PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc

7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc

1/90

PEDOMAN PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR

TAHUN 2015


2/90


3/90


4/90

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR LAMPIRAN

Bab I. Pendahuluan

DAFTARISI Halaman

i

iii

iv

1

A. Lata Bela!an"

B. Ma!#ud dan Tu$uan

%. Sa#aan

D. Da#a Hu!umBab II. D&!umenta#i A!edita#i FKTP

A. 'eni# D&!umen Beda#a!an Sumbe

B. 'eni# D&!umen A!edita#i FKTP

%. 'eni# D&!umen (an" Pelu Di#edia!an

Bab III. Pen(u#unan D&!umen A!edita#i

A. Kebi$a!an

B. Manual Mutu%. Ren)ana Lima Tahunan Pu#!e#ma#

D. Peen)anaan Tin"!at Pu#!e#ma# *PTP+

Tahunan

E. Ped&man, Panduan

F. Pen(u#unan Kean"!a A)uan P&"am,

Ke"iatan

G. Standa -ea#i&nal Pedu *S-P+

H. Pedu Pen"endalian D&!umen di FKTP

I. Re!am Imlementa#i

Bab I/. Penutu

LAMPIRAN

1

0

0

0

2

2

3

3

1112

04

05

06

54

1

2

6

7

Pedoman penyususnan Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Gedongan iii


5/90

DAFTAR LAMPIRAN

Lamian 1 %&nt&h Kean"!a A)uan Penin"!atan MutuKlini# dan Ke#elamatan Pa#ien

Lamian 0 %&nt&h Suat Keutu#an Tentan" Kebi$a!an

Mutu dan Ke#elamatan Pa#ien

Lamian 5 %&nt&h Temlate Ped&man Mutu

Lamian %&nt&h S-P

Halaman

8

26

61

74

iv


6/90

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang

menentukan

keberhasilan akreditasi adalah bagaimana

mengatur sistem pedokumentasian dokumen.Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam

proses

implementasi akreditasi Puskesmas dianggap

penting karena dokumen merupakan acuan kerja,

bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,

program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu

persyaratan Akreditasi Puskesmas. Dengan adanyasistem dokumentasi yang baik dalam suatu

institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap

personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat

berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam

upaya meujudkan kinerja yang otimal.

Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas

secara garis

besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen

internal dan eksternal. Dokumen tersebut

digunakan untuk membangun dan membakukan

sistem manajemen mutu dan sistem manajemen

pelayanan. !egulasi internal tersebut berupa

"ebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur

#S$P% dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturanperundangan dan pedoman-pedoman #regulasi%

eksternal yang berlaku.


7/90

A

g

ar

para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas

memiliki

acuan dan memudahkan dalam melakukan

dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan

Dokumen Akreditasi Puskesmas.

Pedoman Pendampingan Akreditasi9 Fa#ilita# Ke#ehatan Tin"!at Petama *FKTP+ 1B.


8/90

MAKSUD DAN TUJUAN

&. 'aksud

Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku

kepentingan memiliki acuan dalam melakukanstandarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait

akreditasi Puskesmas.

(. )ujuan

)ersedianya pedoman bagi "epala Puskesmas,

penanggung jaab dan pelaksana upaya kesehatan di

Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang

dipersyaratkan dalam standar akreditasi,

D. DASAR HUKUM

&. *ndang-*ndang !epublik +ndonesia omor ( )ahun

( tentang Praktek "edokteran, 0embaran

egara !epublik +ndonesia )ahun ( omor &&12

(. *ndang-*ndang !epublik +ndonesia omor 31 )ahun( tentang "esehatan, 0embaran egara !epublik+ndonesia )ahun ( omor &2

3. *ndang-*ndang !epublik +ndonesia omor (4

)ahun ( tetang Pelayanan Publik, 0embaran

egara !epublik +ndonesia )ahun ( omor &&(2

. *ndang-*ndang !epublik +ndonesia omor 31

)ahun ( tentang )enaga "esehatan2

4. *ndang-*ndang !epublik +ndonesia

omor (3 )ahun (& tentang

Pemerintahan Daerah2

1. Peraturan Presiden !epublik +ndonesia omor 5(

)ahun (&( tentang Sistem "esehatan asional2

5. Peraturan 'enteri PA dan !6 omor 34 tahun(&( tentang Pedoman Penyusunan Standar

$perasional Prosedur Administrasi Pemerintahan2


9/90

7. Peraturan 'enteri "esehatan omor 5& tahun

(&3 tentang Pelayanan "esehatan pada 8aminan

"esehatan asional2

. Peraturan 'enteri "esehatan omor tahun

(&tentang "linik2

&. Peraturan 'enteri "esehatan omor 54

tahun (& tentang Puskesmas2

&&. "eputusan 'enteri "esehatan omor 4

tahun (&4 tentang "omisi Akreditasi 9")P2

&(. Peraturan 'enteri "esehatan omor 1tahun (&4 tentang )entang Akreditasi Puskesmas,

"linik Pratama, )empat Prak k 'andiri Dokter, Dan

)empat Prak k 'andiri Dokter :igi.


10/90


11/90


12/90

BAB II

DOKUMENTASI AKREDITASI

A.

Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

&. Dokumen +nternal

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan

pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan

sistem penyelenggaraan upaya kesehatan

masyarakat #untuk Puskesmas% perlu dibakukan

berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh"epala Puskesmas. !egulasi internal tersebut

disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang

harus disediakan oleh Puskesmas untuk memenuhi

standar akreditasi.

(. Dokumen ;ksternal

!egulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan

danpedoman-pedoman yang diberlakukan oleh

"ementerian "esehatan, Dinas "esehatan

Provinsi/"abupaten/"ota dan organisasi profesi, yang

merupakan acuan bagi 9")P dalam menyelenggarakan

administrasi manajemen dan upaya kesehatan

perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di

Puskesmas

, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun

dokumen eksternal tersebut tidak merupakan

persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Jeni

s Dokumen Akreditasi FKT

&. Dokumen +ndukDokumen asli dan telah disahkan oleh "epala

Puskesmas :edongan.


13/90

(

.

D

o

k

u

m

e

n

t

e

r

ke

n

d

a

l

i

Dokumen yang didistribusikan kepada

sekretariat/ ap

unit/ pelaksana, terda ar dalam Da ar DistribusiDokumen )erkendali, dan menjadi acuan dalam

melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila

ada perubahan #revisi%. Dokumen ini harus ada

tanda/stempel


14/90

b. !encana 0ima )ahunan Puskesmas,

c. Pedoman/manual mutu,

d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan

e. manajemen,f. Standar operasional prosedur #S$P%,


15/90

g. Perencanaan )ingkat Puskesmas #P)P%@&% !encana *sulan "egiatan #!*"%,(% !encana Pelaksanaan "egiatan #!P"%

"erangka Acuan "egiatan.

Penyelenggaraan *paya "esehatan 'asyarakat #*"'%@a. "ebijakan "epala Puskesmas,b. Pedoman untuk masing-masing *"' #esensialc. maupun pengembangan%,d. Standar operasional prosedur #S$P%,e. !encana )ahunan untuk masing-masing *"',f. "erangka Acuan "egiatan pada setiap kegiatan *"'.

Penyelenggaraan *paya "esehatan Perorangan #*"P%a. "ebijakan tentang Pelayanan "linis,b. Pedoman Pelayanan "linis,c. Standar operasional prosedur #S$P% klinis,d. "erangka Acuan terkait dengan Program/"egiatane. Pelayanan "linis dan Peningkatan 'utu dan

"eselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas

perlu menyiapkan rekam implementasi #bukti tertulis kegiatan

yang dilaksanakan% dan dokumen-dokumen pendukung lain,

seperti foto copy ijaah, serti?kat pelatihan, serti?kat kalibrasi,

dan sebagainya.

BAB IIIEN$USUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. "ebijakan

"ebijakan adalah Peraturan/ Surat "eputusan yang

ditetapkan oleh "epala Puskesmas yang merupakan

garis besar yang bersifat mengikat dan ajib

dilaksanakan oleh penanggung jaab maupaun


16/90

pelak

sana

kegiatan

berd

asark

an

kegia

tan

terse

but

disus

un

pedo

man/

pand

uan

dan

stand

ar

opera

sional

prose

dur

#S$P%

yang

memberikan kejelasan langkah-langkah dalam

pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.

Penyusunan Peraturan/Surat "eputusantersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik *ndang-undang, Peraturan

Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,

Peraturan "epala Daerah, Peraturan 'enteri dan

pedoman- pedoman teknis yang berlaku seper yang

ditetapkan oleh "ementerian "esehatan,

"ementerian Dalam egeri, Dinas

"esehatan Provinsi, dan Dinas "esehatan

"abupaten/"ota.

Peraturan/ Surat "eputusan "epala 9")P dapat

dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan

tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/

keputusan. 9ormat Peraturan/ Surat "eputusan

disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku

atau dapat disusun sebagai berikut@

9ormat Peraturan/ Surat "eputusan disesuaikan


17/90

deng

an

Peraturan

Daer

ah

yang

berla

ku

atau

dapat

disus

un

seba

gai

berik

ut@

1. Pembukaanditulisdengan

hurufca

pitala. "ebijakan #Peraturan kepala Puskesmas%

b. omor @ ditulis sesuai sistem penomoran di

9")P,

c. 8udul @ ditulis judul Peraturan/"eputusantentang

d. Dengan !ahmat )uhan =ang 'aha ;sa

e. 8abatan pembuat keputusan ditulis simetris,

diletakkan di tengah margin diakhiri dengan

tanda koma #,%

0. "onsideran, meliputi

@a. 'enimbang@

&% 'emuat uraian singkat tentang pokok-

pokok pikiran yang menjadi latar belakang

dan alasan pembuatan keputusan,

(% Buruf aal kata


18/90


19/90


20/90


21/90


22/90

).

d.e.

b. Men"in"at:

1+ Memuat da#a !e;enan"an dan eatuaneundan"an (an" memeintah!an embuat

Peatuan,Suat Keutu#an te#ebut+.

Pedoman Pendampingan Akreditasi9 Fa#ilita# Ke#ehatan Tin"!at Petama *FKTP+ 8


23/90

3.

.

4.

Diktum@

a. Diktum


24/90

dari

@

a

.

tempat dan tanggal penetapan,

b. nama jabatan diakhiri dengan tanda

koma #,%,


25/90


26/90

6.

7.

). tanda tangan pejabat, dan

d. nama lengkap pejabat yang menanda

tangani.

Penandatanganan@Peraturan/Surat "eputusan "epala 9")P ditandatangani

oleh "epala Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.

0ampiran Peraturan/Surat "eputusan@

Balaman pertama harus dicantumkan nomor dan

8udul Peraturan/ Surat "eputusan,

Balaman terakhir harus ditandatangani oleh "epala

Puskesmas.

6eberapa hal yang perlu diperha kan untuk dokumen

Peraturan/ Surat "eputusan yaitu@

&. "ebijakan yang telah ditetapkan "epala 9")P tetap

berlaku meskipun terjadi penggantian "epala 9")P hingga

adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.

(. *ntuk "ebijakan berupa Peraturan, pada 6atang )ubuh

tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk 6ab-bab

dan Pasal-pasal.

3.B. Manua# Mutu

'anual mutu adalah dokumen yang memberi informasi

yang

konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistemmanajemen mutu. 'anual mutu disusun, ditetapkan, dan

dipelihara oleh

organisasi. 'anual mutu tersebut melipu @

Kata en"antar

I

.

enda%u#uan

A. 0atar belakang

&. Pro?l $rganisasi (."ebijakan 'utu

3. Proses Pelayanan #Proses 6isnis%


27/90


28/90

B. !uang 0ingkup

C. )ujuan

D. 0andasan hukum dan

acuan+stilahdande?nisiII

.

Sistem Mana&emen Mutu dan Sistem

en!e#en""araan

e#a!anan'

A. Persyaratan umum

6. Pengendalian dokumen C.

Pengendalian rekaman

III. Tan""un" Ja(ab Mana&emen'

a. "omitmen

manajemen

b. 9okus pada

sasaran/pasien

c. "ebijakan mutu

d. Perencanaan Sistem 'anajemen 'utu dan

Pencapaian Sasaran "inerja/'utue. )anggung jaab, eenang dan

komunikasi

f. >akil 'anajemen 'utu/Penanggung 8aab

'anajeme 'utu

g. "omunikasi

internal

I). Tin&auan Mana&emen'A. *mum

6. 'asukan )injauan 'anajemen

C. 0uaran njauan

). Mana&emen Sumber Da!a'

A. Penyediaan sumber daya

6. 'anajemen sumber daya manusia

C. +nfrastrukturD. 0ingkungan kerja


29/90


30/90

VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. ?a(a Ke#ehatan Ma#(aa!at Pu#!e#ma#:

1. Peen)anaan ?a(a Ke#ehatan Ma#(aa!at< a!#e#

dan en"u!uan !ine$a0. Pe# (an" behubun"an den"an #a#aan:

a. Penetaan e#(aatan #a#aan

b. Tin$auan tehada e#(aatan #a#aan

). K&muni!a#i den"an #a#aan

5. Pembelian *$i!a ada+

. Pen(elen""aaan ?KM:

a. Pen"endalian e# en(elen""aaan

ua(ab. /alida#i e# en(elen""aaan ua(a

). Idenfi!a#i dan mamu telu#u

d. Ha! dan !e;a$iban #a#aan

e. Pemelihaaan baan" mili! elan""an *$i!a

ada+

@. Mana$emen i#i!& dan !e#elamatan

2. Pen"u!uan< anali#i#< dan en(emunaan#a#aan !ine$a ?KM:

a. ?mum

b. Pemantauan dan en"u!uan:

1+ Keua#an elan""an

0+ Audit intenal

5+ Pemantauan dan en"u!uan e#

+ Pemantauan dan en"u!uan ha#il

la(anan

). Pen"endalian $i!a ada ha#il (an" da! #e#uai

d. Anali#i# data

e. Penin"!atan be!elan$utan

@. Tinda!an !&e! @

". Tinda!an even @

Pedoman Pendampingan Akreditasi9 Fa#ilita# Ke#ehatan Tin"!at Petama *FKTP+ 15


31/90

B.

Pela(anan !lini# *?a(a Ke#ehatan Pe#e&an"an+:

1. Peen)anaan Pela(anan Klini#

0. Pe# (an" behubun"an den"an elan""an

5. Pembelian,en"adaan baan" te!ait den"anela(anan !lini#:

a. Pe# embelian

b. /eifi!a#i baan" (an" dibeli

). K&nta! den"an iha! !e "a

. Pen(elen""aaan ela(anan !lini#:

a. Pen"endalian e# ela(anan !lini#

b. /alida#i e# ela(anan

). Idenfi!a#i dan !etelu#uand. Ha! dan !e;a$iban a#ien

e. Pemelihaaan baan" mili! elan""an

*#e#iemen< e!am medi#< d#b+

@. Mana$emen i#i!& dan !e#elamatan a#ien

2. Penin"!atan Mutu Pela(anan Klini# dan

Ke#elamatan Pa#ien:

a. Penilaian indi!at& !ine$a !lini#b. Pen"u!uanen)aaian#a#aan!e#elamatan

a#ien

). Pela&an in#iden !e#elamatan a#ien

d. Anali#i# dan nda! lan$ut

e. Peneaan mana$emen i#i!&

6. Pen"u!uan< anali#i#< dan en(emunaan:

1+ ?mum

0+ Pemantauan dan en"u!uan:

a+ Keua#an elan""an

b+ Audit intenal

)+ Pemantauan dan en"u!uan e#

0. Peatuan Mentei Ke#ehatan Reubli!

Ind&ne#ia N&m& 1681 Tahun 0411 tentan"

Ke#elamatan Pa#ien Rumah Sa!it>

5. Peatuan Mentei Ke#ehatan Reubli!Ind&ne#ia N&m& 72 Tahun 0412 tentan" Pu#at

Ke#ehatan Ma#(aa!at>

. Keutu#an Mentei Ke#ehatan Reubli!

Ind&ne#ia N&m& 127,MENKES,SK,,0445

tentan" Standa Pela(anan Minimal Bidan"

Ke#ehatan di Kabuaten,K&ta>26


74/90

Meneta!an :

Ke#atu :

Kedua :

MEM?T?SKAN

KEP?T?SAN KEPALA P?SKESMAS TENTANG

KEBI'AKAN M?T? DAN KESELAMATANP?SKESMAS AB%D.

Kebi$a!an mutudan!e#elamatana#ienPu#!e#ma#

AB%D #eba"aimana te)antum dalam Lamian

meua!an ba"ian (an" da! tei#ah!an dai

#uat !eutu#an ini.

Suat !eutu#an ini bela!u #e$a! tan""al

diteta!an den"an !etentuan aabila di!emudian

hai tedaat !e!eliuan a!an diada!an ebai!an,

eubahan #eba"aimana me# n(a.

Diteta!an di :

ada

tan""al : 1 Ail 041KEPALA P?SKESMAS AB%D

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc

Documents

Transcript of PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.doc