX. Si está lactando es importante
que informe al radiólogo o al técnico por si le van a administrar contraste (Gadolinio)
(Alomar, 2012).
96
En estas situaciones puede ser muy útil que la madre se extraiga leche días antes de
la exploración para alimentar a su hijo, durante las 24 horas siguientes a la
administración del contraste mientras este se elimina del organismo (Ministerio de
Sanidad y Consumo, 2006).
VENTAJAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
La RM es un método tomográfico que permite obtener planos tomográficos (cortes de
estructuras) en cualquier dirección del espacio. La capacidad para distinguir
estructuras que tienen diferente composición (diferenciación o resolución de contraste)
es cientos de veces superior a la de cualquier otro método de imagen. Además
variando los diferentes parámetros de adquisición, se puede manejar el contraste, de
tal manera que un tejido puede verse claro, oscuro o en toda la gama intermedia de
grises. Incluso se puede anular la señal. Además de esta información morfológica, la
RM también puede aportar información funcional (Gómez Bentolila, 2010).
Al no utilizar radiaciones ionizantes, el método es en principio inocuo y se considera no
invasivo. La resolución cada vez es mayor, con matrices de adquisición de hasta
1024x1024 pixeles, con un tamaño de pixel menor de 1 mm. Con la resonancia
magnética es posible efectuar estudios vasculares sin medio de contraste, como por
ejemplo las técnicas Time of flight y Phase contrast. Las técnicas que utilizan medios
de contraste permiten obtener actualmente imágenes de alta resolución en pocos
segundos, aunque la mayoría de los medios de contraste utilizados son generalmente
compuestos de gadonio (más seguros que los contrastes yodados utilizados en
radiología), existe una gran variedad de medios de contraste (Magnetic resonance
imaging: basic principles, 2008).
DESVENTAJAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
97
Una de las desventajas que tiene la RM es la existencia de artefactos (información
filtrada producto de fenómenos físicos que degradan la imagen), y que pueden ser
identificados como estructuras reales en la muestra. Estos artefactos la gran mayoría
de las veces son causados por un campo magnético no homogéneo, movimientos del
paciente al momento del estudio, e incluso una jaula de Faraday con fugas puede
hacer que frecuencias de radio se filtren en la imagen (Magnetic resonance imaging:
basic principles, 2008).
A pesar del hecho de que se toman muchas medidas especiales en la manufactura de
Resonancias Magnéticas para garantizar un campo magnético lo más homogéneo
posible, en las prácticas las heterogeneidades siempre están presentes junto con las
variaciones espaciales de la susceptibilidad magnética del objeto. Las
heterogeneidades del campo magnético generado de una resonancia magnética
causan dos distintos tipos de artefactos en las imágenes: distorsión geométrica y
pérdida de señal.
Distorsión geométrica: es resultado de la presencia de los campos magnéticos
gradientes que alteran la frecuencia de Larmor de los espines dependiendo de su
localización.
Pérdida de señal: Es causada por el desfasamiento de los espines nucleares en un
campo magnético no uniforme.
La distorsión geométrica y la pérdida de señal pueden variar de leve a severo,
dependiendo de la heterogeneidad del campo magnético, los parámetros de la imagen
y la técnica utilizada para el estudio.
Una de las suposiciones fundamentales en la IRM es que la dinámica intrínseca de la
magnetización transversal en el objeto no cambia durante la adquisición. En realidad
esta suposición puede ser violada como resultado de distintos movimientos en la
98
muestra de la cual se quiere obtener una imagen. Ejemplos de estos movimientos,
importantes para IRM in vivo incluyen:
• Flujo sanguíneo.
• Movimientos cardiacos y respiratorios.
Existen técnicas para reducir éste tipo de artefactos.
Un análisis de la codificación espacial (una manera de identificar precisamente de
donde provienen las señales de la muestra) en RM, así como la experiencia práctica
indican que los artefactos de movimiento, pueden ser reducidos disminuyendo el
tiempo del adquisición (Magnetic resonance imaging: basic principles, 2008).
La necesidad de obtener imágenes sin artefactos de movimiento es responsable en
gran medida por el desarrollo de técnicas de adquisición rápidas en RM. Uno de los
métodos más rápidos de adquisición es conocido como echo-planar imaging,
propuesta por Mansfield. La ventaja principal de esta técnica es que permite obtener
una imagen entera después de un simple pulso de excitación de la magnetización
transversal, haciendo posible obtener imágenes en fracción de segundos. Estos
tiempos de adquisición están a expensas del tiempo de duración de la señal que envía
la muestra. Desafortunadamente, el decaimiento de la magnetización transversal
resultado de un tiempo de adquisición largo, causa artefactos en echo planar imaging
(W.G, 1992).
Una alternativa para hacer estudios de RM rápidos, requiere de tiempos de adquisición
cortos reduciendo el intervalo entre la excitación con pulsos de radio frecuencia.
El principal inconveniente de la resonancia magnética es el elevado precio de los
equipos, lo que impide una utilización más amplia de esta técnica; así como su
elevado costo con respecto a otras técnicas de radiodiagnóstico. Otros inconvenientes
dependen del propio equipo, como por ejemplo la claustrofobia que padecen un
99
pequeño porcentaje de pacientes. Este efecto cada vez es menos frecuente debido a
la menor longitud y mayor diámetro del túnel del imán. El largo tiempo de adquisición
es un inconveniente en equipos que no disponen de secuencias ultrarrápidas. En este
momento normalmente los pacientes deben estar entre 20 y 60 minutos en promedio
para hacer la resonancia magnética; lo cual conlleva que el paciente tenga que
soportar el ruido intenso; el cual puede llegar a ser molesto (Magnetic resonance
imaging: basic principles, 2008).
PREPARACIÓN PARA EL PROCEDIMIENTO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA
(RM)
La preparación previa para el estudio endorrectal requiere una dieta blanda en las 12h
previas al estudio y evitar líquidos estimulantes como cafeínas o teínas. Puede
utilizarse un enema de limpieza o administrar glucagón, aunque no es imprescindible.
No es necesario que la vejiga urinaria esté replecionada; incluso, dada la duración de
la exploración, es preferible que el paciente orine antes de empezarla para evitar que
necesite hacerlo durante la misma (Comet-Batlle J, 2003).
Es necesario realizar un tacto rectal con lubricante urológico antes de introducir la
sonda para preparar el esfínter y descartar una estenosis rectal que impediría el
estudio con la sonda endorrectal. A continuación debe insuflarse la sonda con 80–
100cc de aire o líquido. Se han utilizado distintos líquidos, como la suspensión con
sulfato de bario que reduce los artefactos por susceptibilidad (Mazaheri Y, 2008).
Es necesario conocer los antecedentes de biopsia previa. En este caso es
imprescindible demorar en 8–10 semanas la exploración de RM para evitar los
cambios hemorrágicos glandulares o fibróticos periglandulares que pueden interferir la
correcta interpretación del estudio (Qayyum A, 2004), (Tamada T, 2008).
100
• Se le puede pedir al paciente que no coma alimentos sólidos durante las 4 a 8 horas
previas al procedimiento. El médico puede indicarle al paciente que puede consumir
líquidos claros durante este período de tiempo. El paciente debe evitar consumir
alimentos sólidos antes del examen para disminuir las posibilidades de malestar
estomacal si se usa medio de contraste.
• El paciente debe informar al médico y al tecnólogo con anticipación si ha tenido
alguna reacción alérgica anterior al medio de contraste o a los mariscos.
• Puede que al paciente se le inserte una vía intravenosa en uno de los brazos antes
de ingresarlo al área de diagnóstico.
• El paciente debe quitarse todos los objetos personales y dispositivos metálicos que
tenga como relojes, joyas, buscapersonas, teléfonos celulares, pendientes corporales,
parches metálicos de suministro de drogas y cualquier elemento de vestir que tenga
cierres metálicos, ganchos o puntas de acero, pulseras, carteras, monederos, tarjetas
de crédito, tarjetas con bandas magnéticas, bolígrafos, plumas, llaves, horquillas y
pasadores de pelo, zapatos, tirantes. También debe quitarse cualquier producto de
belleza que tenga partículas metálicas como maquillaje para los ojos.
Objetos que pueden interferir en la calidad de la imagen:
• Placas metálicas, tornillos u otro material empleado para tratar fracturas óseas.
• Prótesis articulares (cadera, rodilla…)
• Piercing
• Algunos tatuajes contienen sustancias metálicas así como algunas sombras de ojos y
maquillaje en general, sobre todo los azules y negros.
• Balas, metralla o esquirlas metálicas u otros cuerpos extraños metálicos (ojos oídos).
Por lo general; el paciente se debe colocar una bata del hospital que no tenga
broches; de modo que se puedan eliminar todos los objetos que puedan interferir en la
calidad de la imagen (Magnetic resonance imaging: basic principles, 2008).
101
El tecnólogo es quien ayuda al paciente a recostarse sobre la camilla, generalmente
de espaldas. Si es necesario un medio de contraste, se le administrará una inyección
simple durante el examen; algunas personas pueden experimentar náuseas,
enrojecimiento, sensación de calor y/o dolor de cabeza. Si siente picazón o falta de
aire después de esta inyección, podría implicar una reacción alérgica. Es importante
indicarle al tecnólogo de inmediato si ello sucede.
La camilla se deslizará hacia la abertura de la máquina de resonancia magnética, la
cual es similar a un túnel. El área del cuerpo del paciente que se someterá a una
resonancia magnética debe estar en el centro del túnel o cilindro donde se encuentra
el imán. Debe permanecer quieto mientras se somete a la resonancia, de lo contrario
las imágenes saldrán borrosas (Torres Campa-Santamarina, 2013).
El procedimiento en sí es indoloro. El imán emite un sonido fuerte de golpes mientras
se toman las imágenes y un silencio entre ellas. Se le proporcionarán tapones al
paciente para los oídos y se le debe recomendar que los use. La mayoría de las
personas no sienten claustrofobia en un equipo de resonancia magnética de cilindro
corto. En caso de que hubiera problemas; el médico puede recetarle al paciente un
medicamento para aliviar la ansiedad. El equipo de resonancia magnética tiene
incorporado un micrófono para que siempre permanezca comunicado con el
tecnólogo.
La duración del examen depende de la parte de su cuerpo que se examinará. La
mayoría de los exámenes tiene una duración de 20 a 60 minutos.
No se conocen riesgos ni efectos secundarios relacionados con una resonancia
magnética. A diferencia de las radiografías y tomografías tradicionales, la resonancia
magnética no necesita usar radiación. Por lo tanto, se puede realizar repetidamente
sin efectos negativos (Magnetic resonance imaging: basic principles, 2008).
102
DIFERENCIAS ENTRE LA TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA (TAC) Y LA
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
La Tomografía Computerizada (TAC) y la Resonancia Magnética (RMN) son técnicas
para diagnosticar distintas enfermedades por imagen, cada una tiene una serie de
ventajas e inconvenientes. A continuación se muestra un cuadro comparativo:
En el cuadro se muestran las principales diferencias entre el procedimiento de TAC y el de RM
en el diagnóstico de enfermedades. (Adserá Bertran, 2009)
103
3.1. REVISIÓN DE FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
1) Heidenreich A, B. J. EAU guidelines on prostate cancer. Part I: screening,
diagnosis, and treatment of clinically localised disease. Actas Urol 2011, 501–
514.
Se trata de una guía realizada por la Asociación Europea de Urología (EAU) con una
serie de directrices sobre la detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer
clínicamente localizado de la próstata (CaP).
Se realizó mediante una revisión bibliográfica de los nuevos datos obtenidos de 2007 a
2010 acerca del cáncer de próstata. Las directrices se actualizaron, y el nivel de
evidencia y grado de recomendación se añadió al texto basándose en una revisión
sistemática de la literatura, que incluía una búsqueda de bases de datos online y
revisiones bibliográficas.
Resume que la evidencia actual es insuficiente para justificar cribado poblacional
generalizado por el antígeno prostático específico (PSA) para el CP. Una biopsia de
próstata bajo control ecográfico sistemático y la anestesia local es el método
diagnóstico de elección. La vigilancia activa representa una opción viable en los
varones con CP de bajo riesgo y una larga esperanza de vida. El tiempo de
duplicación del PSA de <3 años o una progresión biopsia indica la necesidad de una
intervención activa.
En los hombres con CaP localmente avanzado, en los que la terapia local no es
obligatoria, la observación (OBS) es una alternativa de tratamiento a la terapia de
privación de andrógenos (ADT) con una eficacia oncológica equivalente. El tratamiento
activo se recomienda sobre todo para los pacientes con enfermedad localizada y una
larga esperanza de vida con la prostatectomía radical (PR) demostrando ser superior a
la WW en un ensayo aleatorio prospectivo. Conservadora de nervios, la RP es la
técnica de elección en la enfermedad órgano-confinada; deprivación androgénica
neoadyuvante no ha demostrado una mejoría en las variables de resultado. La
104
radioterapia debe realizarse con al menos 74Gy y 78Gy en el CaP de riesgo bajo e
intermedio / alto riesgo, respectivamente. Para la enfermedad localmente avanzada,
TPA adyuvante durante 3 resultados año en las tasas de supervivencia específica de
la enfermedad y, en general superior y representa el tratamiento de elección.
El seguimiento después de la terapia local se basa principalmente en PSA, y una
historia específica de la enfermedad con la imagen, que se indica sólo cuando
aparecen los síntomas.
Como conclusión, destacan que el conocimiento en el campo del CaP está cambiando
rápidamente. Estas guías de la EAU resumen los hallazgos más recientes y las ponen
en práctica clínica.
2) Andriole GL, C. E. Prostate cancer screening in the randomized Prostate,
Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13
years of follow-up. Journal of the National Cancer Institute 2012, 125-132.
En este estudio, participaron un total de 76685 hombres, con edades comprendidas
entre los 55-74 años, fueron seleccionados de 10 centros de detección entre
noviembre de 1993 y julio de 2001 y asignados al azar para la intervención (cribado
organizado de la prueba anual de PSA durante 6 años y DRE anual durante 4 años,
38340 hombres) y el control (atención habitual, que a veces incluía cribado
oportunista, 38345 hombres). La selección se completó en octubre de 2006.
Todos los cánceres de próstata incidentes y muertes por cáncer de próstata a través
de 13 años de seguimiento o hasta el 31 de diciembre de 2009, fueron determinados.
Los riesgos relativos (RR) se calcularon como la relación de las tasas observadas
durante la intervención y el control, y los intervalos de confianza (IC) del 95% se
calcularon asumiendo una distribución de Poisson para el número de eventos. El
modelo de regresión de Poisson se utilizó para examinar las interacciones con
105
respecto a la mortalidad por cáncer de próstata entre el tiempo del ensayo y la edad, el
estado de comorbilidad, y la prueba de PSA antes del juicio. Todas las pruebas
estadísticas fueron reevaluadas.
Aproximadamente el 92% de los participantes del estudio fueron seguidos por 10 años
y el 57% por 13 años. En 13 años, 4.250 participantes habían sido diagnosticados con
cáncer de próstata en el grupo de intervención en comparación con 3.815 en el grupo
de control. Las tasas de incidencia acumulada de cáncer de próstata durante el tiempo
de intervención y control fueron 108,4 y 97,1 por 10000 personas-año,
respectivamente, lo que resulta en un aumento relativo del 12% en el grupo de
intervención (RR = 1,12, IC 95% = 1,07 a 1,17). Después de 13 años de seguimiento,
la tasa de mortalidad acumulada por cáncer de próstata en el tiempo de intervención y
control fueron 3,7 y 3,4 muertes por cada 10000 años-persona, respectivamente, lo
que resulta en una diferencia no estadísticamente significativa entre los dos grupos
(RR = 1,09, IC = 0,87-1,36 95%). No se observaron interacciones significativas con
respecto a la mortalidad por cáncer de próstata entre el tiempo del ensayo y la edad (P
= 0.81 interacción), la prueba de PSA antes del juicio (P = 0.52 interacción), y la comorbilidad (p
= 0.68 interacción).
Como conclusión, destacar que después de 13 años de seguimiento, no hubo pruebas
de un beneficio en la mortalidad por el cribado anual organizado con el estudio PLCO
en comparación con el cribado oportunista, que forma parte de la atención habitual, y
no hubo interacción evidente con la edad, la comorbilidad basal, o pruebas de PSA
antes del juicio.
3) Basch E, O. T. Screening for prostate cancer with prostate-specific antigen
testing: American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion. J.
Clin. Oncol 2012, 3020-3025.
La opinión clínica provisional (PCO) ofrece orientación clínica oportuna a los miembros
de ASCO (Sociedad Americana de Oncología Clínica) después de la publicación o
106
presentación de la práctica de los estudios más importantes. Este PCO aborda el
papel de las pruebas de antígeno específico de la próstata (PSA) en los hombres con
cáncer de próstata.
La Agencia “Healthcare Research and Quality” hizo una revisión sistemática acerca de
los datos recogidos por el PCO acerca de los beneficios y daños de la prueba de PSA.
Una búsqueda actualizada fue realizada el 16 de marzo de 2012.
En un ensayo aleatorizado, la prueba de PSA en los hombres refleja el resultado de la
reducción de las tasas de mortalidad por cáncer de próstata, pero no se sabe si el
tamaño del efecto fue asociado con la detección y el tratamiento innecesario posterior.
Aunque existen limitaciones en los datos existentes, hay pruebas que sugieren que los
hombres con mayor esperanza de vida se pueden beneficiar de la prueba de PSA. Los
eventos adversos asociados con la biopsia de próstata son bajos para la mayoría de
los hombres, sin embargo, varios estudios basados en la población han mostrado un
aumento de las tasas de complicaciones infecciosas después de la biopsia de
próstata, y esto es preocupante.
4) HG, R. N. La espectroscopia, auxiliar para diagnóstico de cáncer de próstata
en pacientes con antígeno prostático persistentemente elevado y biopsias
previas negativas. Colegio Mexicano de Urologia Nacional 2010, 66-74.
Se realizó un estudio de serie de casos, donde se tuvieron en cuenta a pacientes con
antígeno prostático persistentemente elevado y con biopsias prostáticas negativas
previas, a los cuales se les realizó resonancia magnética con espectroscopia
complementaria como auxiliar para el diagnóstico de cáncer de próstata.
Se revisaron 14 casos de pacientes sometidos a espectroscopia de próstata por
resonancia magnética, de los cuales la edad promedio fue de 63.5 años (máximo 81
años y mínimo 52 años), con 42.85% de los pacientes entre 60-69 años. Sólo un
paciente (10%) contaba con antecedente de padre con cáncer de próstata.
107
Como conclusión, encontraron que en los pacientes con antígeno prostático específico
elevado y biopsias previas negativas existe una alta incertidumbre acerca del cáncer
de la glándula prostática, así como una gran preocupación, y la indispensable
necesidad de definir el diagnóstico y el manejo a seguir. En este estudio se encontró
que la espectroscopia por resonancia magnética es buen auxiliar en el diagnóstico de
malignidad y ayuda a definir el tratamiento a seguir.
5) Lecornet E, U. A. Focal therapy for prostate cancer: a potential strategy to
address the problem of overtreatment. Arch. Esp. Urol 2010.
Se trata de un artículo que habla acerca de la terapia focal para el cáncer de próstata,
donde explican que el tratamiento estándar actual incluye vigilancia activa o
tratamiento radical y que ninguna de estas opciones es ideal, ya que la vigilancia
activa conlleva el riesgo de infratratamiento, morbilidad psicológica como resultado de
la ansiedad, y no está libre de efectos colaterales debido a las biopsias repetidas; y
que aunque el tratamiento radical es el patrón clave del tratamiento curativo, conlleva
riesgos de sobretratamiento además de sus numerosos efectos colaterales.
Con el aumento de la proporción de cánceres unifocales o unilaterales entre varones
de bajo riesgo, un abordaje focal podría evitar tanto el infra como el sobretratamiento.
Con la mejora de la precisión de la localización del cáncer proporcionada por la
resonancia magnética nuclear multiparamétrica y las nuevas estrategias de biopsia
como los mapas biópsicos transperineales, las terapias ablativas como crioterapia,
ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU), terapia fotodinámica y ablación
radiointersticial de tumores hacen del tratamiento focal una posibilidad real.
6) Sciarra A, B. J. Advances in magnetic resonance imaging: how they are
changing the management of prostate cancer. J Urol 2011, 962-977.
108
El objetivo de este artículo es revisar las funciones actuales de estas técnicas de RM
en diferentes aspectos de la gestión del cáncer de próstata: diagnóstico inicial, las
estrategias de biopsia, la planificación de la prostatectomía radical (PR) y radioterapia
externa (RT), y la aplicación de terapias focales alternativas.
Los autores realizaron búsquedas en diferentes bases de datos, principalmente en
Medline y Cochrane Library (campos principales: neoplasia prostática, resonancia
magnética). La búsqueda se realizó sin restricciones de idioma de enero 2008 a
noviembre de 2010.
Explican cómo en el diagnóstico inicial, los datos sugieren que la combinación de T2W
resonancia magnética y DWI o MRSI con DCE-MRI tiene el potencial para guiar la
biopsia a los focos más agresivos del cáncer en pacientes que tenían biopsias
negativas anteriormente, se muestra un aumento de la precisión del procedimiento. La
biopsia transrectal de próstata guiada por RM puede mejorar la detección de CaP,
pero su disponibilidad es todavía limitada y el tiempo del examen es bastante largo.
En la planificación de RP: Parece que la adición de MRSI, DWI, y / o DCE-MRI para
T2W RM puede facilitar la caracterización mejor para el preoperatorio de cáncer con
respecto a la ubicación, el tamaño, y la relación con las estructuras prostáticas y
extraprostáticas, y también puede facilitar la detección temprana de recurrencia local.
Por lo tanto, el uso de estas técnicas de RM puede mejorar la forma quirúrgica,
oncológica, funcional y de gestión.
En la planificación de RT externa y terapias focales, se muestra que las técnicas de
RM muestran un potencial similar en estas áreas, pero los datos publicados siguen
siendo muy limitados.
Como conclusión, sustraen que la tecnología de resonancia magnética está en
continua evolución, y que un mayor uso de la tecnología de resonancia magnética en
los ensayos clínicos y la práctica clínica ayudará a mejorar el diagnóstico de CaP y la
planificación del tratamiento.
109
7) Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). Resonancia magnética de
las masas pélvicas infrecuentes. 30 Congreso Nacional 2010, (pág. 1175).
Acouña
En el artículo, nos explican cómo la mayoría de las masas pélvicas que se estudian en
la RM son de origen ginecológico, y que sus manifestaciones más habituales son muy
conocidas. El diagnóstico diferencial de las masas pélvicas es amplio y su
caracterización puede ser problemática, especialmente cuando son de gran tamaño o
se manifiestan con hallazgos atípicos o poco conocidos.
Para el diagnóstico y la caracterización de las masas pélvicas en RM, es importante
que el radiólogo conozca los hallazgos atípicos o poco frecuentes de las masas
ginecológicas y los hallazgos de otras masas pélvicas menos comunes porque su
aspecto puede ser similar y en algunos casos, y su tratamiento y pronóstico diferente.
También nos indican que la identificación del órgano de origen es una clave
diagnóstica muy importante porque ayuda al diagnóstico diferencial de las masas
pélvicas poco frecuentes o con presentación atípica.
Y como conclusión, destacan que la mayoría de las masas pélvicas infrecuentes
pueden diagnosticarse por RM analizando su origen anatómico más probable, las
relaciones anatómicas y sus características de señal.
Familiarizarse con los hallazgos atípicos en RM de los tumores pélvicos más comunes
y con los hallazgos de los tumores pélvicos infrecuentes puede permitir el diagnóstico
histológico específico en algunos casos y limitar el diagnóstico diferencial en otros.
110
8) Sociedad Española de Radiología Médica (SERM). (2012). Evaluación
multimodal con RM 3 Tesla de la patología prostática. SERAM 2012, (pág. 1545).
Granada.
Han evaluado una serie de 138 pacientes con un estudio multimodal del área
prostática utilizando RM de 3 Tesla sin bobina endorrectal. El protocolo que han
establecido ha incluido secuencias potenciadas en T2 del área prostática en los planos
axial, sagital y coronal además de secuencias T1 del área pélvica. Posteriormente han
realizado Espectroscopia por RM modalidad multivóxel del volumen prostático, estudio
perfusional y estudio con secuencias de difusión.
Han analizado las alteraciones morfológicas glandulares además de las funcionales
metabólicas, el patrón de difusión y las curvas de perfusión.
Encontraron diferentes patrones metabólicos prostáticos que asocian cambios en la
difusión y la perfusión que pueden ayudar a realizar el diagnóstico diferencial entre
hiperplasia prostática benigna (glandular/estromal), prostatitis aguda/crónica, cáncer
de próstata y próstata tratada con sospecha de recidiva. Han podido detectar posibles
focos tributarios de biopsia dirigida en pacientes con sospecha clínica de cáncer y, en
pacientes con cáncer de próstata conocido, con ello, pueden realizar una buena
estadificación local.
Como conclusiones, destacan que los métodos de imagen funcional por RM como la
espectroscopia, los estudios dinámicos con contraste (perfusión) y los estudios con
difusión mejoran con sistemas de 3 Tesla dado que mejora la resolución espacial,
temporal y espectral.
Además, el estudio multimodal funcional y morfológico integrado con RM 3 Tesla es
una técnica muy útil y completa para evaluar y diferenciar la patología de la glándula
prostática. Puede mejorar el diagnóstico y estadificación del cáncer de próstata,
111
diferenciando otras patologías como la inflamatoria o la hiperplásica, colaborando en la
planificación terapéutica y añadiendo un valor pronóstico.
Su experiencia con RM 3 Tesla sin bobina endorrectal ha resultado prometedora.
9) Vilanoba, J., Comet, J., García, R., Barceló, J., & Boada, M. Utilidad de la
resonancia magnética en el cáncer de próstata. Radiología 2010, 52(6), 513-524.
En este artículo, los autores no hablan de cómo los avances técnicos de la resonancia
magnética (RM) en la última década han conseguido que esta se considere la técnica
de elección en el manejo global del paciente con sospecha o diagnostico de cáncer de
próstata. Ya que la RM permite combinar información morfológica y funcional al mismo
tiempo mediante la aplicación de secuencias como la espectroscopia, difusión y
secuencias dinámicas con contraste endovenoso en el mismo estudio.
Además, la RM permite no solo focalizar el estudio en la glándula sino valorar también
la extensión regional a toda la pelvis o a todo el cuerpo dependiendo de la indicación
clínica, en menos de 1 hora de exploración.
Las principales indicaciones clínicas de la RM de próstata son: a) estadificación local,
regional o a distancia; b) detección o guía para biopsia diagnóstica ante la sospecha
clínica o resultado negativo en biopsias previas; y c) monitorización terapéutica.
También nos hablan de que es preciso conocer los distintos protocolos con secuencias
específicas en RM de próstata, dependiendo de las diferentes indicaciones clínicas,
para su correcta realización e interpretación.
112
Este artículo pretende ser una actualización en la utilización de la RM de próstata en el
manejo del cáncer de próstata, describiendo un enfoque útil que permita aplicar la
información morfológica y funcional en la práctica clínica.
10) Wolf AM, W. R. (2010). American Cancer Society guideline for the early
detection of prostate cancer: update 2010. CA Cancer J Clin, 70-98.
En esta guía nos hablan de cómo la American Cancer Society (ACS) de Estados
Unidos, comenzó el proceso de una actualización completa de recomendaciones para
la detección de cáncer de próstata temprano. Para las cuales, realizaron una serie de
revisiones sistemáticas centradas en las pruebas relacionadas con la detección precoz
del cáncer de próstata, donde indicaron que la prueba de rendimiento perjudica a la
terapia para el cáncer de próstata localizado, donde se muestra e informa de las
decisiones tomadas en la detección del cáncer de próstata.
Los resultados de las revisiones sistemáticas fueron evaluados por la ACS de cáncer
de próstata, y las deliberaciones sobre las pruebas se produjeron en las reuniones del
comité y durante las llamadas de la conferencia. Sobre la base de las pruebas y un
proceso de consenso, se desarrolló una directriz, y un comité de redacción elaboró un
documento guía que se distribuyó a todo el comité de revisión y modificación. El
documento se distribuyó a continuación para que fuera mirado por los revisores y
realizaran sus comentarios, y finalmente se envió a la Junta Directiva para su
aprobación.
En esta guía, la ACS recomienda que los hombres asintomáticos que tienen al menos
una esperanza de vida de 10 años, tienen la oportunidad de tomar una decisión
informada con su proveedor de atención médica acerca de la detección del cáncer de
próstata después de recibir información sobre las incertidumbres, riesgos y beneficios
potenciales asociados con la próstata la detección del cáncer.
113
La detección del cáncer de próstata no debería ocurrir sin un proceso de toma de
decisiones informada. Los hombres tienen un riesgo promedio, y deberían recibir esta
información a la edad de 50 años. Los grupos de alto riesgo deben recibir esta
información antes de la edad de 50 años.
Los hombres deben o bien recibir esta información directamente de sus proveedores
de atención médica o se debe hacer referencia en las fuentes confiables y apropiadas.
Se debe ayudar en la decisión del paciente, ya que esto es útil en la preparación de
los pacientes para tomar una decisión.
11) Canals LM, S. B. Valor de la secuencia de difusión en el estudio de cáncer de
próstata en pacientes con antígeno prostático específico elevado. Rev. Chilena
de Radiología 2010, 121-127.
Realizan un estudio descriptivo e inferencial, utilizando difusión en 26 pacientes con
tacto rectal anormal y antígeno prostático elevado. Analizaron la sensibilidad,
especificidad y curvas ROC basadas en coeficiente aparente de difusión (CAD). Se
realizó biopsia prostática en 14 pacientes; 7 resultaron positivos. Con CAD <1000
μm2/s, se encontraron altas sensibilidades con bajas especificidades y valores
predictivos moderados.
Incorporando T2 mejoraron la certeza diagnóstica, la especificidad y los valores
predictivos.
Al comparar los valores CAD en zonas con y sin cáncer, obtuvieron diferencias para
CAD promedio y mínimo. Las curvas ROC les mostraron áreas elevadas y
significativas, sugiriéndose valores de corte de 1059 μm2/s y 969 μm2/s entre los
pacientes sanos y los pacientes con cáncer; LR (+) para valores de corte: 6,97 y 5,23
respectivamente.
114
Estos resultados les permitieron proponer que se obtiene mayor ganancia diagnóstica
en la interpretación conjunta de imágenes T2 y secuencias de difusión y que CAD
permite diferenciar entre tejido normal y cáncer, por lo que se debería incorporar en el
estudio prostático.
12) Kitajima K, Kaji Y, Fukabori Y, Yoshida K, Suganuma N, Sugimura K. Prostate
cancer detection with 3T MRI: comparison of diffusion- weighted imaging and
dynamic contrast-enhanced MRI in combination with T2-weighted imaging. J
Magn Reson Imaging 2010; 31: 625–31.
En este estudio, participaron 53 pacientes con niveles séricos elevados de antígeno
prostático específico (PSA), estos pacientes fueron evaluados por T2WI, DWI y DCEI
antes de la biopsia con aguja.
Los datos obtenidos de solo T2WI (protocolo A), una combinación de T2WI y DWI
(protocolo B), una combinación T2WI y DCEI (protocolo C), y una combinación de
T2WI plus DWI y DCEI (protocolo D) fueron sometidos al receptor del análisis de la
curva (ROC).
Se obtuvo que, la sensibilidad, especificidad, exactitud, y el área bajo la curva ROC
(Az) para el análisis basado en regiones fueron: 61%, 91%, 84%, y 0,8415,
respectivamente, en el protocolo A; 76%, 94%, 90%, y 0,8931, respectivamente, en el
protocolo B; 77%, 93%, 89%, y 0,8655, respectivamente, en el protocolo C, y 81%,
96%, 92%, y 0,8968, respectivamente, en el protocolo D. análisis ROC reveló
diferencias significativas entre los protocolos A y B (P = 0,0008) y entre los protocolos
A y D (p = 0,0004).
115
Como conclusión, se confirmó que en los pacientes con niveles elevados de PSA, la
combinación de T2WI, DWI, usando 3 DCEI T MRI puede ser un enfoque razonable
para la detección del cáncer de próstata.
13) Katahira K, Takahara T, Kwee TC, et al. Ultra-high-b-value diffusion- weighted
MR imaging for the detection of prostate cancer: evaluation in 201 cases with
histopathological correlation. Eur Radiol 2011; 1
En este estudio se evaluaron un total de 201 pacientes que se sometieron a la RM
antes de la prostatectomía total. Las imágenes de RM fueron evaluadas de forma
independiente por tres radiólogos.
Tres combinaciones de secuencias se evaluaron por separado, de la siguiente
manera: Grupo 1 [imágenes ponderadas en T2 (T2WI) solos], grupo 2 (T2WI y DWI
con un valor b de 1000 s/mm2), grupo 3 (T2WI y DWI con un b-valor de 2,000 s/mm2).
El examen histopatológico fue la norma de referencia. Se determinaron las áreas bajo
la curva de características operativas del receptor (AUC) y los parámetros de
rendimiento diagnóstico.
Se obtuvieron los siguientes resultados: la sensibilidad, especificidad, y el AUC para la
detección de cáncer de próstata fueron los siguientes: 52,2%, 80,7%, y 0,694 en el
grupo 1; 61,2%, 82,6%, y 0,755 en el grupo 2; 73,2%, 89,7%, y en 0.842 grupo 3.
Grupo 3 logra el rendimiento diagnóstico más alto, seguido por el grupo 2 (P <0,05).
En la zona de transición, la especificidad fue menor (P <0,001) en el grupo 2 (82,2%)
que en el grupo 1 (86,2%).
116
Como conclusión, destacan que la adición de difusión ponderada imágenes con una b-
valor de 2,000 s/mm2 a T2WI puede mejorar el rendimiento diagnóstico de la RM en la
detección de cáncer de próstata.
14) Tuomas P. Kilpeläinen, M. Prostate Cancer Mortality in the Finnish
Randomized Screening Trial. JNCI J Natl Cancer Inst 2013, 719-725.
En este estudio, un total de 80144 hombres fueron identificados a partir del registro de
la población y asignados al azar a un grupo de detección (SA) o a un grupo de control
(CA). Los hombres en el SA, fueron invitados a la determinación de niveles séricos de
PSA hasta tres veces con un intervalo de 4 años entre cada exploración y se realizaba
la biopsia si la concentración de PSA era mayor que o igual a 4.0ng/mL o 3,0 a
3.99ng/mL con un libre / total cociente PSA menor o igual a 16%. Los hombres en el
CA recibieron la atención habitual.
El análisis abarca el seguimiento de hasta 12 años a partir de la asignación al azar
para todos los hombres. Los cocientes de riesgo (CR) estimaron la incidencia y la
mortalidad mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Todas las pruebas
estadísticas fueron revisadas.
Como resultados, se obtuvo que la incidencia del PC fue de 8,8 por 1.000 personas-
año en el SA y 6,6 en el CA (HR = 1,34, intervalo de confianza del 95% [IC] = 1,27 a
1,40). La incidencia del PC avanzado fue más baja en el grupo CA que en el grupo SA
(1,2 frente a 1,6, respectivamente, HR = 0,73, IC del 95%: 0,64 a 0,82; P <0,001). Para
la mortalidad del PC, no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa
entre el SA y el CA (HR = 0,85, IC = 0,69-1,04 95%). Para evitar una muerte por el PC,
tenían que invitar a 1.199 hombres para la detección y detectar 25 PC. No se observó
ninguna diferencia en la mortalidad por cualquier causa entre los grupos del ensayo.
117
Como conclusión, en 12 años, un protocolo de cribado relativamente conservador
produce una reducción del PC específico pequeña, no estadísticamente significativa.
15) J Melnikow, M. L. Overdiagnosis of Prostate Cancer. JNCI Monographs 2012,
146-151.
Este artículo se ocupa de cuestiones relacionadas con el sobrediagnóstico de cáncer
de próstata. Habla acerca de los factores que promueven el sobrediagnóstico del
cáncer de próstata y los revisa.
En primer lugar es la existencia de un relativamente silencio de esta enfermedad
relativamente grande, como se puede ver mediante la evaluación de los estudios de
autopsia y resultados histológicos de próstatas. El segundo factor principal
responsable es la sobreutilización de las pruebas diagnósticas del antígeno prostático
específico y del examen rectal digital, que ha sido muy ampliamente practicado en los
Estados Unidos durante los últimos 20 años entre los grupos heterogéneos de los
hombres. Esto ha resultado en la identificación de muchos hombres que puede que
nunca hayan sido diagnosticados con cáncer de próstata sintomático y es
sustancialmente responsable de la actual incidencia anual de la tasa de mortalidad
para el cáncer de próstata de aproximadamente 6 a 1.
Por último, se revisa la historia natural relativamente indolente y la mortalidad
específica por cáncer limitado a través de una variedad de selección aleatoria y de
ensayos de tratamiento.
Se intenta cuantificar la proporción de cánceres de próstata recién diagnosticados que
son sobrediagnosticados utilizando diversos resultados y modelos de prueba. Se
explora el impacto del cáncer de próstata sobrediagnosticados en cuanto a la ansiedad
del paciente y la posibilidad de un tratamiento excesivo, con la morbilidad.
118
Exploran estrategias para minimizar sobrediagnóstico por la orientación de detección y
biopsia sólo a los hombres con alto riesgo de cáncer de próstata agresivo y teniendo
en cuenta el uso de agentes tales como inhibidores de la 5-alfa reductasa. Se analizan
las perspectivas futuras para evitar un tratamiento excesivo, incluso mejor biopsia y
caracterización molecular del cáncer recién diagnosticado y el papel de la vigilancia
activa.
16) Castro E, G. C.-J. Germline BRCA mutations are associated with higher risk
of nodal involvement, distant metastasis, and poor survival outcomes in prostate
cancer. J Clin Oncol 2013, 1748-1757
Este estudio analiza las características del tumor y los resultados de 2019 pacientes
con CaP (18 portadoras de BRCA1, BRCA2, 61 y 1940 no portadores). El método de
Kaplan-Meier y el análisis de regresión de Cox se utilizaron para evaluar la asociación
entre BRCA1 / 2 de estado y otros factores CaP con pronóstico de una supervivencia
general (SG), el sistema operativo por causas específicas (CSS), CSS en CaP
localizado (CSS_M0), metástasis-la supervivencia libre (MFS) y CSS de metástasis
(CSS_M1).
Como resultados, se obtuvieron que: el CP con germinal BRCA1 / 2 mutaciones se
asocian con mayor frecuencia con Gleason ≥ 8 (p = 0,00003), T3/T4 etapa (P = 0,003),
afectación ganglionar (p = 0,00005), y las metástasis al momento del diagnóstico (P =.
005) que el CaP en los no portadores. CSS fue significativamente mayor en los no
portadores que en las compañías (15,7 vs 8,6 años, los análisis multivariables [MVA] P
= 0,015; hazard ratio [HR] = 1,8). Para el CaP localizado, 5-año CSS y MFS fueron
significativamente mayores en los no portadores (96% v 82%; MVA P = 0,01; HR =
2,6%, y 93% v 77%; MVA P = 0,009; HR = 2,7, respectivamente). Los análisis de los
subgrupos confirmaron los resultados deficientes en BRCA2 pacientes, mientras que
el papel de BRCA1 no estaba bien definido debido al tamaño limitado y el seguimiento
en este subgrupo.
119
Como conclusión, destacan que los resultados confirman que las mutaciones BRCA1 /
2 confieren un fenotipo del CaP más agresivo con una mayor probabilidad de
afectación ganglionar y metástasis a distancia. Las mutaciones BRCA están asociadas
con pobres resultados de supervivencia y esto debe tenerse en cuenta para adaptar el
manejo clínico de estos pacientes.
17) Xia J, G. R. Effects of Screening on Radical Prostatectomy Efficacy: The
Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial . J Natl Cancer Inst 2013,
546-550.
Suponen que la prueba SPCG-4 representa RP eficacia y la supervivencia del cáncer
de próstata en una población. Teniendo en cuenta la fracción de los cánceres de
próstata detectados en PIVOTE, ajustaron la supervivencia del cáncer de próstata
utilizando estimaciones publicadas de sobrediagnóstico y el tiempo de proyectar el
efecto de la detección sobre las muertes de enfermedades específicas.
Obtuvieron como resultado, que sobre la base de las estimaciones publicadas, se
supone que el 32% de los cánceres detectados estaban sobrediagnosticados y un
tiempo de espera medio entre los tipos de cáncer no diagnosticados en exceso de 7,7
años.
Cuando ajustaron la supervivencia del cáncer de próstata para el 76% de los pacientes
de casos en que se detectaron PIVOTE, proyectaron que el AMD después de 12 años
sería de 2,0% (IC = 1,6% al 5,6% del 95%) en base a la variación en las estimaciones
publicadas de sobrediagnóstico y la media de tiempo de espera en los Estados
Unidos.
Como conclusiones destacan que hay un subgrupo de sujetos de casos con la
enfermedad que no deben ser tratados, y la identificación de este subgrupo debe
conducir a una mejor comprensión de los beneficios de la RP en los casos restantes.
120
18) Makarov DV, S. L. Prostate Cancer Imaging Trends After a Nationwide Effort
to Discourage Inappropriate Prostate Cancer Imaging . J Natl Cancer Inst 2013.
Se realizó un estudio retrospectivo de cohortes entre los hombres diagnosticados con
cáncer de próstata de la E1 NPCR 1998-2009 (n= 99879). Se analizó el uso de
imágenes en el tiempo por categoría de riesgo clínico (bajo, intermedio, alto) y la
región geográfica. Se siguieron modelos lineales generalizados con un enlace que se
utilizó para probar la tendencia en el tiempo.
Como resultad, obtuvieron que 36% de los hombres se sometió a imágenes dentro de
los 6 meses del diagnóstico de cáncer de próstata. En general, el uso de imágenes
disminuyó con el tiempo, sobre todo en la categoría de bajo riesgo, entre los que la
tasa de formación de imágenes se redujo del 45% al 3% (P <0,001), pero también en
la categoría de alto riesgo, entre los que la tasa se redujo de 63% a 47% (P <0,001). A
pesar de la variación regional considerable, todas las regiones experimentaron clínica
y estadísticamente (P <0,001) la significativa disminución en el cáncer de próstata de
imágenes.
Un esfuerzo para proporcionar datos sobre el uso de imagen del cáncer de próstata y
las directrices de formación de imágenes a los médicos se asoció con una reducción
en la formación de imágenes apropiada durante un período de 10 años, así como la
disminución de la formación de imágenes ligeramente apropiadas en pacientes de alto
riesgo. Estos resultados pudieron informar sobre los esfuerzos actuales para promover
la directriz concordantes imágenes en los Estados Unidos e internacionalmente.
19) Scott LM, v. B. Temporal Changes in the Pathologic Assessment of Prostate
Cancer. JNCI Monographs 2012, 157-161.
121
El artículo habla, como en treinta años hemos sido testigos de cambios dramáticos en
la manera en que diagnosticar y tratar el cáncer de próstata. Con la detección del
antígeno específico de la próstata, se produjo un cambio hacia los tumores más
pequeños, clínicamente localizados. Los tumores suelen ser multifocales y mostrar la
heterogeneidad fenotípica y molecular.
La evaluación patológica del tejido obtenido por biopsia sigue siendo el estándar de
oro para la evaluación del diagnóstico y el riesgo de cáncer de próstata. Años de
experiencia en la clasificación, junto con los cambios en la cantidad de tejido de la
biopsia obtenida y las herramientas de diagnóstico disponibles, han producido cambios
en la clasificación de las prácticas entre los patólogos genitourinarias.
Tendencias en la clasificación de Gleason y los avances en la evaluación de riesgos
patológicos son revisados con especial énfasis en las recientes modificaciones de
clasificación de Gleason de la Sociedad Internacional de Patología Urológica.
Los esfuerzos para maximizar la cantidad de información a partir de muestras
patológicas, ya sea morfométrico, histoquímico, o moleculares, pueden mejorar la
exactitud predictiva de las biopsias de próstata. Se necesitan nuevas técnicas de
diagnóstico para optimizar las decisiones de gestión.
20) Sasaki M, Inoue T, Tohyama K, Oikawa H. High- field MRI of the Central
Nervous System Current Approache to Clinical and Microscopic imaging. Magn
Res Med Sci 2003; 2 (3): 133-9
Sasaki ha comprobado en su estudio, el aumento de la tasa señal/ruido en las
exploraciones del SNC, lo cual conlleva a una más uniforme supresión del efecto
grasa, a menor necesidad de sustancia de contraste y a mejor resolución. .
Una alta relación de señal/ruido y efectos de susceptibilidad profundos pueden mejorar
122
la resolución espacial y el contraste de la imagen de proyección de la imagen clínica,
mientras que los efectos de calentamiento de la frecuencia de radio tienden a
prolongar el tiempo de adquisición. Además, faltas de homogeneidad en los campos
magnéticos estáticos o locales pueden tener un efecto negativo en la calidad de la
imagen.
Como resultado destaca, que la formación de imágenes de alto contraste, puede
proporcionar un excelente contraste intra-extracerebral.
21) Tanenbaum LN. Clinical 3T MR imaging: mastering the challenges. Magn
Reson Imaging Clin N Am. 2006 Feb; 14(1):1-15.
En el estudio realizado por Tanenbaum se observa como la RM 3T está lista para
satisfacer las necesidades de la práctica clínica. Las limitaciones se reducen al mínimo
gracias a los avances técnicos, y la superficie de las bobinas está disponible para
todas las aplicaciones básicas. Con los ajustes adecuados a los protocolos de análisis,
se pueden dominar los retos de la digitalización en el 3T, los estudios del cerebro,
columna vertebral, tórax, abdomen, pelvis, vascular, y las extremidades pueden ser
consistentemente más altos en calidad que los que se obtienen en el 1.5T.
Los estudios superiores que se pueden obtener en el 3T tienen un gran atractivo para
los médicos, ya que son sofisticados en áreas tales como la neurología, ortopedia,
cirugía vascular y oncología. Una mayor sensibilidad a la susceptibilidad magnética
ofrece ventajas únicas en neuroimagen funcional, el software/hardware mejoran la
viabilidad clínica, lo que añade una fuente de nuevas referencias. Lo mejor de la 3T,
es que puede ser manipulada para facilitar la exploración de una forma más, debido a
esto, los tiempos de exploración podrían ser la mitad de largo. Proporciona escaneos
de alta definición con una resolución real de 1024 mejorando la evaluación
preoperatoria y la sensibilidad a lesiones pequeñas. El costo es la única desventaja de
esta RM 3T.
123
22) Leiner T, de Vries M, Hoogeveen R, Vasbinder B, Lemaire E, van Engelshoven
J. Contrast-enhanced peripheral MR angiography at 3.0 Tesla: Initial experience
with a whole-body scanner in healthy volunteers.J magn res Imaging 17(5):609-
14.
Leiner, en su estudio realizado en vasos infrarrenales, demostró que la tasa de
contraste/ruido y de señal/ruido era similar (variación del 9%) en los proximales
independientemente del uso de la 1,5tRM o la 3tRM. En los poplíteos la variación de la
tasa señal/ruido iba de 36 a 97% y la tasa contraste /ruido de 44 a 127% más altos en
la 3tRM. La calidad de la 3T era sustancialmente mejor para las piernas superiores e
inferiores distales.
23) Chen A, Cunningham Ch, Kurhanewicz J, Xu D, Hurd R, Pauly J et al. High-
resolution 3D MR spectroscopic imaging of the prostate at 3 T with the MLEV-
PRESS sequence. Magn Res Imag 2006; 24(7): 825-32.
En un grupo de pacientes con cáncer de próstata (n=25) Chen demostró un aumento
de la tasa señal/ruido de 2.08 ± 0.36 veces y una mejora de la resolución de 0.34-cm3
a 0.16 cm3 en la 3T respecto de la 1,5T. Estas diferencias permitirían una disminución
del efecto volumen y se espera que una mejor detección de posibles metabolitos
anormales. En pacientes con cáncer de próstata, la elevación de la colina y la
reducción de las poliaminas se observa más claramente en la 3T, en comparación con
1,5T. También permite una mejor detección de anormalidades de metabolitos frente a
la 1,5T.
24) Sosna J, Pedrosa I, Dewolf WC, Mahallati H, Lenkinski RE, Rofsky NM. MR
imaging of the prostate at 3 Tesla: comparison of an external phasedarray coil to
imaging with an endorectal coil at 1.5 Tesla. Acad Radiol. 2004; 11(8):857-62.
124
El estudio de Sosna comprobaba que las imágenes prostáticas con 3tRM de gran
campo de visión (25 cm) tenían mayor calidad que las de pequeño campo (14 cm) y
similar a las de 1,5tRM. Se hicieron mediciones del borde posterior prostático,
vesículas seminales, nudos neurovasculares y tasa general de calidad en la imagen
(n=20). Las imágenes fueron evaluadas por dos profesionales de forma independiente.
25) Sasaki M, Shibata E, Kanbara Y, Ehara S. Enhancement effects and
relaxivities of gadolinium- DTPA at 1.5 versus 3 tesla: a phantom study. Magn
Res Med Sci 2005; 4(3):145-9.
Otro estudio, de Sasaki, apoya la menor necesidad de sustancias de contraste. Se
realizó con androides y gadolinio. Se comprobó el alargamiento de la secuencia T1
entre un 8,9 y un 10,7%. La relación de aumento del contraste mejoró en las imágenes
realizadas con RM 3T por la prolongación T1 del agua. Esto sugiere una ventaja
clínica potencial en la administración de Gd- DTPA a alta intensidad de campo.
26) Fukatsu H. 3T MR for Clinical Use: Update. Magn Res Med Sci. 2003;2(1):37-
45.
La experiencia clínica con 3 Tesla MRI para las aplicaciones del cuerpo sólo tiene una
corta historia, hasta la fecha, no tiene ninguna ventaja práctica probada a través de
sistemas menos potentes de 1,5T. Sin embargo, la ventaja teórica de mayor intensidad
de campo, que incluye una relación señal a ruido más alta con idénticos parámetros de
escaneo, mayor resolución especial disponible dentro del tiempo de exploración
clínicamente aceptable, y una mejor resolución espectral, puede contribuir a la
evolución clínica. Con este estudio, se comprobó que una de las desventajas de las
3tRM es su mayor tasa de absorción específica, que ha sido en torno a 4 veces
superior. Esta característica dificulta el uso de diversas secuencias de pulso y alarga
las exploraciones.
125
27) Xu D, Henry R, Mukherjee P, Carvajal L, Miller S P, Barkovich A J et al. Single-
shot fast spin-echo diffusion tensor imaging of the brain and spine with head
and phased array coils at 1.5 T and 3.0 T. Magn Res Imag 2004; 22(6): 751-9.
El estudio de Xu analiza la 3tRM en la región de cráneo y cuello usando nuevas
secuencias para superar este problema, secuencias de spin eco. Con ellas se
consigue igualar la calidad de la imagen de 1,5tRM con menos distorsión, ya que
hasta ahora en la zona de cráneo y cuello eran secuencias ecoplanares y creaban
gran distorsión. Así al aumentar la fuerza del magneto y con ello el número de
artefactos conllevaba a una calidad de imagen inaceptable.
28) Voss H, Zevin J, McCandliss B. Functional MR Imaging at 3.0 T versus 1.5 T:
A Practical Review. Neuroimag Clin N Am 2006; 16: 285-97.
Este artículo, Voss revisa y discute los recientes hallazgos en resonancia magnética
funcional en el 1,5 y 3,0 T, en aplicaciones de investigación y clínicos. Se presta
especial atención a los estudios comparativos, y explica las ventajas y desventajas de
las imágenes funcionales de 3tRM frente a las de 1,5tRM. A continuación se exponen
en forma de tabla.
126
Cuadro explicativo sobre la diferencia entre la RM 1.5 y la RM 3T, donde se observan las
ventajas y desventajas. Voss H, Zevin J, McCandliss B. Functional MR Imaging at 3.0 T versus
1.5 T: A Practical Review. Neuroimag Clin N Am 2006; 16: 285-97.
29) Fütterer J, Heijmink S, Scheenen T, JagerG, Hulsbergen–Van de Kaa C,
Witjes J et al. Prostate Cancer: Local Staging at 3-T Endorectal MR Imaging—
Early Experience. Radiology 2005; 238:184.
Fütterer realizó un estudio acerca del estadiaje del cáncer prostático con RM 3T
endorrectal. Se realizó una serie de 32 casos de 62,3 años de edad media, con cáncer
de próstata diagnosticado por biopsia. Las imágenes de RM fueron prospectivamente
evaluados por dos radiólogos experimentados y un tercer radiólogo que era menos
experto. Se valoró la efectividad, sensibilidad y especificidad para el estadiaje local
fueron 94, 88 y 96% en el caso de los expertos y 81, 50 y 92% para el novel. Hubo
acuerdo sustancial entre los dos investigadores experimentados (kappa = 0,42 a 0,79)
y un acuerdo moderado con el investigador menos experimentado y los investigadores
experimentados. Se comprobó la alta precisión en la estadificación del cáncer de
próstata mediante la RM 3T endorrectal, observándose hasta la mínima invasión.
127
30) Gerald L. Andriole. Prostate Cancer Screening in the Prostate, Lung,
Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial: Findings From the Initial
Screening Round of a Randomized Trial. Oxford Journals 2005, 433-438.
El beneficio de la detección del cáncer de próstata mediante el antígeno de prueba
prostático específico (PSA) y un examen rectal digital (DRE) es incierto y está en
evaluación en un ensayo prospectivo aleatorizado, de próstata, pulmón, colorrectal y
de ovario mediante el Cancer Screening Trial (PLCO). Aunque los resultados finales
necesitan varios años para obtenerse, la ronda inicial de la revisión es completa. Se
describe la población inscrita en el PLCO, su valor basal de PSA y DRE resultados del
cribado y diagnóstico de los resultados de seguimiento durante el primer año de
seguimiento.
Un total de 38.350 hombres fueron asignados al azar al brazo de detección del ensayo
PLCO desde noviembre de 1993 hasta junio de 2001. Se aconsejó buscar a hombres
con sospecha de cáncer mediante tacto rectal y / o si su nivel de PSA sérico fue mayor
de 4 ng / mL.
El cumplimiento de las dos pruebas de detección fue alta (más del 89%). En la
selección, el 7,5% de los hombres tenían un tacto rectal positivo (es decir, sospechoso
de cáncer) y el 7,9% tenía un nivel de PSA superior a 4 ng / mL. De los hombres con
pruebas de detección de positivos, el 74,2% fueron sometidos a pruebas de
diagnóstico adicional, y el 31,5% fueron sometidos a una biopsia de próstata dentro de
1 año. En general, el 1,4% de los hombres en el grupo de cribado fueron
diagnosticados con cáncer de próstata, la mayoría de los cuales tenía un cáncer
clínicamente localizado. Estos cumplimientos, biopsia, y las tasas de detección de
cáncer parecen ser representativos de los patrones de la práctica contemporánea.
31) Heijmink SW, F. J. Prostate cancer: body-array versus endorrectal coil MR
imaging at 3T--comparison of image quality, localization, and staging
performance. Radiology 2007, 184-195.
128
Se trata de un estudio que trata de comparar de forma prospectiva, la calidad de
imagen y precisión de la localización del cáncer de próstata y la puesta en escena con
el cuerpo-array bobina (BAC) con la bobina endorrectal (ERC) mag-T2 resonancia
magnética (RM) a los 3 T, con hallazgos histopatológicos como patrón de referencia.
El estudio se realizó con 46 hombres, que fueron sometidos a 3-T T2 MR con un
tamaño de vóxel BAC 0.43, 4.00 mm y un tamaño de vóxel ERC 0.26, 2.50 mm.
Cuatro radiólogos independientes evaluaron los datos y obtuvieron conjuntos de datos
evaluados obtuvieron diez características de calidad de imagen relacionados con la
localización de la próstata y el estadiaje del cáncer.
La presencia del cáncer de próstata se registró con cinco puntos en una escala de
probabilidad en cada uno de los 14 segmentos que incluía la próstata. La etapa de la
enfermedad se clasifica como órgano confinado o localmente avanzado, con una
probabilidad de cinco puntos en la escala. Se determinaron los parámetros de
desempeño. Un valor de p menor de 0,05 fue considerado significativo.
La ERC mostró de forma significativa más efectos de movimiento (P 0.001). El resto
de las características de la calidad de imagen mejoraron significativamente (P 0,001)
con ERC. Con las AUC, la localización del cáncer de próstata se incrementó
significativamente de 0,62 a 0,68 (P 0.001). ERC aumentó significativamente la AUC
para la estadificación y la sensibilidad.
En resumen, la calidad de imagen y localización mejoraron significativamente con en
comparación con BAC. Para los radiólogos con experiencia, la actuación puesta en
escena fue significativamente mejor con ERC.
32) Ocak I, B. M. Dynamic contrast-enhanced MRI of prostate cancer at 3 T: a
study of pharmacokinetic parameters. AJR Am J Roentgenol 2007, 192-201.
129
En este estudio prospectivo se incluyeron 50 pacientes con cáncer de próstata
detectada por biopsia, que se sometieron RM de la próstata en un escáner 3-T con
distintos tipos de bobinas. Las exploraciones se obtuvieron al menos 5 semanas
después de la biopsia.
Las imágenes de eco de espín turbo T2 se obtuvieron en tres planos y las imágenes
dinámicas con contraste se adquirieron durante una inyección en bolo de dosis única
de gadopentetato dimeglumina (0,1 mmol / kg). La sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) se estimaron para T2 y RM
dinámica con contraste. Los siguientes parámetros de modelos farmacocinéticos se
determinaron y compararon para el cáncer, la inflamación, y la zona periférica sana: K
(trans) (constante de transferencia de volumen hacia adelante), k (ep) (inverso tasa de
reflujo constante entre el espacio extracelular y el plasma), V (e) (el volumen fraccional
del espacio extracelular por unidad de volumen de tejido), y el área bajo la curva de
concentración de gadolinio (AUGC) en los primeros 90 segundos después de la
inyección.
El cáncer patológicamente confirmado en la zona periférica de la próstata se
caracteriza por su baja intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2 y con
su mejora temprana, lavado temprano, o ambos en contraste mejorado dinámicas
imágenes de RM. La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la imagen ponderada
en T2 fueron de 94%, 37%, 50% y 89%, respectivamente. La sensibilidad,
especificidad, VPP y VPN de contraste dinámico MRI fueron 73%, 88%, 75% y 75%,
respectivamente. K (trans), k (ep), y AUGC fueron significativamente mayores (p
<0,001) en el cáncer de la zona periférica normal. El parámetro k no se asoció
significativamente con el cáncer de próstata.
Este estudio demuestra que la resonancia magnética de la próstata realizada a los 3 T
utilizando una bobina endorrectal produce imágenes ponderadas en T2 de alta calidad,
sin embargo, la especificidad para el cáncer de próstata mejora también la realización
de contraste dinámico (RM) y el uso de los parámetros farmacocinéticos,
especialmente K (trans) y k (ep), para el análisis. Estos resultados son comparables a
los resultados publicados en 1,5 T.
130
33) Sciarra A, P. V. Role of dynamic contrast- enhanced magnetic resonance
(MR) imaging and proton MR spectroscopic imaging in the detection of local
recurrence after radical prostatectomy for prostate cancer. Eur Urol 2008, 589–
600.
Se realizó un estudio para evaluar la precisión de la resonancia magnética (RM)
espectroscópica (1H-MRSI) y con contraste dinámico RM (DCEMR) en la
representación de recurrencia del cáncer de próstata localizado en pacientes con
progresión bioquímica tras prostatectomía radical (PR).
El estudio fue realizado con 70 pacientes con alto riesgo de recidiva local después de
la PR. La población se divide sobre la validación clínica de los resultados de la RM con
la utilización de un examen de ultrasonido de la biopsia transrectal en un grupo de 50
pacientes (Grupo A) y el antígeno específico de próstata (PSA), restitución del nivel
sérico después de la radioterapia de haz externo, en un grupo de 20 pacientes (Grupo
B).
En el grupo A, el análisis de 1H-MRSI sólo mostró una sensibilidad del 84% y una
especificidad del 88%, el análisis DCEMR, una sensibilidad del 71% y una
especificidad del 94%, combinado 1HMRSI-DCEMR, una sensibilidad del 87% y
especificidad del 94%. Las áreas bajo la curva de características operativas del
receptor (ROC) para 1HMRSI, DCEMR y combinado 1HMRSI / DCEMR fueron 0.942,
0.93,1 y 0.964, respectivamente. En el grupo B, 1HMRSI que sólo mostró una
sensibilidad del 71% y una especificidad del 83%; DCEMR, una sensibilidad del 79% y
una especificidad del 100%, combinado 1HMRSI y DCEMR, una sensibilidad del 86%
y una especificidad del 100%. Las áreas bajo la curva ROC para cada uno de estos
grupos fueron 0,81, 0,923 y 0,94, respectivamente.
131
Estos resultados muestran que la combinación de 1H-MRSI y DCMRE es un método
preciso para determinar la recurrencia del cáncer de próstata localizado en pacientes
con progresión bioquímica tras PR.
34) Amsellem-Ouazana D, Y. P. Negative prostatic biopsies in patients with a
high risk of prostate cancer. Is the combination of endorectal MRI and magnetic
resonance spectroscopy imaging (MRSI) a useful tool? A preliminary study. Eur
Urol 2005, 582-586.
En este estudio, se realizaron biopsias repetidas en pacientes con un alto riesgo de
cáncer de próstata. El objetivo de este estudio fue evaluar el uso de la combinación de
la RM y la espectroscopia de resonancia magnética nuclear (IRME) para estos
pacientes.
El estudio se llevó a cabo con 42 pacientes con múltiples núcleos de biopsias
prostáticas negativas y suero PSA> 4 ng / ml, los cuales fueron sometidos a un
análisis combinado MRI / MRSI. Las zonas sospechosas de MRI estándar incluyen
señales de baja intensidad en las imágenes ponderadas en T2. Una alta colina + a
citrato de creatina relación define una zona sospechosa MRSI.
La edad media fue de 62,3 años (51-74), la media pre-biopsia suero PSA fue de 12
(3,87-35), la proporción media de PSA libre / total fue del 11% (5-20). La media de las
anteriores rondas de biopsia de próstata era 2.04.
15 cánceres de próstata fueron diagnosticados (35,7%). En 9 casos, los resultados de
la RM / MRSI anormales y los sitios de biopsia positivos se encontraron en las mismas
zonas prostáticas. En 5 casos, MRSI solo encontraron las zonas de biopsia positiva.
La sensibilidad de la combinación de la RM / MRSI en este estudio fue del 73,3%,
132
especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión fueron
96,3%, 91,6%, 86,6% y 88% respectivamente.
Este estudio demuestra que la combinación de la RM y MRSI podría ser capaz de
guiar y por lo tanto limitar el número de biopsias para los pacientes que están en alto
riesgo de tener un cáncer de próstata. En algunos casos, MRSI solo permite la
identificación de las zonas prostáticas neoplásicas. Se necesitan otros estudios para
confirmar los datos de este estudio.
35) Coakley, F. Magnetic resonance imaging and spectroscopic imaging of
prostate cancer. J Urol 2003, 569-576.
En este artículo se describen los aspectos técnicos y prácticos de la resonancia
magnética espectroscópica (IRME) y se resume el estado actual y potencial de la
resonancia magnética (MRI) y MRSI en el diagnóstico, la localización, la estadificación,
la planificación del tratamiento y post-tratamiento de seguimiento del cáncer de
próstata .
Para ello, se revisaron series de los pacientes con cáncer de próstata evaluadas por
resonancia magnética y MRSI, sobre todo respecto a la precisión de imagen, evaluada
mediante la correlación histopatológica, y la relación entre la RM y MRSI y el
resultado.
Como resultado, obtuvieron que la RM y MRSI tienen un papel limitado en el
diagnóstico del cáncer de próstata, pero pueden ser útiles para los pacientes con un
alto índice de sospecha y la biopsia inicial negativa.
La alta especificidad puede ayudar a la localización sextante de cáncer cuando la
biopsia sextante, resonancia magnética y MRSI son todas positivas.
133
La localización volumétrica es de una precisión limitada para los tumores de menos de
0,5 cc.
La puesta en escena de la resonancia magnética, ha mejorado por la adición de MRSI,
que es de importancia pronóstica para los pacientes con tumores de riesgo moderado
y alto.
RM y MRSI pueden ayudar en la planificación del tratamiento quirúrgico y radioterapia,
y el seguimiento después del tratamiento. En particular, el uso de la IRM para ayudar a
la planificación del tratamiento de radiación ha demostrado mejorar los resultados. La
biopsia guiada por RM intervencionista y el tratamiento siguen siendo objeto de
investigación.
Como conclusiones destacaron, que sólo la MRI y MRSI permiten combinar la
evaluación estructural y metabólica de la ubicación del cáncer de próstata, la
agresividad y el escenario. Una resonancia magnética proporciona información
anatómica clínica y terapéuticamente relevante. La tecnología sigue en evolución, y los
continuos avances en la precisión y el uso son probables.
36) Cirillo S, P. M. Endorectal magnetic resonance imaging at 1.5Tesla to assess
local recurrence following radical prostatectomy using T2-weighted and
contrast-enhanced imaging. Eur Radiol 2009, 761–769.
Estudio que sirvió para evaluar el rendimiento diagnóstico de la resonancia magnética
endorrectal (EMR) para el diagnóstico de recurrencia local del cáncer de próstata (CP)
en pacientes con prostatectomía radical anterior (RP) y evaluar si con contraste (CE)-
EMR mejora la precisión diagnóstica en comparación con el estudio sin contraste.
134
EMR datos no amplificada de 72 pacientes varones (media de PSA total: 1,23 + / - 1,3
ng / ml) con RP anteriores fueron interpretados retrospectivamente y se clasificaron
como normal o sospecha de recidiva local.
Todos los exámenes EMR fueron re-evaluados también en CE-EMR, 4 meses
después de la primera lectura. Las imágenes fueron adquiridas en un sistema de 1.5-
T.
La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y
precisión fueron 61,4%, 82,1%, 84,4%, 57,5% y 69,4% para EMR y 84,1%, 89,3%,
92,5%, 78,1% y 86,1% para el CE-EMR .
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre la precisión y la
sensibilidad de las dos evaluaciones (chi (2) = 5,33, p = 0,02 y chi (2) = 9,00, p =
0,0027).
EMR tuvo una gran precisión para la visualización de recurrencia local del PC después
de la PR. CE-EMR mejoró el rendimiento diagnóstico en comparación con las
imágenes potenciadas en T2 solo.
37) D. Santos Arrontes, A. P. Incidencia del cáncer urológico en un área sanitaria
de 300.000 habitantes. Actas Urol Esp 2004.
El objetivo de este estudio es aportar información sobre la incidencia de cáncer
específica ajustada de los tumores urológicos durante un período de 10 años en el
área geográfica de Getafe (Madrid, España, 300,000 habitantes).
Se trata de un estudio retrospectivo donde se incluyeron todos los pacientes
diagnosticados histológicamente de cáncer genitourinario (vejiga, próstata, riñón, pene
135
y testículo) entre 1992 y 2001. Todos los tumores fueron clasificados de acuerdo a las
normas internacionales. Se calcularon las tasas de incidencia ajustada (estandarizada)
por cada 100.000 habitantes (o por cada 100.000 varones en los casos de los tumores
de próstata, pene y testículo). Además se evaluó el incremento global y cáncer
específico anual. Para el ajuste de la población fueron utilizados los datos
poblacionales más recientes publicados por el Instituto Nacional de Estadística.
El cáncer de próstata fue el tumor más frecuente. Se detectó una importante
correlación entre el número total de nuevos diagnósticos de cáncer y el incremento de
la población. Sin embargo ésta no pudo ser demostrada cuando se compararon los
nuevos diagnósticos en mujeres con el incremento de población femenina, pero sí en
el caso de la masculina. No obstante, únicamente el número de nuevos casos de
cáncer de próstata se asoció de manera significativa con la población.
Como conclusiones, destacaron que las tasas de incidencia de cada cáncer se han
incrementado a lo largo de la última década, sin embargo, este incremento no ha sido
paralelo al incremento de la población, probablemente debido a la modificación de
factores ambientales.
38) Freedland, S., Sutter, M., & Dorey, F. "Defining the ideal cut point for
determining PSA recurrence after radical prostatectomy. Prostate-specific
antigen". Urology 2003, 365.
El estudio se llevó a cabo para determinar el punto de corte ideal para definir la
recurrencia del antígeno prostático específico (PSA), después de la prostatectomía
radical (PR). Aunque se han utilizado diversos puntos de corte, un estudio reciente
sugiere que 0,4 ng / ml pueden ser el más adecuado.
Se realizó un estudio retrospectivo de 358 hombres sometidos a PR en el Centro
136
Oeste de Los Angeles Veterans Affairs Medical entre 1991 y 2001. El riesgo de
recurrencia de PSA 3 años y 5 años se estimó mediante análisis de Kaplan-Meier
utilizando diferentes puntos de corte de PSA postoperatorio para definir recurrencia:
mayor que 0,1, mayor que 0,2, mayor que 0,3, mayor que 0,4 y mayor que 0,5 ng / ml.
El riesgo 1 y 3 años de progresión de PSA tras un nivel de PSA detectable (PSA
llegando a un punto de corte superior) se evaluó para cada definición de recurrencia
de PSA mediante análisis de Kaplan-Meier. El análisis multivariante mediante un
modelo de riesgos proporcionales de Cox se utilizó para determinar las variables
clínicas que fueron predictores independientes de recurrencia PSA en cada punto de
corte.
Para los pacientes con un valor de PSA postoperatorio detectable 0,11 a 0,2 ng / mL,
el 1 y el riesgo de 3 años de progresión de PSA fue de 64% (95% intervalo de
confianza [IC] del 46% al 82%) y 93% (95% CI 74% a 99%), respectivamente. Para los
pacientes con un valor de PSA 0,21 a 0,3 ng / ml, el 1 y el riesgo de 3-años de
progresión de PSA fue de 86% (IC del 69% al 97% del 95%) y 100% (IC del 87% a
100% 95%), respectivamente. El uso de mayores puntos de corte de PSA para definir
la recurrencia resultó en un riesgo menor de 5 años de recurrencia de PSA. El riesgo a
5 años de recurrencia de PSA utilizando un mayor que 0,1 ng / ml punto de corte dio
lugar a un 43% (IC del 36% al 50% del 95%) el riesgo de recurrencia en comparación
con sólo el 23% (IC del 18% al 30% del 95%) para una ng / ml punto de corte mayor
que 0,5. En el análisis multivariante, el PSA y biopsia Gleason fueron predictores
independientes significativos de recidiva bioquímica, independientemente de la
definición de recurrencia PSA utilizado (P <0,002).
PSA y Gleason de la biopsia fueron predictores significativos de fracaso bioquímico,
independientemente de la definición de incumplimiento utilizada. Sin embargo, la
definición de recurrencia de PSA afectaba drásticamente al éxito percibido de la
terapia.
Los pacientes con un valor de PSA postoperatorio superior a 0,2 ng / mL tienen un
riesgo muy alto de desarrollar un aumento adicional de PSA. Sobre la base de este
hallazgo, un valor de PSA mayor de 0,2 ng / ml es un punto de corte apropiado para
definir recurrencia de PSA después de la PR.
137
39) Harisinghani, M., Barentsz, J., & Hahn, P. "Noninvasive detection of clinically
occult lymph-node metastases in prostate cancer". N. Engl. J. Med 2003, 2491.
Se realizó un estudio con 80 pacientes con estadio clínico preoperatorio T1, T2, T3
con cáncer de próstata, que fueron sometidos a la resección ganglionar quirúrgico o
biopsia. Todos los pacientes fueron examinados por resonancia magnética antes y 24
horas después de la administración intravenosa de nanopartículas
superparamagnéticas linfotrópico (2,6 mg de hierro por kilogramo de peso corporal).
Las imágenes de los resultados se correlacionaron con los hallazgos histopatológicos.
De los 334 ganglios linfáticos que fueron sometidos a resección o biopsia, en 63 (18,9
por ciento) de 33 pacientes (41 por ciento) habían detectado histológicamente
metástasis. De estos 63 nodos, 45 (71,4 por ciento) no cumplieron con los criterios de
imagen habituales de malignidad. La RM con nanopartículas superparamagnético
linfotrópico identificó correctamente todos los pacientes con metástasis ganglionares, y
un análisis de nodo por nodo tenía una sensibilidad significativamente mayor que la
RM convencional (90,5 por ciento frente a 35,4 por ciento, p <0,001) o nomogramas.
Como conclusión, la IRM de alta resolución con nanopartículas magnéticas permite la
detección de metástasis del nódulo linfático pequeñas y de otra manera no detectable
en pacientes con cáncer de próstata.
40) Ahmed HU, K. A. (2009). Is it time to consider a role for MRI before prostate
biopsy? Nat Rev Clin Oncol 2009, 197-206.
Este artículo habla sobre el uso de la resonancia magnética en el manejo del cáncer
de próstata. Expone cómo han sucedido avances tecnológicos en los últimos años, y
cómo estos exigen una reevaluación acerca de la resonancia magnética de su manejo
para el cáncer de próstata.
138
En este artículo, se propone un incremento del uso de la resonancia magnética, no
sólo en los pacientes con un diagnóstico de cáncer de próstata, sino también para los
hombres que van a ser intervenidos, antes de una biopsia de próstata. El uso de
resonancia magnética antes de una biopsia puede servir como una prueba de la
clasificación en los hombres con niveles de antígeno prostático específico en suero.
Esta técnica está planteada con el fin de seleccionar aquellos pacientes con muestras
significativas para la biopsia y que requieren tratamiento.
Esta estrategia podría evitar la biopsia, y por lo tanto un tratamiento innecesario, en los
pacientes que no tienen la enfermedad o tienen un bajo estadio de cáncer. Este
enfoque podría mejorar la estratificación del riesgo mediante la selección de aquellos
que requieren terapia adyuvante o aumento de la dosis.
Además, la evaluación MRI de la carga del cáncer podría ser importante en regímenes
de vigilancia activa para seleccionar aquellos pacientes que necesitan la intervención.
41) Khan, M., & Partin, A. "Management of patients with an increasing prostate-
specific antigen after radical prostatectomy". Curr.Urol.Rep.2004, 179.
Este artículo habla sobre la detección temprana y el control de los hombres con cáncer
de próstata mediante el suero del antígeno especifico de la próstata (PSA), del cual,
según su medición se ha traducido en un aumento del número de hombres que
presentan la enfermedad potencialmente curable.
Durante el mismo tiempo, en un intento de proporcionar una cura definitiva, la
prostatectomía radical se ha realizado cada vez más y ahora es considerado como la
opción de gestión de la opción para muchos pacientes con cáncer de próstata
clínicamente localizado. La prostatectomía radical consiste en la eliminación de todo el
tejido de la próstata que resulta en el nivel de PSA en suero a reducirse de manera
constante a un nivel no detectable dentro de las 4 a 6 semanas después de la cirugía.
139
A pesar de las mejoras en la técnica quirúrgica y un marcado cambio hacia abajo fase
provocada por la prueba de PSA en suero, aproximadamente el 25% de los hombres
en última instancia va a experimentar un aumento posterior en el suero de PSA a un
nivel detectable indica recurrencia de la enfermedad después de la prostatectomía
radical dentro de 15 años.
En esta breve revisión, se discuten los factores que se asocian con un alto riesgo de
recurrencia de la enfermedad después de la prostatectomía radical. Los factores que
indican si el aumento de PSA sérico es causado por recidiva local o metástasis y las
opciones de gestión disponibles para hacer frente a la recurrencia de PSA en suero
también se discuten.
140
3.2. APROXIMACIÓN AL PARADIGMA TEÓRICO
El cáncer de próstata es una enfermedad relacionada con una alta morbimortalidad,
durante la década de 1990-1999, la tendencia de la mortalidad fue ascendente,
habiéndose incrementado en 34.4%, al elevar sus tasas de 2.79 a 3.75 por 100 mil
habitantes. En la actualidad, la mortalidad ha disminuido considerablemente, a pesar
de que la incidencia de cáncer de próstata ha aumentado extensamente en los países
avanzados.
Entre los posibles factores que han provocado un aumento de la incidencia del cáncer
de próstata se destacan:
- Envejecimiento de la población y aumento de la esperanza de vida.
- Disminución de otras causas de mortalidad.
- Mejoras en las técnicas de diagnostico por imagen, fundamentalmente la Ecografía
Transrectal (ETR), con la aparición de nuevos elementos diagnósticos como el doppler
o el contraste sonográfico, así como de los esquemas de biopsia prostática ecodirigida
y la determinación precoz de los niveles del antígeno prostático especifico (PSA) con
el desarrollo de nuevas formas moleculares del mismo.
- Puesta en marcha de programas de detección precoz de la neoplasia y la existencia
de una mayor información a las personas y/o familiares con mayor riesgo.
- Gran incremento de intervenciones quirúrgicas realizadas sobre enfermedades
benignas de la próstata, como la hiperplasia prostática benigna, (Resección
transuretral y/o adenomectomia) con un aumento significativo del diagnostico
incidental de cáncer en estadio precoz.
La incidencia de este tipo de tumor es muy variable entre distintos países y entre
distintas poblaciones étnicas, siendo mayor en regiones occidentales desarrolladas
141
con respecto a otras en vías de desarrollo. Este fenómeno plantearía la hipótesis de la
existencia de factores ambientales implicados directamente en la etiología de la
enfermedad. Existen un gran número de estudios epidemiológicos realizados en
Estados Unidos, como el programa SEER, que confirman el hecho de que la
incidencia del cáncer de próstata es mayor en varones afro-americanos que en
varones de raza blanca. En la población menor de 65 anos la incidencia de la
enfermedad en varones blancos americanos se sitúa en 45/100000, siendo de
81/100000 nuevos casos en los afro-americanos (RIES, KOSARY, & HANKE, 1998).
En Europa, no se han realizado registros tan uniformes y mantenidos como en
Estados Unidos, aunque el comportamiento de la enfermedad es similar: crecimiento
moderado de la incidencia desde 1975 hasta 1986 y aumento significativo desde
entonces hasta convertirse en uno de los canceres más frecuentes en el varón
europeo (QUINN, D´ONOFRIO, MOLLER, BLACK, & MARTINEZ-GARCIA, 2003).
Sin embargo el constante aumento de las tasas de mortalidad indica que el incremento
de la incidencia no es solamente atribuible al diagnostico casual o diagnostico precoz,
sino al cambio en los patrones de riesgo de desarrollar esta enfermedad. Dado que la
causa exacta del cáncer de próstata es desconocida, no sabemos si es posible
prevenir muchos casos de esta enfermedad, y varios factores de riesgo como la edad,
la raza o la historia familiar están fuera de este viable control preventivo.
Las estrategias para disminuir la mortalidad por cáncer de próstata son la prevención
primaria, el diagnostico precoz y los avances y mejoras en las diferentes alternativas
de tratamiento con intención curativa en estadios precoces. De esta manera, se ha
conseguido disminuir el índice de mortalidad ajustado por edad en Estados Unidos en
un 15% (WILT, 2003).
La prevalencia de cáncer de próstata, definida como la proporción de hombres
asintomáticos con cáncer clínicamente detectable, incluye todos los cánceres que son
detectables con los métodos de cribado actualmente disponibles, pero no incluye los
142
canceres histológicos clínicamente indetectables. De esta manera, la verdadera
prevalencia del cáncer de próstata se desconoce, aunque la American Cancer Society
estima el 2,4% en la prevalencia de cáncer de próstata en la población asintomática.
.
Estudios realizados en autopsias describen que hasta el 30-40% de los hombres
mayores de 50 años presentaban evidencia histológica de la enfermedad,
conjeturando un riesgo de ser diagnosticado de cáncer de próstata a lo largo de su
vida del 9,5% y siendo la probabilidad de fallecer por la enfermedad de un 3%
(SCARDINO, WEAVER, & HUDSON, 1992) (MC NEAL, BOSTWICK, &
KINDRACHUK, 1986). Ahora bien, la demostración histológica del cáncer de próstata
no implica la presencia de manifestaciones clínicas ni de progresión de la enfermedad.
Una de las peculiaridades del cáncer de próstata es la disociación existente entre su
prevalencia y su incidencia. Hasta hace unos anos, se tenía la creencia de que aunque
existían diferencias en las tasas de incidencia y mortalidad entre las diferentes zonas
geográficas y razas, las tasas de prevalencia permanecían similares. Estudios
autopsicos de prevalencia realizados en los últimos anos, con igual metodología en
razas y latitudes, aportan resultados de prevalencia muy diferentes. Sakr y cols
demuestran en su estudio que la prevalencia de cáncer histológico en varones afro-
americanos con independencia del grupo de edad, siempre fue más elevada en los
primeros con respecto a aquellos de raza blanca. De la misma manera, otros estudios
realizados en China ponen de manifiesto un aumento del cáncer histológico con la
edad, pero su frecuencia es significativamente menor que la mostrada en el varón
caucásico mediterráneo y en el caucásico americano y afro-americano (SAKR, y otros,
1996).
Factores de riesgo que aumentan la posibilidad de que un varón pueda padecer
cáncer de próstata son:
143
- La edad: Mientras más edad tenga un hombre, mayor será su riesgo de
contraer cáncer de próstata.
- Los antecedentes familiares: Ciertos genes (las unidades funcionales y físicas
que se transmiten de padres a hijos) que se heredan de los padres pueden
afectar el riesgo de contraer cáncer de próstata. En la actualidad, no se ha
identificado un gen específico que aumente o disminuya el riesgo de contraer
cáncer de próstata. Sin embargo, un hombre tiene dos o tres veces más
probabilidad de contraer cáncer de próstata si su padre, hermano o hijo ha
tenido la enfermedad.
- La raza: Los hombres afroamericanos tienen el más alto riesgo de desarrollar
cáncer de próstata con más del 50% de posibilidades de un varón caucásico.
Aunque las personas que viven en Asia tienen menor riesgo, este riesgo
aumenta si migran a Norteamérica, sugiriendo factores ambientales o
nutricionales asociados.
- Factores Socioeconómicos: La imposibilidad de acceder a exámenes
preventivos aumenta el riesgo de desarrollar el cáncer de próstata, o de no
diagnosticarlo oportunamente facilitando la producción de metástasis. El alto
riesgo en los afroamericanos se asocia con factores socioeconómicos que
impiden el diagnóstico oportuno pues su acceso a exámenes preventivos de
calidad es muy limitado.
- Factores Biológicos: Existe alguna evidencia indicando que algunos factores
genéticos podrían facilitar la aparición de cáncer de próstata.
- Exposición a Químicos: La exposición a cadmium, dimetilformamida y
acrilonitrilo puede elevar el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. También
se ha sugerido que los granjeros tienen mayor riesgo de desarrollar este
cáncer. El riesgo aumenta con las actividades relacionadas con pintura y
barniz, exposición a grasas y lubricantes, polvo de metal, pesticidas y en
profesiones relacionadas con el mantenimiento de casas y muebles.
- Infección e Inflamación: Se sospecha que los virus del herpes, el papiloma y
el citomegalovirus, así como algunas infecciones bacterianas transmitidas por
contacto sexual pueden causar que varones con susceptibilidad genética
144
desarrollen cáncer de próstata. Existe evidencia que indica que la inflamación
ocasionada por estas infecciones es una condición que facilita el desarrollo del
cáncer de próstata.
- Biopsias de Próstata: Esta inflamación aumenta proporcionalmente con el
número de cortes efectuados, con lo traumático que ellos sean y con el número
de biopsias practicadas por lo cual el hecho de efectuar biopsias repetidas
podría indirectamente aumentar las posibilidades de desarrollar cáncer
prostático.
- Factores Dietéticos: Hay factores dietéticos que aumentan y otros que
reducen el riesgo de desarrollar cáncer prostático. La alta ingestión de calorías
es un factor importante en el desarrollo de cáncer de próstata. Las comidas
cocinadas a muy altas temperaturas podrían aumentar su incidencia. Al igual
que la ingestión moderada o alta de alcohol. La ingestión de pescado dos o
más veces semanales, las dietas vegetarianas, la ingestión de granos, fibra,
soya y vitaminas D y E podrían reducir el riesgo.
- Vida Sedentaria: El ejercicio vigoroso está asociado con reducción de
posibilidades de metástasis de cáncer prostático.
- Actividad Sexual Reducida: La eyaculación frecuente ya sea por masturbación
o por acto sexual se ha asociado a reducción del riesgo de desarrollar cáncer
de próstata por la eliminación de carcinógenos. Sin embargo la actividad sexual
promiscua aumenta el riesgo por las infecciones.
En las primeras etapas el cáncer se limita a la próstata y no suele ser mortal,
posteriormente avanza e invade órganos adyacentes y periféricos, y produce cuadros
de hematuria, dolor, fracturas, caquexia, entre otras, hasta llegar a la muerte
(Ruvalcaba Naranjo, 2005).
El diagnóstico oportuno y temprano incrementa el tratamiento radical y curativo, en
ocasiones éste se realiza desde el punto de vista histopatológico, con herramientas
necesarias como el tacto rectal, antígeno prostático específico, ultrasonido transrectal,
resonancia magnética y culmina con la biopsia prostática, la cual se puede realizar
145
digitodirigida, dirigida ultrasonográficamente o a través de la resección transuretral de
próstata (Mariappan, 2004), (R, 2004).
Ocasionalmente lo anterior no es concluyente, existen pacientes con elevación de
antígeno prostático específico sugestivo de malignidad, que con las herramientas
antes mencionadas no fue posible diagnosticarles el cáncer de próstata (Ruvalcaba
Naranjo, 2005).
Varios estudios (Amsellem-Ouazana D, 2005), (KURHANEWICZ, VIGNERON, &
MALES, 2000) abordan la modalidad de asociar resonancia magnética con la
espectroscopia para el diagnóstico del cáncer de próstata, en donde se realiza un
escaneo previo de la próstata dividiéndola en vóxels (cuadriculado) y se realizará una
cuantificación de elementos químicos (metabolitos), creatina, citratos y colina, los
cuales se encuentran a nivel de la glándula prostática (Ruvalcaba Naranjo, 2005), ya
que existen estudios en los cuales se reporta una elevación de la colina y disminución
de la creatina en pacientes con daño celular prostático maligno, con lo anterior se
definen áreas sugestivas de malignidad y nuevamente se realizan biopsias guiadas
ultrasonográficamente de la zona sospechosa, y de esa manera se pretende realizar
un diagnóstico de cáncer de próstata, (SJ, 2004), (P, 2003) en aquellos pacientes en
los cuales existe la sospecha por antígeno prostático elevado y biopsias previas
negativas a malignidad (Yuen, 2004), (C, 2003).
Como bien hemos visto, se puede realizar un correcto seguimiento de los pacientes
diagnosticados de CP mediante la RM 3T, para evaluar los cambios en la
estadificación del cáncer. De esta forma, se podrá implementar un tratamiento
adecuado a la situación de estadificación (quirúrgico, radioterápico u hormonal).
La RM, al igual que otros métodos diagnósticos, tiene sus pros y contras, pero es un
correcto método diagnóstico para el cáncer de próstata, sobre todo si se utiliza en
conjunto con otras técnicas (Dickinson & al, 2011).
146
Es importante establecer un buen diagnóstico, pues el cáncer es una enfermedad
seria de tratar, ya que de no realizar un buen diagnóstico de forma temprana, el cáncer
podría diseminarse y adherirse a otros órganos, complicando el estado del paciente, el
tratamiento oportuno (que será mucho más agresivo que si el cáncer se encuentra
focalizado en un único punto), y la recuperación, ya que la diseminación del cáncer
aumenta considerablemente la probabilidad de que el paciente no supere el cáncer, no
haya un tratamiento posible o el paciente no lo pueda tolerar por la agresividad de este
o su estado de inmunodepresión.
Si no hay metástasis, al tratarse de un tumor frecuente, hay buenas opciones
terapéuticas. Si hay afectación de los ganglios linfáticos o de otros órganos
(metástasis) las posibilidades de curación disminuyen en gran medida.
El cáncer de próstata se disemina por tres vías: a través de los tejidos y órganos
adyacentes, a través del sistema linfático y por la sangre.
Para establecer el diagnóstico del cáncer de próstata es necesario realizar un examen
histológico, el cual se realiza habitualmente mediante una biopsia. La biopsia
prostática está indicada en aquellos pacientes que tienen un examen rectal (tacto
rectal) sugerente de tumor prostático, incluso cuando el PSA es normal (Compañía
farmacéutica Johnson & Johnson, 2013) (Dickinson & al, 2011).
Se debe realizar biopsia prostática a todos los varones en los que el tacto rectal
muestre una próstata indurada, asimétrica o con nódulos palpables, especialmente si
tienen más de 45 años y presentan algún factor de riesgo.
En ocasiones se realiza una ecografía transrectal en aquellos varones que tienen una
próstata patológica, bien para evaluar la anatomía de la próstata o bien para realizar
una biopsia prostática guiada.
147
La compañía farmacéutica Johnson & Johnson señala la importancia de la
alimentación. Destacan que las dos principales medidas preventivas para evitar el
cáncer de próstata son: evitar dietas ricas en grasas de origen animal y aumentar el
consumo de alimentos ricos en licopenos, tales como el tomate (Compañía
farmacéutica Johnson & Johnson, 2013).
La resonancia magnética (RM) es considerada por muchos como la modalidad de
diagnóstico por imagen más versátil, poderosa y sensible disponible en la actualidad.
Su importancia médica se puede resumir brevemente como la capacidad de generar
finas secciones de modo no invasivo, imágenes funcionales de cualquier parte del
organismo desde cualquier ángulo y dirección en un período relativamente corto.
La investigación básica de la resonancia magnética se inició en las décadas de 1930 y
1940, y comprendió investigaciones fundamentales de físicos sobre la interacción del
núcleo atómico con campos magnéticos. Hacia 1950 se desarrolló la física básica
sobre la que se apoyaban las imágenes de resonancia magnética. Sin embargo, se
precisaron otras tres circunstancias: la disponibilidad de un ordenador o computadora
potente y rápida, el desarrollo de un imán estable del tamaño del cuerpo humano con
radiofrecuencias electrónicas asociadas, y la idea de que se podían obtener imágenes
del interior humano con fines diagnósticos. P.C. Lauterbur, Raymond Damadian y
Peter Mansfield (Davidson, 2004), demostraron la posibilidad de llevar a cabo esta
idea empleando los principios físicos de la resonancia magnética. Las primeras
imágenes de resonancia magnética se publicaron a principios de la década de 1970 y
sus aplicaciones médicas se han acelerado en laboratorios y centros médicos de todo
el mundo (Hedgire, 2012) (Hoeks Caroline, 2011).
La imagen por resonancia magnética (IRM) es un método tomográfico de emisión
cuyas principales ventajas sobre otros métodos de imagen son:
a) su capacidad multiplanar, con la posibilidad de obtener cortes o planos
primarios en cualquier dirección del espacio;
148
b) su elevada resolución de contraste, que es cientos de veces mayor que en
cualquier otro método de imagen,
c) la ausencia de efectos nocivos conocidos al no utilizar radiaciones
ionizantes;
d) la amplia versatilidad para el manejo del contraste (Comet-Batlle J, 2003).
La imagen por resonancia magnética se basa en la excitación de los núcleos de uno
de los tres isótopos del hidrógeno, el 1H, previamente introducido en un potente
campo magnético estático, denominado B0. La intensidad del campo magnético que
se utiliza para la obtención de imágenes médicas en RM oscila entre 0,012 y 2 Teslas.
Los imanes para producir ese campo magnético pueden ser permanentes, resistivos,
superconductivos o mixtos. Los imanes que producen campos magnéticos altos, a
partir de 0,5 T, son superconductivos (Padhani AR, 2009) (Panebianco, 2011).
Uno de los inconvenientes de la IRM es el largo tiempo de exploración.
Aunque el contraste entre los tejidos es muy alto en la IRM, en ocasiones es
insuficiente para diferenciar las estructuras normales y patológicas, o para caracterizar
estas últimas. Los medios de contraste utilizados en el sistema músculo-esquelético
modifican la señal de los tejidos aumentando la relajación T1. El medio de contraste
más utilizado son los compuestos de gadolinio (Gd). El ion Gd+3 es una sustancia
paramagnética que tiene 7 electrones no apareados. Un electrón no apareado tiene un
momento magnético grande; 657 veces mayor que el del protón. Los medios de
contraste de Gd no son específicos de ningún tejido. Su mecanismo de acción es
indirecto, influenciando la relajación de los tejidos adyacentes (Padhani AR, 2009).
En los últimos años son varias las nuevas aplicaciones clínicas de la secuencia de
difusión en la detección de lesiones malignas en todo el cuerpo, esto es debido a que
ha quedado demostrada la estrecha relación de los valores de ADC con la densidad
149
celular en los tejidos. Distintos estudios han demostrado que la imagen en difusión
(DW) permite diferenciar lesiones en el hígado, los riñones así como el cáncer uterino
(Koh D, 2007) (Bachir Taouli, 2010).
También hay estudios que demuestran diferencias estadísticamente significativas
entre el coeficiente aparente de difusión (ADC) entre el tejido prostático maligno y no
maligno (Desouza N M, 2007) (Huadong Miao, 2007). La disminución en los valores de
ADC de la próstata con el desarrollo del cáncer puede atribuirse a la proliferación de
elementos celulares agrupados con poco espacio para el almacenamiento de moco o
líquido. La extensa estructura ramificada ductal de la próstata normal en comparación
con los espacios muy restringidos intracelular e intersticial que se encuentran en el
cáncer de próstata producen una diferencia sustancial en el coeficiente de difusión
aparente (ADC), y por lo tanto un alto contraste en la imagen entre las dos zonas.
Estos estudios concluyen que el cáncer de próstata causa una restricción a la difusión
respecto a la del tejido normal, resultando en un aumento de la señal de lesiones
malignas en imágenes potenciadas en difusión (DW), y la disminución de los valores
de los píxeles en los mapas ADC. Así, las imágenes DW puede ser una herramienta
eficaz en la detección y localización del cáncer de próstata (Pinto, 2011).
La DWI de la próstata a alta intensidad de campo se obtiene generalmente mediante
técnicas de PAI (de un solo tiro y multishot). La técnica de disparo único es
substancialmente propensa a artefactos de susceptibilidad, que se ven agravados por
la presencia de metales y el aire. Para reducir estos artefactos, en los sistemas 3-T
modernos habitualmente se aplican las técnicas de imagen en paralelo. Las técnicas
del PAI Multishot son inherentemente menos sensibles a la susceptibilidad y por lo
tanto se utilizan cada vez más para el 3-T DWI. Sin embargo, en la práctica clínica,
muchas instituciones utilizan la técnica EPI para la próstata DWI.
150
Intensidades de campo elevadas facilitan el uso de DWI en la evaluación de cáncer de
próstata. Los SNR pueden ser marginales para los propósitos de imágenes clínicas
rutinarias en 1.5 T, la búsqueda de valores de b más altas (> 1000 s/mm2), cortes
delgados (≤ 3 mm), y la cartografía anisotropía (imágenes de tensor) tienen por objeto
el aumento de SNR.
Chan Kyo Kim utiliza un sistema de RM 3-T (Intera Achieva 3 T, Philips Healthcare)
equipado con una bobina de detección cardiaca de seis canales (Philips Healthcare).
DWI es parte del protocolo de resonancia magnética prostática de rutina. Antes de
escanear, se inyecta 20 mg de escopolamina butilo (Buscapina, Boehringer Ingelheim)
por vía intramuscular para suprimir el peristaltismo intestinal, y no se realiza ninguna
preparación intestinal (Kim CK, 2010).
DWI se adquiere en el plano axial mediante una técnica EPI de un solo disparo con
imágenes paralelas y supresión de la grasa (recuperación de la inversión espectral).
Los parámetros que utilizan son: TR gama / TE gama, 4,830-4,840 / 75-76, grosor de
corte, 3 mm; brecha entre cortes, 1 mm; matriz, 112 × 110; campo de visión, 20 cm;
codificación de sensibilidad (SENTIDO) Factor 2, y el número de señales adquiridas, 3.
Los gradientes de difusión de codificación se aplican como cuatro valores de b de 300
a 2000 s/mm2 (300, 700, 1000, y 2000 s/mm2) a lo largo de las tres direcciones
ortogonales de movimiento-sondeo gradientes. Los valores de b son variados
mediante el cambio de la amplitud del gradiente de difusión con todos los parámetros
de tiempo fijados. Mapas ADC se construyen de forma automática en una base de
píxel por píxel (0 y cada factor b de 300 a 2000 s/mm2). El tiempo requerido para la
adquisición de DWI es menos de 5 minutos (Kim CK, 2010).
151
4. METODOLOGÍA
4.1. DEFINICIÓN DEL TIPO DE INVESTIGACIÓN
Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas,
grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis (Dankhe,
1986). Miden o evalúan diversos aspectos, dimensiones o componentes del fenómeno
o fenómenos a investigar. Desde el punto de vista científico, describir es medir. .
En este caso, el estudio trata de describir las características de la RM 3T como nuevo
método diagnóstico del cáncer de próstata. .
Mediante la bibliografía pertinente, se estudian las posibilidades diagnósticas de la RM
3T para dicho cáncer. Se comparan los datos obtenidos, con estudios relacionados del
cáncer ce próstata en los que se hayan utilizado otros métodos diagnósticos, con el fin
de apoyar la eficacia de esta nueva tecnología. .
Se valoran pros y contras de la RM 3T en comparación, no sólo con otros métodos
diagnósticos, sino también con las diferentes Teslas que se pueden aplicar mediante
RM, y su eficacia en esos otros parámetros. .
152
Se observan otros estudios relacionados con la utilización de otros métodos
diagnósticos del CP a parte de la RM, tales como el tacto rectal, la biopsia, el antígeno
PSA, etc…
Se trata de un estudio descriptivo, ya que mediante la realización de este trabajo,
tratamos de especificar las propiedades de la RM 3T asociado al cáncer de próstata,
sometiendo a análisis toda la bibliografía pertinente y relacionada con el tema. .
Además de un estudio descriptivo, se podría considerar también como un estudio
correlativo, ya que para analizar la fiabilidad de la técnica de RM 3T para diagnosticar
el cáncer de próstata, es necesario conocer a fondo este tipo de cáncer, los diferentes
métodos diagnósticos que existen y los niveles de PSA a los que se relacionan, entre
los espectros y otras variables que pueden servir para emitir un diagnóstico de
enfermedad o una sospecha de ella. .
El PSA elevado se relaciona con el cáncer, al igual que una biopsia positiva se
relaciona con el cáncer, y también se pueden observar masas anormales mediante
RM y espectroscopia, que se relacionan con el cáncer. .
Todas estas cosas se relacionan, cada una, con un método distinto de diagnóstico
común del cáncer.
Con el estudio pretendemos comparar estos distintos métodos diagnósticos y
determinar cuál es el mejor para determinar el diagnóstico de cáncer de próstata y su
nivel de estadificación.
153
Se trata de un estudio correlacional porque este tipo de estudios tienen como
propósito medir el grado de relación que exista entre dos o más conceptos o variables
(en un contexto en particular). En ocasiones sólo se analiza la relación entre dos
variables, lo que podría representarse como X— Y; pero recientemente se ubican en
el estudio relaciones entre tres variables, lo cual se podría representar así: X____ Y; y
también relaciones múltiples, por ejemplo, X ____ Y _____ W. En este último Z _____
F caso se plantean cinco correlaciones (se asocian cinco pares de correlaciones: X
con Y, X con Z, Y con Z, Y con W y Z con F.
154
4.2. TIPO DE ESTUDIO
Prospectivo y no ligado a fármaco.
La medición de eventos en salud respecto del tiempo en que ellos ocurren es un
elemento vital para el análisis epidemiológico. El sentido de la observación
epidemiológica tiene siempre en cuenta la intención de establecer algún nivel de
asociación entre un evento (variable dependiente o consecuencia) y un factor que
pudiera explicarlo (variable independiente o eventual factor causal).
Con frecuencia se usa el término "estudio longitudinal" para referirse a estudios de
seguimiento o estudios prospectivos. En este caso, se trata de un estudio longitudinal
con mediciones prospectivas (desde un tiempo cero en adelante).
Se pretende empezar el estudio de cohortes, con pacientes con cáncer de próstata y
observar su evolución en el tiempo, con tratamiento de por medio, acerca de la
estadificación, comprobándolo mediante RM 3T.
Este tipo de diseño de investigación epidemiológica se inscribe dentro de la vertiente
epidemiológica analítica, vale decir, plantean una hipótesis de estudio explícita que el
investigador desea poner a prueba.
155
Los estudios de cohorte consisten en el seguimiento de una o más cohortes de
individuos sanos que presenta diferentes grados de exposición a un factor de riesgo
en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición en estudio.
Finalmente, los estudios de cohorte se basan en un seguimiento en el tiempo de uno o
más grupos humanos que difieren entre sí por la presencia de una o más variable(s)
independiente(s).
Por esta razón se les denominan estudios prospectivos, concepto incorpora
implícitamente el carácter longitudinal de los mismos.
Los elementos básicos de un estudio de cohorte pueden resumirse en el siguiente
listado:
Formulación clara de una hipótesis de trabajo a investigar
Identificación de los grupos a ser estudiados
Definición de la exposición y de la forma en que ésta será medida
Definición y medición de las posibles variables contundentes involucradas
Definición de la(s) variable(s) dependiente(s) (outcomes), así como de la forma
en que será(n) medida(s)
Análisis de datos
Interpretación de resultados
156
4.3. OBJETIVOS
Los objetivos que se pretenden conseguir con la realización de este estudio son:
- Evaluar el papel de la RM 3T funcional en pacientes con diagnóstico de CP
- Hallar el porcentaje de pacientes que hayan sufrido un cambio en la
estadificación del CP, y por lo tanto en el tratamiento quirúrgico, radioterápico
y/o hormonal tras la RM.
- Hallar el porcentaje de pacientes en los que se detectó el tumor prostático por
ecografía transrectal (ETR), biopsia prostática guiada, prostatectomía o tacto
rectal y compararlo con el porcentaje de detección con la RM.
- Valorar la respuesta al tratamiento radioterápico y/o hormonal de los
pacientes con CP observando los resultados obtenidos en la RM (Coeficiente
de Difusión Aparente (ADC) y Patrón Dinámico de Captación) con los valores
de PSA.
157
4.4. HIPÓTESIS
“La RM 3T funcional tiene el potencial de incrementar la sensibilidad y la
especificidad del diagnóstico del tumor primario, lo que puede resultar en una
modificación del tratamiento de radioterapia.”
Discusión:
Los métodos de diagnóstico del tumor primario más ampliamente utilizados en el
carcinoma de próstata son: el tacto rectal y la ecografía transrectal. Ambas pruebas
tienen una baja sensibilidad y especificidad, lo cual puede suponer una incorrecta
estadificación del carcinoma prostático y un planteamiento del tratamiento
radioterápico poco adecuado (Sciarra A B. J., 2011), (Sciarra A P. V., 2008).
Uno de los aspectos más importantes en el diagnóstico de la recidiva bioquímica tras
cirugía es discernir si estamos ante una recidiva local o una recidiva sistémica.
Habitualmente en esta evaluación se tienen en cuenta parámetros clínicos (PSA,
tiempo de duplicación del PSA, intervalo entre la cirugía y la recaída de PSA), el
estadio patológico, los márgenes de resección, el Gleason, ó nomogramas. La RM 3T
funcional puede ser una herramienta muy importante para ayudar a diagnosticar
recurrencias locales tras cirugía (Sciarra A B. J., 2011), (Sciarra A P. V., 2008), (Cirillo
S, 2009).
158
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167
ANEXOS
ANEXO 1: INTRODUCCIÓN
168
ANEXO 2: PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
Imagen 2.1. (United Nations Developmen Programme, 2012). IDH del año 2012, centrando
especial atención en España.
169
Imagen 2.2. (United Nations Developmen Programme, 2012). IDH del año 1980, centrado en
especial atención en España.
Imagen 2.3. Indicaciones a seguir si el PSA se muestra elevado y existe sospecha de cáncer
de próstata. (Klinik, 2013)
170
(Warood, 2012). Clasificación de los estadios del cáncer de próstata según la
clasificación del AJCC.
171
ANEXO 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO, PARTICIPACIÓN ESTUDIO
172
ANEXO 4: CONSENTIMIENTO INFORMADO RM
173
ANEXO 5: PRECAUCIONES A TOMAR EN CUENTA PARA UNA RESONANCIA
MAGNÉTICA
174
ANEXO 6: AUTORIZACIÓN DE RETIRO DE ESTUDIO
