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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen VII. Número 27. Julio/septiembre 2005

Pediatría basada en la evidencia

Evidencias en Pediatría: nueva publicación secundaria en busca

de una práctica clínica en Pediatría basada en las mejores pruebas científicas

JC. Buñuel Álvareza, J. González de Diosb, P. González Rodríguezc, Equipo editorial de “Evidencias en Pediatría”

aABS Girona-4. Institut Català de la Salut. GironabDepartamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan

Universidad “Miguel Hernández”. Servicio Valenciano de Salud. AlicantecCentro de Salud Manzanares El Real. Área 5. IMSALUD. Madrid

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005; 7:619-639José Cristobal Buñuel Álvarez, [email protected]

ResumenLa medicina ha sido definida como la ciencia de la incertidumbre y el arte de la pro-

babilidad. Esta incertidumbre se conoce como variabilidad en la práctica clínica (en la to-ma de decisiones entre médicos ante un mismo proceso y de un mismo médico ante pa-cientes diferentes afectados por la misma patología). Una de las fuentes de variabilidadse debe a la calidad de la evidencia científica subyacente a la toma de decisiones. La Me-dicina Basada en la Evidencia (MBE) aporta un nuevo marco conceptual, pretendiendoacercar los datos de la investigación científica a la práctica médica cotidiana, reduciendosu variabilidad.

La MBE es un método estructurado de trabajo que permite resolver dudas derivadas dela práctica clínica habitual, mediante la elaboración de preguntas clínicas, la búsqueda sis-temática de las mejores pruebas en la bibliografía, la valoración crítica de los artículos re-cuperados y la aplicabilidad de sus resultados a la práctica diaria, integrándolos con la ex-periencia individual y los valores del paciente. Ello ha dado lugar a la aparición de laspublicaciones secundarias (PS), un nuevo tipo de revistas que elaboran resúmenes estruc-turados de artículos científicamente importantes (las mejores evidencias) incorporando co-mentarios clínicos (la maestría clínica) aplicando un doble filtro (metodológico y clínico).La revista Evidencias en Pediatría (Toma de decisiones clínicas basadas en las mejores prue-bas científicas) es una nueva PS electrónica que nace para ocupar un hueco aún no cubiertoen el contexto de la publicación científica pediátrica en español: el de las PS pediátricason-line.

Palabras clave: Medicina Basada en la Evidencia, Pediatría, Investigación biomédica.

Incertidumbre y variabilidad en la práctica clínica

En los cuidados de la salud infantil, aligual que en todas las áreas de la medi-cina, los profesionales asistimos confrecuencia a escenarios en los que senos plantean dudas sobre los diversosaspectos de nuestra práctica clínica: elinterés de una intervención terapéutica(ej. racecadotrilo para la diarrea aguda)o preventiva (ej. montelukast para pre-venir la enfermedad reactiva de las víasaéreas postbronquiolitis), la importan-cia de una prueba diagnóstica (ej. pro-calcitonina como marcador de infec-ción en el período neonatal) o decribado (ej. el impacto del cribado uni-

versal de la hipoacusia frente al cribadoselectivo de poblaciones de riesgo), losefectos perjudiciales de una interven-ción (ej. los efectos a largo plazo de losinmunomoduladores en el tratamientode la dermatitis atópica), el pronósticode una enfermedad (ej. los factorespronósticos de secuelas neurológicasen el recién nacido a término con asfi-xia perinatal), etc.

En la respuesta a todas estas cuestio-nes debemos tener en cuenta la propianaturaleza de la medicina, que se ha de-finido como la ciencia de la incertidum-

bre y el arte de la probabilidad. La tomade decisiones en la práctica clínica diariacomporta una notable dosis de incerti-

Buñuel Álvarez JC, y cols. Evidencias en Pediatría: nueva publicación secundaria en busca de una práctica clínica

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen VII. Número 28. Octubre/diciembre 2005

AbstractMedicine has been defined as the science of the uncertainty and the art of the probabi-

lity. This uncertainty is known as variability in clinical practice (in the decision making pro-cess among doctors in front of the same situation and of a doctor in front of different patientssuffering from the same disease). One of the sources of variability is due to the quality of thescientific evidence underlying the decision making process. Evidence Based Medicine (EBM)contributes with a new framework of concepts, trying to bring nearer scientific investigationdata to everyday medical practice, making smaller its variability.

EBM is a structured working method that allows us to solve doubts derived from theusual clinical practice, through the formulation of clinical queries, the systematic search ofthe best evidence in bibliography, the critical evaluation of retrieved papers and the usabilityof its results to daily practice, integrating them with the individual experience and the pa-tient’s values. All of it has given place to the appearance of secondary publications (SP), anew kind of journals that elaborate structured abstracts of scientifically important papers (thebest evidences) adding clinical comments (clinical mastery) using a double filter (methodolo-gical and clinic).

The journal Evidences in Paediatrics (Clinical decision making based on the best scienti-fic evidence) is a new electronic SP born to occupy an empty space still not covert in the con-text of the paediatric scientific publications in Spanish: the one of the paediatric SPs on line.

Key words: Evidence Based Medicine, Paediatrics, Biomedical investigation.

dumbre, bien por errores o ambigüedaden los datos clínicos, variaciones en su in-terpretación, falta de relación entre la in-formación clínica y la presencia de enfer-medad, incertidumbre sobre los efectosdel tratamiento o de la historia natural dela enfermedad. Se reconocen la siguien-tes reacciones de los médicos frente a laincertidumbre: intervencionismos (prodi-gar pruebas y tratamientos), ansiedad,negación, paralización e indecisión, escu-darse en circunstancias y normas, segui-miento ciego de normas y protocolos,acciones impulsivas y no fundamenta-das, aparentar seguridad y reforzar elcontrol y la autoridad.

El objetivo de la asistencia sanitaria esproveer a los pacientes, en el nivel asis-tencial más adecuado y de la forma máseficaz, efectiva, eficiente y segura posi-ble, de aquellos servicios que mejor pre-serven o restauren su estado de salud.Médicos y gestores sanitarios compar-ten una serie de interrogantes: ¿hace-mos lo que debemos?, ¿conseguimos loesperado?, ¿lo conseguimos a un costey en un tiempo adecuados? Existe unénfasis común de ambas perspectivas,gestión clínica y sanitaria, en buscar re-ducir las incertidumbres en las decisio-nes asistenciales, mejorar la efectividaddel ejercicio clínico y la eficiencia del sis-tema sanitario1,2. Sin embargo, la prácti-

ca clínica no es un fenómeno exacto yreproducible; en la toma de decisionesexiste gran variabilidad entre médicosante un mismo proceso y de un mismomédico ante pacientes diferentes aque-jados del mismo proceso. Esta incerti-dumbre en observaciones, percepcio-nes, razonamientos, intervenciones yestilos de práctica se conoce como va-

riabilidad de la práctica clínica3,4. Elanálisis de la variabilidad de la prácticaclínica ha acabado con la creencia deque los profesionales sanitarios realizande forma homogénea actuaciones pre-ventivas, diagnósticas o terapéuticas,inequívocamente adecuadas ante cadaproblema de salud. Debemos diferen-ciar la variabilidad ilegítima (y, por tan-to, innecesaria, como consecuencia deuna incorrecta aplicación de las pruebascientíficas o por no reducir la incerti-dumbre de forma eficaz) de aquella otravariabilidad legítima y necesaria (debidoa la experiencia del clínico, la disponibi-lidad de los procedimientos y/o a laspreferencias del paciente).

El problema general de la variabili-dad en la práctica clínica es que vemosque existe un componente dependien-te del entorno, condiciones de trabajoy experiencia del sanitario, pero a lavez observamos que persiste otrocomponente de la variabilidad, difícil-


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mente explicable, que si fuera conse-cuencia directa de la arbitrariedad ten-dería a deteriorar la calidad de los cui-dados médicos, producir un efectolesivo sobre el crédito profesional y endefinitiva, a cuestionar la eficiencia delsistema. El origen de esta fuente devariabilidad no explicable hay quebuscarla principalmente en la calidadde la evidencia científica que subyacea la toma de decisiones, que puede es-tar condicionada por4:

– Ausencia de evidencia o conoci-miento científico: cuando no haypruebas científicas disponibles, elmédico tiende a basar sus decisio-nes en su exclusiva experiencia y laposibilidad de equívoco aumenta.

– Inaccesibilidad a las fuentes deevidencia y/o falta de destreza enel análisis de la información: bási-camente el resultado es el mismoque el anterior.

– Presencia de información incorrectao tendenciosa: la información novalidada ni fiable inunda el sistemade comunicación científica llenán-dolo de “ruido” que confunde, de-sorienta e induce a error en la tomade decisiones, y en donde es posi-ble descubrir algún conflicto de in-terés (principalmente con la indus-tria farmacéutica).

– Pérdida de actualización científica:la información médica se produce yrenueva permanentemente, siendodifícil el acceso y seguimiento a todaesta información, de forma que elgrado de actualización decae con eltiempo y la formación médica conti-nuada clásica no funciona.

– Prácticas no contrastadas: en elconjunto de la práctica clínica haymodas, inercias o situaciones quese mantienen o propagan con éxi-to sin entenderse muy bien porqué. Por el contrario, es notorio elescaso eco que muchas propues-tas, guías o protocolos, obtienen apesar de diseminarse a través demedios profesionales.

Para evitar, o al menos reducir, esta in-certidumbre y variabilidad innecesaria losclínicos han procurado una mejor gestiónde los procesos asistenciales, y se hanplanteado distintas estrategias para com-batirla: los métodos de consenso y reco-mendaciones de expertos, las técnicas deanálisis de decisiones, el análisis del avan-ce científico por medio de la Medicina Ba-sada en la Evidencia o en pruebas (MBE),etc. La MBE se plantea como una estrate-gia necesaria para disminuir la incertidum-bre y variabilidad en la práctica clínica; o,en otras palabras, la MBE pretende apor-tar más “ciencia” al “arte” de la medicina.


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Toma de decisiones en la prácticaclínica: del modelo tradicional alnuevo modelo basado en pruebas

La toma de decisiones en medicina sesustenta en un cálculo de probabilida-des, en el que debemos considerar laprobabilidad de enfermar, el grado deverosimilitud del diagnóstico y la incier-ta utilidad del tratamiento. El buen jui-cio médico logra un equilibrio entre elriesgo que comporta toda intervencióndiagnóstica y/o terapéutica y el benefi-cio esperable de dicha intervención enel paciente concreto, lo que obliga acombinar ciencia y arte, pues no es fáciltrabajar con la incertidumbre, coexistircon la yatrogenia ni admitir las limita-ciones del conocimiento médico5. Todoslos profesionales sanitarios reconoce-mos que el objetivo a conseguir ennuestra toma de decisiones es realizar elmejor acto clínico en cualquiera de susfacetas (terapéutica, diagnóstica, pre-ventiva, de pronóstico, etc.), pero paraalcanzar esta “excelencia” clínica nosenfrentamos a tres escollos6:

– El cambio de mentalidad del clási-co modelo de pensamiento fisio-patológico deductivo (que hemosadquirido en nuestra formaciónacadémica) a un modelo de pen-samiento inductivo, que nos per-mita confirmar la hipótesis.

– El exceso de información científicaal que nos vemos sometidos en laactualidad, lo que resulta un pro-blema tanto desde el punto de vis-ta cuantitativo (se ha acuñado elneologismo “infoxicación” paradefinir esta potencial intoxicaciónde la información) como cualitati-vo (diferenciar el grano de la paja,la diferencia estadísticamente sig-nificativa de la diferencia clínica-mente relevante), de forma que elacceso ordenado, sistemático y sinsesgos de la información derivadade los trabajos científicos es muycomplejo, pese a la accesibilidadque proporciona Internet a las ba-ses de datos bibliográficas y revis-tas biomédicas7-16.

– La variabilidad de la práctica clíni-ca, ya comentada, con la necesariadiferencia entre la variabilidad ile-gítima de aquella otra variabilidadlegítima y necesaria.

La MBE se plantea como una posiblesolución, razonable y eficaz, ante estostres escollos, pues aporta un marco con-ceptual nuevo para la resolución de losproblemas clínicos, pretendiendo acer-car los datos de la investigación científi-ca a la práctica médica, lo que nos ayu-dará en la toma de decisiones17-24. Estapotencial solución que plantea la MBE


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también se ha barajado, desde distintospuntos de vista, en el campo de la Pe-diatría25-31.

a) Modelo tradicional en la toma de decisiones clínicasHemos intentado solucionar nuestras

dudas, tradicionalmente, a través de con-sultas a libros, a revistas y/o preguntandoa colegas con mayor experiencia en el te-ma; pero esta forma de afrontar el pro-blema presenta importantes limitaciones6:

– Los libros de texto, por el retrasoque condiciona el propio procesoeditorial, en muchas ocasiones con-tienen información obsoleta en elmomento de ser publicados, espe-cialmente en relación a temas diag-nóstico-terapéuticos (no tanto enrelación con aspectos de fisiopato-logía o etiopatogenia); en otrasocasiones incluyen apreciacionessubjetivas, sin una base científicasuficientemente probada.

– El elevado número de revistas bio-médicas existentes ofrecen una in-formación demasiado voluminosa,cuya consulta requeriría un tiempodel que no disponemos: en el mo-mento actual se publican anual-mente más de 2 millones de artí-culos en aproximadamente unas20.000 revistas en el mundo (sólo

en España alrededor de unas 350publicaciones biomédicas). A pe-sar de que las revistas biomédicasmás relevantes disponen de un sis-tema de revisión (peer-review) pa-ra asegurar el nivel de calidad delos estudios que publican, a menu-do, la calidad de los artículos quecontienen es muy heterogénea, oexisten errores metodológicos quecomprometen los resultados o és-tos son presentados de forma quelimitan su correcta interpretación.

– La práctica clínica ha consagradoel uso de procedimientos diagnós-ticos y terapéuticos que no hanprobado su validez en estudioscientíficos; por ello, tanto nuestraexperiencia como la opinión de loscolegas “expertos”, puede llevar-nos a no tomar la mejor decisión.

Éste se puede considerar el modelo tra-dicional utilizado en la toma de decisio-nes. Debido a sus limitaciones ha surgidoun nuevo paradigma: la toma de decisio-nes basadas en pruebas, lo que entroncacon el nuevo paradigma de pensamientocientífico conocido como MBE.

b) Modelo basado en pruebasen la toma de decisiones clínicasLa MBE (o en pruebas) surge como un

medio para que los médicos afrontemos


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mejor los retos de la medicina actual yque nos afectan muy de cerca, entreellos la existencia de una enorme infor-mación científica y en continua evolu-ción, la exigencia de ofrecer la máximacalidad asistencial, y la limitación de re-cursos destinados a la atención sanitaria.La MBE conjuga dos claves: mantenerseal día en los avances de la medicina a tra-vés de los trabajos científicos publicadosque presenten las mejores pruebas cien-tíficas con la utilidad de dar a nuestrospacientes el servicio mejor y más seguro.Propone un método estructurado pararesolver las dudas derivadas de la prácti-ca clínica habitual, mediante cinco pasos

estructurados fundamentales, que anali-zamos a continuación17,18,20,28,29,31,32:

Paso 1: Formular una pregunta clara apartir del problema clínico a analizar33,34.

Objetivos: aprender a formular pre-guntas clínicas estructuradas bien cons-truidas y susceptibles de respuesta.

Fundamentos: conocer los elementosbásicos de una pregunta clínica estruc-turada; relacionar el tipo de preguntacon el diseño epidemiológico de estu-dio; obtener de esta pregunta las pala-bras clave principales para iniciar la bús-queda bibliográfica.

Paso 2: búsqueda sistemática de lasmejores pruebas disponibles en la bi-bliografía15,16,35-38.

Objetivos: realizar una búsqueda efi-ciente a través de las distintas fuentesde información bibliográficas (primariasy secundarias), principalmente a travésde Internet, como herramienta esencialen gestión y manejo de la informaciónde calidad científica.

Fundamentos: conocer las ventajas einconvenientes de Internet para gestio-nar con eficiencia y seguridad la “infoxi-cación”; estrategias de búsqueda y re-cursos útiles en las distintas fuentes deinformación primaria y secundaria; es-trategias para mantenerse al día en bio-medicina a través de los recursos elec-trónicos de las distintas fuentes deinformación.

Paso 3: valoración crítica de las mejoresevidencias científicas encontradas18,31,39.

Objetivos: aprender a juzgar si laspruebas científicas son válidas (rigorcientífico), relevantes (importancia en lapráctica clínica) y aplicables (en nuestroentorno médico).

Fundamentos: conocer las bases teóri-cas del Evidence-Based Medicine Wor-king Group (EBMWG) de la Universidadde McMaster40 y del grupo Critical Ap-praisal Skills Programme (CASP) de laUniversidad de Oxford41; habituarse a ladinámica de trabajo de los talleres delectura crítica; reconocer el valor de losbancos CATs (Critical Appraisal Topics)


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o TVC (Temas Valorados Críticamente);manejar los conceptos metodológicosbásicos útiles en MBE (medidas de fuer-za de asociación, medidas de impacto,cociente de probabilidad, intervalo deconfianza, etc.).

Paso 4: aplicabilidad de los resultadosde la valoración a nuestra práctica clíni-ca31,42-45.

Objetivos: integrar la evidencia cientí-fica obtenida con nuestra maestría clíni-ca e incorporarla a la asistencia de nues-tro paciente.

Fundamentos: reconocer los proble-mas existentes para generar, acceder yaplicar la evidencia, y las estrategias parallevarlo a cabo en beneficio de una asis-tencia sanitaria basada en la evidencia.

Tal como apreciamos, la MBE combi-na perfectamente la teoría (pasos 2 y 3)con la práctica (pasos 1 y 4). A nivel te-órico, implica tener unos mínimos cono-cimientos en bibliometría y búsquedade información bibliográfica (paso 2) yen epidemiología y bioestadística (paso3); pero el objetivo final de la MBE esesencialmente práctico: se parte de unproblema clínico a través de una pre-gunta estructurada (paso 1) y se finalizacon su aplicación en nuestra prácticamédica (paso 4). Pero aquí surge el pro-blema más importante: no es suficientecon crear “evidencias”, es preciso di-

fundirlas e implementarlas en la prácticaclínica. Si no, convertimos en un marcoteórico estéril el camino de la MBE. Deahí el interés de los estudios que eva-lúan la idoneidad de la práctica clínica,que supone determinar si se provee laasistencia correcta, al tipo correcto depaciente, por las razones correctas, y enel momento y lugar adecuados.

Paso 5: evaluar su rendimiento, en ba-se a estudios de adecuación de la prácti-ca clínica a la evidencia científica31,44,46.

Objetivos: conocer y reconocer la im-portancia de este paso final de la MBE,lo que fundamentará la utilidad prácticade este paradigma de pensamientocientífico.

Fundamentos: dentro de la heteroge-neidad de métodos usados en los estu-dios de idoneidad de la práctica clínicatodos comparten una estrategia similar,con tres pasos fundamentales: definir ydocumentar el aspecto de la práctica clí-nica a estudio, valorar la evidencia cien-tífica y definir los criterios de evaluación,y evaluar la práctica clínica, valorando lavariabilidad e idoneidad y, lo que es másimportante, buscando áreas y accionesde mejora.

La experiencia indica que este para-digma de pensamiento científico implicaun trabajo mayor y es fértil sólo a me-dio-largo plazo. La MBE no se plantea


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como una panacea que resolverá nues-tros problemas en medicina, pero sí queracionalizará nuestra forma de actua-ción17,18,20.

En el modelo basado en pruebas enla toma de decisiones clínicas se hadestacado que la evidencia procedentede la investigación no debe ser la únicaguía que determine la acción. Por elcontrario, los clínicos deben aplicar suexperiencia en la valoración del proble-ma del paciente y combinar la eviden-cia de la investigación con las preferen-cias de los pacientes o la escala devalores de los mismos antes de estable-cer el tratamiento47.

En este nuevo modelo (figura 1) el es-tado clínico y circunstancias de los pa-cientes son un factor clave en la tomade decisiones clínicas; se amplían laspreferencias de los pacientes, incluyén-dose las acciones de éstos; finalmente,la experiencia clínica integra los otrostres componentes y los armoniza paraconseguir un resultado satisfactorio. Es-te modelo puede incorporar diferentespesos o potencias a cada componentede la decisión (que puede esbozarse vi-sualmente variando los tamaños de loscírculos). Su incorporación ha cambiadola relación médico-paciente: actualmen-te se preconiza un modelo deliberativo


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Experienciaclínica

Beneficios

Riesgos

Costes

Evidencia procedente de la investigación Evidencia y acciones de los pacientes

Estado clínico y circunstancias

Este modelo puede incorporar diferentes pesos o potencias a cada uno de los cuatro círculos que componen la tomade decisión clínica: evidencia procedente de la investigación, estado clínico y circunstancias del paciente, preferenciay acciones de los pacientes, y experiencia clínica del profesional sanitario. En toda toma de decisiones clínicas se debeprestar atención al triángulo beneficios-riesgos-costes.

Figura 1. Modelo de toma de decisiones basado en pruebas.

(el paciente es consciente de su enfer-medad, tiene interés y está informado),que lima los inconvenientes de los ante-riores modelos (paternalista y científico-elitista)48.

Así, este nuevo modelo de toma dedecisiones intenta mejorar los anterio-res, especialmente respecto a la expe-riencia clínica y el énfasis que debe po-nerse en la preferencia y en las accionesde los pacientes y estimular la discusiónpara la evolución de la asistencia sanita-ria basada en la evidencia42,49.

Gestión de la “infoxicación” en biomedicina: fuentes deinformación primaria y secundaria

Un fenómeno básico de la producciónde publicaciones científicas es su creci-miento exponencial, mucho más rápidoque el de la mayoría de los fenómenossociales. Se ha calculado que la informa-ción científica se duplica cada 5 años, yque pronto este crecimiento será tal quese duplicará cada 2 años. El flujo de ide-as en biomedicina se ha hecho interna-cional, masivo y de gran velocidad derenovación, por lo que el médico actualha dejado de ser un acumulador de in-formación para convertirse en un bus-cador de fuentes de información15,35, 36.

La búsqueda eficiente de informaciónbiomédica es uno de los aspectos clave en

la práctica de la toma de decisiones en ba-se al paradigma científico de la MBE. Des-de un punto de vista didáctico, las fuentesde información bibliográficas se dividenen dos grandes grupos36: fuentes de infor-mación secundarias (suelen llevar implíci-ta la valoración crítica de los documentos)y fuentes de información primarias o “tra-dicionales” (es necesario realizar la valora-ción crítica de los artículos, para analizarsu validez científica, importancia clínica yaplicabilidad en la práctica habitual).

a) Fuentes de información primaria: lainformación tradicional. Son aquellasfuentes de información en que sí es ne-cesario realizar la valoración crítica de losartículos. Son las fuentes de informacióntradicionales, las que hemos utilizadosiempre en primer lugar.

1. Bases de datos bibliográficas tradi-cionales: Medline –con su versión elec-trónica PubMed–, Embase, Science Cita-tion Index, Current Contents, etc. En lametodología de búsqueda en las basesde datos informatizadas conviene cono-cer tres apartados: palabras de búsque-da, operadores lógicos (o booleanos) y li-mitadores de búsqueda.

2. Revistas médicas tradicionales: se haestudiado que, para tener un grado deactualización adecuado en la especialidadde Pediatría y sus áreas específicas, debe-ríamos revisar periódicamente un mínimo


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de diez revistas, que son las más útiles pa-ra obtener la mejor evidencia científica enla práctica pediátrica50: 5 corresponden arevistas pediátricas (Pediatrics, J Pediatr,Arch Dis Child, Pediatr Infect Dis J, AJDC)y 5 a revistas de medicina general (N EnglJ Med, Lancet, JAMA, BMJ, J Infect Dis),a la que habría que añadir aquellas revis-tas pediátricas de ámbito nacional y/o desubespecialidades pediátricas de interésen la práctica asistencial de cada pediatra.Desde un punto de vista gráfico se co-menta que, la mayoría de los especialistasmédicos, precisarían leer una media de 15artículos al día (incluido fines de semana yvacaciones) para mantenerse informadosy actualizados. Se puede entender que,enfrentados a la práctica clínica habitual,resulta una tarea casi imposible, de ahí elinterés de algunos repertorios y recursosde las revistas electrónicas14,51: índices derevistas-eTOC, alertas bibliográficas y di-gestores de información.

3. Libros de texto: es la forma másfrecuente de consulta en nuestra forma-ción en el pregrado y una fuente muyhabitual de consulta en nuestra prácticaclínica en el postgrado y formación con-tinuada.

b) Fuentes de información secundaria:

la información nacida al amparo de laMBE. Son aquellas fuentes de informa-ción en que no es necesario realizar la va-

loración crítica de los documentos, puesotros (generalmente expertos en esa ma-teria) ya lo han realizado por nosotros.Son fuentes de información nacidas alamparo de la MBE, y se engloba dentrode lo que se viene denominando comoinvestigación secundaria, es decir, aquellainvestigación realizada a partir de los da-tos de la investigación primaria, que hamerecido cada vez mayor atención, entanto se ha ido constatando que es muyimportante analizar, resumir e integrar to-da la información como requisito indis-pensable para su divulgación y aplica-ción36,52. Se puede afirmar que, en laactualidad, las revisiones convencionalesde la bibliografía no suelen constituir unmecanismo suficientemente aceptable,desde el punto de la evidencia científica,para transmitir los conocimientos médi-cos52. Son necesarias otro tipo de revisio-nes más fiables y sistemáticas, lo que jus-tifica la aparición de algunos modelos deinvestigaciones secundarias, entre las quecabe destacar por su importancia las ex-puestas en las tablas I y II.

El papel de las publicacionessecundarias (o revistas conresúmenes estructurados)

Las publicaciones secundarias (PS)son un nuevo tipo de revistas que selec-cionan resúmenes estructurados de artí-


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culos científicamente importantes (lasmejores evidencias) y se incorporan co-mentarios clínicos (la maestría clínica).Estas PS someten la literatura científicaa un doble filtro16,32,36,53:

1. Filtro metodológico: en primer lu-gar, un equipo de bibliotecarios y epide-miólogos rastrean a mano distintas re-vistas biomédicas de calidad científica,utilizando un tema preestablecido y cri-terios metodológicos, y seleccionanaquellos artículos válidos desde el puntode vista científico, que cumplan unoscriterios mínimos.

– Estudios que valoran intervencio-nes terapéuticas, preventivas o re-habilitadoras (ensayo clínico): alea-torización de los sujetos en losgrupos de comparación, segui-miento de al menos un 80% de lossujetos hasta el final del estudio,determinación de una variable derespuesta que tenga una relevanciaclínica; también conviene el enmas-caramiento y que los grupos de es-tudio sean similares.

– Estudios de diagnóstico (artículo so-bre pruebas diagnósticas): los pa-


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Fuentes de información primaria

– Libros de texto– Revistas de biomedicina– Bases de datos bibliográficas

• Internacionales: Medline, Embase, Science Citation Index, etc.• Nacionales: Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud

(IBECS), etc.

Fuentes de información secundaria

– Divulgar los resultados de investigación relevante sobre un problema clínico concreto:• Archivos de temas valorados críticamente• Publicaciones secundarias (o revistas con resúmenes estructurados)

– Reunir y sintetizar de forma exhaustiva la información existente acerca de un problema clínicoconcreto:• Revisiones sistemáticas / Meta-análisis• Colaboración Cochrane

– Reunir y sintetizar el conocimiento existente sobre todos los aspectos de un proceso clínico completo:• Guías de práctica clínica• Informes de Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias

– Bases de datos de Medicina basada en la evidencia (TRIP, SUMSearch, etc.)

Tabla I. Fuentes de información bibliográfica en biomedicina


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Colaboración Cochrane: www.cochrane.org

– Cochrane Reviews: www.cochrane.org/reviews/index.htm– Cochrane Groups: www.cochrane.org/cochrane/revabstr/crgindex.htm – Biblioteca Cochrane Plus en español: www.update-software.com/publications/clibplus/

Revistas con resúmenes estructurados

– ACP Journal Club: www.acpjc.org/– Evidence-Based Medicine: ebm.bmjjournals.com/ (original con suscripción) o www.medynet.com/el-

medico/publicaciones/inicio.htm (gratuita en español)– AAP GrandRounds: http://aapgrandrounds.aapjournals.org/– Archimedes: http://adc.bmjjournals.com/cgi/collection/archimedes– Evidencia. Actualización en la práctica ambulatoria: www.foroaps.org/hitalba-home-evidencia.php

Archivos de temas valorados críticamente

– Universidad de Michigan: www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/– Centre for Clinical Effectiveness: www.med.monash.edu.au/publichealth/cce/– ARIF-Aggressive Research Intelligence Facilities: www.arif.bham.ac.uk/– BestBETS-Best Evidence Topics: http://bestbets.org– Archivos de TVC de la AEPap: www.aepap.org/evidencias/tvc.htm

Guías de práctica clínica

– Centros elaboradores:• GPC de la American Academy of Pediatrics: http://aappolicy.aappublications.org/practice_

guidelines/index.dtl• Scottish Intercollegiate Guidelines Network: www.sign.ac.uk/• New Zealand Guidelines Group: www.nzgg.org.nz/

– Centros de almacenamiento:• GPC de la National Guidelines Clearinghouse: www.guidelines.gov/• GPC de la Canadian Medical Association: http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp• GuiaSalud: www.guiasalud.es/

Informes de Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias

– Internacionales: • International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA): www.inahta.org/

– Nacionales:• AETS del Instituto de Salud Carlos III: www.isciii.es/aets/• Agència d´Avaluació de Tecnologia y Recerca Mèdiques: www.aatrm.net• AETS de Andalucía: www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/AETSA/default.asp• AETS del País Vasco: www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-478/es/contenidos/informacion/publi-

caciones_osteba/es_1215/pubost.html

Bases de datos de Medicina basada en la evidencia

– TRIPdatabase-Turning Research Into Practice: www.tripdatabase.com/– SUMSearch: http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm

Tabla II. Direcciones de las principales fuentes de información secundaria en Pediatría

cientes en los que se solicita la prue-ba diagnóstica de estudio debenpresentar un amplio espectro de laenfermedad, interpretación de laprueba de referencia sin el conoci-miento del resultado de la pruebadiagnóstica objeto del estudio e in-terpretación de la prueba diagnósti-ca en estudio sin el conocimiento delresultado de la prueba de referencia;también conviene que haya un pa-trón oro definido.

– Estudios de pronóstico (estudio decohortes, descriptivo longitudinal):seguimiento de al menos un 80%de los sujetos hasta el final del es-tudio o hasta que presentan la res-puesta de interés; también convie-ne que defina la muestra y elestadio de la enfermedad.

– Estudios de etiología (estudio de ca-sos y controles, cohortes, ensayoclínico): debe existir un grupo decomparación claramente identifica-do para los pacientes con riesgo depadecer o que padecen la enferme-dad de interés y estos grupos debenser similares; el evaluador de la res-puesta debe desconocer el estadode exposición en los estudios de co-horte, y el evaluador de la exposi-ción debe desconocer si los partici-pantes son casos o controles en los

estudios con este tipo de diseño;también conviene que se cumpla al-guno de estos cinco criterios decausalidad: relación temporal lógi-ca, relación dosis-respuesta, rela-ción retirada-reanudación, coheren-cia de varios estudios, y coherenciafisiopatológica.

– Estudio de costes (estudios de eva-luación económica): pregunta biendefinida que compare costes yefectos, evalúe una sola opción ocompare varias alternativas.

– Revisión sistemática: ha de definirclaramente el problema de interésy especificar el método de selec-ción y búsqueda de los artículosque la componen; también con-viene que exista una coherenciaglobal de los resultados.

– Recomendaciones (editorial, con-senso, guía): ha de mostrar una co-herencia entre principios éticos,principios teóricos y evidencias dis-ponibles; las evidencias deben estarreferenciadas y se consideran todaslas opciones.

2. Filtro clínico: a continuación, losartículos que pasan el filtro metodológi-co son valorados por un grupo de médi-cos clínicos, especialistas en cada temaen concreto, que seleccionan los que, asu juicio, son clínicamente relevantes.


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Estos rigurosos filtros de las PS recha-zan el 98% de la literatura y es el res-tante 2% el que aparece en forma deresúmenes estructurados (dada su vali-dez científica, relevancia clínica y aplica-bilidad en la práctica) y se acompañande comentarios de “expertos” clínicos.Se puede acceder a estas revistas (gene-ralmente mediante suscripción) a travésde Internet, en CD-ROM y en formatopapel32.

El objetivo de las PS es informar a losmédicos de los avances más importan-tes, mediante la selección de artículosoriginales y revisiones de la literaturabiomédica cuyos resultados tengan lamáxima probabilidad de ser verdaderosy útiles. Para ello seleccionan artículospublicados en revistas médicas prima-rias16,28,29,32,36 y los presentan en un for-mato de resumen estructurado, seguidode un comentario crítico, realizando unanálisis de las posibles limitaciones me-todológicas, la importancia clínica de losresultados y la posible aplicación a lapráctica cotidiana. Como podemos verresumido en la tabla I, el papel de las PS(como el de los TVC) es divulgar los re-sultados de investigación relevante so-bre un problema clínico concreto, encualquier caso un objetivo no tan ambi-cioso como el de las revisiones sistemá-ticas y/o metaanálisis (reunir y sintetizar

de forma exhaustiva la informaciónexistente acerca de un problema clínicoconcreto) o como el de las guías depráctica clínica y/o informes de evalua-ción de tecnologías sanitarias (reunir ysintetizar el conocimiento existente so-bre todos los aspectos de un procesoclínico concreto).

En ese sentido, podemos considerarlas PS (y los TVC) como fuentes de in-formación secundaria “menores”, perode indudable valor como un paso previoal resto de fuentes de información se-cundaria. Los médicos solemos utilizar laliteratura científica como ayuda en la to-ma de decisiones clínicas de dos formascomplementarias: por un lado, medianteel seguimiento o la revisión ordinaria deun tema, y por otro, a través de búsque-das orientadas en función de los proble-mas. La lectura de ambas fuentes de in-formación es necesaria para estar al día ybien informado, si bien es necesario quetoda publicación se someta a un procesode evaluación crítica para decidir si la in-formación que aporta es válida, clínica-mente relevante y aplicable a los proble-mas médicos específicos. Es necesarioconocer y aplicar ciertas reglas de eva-luación y apreciación crítica para distin-guir entre soluciones preliminares y defi-nitivas, para separar el grano de la paja.Normalmente la evidencia original (ge-


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neralmente en forma de artículos en re-vistas biomédicas) que sirve más a laciencia que a la práctica clínica se publi-cará, casi siempre, antes de la síntesis dela información científica (generalmenteen forma de un artículo en una PS, revi-sión sistemática y/o meta-análisis, guíade práctica clínica, informe de evalua-ción de tecnologías sanitarias, métodosde consenso, etc.) y que ya nos serviráun poco más para la práctica clínica, ycuyo objetivo es aportar más ciencia alarte de la medicina.

Las PS más importantes en Pediatríavienen reflejadas en la tabla I. Las dos re-vistas pioneras son ACP Journal Club, queempezó a ser publicada en 1991 a travésde la revista An Intern Med por el Ameri-can College of Physicians, y Evidence-Ba-sed Medicine, que empezó a ser publica-da en 1995 en un esfuerzo conjunto delAmerican College of Physicians y el BritishMedical Journal Publications Group. Laprimera está enfocada para médicos ge-nerales e internistas, y la segunda está en-focada para médicos internistas, pedia-tras, ginecólogos, cirujanos y psiquiatras.

Posteriormente aparecieron otras, sien-do de interés en Pediatría las siguientes:

– AAP GrandRounds, una PS de laAmerican Academy of Pediatrics,en la que se repasan sistemática-mente alrededor de 75 publicacio-

nes relevantes en busca de aque-llos artículos que pueden contenerinformación válida e importantepara el pediatra, seguido del co-mentario crítico pertinente. Estádisponible tanto en papel como através de Internet previa suscrip-ción; actualmente existe una edi-ción española realizada por la Aso-ciación Española de Pediatría,donde se traduce una selección deartículos.

– The PedsCCM Evidence-BasedJournal, una PS dedicada exclusi-vamente a la valoración crítica deartículos relacionados con los cui-dados intensivos (pediátricos y ne-onatales).

– La revista J Pediatr publica, en susección “Current Best Evidence”,una valoración crítica de aquellosartículos publicados en revistasbiomédicas con grandes posibili-dades de contener informaciónválida e importante en Pediatría,acompañado de un comentarioclínico.

– La revista Arch Dis Child, en susección “Archimedes” se presentatambién como una revista secun-daria en la que se obtiene eviden-cia resumida y fiable que puedenayudar a obtener respuestas ante


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preguntas clínicas específicas detemas pediátricos.

En español existen PS en medicina defamilia que, ocasionalmente, realizanvaloración crítica a artículos pediátricos,como la Revista Atención Primaria Ba-sada en la Evidencia, PS de la SociedadEspañola de Medicina Familiar y Comu-nitaria, o Evidencia. Actualización en lapráctica ambulatoria, que es una PS dela Sociedad de Medicina Familiar de Ar-gentina.

Otras fuentes secundarias de evidencia,sin ser verdaderas PS, son Evidencia Clí-nica (www.evidenciaclinica.com/), Best-Bets (www.bestbets.org/index.html) oBandolera (www.infodoctor.org/bando-lera), que es la traducción al español de larevista británica Bandolier (www.jr2.ox.ac.uk/ bandolier/).

En la web de MBE de Rafael Bravo sepueden consultar las direcciones deotras publicaciones secundarias de inte-rés (www.infodoctor.org/rafabravo/re-vistassecun.htm).

Nuestra publicación secundaria:Evidencias en Pediatría (Toma

de decisiones clínicas basadas

en las mejores pruebas científicas)

La revista Evidencias en Pediatría (To-ma de decisiones clínicas basadas en lasmejores pruebas científicas)54 es una nue-

va publicación electrónica que nace paraocupar un hueco aún no cubierto en elcontexto de la publicación científica pe-diátrica en español, el de las PS on-line.

En la revista Evidencias en Pediatríase identifican diferentes secciones, talcomo se explica en detalle en la web(www.aepap.org/EvidPediatr/estructu-ra.htm). La sección más importante yoriginal es la referida como “Valoracióncrítica de artículos”, que sigue las nor-mas de las PS.

En primer lugar, se seleccionan los me-jores y más relevantes artículos clínicosde las revistas que han demostrado tenermás probabilidad de contener informa-ción válida y útil para la práctica clínicadiaria del pediatra50; se han añadido al-gunas revistas más en español por deci-sión consensuada de todo el Grupo deTrabajo de Pediatría Basada en la Eviden-cia (GT-PBE), de manera que, en total, serevisan trimestralmente 22 publicacionesbiomédicas (14 pediátricas y 8 genera-les), sin excluirse que se pueda incluir al-gún artículo de otra publicación biomédi-ca que sea relevante para la clínicapediátrica habitual. Cada miembro delGT-PBE es revisor de alguna(s) revista(s)y realiza una prevaloración de los artícu-los de mayor interés en base a la escalaESE-ARTE (Escala de selección de artícu-los sobre Evidencias).


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Los artículos con mejor puntuación enla escala ESE-ARTE, son evaluados poruna pareja de miembros del GT-PBE, deforma independiente. Se realiza una valo-ración crítica (resumen estructurado y co-mentario crítico), y con el fin de homoge-neizar este apartado se sigue un esquemao VARA (Validez, Relevancia y Aplicabili-dad) metodológica, previo análisis de lajustificación y limitaciones del estudio. LaVARA metodológica seguirá las reco-mendaciones del grupo EBMWG de laUniversidad de McMaster40 y del grupoCASP de la Universidad de Oxford41, paracada uno de los tipos de artículos (trata-miento/prevención, diagnóstico, pronós-tico, efectos adversos, evaluación econó-mica, etc.).

Se establece un riguroso circuito de co-municación entre revisores y miembrosdel Comité Científico de Evidencias enPediatría, resumidos en ocho pasos quese pueden consultar en extenso en la re-vista (www.aepap.org/EvidPediatr/es-tructura.htm). Los resultados se publicanen la web de la Asociación Española dePediatría de Atención Primaria (AEPap)54,lo que facilita el rápido y fácil acceso.Hay que tener en cuenta que tanto lasweb de la AEPap, así como de la Asocia-ción Española de Pediatría (AEP), estánentre los primeros puestos en cuanto avisitas y calidad de su información55,56. La

utilización de las revistas electrónicas seha convertido en un recurso muy impor-tante para mantener actualizada la prác-tica del pediatra; su ventaja sobre las ho-mónimas en papel es debido a la rapidezen el proceso de edición y distribución51.En el caso de las PS, el factor tiempo esmás importante todavía, ya que se cuen-ta con el desajuste obligado entre la edi-ción del artículo primario y la apariciónde la PS, por lo que se ha de intentaracortar al máximo los tiempos de publi-cación de los comentarios. En este senti-do, la revista electrónica constituye elmedio ideal para las PS.

La nueva PS que aparece este mesquiere contribuir al uso más eficiente dela literatura biomédica para tomar deci-siones sobre el cuidado de nuestros pa-cientes (recién nacidos, lactantes, esco-lares y adolescentes). La utilización delos nuevos recursos por los pediatras,tanto en el ámbito de la Atención Pri-maria como hospitalaria, contribuirá sinduda a una mejor formación y a unamayor satisfacción con la práctica diariatanto por parte de los profesionales,como de los pacientes y sus familias. Elconocimiento, para que pueda ser utili-zado, ha de carecer de barreras de cual-quier tipo para su difusión. Es por estemotivo que Evidencias en Pediatría seráuna publicación electrónica gratuita y


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que nace con vocación de servicio diri-gida a toda la pediatría de habla espa-ñola, en la que tiene cabida todos loscompañeros de España y Latinoaméri-ca. No es en modo alguno un proyectoexclusivista ni cerrado: tanto desde la

dirección como desde el GT-PBE esta-mos abiertos a cualquier tipo de cola-boración, tanto en persona como conasociaciones profesionales que así lodeseen. Bienvenidos a Evidencias enPediatría57.


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Pediatría basada en la evidencia - Revista Pediatría de ... · tria farmacéutica). – Pérdida...

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